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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA

- art. 38 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 -

Il/la sottoscritto/a_______________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________ il ________________________
residente in _________________________________Via _________________________ n.____

consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di
atti falsi, richiamate dallart. 76 del D.P.R. n. 445/2000, e della decadenza dai benefici
conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera,
ai sensi dellart. 75 dello stesso D.P.R.

DICHIARA QUANTO SEGUE

Il sottoscritto dichiara inoltre, ai sensi dellart. 13 del D.Lgs.196/2003, di essere stato informato che i dati personali
contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nellambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data _____________________


Il dichiarante
_______________________________