FICHA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LESIONES POR ACCIDENTES DE TRNSITO

I. FUENTE DE FINANCIAMIENTO:

SOAT

MTC

II. DATOS RELACIONADOS AL LESIONADO

PARTICULAR

(Buscar en la Historia Clnica)

1. N de HC emergencia:____________
2. N HC hospitalizacin:__________
2.1 Referido de un EESS
Nombre del EESS:________________________________
3. Apellidos y nombres:__________________________________________________________
Apellidos

Nombre
6.1
Masculino
6.2
Femenino
7.1 Jr/Av/Calle/localidad________________________________________________________________
7.2 Distrito:_______________ 7.3 Provincia:________________________7.4 Departamento:________________

4. DNI:
7. Direccin

5. Edad:______

6. Sexo:

CIE 10
8. Fecha de Ingreso al Establecimiento:____/_____/_____
9. Hora: __:__ horas/min
10. Diagnstico Mdico: Dx 1: ________________________________________________
Dx 2: ________________________________________________
Dx 3: ________________________________________________
11. Fecha de Egreso del Establecimiento:____/_____/_____
12. Condicin de Egreso: 12.1 Alta
12.2 Fallecido
12.3
Referido a donde?:________________
12.4 Requiere rehabilitacin?

SI

NO

III. DATOS RELACIONADOS AL ACCIDENTE

13. Fecha del Accidente: ___/___/___
15. Lugar del accidente:

(Buscar en la Denuncia Policial)

14. Hora: ___:____ horas/min

15.1 Jr/Av/Calle/localidad________________________________________________________________________
15.4 Departamento:_______________ 15.3 Provincia:____________________15.4 Distrito:_________________

16. Va donde ocurri el accidente

16.1
16.2
16.3
16.4
16.5
16.6

Calles/Jirones
Avenidas
Carreteras
Autopistas/ Va expresa
Fluvial
Areo

16.7

17. Tipo de accidente

Martimo

A. REFERENTE AL LESIONADO

17.1
17.2
17.3
17.4
17.5

B. REFERENTE AL OCASIONANTE DEL ACCIDENTE

18. El lesionado se encontraba en:

18.1
18.2
18.3
18.4
18.5
18.6
18.7

Motocicleta
Motocar
Automvil
Microbs
mnibus
Camin/trailer
Tren

18.8
18.9
18.10
18.11
18.12
18.13

19. Ubicacin del lesionado

21. Tipo de Vehculo del ocasionante

Bicicleta
Carreta
Avin
Avioneta/helicptero
Embarcacin c/motor
Embarcacin s/motor

19.1
19.2
19.3

Pasajero
Conductor
Peatn

Ocasionante
Familiar
Propios medios
Serenazgo

20.5
20.6
20.7
20.8

21.1
21.2
21.3
21.4
21.5
21.6
21.7

Motocicleta
Motocar
Automvil
Microbs
mnibus
Camin/Trailer
Tren

21.8
21.9
21.10
21.11
21.12
21.13

Bicicleta
Carreta
Avin
Avioneta/helicptero
Embarcacin c/motor
Embarcacin s/motor

22. Condicin Vehculo ocasionante del accidente

20. Traslado de lesionado por:

20.1
20.2
20.3
20.4

Atropellado
Choque
Volcadura
Cada de ocupante
Otro -------------------------------------------------------------

22.1
22.2
22.3
22.4

Persona particular
Polica
Bombero
Ambulancia servicio salud

IV. DATOS RELACIONADOS AL CONDUCTOR

Particular
Pblico
Estatal
Privado

(Buscar en Pliza y denuncia Policial)

23. Apellidos y nombre: __________________________________________________________

Apellidos

Nombres

24. Edad:_____________
25. Sexo: 25.1 Masculino
25.2
Femenino
26. N Licencia de Conducir: 26.1
Si N_____________
26.2
No
26.3
No se sabe
27. Comisara donde se registra denuncia Policial:_____________________________________
Nombre de la Comisara
27.1 Departamento:________________ 27.2: Provincia:___________________________ 27.3 Distrito:___________

V. DATOS RELACIONADOS DEL VEHCULO (Buscar en carta de garanta y pliza)

28. N Pliza SOAT:___________________ 29. N Placa de vehculo:____________________
30. Nombre dueo pliza SOAT:___________________________________________________
31. Aseguradora: 31.1 Rimac
31.2
Pacfico Seguros
31.3
La Positiva
31.4
Generali Per
31.4

Mapfre Per 31.5

Latino Seguros

Para la Oficina Seguros/SOAT

31.7

Otro:__________________________