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Resumen
Chile es uno de los países con mejores estándares de salud de América Latina,
sin embargo, periódicamente aparecen en los medios problemas que afectan a
los servicios de salud del país, hospitales emblemáticos como el de Talca, el de
Iquique o el Félix Bulnes se han convertido en emblemas de la mala calidad de
la salud pública en Chile. Resulta necesario preguntarse las causas de esta
notoria paradoja en nuestro sistema, toda vez que vemos que los grandes
logros biomédicos en Chile se inician en años anteriores al surgimiento de las
clínicas privadas de salud, símbolos de la calidad en las prestaciones médicas.
En este contexto, la brecha entre la valoración social y la realidad médica del
país tiene otras causales. En este trabajo se abordan causas culturales y
administrativas que se sientan en la base de los problemas del sistema de
salud chileno, intentando a la vez desmitificar la idea que la privatización
resulta la panacea para la solución.
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Pablo Valenzuela Gutiérrez, estudiante de Administración Pública. Escuela de Gobierno y
Gestión Pública. Universidad de Chile.
1 | LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA Y PRIVADA EN LA GESTIÓN EN SALUD: GERENCIA PÚBLICA
HOSPITALARIA Y MEJORAMIENTO INTEGRAL DE LA CALIDAD
Introducción
En Chile existe una notoria paradoja al interior del sistema de salud. Por un
lado, somos un país altamente exitoso en macro indicadores biomédicos,
llegando a tener estándares de países desarrollados. Sin embargo, la
valoración social de la salud pública es baja y se ha instalado en la opinión
pública el sentimiento que es mala, tanto así, que en la última encuesta CEP de
agosto de 2009, la salud queda posicionada en el segundo lugar como los tres
problemas a los que más esfuerzo debería dedicar el gobierno.
Esta paradoja evidente nos hace pensar que el problema que aqueja a la salud
pública en Chile no está dado por la calidad de los servicios clínicos, sino que
por las formas de gestión de los recursos al interior del sector salud, el
liderazgo de los procesos y, en general, la cultura de las organizaciones de
salud pública en Chile.
Las políticas de salud en Chile tienen un largo desarrollo desde el primer cuarto
del siglo XX, cuando se dictan las primeras leyes tendientes a mejorar las
condiciones sanitarias de la población. La promulgación de la ley de medicina
preventiva en 1938 y la creación, en 1952, del Servicio Nacional de Salud
fueron hitos importantes que marcaron el desarrollo del sistema sanitario
chileno. Ya hacia los años 60 Chile había mejorado notablemente los
indicadores de salud en Chile. Según el Departamento de estadística e
información en Salud del Ministerio de Salud (2007) la mortalidad por
enfermedades del sistema circulatorio y del sistema respiratorio han bajado
sostenidamente desde 1990. En palabras de Carlos Vignolo (1998) Chile tiene
un sistema de salud que ha llevado al país a tener indicadores biomédicos de
país desarrollado a un costo bajo para su población pero con una baja
valoración por parte de la sociedad.
Mauricio Olavarría (2001) destaca también que han sido las políticas públicas
llevadas a cabo por el gobierno en el sector salud lo que ha permitido a Chile
tener una población más sana. En otras palabras, los logros en temas de salud
que ha tenido Chile han sido gracias al sector público y a los gobiernos que han
impulsado importantes reformas y políticas sanitarias que han trascendido
hasta el día de hoy, convirtiéndose en un sustento importante para derrotar la
pobreza.
Angel Ortiz (2003) señala las características del hospital público tradicional,
sindicando a estas organizaciones como muy centradas en sí mismas, con
poca capacidad de anticiparse y adaptarse a los cambios, además de ser
instituciones que poseen una cultura propia con poco influjo del medio externo.
Sin embargo, la paradoja del sistema de salud se vuelve a hacer presente, el
Si bien los hospitales públicos gozan de una importante valoración por parte de
la opinión pública 2 y en muchas comunas de pide la construcción o
remodelación de los complejos lo cual además lo hace ser políticamente
atractivos en detreimiento de la atención primaria. Sin embargo, tienen una
competencia importante que se ha instalado en la cultura nacional: las clínicas
privadas como ejemplos de eficiencia y efectividad en la gestión y prestación
de los servicios.
En primer lugar, hay que indicar que los hospitales públicos forman parte de
una red asistencial que se ve obligada a trabajar de forma coordinada con otros
servicios de la atención primaria o de mayor complejidad. En otras palabras, es
necesario que los hospitales funcionen de forma sistémica, aportando al buen
funcionamiento general de la red. Esta característica de red no es del todo
entendida por los ciudadanos y, en muchos casos, se entra a la atención
secundaria o terciaria sin pasar por la atención primaria. Esta entrada informal
al sistema se realiza a través de los SAPU o SAMU, servicios de urgencia
concebidos para agilizar la atención primaria en los casos que presentarán
mayor peligro para la población, pero que se usan como by-pass para llegar a
la atención hospitalaria.
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Esto no es lo mismo que la valoración de los servicios de salud. Las personas quieren que se construyan
más hospitales, pero una vez instaladas se vuelve al mismo círculo de baja valoración social e
importantes logros sanitarios. Esto sucedió, por ejemplo, con el Complejo Hospitalario San José del
Servicio de Salud Metropolitano Norte, el antiguo edificio no daba abasto para las prestaciones
necesarias y en 1999 se inauguró un nuevo hospital el que, pese a la gran inversión, no ha estado exento
de los cuestionamientos sociales.
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HOSPITALARIA Y MEJORAMIENTO INTEGRAL DE LA CALIDAD
Esta omisión de la atención primaria por parte del usuario ha llevado a que la
ésta pierda capacidad resolutiva y de gestión y la naturaleza sistémica de la red
asistencial hace que estos problemas se transmitan a los niveles superiores.
Las estadísticas señalan que el 30% de las atenciones se realizan en servicios
de urgencia, frente a un 3% que es la cifra en países OCDE (Instituto de
Administración en Salud, 2003). Del mismo modo, la poca capacidad resolutiva
que se produce en los niveles primarios de atención deriva en que se
produzcan interconsultas excesivas a los centros de diagnóstico y tratamiento
(CDT) de los complejos hospitalarios, con lo cual se sobrecarga de problemas
que podrían ser solucionados en niveles de menor complejidad. En el caso de
las clínicas privadas, la pertenencia a la red asistencial es opcional y se realiza
luego de un proceso de calificación por parte de la autoridad sanitaria
competente. La coordinación con otras clínicas no es fundamental, más aún,
sería contraproducente en función de la ética de mercado y la competencia que
hay entre las clínicas privadas.
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Actualmente se habla de los objetivos sanitarios de la década, dentro del cual deben fijarse todos los
objetivos de los Servicios de Salud.
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HOSPITALARIA Y MEJORAMIENTO INTEGRAL DE LA CALIDAD
solo con un rol de supervisión y normativo. Sin embargo, en la práctica esto no
se ha producido, y la formulación de políticas sigue siendo extremadamente
centralizada y, además, muy cercana a los poderosos gremios de la salud, en
especial al colegio médico. (Vignolo, 1998)
En ese sentido, vale destacar la experiencia del hospital Luis Calvo Mackenna
en un proceso de cambio que implicó modificar la organización formal e
informal para poder salvar los problemas de gestión. El hospital funcionaba en
base a “feudos” y estaba centrado en la academia y la ultraespecialización más
que en la atención al usuario (Artaza, Olguin, Vásquez, & Montt, 1997) lo que
se buscó, en general, fue orientar la atención hacia los usuarios, reorganizando
los “muchos hospitales” que cohabitaban bajo el alero del Luis Calvo
Mackenna, en centro de responsabilidad creados en función de las
necesidades del usuario, bajo la filosofía de la mejora continúa de la calidad
(Artaza, Olguin, Vásquez, & Montt, 1997). Se logro volcar toda la organización
hacia un proceso de mejoramiento continuo no exento de problemas, pero que
ayudó al mejoramiento de la gestión a través de la participación de todos los
funcionarios y la orientación hacia el cliente.
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Un gran logro e este servicio es haber llevado la tasa de mortalidad desde 106/1000 a solo 12,4/1000
en 20 años. En una región, además, eminentemente rural y pobre para los estándares chilenos.
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HOSPITALARIA Y MEJORAMIENTO INTEGRAL DE LA CALIDAD
Finalmente, creo necesario ir dando respuestas a las preguntas que quedaron
abiertas al principio de este ensayo y que dieron origen a la argumentación
precedente. En Chile la baja valoración social de la salud pública escapa a los
servicios clínicos y tiene que ver más la atención integral de los pacientes en
cuanto a oportunidad de la atención, infraestructura, relaciones paciente-
funcionario. Esto a causa de la poca visión panorámica de los hospitales
públicos que se centran en la especialización médica, atendiendo
enfermedades y no pacientes, sacando a la persona de su entorno y
categorizándola como una ficha más. Es porque las clínicas privadas han
hecho lo contrario lo que las ha llevado a ser ejemplos de calidad en la opinión
pública, sin embargo, en términos clínicos no existe una gran diferencia y
muchas personas aún pudiendo atenderse en centro privados prefiere los
servicios públicos (Criteria Research, 2009).
Artaza, O., Olguin, H., Vásquez, C., & Montt, J. (1997). Hospital Luis Calvo Mackenna
¿Cómo preparar una organización pública para funcionar en un moderlo de
autogestión y satisfacción usuaria? En Cuadernos médico sociales , 28-37.
Riveros, J., & Berné, C. (2006). La aplicación del marketing en hospitales públicos
desde la perspectiva de los funcionarios: El caso de un hospital del sur de Chile. En
Revista médica de Chile , 353-360.
Wallace, S. (2002). Equidad en la atención médica del adulto mayor en Chile: papel de
la previsión. En Revista de la CEPAL , 125-138.