CirugIA 2DA Vuelta

Ciruga general
Gua de estudio 2. Vuelta
5 das
ENARM
Mxico
Durante estos 5 das se repasarn los temas relacionados con el campo de la ciruga. Es fundamental que para
facilitar el estudio posea la base de conocimientos que proporcionan los manuales correspondientes a las especialidades mdicas que se correlacionan con cada una de las asignaturas que ver a continuacin, pues har que
le resulte todo ms fcil.
Los bloques temticos que se incluyen son cuatro: ciruga general, ciruga de trax o torcica, ciruga cardiovascular
y neurociruga.
Mucho nimo con esta mega-asignatura
Da 1
Maana
Tema 1. Trastornos esofgicos quirrgicos.
Tema 2. Trastornos del estmago quirrgicos.
Tarde
Tema 3. Ciruga en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Tema 10. Trastornos isqumicos intestinales.
Tema 11. Otra patologa vascular intestinal.
Da 2
Maana
Tema 12. Tumores de intestino delgado.
Tema 13. Tumores malignos del intestino grueso.
Tema 14. Patologa perianal.
Tarde
Tema 4. Enfermedad diverticular.
Tema 5. Abdomen agudo.
Tema 6. Infecciones intraabdominales.
Tema 7. Patologa del apndice cecal.
Tema 8. Obstruccin intestinal.
Tema 9. Vlvulos de colon.
CTO Mxico, D.F. Manuel Mara Contreras No. 133 Mezzanine 1 Col. Cuauhtmoc Deleg. Cuauhtmoc C.P. 06500 Tfno. (55) 5535 1263/1266 ctomexico@ctomedicina.com
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com
Ciruga general
ENARM Mxico
Gua de estudio
2. Vuelta
5 das
Da 3
Maana
Tema 15. Colelitiasis y sus complicaciones.
Tema 16. Tumores hepatobiliares.
Tema 17. Tratamiento quirrgico de la insuficiencia heptica.
Tema 19. Tratamiento quirrgico en la pancreatitis aguda.
Tema 20. Tratamiento quirrgico en la pancreatitis crnica.
Tema 21. Tratamiento del pseudoquiste pancretico.
Tema 18. Tumores del pncreas exocrino.
Tarde
Tema 22. Cicatrizacin.
Tema 23. Mordeduras de serpiente.
Tema 24. Complicaciones posoperatorias generales.
Tema 25. Quemaduras.
Tema 26. Pared abdominal.
Tema 27. Manejo inicial del politraumatizado.
Tema 28. Traumatismos abdominales.
Tema 29. Esplenectoma.
Tema 30. Ciruga mnimamente invasiva.
Da 4
Maana
Tema 4. Neoplasias pulmonares.
Tema 1. Enfermedades de la pleura.
Tema 6. Traumatismos torcicos.
Tema 3. Enfermedades del diafragma.
Tema 2. Enfermedades del mediastino.
Tema 5. Trasplante de pulmn.
Tarde
Tema 1. Tratamiento del fallo miocrdico grave.
Tema 2. Ciruga de la endocarditis y prtesis valvulares.
Tema 4. Aneurismas y enfermedades de la aorta.
Tema 5. Enfermedades arteriales.
Tema 6. Enfermedades de las venas.
Tema 7. Enfermedades de los vasos linfticos.
Tema 3. Tumores cardacos.
Da 5
Maana
Tema 3. Tumores intracraneales.
Tema 5. Absceso cerebral y empiema subdural.
Tema 4. Traumatismos craneoenceflicos.
Tarde
Tema 6. Patologa raquimedular.
Tema 1. Sndrome de hipertensin intracraneal.
Tema 2. Hidrocefalia.
Tema 8. Neurociruga funcional.
Tema 7. Anomalas del desarrollo.
2
5 das
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Ciruga general
Da 1
Maana
Tema 1. Trastornos esofgicos quirrgicos
Ciruga por anomalas del desarrollo (apartado 1.1): tema poco importante. Recuerde la atresia esofgica, en la
que podr profundizar en el Manual de pediatra.
Ciruga de la acalasia (apartado 1.2): importante en cuanto que se refiere a los trastornos motores esofgicos,
y debe complementar el estudio del Manual de digestivo. No olvide que la prueba diagnstica de eleccin es la
manometra, y recuerde las indicaciones y opciones quirrgicas disponibles.
Ciruga en la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) y sus complicaciones (apartado 1.3): tema estrella
del da de hoy. Debe recordar que el diagnstico es clnico y que se pueden hacer ensayos teraputicos con IBP
en caso de que no haya presentes sntomas de alarma (ante los cuales se deber realizar una endoscopia y una
pHmetra en caso de que la primera sea negativa). Es muy importante que recuerde las indicaciones quirrgicas y
las diferentes tcnicas de funduplicatura existentes.
Es fundamental que repase las complicaciones asociadas a esta patologa, haciendo especial hincapi en el esfago
de Barret por su importancia clnica. Recuerde que con la ciruga antirreflujo se consigue un descenso del segmento
metaplsico y una menor displasia de novo, pero no se logra evitar la progresin histolgica ni disminuir el riesgo
de adenocarcinoma.
Deber manejar perfectamente las diferentes actitudes teraputicas dependiendo de las caractersticas anatomopatolgicas de la metaplasia: slo existe indicacin de esofaguectoma cuando la displasia que se encuentra es
severa y se confirma por dos patlogos.
Hernia de hiato (apartado 1.4): tema que muchas veces va de la mano del anterior; puede ampliar su conocimiento
sobre la indicacin de funduplicatura.
Perforacin esofgica (apartado 1.5): la perforacin esofgica es una patologa de extrema gravedad. Lo importante en este caso es la actuacin rpida, de manera que debe conocer qu paso dar en todo momento. Para ello
repase el algoritmo del tratamiento de la perforqacin esofgica.
Otros trastornos esofgicos (apartado 1.6): menor importancia. Repselos centrando su atencin en el divertculo
de Zenker y los anillos.
Tumores esofgicos (apartado 1.7): lo fundamental es distinguir los dos tipos ms frecuentes de neoplasia: el
adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide.
Repase los factores de riesgo asociados a los mismos, las pruebas diagnsticas a realizar y la clnica de sospecha,
as como las tcnicas quirrgicas en funcin de la localizacin del mismo.
Recuerde que esta patologa asocia muy mal pronstico vital en fases avanzadas.
Tema 2. Trastornos del estmago quirrgicos

Tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodenal y sus complicaciones (apartado 2.1): el tema ms
importante dentro de la patologa gstrica. Repase el tratamiento de las complicaciones, las inducidas por AINE
y la dispepsia.
Recuerde los diferentes enfoques segn se trate de una u otra y que se describen a continuacin:
lcera duodenal: debe centrarse en el manejo diagnstico-teraputico. Se encuentra asociada con tanta
frecuencia a H. pylori que en caso de que le preguntasen la actitud ms eficiente ante su sospecha, directaCTO Mxico, D.F. Manuel Mara Contreras No. 133 Mezzanine 1 Col. Cuauhtmoc Deleg. Cuauhtmoc C.P. 06500 Tfno. (55) 5535 1263/1266 ctomexico@ctomedicina.com
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2. Vuelta
5 das
mente puede decir: tratamiento erradicador e inhibidores de la bomba de protones (IBP) hasta completar
4 semanas.
Y dado que el tratamiento erradicador con OCA/OMA es tan efectivo, para ser an ms eficientes y ahorrar
los test de confirmacin de erradicacin, se puede asumir que se ha erradicado salvo que hubiese presentado una hemorragia digestiva o la lcera fuese superior a 2 cm, en cuyo caso se prefiere continuar con
un anti-H2 IBP.
lcera gstrica: imprescindible recordar que se deben biopsiar SIEMPRE incluso si tienen aspecto benigno en
la endoscopia (porque los cnceres gstricos pueden ser feos slo por el hecho de estar ulcerados).
El tratamiento presenta dos vertientes: la mdica (expuesta sobre todo en el Manual de digestivo, con los distintos anti-ulcerosos y sus efectos adversos) y la quirrgica.
Repase bien las complicaciones de las lceras ppticas y su manejo. Recuerde que las lceras duodenales se
perforan ms que las gstricas, mientras que las gstricas sangran ms que las duodenales aunque como la
lcera duodenal es mucho ms frecuente que la gstrica, la causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta
(HDA) finalmente es la lcera duodenal.
Debe conocer la mejor opcin teraputica segn la clnica presentada y el carcter urgente o no de la intervencin.
Para ello, es fundamental recordar la clasificacin endoscpica de Forrest.
Para estudiar las complicaciones de la ciruga puede ayudarse de algn cuadro resumen, donde se simplifique
la clnica ms caracterstica de cada una y a qu tcnica est asociada.
Debe diferenciar las distintas causas de lcera recurrente tras ciruga, entre las cuales est el sndrome de
Zollinger-Ellison.
En cuanto a las lceras por AINE, repase los factores de riesgo que hacen imperativa la indicacin de gastroproteccin. Recuerde que el tratamiento con corticoides por s solo no precisa gastroproteccin (slo se necesita
si se estn tomando AINE al mismo tiempo).
Sndrome de Zollinger-Ellison (apartado 2.3): la sospecha clnica es fundamental: lceras recurrentes, mltiples, en
localizaciones atpicas, resistentes a la teraputica convencional, acompaadas muchas veces de cuadros diarreicos
(recuerde DOLOR + DIARREAS).
Para diferenciarlo del antro retenido: tras la inyeccin de secretina, la gastrina, en lugar de disminuir como en el
antro retenido, aumenta.
Tumores gstricos (apartado 2.4):
Adenocarcinoma gstrico: repase los factores de riesgo y precursores y recuerde que, hasta ahora, no se ha
podido relacionar claramente con el alcohol, mientras que la infeccin por H. pylori aumenta de tres a seis veces
el riesgo de cncer gstrico.
Debe tener claras las diferencias clnico-epidemiolgicas de los dos tipos cncer:
El proximal est asociado a esfago de Barrett, est aumentando su incidencia y tiene peor pronstico que
el distal. Dentro de los distales (cuya incidencia est disminuyendo): el adenocarcinoma por metaplasia
intestinal afecta al antro, se produce en mayores de 50 aos, se asocia a H. pylori, es exoftico, se ulcera y
produce metstasis hepticas en LOE.
El difuso es de peor pronstico, se produce en jvenes, es endoftico y asocia gastritis A, grupo sanguneo
A, produce linitis plstica de la pared gstrica y metastatiza dando carcinomatosis peritoneal e infiltracin
difusa del hgado.
Recuerde algunas nociones bsicas de tcnica quirrgica (sobre todo, extensin de reseccin):
Linfoma no Hodgkin gstrico: recuerde que el linfoma MALT gstrico de bajo grado puede remitir de forma
completa con tratamiento erradicador de H. pylori.
Tumores estromales gstricos (GIST): recuerde que recientemente se ha aprobado un frmaco que inhibe el
receptor de la tirosina kinasa (KIT) llamado imatinib mesilato.
Ciruga de la obesidad (apartado 2.5): conviene recordar las indicaciones de ciruga y diferenciar entre los diferentes
tipos de tcnicas (malabsortivas, restrictivas y mixtas).
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5 das
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Ciruga general
Tarde
Tema 3. Ciruga en la enfermedad inamatoria intestinal
Tema de gran importancia, por lo que debe dominarlo. Lo referido a lo gastrointestinal es muy rentable, por lo que
debe dominarlo bien.
Aproveche para repasar la tabla comparativa que realizara en la primera vuelta centrndose en la anatoma patolgica, ciertos aspectos epidemiolgicos, las complicaciones y la evolucin.
Tambin repase las manifestaciones extraintestinales que puede organizar segn su curso, dependiente o independiente de la patologa intestinal, y segn su asociacin con ms frecuencia a la colitis ulcerosa o a la enfermedad
de Crohn.
Sobre el tratamiento, recuerde el tratamiento de la fase aguda y el de mantenimiento.
Por la importancia que ha adquirido conviene saber la indicacin de la ciclosporina y de las terapias biolgicas
como paso previo a la ciruga en los cuadros corticorresistentes.
Con respecto a la ciruga en la EII, repase las indicaciones (prestando atencin a los casos clnicos sobre displasia
en CU) y la tcnica (ms conservadora en el Crohn, al no ser curativa).
Tema 10. Trastornos isqumicos intestinales

Tema bastante importante. Puede ayudarse de una tabla comparativa entre la isquemia mesentrica aguda
(IMA), la isquemia mesentrica crnica (IMC) o angina intestinal y la colitis isqumica para el repaso de este
tema.
Palabras clave que le ayudarn a reconocer y recordar un caso clnico:
IMA: paciente con arritmia cardaca (lo ms frecuente suele ser una fibrilacin auricular) y dolor desproporcionado en el abdomen, con elevacin de la LDH y analtica normal.
IMC o angor mesentrico: dolor postprandial y miedo a comer en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
Colitis isqumica: paciente anciano con clnica de bajo gasto, antecedentes de ciruga de aneurisma de
aorta abdominal o alteracin microvascular intestinal que sufre rectorragia, y ante la colonoscopia se ve
afectacin del ngulo esplnico en imagen en huella dactilar (son hematomas submucosos). Tratamiento
conservador.
Debe recordar que la arteriografa-embolectoma es el binomio ms usado en los dos primeros cuadros.
Tema 11. Otra patologa vascular intestinal

En cuanto a los aneurismas recuerde que el aneurisma visceral ms frecuente es el esplnico (y que puede
complicarse durante el embarazo) y que genera una imagen de calcificacin en anillo de sello en la radiografa
de abdomen.
Repase la angiodisplasia intestinal, que es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores
de 60-70 aos.
Son ancianos, algunos con estenosis artica y sangrados autolimitados procedentes de ciego generalmente y colon
derecho. Para el diagnstico, colonoscopia; y para el tratamiento, lo mismo (lser, electrocauterizacin).
Principal diagnstico diferencial: hemorragia diverticular.
5
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Da 2
Maana
Tema 12. Tumores de intestino delgado
Tema poco importante. Repase los Aspectos esenciales.
Tema 13. Tumores malignos del intestino grueso

Tema importante. Repase el apartado de los plipos neoplsicos (sobre todo los adenomatosos vellosos, que son
los de mayor potencial maligno) y su manejo.
Sobre los plipos no neoplsicos, recuerde las caractersticas diferenciales entre ellos.
Repase las caractersticas diferenciales de los sndromes de poliposis, debe conocer cules son poliposis adenomatosas (necesitan colectoma profilctica) y cules hamartomatosas (no la precisan).
Sndrome de Gardner: plipos + alteraciones en huesos/dientes.
Sndrome de Turcot: plipos + alteraciones SNC; el nico de herencia autosmica recesiva.
Sndrome de Muir-Torr: plipos + alteraciones cutneas.
Sndrome de Peutz-Jeghers: plipos + tumores gonadales + pigmentacin mucocutnea.
Enfermedad de Cowden: plipos + aspecto de jorobado de Notre-Damme (nico que no requiere screening
al no tener riesgo de cncer).
Sndrome de Cronkhite-Canada: plipos + hiperpigmentacin + alopecia + onicopata.
Poliposis colnica familiar: muy importante. Repase las diferencias con el sndrome de Lynch (carcinoma colorrectal
hereditario no asociado a poliposis) del que deber dominarlo todo (sobre todo la gentica) y el screening de cncer
a estos pacientes.
El cncer colorrectal (CCR) es el ms frecuente del organismo, considerando ambos sexos a la vez.
Repase las estrategias de deteccin precoz en asintomticos as como en pacientes de riesgo, sus factores de riesgo
(grasas, obesidad, poliposis familiar, enfermedad inflamatoria intestinal) as como los factores protectores (AAS, calcio).
La fibra no ha demostrado proteger frente al CCR. Es de localizacin principalmente izquierda, aunque cada vez
aumenta ms la incidencia en colon derecho (con clnica de anemia crnica por sangrado silente y diagnstico
ms tardo).
El cncer en colon transverso produce obstruccin y el izquierdo sntomas rectales (rectorragia, estreimiento,
tenesmo).
Ante la sospecha, la colonoscopia es el mtodo ms sensible y se confirma por biopsia.
Recuerde los marcadores tumorales CEA y Ca 19.9 (sirven al seguimiento) y los factores independientes de mal
pronstico (CEA prequirrgico > 5 ng/ml, debut con perforacin u obstruccin, T4, G3, invasin linfovascular y
menos de 12 ganglios en la pieza).
No deje de repasar la clasificacin de Astler y Coller: ganglios negativos en A-B3 y positivos de C1-C3.
Ms all de la muscular propia o B2, el tumor invade todas las capas y hay que aadir 5-fluoracilo al tratamiento. ste
se basa en resecar el tumor y los ganglios (hemicolectoma derecha o izquierda) y:
Si es cncer derecho-transverso: anastomosis primaria.
Si es izquierdo: endoprtesis y ciruga reglada. Recuerde sus opciones (Hartmann).
Para el cncer de recto distal (a menos de 5 cm del margen anal) el tratamiento vara: amputacin abdominoperineal de Milles y colostoma de por vida salvo si es T1: reseccin transanal.
5 das
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Ciruga general
Para el cncer de recto medio y alto (entre 6-12 cm y a ms de 12 cm del margen): reseccin anterior de recto
+ escisin mesorrectal total. Para tumores avanzados: RT + QT neoadyuvante. Hay metstasis frecuentemente
en pulmn.
Por ltimo, repase las indicaciones de reseccin de metstasis hepticas.
Tema 14. Patologa perianal

Tema de menor importancia, recuerde los Aspectos esenciales.
Debe repasar el tema de fstulas: recuerde los tipos de fstulas y tambin de abscesos, y qu va de acceso quirrgico
es la ms apropiada en funcin de la localizacin del mismo.
Recuerde la clasificacin y manejo de las hemorroides en funcin de su grado (optando bien por el manejo conservador o bien por un tratamiento quirrgico ms agresivo en los casos ms avanzados).
Tarde
Tema 4. Enfermedad diverticular
En este tema, repase los 3 cuadros principales:
Diverticulosis: existencia de divertculos, patologa muy frecuente que se localiza en sigma en el 95% de los
casos sin clnica. Diagnstico casual por enema opaco o colonoscopia. No requiere tratamiento, salvo fibra +
mesalazina + probiticos.
Diverticulitis: inflamacin del divertculo, con cuadro de apendicitis izquierda. El diagnstico es clnico.
Recuerde que no se debe hacer enema opaco ni colonoscopia por el riesgo de perforacin intestinal. En todo
caso, TC en las primeras 24 horas.
Hemorragia diverticular: es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. Ocurre ms en
divertculos de colon derecho (regla: lo que sangra ms est en la derecha, como tambin es el caso del cncer
de colon derecho). El diagnstico y tratamiento se hace por colonoscopia urgente.
Tema 5. Abdomen agudo

Ante un abdomen agudo, lo ms importante es la historia clnica y la exploracin fsica. El resto de pruebas confirma
o excluye la sospecha en caso de que el paciente est estable, puesto que si la situacin clnica es mala se procede
a ciruga (por tanto, no siempre un abdomen agudo requiere ciruga).
Recuerde los signos de defensa (abdomen en tabla y dolor a la descompresin) y repase las causas ms frecuentes
en funcin del cuadrante abdominal en el que predomine el dolor.
Tema 6. Infecciones intraabdominales

Repase los Aspectos esenciales de las peritonitis. Debe diferenciarlas sin profundizar demasiado (definicin, etiologa
principal, diagnstico y tratamiento de primera eleccin).
En cuanto a los abscesos hepticos, recuerde las diferencias entre el amebiano y bacteriano para distinguirlos
(ya que el primero puede tratarse con antibiticos inicialmente, reservando el drenaje para los casos de mala
evolucin).
Tema 7. Patologa del apndice cecal

Debe saber identificar un caso clnico tpico de apendicitis aguda (recuerde que si en la evolucin del dolor ste se
mitiga, se debe pensar por lo general en otra entidad ya que no es frecuente que eso ocurra).
ENARM Mxico
Ciruga general
Gua de estudio
2. Vuelta
5 das
Repase la intervencin clsica de apendicitis aguda y no olvide que actualmente es una de las indicaciones de
ciruga laparoscpica ms importantes.
Lea por encima los tumores apendiculares ms frecuentes.
Tema 8. Obstruccin intestinal

Sobre la obstruccin de intestino delgado recuerde la etiologa y la clnica principal. El tratamiento se basa en sonda
nasogstrica y reposicin hidroelectroltica en el 90% de los casos.
Sobre la obstruccin de intestino grueso, repase la etiologa y la clnica.
El tratamiento inicial es conservador. La ciruga slo est indicada en casos de mala evolucin: estrangulacin, fiebre
alta, leucocitosis, malestar general intenso
Tema 9. Vlvulos de colon

Repase los Aspectos esenciales.
Da 3
Maana
Tema 15. Colelitiasis y sus complicaciones
Tema importante. Para empezar, recuerde los factores que predisponen a los clculos de colesterol para poder
despus ejercer una correcta medicina preventiva, la clnica y el diagnstico que son de gran importancia.
Repase las indicaciones de colecistectoma (que resumiendo de una manera muy simple y burda seran: si hay
sntomas = complicada = ciruga).
Las complicaciones de la litiasis son fundamentales, apyese en un cuadro comparativo clnico-teraputico de las
siguientes patologas: colecistitis aguda, coledocolitiasis y colangitis.
Recuerde el papel diagnstico-teraputico y las indicaciones para realizar una CPRE (colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica) en la patologa biliar.
CLNICA
PATOLOGA
DIAGNSTICO
Dolor hipocondrio derecho
Clico biliar
Ecografa
Dolor HCD + Fiebre + Murphy
Colecistitis
Ecografa
Dolor HCD + Ictericia
Coledocolitiasis
CPRE
Dolor HCD + Ictericia + fiebre

(Trada de Charcot)
Colangitis
CPRE
8
5 das
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2. Vuelta
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Ciruga general
Tema 16. Tumores hepatobiliares

Otro tema de gran importancia que no debe dejar de repasar.
El apartado ms importante es el de tumores malignos del hgado y va biliar - carcinoma hepatocelular.
No olvide que se espera un incremento de su incidencia en los prximos aos.
Recuerde su etiologa (sin profundizar mucho), el diagnstico (prueba de imagen + citologa para CHC compatible;
o prueba de imagen + -fetoprotena srica muy aumentada; o dos pruebas de imagen compatibles + patrn
hipervascular y lavado venoso precoz).
El screening slo se realiza en pacientes cirrticos mediante seriacin con ecografa y -fetoprotena srica.
Repase el tratamiento segn los estadios (A, B, C, D), las caractersticas del tumor (nmero de lesiones, tamao,
extensin) y del estado funcional del hgado que lo contiene (a partir de la clasificacin de Child-Pugh).
De los tumores benignos no olvide la relacin entre el adenoma y los anticonceptivos orales, y algunos
datos caractersticos de cada uno de ellos que le permita diferenciarlos en caso de que aparezcan en alguna
pregunta.
Del colangiocarcinoma habr de recordar clnica, factores predisponentes y la no indicacin de trasplante heptico
debido a la altsima tasa de recurrencia.
Dedique algo de tiempo a los tumores metastsicos ms frecuentes y aquellos ms raros. Los tumores periampulares
estdielos junto con el cncer de pncreas para evitar duplicar esfuerzos
Tema 17. Tratamiento quirrgico en la insuciencia heptica

Sobre el trasplante heptico recuerde que necesita compatibilidad AB0 y de tamao, pero no de HLA.
Repase sus indicaciones: enfermedad heptica terminal con descompensacin grave y mala calidad de vida (Child
B o C) y tambin sus contraindicaciones, si bien muchas de ellas son de sentido comn.
Tema 19. Tratamiento quirrgico en la pancreatitis aguda

Repase las etiologas ms comunes (litiasis, alcohol) y recuerde que el diagnstico es clnico-bioqumico (dolor
abdominal + amilasa 3 veces o ms alta que los valores normales).
No olvide que no hay relacin de sus niveles con la gravedad.
Repase la utilidad de la TC y sus indicaciones (no hay que hacerla siempre).
Recuerde los factores pronsticos Ransom (tanto al ingreso como a las 48 horas).
Sobre el tratamiento debe diferenciar la conducta a tomar ante un cuadro leve y uno grave (no siempre se deber
administrar antibitico); puede ayudarse de un esquema para repasarlo.
Tema 20. Tratamiento quirrgico de la pancreatitis crnica

Repase la etiologa (aumenta la importancia del alcohol a diferencia de la pancreatitis aguda), la clnica (dolor
espontneo o tras ingerir alimentos, que tras aos de grave evolucin se acompaara de maldigestin, esteatorrea, diabetes, etctera) y el diagnstico (con Rx de abdomen o ecografa; pues las calcificaciones ya son
diagnsticas).
El tratamiento primero es mdico, salvo indicaciones (es preciso conocerlas).
Ciruga general
ENARM Mxico
Gua de estudio
2. Vuelta
5 das
El tratamiento quirrgico a elegir es simple: la tcnica de eleccin depende de si existe o no dilatacin del Wirsung:
si est dilatado, ciruga descompresiva/derivativa (Puestow); no dilatado: ciruga resectiva.
D un repaso rpido a las complicaciones, conviene conocerlas.
Tema 21. Tratamiento del pseudoquiste pancretico

Lo ms importante es conocer las caractersticas y el manejo del pseudoquiste pancretico.
Tema 18. Tumores del pncreas exocrino

Repase los factores de riesgo y los tipos ms frecuentes.
Qudese con su clnica trada clsica: prdida de peso + dolor abdominal + ictericia, con el signo de CouvoisierTerrier (vescula dilatada) como hallazgo caracterstico importante y el sndrome paraneoplsico de tromboflebitis
migratoria superficial (Trousseau).
Recuerde que suelen localizarse en la cabeza pancretica y ser adenocarcinomas ductales (75-90%).
Lamentablemente la mayora tiene metstasis en el momento del diagnstico (lo que implica una alta
letalidad).
Para el diagnstico: TC, ecografa, CPRE (signo del doble conducto), estudio gastroduodenal. Para el seguimiento
y pronstico: Ca 19.9 como marcador tumoral ms caracterstico.
No olvide que se trata de uno de los tumores con peor pronstico que pueden encontrarse dentro de su labor.
Recuerde la ciruga de Whipple como la indicada en toda lesin periampular resecable.
Tarde
Tema 22. Cicatrizacin
Tema poco importante, con un lectura de recuerdo ser suficiente.
Tema 23. Mordeduras de serpiente

Repase las familias ms importantes de serpientes venenosas y otros animales ponzoosos, cmo clasificar las
picaduras en funcin de los signos clnicos que puede observar en el paciente y cmo tratar las mordeduras en
funcin del tiempo que ha transcurrido desde el suceso.
Tema 24. Complicaciones posoperatorias generales

Constituye el tema ms importante del da.
El apartado de fiebre posoperatoria es fundamental, recuerde las causas etiolgicas ms frecuentes en funcin del
tiempo transcurrido desde la ciruga, y cmo se debe manejar cada una de ellas.
Sobre las complicaciones de las heridas quirrgicas, repase detenidamente el seroma y la infeccin de la herida
quirrgica.
10
5 das
Gua de estudio
2. Vuelta
ENARM Mxico
Ciruga general
Tema 25. Quemaduras

Repase los factores de gravedad y pronsticos asociados a las mismas de forma selectiva (qu se considera quemado crtico, quemadura de gravedad y la regla de los nueves de Wallace, una herramienta bsica para evaluar a
los pacientes que sufren quemaduras).
Recuerde, para terminar el tratamiento, y tenga claro cmo es el manejo global de estos pacientes, haciendo hincapi en el manejo del paciente peditrico.
Tema 26. Pared abdominal

Patologa muy frecuente y de sencillo manejo, por lo que es muy susceptible de ser preguntada.
Repase las definiciones de los distintos tipos de hernias (incarcerada, estrangulada, incoercible, etctera) y el cuadro
comparativo de los dos tipos de hernia inguinal: fjese que la hernia inDIrecta sale meDIal a los vasos epigstricos
y, por lo tanto, es ms DIfcil que llegue a escroto o se estrangule.
Tema 27. Manejo inicial del politraumatizado

Lo ms importante del tema es el protocolo ABCDE acerca de las prioridades ante un politraumatizado, debe
dominarlo!
Tema 28. Traumatismos abdominales

Repase cul es la actitud correcta segn se trate de un traumatismo abierto o cerrado; o bien, segn si el mecanismo
ha sido por arma de fuego, arma blanca o asta de toro.
Recuerde las indicaciones de la laparotoma exploradora ante un trauma cerrado; puede ayudarse del algoritmo
de diagnstico y manejo que viene en el Manual.
Recuerde tambin el concepto de ciruga de control de daos y cules son las complicaciones ms frecuentes
asociadas a este problema, destacando el sndrome compartimental.
Tema 29. Esplenectoma

Repase las indicaciones de esplenectoma y los cuidados preoperatorios y posoperatorios especiales que requieren
estos pacientes.
Tema 30. Ciruga mnimamente invasiva

Recuerde cules son los procedimientos laparoscpicos ms frecuentes, cundo estn indicados y cundo no, y las
ventajas y desventajas que muestran comparados con la ciruga abierta.
Y con esto se acaba el bloque de ciruga general.
11
Ciruga general
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Gua de estudio
2. Vuelta
5 das
Da 4
Hoy empezaremos con ciruga torcica.
Maana
Tema 4. Neoplasias pulmonares
Tema de gran importancia. Dedique el tiempo necesario para dominarlo.
Tumores malignos. Se podra dividir esta seccin en tres apartados:
Anatoma patolgica, etiologa y clnica: repase los cuatro grandes grupos histolgicos de carcinoma de
pulmn: epidermoide, adenocarcinoma, anaplsico de clula grande, anaplsico de clula pequea (o microctico) y las caractersticas que le ayudarn a reconocer cada subtipo en el enunciado, incluyendo los sndromes
paraneoplsicos.
Para ello, aydese de la tabla que construyera en primera vuelta.
Respecto a la clnica, recuerde cmo distinguir los tumores centrales de los perifricos y no olvide que la primera
causa de atelectasia obstructiva es el cncer de pulmn y que la hemoptisis en paciente > 40 aos es indicacin
de fibrobroncoscopia!
Diagnstico y estadificacin: repase la estatificacin TNM, en este caso s es importante conocerla.
Las novedades a destacar del mismo respecto a la clasificacin antigua son:
Tumor > 7 cm: T3.
Otro ndulo (separado del tumor primario) en el mismo lbulo: T3.
Otro ndulo en otro lbulo del mismo pulmn: T4.
Otro ndulo en el pulmn contralateral: M1a.
Derrame pleural o pericrdico maligno: M1a.
De los mtodos de estadificacin, la mediastinoscopia permite el diagnstico de certeza ante una adenopata
visualizada por TAC; y fjese en la creciente importancia del PET, til para localizar adenopatas y metstasis
(excepto en el cerebro).
Tratamiento de CNMP, CMP y estudio de operabilidad:
Es imprescindible memorizar criterios de resecabilidad (no resecar si IIIB o IV) y de operabilidad.
Igualmente, debe repasar la terapia de eleccin para cada estadio, resumido as:
I y II: ciruga.
IIIA (T3N1): ciruga + quimioterapia.
IIIA (T3N2): QMT neoadyuvante (+ ciruga si responde).
IIIB: QMT + radioterapia.
IV: QMT.
Preste atencin a los nuevos frmacos biolgicos (bevacizumab y erlotinib). Las complicaciones posquirrgicas
son prescindibles.
De los tumores pulmonares metastsicos, recuerde que son extirpables si el primario est controlado.
Ndulo pulmonar solitario. Recuerde cmo actuar ante su hallazgo segn las caractersticas tanto del paciente
como del ndulo (el criterio ms importante es la edad: NPS en paciente > 35 aos es maligno hasta que se
demuestre lo contrario).
Tumores benignos. chele un vistazo al carcinoide: clnica y tratamiento. Recuerde que la imagen en palomita de
maz es patognomnica del hamartoma.
Tema 1. Enfermedades de la pleura

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Tema muy importante, relativamente corto y fcilmente asociable a imgenes, as que es recomendable que eche
un vistazo a las radiografas asociadas en el Manual mientras va repasando.
5 das
Gua de estudio
2. Vuelta
ENARM Mxico
Ciruga general
Recuerde las indicaciones de colocacin de un tubo de trax.

Derrame pleural. Repase las diferencias entre exudado y trasudado, las caractersticas de los derrames tpicos
de diferentes enfermedades (sobre todo insuficiencia cardaca, paraneumnico y tuberculoso [aumenta ADA,
desciende glucosa], y neoplsico) y su tratamiento. Auscultacin pulmonar: disminucin del murmullo y, si asocia
condensacin (ejemplo, neumona), broncofona. Recuerde los casos en los que se debe sospechar un empiema,
que requiere la colocacin de un tubo de drenaje.
Neumotrax. Manejo del neumotrax espontneo primario. Repase la epidemiologa (varn joven, delgado
y fumador) y la clnica.
Neoplasias pleurales. La asociacin ms tpica del mesotelioma maligno es con la exposicin al asbesto (aunque
la ms frecuente es con el tabaco).
Tema 6. Traumatismos torcicos

Repase sobre todo el hemotrax, el neumotrax y el volet costal. Preste especial atencin al neumotrax a tensin,
con una clnica y tratamiento sencillos y muy caractersticos.
Recuerde que para el manejo global de estos pacientes tiene que dominar el tema del paciente politraumatizado.
Tema 3. Enfermedades del diafragma

Tema corto y de poca importancia. chele un vistazo a los tipos de hernias diafragmticas.
Tema 2. Enfermedades del mediastino

Lo ms importante del tema es el diagnstico diferencial de la masa mediastnica (anterior: 4Ts; medio: quistes;
posterior: tumores neurgenos) y los sndromes paraneoplsicos asociados.
Tema 5. Trasplante de pulmn

Recuerde sus indicaciones ms frecuentes en funcin del tipo de trasplante y d un repaso rpido a las complicaciones ms frecuentemente asociadas.
Tarde
Tema 1. Tratamiento del fallo miocrdico grave
Tema corto y sencillo de leer.
Recuerde el funcionamiento del baln de contrapulsacin artico.
Repase las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones fundamentales del trasplante cardaco.
Tema 2. Ciruga de la endocarditis y prtesis valvulares

Para repasar la ciruga de la endocarditis y las prtesis valvulares deber volver a repasar los correspondientes
temas del Manual de cardiologa, de manera que le pueda servir para apoyar el estudio de esos temas y ampliarlos.
Recuerde las diferencias entre los distintos tipos de prtesis (en rasgos generales, es decir, biolgicas o metlicas
fundamentalmente) y las indicaciones de implantacin existentes en la actualidad.
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Ciruga general
ENARM Mxico
Gua de estudio
2. Vuelta
5 das
Tema 4. Aneurismas y enfermedades de la aorta

Tema asequible, sencillo y muy rentable que no debe dejar de repasar. Los puntos fundamentales son:
Aneurismas de aorta abdominal: recuerde la localizacin ms frecuente, clnica caracterstica, mtodos de
diagnstico y seguimiento. Apyese en el algoritmo diagnstico-teraputico del Manual para repasar cundo
decidir entre tratamiento conservador o quirrgico, segn las caractersticas del paciente y el tamao del
aneurisma.
Aneurismas de aorta torcica: recuerde algunas peculiaridades de los aneurismas de aorta ascendente, as
como su asociacin con enfermedades del colgeno (sndrome de Marfan) y con insuficiencia artica por dilatacin del anillo valvular.
Sndrome artico agudo: fjese en su etiologa ms habitual (la HTA), en el cuadro clnico tpico (dolor torcico brusco, desgarrador y que se irradia a diferentes zonas), y el tratamiento indicado segn si afecta a aorta
ascendente o descendente.
Repase el manejo de la diseccin de aorta. Puede usar para ello algn esquema que realizar en primera vuelta.
Recuerde que la anticoagulacin est contraindicada.
Tema 5. Enfermedades arteriales

Los puntos ms importantes de este tema que debe repasar:
Enfermedad arterial perifrica: repase la etiologa, diferentes formas clnicas segn localizacin, cules
son las ms frecuentes y cul es el protocolo teraputico (puede apoyarse en la figura del Manual) en
cada caso.
Oclusin arterial aguda: estudie las etiologas ms frecuentes (recuerde el diagnstico diferencial en funcin
de la sospecha clnica entre trombosis y embolia), clnica caracterstica y actitud teraputica en cada caso (nuevamente, puede consultar el Manual para recordarlo con mayor facilidad).
Del resto de enfermedades arteriales, recuerde la arteritis de Takayasu y la enfermedad de Buerger, tpica de varones
fumadores.
En cuanto al resto de temas ser suficiente con leerlos para no olvidarlos (preste atencin al fenmeno de Raynaud,
relacionado en muchos casos con la reumatologa).
Tema 6. Enfermedades de las venas

La patologa estrella del tema es la trombosis venosa profunda.
Repase la clnica y al tratamiento de esta patologa, as como a la profilaxis de nuevos episodios.
Haga una lectura recordatoria del sndrome de insuficiencia venosa crnica, de cierta importancia dada su altsima
prevalencia.
Tema 7. Enfermedades de los vasos linfticos

Tema poco importante. Repase los Aspectos esenciales
Tema 3. Tumores cardacos

Repase las caractersticas ms tpicas del mixoma auricular y recuerde que puede dar lugar a una clnica muy florida
y que preste a engao por los distintos sntomas que puede tener (no olvide que a la auscultacin es un soplo que
cambia con la postura y un plop de cierre).
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5 das
Gua de estudio
2. Vuelta
ENARM Mxico
Ciruga general
Da 5
Maana
Tema 3. Tumores intracraneales
Recuerde las caractersticas tpicas de cada tumor que le permitan diferenciar a unos de otros.
Es muy til que use reglas mnemotcnicas y tablas con las caractersticas comunes y diferenciales de los distintos tumores:
Epileptgenos: MAGO (MTS, Astrocitomas, Gangliocitomas, Oligodendrogliomas).
Diseminan por el neuroeje: NEURO- E-GE-M (Ependimoma, GErminoma, Meduloblastoma).
MTS que sangran: CO-ME PU-RI-TO (COriocarcinoma, Melanoma, Pulmn, Rin, Tiroides).
Repase del tratamiento el manejo de las metstasis cerebrales y cundo asociar quimio y radioterapia a la ciruga.
Recuerde qu tumores muestran peor pronstico.
Tema 5. Absceso cerebral y empiema subdural

Repase las causas ms frecuentes y el tratamiento de eleccin.
Tema 4. Traumatismos craneoenceflicos

Repase la escala de Glasgow, que es el principal factor pronstico y que va a dictaminar la clasificacin y el manejo
del paciente fundamentalmente.
Recuerde el diagnstico diferencial de las fracturas de la base de crneo; tambin aparece en el Manual de ORL,
pero es un buen momento para repasarlo.
No deje de repasar el hematoma epidural y el subdural (tanto agudo como crnico). Recuerde sus caractersticas principales, como diferenciarlos con las pruebas de imagen (epidural = lente biconvexa, subdural = semiluna) y su tratamiento.
Fjese en las imgenes que vienen en el Manual para saber reconocerlas.
Tarde
Tema 6. Patologa raquimedular
Repase el manejo de la lumbalgia y la lumbocitica.
El diagnstico y tratamiento de la hernia discal son importantes (recuerde los signos de alarma de una citica).
Puede ayudarse de las tablas-resumen en el Manual.
Repase la diferencia entre una claudicacin neurgena de una vascular ya que es un concepto muy ligado a este tema.
No olvide repasar las espondilolistesis.
La espondilodiscitis y el absceso epidural son menos importantes, con un repaso rpido ser suficiente.
El traumatismo de columna no es tan importante como el TCE pero recuerde los diferentes niveles medulares de
los que depende la inervacin sensitiva y motora del cuerpo, y los reflejos asociados a cada uno a la hora de evaluar
al paciente politraumatizado con dficit neurolgico.
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Ciruga general
ENARM Mxico
Gua de estudio
2. Vuelta
5 das
En cuanto a los tumores medulares, repase la epidemiologa, deber saber cules son los ms frecuentes en funcin
de su localizacin (extradural, intradural, intramedular).
La siringomielia y las anomalas congnitas con un repaso rpido para recordarlas ser suficiente.
Tema 1. Sndrome de hipertensin intracraneal

Recuerde la clnica: cefalea + vmitos + edema de papila + disminucin del nivel consciencia.
Repase los sndromes de herniacin cerebral y el pseudotumor cerebri. Por ltimo, haga hincapi en las diferentes
opciones de tratamiento que existen para hacer frente a este sndrome.
Tema 2. Hidrocefalia
Recuerde que la causa ms frecuente de hidrocefalia congnita es la estenosis del acueducto de Silvio.
Repase la clnica de la hidrocefalia crnica del adulto: demencia, incontinencia y apraxia.
Debe conocer la clasificacin fundamental de las hidrocefalias en reabsortivas y arreabsortivas, as como los diferentes tipos de DVP que existen y sus complicaciones ms frecuentes.
Tema 8. Neurociruga funcional

El apartado ms importante y que debe repasar es la neuralgia del trigmino.
Tema 7. Anomalas del desarrollo

Recuerde las malformaciones ms frecuentes y las asociaciones que se dan entre ellas (como el Chiari y la siringomielia o el mielomeningocele).
Y con esto terminamos el repaso de ciruga. Ahora a por la prxima asignatura.
Mucho nimo!
16

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Ciruga general

Gua de estudio 2. Vuelta

Tema 2. Trastornos del estmago quirrgicos

Tema 10. Trastornos isqumicos intestinales

Tema 11. Otra patologa vascular intestinal

Tema 13. Tumores malignos del intestino grueso

Tema 14. Patologa perianal

Tema 5. Abdomen agudo

Tema 6. Infecciones intraabdominales

Tema 7. Patologa del apndice cecal

Tema 8. Obstruccin intestinal

Tema 9. Vlvulos de colon

Dolor hipocondrio derecho

Dolor HCD + Fiebre + Murphy

Dolor HCD + Ictericia

Dolor HCD + Ictericia + fiebre

Tema 16. Tumores hepatobiliares

Tema 17. Tratamiento quirrgico en la insuciencia heptica

Tema 19. Tratamiento quirrgico en la pancreatitis aguda

Tema 20. Tratamiento quirrgico de la pancreatitis crnica

Tema 21. Tratamiento del pseudoquiste pancretico

Tema 18. Tumores del pncreas exocrino

Tema 23. Mordeduras de serpiente

Tema 24. Complicaciones posoperatorias generales

Tema 25. Quemaduras

Tema 26. Pared abdominal

Tema 27. Manejo inicial del politraumatizado

Tema 28. Traumatismos abdominales

Tema 29. Esplenectoma

Tema 30. Ciruga mnimamente invasiva

Tema 1. Enfermedades de la pleura

Recuerde las indicaciones de colocacin de un tubo de trax.

Tema 6. Traumatismos torcicos

Tema 3. Enfermedades del diafragma

Tema 2. Enfermedades del mediastino

Tema 5. Trasplante de pulmn

Tema 2. Ciruga de la endocarditis y prtesis valvulares

Tema 4. Aneurismas y enfermedades de la aorta

Tema 5. Enfermedades arteriales

Tema 6. Enfermedades de las venas

Tema 7. Enfermedades de los vasos linfticos

Tema 3. Tumores cardacos

Tema 5. Absceso cerebral y empiema subdural

Tema 4. Traumatismos craneoenceflicos

Tema 1. Sndrome de hipertensin intracraneal

Tema 8. Neurociruga funcional

Tema 7. Anomalas del desarrollo

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