Sei sulla pagina 1di 2

ISCRIZIONEALCORSO:.

DATIANAGRAFICI
(*)Cognome

(*)Nome
(*)Residentea
(*)Via
(*)Codicefiscale
(#)Titolodistudio
(#)Recapitotelefonico
(#)Postaelettronica
(#)Indicarelafontedelleinformazioniavutesul
corso:

(*)C.A.P
(*)Civico
(*)P.IVA
(#)Professioneattuale
(#)Recapitotelefonicocellulare
OSitointernet
OVolantinopubblicitario
OFacebook
OMailinglist
OMotorediricerca
OAmici
OAltrospecificare..
OSi
ONo

Necessitidiunacampanaperilcorso?

Ounacampanaarmonicatj5
Ounacampanaarmonicatj5
Ounbatacchiodicuoio

Desideroacquistare:

(*)Datiindispensabiliperliscrizione.

(#)Datinonindispensabiliutiliprincipalmentepercomunicazionirapide

MODALITADIPAGAMENTO
Liscrizionevalidaalricevimentodellacaparradi30,00euro(oquotainteradi60,00euro)daversaresulla
postepayn4023600922056751intestatoaFolloniValerio
L'operazionepuessereeffettuataaglisportellidell'Uff.postaleodallericevitorie,nelcasovichiedesseroil
Cod.Fisc.delbeneficiarioFLLVLR80H17F257A.Chiavesseuncontopostalepufarlodacasasullahomedi
posteonline

Firma__________________________

Luogoedata_____________________________

INVIARECOPIADELMODULODISCRIZIONEALLINDIRIZZOEMAIL
VALERIOFOLLONI@ALKIMIESONORE.IT

PRIVACYCONSENSOALLUSODIIMMAGINIFOTOGRAFICHEE/ORIPRESE

Aisensieperglieffettidiquantoprevistodallevigentileggi,ancheconriferimentoallaL.633/41esuccessivemodifichee
integrazioni(Protezionedeldirittodautoreedialtridiritticonnessialsuoesercizio)ealDecretoLegislativo30giugno
2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati), il/la sottoscritto/a __________________________ dichiara e
attesta:

1.diaverconsentito,coscomequiconfermailproprioconsenso,adessereripresoofotografatodaincaricatidello
Studio Professionale Valerio Folloni (con sede in Via Serafini, 62 Modena C.A.P. 41124 C.F.
FLLVLR80H17F257A PI 03182100366) al fine di inserire la propria immagine nel materiale prodotto dallo
studioopuscoli,libretti,pieghevoli,posters,filmati,sitiWEBresipubbliciattraversolaretediINTERNETeogni
altro materiale divulgativo finalizzato alla promozione e pubblicit delle attivit svolte, con distribuzione
gratuita.
2.diaverpresovisionedellesecutivoperlastampafinaledellapropriaimmaginee/ofilmatiedelmodoincuiquesta
stata elaborata. Elaborazione e riproduzione della propria immagine che, con la sottoscrizione del presente
documento, conferma di approvare senza alcuna riserva consentendo la pubblicazione, ripubblicazione,
diffusione,e/odistribuzioneaterzidellegicitateimmaginie/ofilmati
3.dicedereaValerioFolloni,atitologratuitoealsolofinedipubblicarelapropriaimmaginee/ofilmatiesuimateriali
divulgativiprecedentementeindicatialpunto1)dellapresenteliberatoria.
4.di consentire a Valerio Folloni la diffusione e distribuzione della propria immagine, cos come appare dalla visiva
osservazionenelcontestografico,fotografico,filmatiesitiWEBdicuisopra.
5.diconsentirediaccoppiareadetteimmaginifotografichee/ofilmati,equindidiunireallimmaginedeldichiarante,
illogoe/omarchiodellostudioprofessionaleValerioFolloni.
6.di riconoscere che tutti i diritti di copyright sulle immagini fotografiche e/o filmati e sul materiale divulgativo
prodotto,comeanchedeisitiWEBrealizzati,appartengonounicamenteaValerioFolloni.
7.diesserestato/ainformato/ache:aifinidelD.Lgls.196/03,iltitolaredeltrattamentodeidati,rappresentatidalle
fotografieeloroelaboratidicuisopraValerioFolloni,contattabileinqualsiasimomentopressolasededello
studiopredettaperqualsiasinecessit;lafinalitdeltrattamentodeidatiesclusivamentequelladiprodurre,
riprodurre,diffondereoeditareingenere,distribuireleimmaginifotografichee/ofilmatiinseritenelmateriale
divulgativoesitiWEB,predettisecondoquantostabilitodalpresentedocumento;ildatocustoditopressolo
studio secondo le procedure di sicurezza; non sar possibile la cancellazione del dato dai record dello studio
avendo,linteressato,cedutoidirittidicuialsuperiorepunto3delpresentedocumento.

Firma__________________________
Luogoedata_____________________________

PRIVACYDICHIARAZIONEAISENSIDELDECRETOLEGISLATIVO196DEL30.06.2003

Iltrattamentodeidatiforniticonquestomodulosarannoutilizzaticonstrumenticartaceiedelettronicinellambitodella
banca dati delloStudioProfessionaleValerioFollonienelrispettodiquantostabilito dal D.Lgs.196/03sullatuteladei
datipersonali.Iltrattamentodeidati,dicuilegarantiamolamassimariservatezza,effettuatoalfinediaggiornarlasulle
iniziativedelloStudioedelleassociazionichevicollaborano.Isuoidatinonsarannocomunicatiodiffusiaterzi,salvoche
alloStudioValerioFolloniperlefinalitdicuisopra.TitolaredeltrattamentoStudioProfessionaleValerio Folloni
con Sede legale Via Serafini, 62 Modena C.A.P. 41124. Si informa infine che lart.7 del D.Lgs. 196/03 riconosce
allinteressatospecificidirittitracuiquellodiconsultare,modificareecancellareisuoidatioopporsipermotivilegittimi
alloroutilizzo.TalidirittipotrannoessereesercitaticontattandoStudioProfessionaleValerio Folloni con Sede
legaleViaSerafini,62ModenaC.A.P.41124.

Ilsottoscrittopresoattodellinformativafornitadailproprioconsensoaltrattamentodeipropridati

Firma__________________________
Luogoedata_____________________________