TES DIAGNOSIS

APENDISITIS
Ign Suryatmoko
Pembimbing
Dr. Agus Barmawi, SpB-KBD

Medical/Legal Pitfalls
Approximately 10% of adults with
appendicitis, the condition is not
diagnosed correctly on their first visit to the
physician.
Failure to diagnose appendicitis is the
leading cause of successful malpractice
claims and the fifth most expensive source
of claims against emergency physicians.

anatomi

Letak apendiks
retrosekal

(65,28%)
pelvical (31,01%)
subsekal (2,26%)
preileal (1%)
parakolika kanan dan post
ileal (0,4%).

epidemiologi
7% penduduk US
1,1 per 1000 penduduk per tahun
Laki-laki : perempuan = 1,4 : 1
Mortality rate 0,2-0,8%
Mortality rate pada usia > 70 th = 20%
Perforasi paling tinggi umur < 18 th dan
>50 th
USA 250.000 apendektomi/tahun

APENDISITIS

patofisiologi
1.

Obstruksi

Sumbatan intralumen : fekalit, corpal, telur

parasit,
Kinking : mesoapendiks yang pendek, adesi
Pembesaran folikel apendiks
Stenosis obliterasi apendiks
pseudoobstruksi

2. Infeksi (hematogen)

Other causes of abdominal pain which may be confused with appendicitis

Gastrointestinal Tract : Gastroenteritis (viral, bacterial),

Inflammatory bowel disease, Intestinal obstruction, Intussusception,
Mesenteric adenitis (bacterial, viral), Meckel's diverticulitis, Peptic
ulcer. Severe constipation, Typhlitis
Gynecologic : Mittelschmerz, Pelvic inflammatory disease,
Ruptured ovarian cyst, Ruptured tubal pregnancy, Torsion of
normal ovary or ovarian cyst or tumor
Hepatobiliary/Pancreatic : Cholecystitis/cholelithiasis, Pancreatitis
Trauma :Rectus hematoma, nSolid/hollow organ injury, Trauma to a
previously unsuspected mass (Wilm's tumor, lymphoma, etc)
Urinary Tract : Cystitis, Hydronephrosis, Pyelonephritis, Renal
stone
Other causes : Diabetic ketoacidosis, Helminthic infestation,
Hemolytic uremic syndrome, Hemophilia A, Henoch-Schonlein
purpura, Lupus erythematosus, Porphyria, Primary peritonitis,
Right-sided pneumonia, Sickle-cell crisis, Streptococcal infection,
Torsion of appendix epiploica, Torsion of omentum

TANDA & GEJALA

TANDA & GEJALA

Psoas sign

Obturator sign

LABORATORIUM
Angka leukosit
Hitung jenis leukosit
Urinalisa
Pp test
CRP

laboratorium
80-85% pasien apendisitis akut dewasa
AL > 10.000 sel/mmk.
Neutrofilia > 75% terjadi pada 78% pasien.
< 4% pasien apendisitis AL < 10.000
sel/mmk dan neutrofilia kurang dari 75%
Pada pasien tua, peningkatan segmen >
6% telah memiliki predictive value yang
tinggi untuk apendisitis.

CRP
Alfa-globulin
Bereaksi dgn C-polisakarida pada
pneumococus
Reaktan fase akut yang dibuat di liver
sebagai respon terhadap inflamasi
Level serum mulai meningkat dalam 6-12
jam setelah inflamsi akut.
CRP > 0,8 mg per dL: sangat mungkin
apendisitis.

Penyakit-penyakit dengan peningkatan kadar CRP

(Widman, F.A., 1992, Laboratory Test 9th ed.)

Hampir selalu ada:

Demam rematik, artritis rematoid, infeksi bakteri
akut, hepatitis virus
Sering ada :
Tbc aktif, gout, tumor ganas stadium lanjut,
leprosy, sirosis akut, luka bakar luas, perotonitis
Kadang-kadang ada :
Sklerosis multipel, sindroma Guillain Bare, cacar
air, pasca bedah, penggunaan alat kontrasepsi
intra uterin

MANTRELS score
M = migration of pain to the RLQ
A = anorexia
N = nausea and vomiting
T = tenderness in RLQ
R = rebound pain
E = elevated temperature
L = leukocytosis
S = shift of WBC to the left
Total
Source.Alvarado, 1986.

1
1
1
2
1
1
2
1
10

Ro Polos Abdomen
BNO
tidak sensitif dan tidak spesifik.
Pada 5% pasien kadang dapat ditemukan
adanya fekalit yang tampak sebagai masa
opaque di kuadran kanan bawah.

Ro Polos Abdomen

Ro Polos Abdomen

Barium enema
dengan kontras tunggal
Non filling atau parsial filling
sensitifitas 80% sampai 100%.
16% pada dewasa dan 22-39% pada anak
secara teknis tidak layak untuk dilakukan
interpretasi

Barium enema
Keuntungan :
bahannya tersedia luas
peralatan sederhana
berpotensi mendiagnosis penyakit yang
lain (eg, Crohn disease, kanker colon,
colitis iskemik) yang mirip dengan
apendisitis.

Barium enema
Kerugian :
tingginya insidensi hasil yang non
diagnosis
ekspose radiasi
sensitifitas yang tidak memuaskan
invasif.
tidak berperan dalam diagnosis apendisitis
akut

USG
murah, tersedia luas, aman.
Ketepatan diagnosisnya adalah antara 7197%
Operator dependent
Pada anak sensitivitas 85-95%,
spesifisitas 47-96%.
Khusus pd wanita hamil dan anak-anak

USG
Keuntungan
non invasif
tidak membutuhkan waktu lama,
radiasinya rendah dan
penyebab nyeri perut lain (eg, kista ovarii,
KET, abses tuboovarial).(7,28)

USG
teknik

kompresi bertahap
(Puylaert,1986)
transducer 5-MHz
Apendiks normal seringkali tidak
dapat divisualisasi

Acute appendicitis: ultrasound signs

(Suton, D., 2003)
Bind-ending tubular structure at the point
of tenderness (non-compressible,
diameter 7 mm or greater, no peristalsis)
Appendicolith casting acoustic shadow
High-echogenity non-compressible
surrounding fat
Surrounding fluid or abscess
Oedema of caecal pole

Ultrasonogram showing longitudinal section (arrows) of inflamed

appendix.

USG
Pendekatan melalui posterolateral
disarankan untuk mengevaluasi daerah
retrosekal.
USG transvaginal bisa dilakukan pada
wanita jika dengan transabdominal timbul
keraguan

Apendisitis pada CT Scan

diameter apendiks > 6 cm

kegagalan apendiks untuk terisi kontras oral
udara pada puncak apendiks
Apendikolit
penebalan dinding apendiks
Inflamasi jaringan sekitar : meliputi peningkatan
atenuasi lemak, adanya cairan, phlegmon,
penebalan dinding cecum, abses, adanya udara
ekstraluminer dan limfadenopati.

CT scan
1.
2.

3.

CT polos abdomen dan pelvis

CT polos abdomen dgn kontras oral
dan/atau intravena
CT yang terfokus pada apendiks
(kuadran kanan bawah) dengan kontras

Computed tomographic scan showing cross-section of

inflamed appendix (A) with appendicolith (a).

Computed tomographic scan showing enlarged and

inflamed appendix (A) extending from the cecum (C).

Radionuclide Scanning

Melabel sel darah putih

Technetium (99m Tc) fanolesomab
(NeutroSpec)/ technetium-99m albumin yang
diberikan intravena.
Px serial setelah 4 jam
Uptake radioisotope di daerah kuadran kanan
bawah: apendisitis.
berumur 5 tahun atau lebih
sensitifitas 98% dan spesifisitas 92-96%.
waktu lama (5 jam) dan keterbatasan sarana

laparoskopi

laparoskopi
Mulai 1987
Diagnosis dan terapi
hasil kosmetik yang lebih baik, waktu
pemulihan lebih cepat, dan waktu kembali
ke aktivitas normal lebih cepat
Keuntungan : kosmetik dan infeksi <
Kerugian : biaya dan lama operasi
Kontraindikasi : adesi, hamil trimester I

laparoskopi
kamera dimasukkan melalui insisi
periumbilikal
abdomen diisi gas karbondioxide dengan
tekanan 12 sampai 15 mmHg
hasil ? insisi baru (biasanya 2 buah)
kanula
Alat yang diperlukan : laparoskope yang
dihubungkan dengan monitor video, trocar,
grasping biopsy dan alat retraksi

laparoskopi

explorasi abdomen dan identifikasi apendiks

Meja op miring ke kiri, a head-down position
Apendiks dibebaskan dari perlekatan
cecum dimobilisasi pd apendiks retrocecal
Identifikasi mesoapendiks dan a apendikularis
Di-stapler dua tempat lalu dipotong
Pangkal apendiks distapler di dua tempat lalu dipotong
Apendiks ditaruh dalam extraction sac dan dikeluarkan
abdominal cavity dicuci

Computer-aided diagnosis

Data retrospektif gambaran klinis pasien dengan

apendisitis dan penyebab lain nyeri abdomen
dimasukkan dalam computer.
Dipakai untuk menilai resiko apendisitis pada
pasien baru.
Sensitifitas > 90% dan mengurangi kejadian
perforasi dan laparotomi negative sampai 50%.
Kekurangannya : harus membuat sendiri
database-nya untuk dapat menggambarkan
populasi lokal.

PEMBAHASAN
Apendektomi negatif 15-30%

Perlu pemeriksaan tambahan

apendektomi negatif
resiko perforasi
delay dx

efisiensi biaya
waktu

PEMBAHASAN
Penelitian di RS Mubarak Al-Kabeer,
Kuwait tahun 1982 1986, hasil PA positif
pada apendektomi pasien yang dicurigai
apendisitis akut 80%, dan tahun 19921996 adalah 84%.
China Medical College Hospital, Taiwan,
Januari Desember 2000, negatif
apendektomi terjadi pada 13,2% dari 282
pasien

Kesulitan diagnosis apendisitis

sangat muda (misdx pada anak : 6-44%)

orang tua
wanita hamil

Pasien tua
sedikit gejala
nyerinya lebih ringan,
jarang terjadi spasme otot
jarang disertai muntah.
lebih cepat menimbulkan perforasi dan
gangren

Sensitivity and spesificity of clinical findings for diagnosis of

acute appendicitis, n engl j med 348;3 www.nejm.org
january 16, 2003

Pada apendisitis
80-85% pasien AL > 10.000 sel/mmk.
78% pasien Neutrofilia > 75%
< 4% pasien AL < 10.000 sel/mmk dan
neutrofilia < 75%
pasien tua, peningkatan segmen > 6%
memiliki PPV tinggi
urinalisa untuk menyingkirkan ISK

CRP
CRP, AL dan neutrofilia sensitivitas 97100%
CRP normal memiliki NPV hampir 100%
pada dewasa dengan gejala lebih dari 24
jam.
Spesifisitas 50-87%

Clinical Analysis of the Related Factors in Acute Appendicitis

YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 75 (2002), pp. 41-45.

Clinical Analysis of the Related Factors in Acute Appendicitis

YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 75 (2002), pp. 41-45.

MANTRELS score
skor 7 atau lebih : operasi
Skor 5 6 : observasi
membantu dalam memilih manakah
pasien yang perlu mendapatkan
pemeriksaan imaging.

Pemeriksaan imaging harus :

Sensitif
Spesifik
Agreement intra dan interobserver tinggi
Mudah dikerjakan
Aman dan nyaman untuk pasien

usg

Usg vs CT
USG
Advantages :
Safe
Relatively inexpensive
Can rule out pelvic
disease in female
Better for children

CT
Advantages
More accurate
Better identifies
phlegmon and abses
Better identifies normal
appendix

Usg vs CT
USG

CT

disadvantages :
Disadvantages :
Operator dependent
Cost
Technically inadequate Ionizing radiation
studies due to gas
Contras
Pain

laparoskopi
Golub R, Siddiqui F, Pohl D, melakukan
metaanalisis 1.682 pasien
Nyeri setelah apendektomi laparoskopi (AL) <
apendektomi terbuka (AT).
waktu mondok yang lebih pendek
lebih cepat kembali ke aktivitas normal.
Kejadian infeksi juga lebih rendah
waktu operasi yang lebih lama
Komplikasi tdk berbeda bermakna

AL lebih menguntungkan dibandingkan AT

Heikkinen TJ, Haukipuro K, Hulkko A

Median lama operasi AL dan AT : 31,5 dan 41 menit

Tidak ditemukan perbedaan bermakna dalam hal nyeri post operasi
waktu aktivitas normal lebih cepat AL dibandingkan AT (14 vs 26,5
hari)
Median biaya rumah sakit untuk AL adalah 8.538 FIM dan untuk AT
adalah 6.788 FIM ($ 1 US = 4,6 FIM), tetapi total biaya pada pasien
yang bekerja adalah lebih rendah pada kelompok AL dibandingkan
AT (20.963 FIM vs 27.788 FIM), disebabkan karena kelompok AL
lebih cepat kembali bekerja.

AL dan AT memiliki tingkat keamanan yang sama. AL menyebabkan

biaya rumah sakit yang lebih tinggi tetapi secara keseluruhan lebih
menghemat biaya pada pasien yang bekerja.(15)

Namir Katkhouda, MD*, Rodney Mason, MD*, Anna Gevorgyan, MD*,

Rahila Essani, MD*, Shirin Towfigh, MD*
University of Southern California, Los Angeles, Laparoscopic Versus
Open Appendectomy: A Randomized Double Blind Study

complication rate was similar (28% vs.32%)

longer (84min 37 vs.64 min 27; P<0.001)
pain scores and medications, resumption of diet,
or length of stay ns
activity and quality of life scores better in the
laparoscopic group after 2 weeks (P < 0.001)

Slim K., Pezet D., Chipponi J., melakukan telaah terhadap

12 penelitian RCT Januari 1990 sampai Desember 1996

lama operasi, komplikasi intraoperasi dan postoperasi,

waktu sampai dilakukannya diet, nyeri postoperasi, lama
tinggal di rumah sakit, biaya, dan kualitas hidup.
6 penelitian positif (AL lebih baik dibandingkan AT)
6 negatif (AL sama dengan AT).
Komplikasi postoperasi sama, tetapi kedua teknik
memiliki potensi komplikasi yang berbeda; luka infeksi
post AT, dan abses intra abdomen setelah AL.

Belum dapat disimpulkan apakah AL lebih baik

dibandingkan AT dari telaah 12 RCT tersebut.(20)

Sauerland S., et al, melakukan metaanalisis terhadap RCT

yang dilaporkan mei 1998 yang membandingkan kedua
teknik (2877 pasien, 28 penelitian)

Waktu operasi +16 menit (95%, +12-20 menit) lebih panjang pada
AL
luka infeksi < pada AL [rate difference 4,2%, (-2,3% -6,1%)]
Abses intraabdominal > pd AL [+0,9%, (-0,4% to +2,3%)]
Lama tinggal di rumah sakit pada AL lebih pendek 15 jam (8-23
jam)
kembali kerja 7 hari lebih awal (5-9 hari)
Intensitas nyeri pada hari pertama sedikit lebih rendah.

AL mengurangi infeksi luka operasi, dan mempercepat pemulihan

postoperasi tapi sulit untuk melakukan generalisasi hasil-hasil
tersebut