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ARTCULO DE REVISIN
Introduccin
Recientemente, el grupo de investigacin del
National Lung Screening Trial (NLST) demostr
que el cribado de cncer de pulmn con tomografa computarizada de baja dosis de radiacin (TBDR)
logra reducir la mortalidad por cncer de pulmn
en por lo menos un 20 %1. Estos hallazgos motivaron a mltiples sociedades cientficas, principalmente de Estados Unidos, a elaborar guas clnicas
con recomendaciones a favor de este procedimiento2,3. La United States Preventive Services Task Force
(USPSTF), entidad independiente encargada de
emitir recomendaciones en el mbito de la prevencin de enfermedades basndose en la evidencia cientfica, tambin public una recomendacin a favor
del cribado4. La mayora de estas guas se basan en
los criterios de seleccin empleados en el estudio
del NLST (edad entre 55 y 74 aos, fumador o exfumador de por lo menos 30 paquetes-ao, y haber
abandonado el hbito tabquico dentro de los ltimos 15 aos en caso de ser exfumadores)1. Sin
embargo, existe evidencia de que estos criterios tienen limitaciones en su capacidad de deteccin5.
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En los ltimos aos, tanto la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) (en pacientes
fumadores con una espirometra con cociente entre
el volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] y la capacidad vital forzada [CVF] menor
del 70 %) como la evidencia radiolgica de enfisema en un TBDR han demostrado ser factores de
riesgo para el desarrollo de cncer de pulmn en
estudios poblacionales y en el contexto de programas de cribado6,7. Sin embargo, ninguno de estos
factores ha sido incluido de manera sistemtica en
las guas. Asimismo, datos preliminares sobre el
impacto que tendra la aplicacin de estos programas en poblaciones con EPOC demuestran que son
favorables8.
La presente revisin pretende describir la evidencia existente que relaciona la EPOC y el cncer
de pulmn, y discutir la aplicabilidad de un programa de cribado en esta poblacin de alto riesgo.
Debido a que la EPOC (diagnosticada mediante
una espirometra con cociente FEV1/CVF < 70 %)
y el enfisema radiolgico pueden estar presentes de
manera independiente en distintos sujetos, se discutir cada uno de ellos por separado.
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por la obstruccin en s, sino ms bien por la presencia de enfisema. Sin embargo, en una actualizacin de la cohorte P-IELCAP, con el doble de pacientes cribados y el doble de casos de cncer, ambos
factores fueron predictores significativos para cncer de pulmn a pesar de competir uno con el otro
(HR 3,41; IC95 % 1,85-6,29 y HR 3,26; IC95 %
1,82-5,85, para EPOC y enfisema, respectivamente)14.
El impacto de la presencia de enfisema en el riesgo de cncer de pulmn queda demostrado tambin en estudios de individuos que nunca han fumado. Investigadores del International Early Lung
Cancer Action Program (I-ELCAP) han descrito
recientemente que la presencia de enfisema aumenta el riesgo de cncer de pulmn, independientemente de la situacin tabquica del individuo, y
causa mayor impacto en los nunca fumadores: OR
1,8, IC95 % 1,4-2,2; OR 1,7, IC95 % 1,3-2,2, y
OR 6,3, IC95 % 2,4-16,9, para fumadores actuales, exfumadores y nunca fumadores, respectivamente17. Previamente, un estudio poblacional
amplio en nunca fumadores demostr que la presencia de enfisema se asociaba a un riesgo un 66 %
mayor de morir por cncer de pulmn18.
Algunos estudios han relacionado el grado de enfisema cuantificado en el TBDR y el riesgo de desarrollar cncer de pulmn. Wilson et al. observaron un mayor riesgo de cncer en aquellos sujetos
con enfisema leve (OR 4,43; IC95 % 2,53-7,79),
pero la relacin no fue lineal, ya que el riesgo fue
mayor que el de sujetos con enfisema moderadograve o indicios de enfisema7. Por otra parte, en un
trabajo de Zulueta et al. en una cohorte de cribado
de Nueva York, se observ un aumento del riesgo
de muerte por cncer de pulmn cuanto ms grave
era el enfisema, significativo solo para aquellos con
enfisema grave (HR 3,2; IC95 % 1,5-6,7)19.
Un aspecto que merece destacarse es que el mximo riesgo de cncer de pulmn se ha observado en
aquellos sujetos con obstruccin del flujo areo y
enfisema radiolgico. En nuestra cohorte, el riesgo
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Variable
ndice de masa corporal < 25
Puntuacin
kg/m2
Paquetes-ao > 60
Total
10
COPD-LUCSS: score de cribado de cncer de pulmn en EPOC; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; TBDR:
tomografa computarizada de baja dosis de radiacin.
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Estos estudios ponen de manifiesto la importancia de la EPOC y el enfisema como criterios para
seleccionar a pacientes con riesgo de cncer de pulmn que se encuentran fuera de los criterios del
NLST, y mejorar as su capacidad de deteccin. Sin
embargo, quedara an por definir si con esta estrategia tambin se consigue el beneficio en reduccin de mortalidad por cncer que se observ en el
estudio NLST original.
Consideraciones clnicas
Hay tres aspectos importantes presentes en los pacientes con EPOC y/o enfisema que pueden influir en
la decisin de incluirlos en un programa de cribado de cncer de pulmn: el grado de obstruccin
al flujo areo, la presencia de enfisema en la TBDR
y las comorbilidades asociadas24. Este ltimo factor es importante porque puede influir en la supervivencia del paciente y el potencial beneficio de detectar un cncer de pulmn en fase precoz en estos
pacientes. No parece haber duda en los pacientes
con obstruccin leve y/o enfisema con escasa o nula
comorbilidad, sino ms bien en los que estn funcionalmente ms comprometidos y con muchas
comorbilidades asociadas.
De-Torres et al. llevaron a cabo un estudio para
valorar el impacto de un programa de cribado de
cncer de pulmn en una poblacin con EPOC.
Para ello, compararon un grupo de pacientes con
EPOC reclutados en un programa de cribado
con un grupo de similares caractersticas que reciban seguimiento habitual sin cribado, y observaron que la densidad de incidencia de mortalidad
por cncer de pulmn fue 30 veces menor en el
grupo que recibi cribado (0,08 frente a 2,48 muertes por 100 personas-ao; p < 0,001)8. Sin embargo, hay que tener en cuenta que este estudio solo
valor este aspecto en pacientes con EPOC leve y
moderada8. En pacientes con enfermedad grave,
hay diversos estudios que han demostrado que los
nuevos tratamientos quirrgicos (lobectomas por
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Conclusiones
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