Spett.

le
Agenzia delle Entrate Direzione Provinciale I di Torino Ufficio territoriale di Torino 1
Sportello S.A.T.
Casella postale 22 10121 Torino (To)

Spett.le Societ dellEnergia Elettrica

Via
Citt
Oggetto: autocertificazione di non possesso del televisore; esenzione dal pagamento del
canone Rai

Dichiarazione sostitutiva di certificazione

(art. 46 D.P.R.28 dicembre 2000 n. 445 )

Il/La sottoscritto/a . . . . . . . . . .
nato/a a . . . . . . . . . . (Prov.: . . . . . . . . . .) il . . . . . / . . . . . / . . . . . . . . .
residente a

. . . . . . . . . . C.A.P. . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . . . . in . . . . . . . . . . Tel. . . . .

. . . . . . Fax . . . . . . . . . . E-mail . . . . . . . . . .
Codice Fiscale . . . . . . . . . .
Identificato a mezzo di documento di identit del tipo . . . . . . . . . . rilasciato da . . . . . . . . .
. in data . . . ./ . . . ./ . . . . . . . . numero . . . . . . . . . . che si allega in copia alla presente;
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci punito ai sensi del codice penale e
delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dellart. 46 D.P.R. n. 445/2000;
DICHIARA
di non avere il possesso di alcuna televisione con riferimento allutenza di energia elettrica di
cui al contratto n. stipulato in data con la societ relativo
allimmobile sito in via (cap) (prov)
oppure:
che lutenza di energia elettrica di cui al contratto n. stipulato in data con
la societ relativo allimmobile sito in via (cap) (prov)
si riferisce a [a seconda del caso]:
immobile adibito a seconda casa
residenza estiva

 immobile dato in locazione

e che, pertanto, non dovuto alcun canone Rai, essendo lo stesso gi collegato al contratto n.
stipulato in data con la societ relativo allimmobile sito in
via (cap) (prov)

Si rimane a Vostra disposizione per ulteriori richieste di chiarimento.

Distinti saluti
Data _______________
Luogo ______________
Firma ______________