DECLARACIN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

Yo, ______________________________________________

Venezolano(a)

Extranjero(a)

C.I./Pasaporte N ________________________ de conformidad con lo previsto en las Normas relativas a

la administracin y fiscalizacin de los riesgos relacionados con los delitos de legitimacin de
capitales y financiamiento al terrorismo, aplicables a las instituciones reguladas por la
Superintendencia de Bancos y Otras Instituciones Financieras, Resolucin 119-10 de SUDEBAN,
publicada en la Gaceta Oficial N 39.388 de fecha 17 de Marzo de 2010, y republicada por error material en
la Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela N 39.494 de fecha 24 de Agosto de 2010, bajo
fe de juramento declaro, que los fondos que deposito en
Cheque simultneamente), en la Cuenta de Ahorros

Efectivo
y/o Corriente

Cheque

Mixtos (Efectivo y

en Banco Bicentenario, Banco

Universal, C.A., provienen de actividades lcitas y su origen deriva de:

y por lo tanto no tienen relacin alguna con dinero, capitales, haberes, valores o ttulos producto de los
delitos tipificados en el Cdigo Penal y la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento
al Terrorismo.
Igualmente, declaro bajo fe de juramento no estar relacionado(a), ni pretender involucrar a Banco
Bicentenario, Banco Universal C.A., en forma alguna, con actividades ilcitas que puedan servir de
instrumento para cometer delitos de legitimacin de capitales y/o financiamiento al terrorismo, por lo que
expresamente manifiesto que los fondos sern utilizados para fines lcitos.
En razn de lo anteriormente manifestado, autorizo a Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., a realizar
las verificaciones establecidas en la Resolucin 119-10 de SUDEBAN, de la informacin aqu suministrada.

Firma del(la) Depositante

Huella Dactilar

(Pulgar Izquierdo)

Huella Dactilar

(Pulgar Derecho)

Declaracin que se hace en ___________________ a los ______ das del mes de _________ del ao
___________.

PCLC-FO-003-2/06-12