Ficha de identificacin:

NOMBRE DEL USUARIO: xxx F.NAC: 06/12/1995 Nacionalidad: Mexicana

Religin: Catlica
DOMICILIO: xxx Fecha: 07/12/2015
HORA DE SERVICIO: 5:30 PM
ORIGINARIO: DF
EDAD: 20 SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Soltera
TELEFONO:---------OCUPACION: Estudiante ESCOLARIDAD: Universidad
DERECHOHABIENCIA: IMSS
PESO: 64 kg
TALLA: 1.68m
TA: 120/70
TEMPERATURA: 36.2C
FRECUENCUA
RESPIRATORIA: 20X1
F.CARDIACA: 80X1
IMC: kg/m2
Perfil del paciente (habitus exterior): femenino de edad aparente a la real integra,
bien ubicada en las tres esferas de la personalidad, consiente, sin facies
caractersticas, entra por su propio pie sin marcha caracterstica, confiable como
informante y cooperador a la exploracin fsica.
Antecedentes Heredo-Familiares:
Padre vivo de 43 aos de edad, Tabaquismo (-), Alcoholismo (-), Toxicomanas (-).
Niega presencias de enfermedades con tendencia familiar hereditaria: Cncer,
hipertensin arterial, cardiopatas, coronariopatas, diabetes, etc. Aparentemente
sano.
Madre viva de 43 aos de edad, Tabaquismo (-), Alcoholismo (-), Toxicomanas (-).
Niega presencias de enfermedades con tendencia familiar hereditaria: Cncer,
hipertensin arterial, cardiopatas, coronariopatas, diabetes, sufre de
dislipidemias.
Abuelos paternos vivos, Toxicomanas (-), Niegan presencia de enfermedades con
tendencia familiar hereditaria. Aparentemente sanos.
Abuelos Maternos vivos, Toxicomanas (-), Niegan presencia de enfermedades
con tendencia familiar hereditaria. Aparentemente sanos.
Hermanos: 5 todos aparentemente sanos

Antecedentes Personales Patolgicos:

Refiere sufrir de sinusitis diagnosticada a los 18 aos de edad, actualmente sin
tratamiento.

Paciente refiere haber gozado de buena salud toda su vida. Niega enfermedades
de la infancia como sarampin, varicela, rubeola, difteria, fiebre reumtica, otitis o
meningitis, as como tambin niega haber padecido de neumona, pleuritis,
tuberculosis, diabetes, malaria, hepatitis, alergias cutneas como urticaria,
eczema.
La paciente nos menciona haber padecido bronquitis asmatiforme y enfermedades
de vas respiratorias frecuentes, as como tambin nos refiere sufrir de rinitis
alrgica presentando episodios 1 o 2 veces al mes.
Alergias: trimetoprim con sulfas e intolerancia a la lactosa.
Traumatismos: niega haber tenido traumatismos, fracturas, cadas o alguna herida
con complicaciones.
Quirrgicos: niega haber tenido alguna intervencin quirrgica previa.
Transfusiones: refiere no haber tenido transfusiones previas.
Esquema de vacunacin completo actualizado.
Grupo y Rh: O+
Antecedentes Personales No Patolgicos:
Vivienda-habitacin: 1 cuartos, 1 baos, habitada por 2 personas, propia, bien
ventilada y con buena iluminacin, 1 ventanas, material de techo y paredes:
ladrillo, material de piso: Firme, no hacinamiento, cuenta con todos los servicios
pblicos: drenaje, agua y luz, sin flora nociva refiere contar con 6 perros y un gato.
Hbitos personales: 1 bao al da, cambio de ropa 1 vez al da, aseo de dientes 3
veces al da (despus de cada comida), Refiere uso de hilo dental, niega actividad.
Dieta: alimentacin basada en carbohidratos, ingiere carnes rojas 1/7, pollo 3/7,
verduras 3/7, lcteos y derivados 3/7, realiza dos comidas y dos refrigerios diarios,
consumo de 2 copas sin llegar la embriagues cada ocho das, niega tabaquismo.
Educacin y adaptacin social: Estudiante de Lic. En Derecho en la Universidad
Autnoma de Guadalajara hace 2 aos. Actitud de agrado hacia el trabajo, buena
relacin con compaeros, amigos y familiares.
Infancia: producto de la tercera gestacin sin complicaciones durante el parto ni
neonatales, duracin del embarazo 9 meses, tipo de parto normal, peso al nacer
3.300kl, se desconoce calificacin APGAR, su infancia transcurri libre de

ansiedad, temores, inseguridad, repudio, celos o rivalidades, criada por sus dos
padres.

Antecedentes Gineco Obsttricos:

Menarquia a los 10 aos de edad, periodo menstrual 30/4, ciclos menstruales
irregulares, Fecha de ultima regla 17/mayo/2015, paciente no refiere metrorrea,
dismenorrea, amenorrea, leucorrea ni prurito genital, inicio de vida sexual a los 17
aos, parejas sexuales en su vida 2 de tipo heterosexual con una frecuencia de
relaciones sexuales de 2 veces por semana, uso de anticonceptivos preservativo,
sin historia de embarazos previos, refiere nunca haber hecho citologa,
papanicolaou ni mastografa, Niega infecciones de transmisin sexual, y gesta 0,
aborto 0.

Padecimiento Actual:
Paciente femenina de 20 aos de edad acude a consulta por referir dolor en
ambos odos de tipo punzante sin irradiacin de poca duracin con predominio en
situaciones de estrs, con una evolucin de 5 das, no refiere aumento en la
secrecin de cerumen ni ninguna otra secrecin.
Sntomas generales: Paciente niega astenia, adinamia, malestar, fiebre, escalofri,
prdida de peso y anemia.
Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas:
Ojos: Refiere ver con dificultad padece de miopa, no fosfenos.
Odos: Refiere or bien, sin dificultad, niega tinitus, acufenos, refiere dolor de tipo
punzante.
Nariz: Refiere distinguir bien los olores, refiere de sinusitis.
Gusto: Refiere distinguir bien los sabores (agrio, cido, dulce, amargo).
Tacto: Refiere distinguir lo spero, liso, rugoso, caliente, fro.

Sueo tranquilo de 6 horas de duracin, no se acompaa de pesadillas, refiere de

insomnios inicial o terminal, refiere cambios del estado de nimo sin causa
aparente niega cefaleas parlisis e incoordinacin motora.
Respiratorio: Respira bien, sin dificultad, niega disnea, cianosis, expectoraciones,
hemoptisis, disfona y epistaxis.
Cardio-Vascular: Niega cardialgia, taquicardia, cianosis, edemas y ruidos
agregados.
Digestivo: Refiere buen apetito, mastica bien los alimentos, niega disfagia,
odinofagia, refiere de pirosis al comer comidas con mucho condimento, Niega
regurgitaciones, nuseas y vmitos, dolor gstrico, flatulencias, hematemesis,
melena y rectorragias, refiere intolerancia a la lactosa. Evacuaciones 2/24 horas
de coloracin normo crmicas y de consistencia blanda, no se acompaa de
moco, sangre, parsitos, niega prurito anal, tenesmo, sin antecedentes de ulcera
pptica, litiasis biliar o plipos biliares.
Genito urinario: Menarca a los 10 aos de edad, ciclos irregulares 30/4, sangrado
regular, sangre fresca con olor caracterstico la cual no se acompaa con
cogulos, nictamero 1/24 regular en cantidad de color y olor, no refiere dolor
lumbar, poliuria, disuria o polaquiuria, niega hematuria, retencin urinaria y
tenesmo vesical, el calibre y fuerza del chorro urinario es referido normal. Paciente
tambin refiere no tener metrorragia, dismenorrea, amenorrea, leucorrea ni prurito
genital.
Endocrino: no refiere cambios de peso, hirsutismo, agrandamiento de las
extremidades, poliuria, polidipsia ni polifagia, no presenta manifestaciones de
hper o hipotiroidismo, niega exoftalmos, diaforesis, temblor fino distal e
intolerancia al frio o al calor. No conoce las cifras de sus ltimas glicemias pero
refiere no haber sufrido nunca de hipoglicemia.
Linftico y sangre: niega cuadro con astenia y palidez negando disnea, petequias,
adenopatas y cianosis.
Musculo esqueltico: Niega artralgias, mialgias, parlisis, pareca, parestesias, sin
limitacin a movimientos fisiolgicos, tambin niega gota, tromboflebitis y dorso
lumbalgia, refiere inadecuada circulacin de miembros inferiores.
Tegumentario: Niega ictericia, cianosis, petequias, manchas hipocromicas,
hipercromicas y lesiones drmicas, no hay erupciones ni cada del cabellos, as
como tampoco hipertricosis o cambios en la textura y humedad de la piel, no
refiere sudoracin excesiva ni cambios en uas.

Neuropsiquiatrico: Paciente orientado en sus 3 esferas neurolgicas (espacio,

tiempo y persona). Refiere insomnio y sincopes. Niega vrtigos, lipotimias,
cambios mentales, amnesia, afasias, convulsiones ni perdida del conocimiento. No
refiere traumas craneales ni trastornos psiquitricos. Buena cooperacin y
credibilidad de las respuestas obtenidas.
Frecuencia de enfermedades respiratorias de 2 a 3 veces al ao

Exploracin Fsica:
Cabeza: crneo normo cfalo, no se palpan endostosis, exostosis ni masas, color
de pelo castao, lacio, en abundancia, bien implantado, con buen estado de
higiene, no presenta seborrea, cicatrices, pediculosis, tias, ni zonas de alopecia.
Odos: Completos, pabellones auriculares simtricos, no se despierta dolor a la
palpacin, conducto auditivo externo permeable, integro escaso cerumen fresco,
de coloracin caracterstica, membrana timpnica integra, color gris perla, reflejo
luminoso politzer en buena posicin e intensidad, prueba de weber, rinne y relog
simtrica.
Ojos: simtricos, cejas completas con buena implantacin, pestaa con buena
distribucin, conducto lacrimal permeable, integro, conjuntivas y esclerticas
normocromicas, cornea transparente, pupilas isocoricas e isomtricas, reflejos
pupilares presentes con buena respuesta, fondo de ojo sin aparentes alteraciones.
Nariz: Central, recta, no se presenta dolor a la palpacin de los senos
paranasales, narinas, permeables, vibrisas presentes, escaso moco hialino,
mucosa normocromica, bien hidratada, tabique nasal central, cornetes sin
hipertrofia y meatos sin alteraciones. La paciente refiere rinitis alrgica desde la
infancia.
Boca: Labios simtricos, ntegros con buen estado de hidratacin, mucosa oral
normocromica, dientes limpios, completos, sin lesiones, no presenta gingivitis,
conducto de warton y stenon permeables, frenillo de estado normal, movimiento
de la lengua presentes, sin limitaciones, amgdalas eucromicas, sin hipertrofia,
reflejo nauseo y de la cortina presente con buena respuesta, no presenta
adenopatas.
Cuello: cilndrico, corto, simtrico, sin lesiones drmicas, trquea central, no se
despierta dolor a la palpacin, y desplazamiento tiroideo no palpable, pulsos
carotideos homocrotos.

Trax: normolineo, sin lesiones drmicas, amplexacion y amplexion simtrica,

frenito vocal palpable, claro pulmonar presente, campos pulmonares limpios, bien
ventilados sin ruidos agregados, ruidos cardiacos rtmicos, regulares, con buen
tono e intensidad, no se auscultan soplos o ruidos agregados.
Abdomen: blando, plano, no se despierta dolor a la palpacin, cicatriz umbilical
cntrica sin lesiones, no se palpan masas extraas, hernias, peristalsis presente y
normo activa.
Genito urinario: riones no palpables y niega dolor. Genitales no se exploraron.
Columna: Sin desviaciones aparentes, no hay limitacin de movimiento fisiolgico,
no se despierta dolor a la palpacin.
Extremidades: integras, sin edema, sin compromiso.

En general la paciente est en aceptables condiciones, buen estado nutricional y

mental.
No se palpan ganglios linfticos aumentados de tamao.
Sin anormalidades osteoarticulares, neuromusculares, neurolgicas, oftlmicas,
oticas, otorrinolgicas, respiratorias o cardiacas.

Diagnsticos:
Otitis idioptica

Plan:
Las medidas generales que se pueden tomar en casa son:

Mantener un ambiente hmedo.

Utilizar un analgsico antinflamatorio de venta libre como puede ser el

paracetamol o el ibuprofeno.

Las compresa fras aplicadas localmente puede ayudar a tener menos

dolor.

Cuando el estrs es un factor desencadenante es recomendado

mantenerse en zonas relajadas libres de presin.

Realizar actividad fsica al menos 30 minutos al da

Dieta balanceada y completa.