NEUROLOGY EXAMINATION

STATUS WRITTING
Diatri Nari Lastri
Lyna Soertidewi
NEUROLOGY DEPARTMENT
MEDICINE FACULTY UNIVERSITY OF INDONESIA
CIPTO MANGUNKUSUMO HOSPITAL

PATIENT INFORMATION

Patient name
Address
Date of birth
Age
Education
Handedness
Occupation

Date

HISTORY TAKING
The most important part of the clinical assessment
The time course of the symptoms give an insight into
the pathological process
The history should be used to construct and test
hypotheses abolut the diagnosis
Common neurological diagnoses made on the history,
with the normal esamination:
Migraine, Tension headache
Epilepsy
Transiene Ischaemic Attack (TIA)
3

HISTORY
Auto / Allo Anamnesis
Chief complaint
A 28 year old man was brought to the emergency room
with 1 day of worsening headache

History of the present illness

Medication and Allergies

History of the present illness

History of the current medical problem include
risk factor or other causes of the current illness
Detailed chronological discription
Related medical problems
Illness in the present
Illness in the past with handicap
Illness in the seizure form, inter seizure in normal
condition
5

HISTORY
Past medical history (not related to the HPI)
The patient has a history of a mildly enlarged prostate
gland. He had a right inguinal hernia repair in 1978

Family history
Patients mother died at 66 of stroke, had hypertension.
Father had myocardial infarction at 55.

Social and enviromental history (occupation, family

situation, lifestyle, habits)
Electrical engineer. Married with two children. No recent
travel. Denies ever smoking cigarettes or using drugs.
Drinks 1-2 beers on Sunday
6

History
ANAMNESIS YG BAIK MEMBAWA KITA
MENEMPUH SETENGAH JALAN KE ARAH
DIAGNOSIS YG TEPAT
DIAGNOSIS
Clinic
Topic
Pathologic
Etiology
7

Taking History
Communication
Information
Consciousness, attention,
motor speed, language, memory,
executive function
(mental status)

HISTORY
Taking History:
Open question
Close question
Combination

Pusing : headache or vertigo?

Kurang mendengar:

language/memory disturbances?

Neurologic Symptoms
Headache
Vomitus
Vertigo
Cranial Nerve (I XII)
motor
sensory
autonomy

Consciousness
Neurobehavioral
problem
Motor dysfunction
Sensory dysfunction
Autonomy dysfunction

10

Headache
1. Apakah anda menderita sakit kepala?
2. Bagaimana sifatnya,dalam bentuk serangan atau terus
menerus?
3. Dimana lokasinya?
4. Apakah progresif, makin lama makin berat atau makin
sering?
5. Apakah sampai mengganggu aktivitas sehari- hari ?
6. Adakah faktor yg memperberat / memperingan?
7. Adakah disertai gejala lainnya?

11

Vomit
1. Apakah disertai rasa mual atau tidak ?
2. Apakah muntah ini tiba,tiba, mendadak ,
seolah olah isi perut dicampakkan keluar
(proyektil)
3. Berapa kali? (frekuensi)
4. Adakah hubungannya dg makanan,
5. Perubahan posisi, penglihatan?

12

Vertigo
1. Pernahkah anda merasakan seolah sekeliling anda
bergerak, berputar atau anda merasa diri anda
yang bergerak atau berputar ?
2. Apakah rasa tersebut ada hubungannya dengan
perubahan sikap ?
3. Apakah disertai tinitus (telinga berdenging,
berdesis)?

13

Visual
1. Apakah ketajaman penglihatan anda menurun
pada satu atau kedua mata ?
2. Apakah anda melihat dobel (diplopia) ?
3. Apakah jika berjalan sering menabrak pintu?

14

Hearing
1. Adakah perubahan pada pendengaran anda ?
2. Adakah tinitus (bunyi berdenging /berdesis pada
telinga)?
3. Halusinasi?

15

Hearing
1. Adakah perubahan pada pendengaran anda ?
2. Adakah tinitus (bunyi berdenging /berdesis pada
telinga)?
3. Halusinasi?

16

Cranial Nerves
1. Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan,
2. Adakah masalah salivasi (pengeluaran air ludah), lakrimasi
(pengeluaran air mata), dan rasa baal di wajah?
3. Adakah wajah / mulut mencong (kelemahan pada otot
wajah)?
4. Apakah bicara jadi cadel dan pelo (disartria)?
5. Apakah suara anda berubah, jadi serak, atau bindeng
(disfonia), atau jadi mengecil/ hilang (afonia)?
6. Apakah sulit/gangguan menelan /batuk atau tersedak jika
minum(disfagia)?

17

Neurobehavior/Mental Status
1. Bagaimana dengan memori : apakah anda jadi pelupa?
Sering bertanya berulang dengan pertanyaan yang sama?
2. Apakah anda menjadi sukar mengemukakan isi pikiran anda
(disfasia, afasia motorik) atau memahami pembicaraan
orang lain (disfasia, afasia sensorik)?
3. Bagaimana dengan kemampuan membaca (aleksia)?
apakah menjadi sulit membaca, dan memahami yang
anda baca ?
4. Bagaimana dengan kemampuan menulis :
apakah kemampuan menulis berubah?
apakah bentuk tulisan berubah ?
18

Conciousness
1. Pernahkah anda mendadak kehilangan kesadaran, tidak
mengetahui apa yang terjadidi sekitar anda?
2. Pernahkah anda mendadak merasa lemah dan seperti mau
pingsan (sinkop) ?

19

Motoric dysfunction
1. Adakah bagian tubuh anda yang menjadi lemah,atau
lumpuh (tangan,lengan, kaki, tungkai,)
2. Bagaimana sifatnya, hilang-timbul,menetap, bertambah
berat atau berkurang?
3. Apakah timbulnya mendadak atau sedikit demi sedikit?
4. Adakah gangguan gerak?
Gemetar? Saat istirahat atau melakukan
gerakan/aktivitas?
Gerakan seperti menari?
20

Sensory dysfunction
1. Adakah perubahan atau gangguan rasa pada bagian tubuh
atau ektremitas?
2. Adakah rasa baal, semutan, seperti di tusuk,seperti dibakar,
hilang rasa?
3. Di mana tempatnya?
4. Apakah rasa tersebut menjalar ?

21

Autonomic dysfunction
1. Bagaimana buang air kecil (miksi), buangair besar (defekasi),
dan nafsu seks (libido) anda?
2. Adakah kesulitan buang air kecil (harus mengedan?) atau
buang air besar? (retensio urin/alvi) atau buang air kecil dan
buang air besar tidak terkontrol/ngompol? (inkontinensia
urin atau alvi)
3. Adakah bagian badan atau wajah yang menjadi lebih kering
(keringat berkurang/tidak berkeringat)?

22

General Examination

Kesadaran
Nadi
Tensi
Bentuk tubuh
Gizi
Stikmata
Kulit
Topik
Turgor

Kooperatif
Suhu
Respirasi

Kuku
Kelenjer Getah Bening
Pembuluh darah (pulsasi, getaran, bising, a. karotis, a.
temporalis, lain-lain)
23

Regional Examination

Kepala
Kalvarium
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Oksiput
Leher

24

Regional Examination

Toraks
Jantung
Paru-Paru
Abdomen
Hepar
Limpa
Vesika Urinaria
Genitalia Eksterna
25

Regional Examination

Ekstremitas
Sendi-sendi
Otot-otot (nyeri tekan)
Kolumna vertebralis
Gerakan leher
Gerakan tubuh
Nyeri ketok
Nyeri sumbu
26

1. Consciousness

Qualitative






Compos mentis
Somnolen
Delirium
Sopor
Coma

Quantitative : Glasgow Coma Scale

 E..M..V..
Minimum: E1M1V1 = 3 (Coma)
Maximum: E4M6V5 = 15 (Compos mentis)
27

Meningeal Sign

Neck Stifness
Brudzinski I
Laseque
Kernig
Brudzinski II

28

2. Cranial Nerves
 N I (Kualitatif) :
Penciuman
 N II :

Visus (snellen chart)

Lihat warna

Refleks ancam

Kampus
(konfrontasi, kampimeter)

Fundus

L.H. ka.

OD

L.H. ki.

OS

29

N III, IV, VI
Sikap Bola Mata
Ptosis
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Enoftalmus
Diplopia

Pergerakan bola mata

Lateral kanan
Lateral kiri
Lateral Atas kanan
Lateral Atas Kiri
Lateral Bawah Kanan
Lateral bawah Kiri
Deviasi konjugat
Berputar

30

PUPIL

Kanan

Kiri

Besar
:
Bentuk
:
Isokori
:
Reaksi cahaya langsung :
Reaksi cahaya konsensual :
Reaksi pada konvergensi
dan akomodasi :
31

N V (Motorik)
Gerakan rahang
Menggigit (palpasi otot-otot maseter,
temporalis)

32

N.V (Sensibilitas)

Rasa nyeri :
Rasa suhu :
Rasa raba :
Rasa permukaan lidah :
Rasa selaput lendir mulut :
Noktah nyeri foramen supra orbita :
Noktah nyeri foramen infraorbita :
Noktah nyeri foramen mental
:
33

N.V (Refleks)
Refleks nasopalpebra
Refleks kornea
Refleks maseter

34

N VII
Motorik
Sikap mulut dalam istirahat
Mimik
Angkat alis
Kerut dahi
Tutup mata dengan kuat
Tersenyum/memperlihatkan gigi
Kembung pipi
Menyeringai
Pengecapan
Rasa kecap lidah 2/3 depan
Refleks
Refleks chvostek
35

N. VIII
N. Vestibularis

Nistagmus
Salah tunjuk
Keseimbangan
Vertigo
36

N. VIII
N. Koklearis
Kanan

Kiri

Suara bisik
Gesekan jari
Rinne
Weber
Schwabach

N.VIII (Refleks)
Refleks auriculo palpebra
37

N. IX, X

Arkus farings
Palatum mole
Sengau
Parau
Disfagi
Batuk
Salah telan
Mengejan
38

N.XI
Menoleh (kanan, kiri, bawah)
Angkat bahu (kanan, kiri)
M. Sterno kleidomastoideus (tropik :
kanan dan kiri)
M. Trapezius bagian atas
(tropik : kanan dan kiri)
39

N. XII

Sikap lidah dalam mulut

Julur lidah
Gerakan lidah (deviasi)
Tremor
Fasikulasi
Artikulasi
(disartria)
40

3. Motor
1. Strenght ( 0 5) :
Ekstremitas atas : lengan atas
lengan bawah
tangan
jari

Kanan

Kiri

Ekstremitas bawah : Tungkai atas

tungaki bawah
kaki
jari

41

3. Motor
2. Berdiri

Jongkok berdiri
Jalan :
langkah
lenggang lengan
diatas tumit

jinjit

3.

Tonus Otot (hiper, normo, hipo, atoni)

Kanan

Kiri

Lengan
Ekstensor
Fleksor
Tungkai
Ekstensor
Fleksor

42

3. Motor
4. Trofik Otot (hiper, normo, hipo, atrofi)
5. Koordinasi
Statis




Duduk
Berdiri
Romberg

Dinamis
Telunjuk hidung
Jari-Jari (finger to finger
finger to nose)
Lutut tumit
Tremor intensi
Rebound Phenomen
Disdiadokokinesis
Deviasi dan past Pointing

:
:
:
:
:
:
* Bicara (disartri-scanning speech):
43

3. Motor
6. Abnormal Spontaneous Movement

Convulsion
Tetanus
Tremor
Chorea
Atetosis
Balismus
Diskinesia
Myoclonic
Tick

:
:
:
:
:
:
:
:
:
44

3. Motor
7.

Reflex (hiper, normo, hipo, arefleksi)

Kanan

A. Tendon

B. Superficial

Kiri

Biseps:
Triseps:
Radius:
Ulna:
Lutut:
Tumit:
Telapak kaki (strumpel):
Kulit perut
:
Kremaster
:

Normal: ++
Hypo reflex: +/Hyper Reflex: +++, ++++
Ex: Biseps: ++/+++

Sfingter ani

45

3. Motor
Kanan

C. Abnormal/Pathologyc Refleks
Babinski
:
Chaddock
:
Oppenhein
:
Gordon
:
Schafer
:
Rossolimo
:
Mendel-Bechterew
:
Hoffman-Trommer :
Klonus patela
:
Klonus achiles
:

Normal
Pathology

Kiri

::+
46

4. Sensory dysfunction
Eksteroceptive

Pain

Temperature

Tactile
Proprioceptive :

Position

Posture

Vibration

2 point discrimination
47

5. Autonomy Dysfunction

Miksi
Sekresi keringat
Defekasi
Sekresi air mata
Salivasi
Gangguan vasomotor

48

6. Neurobehavior/Mental Status
Neuropsychiatry
(emotion, delusion,
hallucination)

Attention and
Concentration

Language
Fluency
Comprehension

Repetition
Naming

Reading and Writting

Memory
Immediate
Recent
Remote

Visuospatial
Executive Function
49

7. Tanda regresi
Refleks menghisap :
Refleks genggam :

50

8. Palpasi Saraf Perifer

N. ulnaris
N. aurikularis
N. fibularis

51

Anjuran Pemeriksaan

52

Resume

53

Diagnosis

Klinis
:
Topis
:
Patologis
:
Etiologis
:
Diff. Diagnosis (DD)

54

Therapy
Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
Suportif
Dietetik
Medikamentosa
Fisioterapi
Lain-lain (operasi, radioterapi)

55

Prognosis
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanasionam

56

57