Temas de Psiquiatra Infantil

y del Adolescente
Desde el modelo Biopsicosocial

1
Universidad El Bosque
Facultad de Medicina

Temas de Psiquiatra Infantil

y del Adolescente
Desde el modelo Biopsicosocial

1
Universidad El Bosque
Facultad de Medicina

Alvaro Franco
Sandra Pieros
Editores

CONTENIDO No. 1
Prefacio
Alvaro Franco y Sandra Pieros
Editores

Temas de Psicologa del Desarrollo

El Ciclo Vital y sus Crisis
11
Alvaro Franco, Ana Beatriz Medina y Margarita Sierra
En psiquiatra general e infantil, es indispensable conocer la continuidad y discontinuidad
del desarrollo. Para algunos tericos, esta importancia radica en que Las condiciones del
adulto solo pueden entenderse con referencia al proceso de desarrollo que tuvo lugar en la
infancia; sin embargo la realidad de la investigacin en psicologa evolutiva ha dado luces
hacia el entender que realmente muchas de las enfermedades mentales surgen por razones
muy alejadas de lo sucedido en los primeros aos de vida. Es por esto que es fundamental
conocer la realidad de los conceptos tericos, las investigaciones que los respaldan y ver
desde un punto de vista crtico lo que se ha escrito.
Juego, Dibujo e Historietas
31
Diana Botero, Eduardo Jones y German Puerta
El juego infantil cumple la funcin didctica de enfrentar al nio con la sociedad, por
medio de objetos y acciones que imitan los de la vida cotidiana de los adultos, es una de las
experiencias humanas ms ricas y adems es una necesidad bsica en la edad infantil. Con
el juego los nios aprenden a cooperar, a compartir, a conectarse con los otros, a
preocuparse por los sentimientos de los dems y a trabajar para superarse progresivamente.
Adems de ser una fuente de aprendizaje, uno de los componentes fundamentales del juego
es la diversin, ya que el nio cuando juega se siente feliz.
Los Nios Ante los Medios Masivos de Comunicacin
55
Hernn Daro Giraldo y Alvaro Franco
Con el progreso tecnolgico, cada vez es mayor la informacin a la que se tiene acceso en
un mundo globalizado. Nunca antes como ahora se haba tenido acceso a informacin de
todo tipo, y nunca antes como ahora, la capacidad de acceder a esa informacin se haba
convertido en motivo de tal preocupacin para los tericos del comportamiento humano.
Por primera vez en la historia de la humanidad, los nios reciben en sus aos formativos
ms influencia de los personajes de ficcin que de personas reales. Los medios influyen
notablemente en la formacin de los hbitos de los nios y adolescentes.

Temas Clnicos
La Ansiedad en Nios y Adolescentes
68
Eduardo Jones, Germn Puerta y Mauricio Escobar
Las experiencias recogidas de pacientes psiquitricos que han sido victimas de abuso
durante su primera infancia han servido para construir un puente de comunicacin entre las
teoras psicolgicas y biolgicas de la psicopatologa de estos pacientes. La integracin de
estos modelos ha permitido un acercamiento teraputico ms amplio a esta poblacin.
Trastorno por Estrs Postraumtico
76
Luis Ramrez y Mauricio Escobar
Su diagnstico inicia en 1980 con el DSM-III. Se reconoci que exista un trauma
consistente en: hiperalerta, intrusin del material traumtico y evitacin de cualquier
estmulo que recordara la experiencia traumtica. Eth y Pynoos en 1985 fueron los que
primero hablaron de este diagnstico en nios y adolescentes. Existen objeciones por
clasificar esta patologa en trastornos de ansiedad y se considera que se puede clasificar en
trastornos disociativos en una categora especial de desordenes por estrs.
Trastornos de la Identidad Sexual
85
Alvaro Franco y Hernn Daro Giraldo
La separacin de los trastornos de la identidad sexual de la homosexualidad y el
transvestismo es bastante reciente. An se estn investigando las diferencias y similitudes
fenomenolgicas pero esta diferenciacin es clara en el DSM- IV. En el trastorno de
identidad sexual, el nio presenta malestar persistente y la sensacin de que el sexo
asignado no es el apropiado.
Trastornos por Tics
104
Roberto Chaskel y Sandra Pieros
Los tics son bastante comunes en la infancia y no siempre indican la existencia de
psicopatologa. En la mayora de los casos no causan malestar y desaparecen en un lapso de
tres a seis meses sin ocasionar problemas conductuales ni de adaptacin escolar o familiar.
Su duracin y su impacto sobre el funcionamiento global son los criterios principales para
considerarlos como patolgicos. Los Trastornos por Tics Transitorios son los ms comunes,
con un inicio tpico en la edad escolar y generalmente de tipo motor.
Trastornos del Control de Impulsos
119
Sandra Pieros y Roberto Chaskel
Aunque los trastornos del control de los impulsos se agrupan en el DSM IV en un apartado
especial, la impulsividad como concepto ms amplio est presente en una variedad de
patologas reconocidas tanto en el eje I como en el eje II del DSMIV. Se ha planteado que
la impusividad es un constructo que tiene que ver con la calidad de los impulsos y los
mecanismos de control, los cuales estn ligados a la personalidad.

Trastorno Obsesivo Compulsivo

122
Rafael Vsquez y Mauricio Escobar
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se explica como un trastorno de ansiedad, que se
caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones de carcter recurrente, lo
suficientemente graves como para provocar perdidas de tiempo significativas o un acusado
deterioro de la actividad general o un malestar clnicamente significativo. En algun
momento del curso del trastorno el individuo reconoce que estas obsesiones o
compulsiones son exageradas o irracionales.

Temas de Teraputica
Psicoterapias Breves e Intervencin en Crisis
130
Rodrigo Muoz y Mnica Sofa Gmez
La crisis es una situacin que requiere una nueva estrategia de adaptacin y se exigen
mayores recursos psicolgicos en el paciente, por esta razn la forma de encarar la crisis
depende de la estructura psicolgica previa del individuo, su historia. El trauma emocional
determina una reaccin cuya magnitud vara con el individuo. Otro aspecto son los factores
externos: la magnitud del evento, los recursos que su grupo familiar y social le ofrecen y
los recursos motivacionales.
Psicofarmacologa en Nios y Adolescentes
136
Sandra Pieros y German Puerta
A pesar de las limitaciones en la investigacin sobre psicofarmacologa en nios y
adolescentes, la medicina basada en la evidencia apoya la utilizacin de algunos
medicamentos como alternativas teraputicas eficaces y seguras para
trastornos
psiquitricos de inicio en la infancia y la adolescencia, particularmente el uso de
estimulantes en trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) en trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
y trastorno depresivo mayor moderado a severo (TDM) y risperidona en autismo y
trastornos de conducta severos.
Bases Neurobiolgicas del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad 142
Vernor Mauricio Barboza y Germn Puerta
El Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad (TDAH ) es el diagnstico ms
comn de los trastornos biolgicos comportamentales de la niez, afectando
aproximadamente 6% a 9% de los nios en edad escolar. Desde que a principios del siglo
pasado los mdicos comenzaron a interesarse por el sustrato biolgico de la enfermedad,
especialmente durante la pandemia de encefalitis por virus de la influenza, en la cual se
asoci un agente causal con la hiperactividad, es mucho el camino recorrido. En los ltimos
20 aos, gracias a la imagenologa moderna y a las tcnicas novedosas con radioligandos
que permiten describir los principales circuitos de neurotransmisores, se ha logrado
demostrar el papel de estos sistemas, en especial del sistema dopaminrgico, en la
expresin sintomtica de este trastorno. Son precisamente las anfetaminas los primeros

frmacos empleados con mayor xito en esta entidad, lo cual conlleva a pensar tambin en
el componente orgnico.
Medicamentos Psicoestimulantes
152
Rafael Vsquez y Hernn Daro Giraldo
Los estimulantes son los medicamentos ms estudiados en psiquiatra infantil. Esto puede
deberse a la alta prevalencia del Trastorno deficitario de atencin con o sin hiperactividad,
que constituye la patologa por excelencia en que se utilizan, o por lo muchos mitos que se
han tejido alrededor de estos medicamentos. Por su efecto sobre la conducta del individuo,
generan en la comunidad la sensacin de que ms que un tratamiento farmacolgico serio
se trata de un freno que puede coartar las potencialidades de los nios. Estudios como el
realizado por el Instituto de Salud Mental de los Estados Unidos (1), demuestran no slo la
seguridad para su uso, sino adems la gran efectividad para mejorar el rendimiento escolar
de los pacientes y su capacidad para interactuar adecuadamente con su entorno.
Atomoxetina en el Tratamiento del Trastorno por Dficit de Atencin e
Hiperactividad
161
Juan David Velsquez
La presente es una revisin detallada y actualizada de las caractersticas y propiedades de
Atomoxetina, demostrando de esta manera su relevancia como primera lnea de tratamiento
del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Atomoxetina ha sido el primer
medicamento no estimulante aprobado por la FDA (Food and drug administration EEUU)
para el tratamiento del TDAH en nios, adolescentes y adultos en Noviembre de 2002.
Nuevos Anticonvulsivantes en Nios y Adolescentes
176
Edgar Hernandez, Leonardo Palacios y Sandra Pieros
Hasta la dcada de los 90s, los anticonvulsivantes tradicionales como el fenobarbital, la
fenitona, la carbamazepina y el cido valproico constituan los medicamentos de eleccin
para el tratamiento de la epilepsia. El desarrollo de nuevos anticonvulsivantes y la
aprobacin de ocho de ellos por la FDA en 1993, dieron lugar a un aumento de las opciones
teraputicas en este campo. El conocimiento de los mecanismos de accin, la
farmacocintica, las interacciones y los efectos adversos de estos medicamentos cobra
especial inters en la prctica de la psiquiatra infantil, dada la alta frecuencia de
alteraciones conductuales en pacientes con epilepsia y su comorbilidad con retraso mental y
autismo.

Apndice
DSM IV-TR
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

183

COLABORADORES
Diana Botero: Mdica Instituto De Ciencias De La Salud-Ces, Medelln, Especialista En
Psiquiatria Universidad Pontificia Bolivariana-Upb, Medelln, Psiquiatra Infantil y del
Adolescente, Universidad El Bosque, Bogot
Vernor Mauricio Barboza: Mdico Universidad de Costa Rica, Psiquiatra Universidad de
Costa Rica, San Jose, Psiquiatra Infantil y del Adolescente, Universidad El Bosque,
Bogot, Centro Psicopedaggico Sanitas
Roberto Chaskel: Mdico Universidad Nacional, Psiquiatra Universidad de Berln,
Psiquiatra Infantil del Instituto de Psiquiatra de la Universidad de Londres, Profesor
Escuela Militar de Medicina, Hospital Militar Central. Profesor Postgrado de Psiquiatra
Universidad el Bosque, Clnica Montserrat, Presidente Comit de Psiquiatra Infantil y del
Adolescente A.C.Ps., Expresidente Asociacin Colombiana de Psiquiatra (A.C.Ps.),
Profesor Asociado, Postgrado de Psiquiatra, Universidad El Bosque.
Mauricio Escobar: Mdico Universidad del Norte, Barranquilla, Psiquiatra Clnica la Paz
Juan N. Corpas, Psiquiatra Infantil Universidad El Bosque, especialista Hospital
Universitario la Samaritana, Bogot
Alvaro Franco: Mdico Universidad del Rosario, Psiquiatra Universidad El Bosque Clnica Montserrat, Psiquiatra Infantil Universidad de Barcelona, Profesor Asociado
Facultad de Medicina Universidad El Bosque, Especialista en Docencia Universitaria y
Magster en Direccin Universitaria, U. Andes. Especialista en Biotica y Magster en
Biotica Clnica, U. El Bosque, Director Divisin de Investigaciones, U. El Bosque
Hernn Daro Giraldo: Mdico Universidad Pontificia Bolivariana-UPB, Medelln,
Especialista En Psiquiatra Universidad de Caldas, Manizales, Psiquiatra Infantil y del
Adolescente, Universidad El Bosque, Bogot, Especialista Clnica La Paz, Bogot
Mnica Gmez: Mdico Universidad El Bosque, Psiquiatra Universidad Javeriana,
Psiquiatra Infantil Universidad El Bosque. Practica Privada Bogot
Edgard Hernndez: Mdico Universidad de Antioquia, Pediatra Universidad de
Antioquia, Neurlogo Infantil Escuela Militar de Medicina, Hospital Militar Central.
Neuropediatra, Clnica Infantil Colsubsidio, Fundacin Cardio-Infantil, Profesor
Universidades del Rosario y El Bosque
Eduardo Jones: Mdico Universidad Javeriana, Pediatra Universidad Nacional, Psiquiatra
Infantil Universidad de Cincinati. Profesor Asociado, Postgrado de Psiquiatra Universidad
el Bosque, Clnica Montserrat. Presidente Fundacin para la salud mental del nio y el
adolescente, Mejorinfancia.

Ana Beatriz Medina: Mdico Universidad Javeriana, Psiquiatra Universidad El Bosque

Clnica Montserrat, Psiquiatra Infantil Universidad El Bosque. Profesora del Postgrado de
Psiquiatra Universidad el Bosque, Clnica Montserrat.
Rodrigo Muoz: Mdico Universidad del Rosario, Psiquiatra Universidad El Bosque Clnica Montserrat, Psiquiatra Infantil Universidad de Londres, Jefe del Departamento de
Salud Mental, Colsanitas. Clnica Reina Sofa. Profesor Asociado, Postgrado de Psiquiatra,
Universidad El Bosque. Expresidente Asociacin Colombiana de Psiquiatra
Leonardo Palacios: Mdico Universidad del Rosario, Neurlogo Universidad del Rosario.
Neuropediatra, Universidad de Pars, Especialista en Docencia Universitaria, Universidad
del Rosario, Decano de Medicina Universidad del Rosario, Jefe de Neurologa Clnica
Reina Sofa
Sandra Pieros: Mdica Universidad Nacional, Psiquiatra Universidad Nacional,
Psiquiatra Infantil Universidad El Bosque. Especialista del Centro Psicopedaggico
Sanitas, Bogot; de La Clnica Universitaria Teletn y Profesora Clinica de la Universidad
de La Sabana.
Germn Puerta: Mdico Universidad Javeriana, Psiquiatra Clnica Meninger, Topeka,
USA. Psiquiatra Infantil del instituto de Psiquiatra de la Clnica Meninger, Topeka USA.
Profesor Fundacin Escuela de Ciencias de la Salud, Hospital San Jos. Y Profesor
Asociado Universidad El Bosque. Expresidente Asociacin Colombiana de Psiquiatra
Biolgica.
Luis Ramrez: Mdico Universidad Autnoma de Puebla (Mxico), Psiquiatra Instituto
Nacional de Neurologa y Neuropsiquiatra, Mxico, Psiquiatra Infantil y de Familia,
Hospital Psiquitrico Infantil, Mxico. Maestra en Ciencias de la UNAM, Director
Nacional de Investigaciones, Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses
Margarita Sierra: Mdico Universidad de Antioquia, Psiquiatra Universidad de Antioquia
Psiquiatra de Familia Universidad de Texas, Galveston Tx. USA. Profesor Asociado y
coordinadora del rea psicosocial, Universidad El Bosque
Rafael Vsquez: Mdico Universidad Nacional, Psiquiatra Universidad del Rosario,
Psiquiatra Infantil Universidad Autnoma de Mxico, Profesor Titular, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional, Profesor Asociado, Postgrado de Psiquiatra, Universidad
El Bosque, Jefe de los Departamentos de Psiquiatra Infantil del Hospital La Misericordia y
Fundacin Santaf.
Juan David Velsquez: Mdico Universidad Pontificia Bolivariana, Psiquiatra
Universidad de Antioquia. Investigacin clnica en neurociencias Eli Lilly and Co. Afiliada
AACAR (Regin andina, Centro Amrica y el Caribe). Lima, Per.

Prefacio
Alvaro Franco
Sandra Pieros

Los profesionales de la salud que atienden nios y adolescentes enfrentan con frecuencia
dificultades en su ejercicio clnico, debido a que su propia disciplina o su formacin no son
suficientes para comprender o manejar situaciones complejas, en las cuales los aspectos
afectivos, cognoscitivos y relacionales de los pacientes exigen el concurso de expertos en
este campo, como los psiquiatras infantiles.
La coleccin Temas de Psiquiatra Infantil, comprende la edicin de varios libros, con
revisiones de los aspectos ms relevantes del quehacer psiquitrico en nios y adolescentes,
cubriendo de esta manera un vaco en nuestro pas, lo que permitir a los lectores de las
ramas del conocimiento afines como psicologa, pediatra, pedagoga, sociologa,
fonoaudiologa y terapia ocupacional, obtener un conocimiento actual y cercano a su
ejercicio cotidiano.
No son ajenos a nuestra sociedad los problemas propios de este grupo etareo. El anlisis de
las influencias culturales, sociales y propias del desarrollo se encontrar en la primera
seccin de los diferentes tomos de la coleccin. Estos sern complementados
posteriormente con revisiones de las entidades clnicas ms importantes, continuando con
una seccin dedicada a la teraputica y finalizando con un apndice de utilidad prctica.
El enfoque que presentamos es derivado del Modelo Biopsicosocial, a partir del cual se han
formado la mayor parte de los colaboradores de esta obra. Consideramos que este modelo
es el ms apropiado, tanto para la comprensin de los aspectos evolutivos y
psicopatolgicos como para su abordaje teraputico.
Desde ahora los invitamos a continuar la coleccin, cuyo Libro II contendr los siguientes
Temas de Psiquiatra Infantil:
Temas de Psicologa del Desarrollo

Modelo Biopsicosocial en Psiquiatra Infantil

Integracin Neurosensorial

Pruebas de Inteligencia
Temas Clnicos

Trastornos del Afecto

Trastornos de Conducta

Enuresis

Encopresis

Enfermedad Adictiva

Urgencias en Psiquiatra Infantil

Temas de Terapetica

Terapias de Grupo

Tratamiento Electroconvulsivo

Medicina Basada en la Evidencia

Temas de Psicologa del Desarrollo

10

El Ciclo Vital y sus Crisis

Alvaro Franco
Ana Beatriz Medina
Margarita Sierra

Dilemas conceptuales en psicologa

Evolutiva
En psiquiatra general e infantil, es
indispensable conocer la continuidad y
discontinuidad del desarrollo. Para
algunos tericos, esta importancia radica
en que Las condiciones del adulto solo
pueden entenderse con referencia al
proceso de desarrollo que tuvo lugar en la
infancia; sin embargo la realidad de la
investigacin en psicologa evolutiva ha
dado luces hacia el entender que
realmente muchas de las enfermedades
mentales surgen por razones muy alejadas
de lo sucedido en los primeros aos de
vida. Es por esto que es fundamental
conocer la realidad de los conceptos
tericos, las investigaciones que los
respaldan y ver desde un punto de vista
crtico lo que se ha escrito. (1)
Con respecto a las teoras del desarrollo,
existen razonables limitaciones. En
primer lugar, es obvio que ninguna teora
constituye una explicacin completa del
proceso de desarrollo. Ninguna de las
teoras proporciona una explicacin de
todos los fenmenos que intervienen en el
desarrollo. Pocas teoras prestan atencin
a las principales diferencias sexuales
aparentes en los muchos aspectos del
desarrollo. (1). Para desarrollar un marco
conceptual
general
en
psicologa
evolutiva es necesario mirar las diferentes
teoras y las investigaciones realizadas,
sumarlo a las variables socioculturales y
construir un punto de vista individual que

considere todos los factores, pero que de

todos modos observe que la realidad no
puede ser nica.
El concepto de los periodos del ciclo vital
ha sido una construccin terica, aceptada
socialmente en occidente. No existe, fuera
del nacimiento, fases con un determinante
biolgico exacto que definan el lmite
entre una edad de otra. Muchas culturas
han contribuido a ilustrar como las fases
para nosotros son tan Naturales, no son
generalizables a todos los sistemas
sociales humanos. Lo que existen son
periodos crticos, momentos especficos
durante el cual un evento dado o su
ausencia produce el mximo impacto
sobre el desarrollo, como por ejemplo, los
dos a 5 aos para la adquisicin de la
continencia de esfnter urinario(2).
El concepto de epigentico, es un punto
importante a tener en cuenta en cuanto a
los dilemas conceptuales. Para algunos
tericos, un nio no puede pasar de una
etapa a la siguiente si no ha completado
lo que debera tener en la etapa previa.
Para otros el desarrollo no es epigentico,
sino un continuo en el cual ciertas
lneas pueden ir avanzando y otras no,
pero
generando
un
crecimiento
progresivo. As tenemos dos tipos de
vista, el modelo cualitativo, u organicista,
en etapas y el mecanicista de desarrollo
continuo. (1.2.)
Una ltima pregunta de dilema es
herencia vrs entorno. Cuanto de lo que
11

vemos en una familia es heredado, cuanto

ha sido socio culturalmente constituido?
En los estudios de familia, se logra
agrupar este tipo de caractersticas con
mayor facilidad, y aislarlos de una
manera medianamente asptica en los
estudios de adopcin de gemelos
idnticos, sin embargo cuando se tiene un
individuo en el consultorio, la pregunta se
difunde y se aplica a la posibilidad de
cambio individual, ms que a una buena
explicacin etiolgica.
Teoras del Desarrollo (1)

Seis perspectivas tericas:

1. Psicoanaltica:
a. Terico importante:
Freud, con la teora
psicosexual.
b. Principio bsico: El
comportamiento es
influenciado por impulsos
inconscientes.
c. Tcnica utilizada en
investigacin: observacin
clnica.
d. Orientado
epigenticamente: si
e. nfasis causal: factores
innatos modificados por la
experiencia.
f. Individuo frente a la
causalidad: pasivo
g. Terico importante:
Erikson, con la teora
psicosocial.
h. Principio bsico: La
personalidad es
influenciada por la
sociedad y se desarrolla a

i.

j.
k.

l.

travs de una serie de

crisis
Tcnica utilizada en
investigacin:
Observacin clnica
Orientado
epigenticamente: si
nfasis causal:
Interacciones de factores
innatos y resultantes de la
experiencia.
Individuo frente a la
causalidad: activo

2. Del aprendizaje:
a. Terico importante:
Pavlov, Skinner, Watson.
Conductismo o teora del
aprendizaje tradicional.
b. Principio bsico: Las
personas son reactivas, el
entorno controla el
comportamiento.
c. Tcnica utilizada en
investigacin:
Experimentacin animal y
experimentos clnicos.
Rigurosamente cientficos.
d. Orientado
epigenticamente: No
e. nfasis causal:
Experiencia
f. Individuo frente a la
causalidad: Pasivo
g. Terico importante:
Bandura. Teora del
aprendizaje social (social
Cognitiva).
h. Principio bsico: Los
nios aprendn en un
contexto social observando
e imitando modelos, la
persona contribuye
activamente al aprendizaje.
i. Tcnica utilizada en
investigacin:
12

Procedimientos
experimentales.
Rigurosamente cientficos.
j. Orientado
epigenticamente: No
k. nfasis causal:
Experiencia modificda por
factores innatos.
l. Individuo frente a la
causalidad: Activo y
pasivo.
3. Humanstica
a. Terico importante:
Maslow. Teora de la
Autorrealizaci.
b. Principio bsico: Las
personas tienen capacidad
de encargarse de sus vidas
y favorecer su propio
desarrollo.
c. Tcnica utilizada en
investigacin: Discusin
de sentimientos.
d. Orientado
epigenticamente: No
e. nfasis causal: Interaccin
de factores innatos y
resultantes de la
experiencia.
f. Individuo frente a la
causalidad: Activo.
4. Cognitiva
a. Terico importante:
Piaget. Teora de las etapas
cognitivas.
b. Principio bsico: Entre la
infancia y la adolescencia
ocurren cambios
cualitativos en el
pensamiento. La persona
es un iniciador activo del
desarrollo.
c. Tcnica utilizada en
investigacin: Entrevistas

flexibles, observacin
meticulosa.
d. Orientado
epigenticamente: Si
e. nfasis causal: Interaccin
de factores innatos y
resultantes de la
experiencia.
f. Individuo frente a la
causalidad: Activo
g. Terico importante:
Teora del procesamiento
de la informacin.
h. Principio bsico: Los seres
humanos son procesadores
de la informacin.
i. Tcnica utilizada en
investigacin: de
laboratorio, monitoreo
tecnolgico de las
respuestas fisiolgicas.
j. Orientado
epigenticamente: No
k. nfasis causal: Interaccin
de factores innatos y
resultantes de la
experiencia.
l. Individuo frente a la
causalidad: Activo y
pasivo.
5. Etolgica
a. Terico importante:
Bowlby y Ainsworth.
Teora del apego.
b. Principio bsico: los seres
humanos poseen
mecanismos adaptativos
para sobrevivir, se
destacan los periodos
criticos sensibles, las bases
biolgica y evolutiva del
comportamiento y la
predisposicin hacia el
aprendizaje son
importantes.
13

c. Tcnica utilizada en
investigacin:
Observacin naturalista y
de laboratorio.
d. Orientado
epigenticamente: No
e. nfasis causal: Interaccin
de factores innatos y
resultantes de la
experiencia.
f. Individuo frente a la
causalidad: Pasivo o
Activo (Los tericos
varan)
6. Contextual
a. Terico importante:
Teora ecolgica de
Bronfenbrenner
b. Principio bsico: El
desarrollo ocurre a travs
de la interaccin entre una
persona en desarrollo y
cinco sistemas
contextuales entrelazados
circundantes de influencia
desde el microsistema
hasta el cronosistema.
c. Tcnica utilizada en
investigacin:
Observacin naturalista y
anlisis
d. Orientado
epigenticamente: No
e. nfasis causal: Interaccin
de factores innatos y
resultantes de la
experiencia.
f. Individuo frente a la
causalidad: Activo
g. Terico importante:
Vygotsky. Teora
sociocultural.
h. Principio bsico: El
contexto sociocultural del
nio produce un impacto

i.

j.
k.
l.

importante sobre el
desarrollo.
Tcnica utilizada en
investigacin:
Investigacin
trasncultural; observacin
del nio interactuando con
personas ms competentes.
Orientado
epigenticamente: No
nfasis causal:
Experiencia
Individuo frente a la
causalidad: Activo.

Etapas del desarrollo

Psicosexuales (Freud):
Oral: Nacimiento hasta 12-18
meses. La principal fuente de
placer del bebe est en la boa y se
relaciona con sus actividades de
succin y alimentacin.
Anal: 12-18 meses a 3 aos. El
nio deriva su gratificacin
reteniendo y expllsando las heces.
La zona de gratificacin es la
regin anal y el entrenamiento
para control de esfnteres es una
actividad muy importante.
Flica: 3 a 6 aos. El nio se
apega al progenitor del sexo
contrario y posteriormente se
identifica con el de su mismo
sexo. Se desarrolla el supery
como heredero del complejo de
edipo. La zona de gratificacin
pasa a ser la regin genital.
Latencia: desde los 6 aos hasta la
pubertad. Tiempo de relativa
calma.
Genital: desde la pubertad hasta la
vida adulta. Resurgimiento de los
impulsos sexuales de las etapas

14

anteriores, hasta llegar a una

sexualidad madura adulta.
Psicosociales (Erikson)
Confianza bsica frente a
desconfianza. Desde el nacimiento
hasta los 12 a 18 meses de edad.
El bebe desarrola el sentido de si
el mundo es un lugar bueno y
seguro. Virtud: la esperanza.
Autonoma frente a vergenza y
duda. 12 a 18 meses hasta 3 aos
de edad. El nio desarrolla un
equilibrio entre la independencia y
la autosuficiencia frente a la
vergenza y la duda. Virtud: la
voluntad.
Iniciativa frente a culpabilidad (3
a 6 aos). El nio desarrolla la
iniciativa al provar nuevas
actividades y no ser agobiado por
la culpabilidad. Virtud: la
atencin.
Industria frente a inferioridad:
Desde los 6 aos hasta la
pubertad. El nio debe aprender
las habilidades de la cultura o
afrontar los sentimientos de la
incompetencia. Virtud: La
habilidad.
Identidad frente a confusin de la
identidad. De la pubertad a la
adultez temprana. El adolescente
debe determinar el propio sentido
de s mismo o experimentar
confusin respecto a los papeles.
Virtud: la fidelidad.
Intimidad frente a aislamiento:
adultez temprana. La persona
busca establecer compromisos con
los dems; si no tiene xito puede
sufrir aislamiento y autoabsorcin.
Virtud: el amor.
Generatividad frente a
estancamiento: adultez intermedia.
El adulto maduro se preocupa por
establecer y girar a la siguiente

generacin o siente un
empobrecimiento general. Virtud:
la responsabilidad.
Integridad frente a desesperacin:
Adultez mayor. La persona
anciana logra la aceptacin de su
propia vida y se permite la
aceptacin de la muerte o
desespera por su imposibilidad de
volver a vivir la vida. Virtud: la
sabidura.
Cognitivas (Piaget)
Sensoriomotora: desde el
nacimiento hasta los 2 aos. El
beb se torna gradualmente capaz
de organizar las actividades
relacionadas con su entorno a
travs de la actividad sensorial y
motora.
Preoperacional: 2 a 7 aos de
edad. El nio desarrolla un
sistema de imgenes y utiliza los
smbolos para representar
personas, lugares y evenos. El
lenguaje y el juego simblico son
manifestaciones importantes de
esta etapa. EL pensamiento an no
es lgico.
Operaciones concretas: 7 a 11
aos. El nio puede solucionar los
problemas de una manera lgica,
si estn enfocados en el aqu y el
ahora, pero no puede pensar en
forma abstracta.
Operaciones formales: desde los
11 aos hasta la adultez. La
persona puede pensar en forma
abstracta y manejar situaciones
hipotticas y pensar acerca de las
posibilidades.

Embrin, Feto y Neonato.

15

Aunque la pareja se puede elegir, los

hijos no pueden ser escogidos. Los padres
no pueden determinar de antemano cmo
sern los hijos que nacern de la pareja.
El recin nacido es un individuo por
derecho propio y se lo ha de aceptar como
tal. Esta individualidad est determinada
en gran medida antes del nacimiento,
mucho antes del cuarto mes de gestacin.
En diversas instancias, los padres,
deseosos de tener ese nio a quien han
imaginado, buscan modelar al pequeo
como quieren que sea. An antes de la
concepcin se ha observado en el
imaginario comn, que hay nombres,
sexo, personalidades anheladas para
aquellos
hijos
futuros.
Tales
preconcepciones, pueden interferir con la
posibilidad de un desarrollo con
bienestar, pues el nio ir mostrando poco
a poco quien es l y no necesariamente
ser lo que los padres han soado.
El segundo hijo, llega luego que la madre
en el primer embarazo se ha sometido a
las ms fuertes exigencias fsicas y
psquicas. Esto es en beneficio del
segundo beb. Los padres se encuentran
en mejores condiciones de comprender el
significado del nacimiento y desarrollo
infantil. A su vez, la inclusin de un
hermanito en el imaginario del hijo
mayor, influye en todo lo que sucede
alrededor del segundo. Si el mayor desea
una nena, o un nio, y tal vez piensa que
puede jugar al ftbol con el apenas nazca,
hay bastante trabajo de por medio.
Adems de sumarse la necesidad de ser
equitativos con el nuevo beb y el primer
hijo. Sin dejar a un lado que la
explicacin con respecto al embarazo y al
parto futuro han de ser lo ms cercanas al
desarrollo cognitivo del primer hijo. (4)
Cuando la mujer queda embarazada,
Winnicot, cambia su forma de vida y su
pensamiento se centra en ese feto que est

en proceso de nacer. Ella conoce como

cambia el bebe en las situaciones
cotidianas, pero en el momento de nacer
se comienza un proceso de conocimiento
diferente. El nuevo beb produce un gran
alboroto a su llegada a casa. Llegada que
ahora se produce 12 y 24 horas despus
del nacimiento. Llama la atencin que
antiguamente la mam poda quedarse
hasta 12 das en el hospital luego del
nacimiento pero ahora las cosas se han
reducido a un mnimo. Durante esa
estada en la clnica era asistida para las
labores de maternaje por las enfermeras y
llegaba a casa menos inexperta en los
quehaceres diarios. (4-6)
Luego del parto la cuestin del
amamantamiento est en primer plano.
Los pechos y pezones necesitan atencin
regular y sistemtica tres meses antes del
nacimiento, pues la lubricacin y el
masaje de los pezones evitan el
agrietamiento que con frecuencia impide
a la madre amamantar bien al nio.
Adems se tiene el riesgo de las madres
que voluntariamente se inclinan por el
bibern, sin contar las que por falta de
gua o por dificultades deben optar por
esta opcin.
Se tiene en cuenta la importancia de esa
cercana mama beb, desde los primeros
momentos, an en circunstancias
adversas, como en el caso de los nios
que van a una unidad de cuidados
intensivos neonatales.
Otras
cosa importanes
son
las
motivaciones inconscientes. El primer
trimestre o de la duda, se acaba la duda
entre la semana 18 y 20, cuando
realmente lo siente, all no habla del
embarazo sino de mi bebe y en ese
momento es muy problemtico el aborto
cuando es inducido o es espontneo,
habiendo sentido las patadas del bebe el
16

duelo es casi como un hijo nacido, mi

bebe, etc. Como nacer todo es
diferente luego de las patadas. El tercer
trimestre est con dolores y malestar, ya
lo que quiere es parir rpido, salir de
ese muchacho, entran los temores, que tal
que alguien se muera, etc. Los que
quieran trabajar el proceso de ser padres
deben tener en cuenta este tipo de
procesos.
Los trastornos
postparto

psiquitricos

del

Hay un metanalisis de postparto y

animales, otro metanalisis de sus mamas
y depresin postparto. En los estudios se
muestra que los nios que sus mamas
tienen trastornos mentales, los dejan a un
lado, aumentan los corticoides, etc. La
labilidad de la mama es normal. La
depresin por parto 2 por 1000, psicosis
por parto 1 por 1000. Trastornos del
vnculo, repulsa primaria activa, a mama
mata al bebe, la repulsa primaria pasiva,
no le da los cuidados y lo que sucede con
los dados en adopcin. Uno como
psiquiatra debe procurar que en esa
unidad de cuidado peri natal se sienta la
mama y este all, como por ejemplo
ponerle un apoyo cerca al bebe, posicin
lo ms parecida a la fetal, estmulos
auditivos, tctiles. Debe intentar hacer
todo lo que el nio tena en el tero para
desarrollarlos en la incubadora. Los
prematuros, de bajo peso o postmaduros,
tienen altor riesgo para RM, para muchas
circunstancias, pero hay que hacer
intervenciones
psicoeducativas
para
tranquilizarlas. El RN pretrmino tiene un
problema muy grave con el vnculo si se
muere y se vincula, eso es difcil.
El primer ao de vida
Discriminaciones perceptivas:

En el momento de nacer su capacidad es

limitada, pero sus capacidades para
percibir estmulos visuales, tctiles y
auditivos va avanzando a travs de su
primer ao. Es claro que muchas veces
antes de los 3 meses de edad el nio es
capaz de diferenciar a su madre de otras
personas.

Orientacin y presin:
Mientas que en el recin nacido
solamente se obtiene la respuesta de girar
la cabeza lateralmente al contacto con la
zona perioral, en el nio de 2 a 3 meses se
ve la bsqueda por el objeto mvil y a
partir de los 4 meses intenta coger un
bibern que alcance su campo visual. A
los 6 a 9 meses desarrolla la fijacin a los
padres, momento en que el nio empieza
a extender los brazos para ser alzado
cuando llegan sus papas.
Seales Sociales:
Es errneo pensar que el nio responde a
las iniciativas de los adultos de manera
exclusiva, el mismo llama la atencin a
travs de llantos, vocalizaciones
y
sonrisas. La sonrisa desempea un papel
especialmente importante, antes de los
tres meses la sonrisa se suscita ante un
simple par de puntos semejantes a ojos, al
tercer mes, la parte superior de la cara,
incluidos ojos, es muy importante; a los 5
meses, es importante la expresin facial y
a los 7 meses, las personas ms conocidas
por el nio suscitan su sonrisa con
facilidad, tambin el hablarle genera
respuesta. En los nios ciegos, la sonrisa
se retrasa y no aparece hasta los 6 meses
de edad.

Dilogo entre padres e hijo:

La interaccin, incluso en el periodo
neonatal es un doble proceso en el que
ambos se responden e influyen
17

mutuamente. Esto advierte, la forma en

que fluye la leche cuando el ni llora
(Newton, 1951), la mayor actividad de la
madre ante un nio prematuro e
inmaduro, Brown y Bateman, 1978, Las
madres que separadas de sus hijos en el
periodo postnatal suelen ser menos
confiadas y competentes en algunos
aspectos de la crianza en aos posteriores,
Kalus y Kennel 1972. Segn el texto aun
no hay una total comprobacin que los
padres de los nios adoptados tengan
inconvenientes en el desarrollo del
vnculo. Definiendo vnculo como la
proximidad que los pequeos buscan de
sus padres u otros individuos de la
especie y que se observa activamente de
los 3 a 15 meses, pero en mayor medida
en el ltimo tercio del primer ao.
El Vnculo
Caractersticas especficas del vnculo:
Los efectos de la ansiedad, el efecto de
base segura y la reduccin de la ansiedad
y de la protesta de separacin. En el
efecto de la ansiedad, se observa que los
nios prefieren estar con sus padres
cuando buscan bienestar. As Harlow y
Cols. 1963, mostraron que los monos
pequeos se apretaban fuertemente
incluso a modelos de trapo que les
castigaban con un chorro de aire
comprimido o a madres que haban
sufrido deprivacin y que abusaban
seriamente de ellos. En investigaciones de
Heinicke y Westheimer 1965 se
demuestra que lo importante es la mera
presencia de una persona con la que el
nio est vinculado ms que la habilidad
del adulto en dar seguridad y bienestar al
nio; los nios pequeos desarrollan
rpidamente nuevos vnculos, siempre
que haya oportunidad de interacciones
continuadas con el mismo individuo. El
fenmeno de protesta por separacin,

descrito por Robertson y Bowlby (1952),

se inicia con una fase en que el nio
protesta, se muestra lloroso y enojado,
luego se vuelve ms fcil de tranquilizar y
aptico, desesperacin y por ultimo
parece separado y despreocupado por sus
padres. Esta respuesta se desarrollaba a
los 6 a 7 meses y no se observaba en
nios ms pequeos.
Nmero y naturaleza de los objetos del
vnculo:
Se ha concluido que a los 18 meses de
edad los vnculos son mltiples, las tres
cuartas partes de los nios de han
vinculado tambin con los pares, y en casi
la tercera parte de los casos el vnculo
ms intenso tena lugar con otra persona
distinta de la madre. La tercera parte de
los nios se vincularon tambin a un
objeto blando como una almohada o un
mueco hacia el segundo ao de vida.
(Shaffer, Ainsworth y Emerson 19641967.)

Factores que influyen en el Vinculo:

Del nino:
Hay elementos individuales en los nios,
que son de carcter gentico, como la
sociabilidad, el tiempo necesario para ser
reconfortados. Los nios con alteraciones
graves de las seales sociales pueden
inhibir el acercamiento social de los
padres y tener un retraso en el desarrollo
de los vnculos. El estado del nio
tambin influye, pues si esta cansado,
hambriento, tiene algn dolor o esta
enfermo varia la manera de buscar al
padre o madre. Shaffer 197, Rutter 1978.

Del Objeto:
Es irrelevante que el objeto proporcione o
no el alimento, una superficie suave
facilita el vnculo, el movimiento
18

aumenta la probabilidad del vinculo. En

cuanto a los castigos severos, no se ha
comprobado que impida el desarrollo del
vinculo, pero si que los nios buscan mas
al objeto que castigue menos, si hay dos
para escoger. En una institucin se ha
valorado que aunque haya un alto nivel de
estimulacin, la dispersin del cuidado
entre varios cuidadores puede retrasar el
desarrollo de vnculos, Stevens 1975.
Los padres facilitan el vnculo, esto ha
sido determinado por estudios naturalistas
de la interaccin padre hijo, Ainsworth,
1973 y Bowlby 1969. Los nios no solo
desarrollan vnculos significativos con
padres que estan fuera del hogar, sino aun
a padres que no estn con ellos en el da,
Kibbutzim. Los nios se vinculan mas a
las personas sensibles que responden a
sus claves y seales.

Miedo de extraos:
No es sinnimo de ansiedad de
separacin, sin embargo se observa hacia
el momento en que los nios desarrollan
sus primeros vnculos.
El vinculo y las relaciones sociales
posteriores:
Hay periodos naturales en los cuales la
separacin de las madres es fcilmente
medida, en el 7mo mes al ao de vida, los
15 m a los 2 anos, y a los 4 anos. En la
observacin, el malestar de por la
separacin en nios de 2 a 3 aos es la
mitad de la de aquellos nios a los 5 aos,
donde se observa incmodo uno entre
100. A los 7 anos el porcentaje es
mnimo. Las relaciones de los nios con
vnculos mas seguros son mas sociales y
cariosos. Los nios criados en
instituciones tienen vnculos mas
dependientes y difusos que los nios de
familias ordinarias, a los 4 anos eran mas
dependientes.

En el momento en que se cumple el

primer ano de vida, los nios suelen haber
desarrollado vnculos ya fuertes y
definidos con sus padres. Bowlby 1951,
destaco la importancia de las relaciones
en este periodo de tiempo, en sus escritos
y en las pelculas producidas por James y
Joyce Robertson los reprodujeron.
Tambin cobran importancia los escritos
de Shaffer, Emerson 1964 y Ainswort
1973 en la nocin del vnculo y unin
como rasgos del desarrollo. Los tericos
sugieren que el vnculo inicial de un nio
con sus padres puede constituir la base de
todas sus relaciones sociales posteriores.
Las caractersticas especificas del
vnculo:
Primero como se puede observar el efecto
de la ansiedad, el efecto de la base segura,
y el efecto de la reduccin de la ansiedad,
y la protesta ante la separacin y as se
mide que tan fuerte es el vnculo. Segn
experimentos con monos estos se
aferraban ms a los modelos de trapo que
a los modelos que los castigaban con un
chorro de aire comprimido, pero que
tenan un bibern.
Los estudios en que los hijos de mams
que han sufrido deprivaciones que son
mams maltratadoras y que abusaban
seriamente de ellos, tenan un vnculo
fuerte con su mam. Ah vemos que en
parte el maltrato no va a interferir en el
vnculo, vemos como en las instituciones
el da de las visitas a los nios van las
mams que lo maltrataban y sin embargo
el nio se emociona muchsimo con la
visita. Sin embargo en cuanto al castigo,
de todos modos el nio se vincula ms
con aquella figura no castigadora, por
ejemplo si haban dos padres uno que
ejerca el castigo y el otro no el nio se
vinculaba ms con el no castigador, esto
se ha medido hasta los cuatro aos.
19

El vnculo que establece con el que

castiga es ms dependiente pero ms
inseguro, en cambio el vnculo que se
establece con el que no castiga es ms
tranquilizador pero ms libre. Lo
importante para tener en cuenta es que se
debe castigar con guantes de seda, por
que se puede daar la relacin o daar al
nio.

En cuanto a los factores que influyen en

el vnculo tenemos la parte gentica la
sociabilidad, el tiempo que necesitan para
ser reconfortados y los nios con
alteraciones graves como ceguera o
problemas de retraso, van a tener
problemas de vnculos porque no van a
percibir los objetos externos de la misma
manera que los otros. Hay unos
experimentos que hablaban de nios con
ceguera que se demoraban mucho ms en
establecer sus patrones de vnculos y
despus iban a ser fuertes.
Situaciones inesperadas
El 5% de las anomalas congnitas son
evidentes al momento de nacer, la
malformacin craneofacial es ms grave y
la apariencia del beb es clave, viene
entonces una etapa de duelo para la
familia en donde es muy til poder dar
apoyo teraputico; despus viene la etapa
de aceptacin. En esta etapa influye el
progreso del nio, debido a que estos
chiquitos pueden necesitar en casos
normales hasta 5 cirugas para lograr
adaptaciones adecuadas con el medio. El
mismo proceso tienen que llevar por
ejemplo
los
nios
con
sexo
indeterminado; en estos casos el manejo
psicoteraputico prenatal es diferente al
postnatal cuando ya a nacido el nio.
Algunos dicen que es mejor que la mam
no vea al beb con malformaciones, otros

dicen que esto no es til porque la mam

empieza a imaginarse a su hijo mucho
peor de lo que es. Si la mam no quiere
ver al nio malformado, es importante
que le tomen una foto dado que para la
elaboracin del duelo, en muchas
ocasiones la mam, despus de muerto el
beb, lo quiere ver. Adems la autopsia es
importante pues se sabe de que muri y se
aplican correctivos en embarazos
posteriores, de todos modos este punto es
de trabajo complejo en nuestra poblacin.
De la misma manera es ms fcil de
aceptar la muerte cuando el beb nace
malformado, que cuando es muerte sbita
en la cuna, sin dejar de tener en cuenta
que en muchos casos un progenitor
comete infanticidio, levantndose en la
noche y ponindole una almohada al nio
y ahogndolo y volvindose a acostar
como si nada con negacin total de lo
sucedido. Los signos patolgicos son muy
breves o muy extensos, tienen sntomas
psiquitricos, empiezan a tomar alcohol,
todo esto requiere algn tipo de
intervencin. La muerte sbita del beb
tiene un alto ndice en ruptura familiar, en
el caso de presentarse un episodio
psictico en un progenitor, no es
conveniente
quedar
nuevamente
embarazada antes de dos aos, aunque
esto depende directamente de cmo haya
desarrollado el duelo.
Desarrollo
psicosocial
y
neurodesarrollo
Tericos sugieren que el vnculo inicial es
la relacin del nio con sus padres, que
puede constituir la base de todas sus
relaciones sociales posteriores. Rutter
describe todas las investigaciones
cientficas que surgen alrededor del rea
psicosocial y el neurodesarrollo. Las
discriminaciones perceptivas en el
momento de nacer son escasas, por tanto
la capacidad de vincularse es limitada y
se va desarrollando a medida que el nio
20

va ampliando su visin del medio, sus

estmulos tctiles y sus estmulos sociales
tambin se amplan gradualmente.
En la mayora de investigaciones que se
han realizado con en nios en casas y las
que se hicieron con infantes en
instituciones han dado resultados que
ilustran que los nios criados en
instituciones tienen vnculos ms
dependientes y difusos que los nios
criados en familias ordinarias, se habla
como las discriminaciones perceptivas
hacen que el nio vea a su madre y vea a
otras personas y poco a poco a medida
que va desarrollando su vista. Al rededor
de los siete meses el ya el nio diferencia
los ojos y toda la cara puede saber si
conoce la persona y empieza a sentir los
momentos de ansiedad con la separacin.
En cuanto a la orientacin y la presin,
mientras que el recien nacido se orienta
escasamente de forma lateral hacia el
seno cuando hay estimulo de la zona peri
oral, ya a los nueve meses desarrolla la
capacidad de fijacin de la mirada y ver
los objetos mviles, empieza a extender
los brazos cuando ve al pap o a la mam
o a personas conocidas.
Seales Sociales: es errneo pensar que el
nio responde a iniciativas de los adultos
de manera exclusiva, es el desarrollo
neurobiolgico del nio lo que permite
que tambin llame la atencin de los
adultos y que el vnculo se establezca con
esos adultos que lo estn rodeando,
especficamente hablan de la sonrisa,
pues el nio percibe la expresin fcial y
las palabras que la acompaan, el dialogo
entre padre e hijo como una interaccin
fundamental en el cual es un proceso
doble, es adecuado que el pap o la mam
le hablen en balbuceo al nio, esto hace
parte de la estimulacin, tocar al nio
sonrerle, hacerle moneras, en la parte
del desarrollo cognitivo, del desarrollo

del lenguaje dice que los sonidos agudos

permiten desarrollar algunas zonas
cerebrales especificas es la parte del
balbuceo y esa parte estimula al nio para
su lenguaje posterior.
Se ha escrito mucho sobre las mams
esquizofrenicas, ellas no tienen problemas
si estimulan a su beb, le habla, le
balbucea, el problema es la mam
depresiva por eso es tan grave la
depresin posparto, se habla de la
santsima trinidad
que son las tres
patologas maternas o paternas que ms
inducen psicopatologas en los nios.
Estas son depresin, consumo de
sustancias e histeria, estos tres sntomas
se pueden presentar en una sola persona
por eso se llama santsima trinidad.
La conclusin es que hay muchas teoras
del vinculo que se revaluan por ejemplo
que el vnculo no tiene relevancia con los
cuidados fsicos, que el vnculo se refiere
a
la
parte
de
la
separacin,
definitivamente se hace ver que el vnculo
depende de muchos factores que van a
acabar en mltiples vnculos. La
conclusin es la parte freudiana, en
cuanto al seno y la mam, la mam
culpable de todo, vamos a ver que si el
nio va a desarrollar sus relaciones
sociales de acuerdo con ese vnculo
entonces tenemos mltiples factores y no
se requiere terminar culpando a la mam
de todo. El nio tambin tiene una parte
activa en el vnculo, escoge el objeto
transicional una cobija, el pelo etc., y
muchos vnculos que son diferentes a la
mama y cuidadores, para no ser estos los
nicos sealados.
Lactancia y edad preescolar
Primeras relaciones entre el nio y su
familia.

21

El no pretende definir que es ser buena

mama sino que va a describir el proceso y
la relacin entre la madre y el nio. Que
para ser buena mama no se necesita ser
inteligente, si es inteligente muy bueno,
pero que lo que se necesita es tener
intuicin, que eso per se lo tienen las
mujeres. Se habla que es una condicin
que se ha reforzado culturalmente, que
Winnicot dice que la mujer que no tiene
esa intuicin, no es sana.
La mama ha de aprovechar el momento
de calma con el beb y tambin observar
los momentos de excitacin del bebe
como cuando llora por que tiene hambre.
El padre, es un apoyo, que da a seguridad
a la madre, defendiendola del mundo
exterior y ayudandola para que ella pueda
aportar todo de s por ese beb. El autor
menciona que es una desventaja que la
made tenga enfermera, pues solo conoce
al bebe en el momento en que est
rabioso, cuando tiene hambre, no lo
conoce entonces cuando est tranquilo,
duerme, es baado. El bebe aprende a
conocer y a tener confianza con la madre
tambin. El bebe siente un desespero
cuando tiene hambre, el se asegura de la
confianza de tener a la madre, para que le
cambie el hambre. Ella le proporciona al
bebe no solo alimento sino le trasmite
gozo cuando lo hace, es un periodo
definido como simbitico, ella lo disfruta
y el bebe tambin lo disfruta.
Habla de la intervencin de personas
cuando el beb se alimenta, pero lo nico
bueno que puede hacer es entregarse a su
ituicin, ya que el placer que ella pueda
sentir le puede generar envidia a otros y
se animan a intervenir en lo que ella hace.
Lo fundamental es que ella conozca al
bebe y este le de lo que el trae en si
mismo. Habla de la alimentacin del beb
institucionalizado comparado con el que
tiene la mama. En el primero esta el

bibern apoyado en almohadas y cuando

ya no quiere mas el tetero sigue cayendo
y ya no lo ve como un objeto bueno son
como un objeto agresor. En cambio el
bebe que est con la mam, tiene las
manos libres, roza su cara con el seno
materno, juega.
Habla del clico del lactante que se
produce por ansiedad de la madre y esta
ayuda a que no tenga regurgitaciones o
que las tenga en exceso, pero si la mama
se excede en ansiedad, este nio que
viene listo para hacer lo que es normal, el
acaba haciendo otras cosas que no son
deseadas, como lo es le clico del
lactante. En la eliminacin, en la medida
que crece, se da cuenta que reteniendo la
orina siente placer y disfruta de esto
mientras lo hace el beb. La mama
angustiada lo ve haciendo popo, ella lo va
a limpiar inmediatamente y el bebe no ha
terminado, y sigue haciendo y la mama le
molesta y el bebe observa la ansiedad de
la madre y no disfruta el momento de
defecar.

La vida comienza desde antes de la unin

de vulo y del espermatozoide, en la
imaginacin de los paps. No siempre y
no todo el mundo comienza con esto sino
algunos con rechazo y no deseo. Se
menciona que los Chinos hablan de la
edad de nio contando con los 9 meses de
embarazo, y hablan de las expectativas de
la pareja con ese embarazo. En una
encuesta se habla del 25 % de nios, han
nacido siendo no deseados, implicando
situacin
socioeconmica,
social,
circunstancias del embarazo. Previamente
hay un 50% de embarazos no desados
pero que luego se convierten en aceptados
tras hablar con los padres, o una
consejera informal. El psicologo que
escribe el libro, menciona que el proceso
neuroanatmico es tan importante como
22

todo el proceso de la psicologa de los

pares.
La preparacin del bebe en un ambiente,
incluye los sustratos que el infante tiene
en su nerodesarrollo. Cigoto embrin
feto, como fases del desarrollo del bebe
en el embarazo. Se puede ser una
campesina humilde y puede tener un hijo
mejor que aquella que tiene el chino en
diez mil cosas de estimulacin temprana.
Ese proceso de estimulacin temprana no
es que cambie lo que el nio trae consigo,
no lo acelera.
Elizabeth Hurlogh
Describe sndromes tpicos de la posicin
ordinal, dice que respecto al primognito,
como en el primero pone incertidumbre,
desconfianza,
responsabilidad,
autoritarismo, agresividad, sensibilidad,
fuerte impulso hacia los logros,
petulancia y propensin hacia los
trastornos conductuales. El primero ms
responsable, ms dependiente, el segundo
es independiente, extrovertido, ms
adaptado que el mayor. EL ltimo es
seguro, confiado, espontneo, de buena
naturaleza,
generoso,
extrovertido,
irresponsable y feliz. La edad que se
llevan los hermanos es otro factor muy
importante.
Hurlogh tambin plantea la diferencia de
ser uno solo y de ser gemelos. Habla de
los embarazos de gemelos y sus riesgos,
su prematurez. Habla de la dependencia
de los gemelos. El desarrollo de su
personalidad. La mama durante el
embarazo piensa distinto. Habla del
embarazo gemelar. Winnicot dice que
entre ms hijos, menos ansiedad. Mas
para
el
primero
y
disminuye
progresivamente, sin embargo se incluye
que eso depende de las situaciones
econmicas. Las variables que influyen

en el comportamiento del nio tambin

tienen que ver con lo que sucede en la
madre, si la mama esta deprimida puede
esta mal as sea el tercero pues lo que
vive es diferente.
En el libro de la Dra. Hurlogh se observa
el desarrollo de la familia, Winnicot se
centra mucho en la madre como diada,
pero uno realmente es mucho ms social,
por ejemplo en cuanto a las actitudes
desfavorables tienen que ver el medio
social. En las familias latinas, siendo todo
tan grupal las cosas son realmente
diferentes y no se puede generalizar todo
a un solo aspecto o muchos. En nuestra
cultura a los chinos los cra todo el
mundo, sobre todo si hay alguno que se
qued sin trabajo esa es quien que queda
encargado de cuidar los viejos y vigilar
los nios.
Arnold Gesell
Describe que en su poca las mamas se
quedaban 15 das en el hospital luego del
parto, ahora por medidas econmicas esto
se ha ido acortando y es solo un da, lo
cual ayuda a la adaptacin para la mam.
La ansiedad de si lo hago bien o no, si
hay alguien que ayude o no. Se mencion
que ahora se poda hacer una cita con
pediatra antes de que el beb nazca, para
que le de mucha ilustracin de que tener
listo antes del nacimiento del beb. Los
cursos psicoprofilacticos lo hacen pero no
siempre se hace todo tipo de
coordinacin.
En
el
centro
psicopedaggico se hace una preparacin
para la maternidad y paternidad no solo
psicoprofilctico.
El maltrato y abuso depende de quien
haga la crianza de los nios, por esto en
pases desarrollados la licencia de
Maternidad es prolongada. Se habla que
el maltrato no es que no exista en estratos
23

altos sino que es encubierto y el abandono

se ve de formas diferentes. La relacin
madre hijo incluye al nio y a la
comunidad, es diferente la perspectiva de
todos modos segn donde se trabaje. De
esta manera es importante ver como
puede hablarse de maternidad y
paternidad dentro de la cultura.
Con respecto a los mitos del embarazo y
en las madres adolescentes, no han
mostrado que los hijos de madres
adolescentes sean mas propensas a ser
ms maltratadoras que las adultas. Los
factores claros y definidos para vinculo
laxo son: Separacin madre e hijo en las
primeras horas despus del parto y los
nios feos y con deformidades, en estos
se evidencia mayor maltrato.
Factor de proteccin para el maltrato:
Tener una mama con las caractersticas
que habla Winnicot. De todos modos hay
que tener en cuenta que esto es un factor
pero no un determinante.
Algunos autores tambin hablan de lo que
sucede cuando nace el segundo nio
(Gesell) y el hermanito, que ha estado en
la imaginacin de ese nio ms grande.
El pensar incluso en un embarazo posible
de ellos mismos, la posiblidad de jugar
con ese nio, la imagen del nio, de que
es lo que va a llegar. Los celos y la
envidia ante este hermanito, y lo que los
papas hacen para que este hermanito no
haga parte en conductas de maltrato.
Una pregunta comn es:
Que si ponerle musica ayuda a que el
beb est mejor o no?. Lo que es muy
importante es observar que un bebe en la
barriga tiene muchos estmulos, se da
cuenta de muchas cosas, escucha los
latidos del corazn de la mam, los
movimientos intestinales, los sonidos de
su voz y de los que hablan con ella. Es

por esta razn que un bebe en una

incubadora no puede estar aislado, sino
que darle una posibilidad de una
grabadora con un corazn para que
escuche estmulos, y por ejemplo tocarlo
y hablarle, para que contine su
desarrollo de lo mas parecido a lo natural.
De esta manera una vez nacido es
importante que continu rodeado de cosas
que lo estimulen.
Cuando ser mam?
En que momento del ciclo vital e
importante ejercer la funcin de la mam.
Es claro que para el bebe no es difcil ser
hijo de una mama adolescente pero esos
si interviene en lo que el adolescente
requiere para seguir su adolescencia
normal. La mama que hace de todo por su
nia o en extremo, la mama que consigue
quien le cuide la hija. Que hay que tener
en cuenta las particularidades y no
generalizar ciertas cosas como las ms
importantes.
Es importante escribir diferentes teoras
actuales pues desde los cambios genticos
y nuevas cosas como escoger el sexo, hay
factores de programar para aventurarse a
ver que sucede, si es esto o no un factor
de riesgo. Desafortunadamente no se
puede agrupar mucho, se ha de
individualizar y no generalizar.
Preescolares
Una propuesta para el futuro es
intensificar la educacin en preescolar,
dejando los ms capacitados para esta
poca, sobre todo pensando en que no es
clases sino que tengan la posibilidad de
jugar y aprender de acuerdo a lo que un
nio debe hacer realmente en esa poca.
Para repasar de la unidad anterior

24

Vnculo: relacin de reciprocidad de la

mama y el nio, la diferencia entre
vnculo y lazo, bond and atachment.
Conducta vinculante es lo que se tiene
con el novio o novia, buscar querer y
desear estar al lado de esa persona todo el
tiempo. Apego es querer la persona,
buscar acercarse a esa persona, sentirla
cercana, por eso es importante que la
mama no se vaya a trabajar, sino que este
junto a la persona, esto es clave, y lo
desarrolla el nio de la mama. Vnculo es
un proceso gradual. EL vnculo es del
bebe a la mama. Hay personas que se
demoran en el vnculo, es un proceso
gradual. El beb siente el vnculo por que
esa persona es capaz de tranquilizarlo y le
d sentimiento de seguridad. Es lazo es
del la mama al bebe. lo que se desarrolla
hacia el.
Las fases del vnculo en los bebes:
previncular 10 primeras semanas, lo
importante es oir la mama, sentirla, se
calma. La formacin del vinculo es de la
10 semana al 10mo mes. Ah es cuando
estalla el vnculo. Cuando el vnculo est
bin establecido se muestra la conducta
vinculante, las caractersticas del apego,
antes no. Luego de 10 meses. Es un
proceso completamente establecido entre
el 6to mes y el 24. Ah la mama ya trabaja
y se aleja con ms facilidad. EN el caso
de Harlow el mono prefiere estar con la
mama de peluche que no da comida, los
patos de Conrad Lorenz, y la impronta. Si
un pato rompe el cascaron entre 10y
30minutos el que camine delante es la
mama, esto es llamado periodo crtico.
Para cada etapa de desarrollo se
consideran cosas que son claves para los
periodos crticos, rechazo del seno si no
se le pone al seno antes de las primeras 4
horas de nacido. Por ejemplo en la
alimentacin, si no se incluyen alimentos
semislidos al cuarto mes pues si no tiene

mas riesgo de desarrollar anorexia

nerviosa. Para aprender a escribir 4 a 6
aos. Para el vnculo 10 primeras
semanas, pero esto incluye ms
subprocesos. Pensando en adopcin, es
ms difcil. Los adoptados arrancan
perdiendo, con cambios en lo que sucede.
Margareth Mahler
Proceso de separacin e individuacin.
EL proceso de 8 a 36 meses cuando el
nio es completamente independiente. Es
un proceso no es un momento. El espejo,
la fase del bebe cuando es capaz de
reconocerse es al ao. Al principio cree
que es otro bebe.

Para generarse ese vnculo es importante

que la mama pueda estar con ese bebe
hasta los 6 meses y en ese momento este
ya se ha desarrollado.
Autores generales: (Comentarios)
Es importante conocer cada una de las
etapas de Ericson, quien habla de los
diferentes estados (Ver detalles en
unidad 1). En el desarrollo inicial el
menciona el estadio oral respiratorio y
sensorial, anal uretral y muscular y el
genital infantil y locomotor. Son los tres
que se hablan en la infancia, la niez
temprana y finalmente la etapa preescolar
en el genital infantil y locomotor. En el
oral respiratorio y sensorial, esta
dominado por la incorporacin, el deseo
de obtener, de tener del otro, el proceso
de recibir y obtener lo que se d y a
aprender a obtener de alguien que le d lo
que l desea.
En el caso de Freud, el habla de los
instintos y el desarrollo psicosexual, lo
importante de los instintos, eros, tanatos.
Para Erikson, lo importante es la relacin
25

de las personas de afuera con el beb y las

posibilidades de este para desarrollarse en
las etapas, al igual que Piaget, es un
desarrollo epigentico, es decir que viene
una etapa y hasta no cumplirse las metas
de esta etapa no se pasa a la etapa
siguiente. Erikson es el primero que abre
la puerta a la gran importancia de la
sociedad en el desarrollo, el libro que
habla de esto es Infancia y Sociedad, y en
este libro los capitulos no tan
psicoanaliticos son del dos en adelante, el
primero es una comparacin con la teora
froidiana. El de todos modos habla de la
parte fsica, psicolgica y constitucional,
la mama de Erikson era Juda de pelo
negro, el pap judi pelinegro y el era
mono de ojos azules, el se dedic a
estudiar la identidad. Cuando el estaba
mayor, adulto joven, se enter que el
padre no era realmente el padre, el padre
era un Aleman, el lo que hizo fue
dedicarse a estudiar la identidad, esta es
una sublimacin del conflicto y muestra
para el la importancia de la identidad.
Una parte importante de sus estudios es
en la adolescencia, donde se logra la
identidad.
El segundo estadio de Erikson, anal
uretral y muscular, con funcin retentiva
y eliminatoria. El comenta cosas muy
parecidas a las de Freud, pues plantea que
el nio tiene en esta etapa un fin
eliminativo, que considera muscular y se
concentra en que el nio retenga y
elimine, y un modo de obtener.
En el genital locomotor, ya que el nio
camina, es intrusivo, quiere entrar en el
mundo de los adultos, quiere entrar en
diferentes espacios. Esto lo relacionan
con la parte genital infantil, el modo
intrusivo y el modo inclusivo, es
cuando el nio no tiene la utilidad
retentiva y agresiva, sino que muestra
conductas tiernas y tranquilas, cuando

uno se da cuenta que uno est dispuesto a

mostrar diferentes situaciones cuando
se crece el generaliza que los varones
evolucionan a ser intrusivos y las mujeres
inclusivas.
Autonoma vrs duda, en la marcha, se
ayuda a desarrollar. En la etapa de
confianza y desconfianza Lo que el
equipara es que las palabras esperanza
fidelidad y cuidado en confianza vrs
desconfianza.
Anotaciones importantes:
Como terapeutas se deben estar en
constante comunicacin con los padres,
quienes han de inculcar los valores al
menor, el valor del respeto a los dems, el
valor de la libertad, los padres le
transmiten a los hijos la escala de valores
que estos posean. El aprendizaje escolar
puede tener diversas formas una de ellas
es mostrarle la vida. A travs del juego se
puede conocer al nio, jugando con un
nio de siete aos, tena un juego de tres
aos, tambin se toman en cuenta las
diferencias ambientales en el desarrollo
de los nios, por ejemplo la pobreza, esto
a su vez tiene muchos factores, como la
parte econmica, la parte afectiva, la
parte de su desarrollo, pues se tienen
muchas carencias y esto ya les da una
desventaja sobre los otros nios.
El nio pobre entre ms pequeo es tiene
mas posibilidades adaptativas y por eso es
capaz de realizar muchas actividades
(lavar vidrios, carros, conseguir dinero
etc.), pero hay para su aprendizaje por
que carece de profesores de compaeros
de colegio, estos nios aprenden mucho
por imitacin. Independientemente de lo
que tenga el nio para jugar se deben
presentar determinadas conductas de
acuerdo con la edad, por ejemplo un nio
de 8 meses juega solo con una pelota y un
26

nio de 3 aos comparte la pelota con

otros nios.
Existen dos categoras de juegos los
juegos activos y los de diversin, los
activos es en donde participan fsicamente
con otros nios, igualmente viene el
concepto de Juego vs. Trabajo, en donde
una tarea puede ser un juego, una tarea
puede ser un trabajo, o una tarea puede
ser una cosa harta y aburrida que el nio
hace por que le toca, el nio entonces
empieza a ver en el colegio y en la casa el
desarrollo
de
las
tareas,
que
contribuciones tiene el juego para el
desarrollo del nio a nivel fsico,
comunicacional, dar energa acumulada,
salida para las fantasas, salida para los
deseos, es fuente de aprendizaje, se
desarrollan conceptos mas definidos y
realistas de la vida a travs de los juegos
que aprenden; aprenden las normas
morales, aprenden a ser sociables y
aprenden a desempear papeles de
acuerdo a su genero.
En las etapas del desarrollo de los juegos,
la primera de ellas es la de exploracin de
los bebes, viene la etapa preescolar en
donde viene la fantasa, a medida que el
nio va creciendo van aprendiendo a
socializar. Se han hecho estudios de cmo
han evolucionado unos nios hurfanos
en Sudan, y el factor ms importante para
poder superar la situacin es el juego. El
juego usual en los nios es el juego a la
mam y al pap pero estos nios al ser
hurfanos o abandonados no juegan as
por que no tienen el modelo. As mismo
de acuerdo con la edad el nio va
escogiendo sus juegos, y va involucrando
a ms nios dentro de esta etapa juega en
equipo y comparte con los dems.
Viene el concepto de la vergenza es la
conciencia de si mismo en que uno esta
expuesto a los ojos de los dems, esa

vergenza tiene que ver con la actitud de

los paps, se expresa ante los dems
cuando esta en pblico. La duda va de la
mano de la vergenza, todos sentimos que
hay alguien con nosotros que alguien nos
mira, pero estos debemos manejarlo
porque se puede convertir en una
paranoia, la vergenza tambin tiene que
ver con el control de esfnteres, se opina
que el nio poco a poco va creando su
ambiente de intimidad, lo cual es muy
importante.
El Escolar y sus crisis
Viene ahora para el nio el diferenciar
entre lo permitido y lo prohibido
socialmente, el adulto debe transmitir al
nio su eleccin el equivalente social de
la vergenza y la duda se equipara a todo
el sistema de justicia porque es donde se
tiene la definicin de los derechos y los
deberes pero tambin de los limites de los
dems.
El nio a los siete aos tiene ya un
concepto de si mismo y de las cosas que
lo rodean y puede emitir ese concepto,
segn Ericson una parte fundamental de
la autoestima es la parte social, el apoyo
de la familia, los profesores y sus
compaeros en la edad intermedia es
decir aproximadamente a los siete aos
hasta los once o doce aos, la imagen que
tiene el nio de su capacidad de producir,
producir en trminos sociales es decir si
yo estoy en una sociedad a nivel rural la
capacidad de ayudar en las tareas del
sembrado o a nivel ms urbano la
capacidad de usar un computador, etc.,
ellos se miden con base en estas tareas y
estas se las da la sociedad.
Susan Harper hizo unos trabajos con
nios norteamericanos entre ocho a doce
aos para que ellos se calificaran el valor

27

que tenia para ellos la capacidad

deportiva, el rendimiento acadmico, el
aspecto fsico y el aspecto social, la
mayora de estos nios postularon que la
parte ms importante para ellos era su
condicin fsica y en segundo lugar
estaba la aceptacin social.
A la edad de 7 u 8 aos los nios
formalizan la vergenza y el orgullo y
esto afecta la opinin de si mismo y a
partir de este momento los nios
empiezan a expresar sus emociones
conflictivas y van a responder mejor a las
situaciones sociales, cuando tenemos un
preescolar el pap es quien rige esa parte
emocional, el que le frena la pataleta le
dice que le colabora, ya en esta etapa se
maneja mejor la parte social, el nio cree
en el pap, posteriormente viene la etapa
en donde el nio quiere ser autnomo por
la preadolescencia, pero en toda edad
debe respetarse la expresin
y
manifestacin de sus sentimientos pues
no son nios mejor adaptados que
aquellos que se les dice no llore no sea
gallina, tontica que no paso nada, el nio
que tiene la capacidad de expresar es un
nio mejor adaptado socialmente. El nio
a nivel escolar tiene la capacidad de
sentir empata en mayor grado que el nio
que esta en preescolar. Los nios son
aquellos capaces de manejar en forma
correcta sus emociones negativas y
afrontar los problemas de una manera
constructiva.
El nio actual esta enfrentado a otros
problemas por que a partir del ao 60 el
cambio en la estructura familiar fue total,
se habla de pobreza, divorcio, tres de cada
cuatro madres norteamericanas trabajan y
esto impacta sobre la estructura familiar,
depende en buena parte si la madre esta
satisfecha con su trabajo el nio lo siente,
depende de la edad del nio, del sexo, no
se puede generalizar en ningn caso

porque tambin depende si la madre tiene

un
compaero,
las
condiciones
socioeconmicas.
Los
nios
que
provienen de hogares convencionales,
pap, mam e hijos son ms estables que
los otros en el sentido de enfrentar los
cambios y problemas en edades ms
avanzadas, pero eso no es generalizable a
todos los nios y hay factores mucho ms
complejos que el simple hecho de venir
de un hogar separado.
Es importante aclarar el concepto de
competencia, todo nio quiere ser mejor
que el otro, quiere ganar, cuando la
sociedad es altamente competente como
la sociedad occidental. El nio que le va
mal en el rea educativa, queda como
blanco, sin embargo hay que buscar en
que es competente nio pues puede ser un
superjugador de futbol, esto lo hara una
estrella en su campo y no necesita de las
matemticas.
Niveles
competitivos
generales, un concepto tan importante
como ayudarle a desarrollar destrezas y
competencias que tiene.
Adolescencia
Edad del pensamiento formal y luego post
formal , este ltimo el conceptualizar no a
partir de extremos, sino ser capaz de ver
la gama de grises. Hay etapas en que uno
tiene muchos retos, pero en la
adolescencia se debe observar que hay
cosas muy difciles como por ejemplo que
uno se tenga que enamorar de alguien que
no es de su familia y que lo acaben
aceptando.
La edad de final de la adolescencia no es
por el nmero de aos, el que vive con
sus padres es adolescente tenga la edad
que tenga. El que no es aun independiente
econmicamente es un adolescente. Con
la emancipacin termina la adolescencia.
28

La adolescencia inicia con el desarrollo

pubertad, como criterio biolgico, en el
hombre con la primera polucion y en la
mujer la menarca. Desde el punto de vista
biolgico se termina la adolescencia
cuando termina el crecimiento de la talla.
As las mujeres terminan primero, al
rededor de 18 a los 19 a ms tardar. Para
la OMS inicia a los 10 y termina a los 19
aos. Esto va en contrava del concepto
mdico de pubertad, pues en muchos
casos se habla de pubertad precoz antes
de los 9 aos, y aun no son realmente
adolescentes segn los criterios de edad
pero si biolgicos. Tambin se han
propuesto dos fases o subgrupos,
temprana y tarda.
En la adolescencia observa el desarrollo
del pensamiento operacional formal, con
conceptos abstractos y con la causalidad
en otros trminos, con hiptesis y
capacidad de probar las hiptesis y la
capacidad
de
tener
pensamientos
abstractos, libertad, justicia. En el post
formal hay mecanismos de conmutacin,
con el cual es posible pasar del
razonamiento abstracto al mundo real;
causalidad
mltiple
y
soluciones
mltiples; pragmatismo que es la
capacidad de escoger la mejor de varias
soluciones posibles y reconocer criterios
para la eleccin, y conciencia de la
paradoja donde se reconoce el problema y
la solucin que esta implica.
Hay una etapa de paso de pensamiento
concreto, a hipottico deductivo donde
siente que, adems de la capacidad de
poder amar un ser ideal, se tiene con el
amor a si mismo el amor reflejado en el
otro. El adolescente ya realiza
reflexiones,
con
elementos
de
pensamiento donde siente que el es el
salvador del mundo. Entre el 27 y 37%
de la poblacin llega a operaciones

formales, el resto se queda en operaciones

concretas. Esto hace reflexionar a la
doctora Sierra si debemos ensear en la
universidad pensando que los estudiantes
han llegado a pensamiento formal o si
debemos ensearles pensando en que
estn en operaciones concretas, hasta que
punto nos sirve decirles cosas que tiene
que ver de acuerdo al pensamiento
reflexivo, que ellos sean capaces de
reflexionar. Aun desde el colegio se
observa que muchas profesoras no han
llegado a ese pensamiento. Este seria un
estudio muy importante, hacer un trabajo
para observar el tipo de pensamiento que
estos han desarrollado.

En el adolescente hay un aumento de

bsqueda, aumento de la impulsividad y
de las operaciones que tienen que ver con
la corteza prefrontal y las conexiones
monooaminergicas en la zona, que
muestra como la motivacin es clave. La
motivacin es fundamental para el
desarrollo de habilidades de aprendizaje,
pensando que no solamente se da en una
parte ambiental, sino en la poda sinptica,
quedando las redes que ms se usan. A
pesar que la impulsividad y el aumento de
bsqueda sean algo normal, de todos
modos en s mismos constituyen un factor
de riesgo para el consumo de sustancias.
Para esto se ha de buscar la motivacin
para el no consumo.
Papalia habla de los papas y sus tipos, los
democrticos, autoritarios o permisivos.
Puede ser muy difcil tornarse
democrtico; pero un padre democrtico
en vez que el autoritario, puede decir
ciertas cosas que el muchacho tome un
sentido de auto evaluacin y ver que una
red de apoyo es importante, que no puede
hacer todo absolutamente solo. Los
muchachos que no han tenido a los papas
sobre involucrados sino independientes
29

pero no liberarles y permisivos absolutos;

es decir un balance entre todos, se
convierten en adolescente mas cautos.

ocultado la realidad, o cuando tiene un

logro de identidad independiente a su
familia, grupo o persona con quien salga.

En el adolescente muchas veces la

influencia de los medios es mucho mas
importante que lo que sucede al rededor,
por esto es importante ver la informacin
que llega mas all de los padres. Papalia
es criticado en este punto por el Dr.
Franco por que es un mensaje de que es
posible clasificar a los papas. Lo
importante en los adolescentes es que
sean competitivos, no solamente que
tengan ciertos patrones y cada persona
tiene fortalezas en reas diferentes. De
todos modos se defiende en general que
los padres influyen en el periodo escolar
por que son los valores lo que ellos
reflejan, si no dan un mensaje coherente
sus hijos no van a tener un valores
coherente a reflejar en la adolescencia.

Referencias:

En cuanto a lo que dice Erikson para la

construccion de identidad, se habla de que
el preadolescente viene de adquirir unas
habilidad vrs inferioridad y en esa etapa
donde siente que no es capas de dominar
las cosas, como que tiene que enlazar lo
que ha aprendido con las expectativas del
ncleo cultural que el vive y es
importante tambin lo que el medio dice.
Las categoras de identidad para Ericsson
incluyen una moratoria, cuando el
adolescente explora, de compromiso
cuando logra que mi familia crea que el
es de cierta forma pero realmente esta

1. Michael Rutter. Fundamentos

Cientficos de Psiquiatra del
Desarrollo. Salvat Editores,
Barcelona, 1985.
2. Diane E. Papalia, Rally Wendkos
Olds, Ruth Duskin Feldman.
Desarrollo Humano, Octava
Edicin. Editorial Mc Graw Hill.
Bogot. 2001.
3. Erik H. Erikson. El Ciclo Vital
Completado. Edicin revisada y
Ampliada. Paidos, Lima. 2000.
4. Arnold Gesell. El Infante y el nio
en la cultura actual. Paidos,
Biblioteca de Psicologa
evolutiva. Buenos Aires. 1979.
5. Elizabeth Hurlock. Desarrollo del
Nio.
6. Donald Winnicott. Conozca a su
nio. 1ra Impresin, Barcelona
1993.Paidos.
7. Geraldine Novelo. Conozcamos a
nuestros Nios. Paidos, 1ra
Edicin. Mexico 2002.
8. Ren Spitz. El primer ao de vida.
Editorial Aguilar, Madrid. 1961.
9. Eric Erikson. Childhood and
Society. Norton & Company. NY.
1950.
10. Jay Halley. Sobre Milton Erikson.
El Ciclo vital de la Familia. .

30

Juego, Dibujo e Historietas

Diana Botero
Eduardo Jones
Germn Puerta
Introduccin:
El juego infantil cumple la funcin
didctica de enfrentar al nio con la
sociedad, por medio de objetos y acciones
que imitan los de la vida cotidiana de los
adultos, es una de las experiencias
humanas ms ricas y adems es una
necesidad bsica en la edad infantil.
Con el juego los nios aprenden a
cooperar, a compartir, a conectarse con
los otros, a preocuparse por los
sentimientos de los dems y a trabajar
para superarse progresivamente. Adems
de ser una fuente de aprendizaje, uno de
los componentes fundamentales del juego
es la diversin, ya que el nio cuando
juega se siente feliz.
Los primeros aos de vida son cruciales
en el desarrollo ya que durante este
perodo el nio comienza a establecer
pautas de aprendizaje, actitudes y cierto
sentido de s mismo como ser, todo lo
cual da color a su vida. El arte puede
contribuir a este desarrollo, pues el
aprendizaje tiene lugar en la interaccin
del nio y el ambiente. Aunque por lo
general algunos consideran que el arte
comienza para el nio cuando hace la
primera raya en un papel, la realidad es
que empieza mucho antes, cuando los
sentidos tienen su primer contacto con el
medio y el nio reacciona ante esas
experiencias sensoriales.
El primer trazo es un paso muy
importante en su desarrollo, pues es el

comienzo de la expresin que no

solamente lo va a conducir al dibujo y a la
pintura, sino tambin a la palabra escrita.

1. Generalidades:
Debido a la incapacidad del nio para la
asociacin libre del adulto por su falta de
madurez y poca capacidad de conexin,
se lleg a la conclusin que en los nios
es muy til la interpretacin mediante el
juego, el dibujo y las fantasas.
Pero siempre hay que tener en cuenta
algunos elementos importantes en la
terapia con nios:
-

La resistencia, pues el nio es

llevado por la familia y muchas
veces se siente forzado a contar
algo que no quiere.
La transferencia frente al
terapeuta, ya que se pueden
revivir sus objetos primarios con
el analista o estar vido de nuevas
experiencias.
El desplazamiento que se presenta
al contar las historias y les permite
llevar sus propias experiencias en
tercera persona, lo cual ayuda a la
mejora del sntoma, al igual que
en el juego.
Siempre saber en que lnea del
desarrollo se encuentra el nio, ya
que el recin nacido presenta una
unin absoluta con la figura
materna, posteriormente necesita a
los padres como intermediarios

31

entre el mundo y l y luego se

vuelve ms independiente y ve al
padre como el que frena el
desarrollo de sus impulsos.
Idealmente realizar el anlisis del
conjunto padres-nios, ya que se
pueden percibir elementos de una
relacin patolgica, por ejemplo
cuando el nio debe comportarse
como quieren los padres, cuando
los padres le transmiten los
sntomas al nio o hay un deseo
de mantener el sntoma.

No todo el proceso teraputico se debe

realizar con la misma tcnica, se pueden
utilizar el juego, el dibujo y las historietas
en diferentes etapas de la terapia. Lo ms
importante es contar con la espontaneidad
del nio y de ah ir sacando elementos
para confirmar o rechazar las propias
hiptesis. Puede haber momentos en que
se cuentan historias que no corresponden
a la realidad, pero no se recomienda
detenerlas diciendo eso no es
verdad.. eso es mentiras sino
trabajar por medio de esas fantasas.

nio de manera que l se sienta libre

para
expresar
sus
sentimientos
completamente.
4-El terapeuta debe estar alerta a
reconocer los sentimientos que el nio
expresa y en la manera como va
ganando "insight".
5-El terapeuta mantiene un profundo
respeto por la habilidad del nio para
resolver sus propios problemas si se le
da la oportunidad de hacerlo.
6-El terapeuta no intenta dirigir las
acciones o las conversaciones del nio
de cualquier manera, sino que el nio
lleva el hilo y el terapeuta lo sigue.
7-El terapeuta no debe apresurar la
terapia sino que es un proceso gradual.
8-El terapeuta establece las limitaciones
que considere necesarias para que el
nio
sea
consciente
de
su
responsabilidad en la relacin.
El terapeuta sabe que la terapia no
directiva no es una panacea sino que
tiene limitaciones pero ayuda a acercarse
al nio que es trado para tratamiento.

2. Los Ocho Principios Bsicos De La

Terapia No Directiva

3. El Juego:

Los principios bsicos que deben guiar

al terapeuta en las terapias no directivas
son muy simples pero deben seguirse
sinceramente,
consistentemente
e
inteligentemente.

El juego es una parte fundamental del

desarrollo del nio en crecimiento. No
slo lo entretiene, sino que adems lo
estimula, incrementa sus habilidades y su
coordinacin, le permite liberar energa y
contribuye a fomentar la exploracin,
adems es importante porque:

Los principios son:

1-El terapeuta debe desarrollar una
relacin calurosa y amistosa con el nio
tan pronto como le sea posible.
2-El terapeuta acepta al nio tal como
es.
3-El terapeuta establece un sentimiento
de permisividad en la relacin con el

-Contribuye al aprendizaje del nio con

respecto a conceptos de formas, nmeros,
colores, diversos tamaos y texturas.
-Ayuda al nio a transformarse en un ser
social, animarlo a formar parte de un
grupo y a compartir.

32

-Permite el desarrollo y la expresin de la

creatividad y la fantasa.
-Ayuda a los nios a descubrir sus gustos
y habilidades.
-Suministra un medio (adems del habla)
para que el nio exprese sus temores,
necesidades y deseos.
Se sabe que hay diferentes etapas del
juego de acuerdo a la edad, ya que los
nios de diferentes edades no juegan de la
misma manera y atraviesan diferentes
etapas cuando crecen, cada una de las
cuales es importante para el desarrollo de
la siguiente. Aunque no todos los nios
son iguales ni progresan de igual manera,
hay unos tipos de juego que son ms
frecuentes en cada una de las etapas:
-Beb: disfruta jugando solo, sus
movimientos fsicos son aleatorios y sin
ningn propsito y se recomiendan
actividades como cantarle, hablarle,
ponerle msica y llevarlo a pasear durante
el primer mes de vida y posteriormente
incluir objetos brillantes, espejos,
sonajeros o campanas, animales de
peluche, salpicar durante el bao,
mecedores y cochecitos, ponerlo en el
suelo y animarlo a gatear o sentarse, jugar
a las escondidas, nombrar las partes del
cuerpo y leerle cuentos, juguetes para la
denticin, de colores brillantes o que
puedan empujarse, pelotas y cubos.
-Edad de caminar: disfruta jugando de
manera independiente con sus juguetes,
principalmente con los que realizan
movimientos corporales, es til contar
con espacio para poder jugar y explorar
como los areneros con su respectivo balde
y palita, los columpios y el agua, adems
controlar el tiempo que pasa viendo
televisin y ofrecerle elementos de
trabajo domstico como los platos, una
escoba, las muecas, los rompecabezas,
msica y pelotas.

-Edad preescolar: disfruta observando a

sus compaeros e imitando a los dems,
slo interacta con algunas personas en
lugar de jugar verdaderamente y los nios
ms grandes comienzan a pedir y a
prestar juguetes, se inicia el juego de la
simulacin, adems necesitan espacio
para correr y explorar, son muy tiles los
juguetes en los que se pueda montar,
piscinas pequeas, carritos, camiones y
aviones, patines, muecas, casas de
juguete, ropa para disfrazarse y jugar al
doctor y a la enfermera, maquillaje,
clavos, martillo y sierra, rompecabezas,
libros y materiales artsticos.
-Edad escolar: disfruta los juegos y
deportes de competencia y los juegos de
mesa. Aunque todava se involucra en
juegos de fantasa, las reglas se vuelven
una parte importante del juego.
-Adolescente: disfruta los juegos y
deportes de competencia, su principal
objetivo es el contacto social.
Adems aparecen en esta era ciberntica
los videojuegos y las propuestas de la
realidad virtual, que requieren nuevas
investigaciones para describir los
fenmenos psquicos que activan y las
consecuencias psicosociales, culturales y
educativas de su uso.

3.1
Historia del Juego en la Terapia
de Nios
Winnicott investig los objetos y
fenmenos que llam "transicionales".
Mediante ellos los nios pequeos
aprenden la diferencia entre realidad,
juego y fantasa, creando una "zona
intermedia de experiencia" entre el yo y
el mundo externo.
33

Segn su teora, nunca queda concluida

la tarea de aceptar la realidad y el
esfuerzo de conectar la realidad
subjetiva interior, con la realidad
exterior, se alivia mediante esa "zona
intermedia
de experiencia"
que
proporcionan el juego y otras
actividades sublimatorias: el arte, la
poesa, la religin.
Sigmund Freud abord en su obra Ms
all del principio del placer algunos de
los sentidos del juego.
Parti de la observacin de uno de sus
nietos, de slo un ao y medio de edad,
quien jugaba a arrojar un carretel sujeto
por un hilo, fuera de su vista, mientras
deca "o - o - o - o", equivalente a "fort"
("fuera"), volvindolo luego a acercar
diciendo "da" ("aqu"), en este juego del
Fort-Da, por la desaparicin y
reaparicin del carretel, Freud descubri
la representacin hecha por el nio del
alejamiento y el retorno de su querida
mam, as converta en juego gobernado por el principio del placer algo en s desagradable - el
distanciamiento momentneo de su
madre -, asuma en el juego un papel
activo, a diferencia del papel pasivo
desempeado en la realidad, arrojar el
carretel poda interpretarse como
demostracin de la pulsin de dominio,
algo as como decirle a la mam: "Puedes irte, no te necesito. Soy yo
mismo quien te echa". Ese era el
momento ms repetido del juego.
Freud seal que el juego infantil
permite aduearse de las situaciones
traumticas; adems de expresar el
deseo de ser grandes y poder hacer lo
que hacen los mayores, el juego se
conecta con la posibilidad de renunciar a
la satisfaccin pulsional directa, expresa
la
capacidad
de
simbolizar,
representando algo mediante otra cosa, y

de sublimar, desviando una pulsin de

sus metas originarias, para canalizarla y
orientarla socialmente.
Melanie Klein
hizo grandes
contribuciones a la teora psicoanaltica
a partir de su tcnica del juego, ya
facilit la comprensin de las etapas
precoces del desarrollo, de los procesos
inconscientes y de la naturaleza de las
interpretaciones por medio de las cuales
puede abordarse el inconsciente. Su
primer paciente fue un nio de cinco
aos de edad a quien se refiri en su
primer artculo como Fritz. En el manejo
de este nio se desvi de algunas reglas
establecidas e interpret lo que le
pareca ms urgente en el material que el
nio presentaba, lo cual gener
resultados positivos que influyeron en el
curso de su obra posterior, que se
correspondan con el
principio
fundamental de asociacin libre, adems
de la exploracin del inconsciente y el
anlisis de la transferencia. Entre 1920 y
1925 reuni mayor experiencia con
nios, publicada en su obra El
psicoanlisis de nios, en donde
describi cmo una condicin para el
anlisis de un nio era comprender e
interpretar las fantasas, sentimientos,
ansiedades y experiencias que se
expresan en el juego, las cuales a su vez
podran ser causas
de una
posible inhibicin ldica. Melanie Klein
concluy que el ambiente domstico del
paciente perturbaba el psicoanlisis y
que la relacin teraputica slo poda ser
establecida y mantenida en un
consultorio o cuarto de juegos.
Erikson seal el juego como indicador
de la capacidad del yo para encontrar
recreacin y autocuracin, para dominar
e integrar diferentes reas, como la
coordinacin
corporal
y
la
representacin de roles sociales. De
34

acuerdo con su teora, el juego permite

entrar y salir de situaciones temidas, con
la posibilidad de integrarlas.

3.2
Tcnicas Teraputicas Basadas
en el Juego:
A menor edad del nio, menor ser la
capacidad para cooperar y menor la
disposicin para hablar de sus
problemas. En estos casos el especialista
tendr que valorar al nio por medio de
juegos, dibujos o actividades.
La asociacin libre, tal como se usa en el
adulto, no es una tcnica apropiada para
los nios y por eso se acude al juego
para
intentar
comprender
los
pensamientos y sentimientos del nio,
dndole la oportunidad de proyectar sus
dificultades, tanto las inconscientes
como las que son ms o menos
conscientes pero que no se atreve a
expresar.
Hay ocasiones en que sin que se
comunique exactamente el problema, el
nio es capaz de lograr mediante el
juego teraputico su adaptacin al
mismo. El juego no slo le sirve al
psiquiatra para conocer el problema sino
para entablar una buena relacin con el
nio.
Uno de los instrumentos ms empleados
en las tcnicas teraputicas basadas en el
juego es el CAJN DE ARENA, donde
adems de arena hay muecos que
representan personas, animales, carros,
casas, rboles etc. Margaret Lowenfeld
es una de las especialistas que ms ha
utilizado el cajn de arena y lo considera
una valiosa tcnica de proyeccin, til
desde
la
infancia
hasta
aproximadamente los trece aos, ya que

los adolescentes medios y tardos

generalmente la consideran muy simple.
Por medio de este instrumento se anima
al nio a que construya su propio
mundo, lo cual habla de los propios
sentimientos y orienta al especialista.
El modelado, las casas de muecas en
las que se encuentran personas, muebles
y equipos propios de un hogar y los
juegos con agua son otras formas tiles
para el trabajo con nios.
Al especialista que tenga poca
experiencia le es til tener objetos con
los que el nio pueda jugar, como
serpientes y lagartos, escalerillas, juegos
de bolos, cuerdas o pelotas, para que
elija lo que quiera y adems para
entablar conversacin acerca de las
cosas que ms le interesan, posponiendo
as el tratamiento hasta que se haya
conseguido una buena relacin.
Tanto los juegos como la relacin con el
especialista pueden ser teraputicos por
s mismos. Todo lo que el nio haga es
significativo en relacin a su vida
mental, su actitud respecto al
especialista,
su
inhibicin
o
desenvoltura, las cosas concretas o
reales que haga con los objetos y
materiales.
Es importante tener en cuenta las
propias ansiedades del terapeuta, que
Freud
llam
CONTRATRANSFERENCIA;
la
sensacin de incapacidad para ayudar al
nio, el fracaso en conseguir una
adecuada relacin, cuando no se
comprende cul es el problema del nio
y el significado de sus juegos y
comportamientos, al igual que las
propias resistencias del nio, ya que el
terapeuta puede ser visto como una
figura materna o paterna peligrosa.

35

Es importante distinguir entre los nios

INTROVERTIDOS que tienden a
expresar mucho con poco (un soldado
representa un ejrcito y un animal
salvaje las fuerzas malignas) y los nios
EXTROVERTIDOS que intentarn
expresar la riqueza de sus sentimientos
de manera profusa, usando muchos
juguetes y arena.
Adems, hay 2 tipos de juegos que se
pueden utilizar: el NO DIRECTIVO que
es al que se recurre inicialmente
mientras se conoce mejor al nio y el
DIRECTIVO, usado ms adelante en la
terapia para clarificacin de ciertos
aspectos.
Durante la primera entrevista, es til
decirle al nio que puede disponer de los
juguetes y hacer lo que l desee y
observar como los aborda, ya que la
manera como los organiza habla de su
capacidad para expresar emociones, el
anhelo de cario o la agresividad. Los
nios promedio no tienen dificultades
pero los nios inhibidos pueden
mostrarse lentos y requerir ser alentados.
-El tratamiento en
desarrollo emocional:

relacin

al

Fase genital: los nios de menor edad

que se encuentran aun en la fase genital
proyectarn en sus juegos su situacin
emocional, suelen representar en el
juego lo que sus madres quieren de ellos
en relacin a la educacin de su cuerpo,
la comida, las horas de dormir,
mostrando la parte de la disciplina
familiar a la que se resisten.
La inhibicin o timidez es una de las
actitudes encontradas frecuentemente en
los nios y parte de la accin teraputica
consiste en evitar la percepcin del
terapeuta como un extrao, se puede

empezar ofrecindole el cajn de arena,

las muecas o carros, papeles y colores
o pedirle que realice alguna actividad.
En ocasiones se puede convencer al nio
que ingrese al consultorio sin su madre,
aunque inicialmente pueden pasar
ambos para evitar que se asuste y
permitir que la madre sea una
observadora; es mejor no precipitar las
cosas, tener en cuenta los sentimientos
del nio, intentar comprender su
situacin y mostrarse respetuoso.
Fase de latencia: en esta etapa las
emociones se ocultan detrs de
poderosas defensas, hay represin, se
muestran con una actitud reservada y
desconfiada, el ego no est totalmente
desarrollado,
no saben que estn
enfermos ni tienen deseos de "curarse",
tienen dificultad para hablar de sus
sentimientos hacia los padres, sus juegos
son ms estructurados y simblicos, las
relaciones
interpersonales
ms
elaboradas y menos fciles de
interpretar, pero el juego es el que abre
las puertas de la conversacin. Puede ser
til animarlos a jugar o dibujar aunque
tambin intentar hablar acerca de cosas
reales y que no tengan tanta carga
emocional, por ejemplo preguntarles por
los profesores, los amigos y las
mascotas; al principio es suficiente
encontrar algn tema de conversacin o
juego que le guste o interese. Hay que
aceptar que puedan tener secretos que
desean guardar para s mismos.
Adolescencia: se mezclan la necesidad
de exteriorizar instintos con la reserva
caracterstica de la latencia, las
relaciones estn teidas por sentimientos
encontrados y hay gran presin por
escapar de la autoridad de los adultos. El
adolescente medio y tardo es ms
consciente de la necesidad de ayuda
psicolgica y puede ser capaz de generar
36

libre asociacin de ideas, sus problemas

radican en las necesidades sexuales, en
las relaciones con sus padres y las dems
personas, adems toman importancia los
problemas graves de conducta, la
delincuencia y los escrpulos religiosos.
Los adolescentes cooperan activamente
pero se requiere comprender su punto de
vista, lo cual no significa estar de
acuerdo con todo lo que ellos digan.

Recomendaciones generales:
-

No bombardear al nio con

preguntas, sino esperar un
tiempo razonable para ver si hay
produccin espontnea.
Los nios menores vienen a la
consulta a jugar y a expresar sus
emociones no a la tpica consulta
rgida ms til en los nios
mayorcitos.
Anteriormente se dispona de
ms tiempo, en la actualidad se
dispone de menor tiempo y
consultas por lo que hay que
explorar ms rpidamente.
Aunque la mayora de la terapia
de juego proviene de la escuela
psicoanaltica
que
toma
elementos simblicos, no se
puede imponer una teora para
explicar el diagnstico de un
nio, no es aconsejable la
generalizacin.
Se recomienda tratar de disfrutar
el juego pero evitar sesgarse,
como cuando ste se vuelve
repetitivo o se convierte en un
ritual como jugar antes de la
terapia porque es una manera de
evadirse.
Evitar sealamientos en las
primeras consultas sino cuando
se haya ganado la confianza del
nio, as si el nio es destructivo
con los carros se le puede decir

por ejemplo a otros nios les

gustara tambin jugar con el
carrito
El juego va permitiendo revivir y
reexperimentar situaciones y
cambiar las distorsiones y falsas
creencias que presenta el nio
cuando se le dice por ejemplo
hay nios a los que les da rabia
perder.no hay uno de esos en
tu saln? para mostrarle que
uno entiende lo que pasa, pero
que observa algunas dificultades
en la tolerancia a la frustracin.
Hay juegos como el ajedrez que
son largos, pero tiles para
evaluar por ejemplo la capacidad
del nio de hacer trampa y
hacerle el sealamiento.
Pueden presentarse dificultades
en la terminacin del juego, por
lo cual es muy til dar las
instrucciones al inicio y
manifestarles que se continuar
en una prxima oportunidad
diciendo por ejemplo ya se
acab el tiempo, jugaremos en
otra oportunidad
Tener claro que dentro del juego
y dibujo no todo el material es
apto para interpretar, ya que todo
lo que sale no necesariamente es
relevante sino que hay que
relacionarlo con lo que est
sucediendo en la vida del nio.
Hay contenidos acordes con la
edad y el sexo, por ejemplo el
juego de los nios tiende a ser
ms brusco y las nias tienden a
ser ms habladoras.
Hay que observar e interesarse
en el juego del nio e incluso el
nio puede pedir que el
especialista participe del juego.

Tcnicas especficas:

37

Las situaciones del juego: se puede usar

una mueca que represente a la madre,
un mueco que represente al padre y
otros al paciente y hermanos; se evoca
una situacin de la vida real, pidindole
al nio que reconstruya los hechos; as
cualquier situacin amenazante o
conflictiva a la que haya sido sometido,
puede reconstruirse mediante esta
tcnica. Adems se puede intervenir
introduciendo elementos que le ayudan
al nio a clarificar una situacin
es una tcnica de
Marionetas:
proyeccin emocional que permite la
abreaccin (eliminacin de un complejo
o deseo reprimido por medio de su
expresin), y el terapeuta toma el rumbo
que considere conveniente, se le pide al
nio que escoja el papel y mueco
adecuado y que le asigne otro al
terapeuta o puede traerse una escena de
la vida del nio, son muy tiles no solo
para el diagnstico porque el nio se
atrever a expresar lo que no sera capaz
de otra forma como para el tratamiento
en donde se le ayuda al nio a
enfrentarse y a manejar su ansiedad.
Materiales recomendados para un
consultorio en el que se trabaja con
nios son:
-

Una salita de juegos con una caja

de arena que se puede
reemplazar por arroz
Figuras humanas, muecos y
tteres que representen diferentes
edades y gneros
Carros de ambulancia, polica,
bomberos y buses con alguna
funcin
Casa de muecas con algunos
muebles con los que se pueda
reproducir una casa para
valorar como representan su
casa, quien duerme con quien y
la privacidad

Un par de telfonos de juguete

Un juego de ollas y t para nias
junto con algo de comida
Rompecabezas, bingo o lotera
que no sean muy largos y nunca
sugerirlos de entrada sino
cuando no se est logrando nada
para ayudar a la comunicacin
Un Estralandia o Lego para
construir, martillos, herramientas
de madera o plstico
Un tablero, papel, colores,
crayolas, marcadores, libros para
colorear, cuentos cortos y
diferentes para cada edad
Plastilina y arcilla que sirven para
el modelado que se convierte en un
instrumento
para
descargar
tensiones e inhibiciones del nio.
El
nio
desplaza
inconscientemente esa energa al
juego con la fabricacin de
pasteles y arepitas de barro, arena
o plastilina. Le desarrolla el
sentido del tacto, le proporciona
cualidades de la forma y el
tamao de los objetos, as como el
sentido de la tridimensionalidad.
Aunque no todo el mundo los
recomienda los juegos de magia
pueden
ayudar
a
la
comunicacin

Lo ideal es que todos los juegos no estn

a la vista y menos aun con nios con
dificultades
de
conducta
o
hiperactividad; es ms conveniente
preguntarles qu les gustara jugar e ir
sacando los juguetes. Tampoco se
recomienda que stos sean muy
costosos, ya que peridicamente habr
que estarlos renovando.

4. Dibujo:

38

Es importante la actitud del nio al

abordar la pintura o dibujo. La mayora
de los nios se ponen a pintar
inmediatamente pero los ms inhibidos
se sientan y se quedan inmviles
mirando el papel. Los nios obsesivos
sienten la necesidad de llenar
completamente la hoja o prefieren usar
primero el lpiz. Este comportamiento
indica que tienen miedo a manifestarse
libremente o miedo a que las cosas no
salgan bien.
Hay elementos que se representan
frecuentemente en las pinturas como las
casas en las nias, todos los elementos
de la casa se prestan a mltiples
interpretaciones segn la luz, las
sombras, el tamao de las ventanas, la
chimenea y los detalles con que est
pintada. Preguntndole al nio se sabr
si es su casa u otra casa que el nio
desea o idealiza. Mientras dibujan se
puede hablar sobre las dificultades
presentes, los celos que despiertan en l
sus hermanos, sentimientos de rechazo
que experimentan en su casa, peleas en
el colegio, castigos y amenazas. Es muy
frecuente que los nios no digan nada
acerca del dibujo que pintaron; el
terapeuta debe sacar sus propias
conclusiones y utilizarlas con discrecin.

4.1
Etapas
Dibujo:

del

Desarrollo

del

Aunque el nio se exprese vocalmente

muy temprano, su primer registro
permanente por lo general toma la forma
de un garabato alrededor de los dieciocho
meses de edad. El primer trazo es un paso
muy importante en su desarrollo, pues es
el comienzo de la expresin que no
solamente lo va a conducir al dibujo y a la
pintura, sino tambin a la palabra escrita.

Clasificacin de los Garabatos:

En trminos generales, los garabatos se
clasifican en tres categoras principales,
que son: garabatos desordenados,
controlados y con nombre.
Garabateo desordenado Los primeros
trazos generalmente no tienen sentido y el
nio parece no darse cuenta de que podra
hacer de ellos lo que quisiera. Los trazos
varan en longitud y direccin, a menudo
el nio mira hacia otro lado mientras hace
estos trazos y contina garabateando.
Mientras un nio est en la etapa del
garabateo desordenado, trazar un dibujo
de algo real es inconcebible, pero es
importante interesarse por lo que el nio
est haciendo, pues l debe sentir que esta
forma de comunicacin es aceptada por
los adultos.
Garabateo controlado En algn momento,
el nio descubrir que hay una
vinculacin entre sus movimientos y los
trazos que ejecuta en el papel. Esto
sucede seis meses despus de haber
comenzado a garabatear; es un paso muy
importante, pues el nio ha descubierto el
control visual sobre los trazos que
ejecuta. Ahora los trazos sern casi el
doble de largos y algunas veces tratar de
usar diferentes colores en su dibujo, los
garabatos son mucho ms elaborados y en
algunas ocasiones descubre ciertas
relaciones entre lo que ha dibujado y el
ambiente.
Garabato con nombre En este momento
el nio comienza a dar nombre a sus
garabatos, puede ser que diga sta es
mam, o ste soy yo, aunque en el
dibujo no se pueda reconocer ni a la
madre ni a l. Esta actitud de dar nombre
a los garabatos es muy significativa, pues
es indicio de que el pensamiento del nio
ha cambiado. Se presenta alrededor de
39

los tres aos y medio y padres y maestros

deben tratar de incentivar la confianza y
entusiasmo en este nuevo modo de
pensar.

piernas, con un redondel entre ambas

piernas que representa el vientre, y en
algunas ocasiones, con la inclusin del
cuerpo.

Slo cuando el nio entra en la etapa de

dar nombre a sus garabatos desea
realmente emplear diferentes colores para
significados diferentes. Se ha intentado
relacionar el color empleado y el
comportamiento del nio, pero en esta
etapa, el color como parte del proceso del
garabateo en la pintura, es principalmente
exploratorio, y el uso de ciertos colores
puede estar vinculado ms ntimamente
con la distribucin fsica y disponibilidad
de los colores que con problemas
emocionales del nio.

Las razones para que un nio preescolar

seleccione un color particular para un
determinado objeto, son diversas, cabe
sealar: el estado emocional del nio en
ese momento, la disponibilidad de la
gama de colores, otras son de naturaleza
puramente mecnica, puede ser que el
color elegido sea ms espeso y se corra
menos, que el pincel del color elegido
tenga el mango ms largo o que la crayola
elegida sea ms grande o ms pequea.
Aunque el nio no desee establecer una
determinada relacin exacta del color,
puede disfrutar usando el color a su gusto.
Es evidente que si se le critica a un nio
el uso del color o se le indica cul es el
color correcto para tal o cual dibujo, se
estar interfiriendo con su expresin

Los cambios de color pueden a veces ser

significativos para la asignacin de
nombres a los dibujos, pues los colores
pueden tener algn significado para el
nio.
Se puede considerar los dibujos de los
nios de esta edad (4 a 7 aos), como el
resultado de la evolucin de un conjunto
indefinido de lneas hacia una
configuracin representativa definida.
Los
movimientos
circulares
y
longitudinales evolucionan hacia formas
reconocibles, y generalmente, el primer
smbolo logrado es un hombre.
La figura humana se dibuja tpicamente
con un crculo por cabeza y dos lneas
verticales que representan las piernas.
Estas representaciones cabeza-pies son
comunes en los nios de 4 a 5 aos. No
debe llamar la atencin que la primera
representacin sea una persona, ya que la
importancia de las personas en los dibujos
de los nios es bien evidente a lo largo de
toda la infancia.
La representacin se
torna ms elaborada con la adicin de
brazos que salen a ambos lados de las

Los dibujos de un nio en el primer nivel

de la representacin sealan un concepto
de espacio muy diferente del que tiene un
adulto, los objetos aparecern arriba,
abajo o uno junto a otro, en la forma en
que el nio los comprende y los relaciona
consigo mismo y su propio cuerpo.

4.2
El
Dibujo
Procedimiento Teraputico:

Como

Hay algunos elementos que posibilitan

entender el dibujo:
- El
desplazamiento
o
la
proyeccin del conflicto afectivo
sobre objetos externos. Por
ejemplo una montaa asustada,
un rbol con miedo
- La identificacin del nio con
astros, animales muy fuertes o
gigantes como Gulliver en el
pas de los liliputienses
40

La acentuacin de determinados
detalles nos da indicio de la
importancia que el nio le
concede. Por ejemplo 7 u 8
dedos en una mano
La condensacin de numerosos
detalles en una figura, revelando
diversos rasgos de carcter o
evocando recuerdos
Las falsas proporciones de los
objetos o de las figuras de
hombres y animales
La expresin del rostro de los
astros o personas son un indicio
de la profundidad del conflicto
La atmsfera del dibujo es
ilustrativa de la gravedad de los
trastornos

4.3

Funciones del Dibujo:

1. Es una actividad motora espontnea,

compleja y cada vez ms coordinada que
contribuye a la formacin de la
personalidad; como sucede con el juego,
dibujando y garabateando, el nio siente
el placer del movimiento. Dominar el
movimiento
significa
madurar
psicomotora, intelectual y afectivamente.
Muchas
conexiones
cerebrales
permanecern estables en el sujeto
precisamente a continuacin de las
primeras experiencias de movimiento y
de control del trazado. En el garabateo y
en el dibujo el nio desarrolla aspectos
fundamentales para su evolucin:

Se pueden apreciar caractersticas como

la manera de manejar las proporciones ya
que en algunos casos los elementos no
guardan relacin con la realidad, aparecen
personas ms grandes que sus casas,
seoras con el pelo ms largo que sus
piernas o carros ms altos que los rboles.
El descuido de las relaciones: se aprecian
objetos que pertenecen a personajes pero
no estn unidos, como un paraguas al
lado de un nio, una pipa al lado de una
boca, chimeneas encima del techo sin
estar unidas, dedos que no estn en el
extremo de un brazo sino a lo largo de
ste. La baja capacidad de inclusin: por
ejemplo ventanas fuera de la casa,
botones alrededor del cuerpo u ojos fuera
de la cara. La orientacin de los objetos:
pueden dibujar una persona dentro de una
casa boca abajo o la punta del techo hacia
abajo. Con el tiempo van desapareciendo
los defectos y los progresos se dan de
forma gradual aunque puede haber
perodos de estancamiento e incluso
regresiones a etapas anteriores.

Los prerrequisitos esenciales de la

lectura y de la escritura.
La confianza en s mismo.
La experiencia de la motivacin
interior.
La creatividad.

2. Es un medio de comunicacin
interpersonal (involuntaria y tambin
voluntaria) y por lo tanto un lenguaje
("oculto", "silencioso", "no verbal").
3. Es una "terapia" que cumple la funcin
de descarga y/o sublimacin de la
agresividad.

4.4

Interpretacin de los Dibujos:

La interpretacin debe ser realizada por

un especialista, aunque se pueden extraer
elementos importantes y significativos
para la terapia de los dibujos
espontneamente realizados pues ofrecen
un lenguaje rico y particular:
Los
aspectos
estructurales
o
morfodinmicos son los elementos
41

presentes en cada dibujo y grafismo

independientemente
de
lo
que
representan; la calidad del trazo, las
curvas o ngulos, la disposicin del
espacio,
la
continuidad
o
la
fragmentacin de los trazos.
Aspectos del contenido significados
simblicos especficos de lo que el nio
quiere representar: la casa, el rbol, un
animal determinado. Hay smbolos
universales como los siguientes:
La casa: smbolo de la seguridad frente al
mundo, observar si es slida o no, entera
o no.
-Si la puerta esta cerrada: necesidad de
intimidad con la familia
-Las ventanas estn cerradas y no se ve lo
que pasa al interior: tal vez un secreto de
familia.
-Muchas ventanas: necesidad de
comunicar
-La chimenea encendida: hay vida en la
casa
-Escalera al interior de la casa (por

transparencia): mi familia me ayuda a

crecer
-El camino: bsqueda de direccin, de
referencia
El rbol: smbolo de la seguridad
masculina gracias a su fuerza.
La serpiente: el gusto por el
conocimiento y la sexualidad
El agua: la madre
El sol: el padre

Profundizando en cada figura se puede

decir:
PERSONA: El dibujo de la figura
humana proporciona informacin sobre la
imagen de s mismo, esquema corporal e
identificacin sexual

Indicadores y sus
categoras
1. CABEZA

Definicin

1a. Grande

Grande en relacin al
cuerpo.
Expresin desafectivizada. Aislamiento
Sin cuerpo. Enmarcada
como un retrato.
Enfatizada

1b. Otros

2. CABELLO
2a. En casquete
2b. Erizado
2c. Corniforme
2d. Ausencia

Significados
Centro de la funcin intelectual e
imaginativa.
Intelectualizacin.

Tipo "casquete' o 'robot'

Trazos en punta.
Forma de cuernos.
Falta de cabello.

Defensa: aislamiento
Agresividad.
Psicosis.
Psicosis.

3. BOCA

42

3a. Lnea
4. OJOS
4a. Cerrados

Agresividad verbal.
Defensa contra el voyeurismo.

4b. Omisin
4c. Muy abiertos
4d. Mirada paranoide

Negacin como defensa

Defensa contra el voyeurismo.
Voyeurismo.
Aislamiento.

Acentuacin paranoide de
la mirada

5. MENTON
5a. Acentuado
6. CARA

6a. Sonrisa estereotipada

7. CUELLO

Tipo payaso

7a. Presencia

Cuello normal.

7b. Largo

Desproporcionadamente
largo.

7c. Ausencia

No hay cuello.

8. TRONCO
8a. Superior destacado
8b. Inferior destacado
8c. Exclusin genital

Borrado, tachado de zona

genital.

9. EXTREMIDADES
SUPERIORES
9a. Ausencia
10. EXTREMIDADES
INFERIORES
11. VESTIMENTA
11a. Bolsillo altura pecho
11b. Cinturones
11c. Anteojos
11d. Faldas largas

Anteojos oscuros.

Determinacin, agresividad.
Estados emocionales, contacto
social, emociones empleadas en el
contacto con el otro.
Defensa manaca
Mediatizacin entre lo intelectual
y lo afectivo.
Control intelectual de los
impulsos o la accin.
Exacerbacin del control
impulsivo. Disociacin.
Problemas relacionados con la
respiracin.
Falla en el control intelectual de
los impulsos. Tendencia a la
accin.
Afectividad y emociones
acentuadas.
Sexualidad acentuada.
Represin secundaria.
Recursos yoicos para operar en la
realidad o para satisfacer
necesidades en el medio.
Culpa genital. Fantasas de
castracin.
Sostn, base, capacidad de
desplazamiento y movilidad.
Adaptacin a las normas sociales.
Privacin oral o afectiva.
Represin secundaria.
Represin secundaria.
Represin secundaria.

43

11e. Formal

12. ASPECTO
GENERAL
12a. Payaso
12b. Figura inductora

Ropa cerrada, traje,

corbata, etc.

Formacin reactiva.

Figura de payaso.
Desafiante, ampulosa,
musculosa, exhibicionista
(incluso desnuda),
caricaturesca, grande.

Defensa manaca.
Identificacin proyectiva
inductora como defensa
Perversin.

12c. Desnudez

En grficos de psicticos puede

ser una defensa contra situaciones
psicotizantes
Exhibicionismo.

12d. Aniado

Represin secundaria fallida.

Represin secundaria.

12d. Aniado

12e. Sexualizacin

12f. Armona

12g. Movimiento

Aspecto aniado de la
figura, infantilizacin.
Aspecto infantil, simptico
y alegre (en dibujos de
adultos)
Falta de rasgos sexuales
secundarios, cortes
marcados en la cintura,
corte de la figura a nivel
genital o tronco solo.
nfasis en la cabeza,
cabello y ojos
Figuras armoniosas pero
no sexuales, muy vestidas
y "tapadas" (poca
preocupacin por los
detalles de la vestimenta)
Figuras humanas
completas y armnicas,
Gestalt conservada.
Figuras agradables con
baja sexualizacin
Figuras rgidas y coartadas
en sus movimientos

Defensa manaca: negacin (de la

prdida)
Lucha de la represin contra
tendencias exhibicionistas y
erotismo corporal

Represin normal. Dado el nivel

evolutivo avanzado de esta
defensa, supone una buena
organizacin de la personalidad y
por tanto del esquema corporal
Represin intensa
Aislamiento
Formacin reactiva
44

12h. Contenidos
12i. Despersonalizacin

12j. Mgicas u
omnipotentes

12k. Oposiciones

12l. Caricatura

13. SECUENCIA
13a. No habitual

Figuras pobres en cuanto a Represin intensa

contenido
Escasos atributos humanos. Aislamiento

Figuras grandes con

poderes mgicos,
bsicamente defensivos
(frente a posibles ataques),
como Dios, santos,
Batman, Superman, reyes,
policas, boxeadores,
atletas, robots

Idealizacin como defensa

esquizoide.

Empezar por rasgos

faciales y luego hacer el
valo de la cara, etc.

Dificultades con el esquema

corporal

Fantasas de control omnipotente

Disociacin como defensa

esquizoide (figura idealmente
buena como Dios, o idealmente
mala como el Diablo, o ambos).
Objetos opuestos que
Disociacin como defensa
representan por ejemplo lo manaca
bueno y lo malo, lo
espiritual y lo corporal, el
afecto y el sexo, etc. En
general, un objeto
idealizado y otro
peyorativizado
Identificacin proyectiva
inductora. Deposita vivencias de
ridculo, burla y extraeza frente
al propio cuerpo o al del sexo
opuesto

Comenzar desde los pies

(en nios puede ser
normal, pues expresan su
preocupacin por el
crecimiento y la
estabilidad)
14. OTROS
14a. Zonas conflictivas

Ubicacin de situaciones
Desplazamiento como defensa
conflictivas en zonas
corporales no conflictivas
(por ej preocupacin por la
potencia sexual desplazada
en la corbata o la nariz) o
en detalles de vestimenta

45

RBOL: El dibujo del rbol proporciona

informacin sobre las imgenes ms
inconscientes del s mismo. Junto con el
Indicadores y sus
categoras
1. COPA
1a. Grande
1b. Pobre
2. RAMAS

2a. Abiertas
2b. En punta
2c. Ausencia
2d. Otros

3. TRONCO
3a. Daado
4. TRONCORAMAS
4a. Desconexin

Definicin

Sin contenidos, poco follaje

Doble lnea abierta por

arriba.

Tamao grande, muchas

nudosidades y extendidas
hacia afuera

Huellas de ramas cortadas,

etc.
Articulacin entre tronco y
ramas
Desconexin del tronco con
las ramas

dibujo de la casa, muestran los aspectos

ms latentes de la personalidad.

Significados
rea de ideas y de la fantasa.
Intelectualizacin.
Aislamiento
Recursos yoicos para operar en la
realidad o para satisfacer necesidades
en el medio.
Escaso control de los impulsos.
Agresividad
Aislamiento
Identificacin proyectiva inductora (las
ramas extendidas hacia afuera expresan
la necesidad de proyectar en el mundo
externo y omnipotencia)
Yo, fortaleza yoica, lmites yo no-yo
Vivencia de dao yoico.
Mediatizacin entre lo intelectual y lo
afectivo.
Aislamiento
Identificacin proyectiva inductora

5. RAICES
5a. Presencia
5b. Ausencia
6. BASE
6a. Presencia
6b. Ausencia
7. FRUTOS
7a. Presencia
8. FLORES
8a. Presencia
8b. Exceso
9. ASPECTO
GENERAL

Contacto con la realidad.

Lnea de base (suelo).
Contacto con la realidad.
Dificultades de contacto con la
realidad.
Procreacin, productividad,
rendimiento. Atributos femeninos.
Seduccin.
Defensa manaca

46

9a. Tipo cerradura

9b. Otros

9b. Otros

Copa y tronco se configuran

como una cerradura.

Posible psicosis.
Formacin reactiva

Preocupacin por las

conexiones formales,
predominio de elementos
redondeados (copa,
terminacin de ramas),
marcado lmite a nivel de
tierra
rboles con caractersticas
Fracaso de la formacin reactiva
muy impulsivas discordantes
con la produccin grfica
previa ,o, por el contrario,
excesivo detallismo:
sombreado meticuloso del
tronco, dibujo de las hojas,
caractersticas generales
"pesadas" o endurecidas

CASA: El dibujo de la casa proporciona

informacin sobre la imagen de s mismo,

Indicadores y sus
categoras
1. PERSPECTIVA
1a. Vista de arriba
1b. Vista de atrs
1c. Otras

2. TECHO
2a. Grande.
2b. Muy grande
2c. Tejas.
3. PAREDES
4. ABERTURAS
4a. Puerta grande
4b. Puerta pequea

Oposicionismo, negativismo.

el vnculo materno-filial y las relaciones

familiares.

Definicin

Significados

Vista area de la casa.

Depreciacin de valores familiares.

Oposicionismo.
Defensa manaca

Casa sobre una loma, en

perspectiva, sobre todo si
estn idealizadas (tipo
castillo)

"Casa-techo"

Esfera de ideas, intelectual, fantasas.

Intelectualizacin.
Aislamiento como defensa dominante
Aislamiento como defensa obsesiva.
Lmites yo no-yo. Fuerza yoica. Juicio
de realidad.
Relaciones con el mundo externo.
Muy dependiente.
Evitacin del contacto social.

47

4c. Puerta con

cerradura

4d. Ventana con

cortina
4e. Desnuda
4f. Acentuada
4g. Ausencia

Defensa paranoide.
Temor al fracaso del mecanismo de
aislamiento
Evitacin del contacto social.
Sin ningn detalle, un simple Rudeza en el contacto social.
cuadriltero.
Remarcada especialmente.
Dependencia oral.
Puertas y ventanas que no
Aislamiento
existen, estn cerradas o
ubicadas muy altas

5. CHIMENEA
5a. Con mucho humo
5b. Humo desviado
Desviado hacia un lado u
otro (no vertical).

Gran tensin interna.

Permeabilidad a las presiones
ambientales.

6. ASPECTO
GENERAL
6a. Pobreza

Aislamiento

6b. Clish

6c. Prolijidad

6d. Prolijidad
excesiva
6e. Falta de
prolijidad
6f. Cerrada
7. CONTEXTO
7a. Cercas

Casa cerrada, pobre, aislada,

sin entorno, faltan caminos
de acceso
Casas clishs (chalet con
caminos, rboles simtricos,
flores a ambos lados del
camino, etc.)
Preocupacin por el orden,
las proporciones, los
detalles, etc.
Excesivo detallismo (tejas,
piedritas en los caminos,
cercas, etc.)
Casas con apariencia de
"sucias"
Casas cerradas y hermticas
Objetos agregados a la casa.
Casa cercada, tipo fuerte,
etc.

PAUTAS
DE
CONTENIDO
(VNCULO ENTRE PERSONAS): Los
dibujos donde aparecen vnculos entre

Formacin reactiva

Formacin reactiva

Fracaso de la formacin reactiva

Fracaso de la formacin reactiva

Formacin reactiva
Aislamiento como defensa dominante

personas, dan informacin sobre las

fantasas vinculares y aspectos disociados
del si mismo:

48

Indicadores y sus
categoras
1. DISTANCIA

Definicin

Significados

Entre las figuras. Lo comn

es que estn una al lado de
la otra
1a. Muy separados Figuras humanas muy
Aislamiento como defensa obsesiva.
distanciadas, o separadas
por lneas.
Defensa frente a la confusin de
identidades
1a. Muy separados Por ejemplo, en extremos
Dificultades vinculares
opuestos de la hoja en
diagonal
Aspectos disociados y contradictorios
de la personalidad
1a. Muy separados Figuras humanas
Represin intensa. Disociacin. Esta
distanciadas que
ltima puede tambin manifestarse entre
representan pares opuestos lo grfico y lo verbal. Por ejemplo,
(ej: mujer recatada y mujer figuras muy seductoras y
seductora)
exhibicionistas de estas caractersticas
en la verbalizacin
1b. Muy unidos
Figuras fusionadas con un
Dificultades en el reconocimiento de la
lmite exterior nico,
propia identidad
figuras que parecen pegadas
una a otra, figuras includas
dentro de otras
1c. Incomunicadas Omisin total de canales de Podra relacionarse con una
comunicacin entre las dos desconexin del yo de la realidad
personas.
2. DIFERENCIAS Entre las figuras.
2a. Opuestas
Figuras humanas antitticas Represin intensa. Disociacin.
en cuanto al exhibicionismo
(ej: mujer seductora y mujer
vestida y tapada)
2a. Opuestas
Personajes antitticos del
Aislamiento, disociacin esquizoide
tipo polica-ladrn,
como necesidad de mantener separados
agresivo-impotente, etc. Los los vnculos hostiles y afectuosos
opuestos pueden estar
dentro de la misma persona
2a. Opuestas
Una figura muy rgida y la La rigidez denota los aspectos de temor
otra no.
subyacentes en el vnculo
2a. Opuestas
Personajes opuestos: uno
Disociacin como defensa manaca
enriquecido, con
contenidos, entero, el otro
roto, empobrecido,
destrudo

49

2b. Similar al
sujeto

2c. Tamao

Una de las figuras se

Identificacin con la figura similar.
asemeja al sujeto que dibuja
(por el aspecto fsico, la
edad asignada, etc.)
Figuras de distinto tamao Necesidad de expresar un vnculo
asimtrico

3. SEMEJANZAS
3a. Igual sexo
Figuras del mismo sexo,
opuesto al del sujeto que
dibuja.
3b. Idnticas
Una es la figura especular
de la otra
Primera figura humana
dibujada
4.SECUENCIAS
4a. Primera figura
4b. Segunda figura Segunda figura humana
dibujada
5. ADICIONES

6. OMISIONES

Conflictos de identificacin sexual

Fantasas narcisistas
Identificacin preponderante

Aspectos disociados no includos en la

primera figura, o rasgos
complementarios, etc.
Adicin de objetos a las dos Pueden reforzar el vnculo (por ejemplo
personas o a una de ellas.
tomando t); ser modalidades
defensivas (por ejemplo un perro como
objeto acompaante), etc.
No se dibuja la otra
Dificultad severa para fantasear un
persona.
vnculo didico, derivada de un
problema con la identidad
Tomado textualmente de www.psicoactiva.com

La posicin de la hoja da una primera

seal posible para interpretar.
La
preferencia habitual por una posicin
HORIZONTAL de la hoja indica, segn
algunos autores, una relacin significativa
con la figura materna: el contexto
permitir establecer si se trata de una
relacin positiva o negativa. El uso
prevalente de la posicin VERTICAL ha
sido interpretada como una relacin
privilegiada con el padre.

proceso de las libres asociaciones. Por lo

que es til seguir el recorrido que el nio
construye y escuchar tambin los
comentarios verbales que generalmente lo
acompaan. Muy importantes son las
cancelaciones, los cambios de ideas, las
dudas, los momentos de incertidumbre
que remiten a posibles problemas y
conflictos en relacin al contenido
simblico del objeto, a posibles
sentimientos de culpa o ambivalencias.

La secuencia de los elementos dibujados

el orden cronolgico con el cual se
dibujan los elementos es anloga al

Colocacin del dibujo en el espacio para

la interpretacin es til recurrir al
SIMBOLISMO ESPACIAL elaborado

50

por Max Pulver para la interpretacin

grafolgica de la escritura del adulto. De
hecho el nio asimila arquetipos
culturales (modos de ver e interpretar la
realidad) precozmente.
Nunca se debe dar un valor absoluto a un
solo dibujo, sino que es necesario
observar las modalidades y las
caractersticas repetitivas, en general se
puede decir:
-

Ubicar los objetos en una esquina

de la hoja indica timidez,
inseguridad, necesidad de tener un
rincn para refugiarse.

4.4 Test de Dibujos:

Desde el principio de nuestro siglo, la
prctica de los test se ha desarrollado
tanto para los adultos como para los
nios. Inicialmente el punto de atencin
fue
la
inteligencia.
Despus, gracias al desarrollo del
psicoanlisis, se acept que el desarrollo
global del ser humano tena que ver con
la afectividad, la motricidad y el medio
ambiente (Freud, Gestalt, Piaget). Es as
como hoy en da los clnicos recurren a
diversos medios para evaluar la
personalidad, teniendo en cuenta la edad
cronolgica.
Un test siempre sigue un objetivo preciso:
-Encontrar una ayuda psicolgica (por Ej.
en caso de problemas escolares)
-Crear una herramienta para encontrar
una respuesta pedaggica.
-Proponer una orientacin escolar
-Encontrar las potencialidades del nio
-Comprender la manera de percibir un
conflicto de la realidad.

La tendencia a salirse de los

bordes (normal en las primeras
fases del garabateo): cuando no
sucede por causa de inhabilidad o
de incapacidad para controlar el
movimiento, remite a la necesidad
de evasin de la realidad
estresante
(carencia
afectiva), a la inseguridad, a la
falta de control, a la poca
confianza en s mismo, a la
dependencia del ambiente, aunque
tambin puede ser seal de
oposicin

La caracterstica principal de un test es la

constancia en las consignas y el material.
Los dibujos representan una forma de test
de personalidad muy interesante, como
proyeccin del mundo imaginario.
Los ms utilizados para la interpretacin
a partir de dibujos son:
TEST DEL RBOL de K. KOCH : fue
realizado para aplicarlo en forma
individual a partir de los 6 aos de edad,
sin tiempo lmite para la aplicacin;
evala la apreciacin proyectiva de
problemas de evolucin y adaptacin en
diversos rasgos de personalidad; para su
correcta interpretacin requiere formacin
y experiencia psicoanaltica a partir del
grafismo: trazo, tamao, suelo, races,
tronco, flores, hojas etc.
TEST DEL DIBUJO DE LA FIGURA
HUMANA DE K. MACHOVER
(D.A.P.) de aplicacin individual
fundamentalmente, para aplicar a nios
desde los 3 a los 10 aos, sin tiempo
limitado; tarda en promedio 5 minutos,
evala la proyeccin de la personalidad
infantil, fundamentalmente el sentimiento
51

de la propia identidad; es una

interpretacin cualitativa lo cual requiere
formacin y experiencia psicoanaltica.
TEST DEL DIBUJO DE LA FAMILIA
DE L. CORMAN: para nios de
preescolar en adelante, evala la
proyeccin de la personalidad infantil
fundamentalmente:
problemtica
de
adaptacin al medio familiar, complejos
edpicos y rivalidad fraterna; exige
experiencia y formacin psicoanaltica
para su interpretacin.

5. Historietas:
Esta es otra tcnica til para explorar los
contenidos del pensamiento del nio, sus
fantasas y conflictos. La historia
narrada por el nio puede conservarse en
un cassette.
Para su elaboracin se recomienda
hacer preguntas o sugerencias como
tendrs el honor de hacer un programa
de televisin en el que las historias son
contadas, haciendo una pequea
introduccin, as: Buenos das nios y
nias, les doy la bienvenida al programa
HAGA UNA HISTORIA DE TV en
donde invitamos a los nios para que
hagan sus historias Hay que
explicarles que como en toda historia, la
suya tendr un inicio, un nudo, un
desenlace y un mensaje.
Se recomienda hacer una serie de
preguntas cortas como la edad, la
direccin, el grado escolar y los nombres
de sus profesores para disminuir la
ansiedad; luego se puede retroceder la
cinta y permitirle al nio escuchar su
propia voz, decirle estamos interesados

TEST DE LA FIGURA HUMANA DE

GOODENOUGH: puede aplicarse de
manera individual o colectiva, entre los 3
y 15 aos, sin tiempo limitado, aunque
generalmente dura 15 minutos; til para
medir la madurez intelectual, posibles
indicaciones sobre aspectos de la
personalidad, apreciacin inicial y
aproximada de las aptitudes generales del
nio como punto de partida para nuevas
exploraciones; aunque es una test para
evaluar fundamentalmente la inteligencia,
hay una interpretacin de tipo proyectivo
para la evaluacin de ciertas facetas de la
personalidad.

en escuchar la historia que nos tienes

para hoy..
Algunos nios necesitan tiempo para
pensar, as que se puede hacer una
pausa, especialmente cuando es la
primera vez,; puede alentarse al nio con
expresiones como te gustara que te
ayudara?, frente a lo cual la mayora
acepta y entonces se comienza la
historia y se les invita a decir lo primero
que se les pase por la mente: hace
mucho mucho tiempo. o en una
tierra distante.
Con esta tcnica es raro que los nios no
completen las frases, aunque a veces
continan requiriendo ayuda; por
ejemplo
hace
mucho
mucho
tiempo.haba un perro.... decir.
y ese perro.., intentando que cada
cosa que el nio diga vaya seguido por
conectivos introductorios para catalizar
la produccin del propio material y su
continuidad.
Si despus de este esfuerzo an no es
posible obtener una historia, no
reprocharles sino animarlos diciendo por
52

ejemplo hoy parece no ser un bonito

da para las historiaslo intentaremos
luego, te parece?
Si por el contrario el nio cuenta una
historia y da su mensaje, es provechosos
plantearle preguntas especficas para
facilitar la comprensin de la historia y
su adecuada interpretacin; por ejemplo
por qu dijo eso el zorro?; si el nio
duda en responder o no lo hace, decirle
para animarlo que cada historia buena
tiene una enseanza o preguntarle qu
pudo aprender de su historia; finalmente
decirle que su historia fue fabulosa e
increble y que es muy buen contador
de historias, intentando establecer
elementos tiles para el anlisis como
por ejemplo qu figura o figuras
representan al mismo nio o a las figuras
significativas de su vida, o si dos o ms
figuras representan varias facetas de una
misma persona como por ejemplo el
perro bueno y el gato malo, que
muestran las fuerzas conflictivas en el
nio.
Adems es importante la reaccin
emocional y la atmsfera de la historia,
si es placentera, horrible o neutra, ya que
las historias en tundras fras o en lugares
aislados. Una batalla entre indios y
vaqueros puede no sugerir nada excepto
si hay algn elemento como el sacrificio
del hijo del jefe indio a los dioses o la
victoria sobre los blancos, que reflejan
las relaciones entre el padre y el nio y
ameritan mayor exploracin.
El terapeuta puede crear su propia
historia,
utilizando
las
mismas
caractersticas y ambientacin del nio,
pero con una resolucin ms apropiada
de los conflictos con el propsito de
proveer al nio alternativas y opciones
ms adaptativas.

Al final de la historia se detiene la

grabacin y se le pregunta al nio si la
quiere volver a escuchar; esto posibilita
exponerlo ms al mensaje dado, pero si
no lo desea no se le recrimina y se pasa a
otra actividad diferente.
La influencia del grupo tambin es muy
importante, as que si el nio sabe que
contar historias es lo que hacen todos los
nios cuando van a terapia es ms
posible que jueguen el juego.
Adems, esta tcnica permite usar
diferentes tipos de historias para
problemas
especficos como los
edpicos, de inhibicin y rabietas, de
autoestima, deficiencias del superego,
reacciones situacionales como el
divorcio, la muerte de uno de los padres
o cirugas traumticas.
Igual que en el dibujo, se le puede
sugerir al nio que realice una historia
de l para aclarar elementos sin
introducir o inducir los propios
elementos

Conclusiones:
- Los juegos fomentan el desarrollo
fsico, mental y social, ayudan a los
nios a expresarse y a enfrentar a sus
sentimientos. Tambin ayudan a
desarrollar la perspectiva nica, el
estilo individual y la expresin creativa
de cada nio. Adems, los juegos son
una oportunidad excelente para integrar
e a nios con discapacidades.
- Jugar es por lo comn un signo de
salud mental: promueve el crecimiento
en sentido amplio, favorece las
relaciones grupales, es un modo eficaz
53

de plantear y elaborar conflictos, es un

modo espontneo y motivador del
aprendizaje.
- El juego para el nio(a) es tan
importante como el trabajo para un
adulto(a).Ambos constituyen un medio de
satisfaccin y desarrollo personal.

tiempo en cada una de ellas. La funcin

del adulto acompaante ser la de facilitar
los recursos adecuados y permitir la libre
expresin grfica.

Referencias:
-

- Cuando un nio(a) est jugando lo hace

como un todo y sin objetivo aparente. Sin
embargo, si observamos con detencin, el
nio(a) es absorbido por una actividad
que repite una y otra vez, tal vez tratando
de lograr algn objetivo y sin duda, el
principal objetivo del nio y la nia al
jugar, es el de gozar y entretenerse.
-Por medio del dibujo el nio cuenta sus
vivencias personales que emergen y se
manifiestan de modo particular a travs
del mecanismo de la proyeccin. El
dibujo y la pintura se constituyen en
medios de expresin importantes para el
nio en crecimiento y desarrollo;
favorecen inicialmente el desarrollo
motor fino y la coordinacin visomotora;
ms adelante facilitan la toma de
conciencia de s mismo y de su alrededor;
siendo
siempre
un
medio
de
comunicacin importante, sobre todo
cuando las palabras resultan insuficientes.
- La expresin grfica del nio cambia a
medida que se desarrolla fsica, mental y
emocionalmente. Hay diferentes etapas
del dibujo infantil; cada nio se tomar su

The therapeutic communication

with children, the mutual story,
telling technique, Richard A.
Gardner; published by science
house inc.; New York: 1941
www.psicoactiva.com
CAP II La tcnica psicoanaltica
del juego, su historia y
significado, Melanie Klein. Pag
170-186
CAP V El dibujo como
procedimiento terapetico en el
anlisis de nios , Madeleine
Rambert, Lausanne. Pag 496-509
CAP
VI
Ludoterapia
no
interpretativa, Annemarie Sanger,
Heidelberg. Pag 218-231
CAP
X
Consideraciones
introductorias de las tcnicas
teraputicas basadas en el juego.
Pag 146-157
CAP XI Tcnicas teraputicas por
el juego. Pag 158-171
CAP XII Pinturas y dibujos en la
pizarra. Pag 174-186
The eight basic principles. Pag 7375

54

Los Nios Ante los Medios Masivos de Comunicacin

Hernn Daro Giraldo
Alvaro Franco

1. Introduccin
Una semana despus del terror en
Nueva York, Kia, una nia de 4 aos, le
preguntaba a su madre cundo los
aviones dejaran de estrellarse y los
edificios dejaran de desplomarse. La
madre le aseguraba que ya todo haba
pasado, pero la nia insista No, mam,
anoche pas otra vez y de nuevo esta
maana. Kia, ya todo ha terminado,
aseguraba la madre con un abrazo. No!
Ven a ver. Kia y su madre vieron una vez
ms las imgenes familiares en la
pantalla del televisor. Pero es el mismo
avin y el mismo edificio. Eso ocurri la
semana pasada, explic la madre. Oh,
respondi Kia, todava convencida de que
cientos de aviones haban atacado
cientos de edificios.- What Happened to
the World, Bright Horizons Family
Solutions
Con el progreso tecnolgico, cada vez es
mayor la informacin a la que se tiene
acceso en un mundo globalizado. Nunca
antes como ahora se haba tenido acceso a
informacin de todo tipo, y nunca antes
como ahora, la capacidad de acceder a esa
informacin se haba convertido en
motivo de tal preocupacin para los
tericos del comportamiento humano.
Por primera vez en la historia de la
humanidad, los nios reciben en sus aos
formativos ms influencia de los
personajes de ficcin que de personas
reales. Los medios influyen notablemente
en la formacin de los hbitos del nio y
al respecto, el Instituto Nacional de Salud

Mental de los Estados Unidos, opina que

las investigaciones desde hace tiempo
han destruido la ilusin de que la
televisin es un entretenimiento inocuo.
Si bien el aprendizaje que se deriva de
sta es incidental en vez de ser directo y
formal, an as es una parte significativa
de todo el proceso de aculturacin(1).
Gracias a la televisin por ejemplo,
millones de personas han aprendido a leer
y a escribir; centenas de miles en nuestro
pas lograron terminar sus estudios de
primaria y bachillerato a travs de la radio
y la televisin. Gracias a los medios de
comunicacin, el mundo se hace cada vez
ms pequeo y podemos saber de la
existencia de las pirmides de Egipto o de
los canguros y los koalas en Australia,
an estando en un pequeo poblado en las
montaas de Colombia.
Entonces, por qu la polmica? Porque la
capacidad
de
aprendizaje
por
modelamiento que Bandura demostr, al
imitar lo que vemos con ms fuerza que
lo que omos que debemos hacer, se
comprueba con mltiples estudios donde
las actitudes negativas que ofrecen los
medios de comunicacin como racismo,
violencia, segregacin social, etc., son
aprendidos y llevados a la prctica por
quienes reciben su influencia y no tienen
la capacidad de compararlas con valores
an no interiorizados.
Durante el ltimo tercio del siglo XX, la
incidencia de trastornos psiquitricos
entre los jvenes ha crecido hasta afectar
55

al 22% de los mismos. Pero no es el nico

cambio experimentado en este campo a lo
largo de los ltimos aos, porque los
especialistas han ido viendo cmo la edad
de sus pacientes cada vez es menor.
Llegan incluso a atender casos de nios
que con tres o cinco aos ya sufren
depresin.
sta, junto a la ansiedad, es uno de los
problemas
psicopatolgicos
ms
comunes, ya que conjuntamente ambas
representan la mitad de las consultas de
psiquiatra peditrica. Les siguen los
trastornos calificados por la Organizacin
Mundial
de
la
Salud
como
hiperquinticos (dficit de atencin,
hiperactividad y exceso de impulsividad),
que afectan al 12%. La incidencia de los
problemas de alimentacin es de un 5% y
de un 1% la de enfermedades ms graves
como el autismo, la esquizofrenia o
algunas psicosis.
Aunque segn los expertos existe riesgo
hereditario de padecer una de estas
patologas,
hay
adems
muchos
condicionantes sociales, familiares y
culturales, que pueden propiciar estas
fracturas psiquitricas en los nios.
A juicio de Maria Jess Mardomingo,
jefa de Psiquiatra Infantil del Hospital
Gregorio Maran de Madrid, el aumento
de estas enfermedades en los ms jvenes
responde, entre otras cosas, a los cambios
en la configuracin de las unidades
familiares,
a
la
competitividad
desenfrenada en la que crece el nio y,
por ltimo, tambin interfieren los medios
de comunicacin que transmiten valores
errneos como el triunfo a cualquier
precio (2).
Los
nios
y
adolescentes
tradicionalmente van ms adelante que las
generaciones precedentes en la capacidad

para manejar los elementos tecnolgicos

que se van desarrollando; por esto su
acceso a los medios masivos de
informacin es mayor. En promedio, un
nio americano ve 24 horas semanales de
televisin y los mayores ususarios de
internet son personas con un promedio de
edad que no supera los 24 aos. La
dificultad consiste en que estamos
hablando de una poblacin en la cual
predominan caractersticas que los hacen
vulnerables
a
una
informacin
manipuladora o perjudicial; son personas
cuyas estructuras en escalas de valores y
patrones de conducta estn apenas en
formacin, en quienes la influencia del
medio y la presin de los pares juegan un
importante papel en establecer la
interaccin con su entorno.

2. El impacto de los medios

Siempre se ha discutido que tan real es el
impacto de los medios masivos de
comunicacin (MMC) sobre los nios y
los adolescentes. Penfiel (1963) seal:
El cerebro de un nio es plstico. En
cambio el cerebro de un adulto por ms
eficiente que sea en variadas direcciones,
generalmente es inferior al cerebro de un
nio en cuanto a lenguaje se refiere.
Numerosas investigaciones demuestran
que en el cerebro de un nio existen
mecanismos que slo pueden ser
excitados durante ciertos perodos de la
vida. Si el medio ambiente no los
estimula en el momento propicio,
posteriormente estos mecanismos no
podrn activarse, an cuando sean
provocados. El nio programa su cerebro
por medio de los estmulos externos que
percibe a travs de los canales del sistema
nervioso por va de sus cinco sentidos. (3)
As, la posibilidad de generar respuestas
especficas y cambios deseados en los
56

nios que se someten a caudales de

informacin es muy alta y de ah su
impacto en su salud mental..

de la violencia a travs de los medios de

comunicacin
televisin,
cine,
videojuegos e Internet.

La responsabilidad de generar patrones de

modelamiento adecuado en el nio, queda
en manos de quien pone stos a su
disposicin y permite que sin ninguna
orientacin sean asumidos por quien no
tiene elementos firmes de comparacin y
discernimiento.

Segn la red Media Awareness Network

de Canad, si bien algunos efectos de la
violencia en los medios de comunicacin
parecen abarcar todas las edades, otros
son especficos de ciertas edades y etapas
del desarrollo (1).

La principal dificultad generada por los

medios de comunicacin parece ser la
generacin de actitudes violentas por
modelamiento. Richard Moore, en su
pelcula Bowling for Colombine,
cuestiona el papel que los medios como
potenciales precipitadores de conductas
violentas, como el suceso de la escuela
donde un grupo de jvenes dispar contra
sus compaeros y profesores. Los medios
ofrecen constantemente como arquetipo
bsico a individuos que no respetan los
derechos de los otros, basados en
justificaciones discutibles, que no miden
las consecuencias de sus actos y quienes
resuelven sus conflictos de manera
preferiblemente agresiva (4).
Todos los nios son impresionables, pero
los menores de 7 aos se ven
especialmente influenciados por lo que
ven en los medios de comunicacin. Los
medios pueden crear estrs y ansiedad,
especialmente en situaciones en las cuales
los canales de televisin y los sitios de
Internet ofrecen una cobertura visual
detallada y reiterada, dando a conocer
acontecimientos en vivo a medida que
evolucionan. La exposicin crnica y
persistente a dicha violencia puede causar
temor, desensibilizacin y, en algunos
nios, conducta agresiva. Adultos, padres,
maestros y comunicadores deben asumir
la responsabilidad de proteger a los nios
de los efectos potencialmente perniciosos

Lactantes y bebs que caminan: Si bien

no se han realizado estudios concentrados
especficamente en los bebs que
caminan, hay evidencia de imitacin de
conductas de la televisin en nios
pequeos, cuando se presentan con
sencillez. A medida que los lactantes
crecen y entran a la edad de caminar,
comienzan a interesarse ms en la
televisin y en imitar lo que ven. Los
nios prefieren los dibujos animados y los
programas con personajes que se mueven
con rapidez, por lo cual pueden verse
expuestos a muchos programas de
violencia.
Preescolares: Cuando llegan a la edad
preescolar, los nios comienzan a buscar
activamente el significado en el
contenido, pero todava les atraen
especialmente los aspectos ms vvidos
de la produccin. Dado que estos aspectos
a menudo acompaan a la violencia, los
preescolares estn predispuestos a
buscarla
y a prestarle atencin,
especialmente en los dibujos animados.
Es poco probable que los nios de esta
edad tengan la capacidad de poner a la
violencia en contexto, puesto que no
pueden distinguir las sutilezas que pueden
acompaar a los factores de mitigacin.
(1)
Nios en edad de escuela primaria: La
escuela primaria es un periodo crtico
para comprender los efectos de la
57

televisin sobre la agresin. A esta edad

los nios desarrollan
la capacidad
cognoscitiva para seguir una trama,
extraer inferencias sobre el contenido
implcito y reconocer motivaciones y
consecuencias de las acciones de los
personajes. Para los ocho aos ya los
nios son ms sensibles a influencias
moderadoras y no se comportarn de
manera agresiva si ven que la violencia
aparece como algo malo. Sin embargo, es
probable que se comporten con
agresividad si les parece que la violencia
refleja la vida real, si se identifican con
un hroe violento o si tienen
pensamientos agresivos. (1)

Los nios aumentan su conducta

antisocial y agresiva.
Los nios pueden ser menos sensibles
ante la violencia y los que la sufren.
Los nios pueden ver al mundo como un
lugar violento y negativo, creando el
temor de ser vctimas.
Los nios desearn ver ms violencia en
sus entretenimientos y en la vida real.
Los nios vern a la violencia como una
manera aceptable de resolver conflictos.
(US Congressional Public Health
Summit, 2000)

3. Cine y Televisin
Adolescentes: Durante la adolescencia
los
nios
tienen
capacidad
de
razonamiento y pensamiento abstracto,
aunque rara vez aplican mucho esfuerzo
de razonamiento cuando miran televisin.
Es mucho ms probable que los
adolescentes de los grados 7 a 12 duden
de la realidad del contenido de la
televisin y no se identifiquen con sus
personajes que los nios ms pequeos.
Los pocos que siguen creyendo en la
realidad de la televisin e identificndose
con sus hroes violentos tendern a ser
ms agresivos, especialmente si siguen
fantaseando sobre sus temas heroicoagresivos.
Seis destacados grupos mdicos en
Estados
Unidos
(Academia
estadounidense de pediatra, Academia
estadounidense de psiquiatra infantil y
adolescente, Asociacin de psiclogos
estadounidenses, Asociacin psiquitrica
estadounidense,
Academia
estadounidense de mdicos de familia y
Asociacin mdica estadounidense),
advierten acerca de los siguientes efectos
de la violencia en los medios de prensa
sobre los nios:

Wood
y
colaboradores
(1991)
examinaron 28 estudios de nios y
adolescentes expuestos a violencia en
medios de comunicacin y luego
analizaron su desempeo a nivel social.
Encontraron que la exposicin a la
violencia incrementa las respuestas
agresivas con extraos, compaeros y
amigos. En un estudio realizado por Paik
y Comstock (1994), se demuestra como
los efectos en varones son mayores que
en mujeres.
Casi en todos los hogares de nuestro pas
permanece encendido un televisor entre 4
y 6 horas al da. La mayora de los nios
estn expuestos a televisin desde los 6
meses aproximadamente, as que cuando
llegan al kinder han pasado ms tiempo
en la sala de televisin que el estudiante
de bachillerato en el saln de clases.
La imagen televisiva repercute en el
espectador de manera predominantemente
sensorial y si adems est en movimiento,
se percibe como una realidad viva. Es
posible olvidar el contenido de un
programa de televisin, pero la impresin
emocional permanece incluso hasta un
perodo de tres semanas. El lenguaje
58

visual es emocional, mientras que el

lenguaje escrito es racional. Los medios
visuales no permiten agregar mucho a la
fantasa ya que sta viene incluida en las
imgenes. (Rosemberg 2000).
La violencia en el cine y en la televisin
es comn. El Centro para los medios de
comunicacin y los asuntos pblicos de
los Estados Unidos informa que los
videntes de televisin y cine estn
expuestos a escenas de violencia grave
cada cuatro minutos y que hasta la peor
violencia, a menudo se presenta como
inocua o justificada. Segn el Instituto de
estudios de los medios de comunicacin y
la familia, en Estados Unidos cuando un
nio promedio llegue a los 18 aos, habr
visto 100.000 actos de violencia por
televisin, incluidos 8.000 asesinatos.
Ms de 1.000 estudios cientficos y
reseas sealan una relacin causal entre
la violencia en los medios de
comunicacin y la conducta agresiva en
algunos nios. Un factor que afecta la
cantidad de violencia a la que el nio est
expuesto es el nmero de horas de
televisin que el nio mira. En Alemania
y Suecia se han hecho estudios que
demuestran que los nios de grupos
socioeconmicos ms bajos miran mucha
ms televisin que el promedio. En
Estados Unidos el nio promedio pasa
1.023 horas al ao mirando televisin,
pero solamente 900 horas en la escuela.
En general, los nios que ms
probabilidades tienen de ser afectados por
la violencia en los medios de
comunicacin son los ms vulnerables.
El estudio nacional de la violencia en la
televisin de los Estados Unidos, seala
unos factores que predicen el impacto de
los modelos violentos televisados para ser
repetidos por su audiencia. Entre ellos
estn: gran atractivo en el perpetrador,
presencia de armas y elementos

humorsticos asociados con el aprendizaje

de la agresin; violencia realista y grfica
que se asocia con gran capacidad de
generar miedo.
Cientos de estudios sobre los efectos de la
violencia en la televisin en los nios y
los adolescentes han encontrado que los
nios pueden:

Volverse "inmunes" al horror de

la violencia
Gradualmente aceptar la violencia
como un modo de resolver
problemas
Imitar la violencia que observan
en la televisin
Identificarse
con
ciertos
caracteres, ya sean vctimas o
agresores

Los nios que se exponen excesivamente

a la violencia en la televisin tienden a
ser ms agresivos. Algunas veces, mirar
un slo programa violento puede
aumentar la agresividad. Los nios que
miran espectculos en los que la violencia
es muy realista, se repite con frecuencia o
no recibe castigo, son los que ms
tratarn de imitar lo que ven. Los nios
con
problemas
emocionales,
de
comportamiento, de aprendizaje o del
control de sus impulsos puede que sean
ms fcilmente influenciados por la
violencia en la TV. El impacto de la
violencia en la televisin puede ser
evidente
de
inmediato
en
el
comportamiento del nio o puede surgir
aos ms tarde y la gente joven puede
verse afectada aun cuando la atmsfera
familiar no muestre tendencias violentas
(5).
Esto no indica que la violencia en la
televisin sea la nica fuente de
agresividad o de comportamiento

59

violento, pero es ciertamente un factor

contribuyente significativo.
en mltiples estudios se describe la
posibilidad de desencadenar sntomas de
estrs postraumtico o ansiedad en nios
que observan imgenes violentas o
cargadas de dolor en la televisin, sobre
todo en los noticieros. Es conocido el
estudio realizado por investigadores
palestinos en las zonas ocupadas de Gaza
y Cisjordania, donde quienes no
padecieron directamente la destruccin de
su hogar por los tanques y aviones
israeles, se vieron tambin seriamente
afectados por lo que vean en la televisin
local (6).
En Espaa, muchos investigadores
trabajan actualmente en evaluar las
posibilidad de que nios expuestos a las
imgenes del 11 de marzo de 2004
(atentado
terrorista
en
Madrid),
desarrollen las caractersticas del
sndrome de estrs postraumtico,
describindolo en una pgina de internet:
El sueo es uno de los aspectos de la
vida del nio que se ve ms afectado por
el trastorno de estrs postraumtico. Son
frecuentes las pesadillas y los terrores
nocturnos con contenidos del sueo
referidos a lo que ha sucedido. No
solamente el nio puede dormir menos,
sino que adems duerme mal y el sueo
es menos reparador. Adems, junto a un
temor generalizado de que vuelva a
repetirse una situacin parecida, el nio
experimenta sentimientos de desamparo,
desesperanza y una visin negativa y
temerosa del mundo de los adultos"
(Mardomingo 2004)
La actuacin de los padres es esencial
para evitar un sufrimiento excesivo del
hijo. En primer lugar es necesario el
autocontrol de los padres. Es fundamental

que se sientan tranquilos para poder

transmitir la sensacin de serenidad ya
que los nios captan muy bien el estado
emocional de sus padres. Luego deben
explicar que todo lo que ha sucedido ha
sido accidental, que se han tomado las
medidas necesarias para prevenir hechos
similares y que stos no se van a repetir.
Por otro lado, debe evitarse que el
pequeo vuelva a rememorar las escenas
de terror mantenindolo alejado de la
televisin, los peridicos y todo aquello
que le recuerde lo que ha sucedido. Es
importante que el nio se incorpore lo
ms rpido posible a la rutina diaria, que
siga acudiendo al colegio y no deje de
jugar con sus amigos.
No todos los nios se ven afectados de
igual manera por acontecimientos de este
tipo. Hay un factor de vulnerabilidad
individual. Determinadas personas son
ms propensas a sufrir trastornos de
ansiedad y por tanto las consecuencias
son mayores entre ellas. En los casos de
mayor vulnerabilidad los sntomas
pueden requerir tratamiento psiquitrico
basado en la psicoterapia, si bien durante
la primera fase de sintomatologa aguda
se pueden prescribir ansiolticos para
mejorar el sueo y disminuir la angustia y
la
ansiedad
durante
el
da.
Las consecuencias de un drama de esta
magnitud no suelen desaparecer de forma
rpida y el recuerdo de los hechos puede
acompaar al nio durante varios aos.
Las imgenes de terror le vuelven una y
otra vez, producindole de nuevo una
angustia intensa. El nio rememora la
experiencia traumtica que vivi a travs
de los pensamientos, los sueos y a veces
incluso a travs de los juegos
(Mardomingo 2004).
En la televisin se transmiten muchos
estereotipos raciales y sexuales, incluso

60

relacionados con la edad y el rol

ocupacional. En las caricaturas por
ejemplo, los padres son ambiciosos,
agresivos, aventureros y trabajadores,
mientras que las mams son pasivas,
tmidas, emocionales y caseras. Adems,
los estereotipos generan patrones que se
cree inamovibles en relacin con grupos
raciales
y
sociales
especficos,
promoviendo el maltrato a personas segn
su lugar de origen (la asociacin de los
colombianos y la droga, la mafia italiana,
el maltrato a las personas de origen rabe,
etc.).
Waite y colaboradores (1992) mostraron
la relacin entre exponerse a programas
del canal MTV y la presencia de
conductas agresivas, con una reduccin
del 44% al 27% de estas conductas luego
de retirar a los partcipes de la exposicin
a este canal.
Klein
y
colaboradores
tambin
encontraron efectos en 2.760 adolescentes
que vean con frecuencia programas en
canales musicales, donde los videos
explcitamente
mostraban
actitudes
violentas, de consumo de sustancias o
promiscuidad sexual, consistentes en un
aumento claro en la tendencia a repetir
estas conductas (7).
La televisin tambin constituye riesgo a
otros niveles. En un estudio prximo a ser
publicado realizado por el Dr. Roberto
Chaskel en Colombia, se describe como
el 70% de los anuncios comerciales que
ven los nios durante la franja infantil de
la televisin, incitan al consumo de
alimentos de alto nivel calrico. Otro de
los posibles efectos que puede generar la
exposicin a largos perodos de
televisin, es la de propiciar alteraciones
en la conducta alimentaria y obesidad. En
adolescentes, los estereotipos culturales
de belleza y la presin social por la

delgadez juegan un papel importante en la

estructuracin de patologas como la
Anorexia Nerviosa (8) (9).
Con relacin al consumo de tabaco, la
televisin hace que los nios reconozcan
igual a Joe Camel (Cigarrillos Camel) que
a Mickey Mouse, y la revista Newsweek,
en un artculo de 1999 hizo una crtica al
uso de imgenes que incitan al consumo
de tabaco en el cine (el tabaco de la
victoria en la pelcula El da de la
independencia").
Patrones de consumo de licor que los
nios ven en la televisin y el cine, as
como la facilidad para reconocer marcas
y mensajes publicitarios que hacen
alusin al alcohol, estn ampliamente
demostrados en muchos artculos de gran
validez metodolgica (Grubbe y Walk,
1994).
Pero, entonces qu puede hacerse? La
televisin y el cine no son en esencia
nocivos.Es el tipo de informacin que de
ellas reciben los nios y lo que hacen con
ella, lo que puede generar las dificultades
descritas. Bajo una supervisin adecuada
y con los lmites precisos en cuanto al
tipo de programas que los nios pueden
ver, el tiempo que se gasta frente al
televisor, la discusin de los programas y
la orientacin en general por parte de los
padres, se atena el efecto nocivo de los
medios.
Los padres pueden proteger a los nios de
la violencia excesiva en la televisin de la
siguiente manera:
Prestndole
atencin a los
programas que los nios ven en la
televisin y mirando algunos con
ellos.
Estableciendo lmites a la cantidad
de tiempo que pueden estar
mirando televisin; considerando
61

quitar el televisor del cuarto del

nio
Sealndoles que, aunque el actor
no se ha hecho dao ni se ha
muerto, tal violencia en la vida
real resulta en dolor o en muerte.
Negndose a dejar que los nios
miren programas que se sabe
contienen violencia y cambiando
el canal o apagando la televisin
cuando se presenta algo ofensivo,
explicndoles qu hay de malo en
el programa.
No dando su aprobacin a los
episodios violentos frente a sus
hijos, enfatizando la creencia de
que tal comportamiento no es la
mejor manera de resolver un
problema
Contrarrestando la presin que
ejercen sus amigos y compaeros
de clase, comunicndose con otros
padres y ponindose de acuerdo
para establecer reglas similares
sobre la cantidad de tiempo y el
tipo de programa que los nios
pueden mirar.

Los padres deberan tambin tomar

ciertas medidas para prevenir los efectos
dainos de la televisin en temas tales
como los asuntos raciales y los
estereotipos sexuales. La cantidad de
tiempo que los nios miran televisin, sin
importar el contenido, debe
ser
moderada, ya que reduce el tiempo para
que los nios lleven a cabo otras
actividades de mayor beneficio, tales
como leer y jugar con sus amigos o
desarrollar aficiones. Si los padres tienen
dificultades serias estableciendo lmites, o
mucha preocupacin sobre cmo su nio
est reaccionando ante la televisin,
deberan ponerse en contacto con un
psiquiatra de nios y adolescentes para
una consulta y ayuda profesional.

En cuanto a los contenidos noticiosos en

particular,
se
pueden
establecer
estrategias para los padres o cuidadores
como las siguientes

Controle la cantidad de tiempo

que su nio mira los noticieros.
Asegrese
de contar con el
tiempo y un lugar tranquilo para
hablar, si usted anticipa que las
noticias van a preocupar o a
alterar al nio
Mire las noticias junto a su nio.
Pregntele al nio qu ha visto y
qu preguntas tiene.
Provale garanta con relacin a
su seguridad personal en palabras
sencillas, enfatizndole que usted
va a estar all para ayudarlo a
mantenerse seguro
Busque posibles indicios de que
las noticias le han provocado
temores o ansiedades tales como:
insomnio, temores, orinarse en la
cama, llanto o expresar que tiene
miedo.

Los padres deben recordar que es

importante hablarle al nio o adolescente
sobre lo que ha visto o ha escuchado.
Esto permite que los padres disminuyan
el efecto negativo potencial de las
noticias y que ellos discutan sus propias
ideas y valores. Si bien los nios no
pueden ser protegidos completamente de
los eventos externos, los padres pueden
ayudarlos hacindolos sentir seguros y
ayudndolos a entender mejor el mundo
que los rodea.
Iniciativas recientes de UNICEF se han
concentrado en talleres para los medios
de prensa. Estos materiales, que incluyen
incentivos para crear una sociedad ms
justa y compasiva, se han usado en
talleres en Albania, India, Kenya,
Malawi, Mozambique, Nepal, Rumania,
62

Sri Lanka, Asia Oriental y el Pacfico Sur.

En 1996, la alianza International Save the
Children present ideas al Comit de
Derechos del Nio sobre una serie de
directrices para periodistas, anunciadores,
ONG y otras organizaciones interesadas
en los nios. Defensores del Pueblo en
Noruega estn liderando el Oslo
Challenge Project, en colaboracin con
comunicadores profesionales a fin de
preparar una Gua sobre los nios y los
medios de comunicacin (3).
Este
ao,
representantes
de
organizaciones de televisin, publicidad,
empresas, gobierno y sociedad civil en la
zona del Asia Oriental y el Pacfico
prepararon y adoptaron recomendaciones
sobre televisin infantil de calidad. Estas
recomendaciones, que se darn a conocer
en toda la regin y en la cuarta cumbre
sobre los medios de comunicacin para
los nios, que se celebrar en el ao 2004,
incluye:
Hacer que los productores de calidad
tomen conciencia de los derechos del
nio, e instarlos a que incorporen estos
asuntos en los programas que ya estn
produciendo.
Alentar y procurar una participacin
autntica de los nios y los jvenes en la
produccin de programas de calidad para
los nios.
Utilizar medios integrados para
garantizar el mximo alcance y
pertinencia.
Apoyar talleres de capacitacin
/produccin en procedimientos tcnicos y
de relato de cuentos y ancdotas, as
como programas de intercambio para
productores de programas infantiles de
pases en vas de desarrollo con sus
contrapartidas en pases industrializados.
(UNICEF)

Si bien es cierto que en todas partes del

mundo se pueden encontrar buenos
programas, como adultos ciudadanos del
mundo todava nos falta mucho para crear
un mundo apto para los nios. En la
prxima seccin se incluyen estrategias
que describen en qu forma usted puede
ayudar.

4. Internet y juegos de video.

El comercio de entretenimiento para
nios y adolescentes representa una
fuente de ingresos que va en aumento
cada da. En este rengln, es de primera
importancia la industria de los juegos de
video y el internet.
Tanto los adultos como los jvenes
piensan que las computadoras son una
fuente de informacin exacta y confiable.
El nmero creciente de servicios de
conexin en lnea (on line services) y el
acceso al Internet le ha aadido una nueva
dimensin al uso de la computadora
moderna. A travs del "modem" de la
computadora y de una lnea de telfono,
los nios tienen acceso a una cantidad
infinita de informacin y tienen la
oportunidad para la interaccin. Sin
embargo, puede haber riesgos reales y
peligros para el nio que no tiene
supervisin.
La mayor parte de los servicios de
conexin proporciona a los nios recursos
tales como enciclopedias, noticieros,
acceso a bibliotecas y otros materiales de
valor. Ellos pueden usar la computadora
para comunicarse con sus amigos y para
jugar. La capacidad de ir de un lado a otro
con un solo "click" de la computadora
atrae la curiosidad y la necesidad de
gratificacin inmediata que tiene el nio.
La mayora de los padres advierten a sus
hijos que no deben hablar con personas
63

extraas o abrirle la puerta a un

desconocido si estn solos en la casa y
que no deben darle ninguna informacin a
cualquiera que llame por telfono. La
mayora de los padres tambin controlan
dnde van a jugar sus hijos, cules
programas de televisin deben ver y los
libros y revistas que ellos leen. Sin
embargo, muchos padres no se dan cuenta
que el mismo nivel de supervisin y
orientacin se debe proveer para el uso
de las conexiones en lnea.
Los padres no deben suponer que los
servicios de conexin en lnea protegern
y supervisarn a los nios. La mayor
parte de las "salas de conversacin" (chat
rooms) o los "grupos de noticias" (news
groups) no estn supervisados. Dado que
los "nombres de pantalla" (nick names) o
seudnimos
son
completamente
annimos, los nios no pueden saber si
estn "hablando" con otro nio o con
alguna persona perversa que aparenta ser
un nio o adolescente. Contrario a las
personas que vienen a la casa o a las
cartas que vienen por correo, los padres
no pueden ver a las personas que
conversan en las "salas de conversacin",
o leer los mensajes que vienen por
"correo
electrnico"
(e-mail).
Desgraciadamente,
puede
haber
consecuencias serias para los nios si son
persuadidos para dar informacin
personal (por ejemplo, nombre, telfono,
direccin, contrasea) o si se han puesto
de acuerdo con alguien para conocerlo en
persona (4).
Adems, la internet ofrece la posibilidad
de acceder a material violento,
pornogrfico o que refuerza juicios
arquetipados sobre grupos poblacionales
(pginas dedicadas a la glorificacin de
principios como la supremaca blanca),
estereotipos que son promovidos de igual
manera en el cine y la televisin

(sexuales, agresivos, excluyentes), o

facilitan las conductas de auto y
heteroagresin
en
los
nios
y
adolescentes (por ejemplo, la pgina exit
para planificacin del suicidio).
Otro uso muy generalizado del internet,
es para cometer delitos contra la
propiedad. Un pirata del ciberespacio
(hacker), con poco esfuerzo puede
acceder a los nmeros de la tarjeta de
crdito de los usuarios de la red y cometer
desfalcos como los descritos en un
artculo de abril de la revista Newsweek
de 2004. Grupos de hackers son
reclutados por organizaciones alrededor
del mundo y con buenos sueldos
establecen a jvenes talentos de los
computadores en empresarios de la
delincuencia por la red.
La Academia Americana de Psiquiatra
del Nio y el Adolescente sugiere unas
estrategias para el control de la internet e
impedir que se convierta en un factor de
psicopatologa,siendo ms bien un motor
para que los nios accedan a informacin
y entretenimiento adecuados:

Limitar el tiempo que pasan los

hijos "en lnea" y "navegando" en
el Internet.
Ensearle a los nios que hablarle
a los "nombres de pantalla" en una
"sala de conversacin" es lo
mismo
que
hablarle
a
desconocidos o a extraos.
Ensearle al nio que nunca debe
darle informacin personal que lo
identifique a otra persona o "sitio"
en el Internet.
Nunca darle al nio el nmero de
su tarjeta de crdito o cualquier
otra contrasea que se pueda usar
para comprar cosas en lnea o para
tener acceso a servicios o "sitios"
(website) inapropiados.
64

Ensearle al nio que nunca se

debe ir a conocer en persona a
alguien a quien conoci en lnea.
Recordarle que no todo lo que ve
o lee "en lnea" es verdadero.
Usar las modalidades de control
que su servicio de conexin en
lnea le ofrece a los padres y
obtener uno de los programas
comercialmente disponibles que
permiten que los padres limiten el
acceso a las salas de conversacin,
los grupos de noticias y otros
sitios no apropiados.
Proveerle una direccin, "e-mail",
slo
si su hijo es
lo
suficientemente maduro para
controlarla;
supervisar
peridicamente los mensajes que
manda y recibe y planificar su
actividad "en lnea".
Ensearle al nio a que use la
misma cortesa que usa al hablar
de persona a persona para
comunicarse en lnea; que no use
malas palabras, lenguaje vulgar o
profano, etc.
Insistir en que el nio obedezca
las mismas reglas cuando use
otras computadoras a las que
tenga acceso como las de la
escuela, biblioteca o de sus
amigos.

Los padres deben tener presente que las

comunicaciones "en lnea" no prepararn
al nio para las relaciones interpersonales
reales. Si usted inicialmente dedica
tiempo para ayudar al nio a explorar los
servicios de conexin y si participa
peridicamente con l mientras usa el
Internet tendr la oportunidad de
supervisar y encaminar el uso que hace su
hijo de la computadora. Adems, ambos
tendrn la oportunidad de aprender
juntos.

En cuanto a los video juegos, la industria

de los juegos de computador creci en su
produccin de $100.000.000 de dlares
en 1995 a 7 mil millones en 1994.
Los nios se exponen a juegos donde mas
del 71 % tienen material explcitamente
violento (Haninger 2004) (10). En este
estudio, describiron adems cmo en ms
de la mitad de los 396 juegos de video
analizados los personajes utilizaban 5 o
ms armas, 98% contenan violencia
intencional y 45% mostraban sangre
durante el juego. Durante una hora de
juego, en promedio ocurran 12 muertes,
correspondiendo la mitad de ellas a
personajes humanos (61 humanos mueren
por hora).
Ferrie y colaboradores en 1994
documentaron 50 casos de convulsiones
inducidas por los video juegos. Pero para
hacer ms interesante la discusin, varios
estudios han mostrado resultados no tan
negativos en relacin con los juegos de
video. Shimai en 1990 en un estudio en
nios que cursaban el jardn y quienes
utilizaban los video juegos, encontr
superiores desempeos en reas de
desenvolvimiento social comparados con
los no jugadores y Sakamoto en 1994, no
encontr relacin entre el uso de video
juegos y ajuste social. Estos resultados
dejan abierta la discusin, pero obligan a
permancer
vigilantes
ante
las
posibilidades que se muestran en la
relacin entre nios y juegos electrnicos,
sean sus consecuencias buenas o malas.

5. Msica y medios radiales.

En las dcadas de los 70 y 80s, el rock y
toda su parafernalia fueron cada vez ms
explcitos en lo que concierne al sexo y a
las drogas. La Asociacin Americana de
65

Psiquiatra,
apartir
de
estudios
publicados, seala que el contenido de
este material desensibiliza con respecto a
la violencia y promueve estereotipos
sexuales (remtase el lector a los videos
tpicos del gnero hip-hop). Weidinger y
Demi (1991), mostraron la preferencia del
gnero de heavy-metal entre adolescentes
consumidores de drogas. Martin y
colaboradores en 1993, en un estudio
realizado en Australia, mostr las
diferencias entre estudiantes que prefieren
el pop o el heavy y su asociacin con
conductas
autoagresivas,
depresin,
delincuencia, consumo de drogas y
disfuncin familiar. Este estudio sugiere
la existencia de un grupo de adolescentes
con una psicopatologa familiar o
personal preexistente, y donde la msica
solo es una caja de resonancia para sus
sentimientos de frustracin.
Hace poco se gener en Colombia una
gran controversia por el material que se
pona al aire en las emisoras juveniles. El
tema especfico que causaba dificultad era
el manejo de temas como la sexualidad y
las drogas. Escuchando estos programas,
efectivamente muy pocos tenan algn
tipo de supervisin por parte de personal
entrenado para tratarlo con esta
poblacin. Es ms, se daban consejos
acerca de la manera como el sexo en
grupo es una forma de enriquecer nuestra
vida sexual. Queda en evidencia cmo
un medio masivo con la capacidad de
vender arquetipos de conducta que
pueden ser seguidos por los jvenes, no
les ofrece la posibilidad de medir las
consecuencias de estas opciones ni les
muestra otras para que la eleccin sea
realmente libre.

Referencias:

1. Rubinstein, E. Televisin y conducta:

Conclusiones de las investigaciones
realizadas por la Liga de higiene mental.
American Psychologist, Vol. 38, No 7,
1983.
2. Kort Rosemberg, F. Terapia del
Comportamiento en Psicologa Infantil.
Caracas. Mediciencia Editorial. 2000.
3. Velasco Patricia. Situacin de la Salud
Mental en la infancia. WFMH
Organization, Entorno Social. Madrid
2002.
4. Informacin pblica de la Academia
Americana de Psiquiatra. Abril 1999.
5. Villani Susan. Impact of Media on
Children and Adolescents: A10-year
Review of the Research. J. Am Acad.
Child Adolescent Psychiatry. 40:4. April
2001.
6. Abdel Aziz Mousa Thabet,. Problemas
emocionales en nios palestinos que
viven en zona de guerra: un estudio de
corte transversal. Revista THE LANCET,
mayo 25 de 2002.
7. Klein JD, Brown JD. Adolescents risk
behavior and mass media use. Pediatrics
92:24-31. 1993.
8. Kaplan H, Sadock B. Tratado de
Psiquiatra IV. Intermdica. Buenos
Aires. 1998.
9. Parmelee D. Psiquiatra del Nio y el
adolescente. Harcourt Brace. Madrid
1998.
10. Haninger K. Violence in Teen-Rated
vides Games. J. Am Acad. Child
Adolescent Psychiatry. March 2004.

66

Temas Clnicos

67

La Ansiedad en Nios y Adolescentes

Eduardo Jones
Germn Puerta
Mauricio Escobar

1. Mecanismos neurobiolgicos del

estrs en los nios:
Las experiencias recogidas de pacientes
psiquitricos que han sido victimas de
abuso durante su primera infancia han
servido para construir un puente de
comunicacin
entre
las
teoras
psicolgicas y biolgicas de la
psicopatologa de estos pacientes. La
integracin de estos modelos ha
permitido un acercamiento teraputico
ms amplio a esta poblacin (1)
Los estudios realizados al respecto
evidencian que los efectos ansigenos,
amnsicos y disociativos del trauma
podran estar mediados por la va
hipocampal hacia el sistema lmbico y
controlados por la neuroepinefrina. Estos
hallazgos apuntan hacia dos sustratos
neurobiolgicos de la ansiedad. El
primero seala al locus coeruleus y a la
noradrenalina. Cuando este ncleo se
estimula en primates, se presenta una
respuesta aguda de temor, similar a la que
se observa bajo circunstancias como la de
preparacin para el ataque o el temor
frente a vocalizaciones amenazantes. El
segundo sistema se refiere al receptor
benzodiacepnico que se encuentra en
altas concentraciones en el sistema
lmbico, sobre todo en las estructuras
septohipocmpicas. Los comportamientos
inapropiados de tipo sexual y agresivo

que ocurren en individuos traumatizados

podran estar relacionado con el
desarrollo de focos irritativos en la
amgdala o corteza prefrontal o con una
modulacin serotoninrgica deficiente del
sistema
inhibitorio
comportamental
septohipocampal.
Un
electroencefalograma (EEG) con
focos epileptgenos est estrechamente
relacionado con individuos de alto riesgo
para comportamientos tanto agresivos
como autodestructivos. El dao del
hemisferio derecho puede producir una
serie de trastornos afectivos como
indiferencia
afectiva,
depresin,
somatizacin (histeria), desinhibicin
social, euforia e impulsividad.
Lo anterior explicara la relacin entre
abuso temprano y disfuncin del sistema
limbico, EEG anormales y asimetra
hemisfrica. La comprensin de esta
relacin es indispenasable para una
adecuada intervencin en nios abusados,
siempre y cuando se integre todo este
conocimiento
en
un
modelo
biopsicosocial. (1)

Ambiente temprano y diferencias

individuales del desarrollo del eje
Hipotlamo Pituitario - Adrenal
(HPA) ante respuestas estresantes:
Este eje reacciona ante el estrs
aumentando la secrecin de cortiso, el
cual ejerce diversas funciones perifricas
y retroalimenta al propio cerebro para

68

inducir la sntesis de protenas que,

presumiblemente, facilitan la adaptacin a
la situacin estresante.

que hace la diferencia de un individuo y a

otro y la diferencia entre la respuesta
normal y la patolgica.

La produccin de cortisol en la corteza

suprarrenal se estimula por la ACTH. La
ACTH se libera por estmulo de la
hormona liberadora de corticotropina
(CRH), producida en el ncleo
paraventricular del hipotlamo, y por la
arginina vasopresina; se inhibe por los
glucocorticoides.

Todo este proceso queda ilustrado en un

estudio en el cual se compararon ratas
separadas de sus madres en los primeros
das de vida y manipuladas con factores
estresantes, con ratas no manipuladas.
Tanto la ratas del primer grupo como las
del segundo grupo activaron todo el
proceso del eje HPA relacionado con el
estrs, pero a pesar de que ambos usaron
el mismo mecanismo de respuesta, en las
ratas manipuladas se not una
disminucin en sus niveles hormonales y
de corticosteroides, con un aumento en el
nmero
de
los
receptores
correspondientes,
generndose un
aumento
en
la
sensibilidad
y
posteriormente regresando a su estado
basal mucho mas rpido que aquellas
ratas del segundo grupo .Sin embargo,
estudios posteriores demostraron que la
exposicin a factores estresantes por
periodos prolongados produce un dao a
nivel de las neuronas hipocampale y una
mayor implicacin de stas en la
regulacin del circuito de liberacin /
inhibicin hormonal. (2)

A su vez, la secrecin de CRH est

regulada por serotonina, noradrenalina y
acetil olina, mientras que el GABA y los
glucocorticoides inhiben su secrecin
(sistema
de
retroalimentacin
negativa).(2)
De esta forma, las seales relacionadas
con el estrs activan todo el sistema HPA
y la liberacin de glucosa, cidos grasos
libres y otros sustancias, generando una
diversidad de respuestas a diferentes
niveles: cognoscitivo, afectivo, fsico y
conductual. A nivel cognoscitivo, la
ansiedad significa aprensin, vigilancia
excesiva y enfoque pesimista de las
circunstancias. La experiencia afectiva
corresponde a un estado disfrico, a
menudo acompaado de conductas
escapistas, conductas de dependencia
excesiva o de rituales. (2)
A nivel fsico hay una serie de sntomas
propios de diferentes aparatos y sistemas,
como palpitaciones, taquicardia, opresin
retroesternal, hiperventilacin, disnea,
taquipnea,
mareos,
parestesias,
temblores, nauseas, clicos y diarrea.
Una vez termina o se retira el factor
estresante todo este proceso o cascada de
respuestas psicobiologicas revierte para
volver a su estado de equilibrio. La
duracin, intensidad y finalizacin de la
respuesta nuerohormonal al estrs es lo

Estos modelos de investigacin son

impracticables en los seres humanos por
razones ticas obvias y aunque la
experiencia clnica con nios expuestos al
abuso en cualquiera de su variantes por
periodos prolongados ha demostrado
conducir a procesos psicopatolgicos en
etapas posteriores, se ha planteado que el
fenmeno de la plasticidad neuronal
puede
intervenir
favorablemente,
interrumpiendo el ciclo anmalo para la
produccin de patologas mentales
relacionadas con el estrs que causa el
abuso temprano.
Adicionalmente, las respuestas al estrs
69

en nios que se encuentran en sus

primeras etapas del desarrollo son
diferentes a las de quienes se encuentra en
etapas ms avanzadas, como por ejemplo
en la adolescencia. En los primeros, el
fenmeno de plasticidad neuronal podra
facilitar la resolucin de algunas
alteraciones micro neuronales y de esta
forma permitir una respuesta ms
adecuada frente a un evento estresante en
una etapa posterior. En adolescentes,
aunque la plasticidad neuronal no acta
con la misma eficacia, el desarrollo y
madurez de su SNC los podra proteger, a
travs de respuestas y mecanismos mucho
ms apropiados, frente a la misma fuente
estresante. No obstante, se ha sugerido
que procesos de desensibilizacin para
nios con trauma previo sera lo ideal
para el enfrentamiento de situaciones
similares, es decir,
la exposicin
paulatina a cualquier evento que le genere
estrs
seria
lo
indicado,
independientemente de la edad o etapa
del desarrollo. (1,2)
2. Epidemiologa de los Trastornos de
Ansiedad en Nios y Adolescentes:
Los estudios epidemiolgicos indican una
alta prevalencia de trastornos de ansiedad
en nios no hospitalizados. Por ejemplo,
en un grupo de 792 nios de 11 aos,
Anderson y col. (1987) encontraron las
siguientes tasas de trastornos de ansiedad:
3,5 % trastorno ansiedad de separacin,
2,9 % trastorno de ansiedad excesiva
(overanxious disorder), 2,4 % fobia
simple y 1 % fobia social. (3)
Bown, en adolescentes de 12 a 16 aos,
encontr: 3,6 % de trastorno de ansiedad
de separacin y 2,4% de trastorno de
ansiedad
excesiva
(overanxious
disorder). En los de 14 a 16 aos
encontr: 0,6 % para trastorno de pnico

y 3,7 % para trastorno de ansiedad

generalizado. (3)
Un estudio de nios entre los 7 y los 11
aos de edad de cuidado peditrico
primario, basado en entrevistas a los
nios y a los padres (n=300), mostr una
prevalencia anual de de trastornos de
ansiedad de 15,4 %.(3,4)

3. La Ansiedad en Nios Menores y

Preescolares
Temperamento
La relacin entre los rasgos tempranos y
la predisposicin a presentar sntomas ha
sido examinada longitudinalmente en ms
de 800 nios en un periodo de 12 aos.
Los nios que han sido catalogados como
confiados y capaces de explorar nuevas
situaciones a los 5 aos tienen menor
probabilidad de desarrollar trastornos por
ansiedad. Las nias de 3 a 5 aos que son
pasivas, miedosas y evitan nuevas
situaciones tienen ms probabilidad de
desarrollar trastornos de ansiedad aos
mas tarde.
Se ha encontrado relacin entre variables
fisiolgicas y rasgos temperamentales en
los nios de comportamiento inhibido. El
aspecto de herencia se ha estudiado de
manera prospectiva. Kagan y cols (1988)
siguieron por 21 a 31 meses dos cohortes
independientes de nios preescolares,
clasificados en inhibidos y no inhibidos.
Los investigadores encontraron que la
tendencia a retirarse o acercarse a
situaciones nuevas era un rasgo del
temperamento. Los nios con
comportamiento inhibido fueron
diferentes a los nios desinhibidos no
slo en aspectos psicolgicos sino
tambin en una alta y estable frecuencia
cardiaca en tareas que requeran efuerzo
70

cognitivo. Otras variables fisiolgicas

alteradas incluyeron la tensin de la
laringe y cuerdas vocales, elevados
niveles de cortisol en saliva, elevacin de
catecolaminas en orina y dilatacin de la
pupila en tareas cognitivas.
Vnculo
En un estudio de 18 madres con
trastornos de ansiedad y sus 20 hijos, se
examinaron los vnculos parentales y se
encontr lo siguiente: del total de las
madres 14 tenan trastornos de pnico, 3
trastorno por ansiedad generalizada y 1
con trastorno obsesivo-compulsivo.
Todas fueron catalogadas como no
autnomas en sus relaciones anteriores. 8
% de los nios tenan vnculos de
inseguridad y desarrollaban reacciones
negativas ante los extraos, 3 tenan
trastorno de ansiedad y 3 tenan vnculos
inseguros. De esta forma concluyeron que
era el vnculo inseguro lo que generaba el
trastorno de ansiedad en estos nios; sin
embargo, un 20% de nios con vnculos
seguros tenan madres inseguras. Esto
sugiere la presencia de factores
protectores que ayudan a mantener el
vnculo seguro. (3)
Manasis y col (1995), en un estudio de
trastornos de ansiedad en preescolares no
encontraron relacin entre
comportamiento inhibido y patrones de
vnculo inseguro. Otros autores han
encontrado que los nios con vnculos
ambivalentes tienen ms trastornos de
ansiedad en la niez y la adolescencia,
(Warren,1996). (3,4)
Hasta el momento ninguna teora del
temperamento o teora del vnculo ha sido
suficiente para explicar el desarrollo de
los trastornos de ansiedad.

4. Ansiedad en Escolares:
Uno de los dilemas de los investigadores
y de los clnicos es definir el lmite entre
trastorno de ansiedad y ansiedad normal.
Bell Dollan y col (1990) examinaron la
prevalencia de sntomas de ansiedad en
62 nios no remitidos con una entrevista
psiqutrica semiestructurada, encontrando
niveles subclnicos de ansiedad en 9,8% a
30,6 % de nios no remitidos reportaban
y fobias subclnicas en 10,7% a 22,6%.
Los sntomas ms frecuentes de ansiedad
fueron la excesiva necesidad de
reconfirmar, miedo a la oscuridad, miedo
al dao de figuras de vnculo y sntomas
somticos. En general, las nias tuvieron
ms sntomas de ansiedad que los nios y
los nios ms pequeos tuvieron ms
sntomas que los nios mayores,
principalmente la ansiedad de separacin.
(3)
En un estudio epidemiolgico en 1197
nios de primer grado, Ialongo y col
(1994), encontraron que los sntomas de
ansiedad manifestados eran
moderadamente estables en un periodo de
4 meses. La ansiedad estuvo relacionada
directamente con un bajo rendimiento
escolar o acadmico. En este sentido, se
encontr que los nios con altos niveles
de ansiedad presentaron 7,7 y 2,4 veces
ms dificultades en lectura y matemticas
respectivamente. Despus del
seguimiento de los nios por 4 aos y
medio, Ialongo sugiri que la ansiedad
del primer grado predeca la ansiedad en
el quinto grado, es ms, la ansiedad
contribua significativamente en el
desempeo de las evaluaciones. Este
estudio mostr que existe una continuidad
en los sntomas.

71

Los trastornos de ansiedad ms comunes

en la mitad de la infancia incluyen los
trastornos por ansiedad de separacin,
trastornos por ansiedad excesiva (para
algunos autores equivalente al trastorno
de ansiedad generalizada) y fobias
especficas.
Last y col (1992) evaluaron las
caractersticas sociodemogrficas en
nios con trastorno de ansiedad (n=188).
Aquellos con trastorno por ansiedad de
separacin tuvieron inicio ms temprano
(promedio de 7,5 aos) comparados con
nios con otros trastornos de ansiedad.
Muchos de los nios pertenecan a clase
media y alta, con familias intactas a
excepcin de aquellos con trastornos de
ansiedad de separacin, quienes
provenan con ms frecuencia de niveles
socioeconmicos bajos. (3)
El mutismo selectivo, clasificado en el
DSM-IV como otro de los trastornos de
inicio en la infancia, niez y
adolescencia, ha sido catalogado
recientemente como fobia social. El
sntoma se presenta en situaciones
sociales como por ejemplo en el saln de
clases o en situaciones diferentes al
hogar. (3,4)
Black y Uhde ( 1995) analizaron una
muestra de 30 nios entre 7,3 +/- 2,8 aos
con mutismo selectivo y encontraron que
tenan el 90% de los criterios diagnsticos
para fobia social. Los padres y los
profesores encontraron alto nivel de
ansiedad sin otros sntomas.
Los sesgos de este estudio fueron
numerosos pues el diagnstico se hizo

solamente con la entrevista de profesores

y padres. (3)
5. Ansiedad en Adolescentes:
Los adolescentes presentan trastornos de
ansiedad similares a los nios. Sin
embargo, en la preadolescencia aumenta
la vulnerabilidad a otros trastornos como
trastorno de pnico, agorafobia y fobia
social.
Los ataques de pnico son comunes
despus del perodo prepuberal. Muchos
adultos con crisis de pnico relatan inicio
de las crisis en la adolescencia y estudios
retrospectivos han encontrado un pico de
inicio entre los 15 y los 19 aos de
edad.(3)
Hayward y cols (1992) estudiaron 754
nios entre 6 y 7 grado para determinar
inicio de crisis de pnico en la pubertad,
independientemente de la edad. La
presentacin de ataques de pnico
aumentaba con la madurez sexual; de 94
nias con Tanner 1 o 2 ninguna manifest
ataques de pnico, al contrario del 8% de
las que tenan Tanner 5.
La agorafobia no ha sido estudiada
rigurosamente en nios y adolescente; en
cambio, estudios en adultos muestran un
inicio frecuente en la niez y asociacin
con trastorno de ansiedad de separacin.
Klein (1964), con base en historias
retrospectivas de adultos con agorafobia,
ha hipotetizado que los nios con
trastornos de ansiedad de separacin
desarrollan una agorafobia en la adultez.

72

6.

Evaluacin de la Ansiedad:

Los parmetros para la evaluacin y el

tratamiento de los trastornos de ansiedad
tienen en cuenta la etapa del desarrollo
del nio, su historia mdica y familiar, el
tipo de sntomas y su evolucin.
Para la evaluacin en trastornos de
ansiedad, la entrevista estructurada, las
escalas clnicas, los auto reportes y las
escalas para padres son muy importantes.
Existen muchos instrumentos de
evaluacin, sin embargo, debemos saber
cul de estos debemos aplicar por que de
lo contrario estaramos frente a una gran
cantidad de datos e informacin que nos
estaran alejando del diagnstico
apropiado. Quiz por esto es importante
tener medidas que nos den un punto de
vista sobre la ansiedad. Se debe tener en
cuenta que existe una pequea
concordancia entre la ansiedad de los
nios y la de sus padres. Frick y cols
(1994) encontraron que las madres que
manifiestan marcada ansiedad en sus
hijos tienen un nivel alto de ansiedad. Por
ltimo la entrevista estructurada da un
diagnostico y determina la severidad de
los sntomas. Una de las dificultades que
hay que tener en cuenta es que se
sobreponen sntomas de ansiedad y
depresin, lo cual implica definir rasgos
propios del estado ansioso .(3,4)
7.

Tratamiento:

Tratamientos de Nios Pequeos y

Preescolares:

desarrollo de trastornos de ansiedad para

estos nios. Bsicamente el tratamiento se
dirige hacia la mejora de esta relacin.
(3)
Tratamiento en Escolares y
Adolescentes:
En general, se debe incorporar una
aproximacin multimodal en el
tratamiento de nios y adolescentes con
trastornos de ansiedad, teniendo en
cuenta: la educacin de los padres y
adolescentes, intervencin cognitivocomportamental, psicoterapia en lnea
psicodinmica, terapia de familia y
psicofarmacologa. En trastornos por
ansiedad de separacin se debe practicar
la desensibilizacin sistemtica y
exposicin a los factores especficos de la
fobia.(3,4)
Terapia Cognitivo-Comportamental:
Reestructuracin de los pensamientos
ansiosos.
Kendal (1994) compar 16 semanas de
tratamiento cognitivo comportamental
con pacientes en lista de espera, en 47
nios con trastornos de ansiedad (entre
los 9 y los 13 aos). La terapia inclua
auto evaluacin en: modelaje, exposicin,
cambios de roles, tcnicas de relajacin y
refuerzo positivo. Un mayor nmero de
nios con tratamiento cognitivoconductual disminuyeron su ansiedad.
(3,4)
Conclusiones

El vnculo inseguro entre los padres y los

nios es un factor importante en el

La ansiedad en nios y adolescentes no

solo ha sido uno de los temas mas

73

interesados en la psiquiatra infantil si no

tambin a despertado gran inters para el
campo de la investigacin. Inicialmente
fue con el trmino de neurosis de
ansiedad que inicia los avances
concernientes
a
este
tema
y
posteriormente con el tiempo el
entendimiento del significado de esta
patologa fue cambiando por lneas
sintomticas mucho mas claras. Entre
otras
cosas
las
aproximaciones
categricas han hecho el estudio de la
ansiedad mas productiva y el tratamiento
mas racional. Es por esto que vale la pena
destacar el esfuerzo de estos mdicos
investigadores que han luchado en pro del
incremento actual en las investigaciones
sobre ansiedad en nios y adolescentes, lo
cual no podra ser mas oportuno. (6)

ansiedad
con
otros
sntomas
interiorizados tales como la depresin,
retraimiento o timidez as como tambin
comportamientos exteriorizados tales
como comportamientos disruptivos o mal
genio / rabia en los nios. La ansiedad se
queda incrustada como un rasgo en la
personalidad que no ha sido aun
adecuadamente aclarada. La etiologa y la
evolucin de la ansiedad y sus rasgos
coexistentes que cruzan al desarrollo
incluyen
factores
genticos,
neurobiolgicos,
constitucionales
y
ambientales. (7 ) Las perspectivas sobre
la ansiedad en el desarrollo del nio ha
sido ampliada significativamente en los
estudios sobre temperamento, vnculo,
socializacin y en modelos que
incorporan el desarrollo del self. (6,7)

Los trastornos de ansiedad en la primera

infancia no solo son comunes si no
tambin incapacitantes, subdiagnosicados
y algunas veces inadecuadamente
tratados. (Costello y Angold, 1995).

En cuanto a la personalidad y la ansiedad,

se dice en cuanto al trato interpersonal
que es o se comporta como un estilo
adaptativo crnico con condiciones
agudas o transitorias marcadas por la
ansiedad. Existen varias teoras de
personalidad que han desarrollado
hiptesis para explicar la ansiedad como
un rasgo estable o un estilo en la
personalidad y han propuesto uniones de
funciones y estructuras en el sistema
cerebral. (7,8)

La buena nueva es que los trastornos de

ansiedad en general son sensibles tanto al
tratamiento somtico como psicolgico
(March, 1995 revisin). (6) Los avances
en el manejo clnico integral de nios con
trastornos
de
ansiedad
generan
diagnsticos y tratamientos mas precisos
y mas efectivos.
La ansiedad en general es una respuesta a
los eventos estresantes de la vida, sus
manifestaciones
en
los
estados
psicopatolgicos y su rol en el desarrollo
constituye reas de importancia para la
clnica, sin embargo, el esquema
diagnostico categrico no ha sido de
ayuda en el entendimiento del curso de la
ansiedad
que
atraviesa
por
el
desarrollo.(6,7)

La evaluacin de la ansiedad en nios y

adolescentes adems del proceso de
historia clnica y mtodos clnicos existen
numerosas escalas utilizadas para evaluar
el paciente ansioso, algunas de ellas
validadas para la poblacin de
adolescentes. Estas no deben ser el nico
medio del diagnostico, pero aportan
informacin valiosa, en especial para el
diagnostico
diferencial
entre
los
trastornos de ansiedad y para la
evaluacin del pronostico.(6,7,8)

El esquema dimensional ha unido a la

Algunas

escalas

para

diagnsticos
74

especficos y utilizadas para la evaluacin

de nios y adolescentes son las
siguientes:
Y-BOCS C (escala de Yale Brown para
trastornos
obsesivo
compulsivo
modificada para nios y adolescente).
CMAS ( children Manifesty Anxiety
Scale).
AAAD Criterium Scale (DSM-IV).
HAS-C (escala de Hamilton para
ansiedad versin nios y adolescentes).

4.

5.

6.
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1.

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Stress Response in Children. Severe
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2.
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Development of Individual Differences in
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7.

8.

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Putnam F.W. Anxiety Disorders in
Children and Adolescents: Chapter 19;

75

Trastorno por Estrs Postraumtico

Luis Ramrez
Mauricio Escobar

Concepto.
Despus de una catstrofe, de agresiones
con lesiones fsicas o mentales agudas o
crnicas infringidas de manera violenta,
las personas o los nios pueden
desarrollar un desorden conocido como
Trastorno por Estrs Postraumtico (TEP)
o Post Traumatic Stress Disorder (PTSD),
el cual est caracterizado por un dao
psicolgico y que es resultado de la
experiencia, haber sido testigo o haber
participado en un evento extremadamente
traumtico o aterrador.
Los nios con este desorden tienen
episodios repetitivos en los que reviven la
experiencia traumtica, los que a menudo
tambin se representan en sus actividades
ldicas, en los sueos, donde se
convierten en pesadillas de monstruos, de
rescate o amenazas hacia s mismos o
hacia otros.
El trastorno rara vez aparece inmediato al
suceso, y aunque puede aparecer en poco
tiempo, la mayora surgen despus de
varios meses e incluso aos (14),
dirigidos contra s mismos y hacia los
dems.
Antecedentes
El establecimiento de las primeras pautas
reconocibles de este diagnstico se
iniciaron en la dcada de los 80s, cuando
en la presentacin del DSM-III, en el
captulo de los Trastornos por Ansiedad

de la Infancia o la adolescencia, se
establecieron las categoras de Trastorno
por Angustia de Separacin, Trastorno
por Evitacin en la Infancia o la
Adolescencia; en los que la ansiedad se
centraba en situaciones especficas e
igualmente
se nombr una tercera
categora: el Trastorno por Ansiedad
Excesiva u Overanxious disorder,
caracterizado
por
una
ansiedad
generalizada, ante una gran variedad de
situaciones.
La sintomatologa, descrita entonces,
estaba caracterizada por preocupacin
excesiva y conducta de miedo,
relacionada
con
expectativas
y
acontecimientos futuros de diversa
magnitud, no determinada por situacin u
objeto especficos (la separacin de los
padres), o a algn estrs psicosocial
reciente. Se reconoci que exista un
trauma consistente en: hiperalerta,
intrusin del material traumtico y
evitacin de cualquier estmulo que
recordara la experiencia traumtica.(9,
10) En el mismo Manual para el DSM IV-Revisado (11), as como en revisiones
conceptuales e histricas en el captulo
dedicado a los Trastornos de Ansiedad
(15), se present una entidad de la que
puede hacerse el diagnstico separado del
Trastorno por Estrs Postraumtico con 6
criterios mayores que caracterizaban a
una persona que: a) haba sido expuesta a
un acontecimiento traumtico y en quien
adems existen: i) haber experimentado,
presenciado, o explicado uno o ms
76

sucesos caracterizados
por muertes
violentas o amenazas en su integridad
fsica o la de los dems y ii) hay una
respuesta caracterizada por un temor,
horror o desesperacin intensos, que en
los nios pueden presenciarse a travs de
comportamientos desestructurados o
agitacin; b) la reexperimentacin
persistente del acontecimiento; c) la
evitacin de los estmulos asociados al
trauma y el embotamiento de la
reactividad; d) aumento de la activacin
del estado de alerta con efectos sobre el
sistema neurovegetativo y algunas
funciones intelectivas y emocionales; e)
con una duracin superior a un mes y f)
alteraciones
clnicas
que
pueden
expresarse a travs de un malestar clnico
significativo, deterioro laboral, social,
escolar y en otras reas importantes del
individuo.

diferentes autores, la ansiedad es de

diferentes tipos, entre los que se incluye:
Trastorno de Pnico, Fobias (Simple,
Social, Agorafobia), Trastorno Obsesivo
Compulsivo, Trastorno por Ansiedad
Generalizada y el TEP similar al estrs
agudo (12).

Los trabajos fundamentales en el

Trastorno por Estrs Postraumtico (TEP)
se hallaron en los trabajos de Abram
Kardiner en 1941 con los veteranos de la
primera guerra mundial, los hallazgos
subsecuentes en la segunda guerra
mundial y las observaciones tras la
contienda en Vietnam. Inicialmente hubo
mucho escepticismo respecto a este
diagnstico pero despus se extendi no
solo a los que padecen la guerra si no
tambin a los que padecen otro tipo de
trauma. (9)

En fechas recientes y posteriores al

Sndrome del 11-11 desatado con la cada
de las torres de Nueva York, expertos en
el tema de TEP, han encontrado que los
nios del mundo son los ms afectados
por la guerra. Entre los 10 y los 14 aos
es el grupo de edad que sufre los estragos
de este fenmeno, asegur Friedrich Max,
Presidente
de
la
seccin
de
Neuropsiquiatra
de
la
Clnica
Universitaria Vienesa, reunidos en el
congreso de Psiquiatra Infantil de la
Comunidad Europea. Asegura que aunque
el trauma no recae de manera directa
sobre todos los nios, la presin tiende a
multiplicarse hasta por 4 en los factores
de riesgo en el desarrollo de desrdenes
mentales y
autolesiones. Resh,
Presidente de la Sociedad Alemana de
Psiquiatra, asume que la violencia,
llevar a problemas de desarrollo muy
dramticos, tanto en el lugar donde se
produzcan los hechos como en otras
partes, como lo han demostrado los
estudios realizados en EUA sobre las

Eth y Pynoos en 1985, fueron los

primeros en hablar de este diagnstico en
nios y adolescentes. Existen objeciones
por clasificar esta patologa en trastornos
de ansiedad y se considera que se puede
clasificar en trastornos disociativos para
una categora especial de desordenes por
estrs.
Sin embargo para la APA (Asociacin
Americana de Psiquiatra) y para

En Colombia en el ao 2003, la violencia

intrafamiliar en co-ocurrencia con el
consumo de alcohol, generaron 62.431
exmenes de lesiones personales, en los
que el 61% correspondieron a maltrato
conyugal, 23% a violencia entre
familiares y el 16% a maltrato infantil..
De esta forma se atienden cada da 28
menores vctimas de maltrato, con lo que
sumado en este rubro, el pas pierde
79.796 aos de vida saludable.
Epidemiologa.

77

imgenes de devastaciones transmitidas

por televisin y su relacin con los
problemas psquicos en los nios (13). La
Academia Americana de Psiquiatra
Infantil (14) define que posterior a
catstrofes como terremotos, huracanes,
tornados, incendios, inundaciones o actos
violentos, son experiencias aterradoras
tanto para los nios como para los
adultos. De ah que cuando se discute con
los nios, es muy importante que se
discutan los elementos que componen el
desastre y que le causaron miedo a todos.
Tambin es muy importante la reaccin
de los padres ante el evento, por lo que
los ltimos deben admitir ante sus hijos la
preocupacin y ansiedad que estos
sucesos les producen, as como las
estrategias y alternativas de las que
disponen para hacerles frente.

y con reflejo hacia los hijos quienes son

en orden de frecuencia ms agredidos por
el padre y luego por la madre en un 35%
y 26% respectivamente. El escenario
donde el menor frecuentemente agredido
es el mismo hogar, cerca del 70% de los
cosos y con objetos contundentes.

La respuesta sintomtica del nio,

depende de la magnitud de los eventos y
el nmero de lesionados que el mismo
deja (los sucesos del aplastamiento del
bus escolar en la Avenida Suba) as como
de la estrecha relacin que estos eventos
causan cuando hay amigos o parientes en
esos desastres y del sitio (hogar, escuela,
etc.) donde ellos se produzcan. La
violencia intrafamiliar en el mbito
Colombiano, se convirti en un problema
de salud pblica y es un indicador del
deterioro del tejido social, poniendo de
relieve la importancia de considerar
estudios dirigidos de manera especial
sobre este tema, debido a que el 40% de
los casos confirmados de maltrato, existe
el antecedente de alcoholismo y/o
consumo de sustancias.

Neurobiologa

La vctima detectada con mayor

frecuencia en la violencia intrafamiliar es
la mujer entre los 5 y 44 aos de edad, en
la que el escenario predominante es la
relacin de pareja. El 82% de los casos el
agresor es el esposo, los das de descanso

De esta manera se puede observar que la

magnitud y frecuencia en los malos tratos
dirigidos a los menores y en particular a
las mujeres, son el medio idneo para
cultivar la violencia como una prctica
cotidiana, en un mbito conocido y que
deja
secuelas
y
huellas
con
representaciones y significados en sus
vctimas, que como se ha estudiado y
demostrado suficientemente, sern los
agresores de sus propios hijos y pareja.

Se han realizado hallazgos en animales de

laboratorio en los que se observan
respuestas neurobioqumica del SNC en
relacin directa con la exposicin a
eventos estresantes. Los estudios en
sujetos humanos han sido revisados por
Pitman en 1989, quien encontr que
existen respuestas especficas para el
trauma. Muchos sistemas cerebrales de
neurotransmisores se ven implicados en la
respuesta al estrs postraumtico.
En la revisin de Bremner (16) se
establece que estresores tempranos, tales
como el abuso infantil, resultan en efectos
tardos sobre sistemas y circuitos
cerebrales que median la respuesta al
estrs. Los circuitos del eje hipotlamohipfisis- adrenales y los sistemas de la
norepinefrina y las regiones cerebrales del
hipocampo, amgdala y la corteza
prefrontal, estn involucrados. Los tres
sistemas de catecolamina; norepinefrina
(NE), epinefrina y dopamina se activan
78

con el estrs. Frente al estrs se aumenta

la NE en el locus coeruleus, el
hipocampo, la amgdala, el hipotlamo y
la corteza cerebral. Los estudios clnicos
han encontrado elevados los niveles de
catecolamina en orina de veteranos de la
guerra y nias vctimas de abuso sexual.
Tambin se ha demostrado el efecto
nocivo de la exposicin prolongada al
estrs sobre los sistemas dopaminrgicos,
los que se encuentran en estrecha relacin
funcional con la corteza frontal, en la que
incrementa la liberacin y metabolismo
de la Dopamina. Experimentalmente se
ha empleado este modelo para replicar la
anhedonia, el decremento del placer ante
actividades que lo producen. La corteza
prefrontal se ha sugerido, juega un papel
muy importante en la memoria de trabajo,
en conjuncin con reas como el
hipocampo, en las que el recambio en los
niveles de dopamina juega un papel muy
importante para un funcionamiento
cognitivo ptimo, actividad que se
deteriora en situaciones de estrs crnico
o extremo.
Se postula que en el SEPT hay
hiperactividad del sistema noradrenergico
generando sntomas de hiperalerta y los
flashbaks.(9)
Tambin se ha descrito la funcin que
tiene la mediacin de la Serotonina en el
cerebro medio, en sus proyecciones a las
reas corticales y subcorticales y en los
animales expuestos a estimulacin
elctrica en sus patas o estmulos nocivos,
se produce un incremento en los niveles
de retorno de serotonina a la corteza
medial prefrontal , ncleo accumbens,
amgdala, hipotlamo lateral y locus
coeruleus.
Las benzodiacepinas endgenas estn
presentes a travs de todo el cerebro y

tienen un papel en la respuesta al estrs y

a la ansiedad, a travs de elevadas
concentraciones en la materia gris
cortical. Las benzodiacepinas potencian y
prolongan en la sinapsis la accin
inhibitoria del GABA, que cuando se le
bloquea esta accin se produce un
incremento de la ansiedad, el cual se
puede reducir qumicamente con los
ansiolticos.
Igualmente
se
han
conocido
recientemente los efectos de la
Vasopresina y de la Oxitocina, llamados
los neurotransmisores del vnculo
social, los cuales tiene relevancia en el
estrs temprano durante la infancia.
El estrs aumenta los opiceos
endgenos, contribuyendo a disminuir la
sensibilidad al dolor. La falta de
regulacin de los opiceos endgenos
favorece las conductas de auto mutilacin
y conductas riesgosas en combatientes y
nios maltratados. (9)
Clases de traumas en la infancia.
Maltrato
Se considera un problema epidemiolgico
en los EEUU con una incidencia del 14,8
al 22,6 por cada mil. Violencia de la
comunidad y violencia domestica en
EEUU, lo ubica en uno de los pases
industrializados mas violentos, donde los
homicidios son la segunda causa de
muerte entre los 15 y los 24 aos de edad.
(17, 18, 19)
Desastres
En los desastres naturales como,
tornados, huracanes e incendios se ha
demostrado con estudios de meta anlisis
que se incrementa en un 17% la
psicopatologa en adultos sometidos a un
desastre de este tipo y magnitud. (9)

79

Guerra y conflictos civiles

Los nios expuestos a una leve o
moderada intensidad del conflicto
muestran un evidente cambio pero no
psicopatologa, siempre y cuando no
involucre directamente al nio o a un
miembro de la familia. (9)
Cuadro Clnico
Sntomas
Angustia,
pensamientos
intrusivos,
sueos, recuerdos y menos comn los
flash backs. Muchos nios tapan sus ojos
para evitar las imgenes intrusivas. Los
sntomas de reexperiencia son los mas
comunes.
Terr (1985), describi el juego traumtico
que consista en recrear la experiencia
traumtica en un grupo de juegos o juego
solitario con muecas, animales o figuras.
Se utiliza en las fases tempranas del
tratamiento.
Los sntomas de evitacin, inicialmente
emocionales y evitacin conductual por
los recuerdos traumticos aparecen con
frecuencia en estos nios. Se ha descrito
un adormecimiento emocional en algunos
nios (Schwarz y Kowaslski, 1991) pero
no es una respuesta frecuente. Otros
tienen dificultad en modular sus
emociones con ciclos de reexperiencia y
sntomas de evitacin.
Pynoos y Nader en 1988, redefinieron los
sntomas de estos nios que incluyen
cambios en su orientacin futura, como el
deseo de vivir en un ambiente protegido y
negar la posibilidad de casarse o de tener
relaciones interpersonales.(9)
Los sntomas de excesiva alerta son
menos frecuentes que la experiencia y los

sntomas evitacin, sin embargo, se han

encontrado marcadores biolgicos en
estos sntomas en nios traumatizados
(McNally 1993; Schwarz y Kowalski
1991; Wolfe y cols, 1994). (9) Ornitz y
Pynoos en 1989 encontraron respuesta 17
a 21 meses despus de estar expuestos al
incidente. De Bellis y cols (1994),
encontraron incrementos en los niveles de
catecolamina en la orina con el
consecuente aumento de la actividad del
sistema nervioso simptico en nias
abusadas sexualmente.(9)
En algunos nios traumatizados se ha
evidenciado dificultad para descansar e
hiperactividad (Amaya Jackson y
March 1993; De Bellis y cols 1994;
Heffron y cols 1987; Merry y Andrews
1994). (9) Se encuentran tambin
sntomas disociativos, como amnesia
psicgena, flash back disociativos que
son incluidos desde el DSM- III.
Comorbilidad
En nios, se han descrito con frecuencia
desrdenes comrbidos, entre los cuales
se encuentran los trastornos por
somatizacin,
crisis
de
pnico,
desordenes por ansiedad generalizada,
espectro depresivo, auto mutilacin y
comportamiento disruptivo, los cuales
representan hasta un 5% de la consulta en
emergencias peditricas (20).
Criterios Diagnosticos
Los tres sntomas principales son:
1.
sntomas relacionados con
evocacin de la experiencia.
2.
sntomas de evitacin.
3.
estado hiperalerta.

la

Para hacer el diagnstico, el nio debe

haberse sometido a circunstancias fuera
de lo comn. La vivencia de la
80

reexperiencia
tiene
pensamientos
intrusivos, recuerdos, imgenes mentales,
sueos y flash back de la experiencia
traumtica. Un estmulo a algo que
simblicamente le recuerda el suceso,
inmediatamente activa la respuesta
psicolgica y paralelamente el aumento
de la frecuencia cardiaca, tensin arterial
y diaforesis.
Otros sntomas son la evitacin y el
embotamiento, miedo social, constriccin
del
afecto,
sntomas
de
despersonalizacin y sentimientos de
extraeza. En algunas ocasiones amnesia.
Los sntomas del estado de hiperalerta
incluyen dificultad para conciliar el
sueo,
irritabilidad,
explosividad,
hipervigilancia, exposicin a la violencia,
dificultad en la concentracin y alteracin
de la memoria anterograda. El porcentaje
de nios con SEPT es inferior al
porcentaje de nios sometidos al maltrato,
la mayora de estos nios no cumplen los
criterios para SEPT.(9)

Kirby y cols. 1992; Putnam y cols. 1995).

(9)
Gentica y factores de la personalidad
Se ha sugerido la posibilidad de la
existencia de factores genticos
predisponentes en la aparicin de SEPT,
sin embargo slo existe un estudio en
gemelos que ha evaluado esta posibilidad
(True y cols. 1993). Tambin se ha
evidenciado que ciertos rasgos
predominante en su personalidad
predispone a la aparicin de SEPT, por
ejemplo Lonigan y cols, 1994 estudiaron
5,687 nios tres meses despus del
huracn Hugo y encontraron que los
nios con rasgos de ansiedad
desarrollaron mas fcilmente el SEPT. (9)
Igualmente el tener parientes con SEPT
es un factor de riesgo para el desarrollo
de la patologa y si este parentesco es aun
mas cercano entonces la posibilidad es
mucho mas cercana. (Rosenheck y
Nathan 1985).(9)

Factores de riesgo para desarrollar

SEPT.

Manejo y Tratamiento

Grado y tipo de trauma.

Generalidades

Muchos de los estudios indican que existe

una estrecha relacin en cuanto a la
severidad del trauma y el desarrollo de
SEPT (March, 1992). Esta relacin la
demostr en su estudio, Davidson y Foa
en 1991 donde evidenciaron que los
eventos traumticos de baja intensidad
generaron muy pocos casos de SEPT en
pocos individuos. A su ves se ha
determinado que en los nios
independientemente de la intensidad del
trauma es la edad la que determina el
grado de la patologa, es decir a menor
edad del evento traumtico mayor el
grado de la patologa (Chu y Dill 1990;

Uno de los primeros auxilios psicolgicos

es reconocer la naturaleza del trauma y
permitirle al nio o al adolescente, si el lo
desea, expresar sus emociones contando
lo sucedido. El manejo depende de
factores, como la edad del nio, los
sntomas que presentan y la naturaleza del
trauma. Hay que tener en cuenta el nivel
de desarrollo del nio pues es muy
diferente tratar a un lactante traumatizado
que a un preescolar o adolescente.
Los nios de 3 a 4 aos son poco capaces
de recordar a manera de narracin. Ellos
la recuerdan visualmente o con la
memoria de procedimiento, para esto se
81

utiliza la tcnica del juego o el dibujo. En

caso de usar la tcnica de la conversacin
esta debera estar asociada a una
historieta o haciendo uso de tteres (en
tercera persona). Durante el tratamiento el
nio reexperimenta el proceso con el
juego y de esta manera puede modular sus
sentimientos en un clima de seguridad.
(9)
La asistencia profesional de estos nios y
sus familias es interdisciplinaria e
interinstitucional, sus objetivos deben
estar dirigidos a:
1. Proveer al nio un medio seguro,
de aceptacin y afecto que sea
predecible, firme y consistente.
Esto en busca el desarrollo global
del nio.
2. Proteger al nio de inmediatos y
futuros maltratos con intervencin
directa de los padres o adultos
responsables de su cuidado. De
preferencia su busca la integridad
de la familia, pero en ocasiones es
necesaria la separacin temporal
de los nios de sus padres.
3. Ayudar psicoteraputicamente al
nio, ya sea individual o
grupalmente.
4. El primer paso es proveer al nio
de un ambiente seguro y calmado.
Los mtodos utilizados son los
siguientes:

seguridad,
respeto,
relajacin. (9)

contencin

Procesar la experiencia traumtica

(psicoterapia)
Los nios ms grandes pueden recordar lo
sucedido, o a travs del juego detallar lo
sucedido.
El nio toma el tiempo que requiera.
Las frecuencias de las sesiones debe ser
ms de una vez por semana.
Los nios ms grandes con verbalizacin
de la experiencia.
Tambin se le debe quitar la culpa al nio
con el fin de que l nio no tome la
experiencia a ttulo personal por lo malo
que es l o por no hacer las cosas bien.

Intervencin de los cuidadores

Explicarles lo que est sucediendo
Algunos autores opinan, que los padres
pueden participar en la sesin siempre y
cuando permitan un clima de tranquilidad
y seguridad.

Terapia cognitiva
Ayudar al nio a reconceptulaizar la
experiencia vivida
Reponerlo gradualmente del hecho
traumtico.
Usar tcnicas de relajacin
.

Proveer calma, contencin al nio:

Si es un nio preescolar, buscar una
relacin adecuada si fueron los padres
quienes estaban abusando del nio.
Disminuir su estado de hiperalerta con
masajes, msica etc. Si el nio se calma
puede estar desensibilizado frente al
trauma. En los nios mayores, darle

Movimientos de ojos, desensibilizacin y

reprocesamiento
Zafiro sugiere una tcnica con el
movimiento rtmico de los ojos para
inducir la relajacin. Una ves relajado el
nio, gradualmente llevarlo a lo sucedido
(experiencia traumtico). Este autor
sugiere que la repeticin de la exposicin

82

traumtica durante la relajacin alivia los

sntomas del trauma.
Manejo farmacolgico
En nios con sntomas de ansiedad y
trastornos del sueo que interfieren con
su capacidad de socializacin y
cognoscitiva,
son
tiles
las
benzodiazepinas o la tioridazina a dosis
ansiolticas. Los cuadros depresivos
responden
a
los
antidepresivos,
inhibidores de la recaptura de serotonina
(ISRS).
En los trastornos disociativos, con
comportamientos que bajo estrs hacen
difcil diferenciar realidad de fantasa, los
antipsicticos a dosis bajas ayudan a
mejorar la prueba de realidad. Las
conductas de impulsividad y agresividad
explosiva
responden
con
buenos
resultados al uso de frmacos con efectos
neuromoduladores como carbamazepina
o cido valproico.(9)

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84

Trastornos de la Identidad Sexual

Alvaro Franco
Hernn Daro Giraldo

Introduccin

La separacin de los trastornos de la

identidad sexual de la homosexualidad y
el transvestismo es bastante reciente. An
se estn investigando las diferencias y
similitudes fenomenolgicas pero esta
diferenciacin es clara en el DSM- IV.
En el trastorno de identidad sexual, el
nio presenta malestar persistente y la
sensacin de que el sexo asignado no es
el apropiado.
Este trastorno puede tener sus bases en
elementos nicamente emocionales o
constitucionales,
o
provenir
de
dificultades de ndole orgnico, donde no
est claro el equilibrio entre sexo
fenotpico (segn los caracteres sexuales
externos primarios y secundarios) y el
sexo genotpico (que es el que viene
dictado por la presencia de ovarios o
testculos y tiene su correlacin con la
estructura gentica heredada).En este caso
se habla de Estados de Intersexo.
Este es un tema que genera graves
dificultades en los procesos de
socializacin del nio y en la capacidad
para establecer una adecuada identidad
como adulto. La sintomatologa asociada
y la comorbilidad que se presenta son
importantes motivos de consulta a nivel
de la psiquiatra de enlace peditrica En el
hospital general, es frecuente que los

servicios de ciruga peditrica cuenten

con un programa de trastornos de la
identidad sexual y estados de intersexo,
donde participan no slo los profesionales
del rea quirrgica, sino psiquiatras,
psiclogos, trabajadores sociales y
endocrinlogos pediatras.
En esta revisin se incluye una
descripcin
somera
sobre
la
homosexualidad, que aunque no se
considera una patologa en el rigor de la
clasificacin del DSM IV, es motivo de
consulta an y cuando un paciente joven
pertenece a esta variante de la orientacin
sexual, presenta unas caractersticas
especiales en cuanto a la comorbilidad
psiquitrica y su interaccin con el
entorno socio culturales en que se mueve.

Identidad, rol y orientacin sexuales

Definiciones
La identidad sexual se define como la
concepcin que tenemos de nosotros
mismos en cuanto a nuestra imagen de
gnero,
dentro
un
patrn
de
comportamiento propio de lo que la
cultura espera de nosotros.
Es
influenciada por la informacin gentica
con la que nacemos, la apariencia fsica y
la forma que tenemos de ver el mundo.

85

La Identidad Central de Gner, es la

autopercepcin como masculino o
femenino. La Conducta propia del papel
sexual o de gnero, son los
comportamientos
descritos
como
tpicamente masculinos o femeninos. La
Identificacin del papel sexual o de
gnero, es la autoimagen de mostrar
caractersticas masculinas o femeninas.
La
Orientacin
sexual,
es
la
autoidentificacin como heterosexual,
homosexual o bisexual.
Puede observarse un sentido inicial de la
identidad central de gnero cuando el
nio tiene una media de 18 meses de
edad. A los 30 meses se ha establecido
una identidad central de gnero estable. A
esta edad, los nios son capaces de
apreciar que las nias se convierten en
mujeres y los nios en varones (2). Las
conductas del papel propio del gnero
incluyen caractersticas como los patrones
del habla, amaneramientos, expresin de
emociones, forma de arreglarse y aspecto.
La identidad sexual se elabora desde el
nacimiento y se pone en juego durante
toda la vida. Segn Erikson, la identidad
es una configuracin en evolucin que se
establece gradualmente por sucesivas
sntesis y resntesis del yo a travs de la
infancia; configuracin que integra
aspectos constitucionales, necesidades
libidinales idiosincrsicas, capacidades,
identificaciones significantes, defensas
efectivas, sublimaciones exitosas y roles
consistentes. En este proceso el sujeto se
juzga a s mismo a la luz de lo que
percibe en el modo en que otros lo
juzgan (3).
El gnero es una de las partes
fundamentales de nuestra identidad como
seres humanos. La primera pregunta que
todo mundo hace acerca de nosotros es
"Es un nio o una nia?"

A pesar de su importancia, la mayora de

la gente nunca piensa demasiado acerca
del gnero. No tienen idea de qu es lo
que causa la sensacin de ser nio o nia,
hombre o mujer. Sin haber sufrido nunca
una confusin de gnero, ellos asumen
como un hecho su propio gnero, es tan
evidente como el aire que respiran y no
hay nada que reflexionar acerca de esto.
Tener un gnero es un incuestionable
privilegio de nacimiento.
El saber popular considera que as como
los nios crecen para convertirse en
hombres, las nias crecen para
convertirse en mujeres. Slo existen dos
posibilidades y se es una
u otra. El sexo genital es lo nico que
define al individuo, pero en ocasiones
este proceso no sigue esta lnea
aparentemente tan clara.
La identidad del papel sexual es la
autoimagen construda psicolgicamente
por un individuo que presenta las
caractersticas masculinas o femeninas.
Esta identidad es dinmica y se modifica
con el crecimiento y desarrollo
psicolgico del nio. Los entornos del
nio (inicialmente la familia y luego los
compaeros y las instituciones culturales)
potencian o dificultan la expresin de esta
identidad de gnero al aceptar o rechazar
los papeles que el nio adopta. De esta
manera,
algunas
actividades
son
consideradas
fundamentalmente
masculinas; a las mujeres no se les
permite participar o se les da una
recompensa econmica menor por sus
resultados en el deporte o profesin. Del
mismo modo, hay profesiones que
histricamente han sido consideradas
inapropiadas para los varones.
La expresin de la orientacin sexual est
influenciada por factores biolgicos y
86

ambientales e incluye cogniciones,

afectos y fantasas. Es la compilacin de
las fantasas erticas y amorosas, as
como de actividades dirigidas al sexo
preferido en vez de al contrario, para
desarrollar vinculaciones ntimas.
La identidad sexual comporta el
reconocimiento de la propia orientacin
sexual y la revelacin de esa informacin
a los dems. Este trmino hace referencia
a los resultados del proceso de expresin
en los homosexuales. Un individuo puede
considerarse a s mismo homosexual en
relacin a un contexto amoroso y sexual,
lo que se conoce como autoidentidad. La
identidad percibida corresponde a cmo
el individuo cree que es visto por los
dems. La presentacin de uno mismo
como heterosexual u homosexual en una
situacin concreta es la identidad
presentada. La identidad se realiza de
manera ms completa cuando estos tres
aspectos concuerdan (2).

Teoras sobre el desarrollo sexual.

que estuvo mimada excesivamente en

algunas de ellas, puede llegar a quedar
fijada en una etapa particular. Aunque el
orden de los cambios de la energa
instintiva de una zona del cuerpo a otra es
siempre el mismo, el nivel de madurez de
un nio determina cundo van a tener
lugar estos cambios. Freud advirti que la
maduracin de la personalidad de un
individuo est muy determinada por las
tres primeras etapas. Un elemento
fundamental de su teora es el concepto
de sexualidad infantil; el instinto sexual
humano no aparece de repente en la
pubertad, sino que ha estado presente
desde el nacimiento, aunque los
sentimientos sexuales de los bebs y los
nios pequeos son diferentes a los de los
adolescentes y adultos (4).
La etapa oral, que va del nacimiento a los
18 meses aproximadamente, tiene como
zona ergena la boca, a travs de la cual
el beb consigue placer con la comida,
chupando y mordiendo. Succionando
logra ms que la simple obtencin de
nutricin para el cuerpo; es una fuente de
placer en si mismo.

Psicoanaltica
Freud elabor la primera teora
sistemtica del desarrollo psicosexual, la
teora psicoanaltica. Seal que el
impulso sexual constituye un deseo o
instinto primario esencial. La estructura
de la personalidad del id, ego y superego
se ve influida por el impulso sexual.
Segn Freud, la personalidad se
desarrolla en una secuencia de cinco
etapas y da comienzo en la infancia.
Cuatro de estas etapas reciben su nombre
por las partes del cuerpo que son fuentes
primarias de gratificacin en cada fase.
Esas partes del cuerpo son llamadas zonas
ergenas. Una persona cuyas necesidades
no fueron satisfechas en alguna etapa o

La fase anal del desarrollo psicosexual se

produce entre los 2 y los 3 aos. El nio
desarrolla un control del esfnter anal y
experimenta una mayor autonoma. El
deseo sexual del nio se evidencia por la
retencin y expulsin de heces, y el
erotismo se vincula al acto de la
defecacin. El nio debe hacer frente
tambin a la ambivalencia
de la
separacin del cuidador principal.
La fase flica se cumple entre los 4 y 6
aos. El nio desarrolla un inters
principal por los genitales. La fuente
principal del placer sexual del nio se
produce mediante la manipulacin y
exhibicin de los genitales. Realiza
juegos sexuales y siente curiosidad sobre
87

las diferencias genitales entre ambos

sexos. Realiza una autoestimulacin
sexual creciente de los genitales y puede
utilizar diversos objetos inanimados
masturbadores. El perodo de Edipo es un
componente importante de la fase flica.
Se enfrenta con la tarea de comprender e
incorporar su diferencia genital respecto a
la del sexo opuesto y desarrollar una
identificacin con el progenitor de su
mismo sexo. El conflicto con el que se
encuentra en esta etapa es el de controlar
los sentimientos hostiles respecto al
progenitor del mismo sexo y competir por
el afecto del progenitor del sexo opuesto.
En los nios varones, este conflicto se
manifiesta por temores de la prdida del
pene o por una ansiedad de castracin. En
las nias el conflicto de Edipo da lugar a
ansiedad por la no posesin de pene.
Durante este perodo, los nios que
presentan
una
orientacin
fundamentalmente
heterosexual
manifiestan emociones hostiles hacia el
progenitor del mismo sexo tras darse
cuenta que no pueden competir por el
progenitor del sexo opuesto. Estos nios
presentan una identificacin con el
progenitor del mismo sexo (5). La teora
psicoanaltica inicial propone que tan slo
la resolucin heterosexual es normal.
Algunos nios varones homosexuales
entran en la fase de Edipo con la
percepcin de ser diferentes. As por
ejemplo, un nio puede desear que su
padre le preste una mayor atencin. Los
intentos de encuentro erotizado con el
padre llevan a un conflicto de relacin
padre-hijo. El padre responde con un
distanciamiento
respecto
a
las
inclinaciones erticas del nio. En
lesbianas, la primaca de la relacin
inicial madre-hija contina estando
erotizada y el deseo sexual infantil se
orienta a objetos femeninos.

La etapa de latencia se produce entre los

6 aos y el inicio de la pubertad. En esta
fase, el nio experimenta una represin de
los intereses sexuales como consecuencia
de la maduracin del ego y el superego.
La fase final del desarrollo psicosexual se
produce en la adolescencia. En la fase
genital, el adolescente reformula el
conflicto de Edipo y el deseo sexual
empieza a expresarse, canalizarse o
inhibirse de una forma ms adulta. El
adolescente puede experimentar agitacin
al intentar incorporar la identidad sexual a
una autoidentidad uniforme.
Autores posfreudianos como Margaret
Mahler, han planteado que la identidad
sexual, al plantear se determina en la
subfase de reacercamiento, es decir,
aproximadamente entre los 16 y 21
meses, a partir del descubrimiento por
parte del nio de las diferencias
anatmicas de los sexos. Stoller hace una
reevaluacin
del
concepto
de
transexualismo a partir de la prctica
mdica de la patologa sexual; en segundo
lugar, subraya el muy precoz impacto de
la fantasa bisexual de los padres en el
destino psicosexual y sexual de su hijo y
finalmente, toma en cuenta la globalidad
de la personalidad.
Aprendizaje social
De acuerdo con Bandura, observamos a
los otros ejecutando determinadas
conductas. Despus los imitamos y si
obtenemos recompensas por ello,
seguiremos realizndolas. Cuando no
conseguimos
efectos
positivos,
abandonamos estas conductas. Este punto
de vista va ms all de los principios
bsicos del aprendizaje y tiene en cuenta
el contexto social en el que tiene lugar el
aprendizaje.

88

Las teoras de aprendizaje social del

desarrollo postulan la importancia de la
sexualidad como componente del
desarrollo del nio. Un elemento central
en su desarrollo es el placer obtenido con
las conductas de socializacin, que
aumentan al mximo y fomentan las
relaciones con el entorno social.
El lactante experimenta la sexualidad en
las comunicaciones complejas que se
producen con el cuidador principal. Los
cuidadores que intervienen en la vida del
nio modelan las diferencias del papel
sexual y al llegar a los 3 o 4 aos ste
responde a las diferenciaciones de papel
masculino y femenino existentes en la
cultura, mediante la eleccin de modelos
del papel sexual que concuerdan con el
progenitor del mismo sexo. Esto se
realiza mediante la aproximacin del nio
al modelado que hace el progenitor del
mismo sexo de las diferencias sexuales a
travs de la identificacin. En la
adolescencia, estas funciones se aplican
combinadas
con
identificaciones,
fantasas sexuales y opciones de conducta
sexual, cuando el adolescente va
completando la formacin de su
identidad.
Chemes destaca el sexo de crianza o
psicosocial que est basado en la
observacin de los genitales externos al
nacer (sexo fenotpico) y condicionado
por la serie de actitudes psicolgicas,
sociales y legales que la familia y la
sociedad asumen frente a la crianza de un
varn o de una nia (6).
Esta teora tiene algunas dificultades, ya
que existen muchas experiencias con
nios que nacen en estados intersexuales
y por medio de procedimientos
quirrgicos y opciones de modelamiento,
se les intenta crear una identidad de
gnero determinada (existe la descripcin

de un caso similar en nuestro pas, ms

exactamente en la ciudad de Medelln), y
no siempre con buenos resultados (7) (8)
La revista The New England Journal of
Medicine publica en su ltimo nmero un
estudio en el que se analiza a 16 sujetos
nacidos con extrofia de la cloaca, un
defecto complejo y poco frecuente de
toda la pelvis y su contenido que ocurre
durante la embriognesis y se asocia a
grave insuficiencia o ausencia flica en
varones genticos. El objetivo era
comprobar la idoneidad, defendida
durante 25 aos, de asignarlos al nacer al
sexo
femenino
para que superaran el problema de la
insuficiencia flica.
Del grupo de muchachos estudiados entre
5 y 16 aos, catorce haban sido
asignados en el momento de su
nacimiento al sexo femenino de forma
social, legal y quirrgica; los padres de
los dos restantes se negaron a hacerlo.
Para
evaluar
exhaustivamente
el
desarrollo de la funcin e identidad
sexual de estos menores, William G.
Reiner, del Departamento de Psiquiatra y
John Gearhart, del Departamento de
Urologa de la Institucin Mdica Johns
Hopkins, en Baltimore (Maryland),
elaboraron un amplio cuestionario.
El anlisis de las respuestas demostr que
ocho de los catorce sujetos asignados al
sexo femenino se sentan varones durante
el tiempo de estudio, que oscil entre los
34 y los 98 meses, mientras que los dos
educados como varones continuaban
declarndose
como
tal.
Cuando se les pidi que se clasificaran
segn su identidad sexual declarada,
cinco sujetos explicaron que estaban
viviendo como mujeres; tres confesaron
que vivan con una identidad sexual poco
89

clara, aunque de ellos dos se haban

declarado varones en el cuestionario; los
otros ocho estaban viviendo como
varones, seis de los cuales se volvieron a
asignar al sexo masculino. Los 16 sujetos
tenan de moderados a marcados intereses
y actitudes considerados tpicos del sexo
masculino.
Existe otro caso publicado, el cual
involucraba al Doctor John Money, quien
se mostraba como gran defensor de la
teora social. Dcadas atrs, John Money
haba aconsejado a los padres de un nio,
que haba perdido su pene en un accidente
mdico, para que quirrgicamente se le
reasignara como nia - apoyado en que
"ella" crecera luego hasta convertirse en
una mujer normal en vez de en un "chico
anormal". Este caso fue muy notable
entre los investigadores cientficos porque
el nio naci con un gemelo idntico que
serva de comparacin en el desarrollo del
gnero. Cmo primer paso el nio fue
castrado, se le quit lo poco que quedaba
de su pene y luego fue criado como nia.
Sin embargo, todava mostrando la
identidad innata de gnero de un nio
pequeo, "ella" empez a afirmar que era
"en realidad un nio" y se rebelaba en
contra de los esfuerzos para hacer que se
comportara como nia. Ya en la pubertad,
todava sin saber de su ciruga infantil,
"ella" se resisti a los intentos de sus
padres y mdicos para feminizarla a
travs de estrgenos y ciruga para
construirle una vagina. Eventualmente, se
someti a una reasignacin pero para
convertirse en varn, similarmente a
como lo hara un transexual de mujer a
hombre. En este caso, educar a un nio
con genitales femeninos como una nia,
claramente no modific el sentimiento
innato del nio acerca de su verdadero
gnero.

Durante muchos aos, John Money

continuamente se refiri al caso de John
/Joan como un completo xito. Money
nunca permiti a nadie que se acercara a
Joan para conocer ms detalles acerca de
su vida, rogando se evitara contacto
alguno en nombre de la "privaca". Este
caso se hizo tan legendario que se
convirti en la piedra fundamental de la
entera teora del gnero de Money.
Finalmente, a principios de los 90s, el Dr
Diamond encontr al nio "Joan", quien
presumiblemente ahora sera una mujer
adulta. Diamond descubri que "ella"
nunca se haba sentido para nada una
mujer y que viva ahora como un hombre
casado.
Teoras cognitivas
En esta teora, juega un papel
fundamental la competencia intelectual
del individuo para establecer un claro
patrn de identificacin sexual. El nio
interacta con el entorno y los objetos son
percibidos
como
portadores
de
determinados atributos y clasificados. La
sexualidad es un componente de la
identidad que evoluciona en funcin del
crecimiento intelectual del nio. El nio
percibe el entorno como algo organizado
por el cuerpo. Al llegar a los 5 aos, el
nio conoce el esquema sexual de los
papeles de varones y mujeres y utiliza las
diferencias anatmicas para facilitar la
percepcin de los papeles de gnero
masculino y femenino socialmente
aceptables. En el adolescente, la
capacidad de realizar operaciones
formales les permite la flexibilidad
suficiente
para
utilizar
diversas
percepciones intelectuales, integrando la
sexualidad en una autoidentidad. El
adolescente logra integrar la sexualidad a
travs de un autoconcepto heterosexual.

90

Bases genticas y biolgicas del

desarrollo sexual

Independiente del sexo cromosmico,

todos los fetos son inicialmente
femeninos. Durante el desarrollo, es bajo
la influencia del cromosoma Y que la
gnada se convierte en testculo y la
sexualizacin masculina es un fenmeno
activo provocado por el factor estimulante
del testculo que depende de este
cromosoma. La exposicin prenatal a la
testosterona es necesaria para que el
embrin se diferencie con unas
estructuras reproductivas masculinas.
La
secrecin
de
gonadotropinas
hipofisiarias y la liberacin de hormona
del crecimiento son el anuncio del inicio
de la pubertad. En las nias existe un
aumento de la grasa corporal. El
crecimiento del ovario se produce
aproximadamente un ao antes que el de
las mamas, en respuesta al efecto de la
hormona folculo estimulante. Los
estrgenos
ovricos
estimulan
el
desarrollo mamario. Estos estrgenos
fomentan tambin el engrosamiento de la
mucosa
vaginal,
as
como
la
vascularizacin y pigmentacin de los
labios mayores. Se produce un
crecimiento del tero y el cltoris. El vello
pbico y axilar se configura con una
distribucin similar al adulto, como
resultado del influjo de los andrgenos
suprarrenales. En los nios, las
gonadotropinas hipofisiarias y las
hormonas de crecimiento dan lugar a una
mayor musculacin. Los andrgenos
suprarrenales fomentan el crecimiento del
vello pbico y axilar. Se produce un
agrandamiento testicular. La secrecin de
testosterona en los varones da lugar a un
agrandamiento del epiddimo, las
vesculas seminales y la glndula
prosttica. El pene aumenta de tamao.

Durante la primera fase de la gestacin, el

feto que tiene genes masculinos
(Cromosomas XY) generalmente se
desarrolla con genitales masculinos. Se
desarrollar con genitales femeninos si
posee genes femeninos (XX). Esto ocurre
normalmente el 99% de las veces. Los
padres simplemente observan los
genitales de la criatura y la declaran nio
o nia.
Aquellos que son identificados como
nios generalmente se desarrollan como
hombres con una identidad de gnero
masculina
y
aquellas
que
son
identificadas como nias, normalmente
crecen como mujeres con una identidad
de gnero femenina.
El sexo fenotpico se debe a las
diferenciaciones de las gnadas (sexo
gonadal), de los conductos genitales (sexo
genital interno) y de los rganos genitales
externos (sexo genital externo). Sin
embargo, el influjo hormonal es el directo
responsable de los caracteres sexuales
secundarios de la pubertad que estn
determinados por el sexo gonadal, aunque
pueden modificarse por las secreciones de
origen suprarrenal.
A pesar de que la mayora de los infantes
se presentan como nios o nias
normales, variadas situaciones genticas
pueden conducir, en algunos casos, a que
presenten genitales ambiguos. En otros
casos, los genitales aparecen bien
definidos, pero son incongruentes con los
genes del nio. En otras situaciones, los
genes del infante son ms complejos que
XX o XY, de tal forma que el desarrollo
tanto fsico como de identidad genrica
son muy difciles de pronosticar. Los
nios que poseen estas variantes genitales
o genticas son llamados "Intersexuales".

91

Alfred Jost, cientfico francs (1972),

demostr que el desarrollo sexual es un
proceso de determinaciones sucesivas,
cada una dependiente de la anterior. Es el
llamado paradigma de Jost: el sexo
cromosmico lleva al sexo gonadal y ste
al fenotpico o genital (9).
George y Wilson (1994), comparten este
concepto biolgico describiendo la serie
de cambios secuenciales que comienzan
con el establecimiento del sexo
cromosmico en el momento de la
fecundacin, son seguidos por el
desarrollo gonadal (diferencia de ovarios
y testculos) y culminan con la formacin
del sexo fenotpico o genital

Trastornos de la identidad sexual

Trastorno de la identidad sexual en

nios
De acuerdo con el DSM IV los trastornos
de la identidad sexual son cuadros
heterogneos
que
comparten
la
preferencia acentuada y persistente de
pertenecer al sexo opuesto. Pueden
manifestarse de manera verbal o no
verbal. El componente afectivo o disforia
sexual podra definirse como la
disconformidad con el sexo biolgico y el
deseo de poseer el cuerpo del sexo
opuesto. Las formas extremas, que
reciben
el
nombre
comn
de
transexualismo, suelen involucrar el
intento de ser aceptado por la sociedad
como miembro del sexo opuesto y
someterse a tratamientos hormonales y
quirrgicos para simular ese fenotipo (1).
La sexualidad constituye un aspecto
esencial del desarrollo humano que se
expresa durante toda la vida. La
sexualidad del nio y el adolescente se

expresa en el contexto de influencias

culturales, ambientales, familiares y
religiosas
Los aspectos determinantes del gnero
son esencialmente impuestos por la
cultura. Este proceso comienza con el
nacimiento y forma parte de la
estructuracin del psiquismo; constituyen
lo que en un sentido amplio podramos
llamar sexualidad psquica en la cual
distinguimos tres factores:
1) Sexo civil o asignado: se establece en
el momento del nacer y queda registrado
en el documento de identidad.
2) Sexo de crianza o de educacin: se
puede definir como la transmisin de un
cdigo particular por parte de los padres;
cdigo que tiene un aspecto positivo y
uno negativo: ser o no ser nia o varn.
3) El factor propiamente psquico:
incorpora por supuesto al anterior y tiene
que ver con los requerimientos de las
siguientes instancias internas:
a) los impulsos, deseos y fantasas,
inconscientes y conscientes.
b) los requerimientos normativos, normas
de la cultura internalizadas como supery.
c) los mecanismos de adaptacin a la
realidad.
Stoller (1992), introduce un tercer
trmino entre la naturaleza y la cultura,
que denomina perodo crucial, en el que
el deseo de los padres y la asignacin de
un sexo imprimen un sello a la identidad
de gnero, difcilmente reversible despus
de los tres aos de edad.

92

El concepto de gnero nos habilita

bsicamente
para
comprender
la
dimensin simblica de la feminidad o
masculinidad fuera de la dimensin
biolgica. Lo utilizamos para describir el
perfil psicosexual de una persona.
Para
ello
se
requieren
tres
especificaciones: sexo anatmico, el
gnero, el tipo de sexualidad con relacin
al objeto (orientacin sexual segn el
sexo del compaero para las relaciones
sexuales, heterosexual u homosexual).
No es necesario que exista un estado
fsico intersexual para que ocurra un
trastorno de la identidad sexual. Lo ms
frecuente es que el paciente peditrico
que presenta esta dificultad, est
claramente definido
genotpica
y
fenotpicamente. En estos casos, el nio
presenta un malestar persistente y la
sensacin de que el sexo asignado no es
el apropiado, as fsicamente no existan
alteraciones evidentes.
Los criterios diagnsticos para este
trastorno segn la clasificacin del DSM
IV son los siguientes:
Criterios para el diagnstico de F64
Trastorno de la identidad sexual (302)
DSM-IV
A. Identificacin acusada y persistente
con el otro sexo (no slo el deseo de
obtener
las
supuestas
ventajas
relacionadas
con
las
costumbres
culturales).
En los nios el trastorno se manifiesta por
cuatro o ms de los siguientes rasgos:
1. Deseos repetidos de ser, o insistencia
en que uno es del otro sexo.
2. En los nios, preferencia por las
prendas femeninas; en las nias,
insistencia en llevar puesta solamente
ropa masculina.

3. Preferencias marcadas y persistentes

por el papel del otro sexo o fantasas
referentes a pertenecer al otro sexo.
4. Deseo intenso de participar en los
juegos y en los pasatiempos propios del
otro sexo.
5. Preferencia marcada por compaeros
del otro sexo.
En los adolescentes y adultos la alteracin
se manifiesta por sntomas tales como un
deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser
considerado como del otro sexo, un deseo
de vivir o ser tratado como del otro sexo o
la conviccin de experimentar las
reacciones y las sensaciones tpicas del
otro sexo.
B. Malestar persistente con el propio sexo
o sentimiento de inadecuacin con su rol.
En los nios, la alteracin se manifiesta
por cualquiera de los siguientes rasgos:
En varones, sentimientos de que el pene o
los testculos son horribles o van a
desaparecer, que seria mejor no tener
pene; o aversin hacia los juegos
violentos y rechazo a los juguetes, juegos
y actividades propios de los nios
varones. En las nias, rechazo a orinar en
posicin sentada, sentimientos de tener o
de presentar en el futuro un pene, de no
querer poseer pechos ni tener la regla o
aversin acentuada hacia la ropa
femenina.
En los adolescentes y en los adultos, la
alteracin se manifiesta por sntomas
como preocupacin por eliminar las
caractersticas sexuales primarias y
secundarias (p. ej., pedir tratamiento
hormonal,
quirrgico
u
otros
procedimientos
para
modificar
fsicamente los rasgos sexuales y de esta
manera parecerse al otro sexo) o creer que
se ha nacido con el sexo equivocado.
C. La alteracin no coexiste con una
enfermedad intersexual.

93

D. La alteracin provoca malestar

clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
Codificar segn la edad actual:
F64.2 Trastorno de la identidad sexual en
nios
[302.6]
F64.0 Trastorno de la identidad sexual en
adolescentes o adultos [302.85]
Especificar
si
(para
individuos
sexualmente maduros):
Con atraccin sexual por los varones
Con atraccin sexual por las mujeres
Con atraccin sexual por ambos sexos
Sin atraccin sexual por ninguno
Generalmente, la conducta sexual inicia
entre los 18 y los 36 meses de edad,
durante el perodo en el que se solidifica
la identidad sexual. Las reas importantes
para evaluar la conducta apropiada para el
sexo son: la eleccin de los juguetes, los
papeles sexuales de fantasa, las
funciones asumidas en los juegos de
disfraces y el sexo de los compaeros de
juego. Un alto grado de actividad y
participacin en un juego rudo y agitado
son factores especialmente asociados a
los varones. En los pacientes con
trastorno de la identidad sexual, se
observa una disminucin de esta conducta
en los nios y un aumento en las nias.
En la mayora de los casos, el nio
verbaliza o muestra un deseo de
pertenecer al sexo contrario. A medida
que el nio se haga mayor, es menos
frecuente la verbalizacin de estos
deseos.
Roger Green, un estudio con 66 nios con
trastorno de la identidad sexual, encontr
un rango etario al momento del primer
examen de 4 a 12 aos. El 33% expres
su deseo de ser nia con frecuencia y el
66% lo hizo de forma ocasional. El 75%

sola vestir ropa de mujer, en el 90% esta

prctica se produjo antes de los 5 aos. El
60% asuma papeles femeninos y ms del
80% se integraba preferencialmente a
grupos de nias. El 60% se vea
rechazado por otros nios y optaba por la
soledad. Algunos estudios han encontrado
que los nios con este trastorno presentan
ms alteraciones en el Child Behavior
Check List, respecto a controles (10).
Es ms frecuente que consulten los nios
que las nias. Esto podra estar
relacionado con una mayor tolerancia a
este tipo de conductas hacia las nias, al
menos en las etapas tempranas.
En los adolescentes, su disforia puede ser
expresada por medio de una constante
idealizacin del sexo contrario y la
devaluacin
del
propio
en
sus
conversaciones.
La causa del Trastorno de identidad
sexual no est clara. Se han postulado
mltiples teoras, desde los distintos
modelos mencionados para el desarrollo
de la identidad sexual (psicodinmico,
cognitivo, social, biolgico, etc.), entre
ellas las siguientes:

Influencias hormonales: Una de las

maneras de comprobar esta relacin se
muestra en las nias con hiperplasia
suprarrenal congnita y su accin
virilizante. En esta entidad existe una
produccin excesiva de andrgenos desde
la vida intrauterina. Son ms torpes, se
interesan menos por las muecas y tienen
ms aspecto de nios que las nias
sanas.
De otro lado, la exposicin prenatal de los
varones a los estrgenos o la progesterona
afectara poco la expresin del
comportamiento masculino convencional.

94

Alteraciones del sistema nervioso

central: El tamao de un rea del sector
anterior del hipotlamo podra ser
importante en la orientacin sexual. El
ncleo intersticial hipotalmico anterior
3, en varones homosexuales, fue de una
magnitud promedio en comparacin a los
varones heterosexuales pero igual a las
mujeres.
Teora del aprendizaje social: Se centra
en el refuerzo diferencial de las conductas
que ejercen los padres a partir de los
primeros das de vida y que determinan la
masculinidad
o
la
feminidad
convencionales.
Teoras psicoanalticas: Ethel Person y
Lionel Ovesey postularon que en los
varones, la transexualidad se origina en la
ansiedad no resulta de la fase de
separacin- individuacin del desarrollo
infantil. Para afrontar esta ansiedad, el
nio apela a la fantasa reparadora de
fusin simbitica con la madre. En la vida
adulta, el transexual podra intentar
dominar la ansiedad a travs del cambio
de sexo quirrgico, concretando as su
fantasa inconsciente y convirtindose en
su madre, en forma simblica.
Para realizar el diagnstico, en el Tratado
de Psiquiatra de Kaplan, Green sugiere
como prueba (aunque no especfica), la
escala Ello, que consta de una serie de
tarjetas que simbolizan accesorios y
actividades tpicas de cada sexo. Los
varones con Trastorno de identidad
sexual, suelen elegir tarjetas femeninas.
La otra prueba sugerida es el dibujo de
una persona y la posterior interpretacin
del dibujo que realice como figura
principal de identificacin del individuo.
(1)

adolescencia,
busca
eliminar
el
aislamiento por parte de los compaeros,
tratamiento de los posibles trastornos
psicopatolgicos asociados (depresin,
ansiedad de separacin, dificultades con
las emociones extremas) y la prevencin
de
un
trastorno
continuado
(transexualismo) en la edad adulta.
Este conflicto se aborda mejor en la
infancia y tiene peor pronstico despus
de la pubertad. Los terapeutas de
conducta se centran en la correccin de
las conductas especficas de un sexo,
mientras
que
los
terapeutas
psicodinmicos se centran en los estados
psicopatolgicos de la familia y del nio.
La alteracin psicopatolgica en la
familia incluye la ambivalencia de los
padres respecto al trastorno del nio y el
posible apoyo encubierto de la disforia
sexual.
Es probable que sea apropiado el empleo
de una combinacin de modalidades
teraputicas, aunque no se han
completado an estudios de los resultados
empricos del tratamiento. Los grupos de
terapia de juego y la terapia individual,
pueden ayudar al nio a afrontar el
trauma que rodea a los problemas de
ansiedad asociados.
En la actualidad, ningn procedimiento
psiquitrico o psicolgico parece influir
en la direccin de la orientacin sexual,
pero si en la transexualidad (1).
El enfoque mas sistemtico es el
conductual. El uso de recompensas o
refuerzo social diferencial reduce muchos
comportamientos especficos. Si estos
cambios disminuyen el estigma y mejoran
la imagen que tiene el nio de si mismo,
se deben considerar efectivos.

El tratamiento del Trastorno de la

identidad sexual en la infancia y la
95

Estados intersexuales.
Diversas situaciones genticas pueden
conducir, en algunos casos, a que se
presenten genitales ambiguos, motivando
que los mdicos no estn seguros si se
trata de un nio o de una nia. En otros
casos, los genitales aparecen bien
definidos pero son incongruentes con los
genes del nio. Y an en otros casos, los
genes del infante son ms complejos que
simplemente XX o XY y el desarrollo
tanto fsico como de identidad genrica
del chico ser muy difcil de pronosticar.
Los nios que poseen estas variantes
genitales o genticas son llamados
Intersexuales. Los bebs intersexuales se
presentan aproximadamente en uno de
cada 1,000 nacimientos (11).
Por ejemplo, en cerca de uno por cada
13,000 nacimientos de un sujeto XY
(varn gentico) el feto no responde a las
hormonas fetales masculinas y desarrolla
genitales que se ven como de una nia,
excepto por la ausencia de rganos
reproductivos internos. Estos infantes XY
que presentan el "Sndrome De Completa
Insensibilidad Andrgena" (llamado
CAIS o AIS, por sus siglas en ingls:
"Complete
Androgen
Insensitivity
Syndrome"),
son
simplemente
identificados como nias y educados
como tales. Aunque no pueden procrear
descendencia,
generalmente
se
desarrollan como mujeres, con una
identidad de gnero femenina.
La existencia de los infantes intersexo
XY (varn gentico) que tienen genitales
femeninos y que crecen con una identidad
de gnero femenina (las chicas CAIS),
fue uno de los hechos conocidos
tempranamente
que llevaron a los
cientficos a reconocer que la identidad de
gnero no est determinada directamente
por la posesin de genes XX vs. XY. En

lugar de esto, elaboraron la teora de que

la identidad de gnero era neutral en el
nacimiento y que en la infancia temprana
era determinada por los genitales y por la
crianza. El principal impulsor de esta
teora era el Dr. John Money de la
Universidad John Hopkins.
En un artculo de revisin sobre la
diferenciacin y la determinacin sexual,
que se publica en el mismo nmero de
The New England Journal of Medicine,
David MacLaughlin y Patricia Donahoe,
del Servicio de Ciruga Peditrica del
Hospital General de Massachusetts, en
Boston, examinaron cmo las mutaciones
en un grupo determinado de genes son las
responsables de sndromes clnicos
severos. Para estos expertos, "el
conocimiento de las bases moleculares de
los desrdenes que alteran las vas de
diferenciacin y determinacin sexual
tienen una fuerte influencia en el
diagnstico
y
manejo.
Los autores repasan las mutaciones que
pueden alterar la normalidad de la
reproduccin sexual durante alguno de los
tres tipos de diferenciacin: la gonadal,
para la produccin de gametos; la genital,
para el traslado de los gametos hasta el
punto de fertilizacin; y la conductual,
para sentir la necesidad de comportarse
sexualmente.
Estn identificados los genes implicados
en la formacin de la cresta urogenital y
la migracin de clulas genitales hacia
ella para formar una gnada bipotencial,
siendo el ms conocido el SRY, que se
encuentra en el brazo corto del
cromosoma Y e induce a la gnada
bipotencial a diferenciarse en un testculo.
Las alteraciones en este y otros genes,
como el SOX9, provocan los sndromes
de disgenesia gonadales, en los que el
fracaso de la diferenciacin gonadal se
96

combina con el desarrollo de genitales

femeninos.
La segunda fase de preparacin para la
reproduccin sexual -la diferenciacin
genital- est mediada por hormonas. Por
medio de un receptor andrognico
asociado al X, la testosterona media el
desarrollo de los conductos de Wolff en
vasos deferentes, epiddimo y vesculas
seminales. La dihidrotestosterona induce
la diferenciacin del pene y el escroto.
La diferenciacin conductual es de los
tres pasos el ms desconocido. El primer
componente, el sentirse hombre o mujer,
se establece en los nios a los dos aos y
medio. En esta edad, la identidad sexual
est separada de la sexualidad, que
aparece ms tardamente. Aunque se
pensaba que la identidad sexual se
derivaba psicolgicamente a travs de
pistas sociales recibidas por el nio segn
la apariencia de sus rganos genitales
externos, esta visin ha sido modificada
al demostrarse que en dos alteraciones, la
deficiencia de la 5 alfa reductasa y la
deficiencia del 17 beta hidroxiesteroide,
los recin nacidos parecen hembras, son
criadas como tal, pero sufren una
virilizacin severa durante la pubertad,
que hace que muchos de ellos terminen
por adoptar una identidad masculina.
Este hecho, junto con los hallazgos de
Reiner y Gearhart en el presente nmero
de The New England, segn los cuales 8
de los 14 varones criados como nias se
sentan realmente como hombres,
evidencian el papel hormonal en la
sexualizacin
del
cerebro.
El resto de componentes de la sexualidad
humana (lbido, respuesta ertica, etc.)
todava no se entienden por completo,
aunque seguramente estn mediados por
hormonas, han concluido.

Ha venido creciendo cierta evidencia de

que ciertas estructuras cerebrales en el
hipotlamo (en la regin BSTc )
determinan en cada persona el ncleo de
los sentimientos de gnero y una
identidad de gnero innata. Estas
estructuras se instalan prenatalmente en
los centros de la parte baja del cerebro y
el Sistema Nervioso Central (SNC)
durante las etapas tempranas del
embarazo, y durante un proceso de
impronta en el mismo Sistema Nervioso
Central, modulado hormonalmente.
Parece ser que si tales estructuras en el
cerebro y el SNC del feto son
masculinizadas por las hormonas durante
el embarazo temprano, entonces el nio
tendr una autopercepcin e identidad de
gnero masculina, independientemente de
si los genes o los genitales son de un
varn. Si tales estructuras no son
masculinizadas en ese periodo, el nio
entonces tendr una autopercepcion e
identidad de gnero femeninas, de nuevo
independientemente de sus genes o
genitales. Como sucede en el caso de los
nios intersexuales, con genitales
ambiguos,
indudablemente
existen
muchos grados de cruce de gneros en las
estructuras del cerebro y el SNC, as que
mientras algunos nios sufren un
cruzamiento total de gnero, otros
solamente sufren un cruzamiento parcial
(12).
Por esto mismo, es posible para algunos
nios poseer identidades de gnero
inconsistentes con sus genes.
Es por esto que tambin es posible que
algunos nios tengan identidades de
gnero inconsistentes con sus genitales y
su educacin. En el caso de los nios con
sndrome
"Extrofia
Cloacal"
("micropene"), sus estructuras cerebrales
97

y su SNC presumiblemente se
masculinizaron bajo la influencia de la
testosterona fetal, llevando esto a una
posterior identidad de gnero varonil, a

pesar de haber sido "transformados

quirrgicamente en nias" y educados
como tal.

Clasificacin de estados intersexuales

sexo gonadal mixto, sexo genital

masculino o ambiguo.

Seudohermafroditismo femenino: sexo

gentico y gonadal femeninos, pero sexo
genital ambiguo o masculino.
Disgenesias gonadales puras 46 XY: sexo
gentico masculino, pero gnadas
disgenticas y sexo genital femenino o
ambiguo.
Disgenesias gonadales mixtas: sexo
gentico masculino o anmalo; sexo
gonadal mixto y sexo genital ambiguo.
Hermafroditismo verdadero: sexo
gentico femenino, masculino o mosaico,

Seudohermafroditismo masculino: sexo

gentico y gonadal masculino y sexo
genital femenino o ambiguo.
Los pacientes afectados por el sndrome
de feminizacin testicular o testculo
feminizante, son varones genticos (XY)
con diferenciacin de testculos, que
desarrollan genitales externos femeninos,
pues si bien sus testculos producen
testosterona sta es incapaz de actuar por
ausencia o anormalidad de sus receptores
perifricos, que son los encargados de
reconocer a esta hormona e iniciar los
98

procesos que llevan a la masculinizacin

genital. En consecuencia, los rganos
genitales externos fetales desconocen a
la testosterona y por lo tanto se
desarrollan de acuerdo al patrn
femenino, lo que se asocia a falta de
descenso testicular. Al no existir dudas
del sexo al nacer, estas personas son
criadas como nias y se desarrollan como
mujeres, an cuando su constitucin
cromosmica y gonadal correspondan al
sexo masculino y tengan cromatina sexual
negativa.
Se dan formas incompletas de este
trastorno en las que existe cierto grado de
masculinizacin
incluyendo
el
agrandamiento del falo y la fusin
labioescrotal. En la pubertad se produce
un desarrollo mamario, pero la
feminizacin es menos completa. Se ha
supuesto que estos pacientes presenten un
menor grado de insensibilidad a los
andrgenos que aquellos con el sndrome
completo.
En textos de medicina interna si bien
estos casos estn agrupados bajo el
captulo
de
trastornos
de
la
diferenciacin sexual, estas patologas
son descritas como Estados intersexuales.
El papel de la psiquiatra infantil en los
estados de intersexo
Los pacientes que presentan estas
alteraciones son evaluados por equipos
multidisciplinarios, donde el psiquiatra
infantil juega un papel fundamental por
cuanto la psicopatologa que se puede
derivar de una alteracin que dificulta la
autoconcepcin como individuo y por
ende la interaccin con los dems. Es
frecuente la aparicin de sntomas
depresivos, conductas de aislamiento
social
y
otras
dificultades
de
socializacin. Adems, el proceso que

rodea a las posibilidades de intervencin

quirrgica y hormonal, plantea una carga
emocional en el paciente y su familia.
En un trabajo presentado por un grupo de
investigadores uruguayos, se describi la
intervencin
en
un
caso
de
pseudohermafroditismo masculino. Las
conclusiones que extrajeron de esta labor,
pueden aplicarse a los pacientes que van a
ser evaluados en los estados intersexuales
(13):
1) Consideramos que la informacin
mdica forma parte del arte teraputico y
planteamos la necesidad de que la misma
pueda tener una instancia, en donde en
algn caso sea necesaria la preparacin
psicolgica del mdico, paciente y
familiares.
2) En aquellos casos donde la patologa
determine
un
tratamiento
multidisciplinario es conveniente trabajar
en equipo. Cuando la patologa pueda
provocar en los mdicos un excesivo
monto de angustia, ellos deberan
constituirse como equipo. O sea un grupo
de personas unidas en una misma tarea,
en pos de un fin comn, existiendo como
tal en la medida que cumpla con la
finalidad de asistir al enfermo por medio
de la concurrencia de los aportes
complementarios de sus integrantes. Los
profesionales que trabajan en psicologa
mdica, son psiclogos o psiquiatras que
se han capacitado para hacer frente al
padecimiento psquico del paciente y del
grupo de profesionales actuantes con
dicho paciente.
3) Por los conceptos de determinacin
de gnero, determinacin de sexo y
conflicto biolgico desarrollados en
este trabajo, planteamos la necesidad de
un diagnstico neonatal en todos los
casos de ambigedad genital externa y la
99

designacin de sexo civil precoz, para

lograr
una
correcta
orientacin
psicosexual desde el nacimiento evitando
de esta manera trastornos de identidad
futuros. Cualquier cambio de sexo
pasados los dos aos de vida puede crear
graves problemas psicosexuales en el
paciente y trastornos diversos en la
familia. Sabemos que para la eleccin del
sexo se tiene en cuenta el estado de los
genitales externos y de las posibilidades
quirrgicas para conseguir rganos
externos cuyo funcionalismo permita una
vida sexual activa, independiente de que
sea frtil o no frtil.

informe mdico y los riesgos que el

mismo implica. Sin ocultar la verdad,
hablamos de un cambio de concepto, en
donde se maneje el concepto de
conflicto biolgico, en lugar del
concepto de intersexual. As podremos
mencionar gnadas existentes pero
inoperantes en el saber de que en las
personas, el sexo primordial es el
psicosexual.
9) Hemos visto que el trabajo
interdisciplinario permite a nivel personal
y a nivel teraputico un mejor desarrollo
profesional.

4) Cuando el diagnstico de intersexo se

hace pasados los dos aos, hay que
considerar el sexo asignado al nacimiento
y la posible discordancia psquica con el
sexo opuesto.
5) En aquellos casos en donde el
neonatlogo o el pediatra no han podido
hacer un diagnstico precoz, ste debe
realizarse con apoyo psicolgico al
paciente, a la familia y al equipo mdico.
6) Si bien desde el punto de vista mdico
reconocemos la necesidad de una
clasificacin nosogrfica, el trmino
intersexual, debe ser exclusivo del
mbito mdico.
7) Sabemos que no existen frmulas
para
un
informe
mdico.
Dado que es un tema poco tratado en la
bibliografa mdica, intentamos compartir
en este trabajo una experiencia clnica
que
de
cuenta
de
ello.
No pretendemos tener todas las
respuestas, si no que por el contrario
contiene muchos interrogantes para poder
continuar pensando.
8) Desde el punto de vista tico,
planteamos la oportunidad y la forma del
100

Homosexualidad
Aunque quiz sea una simplificacin,
podramos decir que es homosexual la
persona que, en su tendencia y
comportamiento
sexual,
muestra
inclinacin predominate hacia personas
del mismo sexo.
Debe distinguirse de los deseos y
comportamientos sexuales aislados que se
presentan en algunas etapas del desarrollo
del individuo. As mismo, es preciso
considerar que no hace parte de la
definicin si el individuo se siente a gusto
o experimenta algn tipo de malestar
debido a la atraccin por personas del
mismo sexo, es decir, si acepta o rechaza
la identidad homosexual (14).
Mltiples estudios buscaron definir las
bases biolgicas de la homosexualidad,
luego de las mltiples aproximaciones
derivadas a principios de siglo por
corrientes de tipo psicodinmico.
El primero de estos estudios que se hizo
famoso fue el de LeVay. Su trabajo
analiz el desarrollo de los llamados
ncleos intersticiales, cuatro grupos de
neuronas de la zona anterior del
hipotlamo. Descubri que, de los cuatro
ncleos, el nmero 3 era menor en los
varones homosexuales que en los
heterosexuales (ya era sabido que es
menor en mujeres que en varones). Sin
embargo, este estudio no es definitivo: el
nmero de cerebros estudiado era
pequeo y casi todos provenan de
enfermos de SIDA. Queda por establecer
si esa alteracin morfolgica es un rasgo
constitucional y no un efecto de la
infeccin. Adems, aunque se demostrara
lo primero, seguiramos sumidos en la
ignorancia por lo que respecta a su
significado: habr que aclarar qu tipo de
conexin puede haber entre esa diferencia
anatmica y la tendencia sexual. De
hecho, un trabajo reciente se ha

cuestionado, con bastante fundamento, si

los ncleos intersticiales tienen que ver
con la inclinacin sexual y si no sera ms
razonable investigar sobre otras zonas
cerebrales.
El otro estudio fue el realizado por
Hamer, que analiz la relacin entre la
orientacin sexual de los varones y un
marcador gentico del cromosoma X.
Este autor, junto con su equipo, investig
el rbol genealgico de 114 familias con
algn miembro homosexual, e intent
establecer una regla de parentesco entre
los miembros de tendencia homosexual.
Al parecer, puede existir un factor
gentico ligado al cromosoma X (del que
los varones poseemos uno y las mujeres
dos). Para comprobar esta hiptesis,
realiz un estudio gentico con un
marcador de ADN especfico para esa
regin del cromosoma X en 40 familias y
encontr que exista relacin entre la
presencia de ese marcador en el
cromosoma X y el comportamiento
homosexual.
Este estudio no significa, sin embargo,
que se ha identificado el gen de la
homosexualidad:
como
hemos
mencionado antes, dada la complejidad
de la conducta sexual, es muy improbable
que la orientacin sexual masculina
dependa de un solo gen. Este hallazgo es
slo una prueba inicial de que existe un
factor o factores genticos ligados a la
homosexualidad masculina. Pero sigue
sin saberse de qu gen o genes se trata, o
cmo influyen en la conducta. Y, como es
evidente, el conocimiento de este dato no
nos pone en condiciones de tratar la
inclinacin sexual alterada.
Por desgracia, estos datos no son
suficientes para aclarar el problema
biolgico
que
subyace
a
la
homosexualidad. La cuestin es todava
oscura, todas estas investigaciones estn
101

solamente en sus comienzos y no

sabemos adnde podrn llegar. Como
vimos anteriormente, la conducta sexual
es, desde el punto de vista biolgico,
resultado de una interaccin compleja de
varias tendencias; por esto, el hallazgo de
un solo factor nos da muy pocas luces
acerca de qu trastornos genticos (con
las
consiguientes
modificaciones
neurolgicas, hormonales, etc.) son causa
de la tendencia homosexual, aunque es un
camino para saberlo. Sera necesario
conocer adems otros genes que orientan
la conducta juvenil de juego, la conducta
de relacin, etc.
Los nios y adolescentes homosexuales
tienen una mayor tendencia que la
poblacin
general
a
desarrollar
psicopatologa.
Aunque
la
homosexualidad puede ser un sntoma de
influencias o conflictos patgenos no
indica enfermedad mental por si misma,
pero como reporta Gadpaille en Kaplan
(1) un estudio examin el grado relativo

de psicopatologa en grupos hetero y

homosexuales, y hall que los hombres
homosexuales tenan menor adaptacin
intrapsiquica, interpersonal y social en
numerosas dimensiones que los controles
heterosexuales.
Adems, se conocen estudios que
confirman el mayor riesgo de suicidio en
adolescentes homosexuales que en
quienes no lo son.
La funcin bsica del psiquiatra consiste
en tratar en la medida posible los eventos
de orden emocional que suceden al joven
homosexual, as como apoyar para la
resolucin del conflicto subyacente en el
proceso de identidad y autoimagen. La
mayor frecuencia de sntomas depresivos,
as como las dificultades de socializacin,
pueden ser intervenidos con medidas que
pueden ser nicamente psicoteraputicas
o combinar medicacin en los casos que
lo ameriten.

Referencias

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sexualidad infantil. Obras completas.
Editorial Biblioteca Nueva, Madrid 1968.

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Psiquiatra IV. Intermdica. Buenos
Aires. 1998

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10. Yates A. Child and adolescent
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11. American Academy of Pediatrics.
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Endocrinology Section on Urology:
Evaluation of the Newborn with
Developmental Anomalies of the External

Genitalia. Pediatrics Vol. 106 No. 1 July

2000.
12. David T. MacLaughlin, Ph.D., and
Patricia K. Donahoe, M.D. Sex
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13. Loureiro R. Seudohermafroditismo
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mdicos,
psicolgicos y ticos. Rev Med Uruguay
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14.
Campo,
Adalberto.
Algunas
consideraciones sobre los aspectos
biolgicos de la homosexualidad.
Avances. Bogot. Volumen 4. 2003.

103

Trastornos por Tics

Roberto Chaskel
Sandra Pieros

Aspectos Histricos
El nombre de Enfermedad de la Tourette
fue dado por Jean Charcot a un sndrome
descrito por Georges Gilles de la
Tourette, quien recogi las descripciones
hechas previamente por acuciosos
observadores como Jean Itard y George
Beard, personajes centrales en la historia
de la psiquiatra.
En 1884 Jean Martin Charcot (18251893) asign a su discpulo George Gilles
de la Tourette (1857-1904) la tarea de
clasificar los trastornos del movimiento.
En ese mismo ao, en un trabajo titulado
Jumping, Latah, Myriachit, Gilles de la
Tourette hizo referencia a tres
publicaciones de diferentes autores en las
cuales se describan alteraciones del
movimiento y del comportamiento en
habitantes de regiones geogrficas
apartadas, similares a las observadas por
l mismo en un joven de La Salpetrire de
Pars,
quien
presentaba
hiperexcitabilidad, tics, coprolalia y
ecolalia. En la primera de las
publicaciones revisadas por Gilles de la
Tourette,
"Experimentos
con
los
saltarines o Saltarines franceses de
Maine", el psiquiatra americano George
Beard (1839-1883) haba descrito
respuestas mioclnicas de alertamiento,
ecopraxia y ecolalia en algunos habitantes
de esa regin. En otra publicacin de
1880, titulada "Latah, H.A. OBrien viajero sin instruccin mdica-, se haba
referido a una variedad de afecciones
nerviosas en individuos de la regin de

Malasia, caracterizadas por respuestas

extremas de alertamiento, ecolalia,
ecopraxia y coprolalia. En un tercer
trabajo,
"Myriachit:
una
nueva
enfermedad del sistema nervioso y sus
anlogos", publicado en 1884, el cirujano
norteamericano
William
Hammond
(1828-1900) haba descrito fenmenos
similares en habitantes de la regin de
Siberia. A partir de estas observaciones y
de su propia experiencia, Gilles de la
Tourette esboza en su primer trabajo de
1884 la existencia de una entidad clnica
hasta el monemto desconocida.
En un trabajo posterior titulado "Estudio
de
una
condicin
neurolgica
caracterizada por incoordinacin motora,
acompaada de ecolalia y coprolalia"
(1885)), Gilles de la Tourette presenta
una serie de casos correspondientes a esta
"nueva" entidad. En dicha serie incluye
dos descripciones previas: la de la
Condesa de Dampire, hecha por Jean
Itard (1775-1838) en 1825, y otra hecha
por Armand Trousseau (1801-1867) en
1873, en la cual este autor menciona
explcitamente los tics.(Trousseau haba
descrito en 1872 los tics motores y las
vocalizacions bizarras como parte de "la
maladie de tics"). Aunque el trmino "tic"
no fue
empleado por Gilles de la
Tourette, ste seal los movimientos
abruptos y rpidos como caractersticas
iniciales del trastorno, refirindose
adems a su progresin cefalocaudal y a
su atenuacin o supresin durante el
sueo. Tambin describi el inicio tpico
en la infancia, el predominio en varones,
104

el curso crnico y la preservacin de las

facultades
intelectuales.
Como
caractersticas clnicas adicionales indic
la
ecolalia
(fenmeno
que
equivocadamente consider simultneo a
la
ecopraxia)
y
la
coprolalia,
considerndola como el rasgo distintivo
del trastorno y el de aparicin ms tarda,
criterio que en la actualidad no es
indispensable para hacer el diagnstico.
Dentro de la historia de los trastornos del
movimiento vale la pena sealar que la
diferenciacin
entre
fenmenos
disociativos o histricos y condiciones
neurolgicas actualemente bien definidas,
implic un gran esfuerzo y tom varios
siglos. As, a comienzos del siglo XVI
Philippus Aureolus Teophrastus (14931541), conocido como Paracelso,
clasific la corea en "naturalis" y
"lascivia", esta ltima correspondiente a
las danzas de la Edad Media, como el
Baile de San Vito. Otros personajes que
hicieron grandes aportes en este campo
fueron : Thomas Sydenham (1624-1689)
y Etinne Michel Bouteille (1732-1816)
en el estudio y clasificacin de las coreas;
James Parkinson (1755-1784) y George
Huntington
(1850-1916)
en
las
enfermedades que llevan su nombre y los
esposos Vogt con sus estudios sobre la
atetosis en la primera mitad del siglo XX.
Fenomenologa:
Los tics se definen como movimientos o
vocalizaciones sbitos, involuntarios,
repetitivos e inoportunos, con una amplia
variabilidad en su expresin y
localizacin. Se clasifican en tics motores
simples, tics motores complejos, tics
vocales simples y tics vocales complejos.
Los
tics
motores
simples
son
movimientos elementales que resultan de
la contraccin de un solo msculo o de
un grupo reducido de msculos

relacionados funcionalmente. (Por ej.

parpadeo, encogimiento de hombros,
giros de la cabeza). En los tics motores
complejos hay participacin de varios
grupos musculares, de tal forma que
pueden producirse actos complejos con
un propsito aparente como saltar, dar
una vuelta y agacharse, golpearse, etc.
Los tics vocales o fnicos simples
consisten en sonidos que se producen por
el paso del aire a travs de las vas
respiratorias (por ej. tos, silbidos,
carraspeo y otros sonidos guturales). Los
tics vocales complejos son expresiones
linguisticas e incluyen la produccin o
repeticin de slabas, palabras o frases
completas; la palilalia, ecolalia y
coprolalia se consideran ejemplos de tics
motores complejos. Incialmente se
consideraba que los tics desaparecan con
el sueo pero ahora se sabe que pueden
presentarse durante el mismo.
Aunque en algunos casos pueden
desencadenarse o exacerbarse por la
tensin, su aparicin no est condicionada
a sta y actualemente se acepta que su
curso es impredecible, pues aparecen y
desaparecen en situaciones diversas en un
mismo individuo. Otra caracterstica
importante es la supresibilidad, es decir la
capacidad de ser parcialmente inhibidos
por las personas afectadas, especialmente
en presencia de observadores; esta
particularidad puede hacerlos pasar
desapercibidos en el contexto de la
consulta.
Algunos autores describen una modalidad
sensitiva de tics, correspondiente
a
sensaciones vagas e incmodas
de
presin o cambio de temperatura en piel,
msculo o regiones osteoarticulares de
cualquier parte del cuerpo, las cuales
suelen desencadenar movimientos o
sonidos aparentemente voluntarios.

105

La diferenciacin fenomenolgica entre

tics motores simples y estereotipias no es
del todo clara. Existe una sobreposicin
importante
entre
compulsiones,
obsesiones y tics complejos. Por ejemplo,
el deseo imperiosos de tocar un objeto o
una parte del cuerpo puede representar un
tic motor complejo o una conducta
compulsiva; asmismo, el componente
sensorial de los tics puede confundirse
con un pensamiento obsesivo. Aunque
algunos autores se han esforzado por
diferenciar los tics motores complejos de
las compulsiones, los lmites entre stos
no son precisos. Algunos elementos
propios de las compulsiones son la
realizacin de acuerdo con reglas y
secuencias mejor definidas y su relacin
con obsesiones, pero la identificacin de
estas ltimas en nios menores no
siempre es fcil. Esta similitud o vecindad
semiolgica se complica por la alta
comorbilidad entre trastornos por tics y
trastorno obsesivo compulsivo, situacin
que sumada a hallazgos de estudios
familiares ha llevado a plantear que los
tics y las compulsiones sean expresiones
de un espectro gentico comn.

Clasificacin de Trastornos por Tics

Segn el DSM IV
La condicin para considerar a los tics
como trastornos implica un malestar
importante o una alteracin significativa
en la funcionalidad del individuo.
Trastorno por tics transitorios: tics
motores o vocales, simples o complejos,
que ocurren varias veces al da, casi todos
los das, con duracin mnima de un mes
y mxima de doce meses (diagnstico
retrospectivo).Pueden presentarse en un
nico episodio o en episodios recurrentes.
Trastorno por tics crnicos (motores o
vocales y nicos o mltiples): tics
motores o vocales (no ambos), simples o

complejos, de duracin mayor a un ao,

sin un perodo mayor de tres meses libre
de tics.
Trastorno de la Tourette: mltiples tics
motores y uno o ms tics vocales
presentes de manera simultnea o
alternante durante un perodo mayor a 12
meses,de inicio antes de los 18 aos y que
no
sean
secundarios
a
sustancias(estimulantes) o a condiciones
mdicas generales (encefalitis postviral,
enfermedad de Huntington)
Trastorno por tics NOS: por ej. tics de
inicio posterior a los 18 aos o de
duracin menor a 1 mes.
Epidemiologia: Tics Transitorios: se
estima que entre el 5 y 24% de los nios
en edad escolar han tenido tics
transitorios. Son ms frecuentes en
varones y en el grupo de 7 a 11 aos.
Tics Cronicos y Gilles de La Tourette:
los datos sobre prevalencia de tics
crnicos o Gilles de la Tourette varan de
acuerdo con la poblacin estudiada.
Originalmente se pensaba que el Gilles de
la Tourette era una condicin bastante
rara. Durante mucho tiempo se acept una
prevalencia de 0.5 por 1000, pero segn
estudios realizados en la comunidad el
trastorno es ms frecuente y algunos
autores consideran que la prevalencia a lo
largo de la vida es de 1 a 10 por 1000. La
enfermedad de Gilles de la Tourette
ocurre en todo el mundo; en los estados
Unidos es ms frecuente en caucsicos
que en negros; datos previos de una
mayor incidencia en judos no han sido
respaldados en estudios posteriores.

Curso Clnico
Los tics son bastante comunes en la
infancia y no siempre indican la
existencia de psicopatologa. En la
106

mayora de los casos no causan malestar y

desaparecen en un lapso de tres a seis
meses
sin
ocasionar
problemas
conductuales ni de adaptacin escolar o
familiar. Su duracin y su impacto sobre
el funcionamiento global son los criterios
principales para considerarlos como
patolgicos. Los Trastornos por Tics
Transitorios son los ms comunes, con un
inicio tpico en la edad escolar y
generalmente de tipo motor.
Para el diagnstico de Trastorno por Tics
Motores Crnicos es necesaria la
presencia de tics vocales o motores
durante un perodo mayor a un ao en
forma constante o fluctuante, sin que
transcurra un perodo asintomtico mayor
a tres meses. Diferentes estudios
familiares y genticos indican que los tics
motores crnicos son una forma leve de
Enfermedad de la Tourette. La
enfermedad de Gilles de la Tourette
comienza aproximadamente a los 7 aos
de edad. El inicio es sbito en el 50% de
los casos y generalmente los primeros
sntomas en aparecer son los tics motores,
los cuales progresan en sentido rostrocaudal.
El parpadeo, las muecas faciales y los tics
oculares son bastante frecuentes, por lo
cual estos nios suelen ser remitidos a
valoraciones oftalmolgicas. Los tics
vocales
aparecen
posteriormente,
aproximadamente a los 11 aos. Es
necesaria la presencia de al menos un tic
vocal, simple o complejo, para hacer el
diagnstico. Es comn que los tics
vocales simples como tos o carraspeo
sean confundidos con manifestacioes
atpicas o enfermedades respiratorias. La
coprolalia ocurre en menos de la tercera
parte de los pacientes, manifestndose
usualmente entre los 13 y los 15 aos de
edad. La ecolalia y la ecopraxia pueden

estar presentes pero tampoco

esenciales para el diagnstico.

son

La severidad de los sntomas es variable y

los casos leves no siempre son
diagnosticados o tratados, ya que muchos
de ellos no llegan a los servicios de
psiquiatra. Los estudios de seguimiento y
de historia natural han mostrado
remisiones espontneas; en 30 a 40% de
los casos los tics desaparecen en la
adolescencia tarda, en 30% mejoran y en
el 30% restante persisten hasta la vida
adulta. Leckman (1998), en un estudio
sobre la severidad de los tics en 36
pacientes con Sndrome de Tourette
durante las dos primeras dcadas de vida,
encuentra que a los 18 aos casi la mitad
est libre de sntomas y que la peor
severidad ocurre a los 10 aos. Se han
descrito tambin conductas sociales
inapropiadas
y
comportamientos
disruptivos, atribudos frecuentemente a
un Trastorno por Dficit de Atencin con
Hiperactividad comrbido; sin embargo,
algunos autores consideran que estos
sntomas son propios del Gilles de la
Tourette y plantean que corresponden a
una alteracin en el dominio del control
de los impulsos inherente a esta
patologa. Robertson (1989) encuentra
conductas autoagresivas en ms de la
tercera parte de pacientes con enfermedad
de la Tourette.
Comorbilidad:
La asociacin entre
Sndrome de Tourette y sntomas
obsesivo-compulsivos se conoce desde
las primeras descripciones clnicas a
finales del siglo XIX..Las tasas de
comorbilidad entre estos dos trastornos
varan de acuerdo con los criterios
diagnsticos
y
las
metodologas
empleadas; si se tienen en cuenta
sntomas obsesivo-compulsivos aislados
y trastorno obsesivo compulsivo las tasas
varan entre 20-60%; si slo se tienen en
107

cuenta los criterios para trastorno

obsesivo compulsivo la tasa de
comorbilidad es de aproximadamente
30%. En estudios de gemelos se ha
encontrado co-ocurrencia de Sndrome de
Tourette
y
Trastorno
Obsesivo
compulsivo en 83% de los casos, con
tasas de concordancia para sntomas
obsesivo compulsivos de 53% en
monozigticos y de 15% en dizigticos.
Los sntomas obsesivo compulsivos
tienen una alta prevalencia en familiares
de primer grado de individuos con tics;
estudios de segregacin familiar sugieren
que los tics y el trastorno obsesivo
compulsivo representan expresiones
variables de un mismo rasgo gentico. Se
ha propuesto incluso una alteracin
comn en el ncleo caudado y en el
sistema de la serotonina para explicar esta
asociacin.
Los sntomas de Dficit de Atencin con
Hiperactividad se han encontrado en 50%
a 60% de nios con Sndrome de
Tourette, existiendo controversia acerca
de la relacin entre estos dos trastosnos y
una amplia variabilidad en las tasas de
comorbilidad de acuerdo con la
rigurosidad de los criterios empleados.
Los problemas atencionales y de
hiperactividad frecuentemente preceden
la aparicin de los tics. Con base en
estudios familiares genticos recientes,
Robertson
(2000)
plantea
cuatro
posibilidades acerca de la relacin entre
estos dos trastornos: 1. El dficit de
atencin con hiperactividad y el Sndrome
de
Tourtte
son
condiciones
independientes.2. El Dficit de Atencin
con Hiperactividad es secundario al
Sndrome de Tourette. 3. El Dficit de
Atencin con Hiperactividad puro y el
combinado con Sndrome de Tourette son
diferentes fenomenolgicamente pero la
relacin entre ambos no es clara.4. Los
individuos con Sndrome de Tourette

tienen
capacidades
reducidas
de
concentracin y de control de impulsos,
pero a un nivel subumbral para el
diagnstico completo de trastorno segn
los crietrios del DSMIV. La autora
concluye que independientemente de la
relacin, el Dficit de Atencin con
Hiperactividad o los sntomas similares
son comunes en personas con sndrome
de Tourette, an en casos leves y que son
necesarios ms estudios para aclarar qu
tipo de relacin existe entre los dos.
Los problemas de aprendizaje, frecuentes
en pacientes con Enfermedad de Tourette,
estn relacionados con los sntomas
propios del trastorno y con las patologas
asociadas (Trastorno por dficit de
atencin con Hiperactividad, trastorno
Obsesivo
compulsivo).
Se
han
identificado dficits especficos como
disminucin
en
las
habilidades
visomotoras y diferencias entre el
desempeo verbal y ejecutivo, que han
llevado a plantear un compromiso en la
capacidad de planeacin, secuenciacin y
organizacin de actividades complejas
(Singer, 1991). Estudios basados en
cuestionarios de autorreporte han
encontrado mayor probabilidad de
trastornos de ansiedad como fobias y
ataques de pnico en poblacin clnica
con Enfermedad de la Tourette.
Diferentes estudios han mostrado
asociacin entre Enfermedad de la
Tourette y Depresin, especialmente en
adultos con una mayor duracin de la
enfermedad (Robertson et al, 1988).
Algunos hallazgos sugieren una relacin
gentica entre estos dos trastornos
(Commings, 1990), otros estudios
muestran que las tasas de Depresin
Mayor son significativamente mayores en
familiares de pacientes con Enfermedad
de Tourette ms Depresin Mayor pero
no en familiares de pacientes con
108

Enfermedad de Tourette sin Depresin

Mayor; hallazgo que apunta a una
independencia gentica de los dos
trastornos. (Pauls et al, 1994). Los
estudios
sobre
comorbilidad
con
Trastorno
Bipolar
tambin
son
contradictorios, con algunos que sugieren
una tendencia a dicha asociacin y otros
que encuentran asociacin hasta del 30%
en poblacin clnica (Berthier et al,
1998).
En general, la asociacin con trastornos
depresivos y ansiosos es mayor en las
muestras clnicas que en la comunidad.
Algunos autores proponen que los
sntomas ansiosos y depresivos pueden
explicarse en parte por el carcter crnico
y estigmatizante de la Enfermedad de la
Tourette y en algunos casos ser efectos
secundarios de los medicamentos
utilizados
para
su
tratamiento.
(Robertson, 2000)
Las anormalidades del sueo se
encuentran en 12-44% de pacientes con
Enfermedad de la Tourette. Se han
descrito
sonambulismo,
terrores
nocturnos, pesadillas y quejas menos
especficas como inquietud y dificultad
para conciliar el sueo. Se ha postulado
que se trata de una alteracin del
despertar, con una falla en la transicin de
los estados III-IV de onda lenta a
estados ms superficiales. Otros autores
consideran que el Trastorno por Dficit
de Atencin con Hiperactividad es el
principal determinante para
los
problemas de sueo en pacientes con
Enfermedad de la Tourette. (Singer,
1991)
Genetica: los primeros estudios genticos
sobre Enfermedad de La Tourette
mostraron un patrn de heredabilidad
autosmico dominante, con expresividad
y penetrancia variable e influenciada por

el sexo. Paul y Leckman encuentran que

el trastorno puede expresarse como
Trastorno por Tics Motores Crnicos o
como Trastorno Obsesivo Compulsivo,
siendo ms frecuentes los sndromes de
tics en varones y el trastorno obsesivo
compulsivo en las mujeres. Los
individuos afectados por Sndrome de
Tourette, Trastorno por Tics Crnicos o
Trastorno Obsesivo Compulsivo (solos o
en
combinacin)
muestran
una
prenetancia de 0.99 en varones
homozigticos y heterozigticos y una
penetrancia de 0.70 en mujeres
homozigticas y heterozigticas. Estos
mismos autores,
citados por Singer
(1991), encuentran tasas de concordancia
de 89% para sndrome de Tourette en
gemelos monozigticos y del 100% para
Trastorno por Tics Motores crnicos.
Estudios ms recientes han planteado un
modelo mixto en el cual existira una
vulnerabilidad gentica y otros factores
ambientales
(infecciones,
factores
perinatales, bajo peso al nacer.) los cuales
explicaran las diferencias en expresin
gentica..Se ha planteado tambin un
modelo polignico y bilineal. Hanna et al,
citados por Singer (2000), encuentran
evidencia de transmisin bilineal en 26%
de pacientes con sndrome de Tourette,
con ms padres que madres afectados por
tics y ms madres que padres afectados
por sntomas obsesivo- compulsivos. Se
han estudiado mltiples genes como los
de receptores de Dopamina, GABA,
adrenalian, glutamato, glucocorticoides,
entre otros, sin resultados positivos.
Etiopatogena:
Localizacin Neuroanatmica:
Se considera que los trastornos por tics
son secundarios a alteraciones en las vas
fronto-subcorticales. Se ha demostrado
disfuncin de los ganglios basales en
enfermedades en las cuales existen
109

movimientos anormales similares, como

el
Huntington
y
la
Encefalitis
Letrgica.Los resultados de estudios
morfolgicos con resonancia magntica
nuclear muestran alteraciones en el
volumen y la simetra de los ncleos
caudado y lenticular respecto a sujetos
normales.La mayora de estos estudios se
han hecho en varones y estudios recientes
no encuentran las mismas alteraciones en
mujeres.Estudios funcionales con PET
muestran una mayor utilizacin de
glucosa en los ganglios basales (16% por
encima de los controles), pero tambin se
encuentran diferencias aparentes en las
regiones
frontales
y
temporales
bilateralmente.
Estudios sobre activacin cortical en
pacientes con sndrome de Tourette
sometidos a tareas motoras muestran un
incremento en la activacin de las
cortezas sensoriomotora y suplementaria.
En conjunto, los hallazgos de los
diferentes
estudios
sugieren
un
compromiso de los ganglios basales y de
sus interconexiones con las cortezas
somatosensorial y motora, a travs del
ncleo ventrolateral del tlamo y del rea
motora suplementaria del lbulo frontal.

Alteraciones Bioqumicas:

Se han encontrado alteraciones en

diferentes sistemas de neurotransmisores
como el dopaminrgico, serotoninrgico,
gabargico y de opioides, pero no se sabe
cul de estos constituye el factor
fisiopatolgico primario. Se ha propuesto
que una alteracin en el sistema de los
segundos mensajeros podra explicar el
compromiso de los diferentes sistemas.
La hiptesis dopaminrgica plantea que la
Enfermedad de Tourette es secundaria a
un exceso de dopamina o a una
hipersensibilidad a la misma, debido a un
aumento del nmero o de la afinidad de

los receptores dopaminrgicos. Estudios

postmortem
en
individuos
con
Enfermedad de la Tourette han
encontrado un incremento en los sitios de
captacin de la dopamina en el estriado,
hallazgo sugestivo de un aumento en las
terminales dopaminrgicas que se
originan de las reas nigroestriatal o
tegmental- ventral; en estos mismos
sujetos
las
concentraciones
de
metabolitos de la dopamina fueron
normales.
La hiptesis de la hipersensibilidad a la
dopamina se apoya en los resultados de
diversos estudios en pacientes con
enfermedad
de
Tourette,
como
disminucin de las concentraciones de
cido
homovanlico
en
lquido
cefalorraqudeo, correlacin negativa
entre los niveles plasmticos de este
metabolito y la severidad de los sntomas,
estudios con tomografa de emisin de
positornes que muestran aumento en la
densidad de receptores D2 en el estrado y
aparicin de sntomas similares al
Tourette (touretismo tardo) en sujetos
sanos luego de interrumpir el uso crnico
de antipsicticos. Sin embargo, estudios
postmortem sobre unin a receptores D1
y D2 en caudado y putmen no han
encontrado diferencias entre individuos
con enfermedad de Tourette y controles
sanos.
Ante las discrepancias de los
estudios mencionados y la respuesta
variable a los medicamentos con
propiedades antidopaminrgicas, esta
hiptesis sigue siendo insuficiente para
explicar la etiologa del trastorno.
La
contribucin
del
sistema
noradrenrgico en la etiologa del
trastorno por tics est basada en la
respuesta teraputica a los medicamentos
que inhiben la noradrenalina a travs de
una actividad agonista presinptica alfa- 2
(clonidina, guanfacina). La excrecin
110

urinaria
de
metabolitos
de
la
noradrenalina puede estar disminuda en
pacientes con Enfermedad de Tourette,
pero sus niveles plasmticos son
normales. No se han encontrado
alteraciones de la noradrenalina en
corteza cerebral ni en ganglios basales en
estudios postmortem. Los estudios sobre
metabolitos de la serotonina en pacientes
con Enfermedad de Tourette han
encontrado disminucin del 5 OH
indolactico en el lquido cefalorraqudeo
de algunos pacientes, concentraciones
normales en corteza cerebral y leve
disminucin en los ganglios basales.
Debido al rol de la serotonina en los
trastornos obsesivo compulsivos y del
sueo,
condiciones
frecuentemente
asociadas a la Enfermedad de la Tourette,
se considera que este neurotransmisor
tambin est implicado en la etiologa de
dicha enfermedad. Sin embargo, los
meicamentos que modifican la actividad
serotoninrgica no han mostrado efectos
consistentes sobre los tics.
Los estudios sobre el metabolismo de la
acetilcolina y la unin a receptores
muscarnicos no han evidenciado
compromiso del sistema colinrgico en
los trastornos por tics. Aunque las
benzodiacepinas han mostrado alguna
eficacia en la supresin de los tics, la
actividad de la glutamato decarboxilasa
(marcador de la actividad gabargica en
la corteza cerebral) es normal en estudios
postmortem; las concentraciones de
GABA en
plasma y en lquido
cefalorraqudeo tambin son normales.
Los sistemas de los opioides, incluyendo
la dinorfina y la metencefalina,
se
localizan en los ganglios basales e
interactan con neuronas dopaminrgicas,
desempeando un papel importante en el
control de los movimientos. En un
estudio postmortem de un paciente con

enfermedad de la Tourette se encontr

disminucin de la inmunorreactividad de
la dinorfina en las fibras que se proyectan
del estriado al globus pallidus; las
concentraciones sricas de dinorfina en
lquido cefalorraqudeo de pacientes con
Enfermedad de Tourette se han
encontrado elevadas. Se desconoce la
relacin de los tics con estas alteraciones.
El uso de antagonistas de los opiodes en
pacientes con Enfermedad de Tourette ha
mostrado resultados dismiles, con
algunos reportes en la literatura de
mejora marcada y otros de respuesta
mnima. Se han descrito exacerbaciones
sintomticas
en
pacientes
con
Enfermedad de la Tourette tras la
suspensin abrupta de terapia prolongada
con opioides. Se ha planteado que la
aparente hiperactividad del sistema
opioide podra ser consecuencia de la
disfuncin dopaminrgica pero tambin
que un aumento primario en la actividad
opiode contribuira a la hipersensibilidad
dopaminrgica descrita en la Enfermedad
de la Tourette.
Aunque en algn momento se plante una
relacin entre la enfermedad de LeschNyhan y la Enfermedad de la Tourette,
estudios recientes han descartado
cualquier similitud entre estas dos
condiciones tanto desde el punto de vista
clnico como gentico y bioqumico.

Neurofisiologa:

Se
encuentran
alteraciones
electroencefalogrficas inespecficas en
12.5 a 66% de pacientes con enfermedad
de la Tourette. No se han encontrado
anormalidades consistentes en los
potenciales evocados auditivos ni
visuales. A pesar de la alta frecuencia de
blefarospasmo y tics oculares, no se han
documentado
alteraciones
en
los
111

movimientos
sacdicos
ni
de
seguimiento. En un estudio se encontr
ausencia de potenciales pre-movimiento
(Bereitschaftspotential) antes de la
aparicin espontnea de tics simples; este
hallazgo sugiere que los tics simples no
se generan en las vas corticales motoras
normalmente
utilizadas
en
los
movimientos
voluntarios.
Estudios
poligrficos del sueo han mostrado
disminucin de la fase REM y otras
alteraciones relacionadas con los patrones
alterados del sueo que ocurren en 25%
de los pacientes con Enfermedad de
Tourette.

Neuroinmunologa
Infecciones:

Los PANDAS (Trastornos peditricos y

neuropsiquitricos
asociados
con
infecciones por estreptococo betahemoltico del grupo A) se han
relacionado con el inicio abrupto o las
exacerbaciones de tics y sntomas
obsesivo-compulsivos. Robertson y Stern
sugieren la existencia de un espectro
clnico entre Sndrome de Tourette y
Corea de Sydenham, una variedad de
Fiebre Reumtica con compromiso
neurolgico.(Robertson y Stern, 1998).
Algunos estudios han encontrado un
incremento de un marcador de
susceptibilidad a Fiebre Reumtica
(antgeno de los linfocitos B: D8/17) en
pacientes con Sndrome de Tourette y
Trastorno Obsesivo-Compulsivo, as
como anticuerpos antineuronales sricos
elevados en nios con Corea de
Sydenham y Sndrome de Tourette.
Se han hecho reportes de casos de
aparicin de tics motores y vocales
acompados de sntomas obsesivocompulsivos en nios con infecciones
virales
y bacterianas como herpes

simplex tipo I y Borrelia Burgdorferi

(Enfermedad de Lyme), con disminucin
de los sntomas luego de tratamiento
antiviral y antibitico.
La hiptesis neuroinmunolgica sigue
siendo especulativa y algunos autores
plantean que se requieren ms
investigaciones antes de apelar a estos
hallazgos con fines teraputicos. (Kurlan,
1998,1999).

Diagnostico Diferencial:
En el diagnstico diferencial de los
Trastornos por Tics deben tenerse en
cuenta las condiciones neurolgicas que
cursan con alteraciones del movimineto
de tipo hipercintico. Las condiciones que
pueden semejar tics motores simples
incluyen la acatisia, el balismo, la
atetosis, la corea, la distona, la
hiperreflexia,
el
mioclonus,
las
disquinesias paroxsticas, las distonas o
disquinesias tardas por antipsicticos, el
sndrome de las piernas inquietas. El
balismo o hemibalismo
consiste en
movimientos
de
gran
amplitud,
intermitentes,
ms
comunmente
unilaterales y debidos a lesin
contralateral del estriado o del ncleo
subtalmico. La atetosis consiste en
movimientos de predominio distal, lentos
y aparentemente voluntarios. La corea
consiste en movimientos proximales,
danzantes y no repetitivos, como los que
estn presentes en la Corea de Sydenham
o en la Enfermedad de Huntington. Las
distonas consisten en torsiones que
tienden a ser sostenidas, frecuentemente
repetitivas y con progresin a posturas
anormales y prolongadas.
La hiperreflexia se refiere a respuestas de
alertamiento excesivas ante un estmulo
sbito, con reaccin motora consistente
112

en un acto complejo, breve o prolongado.

El mioclonus consiste en sacudidas
causadas por contracciones o inhibiciones
musculares. Se han descrito sntomas
similares a los de la Enfermedad de la
Tourette luego de interrumpir el uso
crnico de antipsicticos (touretismo
tardo), en pacientes con abuso de cocana
o anfetaminas (tics motores), en
intoxicacin por monxido de carbono,
luego de inhalacin de gasolina, posterior
a trauma craneoenceflico,
eventos
cerebrovasculares e infecciones como la
encefalitis letrgica. Se han descrito
numerosos casos de Enfermedad de
Tourette en asociacin con retardo mental
o trastornos generalizados del desarrollo,
dentro de trastornos genticos como el
cariotipo XYY y el sndrome de X frgil.
Otras enfermedades a tener en cuenta en
el diagnstico diferencial son el
Hallervorden-Spatz, la Enfermedad de
Wilson, la enfermedad de CreutzfeldJakob y la Neuroacantocitosis.
El diagnstico diferencial de los tics
motores complejos debe hacerse con
estereotipias (conductas intencionales,
repetitivas y no funcionales) y
compulsiones (conductas ritualsticas o
actos mentales que una persona se siente
impulsada a realizar en respuesta a una
obsesin o de acuerdo con reglas que
deben aplicarse rgidamente, con el fin de
disminur un malestar subjetivo o
prevenir un evento o situacin temidas).

Tratamiento Farmacolgico
Trastornos por Tics:

de

los

La decisin de instaurar tratamiento para

los tics se basa en la severidad, duracin
y
en el compromiso funcional que
ocasionan. Teniendo en cuenta la alta
frecuencia de tics transitorios durante la

infancia, si no hay malestar subjetivo o

consecuencias importantes sobre el
funcionamiento global, es suficiente un
manejo psicoeducativo a la familia.
Si el curso es crnico y existe malestar
subjetivo importante o interferencia en el
funcionamiento del nio o el adolescente
est indicado el tratamiento. Las medidas
psicoteraputicas ms utilizadas son las
de tipo conductual, como la reversin de
hbito y las tcnicas de relajacin. Los
medicamentos
ms
comnmente
prescritos para los tics crnicos y el
Gilles de la Tourette son los antagonistas
dopaminrgicos, siendo los ms efectivos
el haloperidol, el pimozide, el sulpiride y
el tiapride. Otros medicamentos como la
risperidona y la quetiapina han empezado
a ser utilizados, pero los estudios todava
son limitados. Para la Enfermedad de la
Tourette la clonidina ha demostrado
utilidad tanto para el manejo de los tics
como para los sntomas de dficit de
atencin e hiperactividad.
Haloperidol: es uno de los agentes ms
utilizados para el tratamiento de los tics
desde la dcada de los sesentas, cuando
apaecieron los primeros informes sobre
sus efectos benficos para el tratamiento
de estos sntomas (Seignot, 1965). En
1969 la FDA aprob su uso para el
tratamiento de adultos con Sndrome de
Tourette y en 1978 fue aprobado en
nios. En una revisin de 41 estudios
sobre su uso durante un perodo de 14
aos,
Shapiro
y
colaboradores
encontraron una eficacia del 78% al 91%.
Sin embargo, la incidencia de efectos
adversos ha limitado su utilizacin por
perodos
prolongados
y
estudios
comparativos con trifluoperazina y
flufenazina
han
mostrado
una
equivalencia teraputica entre estos tres
medicamentos, con un menor perfil de
efectos adversos en los dos ltimos. Uno
113

de los efectos adversos ms importante

del haloperidol en estos pacientes es la
discinesia
tarda,
ya
que
las
manifestaciones tempranas de esta ltima
pueden confundirse con los tics.

haloperidol produjo tres veces ms

efectos adversos que el pimozide y este
ltimo fue significativamente superior en
la
mejora
del
funcionamiento
cognoscitivo.(Sandor et al, 1990).

Se recomiendan dosis iniciales de 0.25 a

0.5 mg/da, con incrementos semanales
hasta una dosis mxima de 0.5 a 3
mg/da, administradas en una sola toma a
la hora de acostarse o dos veces al da.
Para nios entre 3 y 12 aos, la dosis
diaria total recomendada est entre 0.05 y
0.075 mg/kg/da.

Se ha sealado que el pimozide est

asociado con una amplia variedad de
alteraciones electrocardiogrficas y un
riesgo potencial de arritmias fatales, en
los estudios controlados mencionados no
se encontr incremento de alteraciones
electrocardiogrficas
con
pimozide.(Shapiro et al, 1989. Sandor et
al, 1990).

Pimozide: el pimozide es un derivado de

la difenilbutilpiperidina, antagonista de
la dopamina, con preferencia por los
receptores dopaminrgicos D2. Ha estado
disponible para el tratamiento de Gilles
de la Tourette en los Estados Unidos
desde 1987 y no est disponible en
Colombia. Ha demostrado la misma
efectividad que el haloperidol en la
supresin de los tics, a dosis similares (2
mg. de pimozide equivalen a 1mg de
haloperidol) . La dosis inicial de pimozide
es de 1 a 2 mg diarios en dosis divididas.
La dosis promedio de mantenimiento es
inferior a 0.2 mg/kg/da. No se
recomiendan dosis superiores a 0.3 mg
/Kg /da o 20 mg/da. Aunque algunos
reportes
de
casos
y
estudios
retrospectivos han sealado menor
frecuencia de sedacin y distonas agudas
con el uso de pimozide que con
haloperidol, los resultados de estudios
doble ciegos son contradictorios; por
ejemplo, en un estudio doble ciego
comparativo entre placebo, haloperidol y
pimozide en 57 pacientes con Sndrome
de Tourette no se encontraron diferencias
significativas en cuanto a efectos
adversos entre los dos medicamentos.
(Shapiro et al, 1989);contrariamente, en
un estudio similar en 22 nios entre 7 y
16 aos con el mismo trastorno el

Sulpiride: es una benzamida sustituda,

antagonista selectiva de los receptores
D2, con menor perfil de efectos
extrapiramidales que los antipsicticos
tpicos. Se ha utilizado para el tratamiento
de Gilles de la Tourette desde 1970, con
efectividad demostrada a travs de la
experiencia clnica y de estudios
controlados realizados en Europa tanto en
poblacin adulta como adolescente (
Robertson et al, 1990). En nuestro medio
ha estado disponible con el nombre
comercial de Dogmatil. En un estudio de
63 pacientes con Sndrome de Tourette
con edad media de 29.3 aos (10-68), se
utilizaron dosis entre 200 y 1000
mg/da.(Robertson et al, 1990).
Tiapride: es otra benzamida sustituda,
ampliamente utilizada en Europa para el
tratamiento del Sndrome de Tourette y
de otros sndromes hipercinticos
extrapiramidales. En un estudio doble
ciego de 17 nios con Sndrome de
Tourette tratados con tiapride se encontr
un efecto teraputico positivo sobre los
tics
y
no
hubo
alteraciones
neuropsicolgicas, neurofisiolgicas ni
endocrinolgicas (Eggers et al, 1988).

114

Amisulpride:
ha
sido
utilizado
exitosamente en grupos pequeos de
pacientes con Gilles de la Tourette.
Risperidona: es un derivado del
benzisoxazol con efectos antagonistas
potentes sobre los receptores 5HT2, alfa1 adrenrgicos y H1 histaminrgicos, con
antagonismo relativamente dbil sobe los
receptores D2 (menor que haloperidol).
Aunque diversos estudios abiertos han
informado resultados favorables en el
tratamiento del Gilles de la Tourette
(Bruggeman et al, 1994; Stammenkovic,
et al, 1994; Van der Linden et al, 1994;
Lombroso et al, 1995; Brunn and
Budman, 1996) un estudio
con 19
pacientes con este trastorno slo el 40%
respondi favorablemente, el 35% no
tuvo cambios y el 24% empeor.
(Robertson et al, 1996). La risperidona ha
sido utilizada con xito en el tratamiento
del trastorno obsesivo compulsivo puro o
asociado a Gilles de la Tourette, como
agente aumentador de los inhibidores de
recaptacin de serotonina. (Stein et al,
1997). En un estudio doble ciego
controlado ms reciente, el uso de
risperidona en adolescentes y adultos con
Gilles de La Tourette a dosis promedio de
2.5 mg/da (1 a 6 mg/da), produjo una
mejora significativamente superior al
placebo en el funcionameitno global de
los pacientes, pero se presentaron efectos
extrapiramidales como bradicinesia y
temblor dosis dependientes y otros
efectos adversos como somnolencia y
fatiga. (Dion Y, 2002)
Clozapina:
es
un
compuesto
dibenzodiacepnico
con
efecto
antagonista potente sobre los receptores
5HT2A, 5HT2C y 5HT3, con menor
efecto antagonista sobre los receptores D1
y D4. En un estudio placebo controlado
en el cual particiciparon 12 pacientes con
movimientos anormales ( Gilles de la

Tourette, Enfermedad de Huntington y

disquinesias tardas persistentes), aqullos
con Gilles de la Tourette tratados con
dosis de 150-500 mg/da de clozapina
durante 4 a 7 semanas no tuvieron
mejora y dosis entre 50 y 150 mg/da se
asociaron con aumento transitorio de los
tics (Caine et al, 1979). Se han publicado
dos reportes de casos de Sndrome de
Tourette Tardo tratados con xito con
clozapina, uno de ellos en combinacin
con tetrabenezina.(Kalian et al, 1993).
Olanzapina: se ha documentado la
efectividdad de la olanzapina despus de
9 semanas de tratamiento a dosis de 10
mg/da en una nia de 16 aos con
Sndrome de Tourette, despus de haber
utilizado haloperidol, pimozide y
risperidona sin resultados positivos.
Quetiapina:
se
ha
utilizado
recientemente en el tratamiento de nios
y adolescentes con tics crnicos y Gilles
de la Tourette, con buenos resultados; sin
embargo hacen falta estudios controlados.
Ziprasidona: en un estudio doble ciego
controlado con 28 pacientes de 7 a 17
aos con Sndrome de Tourette y
Trastorno por Tics Crnicos a 56 das, la
ziprasidona a dosis media de 28.2 +/- 9.6
mg/da produjo una disminucin
significativamente superior al placebo en
la frecuencia y severidad de los tics, con
somnolencia transitoria como efecto
adverso pero sin sntomas
extrapiramidales significativos (Sallee F,
Kurlan R et l, 2000)
Clonidina: este agonista alfa 2
adrenrgico ha mostrado utilidad en el
tratamiento de nios y adolescentes con
trastornos por tics. La mayora de
estudios coinciden en que las alteraciones
conductuales son las que ms se
modifican con este medicamento, mientra
115

que los beneficios sobre los tics son ms

controversiales. Sus efectos adversos ms
importantes son la sedacin y la
hipotensin.En un estudio multicntrico
doble ciego en 136 pacientes con tics
crnicos y comorbilidad con trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad en
el cual se compar la clonidina y el
metilfenidato solos y la combinacin de
estos dos medicamentos, la clonidina
mostr efectividad en el control de la
impulsividad y la hiperactividad, as
como en los tics, siendo mayor su utilidad
al combinarse con metilfenidato; fue el
efecto adverso ms importante de la
clonidina fue la sedacin y no se
presentaron
complicaciones
cardiovasculares; el diseo de este estudio
minimiz la probabilidad de estas
complicaciones ya que excluy a los
nios con alteraciones cardiovasculares o
electroencefalogrficas
y
se
hizo
monitorizacin
cardiolgica
y
electrocardiogrfica
peridica.
(Neurology, 2002). Se recomiendan dosis
de 25 microgramos/da, aumentando la
dosis lentamente hasta un mximo de
100-150 microgramos/da.
Guanfacina: tambin es agoniosta alfa 2
adrenrgico pero tiene una vida media
ms larga que la clonidina (10 a 30 h vs.
4-10 h) y produce menos sedacin. Ha
demostrado seguridad y efectividad en el
tratamiento de nios con tics y trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad.
En un estudio placebo controlado en el
cual participaron 34 nios (edad media de
10.4 aos) con Trastornos por Tics y
Trastorno por Dficit de Atencin con
Hiperactividad
subtipo
combinado,
despus de 8 semanas de tratamiento con
guanfacina se observ una mejora
significativa en la escala de Trastorno por
Dficit de Atencin con Hiperactividad
para maestros, en la prueba de desempeo
contnuo y en la severidad de los tics,

respecto al placebo; un sujeto abandon

el estudio a la cuarta semana debido a
sedacin
y
no
hubo
cambios
considerables en la frecuencia cardaca ni
en las cifras tensionales. (Scahill et al,
2001)
Estimulantes: el uso de estimulantes
(metilfenidato,
pemoline
y
dexamfetamina) en los trastornos por tics
y dficit de atencin con hiperactividad
ha sido controversial. Algunos estudios
han encontrado que estos medicamentos
pueden precipitar la aparicin de
movimientos anormales (tics, temblor,
estereotipias y compulsiones) en sujetos
previamente sanos (Borcherding et al,
1990); se han descrito exacerbaciones
transitorias y reversibles en sujetos con
Sndrome de Tourette y Trastorno por
Dficit de Atencin con Hiperactividad
(Castellanos et al, 1997) y en otros
estudios se ha encontrado que el
metilfenidato reduce la severidad de los
tics en pacientes con estas dos patologas.
(Neurology, 2002).
Antidepresivos Triciclicos: Los nios
con tics y TDAH pueden ser tratados con
antidepresivos
tricclicos
como
desipramina y nortriptilina para sus
problemas de atencin e incluso algunos
estudios muestran efectos beneficiosos
sobre los tics; sin embargo, debe tenerse
precaucin con los potenciales efectos
cardiotxicos. (Singer et al, 1995. )
(Spencer T, Biedermann J et al, 2002)
Inhibidores De Recaptacion De
Serotonina: estos medicamentos son
tiles para tratar el trastorno y los
sntomas
obsesivo
conmpulsivos
asociados al Gilles de la Tourette; no se
ha demostrado que sean efectivos para los
tics e incluso existen reportes de caso de
empeoramiento de los mismos con
fluvoxamina (Delgado et al, 1990);
116

algunos estudios han mostrado una menor

efectividad cuando el Trastorno Obsesivo
Compulsivo se acompaa de tics que
cuando es puro, siendo necesario
adicionar antipsicticos para reforzar el
efecto antiobsesivo (McDougle et al,
1994)
Benzodiacepinas: el clonazepam se ha
utilizado en nios con tics crnicos,
mostrando buenos resultados; sin
embargo los efectos adversos limitan su
uso.
Agonistas Dopaminergicos: el pergolide
ha utilizado en pacientes con Sndrome de
Tourette, con resultados favorables,
especialmente si se asocia con sndrome
de piernas inquietas. Sin embargo puede
producir
disquinesias,
sndrome
neurolptico maligno y alucinaciones si
se suspende abruptamente. Se han hecho
ensayos clnicos con amantadina pero en
una publicacin sobre su uso en sndrome
de Tourette no se encontr utilidad.
(Walsh et al, 1996)
Otros Medicamentos Y Tratamientos:
Se ha encontrado mejora de los tics
despus de aplicar parches transdrmicos
de nicotina en pacientes con sndrome de
Tourette, a dosis de 7-10 mg/da, con
mejora significativa en la semana 1-4 de
tratamiento pero no en la semana 16
(silver et al, 1996).Los chicles de nicotina
han mostardo efectividad pero en
pacientes
que
reciban
concomitantemente haloperidol. (Sanberg
et al, 1988). La nicotina fumada no ha
mostrado efectividad (Muller-Vahl et al,
1997). Curiosamente, la mecamylina, un
antagonista nicotnico, tambin mostr
utilidad para los tics en 13 pacientes con
sndrome Tourette. Se han hecho reportes
de caso de mejora de tics en pacientes
con Trastono Bipolar luego de

tratamiento con Litio; mejora y

exacerbacin de tics con carbamazepina e
informes anecdticos de disminucin de
tics con uso recreacional de canabinoles.
Existen informes de uso exitoso de
acupuntura en
China en nios con
sndrome de Tourette, terapia con lser
en Rusia y tratamientos quirrgicos en
adultos con trastornos severos en pases
de occidente (Robertson et al, 1990).
Psicoterapia
Las intervenciones psicoteraputicas ms
estudiadas para los trastornos por tics
crnicos son la conductulaes; dentro de
stas se encuentran la automonitorizacin
(controversial) prctica masiva negativa
que ha mostrado resultados inconsistentes
(Evers, Van der Wetering, 1994) y la
relajacin, la es efectiva a corto plazo
pero en algunos estudios su efecto deja de
ser significativo despus de tres meses.
(Bergin, 1998).

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Medicine.70:15-32

118

Trastornos del Control de Impulsos

Sandra Pieros
Roberto Chaskel

Impulsividad
Impulsos:

Control

de

los

Aunque los trastornos del control de los

impulsos se agrupan en el DSM IV en un
apartado especial, la impulsividad como
concepto ms amplio est presente en una
variedad de patologas reconocidas tanto
en el eje I como en el eje II del DSMIV.
Se ha planteado que la impusividad es un
constructo que tiene que ver con la
calidad de los impulsos y los mecanismos
de control, los cuales estn ligados a la
personalidad.
Aunque
tiende
a
equipararse la impulsividad con la
agresividad, esta ltima es slo una
expresin comportamental de la primera;
adems del componente conductual, la
impulsividad
tiene
tambin
un
componente afectivo y cognoscitivo; el
componente afectivo tiene que ver con la
regulacin de las emociones y el
cognoscitivo con la capacidad
de
planeacin y ejecucin; de acuerdo con
esta definicin existira una impulsividad
motora, entendida como una tendencia a
la accin (agresiva o no), sin reflexin
sobe las consecuencias posibles; una
impulsividad cognitiva, expresada en una
tendencia apresurada a tomar decisiones y
una impulsividad no planeada, traducida
en una incapacidad para orientar el
comportamiento hacia el futuro. Algunos
autores plantean que la alteracin
primaria est en el procesamiento de la
informacin, pero otros dan ms nfasis a
la dimensin afectiva, diferencias que
influyen
en
las
aproximaciones

teraputicas para las patologas en las

cuales la impulsividad

es una constante, enriqueciendo las

posibilidades de tratamiento. (Herpertz S,
Sass H, 1997)

Tricotilomania y su Tratamiento en
Nios y Adolescentes:
La tricotilomana se clasifica en el
DSMIV dentro de la categora de los
trastornos del control de los impulsos. El
rasgo caracterstico de este trastorno es la
accin repetitiva de arrancarse el pelo,
dando lugar a una prdida significativa
del mismo. El nombre deriva de los
trminos griegos "trich" (pelo), "tillo"
(halar) y "mania" ( impulso mrbido). En
la mayora de los casos comienza durante
la infancia o la adolescencia, pero puede
aparecer a cualquier edad. Estudios en
poblacin clnica adulta sealan una edad
promedio de inicioa los 13 aos. En la
poblacin infantil es igual de frecuente en
nios que en nias, pero en adultos la
mayora de casos corresponde a mujeres,
con una relacin 2:1 en muestras de la
comunidad y de 10:1 en muestras
clnicas.
Durante la etapa preescolar puede
presentarse en forma autolimitada, sin
progresar a la infancia. Para ser

119

considerada como un trastorno debe

ocasionar un malestar significativo o
alteracin
en
el
funcionamiento
acadmico, social, ocupacional o familiar.
En el DSM IV se describen otros criterios
diagnsticos como la tensin creciente
inmediatamente antes de arrancarse el
pelo y su alivio despus de esta accin,
as como la ausencia de otros trastornos
psiquitricos o de condiciones mdicas
generales (enfermedades dermatolgicas)
que expliquen los sntomas. Las regiones
ms comnmente afectadas son el cuero
cabelludo, las pestaas y las cejas, aunque
puede comprometerse cualquier regin
corporal en la cual crezca pelo.
Es frecuente la manipulacin del pelo,
haciendo ovillos,
mordindolo y en
algunos casos comindoselo (tricofagia).
Algunos individuos tienen impulsos
irresistibles de halar el pelo de otras
personas o animales. El Dr. Christenson
(1997), de la Clnica de Tricotilomana
del Hospital General de Massachusetts
describe dos variedades de este trastorno:
una de tipo focalizado, en la cual se
experimenta una tensin considerable
antes de halarese el pelo o al resistirse a
hacerlo,
con rituales frecuentes
y
similitud fenomenolgica con el trastorno
obsesivo compulsivo y otra ms frecuente
de tipo "automtico", que se presenta en
situaciones de actividad contemplativa o
sedentaria y no est precedida de urgencia
o tensin. La descripcin de estas dos
variedades clnicas plantea la dificultad
para definir el carcter impulsivo o
compulsivo de este trastorno, tal como
ocurre en los trastornos por tics
complejos. El curso y la severidad de la
tricotilomana
son
variables,
con
presentaciones episdicas o contnuas; en
los casos leves las consecuencias son
apenas visibles pero en los de mayor
severidad y duracin el dao cosmtico es
evidente, siendo frecuente el uso de

gorras, paoletas y otros accesorios

destinados a cubrir las zonas afectadas.
Adems de la alopecia pueden presentarse
otras complicaciones mdicas como
infecciones locales, dolor muscular o
manifestaciones de sobreuso como
sndrome del tnel del carpo, dolor
crnico en cuello o extremidades y en
algunos casos obstruccin intestinal por
tricobezoares. El impacto psicolgico es
variable,
siendo
frecuentes
los
sentimientos de vergenza, especialmente
en nios mayores y adolescentes quienes
cursan generalmente con sntomas
depresivos y problemas de socializacin.
Se ha descrito una alta asociacin con
insatisfaccin con la imagen corporal y
con trastorno dismorfofbico.
En
estudio
sobre
comorbilidad
psiquitrica en
60 adultos con
tricotilomana se encontr trastorno
obsesivo compulsivo en 13-27% de los
casos, trastorno depresivo mayor en
51.6%,
trastorno
de
ansiedad
generalizado en 27% y abuso o
dependencia al alcohol en 19.4%. La
tendencia a ocultar o negar el problema,
sumado al desconocimiento de la
naturaleza
involuntaria
de
la
tricotilomana
ocasiona
reacciones
inadecuadas en los padres tales como
castigos o amenazas para intentar
controlar la situacin. Los estudios
epidemiolgicos sobre la frecuencia de
tricotilomana son limitados; algunos de
ellos sealan una prevalencia a lo largo de
la vida de 1.5% para hombres y 3.5%
para mujeres en los Estados Unidos. Los
mecanismos
etiopatognicos de este
trastorno no son claros; se han planteado
diversas hiptesis, algunas desde la
perspectiva de la teora del aprendizaje y
otras de tipo biolgico. Aunque en el
sistema de clasificacin actual (DSMIV)
el trastorno se incluye dentro de los
Trastornos del Control de Los Impulsos,
120

algunos autores consideran que est

relacionado con los trastornos por tics y
con el espectro obsesivo compulsivo.
Dentro de las medidas teraputicas se
describen la psicoeducacin, la terapia de
conducta y la farmacoterapia. Una de las
tcnicas empleadas es el entrenamiento en
la reversin de hbito, que consiste en la
sustitucin de la conducta desadaptativa,
en este caso halarse el pelo, por otra
conducta incompatible con la primera,
por ejemplo apretar o cerrar los puos;
esta tcnica incluye tambin la
identificacin
de
los
factores
desencadenantes y la secuencia de los
eventos, as como el registro de las
cogniciones y emociones asociadas. Otras
tcnicas incluyen la relajacin muscular y
el control de la respiracin. La
psicoterapia de grupo ha demostrado
beneficios
en
pacientes
con
tricotilomana.
Los medicamentos no son de primera
eleccin en el tratamiento de la
tricotilomana en nios y adolescentes,
pues no se han hecho estudios
sistemticos que examinen su eficacia.
Sin embargo, la experiencia clnica indica
que en ausencia de una respuesta
favorable a las medidas psicoteraputicas,
el uso de medicamentos es beneficioso,
especialmente
cuando
existe
comorbilidad con tics, ansiedad o

depresin.
Se
han
utilizado
la
clorimipramina y los inhibidores de la
recaptacin de serotonina, con mejora
clnica a dosis antidepresivas.

Referencias
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mental disorders, ed 4. washington
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1442-1449

121

Trastorno Obsesivo Compulsivo

Rafael Vsquez
Mauricio Escobar

Introduccin
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
se explica como un trastorno de ansiedad,
que se caracteriza por la presencia de
obsesiones y/o compulsiones de carcter
recurrente, lo suficientemente graves
como para provocar perdidas de tiempo
significativas o un acusado deterioro de la
actividad general o un malestar
clnicamente significativo(1). En algun
momento del curso del trastorno el
individuo reconoce que estas obsesiones
o compulsiones son exageradas o
irracionales(2).
A partir de entonces, la persona puede
sentir dispuesta a resistirlas e incluso
puede llegar a intentarlo. Al hacerlo, lo
invade una sensacin progresiva de
ansiedad o tensin que se suele aliviar
rindindose a los actos compulsivos. En
el curso del trastorno y despus de
repetidos fracasos al intentar resistir las
obsesiones o compulsiones, el individuo
puede claudicar ante ellas, no volver a
desear combatirlas nunca mas e
incorporar estas compulsiones a sus
actividades diarias (2).
Sintomticamente los nios en general
presentan
tanto
obsesiones
como
compulsiones. Sin embargo, el motivo de
consulta mas frecuente son los rituales.
Lo cual se evidencia en varios estudios
extranjeros donde se puede acordar que
los nios obsesivos puros son escasos
con aproximadamente 4%, en contraste

con los nios ritualizadores purosque

son muy frecuentes(3).
El contenido de esta conducta obsesivacompulsiva varia durante la enfermedad
en cerca del 95% de los pacientes, lo que
quiere decir que por ejemplo, un nio con
TOC puede tener obsesiones de
contaminacin con rituales de lavado y
posteriormente ser remplazados por
conductas de chequeo. El motivo de
consulta no sigue un patrn nico y
tampoco permite una orientacin
diagnostica. (2)

Historia
Las primeras descripciones del TOC
datan posiblemente del siglo XV, y a lo
largo del siglo XVII se conceptuaron en
trminos religiosos o sobrenaturales. Los
primeros reportes clnicos e intentos de
caracterizacin del trastorno surgen a
finales de 1885 cuando el neurlogo
francs Gilles de la Tourette describe los
sntomas del TOC en el contexto de los
trastornos de movimientos anormales. A
principios del siglo XIX, otros clnicos
como Pierre Janet, Meige y Feindel,
contribuyen de manera mas precisa en la
descripcin fenomenolgica de TOC,
pero hasta la fecha no se haban logrado
avances en trminos de la etiologa y
teraputica. Situacin que ocurre a partir
de mediados del siglo XX cuando se
reporta por primera vez, la eficacia del
122

tratamiento con antidepresivos triciclicos,

especficamente
la
clomipramina.
Posteriormente y a partir de estos efectos
farmacolgicos se inicia el estudia la
neurobiologa y psicobiologia del TOC
sumando informacin a lo que hoy por
hoy conocemos de las obsesiones y
compulsiones en nios y adolescentes(4)

internacionales (diagnostico incorrecto y

cualquier falta de familiaridad o
renuencia para el uso de tratamientos
aceptados) o factores generales como la
ausencia de facilidades a los recursos
teraputicos.(9)
Diagnostico

Epidemiologa
En el estudio presentado por Swedo SE,
Rapopport JL, Leonard HL, et al, 1989; la
edad media de inicio del TOC fue de
10.1 +/- 3.52 aos, de curso crnico o
episdico(3).
En
adultos, el TOC, es mas comn que en
nios y adolescentes con una prevalencia
aproximada de 1 en 200 nios y
adolescentes (5). Algunos de estos
adultos desarrollaron el TOC durante su
primera infancia (6). En el estudio de
rea de Captacin Epidemiolgica del
Instituto Nacional de Salud Mental de los
EEUU,
conocido
como
ECA
(Epidemiological Catchment Area), se
estimo la prevalencia para trastornos
especficos a seis meses ( TOC ) de 2,5%.
En el Segundo Estudio Nacional de Salud
Mental y Consumo de Sustancias
Psicoactivas en Colombia, realizado en
1997, arrojo una prevalencia para TOC de
3.6% (7,8).
Aunque antes se crea que el trastorno
obsesivo compulsivo era realmente raro
en la poblacin general, estudios recientes
han estimado una prevalencia global del
2,5% y una prevalencia anual de se sita
entre el 1,5% y el 2,1%. (7)
Son muchos los factores que influyen en
el subdiagnostico y teraputica incorrecta,
como la falta de claridad o rigurosidad en
el uso de criterios diagnsticos

El DSM-IV (Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorder,1994)
describe la presencia de obsesiones y
compulsiones que causan marcada
ansiedad y ocupan el tiempo suficiente
como para interferir significativamente en
el funcionamiento diario del individuo
(1). Ver tabla 2.
Las obsesiones se definen como
pensamientos, ideas, imgenes, impulsos
o tendencias intrusivos que entran
repetidamente en la mente del paciente,
desencadenando ansiedad. Se perciben
como pensamientos propios a pesar de ser
desagradables, absurdos e involuntarios.
Las
compulsiones
son
conductas
repetidas, rituales que tienen como fin
disminuir la ansiedad o prevenir las
consecuencias temidas por el paciente.
Las
obsesiones
clsicas
incluyen
contenidos
de
contaminacin
(preocupacin exagerada por la mugre,
grmenes, enfermedades contagiosas),
agresin (temor extremo a hacerle dao a
otros o a si mismo si no se es lo
suficientemente
cuidadoso),
sexo
(involucran preocupaciones extremas por
pensamientos o imgenes identificados
como perversos), religin ( pensamientos
de blasfemia), orden, simetra o exactitud
o de acaparamiento (2,4,9).
Las compulsiones mas tpicas incluyen
rituales de limpieza y aseo, verificacin o
revisin, conteo de objetos, palabras,
123

secuencia de nmeros o movimientos,

repeticin de ciertos actos de una manera
especifica,
ordenar
y
arreglar,
atesoramiento de objetos inservibles y
necesidad de preguntar o confesar. Las
compulsiones pueden presentarse a
manera de actos motores o rituales
mentales que, por supuesto, no son
identificables por la simple observacin
clnica.(2,4,9)
Adicionalmente, el pensamiento obsesivo
de caracteriza por la presencia de duda
patolgica persistente y el sentimiento
general de que algo malo pasara si no se
realizan los rituales de una manera
precisa o correcta.(4)
Con frecuencia, el paciente con TOC
tiene una vivencia penosa de sus sntomas
y mucho miedo de consultar por el temor
de ser considerado loco, por esta razn
es necesario realizar una entrevista clnica
completa y aplicar pruebas diagnsticas
especificas dentro de las cuales estn: el
inventario Obsesivo de Leyton (LOI,
siglas del ingles) (2), la versin infantil en
espaol y la escala de Yale- Brown para
obsesiones y compulsiones que, adems
de precisar cuales son los sntomas clave,
ayuda a cuantificar el grado de gravedad
del trastorno y a realizar el seguimiento
de la mejora una vez se ha iniciado el
tratamiento (11).

Criterios Diagnsticos para TOC

Segn el DSM IV

A.

Se cumple para las obsesiones

y compulsiones:
Las obsesiones se definen por
(1), (2), (3) y (4):
1. Pensamientos, impulsos o
imgenes recurrentes y

persistentes
que
se
experimentan en algn
momento del trastorno
como
intrusos
e
inapropiados, y causan
ansiedad
o
malestar
significativo.
2. Los
pensamientos,
impulsos o imgenes no se
reducen
a
simples
preocupaciones excesivas
sobre problemas de la vida
real.
3. La persona intenta pasar
por alto o suprimir estos
pensamientos, impulsos o
imgenes, o bien intenta
neutralizarlos
mediante
otros pensamientos o
actos.
4. La persona reconoce que
estos
pensamientos,
impulsos
o
imgenes
obsesivos son el producto
de su mente ( y no vienen
impuestos como en la
insercin
del
pensamiento).
Las compulsiones se definen
por (1) y (2):
1. Comportamientos ( p. Ej.,
lavado de manos, puesta
en orden de objetos,
comprobaciones) o actos
mentales (p. Ej., rezar,
contar o repetir palabras en
silencio)
de
carcter
repetitivo, que el individuo
se ve obligado a realizar en
respuesta a una obsesin o
con arreglo a ciertas reglas
que
debe
seguir
estrictamente.
2. El objeto de estas
operaciones mentales o
comportamientos es tanto
prevenir como reducir el
124

B.

C.

D.

malestar o evitar algn

acontecimiento o situacin
negativa; sin embargo,
estos o bien no estn
conectados
de forma
realista con aquello que
pretenden neutralizar o
prevenir o bien resultan
claramente excesivos.
En algn momento del curso
del trastorno la persona ha
reconocido
que
estas
obsesiones o compulsiones
resultan excesivas o irritantes.
Nota: este punto no es
aplicable en los nios.
Las
obsesiones
o
compulsiones provocan un
malestar clnico significativo,
representan una perdida de
tiempo (suponen mas de una
hora al da ) o interfieren
marcadamente con la rutina
diaria del individuo, sus
relaciones
laborales
(o
acadmicas) o su vida social.
Si hay otro trastorno del eje I,
el contenido de las obsesiones
o compulsiones no se limita a
el (p. Ej., preocupaciones por
la comida en un trastorno
alimentario,
arranque
de
cabellos en la tricolilomania,
inquietud por la propia
apariencia en el trastorno
dismofico
corporal,
preocupacin por las drogas en
un trastorno por consumo de
sustancias, preocupacin por
estar padeciendo una grave
enfermedad en la hipocondra,
preocupacin
por
las
necesidades
o
fantasas
sexuales en una parafilia o
sentimientos repetitivos de
culpabilidad en el trastorno
depresivo mayor.

E.

El trastorno no se debe a los

efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (p. Ej., drogas,
frmacos)
o
de
una
enfermedad medica.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad:
durante la mayor parte del tiempo del
episodio actual, el individuo no
reconoce que las obsesiones o
compulsiones son excesivas o
irracionales.

Factores Etiolgicos
En la actualidad se desconoce la causa
nica del TOC. Se cree que es
multicausal debido a estudios realizados
en las ultimas dcadas donde se indican
diferentes etiologas que posiblemente se
trate de un desorden de base orgnico.
Hiptesis gentico- familiar
Existe un riesgo relativo mayor de sufrir
desordenes de ansiedad en los parientes
de primer grado de los probandos con
TOC, que oscilan entre 11 y 19% (12).
Las investigaciones realizadas en gemelos
revelan
una
concordancia
significativamente
mayor
en
los
monocigoticos que en los dicigoticos (87
frente al 47%) para la presentacin del
trastorno (13).
Hiptesis neurobiolgicas
Los mayores avances provienen de la
investigacin acerca del papel que
desempea una posible disfuncin
serotoninergica en el TOC a travs de la
respuesta
teraputica
favorable
a
antidepresivos
inhibidores
de
la
recantacin de serotonina (14). Otros
avances mas recientes provienen de la
125

investigacin
con
neuroimagenes,
especialmente de las de tipo funcional,
que sugieren anomalas en los
componentes del circuito ganglios
basales, talamo-corteza y orbito-frontal.
Es
claro
que
la
transmisin
serotoninergica
es
un
importante
componente de la comunicacin talamoestriado cortical, pues mantiene un efecto
inhibitorio
sobre
la
funcin
dopaminergica de estos circuitos. Esto
refuerza la posibilidad de que los ISRS
puedan reducir los sntomas del TOC por
medio de efectos de modulacin sobre
estas zonas del cerebro (15).
Los
estudios
funcionales
con
neuroimagenes, por medio de tomografa
por emisin de positrones y por emisin
de foton simple (PET y SPECT), han
mostrado, de manera consistente,
diferencias en el metabolismo cerebral en
una o mas regiones que conforman el
circuito cortical-estriado-talamico en
sujetos con TOC y no en los controles
sanos. Estas anomalas son mas evidentes
en el cortex medial prefrontal y los
ganglios basales y se normalizan despus
del tratamiento farmacolgico o la
psicoterapia cognitivo- conductual(16).
Hiptesis infecciosa
Se sugiere hipotticamente que en sujetos
con
vulnerabilidad
gentica,
una
infeccin
estreptpcocica
podra
desencadenar una respuesta autoinmune
capaz de afectar el funcionamiento de los
ganglios basales de forma similar a lo
observado en pacientes con corea de
Sydenham y fiebre reumtica, pero que en
este caso se presentaran con sntomas de
TOC y tics. Obviamente esta hiptesis
solo encerrara un subgrupo de pacientes
(17).

Comorbilidad
Las comorbilidades mas comunes en el
eje I son los trastornos del animo, otros
trastornos de ansiedad y el abuso o
dependencia de sustancias. Al menos un
30% de los pacientes con TOC renen
criterios diagnsticos para trastorno
depresivo mayor. Los estudios de
comorbilidad revelan que al menos un
40% de los pacientes con desorden
obsesivo presentan, adicionalmente, otro
trastorno de ansiedad simultneamente
(18,19).

Tratamiento
Como teraputica de inicio se sugiere una
vez descartado psicopatologas asociadas
y medicin del grado de disfuncin
familiar
y escolar;
un
proceso
psicoteraputico como opcin nica o
combinada
(psicoterapia
mas
psicofarmacologia). Esto depender del
grado de intensidad sintomtica y
disfuncin familiar y/o escolar. Dentro de
los procesos psicoteraputicos se describe
la terapia cognitivo-comportamental
como la opcin psicoteraputica de rutina
para nios, adolescentes y adultos (9).
Farmacologicamente los resultados que se
conocen actualmente con respecto al TOC
son debidos a la eficacia de los ISRS en
adultos (9,20). Los estudios en nios y
adolescentes con TOC sugieren que los
ISRS brindan
beneficios
clnicos
similares (9,20).
La clomipramina es el medicamento mas
estudiado en la poblacin peditrica. En
los estudios iniciales se demostr que este
medicamento
es
significativamente
superior al placebo (9) y a la desipramina
(9,20).
126

Aunque los estudios sistemticos para los

ISRS son pocos, en estos, se han
evidenciado resultados alentadores. Es
por eso que la Fluoxetina, Fluvoxamina,
Paroxetina
y
Sertralina;
son
probablemente los medicamentos mas y
mejor recomendados en trminos de
eficacia y efectividad para el tratamiento
del TOC en la poblacin peditrica
(9,20).

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OCD. American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry.
1997.

128

Temas de Teraputica

129

Psicoterapias Breves e Intervencin en Crisis

Rodrigo Muoz
Mnica Sofa Gmez

Psicoterapia y Costos en Salud Pblica

y Privada
Al hablar de costos se encuentra que la
mayora de mdicos desconocen el tema y
se dedican a tratar la enfermedad. El
mdico debe cambiar su actitud frente a
los aspectos administrativo y
sus
conocimientos no se deben limitar al
manejo de la enfermedad sino tambin
los aspectos de tipo econmico que se
generan alrededor de un sistema de salud.
Todas las actividades que realice deben
tener un estudio de costos vs. beneficios y
el mdico en compaa del administrador
debe tomar las decisiones que benefician
al paciente, al mismo mdico y al sistema
en general. Los administradores trabajan
para optimizar los procesos, los mdicos
deben negociar y educar con inteligencia
para que la administracin tome
conductas adecuadas.
Se revis el panorama de la psiquiatra en
los ltimos 30 aos y su evolucin
respecto a los costos, concluyendo al
igual que en cualquier otra especialidad
que una atencin oportuna reduce los
costos.
Tipos de Costos
Los costos directos son la atencin del
paciente incluida la hospitalizacin
(corresponde el 75% de los costos
directos), el tratamiento farmacolgico,
los exmenes y la atencin paramdica.
Los costos indirectos son la invalidez, la
incapacidad, el ausentismo, la muerte
prematura. Estos ltimos son los que
mayores gastos generan.

Los costos directos han disminuido en

Salud Mental pues el tiempo de
hospitalizacin por la farmacoterapia se
ha disminuido, se promueve el
tratamiento ambulatorio, los programas
de Hospital Da. El uso de indicadores
para evaluar lo que se produce genera una
cultura de cambio en el equipo de Salud
Mental,
debe
cuestionarse
permanentemente si es eficiente lo que
hace.
Consulta Externa
En la consulta externa de Salud Mental la
variable duracin de la consulta no
interfiere depende ms de la frecuencia
con la que se vea al paciente. Se debe
diferenciar un control de psiquiatra de
una psicoterapia para hacer el anlisis de
costo y de tiempos. En la consulta externa
no se debe ser muy rgido con el manejo
de tiempo con el paciente.
El psicoanlisis cuando surgi se aplic
indiscriminadamente
a
todos
los
pacientes, pero se debe tener en cuenta
que es un tratamiento especfico para
determinadas patologas, costoso y se
debe realizar en pacientes que cuenten
con la inteligencia, el tiempo y el dinero,
esta es la razn por la cual las EPS y las
empresas prepagadas no lo asumen.
El psiquiatra debe ser el promotor en
demostrar las diferencias con los
psiclogos, educar a los pacientes y a la
administracin sobre las diferencias en la
formacin que repercuten sobre el
proceso diagnstico y tratamiento.
130

Costos en Psiquiatra Infantil

Un nio con enfermedad mental no solo
acarrea costos de tipo econmico sino
psicosociales.
Las sociedades en la
medida que se desarrollan se dan cuenta
de la importancia de cuidar su poblacin
infantil, esto disminuye costos a largo
plazo.
Aproximadamente un
20% de la
poblacin infantil requiere intervencin
por psiquiatra infantil. El tener un fcil
acceso a la psiquiatra infantil disminuye
costos a corto y a largo plazo. Las EPS
dan una cita una vez al mes, si el paciente
requiere mayor cantidad de controles el
psiquiatra debe informarle y as se inicia
un
proceso
de
retroalimentacin
necesario en un proceso de cambio.
Costos en el tratamiento farmacolgico
En el uso de medicamentos como los
antidepresivos tricclicos, se presenta una
mayor posibilidad de
abandonar el
tratamiento por los marcados efectos
secundarios,
la
posibilidad
de
hospitalizarse se aumenta, resultando ms
costoso para la empresa, es importante
valorar estos aspectos antes de formular
un
paciente.
En
ocasiones
el
medicamento tiene mayor costo pero la
posibilidad de que suspenda el
tratamiento se reduce y por ende la
posibilidad de hospitalizacin.

El Concepto de Crisis y Seleccin de

Pacientes
Que es crisis?
En psiquiatra crisis es todo proceso de
cambio positivo o negativo que se da en
un individuo. Segn esta definicin se
puede inferir que vivir es un proceso de
crisis permanente. Cualquier ruptura del
equilibrio genera crisis.

Que determina la intensidad de la crisis?

La crisis es una situacin que requiere
una nueva estrategia de adaptacin y se
exigen mayores recursos psicolgicos en
el paciente, por esta razn la forma de
encarar la crisis depende de la estructura
psicolgica previa del individuo, su
historia. El trauma emocional determina
una reaccin cuya magnitud vara con el
individuo.
Otro aspecto son los factores externos: la
magnitud del evento, los recursos que su
grupo familiar y social le ofrecen y los
recursos motivacionales.
Las crisis no son iguales, as haya eventos
vitales iguales, por ejemplo al estar
sometidos al estallido de una bomba se
generaran diferentes maneras de manejar
el evento, aunque tenga factores comunes.
Esto es fundamental para realizar una
intervencin en crisis. Muchas veces se
asume que la persona o el nio est en
crisis despus de un evento vital
importante y cabe la posibilidad de que
no sea as.
Clasificacin diagnstica
La complejidad de las crisis ha generado
diferentes clasificaciones de la reaccin
hacia eventos vitales o traumticos, debe
tenerse en cuenta que la reaccin vara de
una cultura a otra y que se comparten
algunos elementos en comn. El DSM IV
es realizado por norteamericanos, el CIE
9 por ingleses.
Manejo de la crisis en nios
El papel del psiquiatra de nios y
adolescentes no es clasificar las crisis
segn lo que l perciba, sino evaluar lo
que el paciente siente. Debe tener en
cuenta la edad del nio, pues para un
131

preescolar un pequeo cambio puede

generar una gran crisis. En los nios los
que determinan si hay o no crisis son los
padres pues son ellos quienes deciden
consultar. En trminos generales el
psiquiatra debe entender cual es la crisis,
que la gener, quin la sufre (edad,
historia), luego con base a ese
conocimiento previo determina la
estrategia a seguir.
Seleccin de pacientes
Debe siempre tener en cuenta que no todo
aquel que sufra un evento traumtico
requiere tratamiento, no todas las crisis
generan psicopatologa. La reaccin del
paciente vara segn la magnitud del
hecho.
Se deben tener en cuenta algunas
consideraciones al decidir iniciar algn
tipo de terapia en el nio:
1. Determinar cuales son los sntomas que
estn generando interferencia, precisarlos
y entender que son una manifestacin de
un conflicto central. El paciente no debe
tener psicosis, trastorno generalizado del
desarrollo, hiperactividad con dficit de
atencin, una situacin ambiental catica.
2. Debe tener la habilidad de establecer
un dilogo teraputico. El nio tiene la
capacidad de establecer un juego y una
comunicacin simblica. Adems, tiene
capacidad de usar la fantasa para
expresar
contenidos
mentales
importantes, deseos, temores.
3. El apoyo activo de los padres. Por lo
menos un padre debe ser capaz de asistir
a una sesin de padres e implementar
cambios comportamentales en su manejo
y otras estrategias.

El Psiquiatra debe entender

crisis, quin la sufre,
intervencin y que tipo de
llevaran
a
cabo,
farmacoterapia.

que gener la
si requiere
estrategias se
psicoterapia,

Las crisis tienen una fase inicial que es de

ansiedad, luego viene una fase de
resolucin. Esta circunstancia puede
mover a las personas a recuperar su
estado previo. Si logra el equilibrio la
supera, si no la supera se ve alterado su
desempeo y requiere la intervencin.
El psiquiatra en la intervencin debe darle
apoyo al paciente para evitar que se
descompense lo menos posible.

Abordaje Psicoteraputico
Servicio de Urgencias

en

el

Diferencias entre la psicoterapia breve y

psicoterapia de urgencias
En la psicoterapia breve la meta se define.
En la psicoterapia de urgencias la meta
est definida, se trata un sntoma. Se hace
el diagnstico y se prioriza. Se centra en
lo urgente que es el motivo de consulta,
no solo mira el sntoma sino una serie de
elementos
importantes
para
la
intervencin. En la urgencia no se debe
hacer una historia biogrfica sino tratar de
reunir una serie de elementos que le
ayuden al manejo, captar en poco tiempo
lo mximo. Saber preguntar lo relevante.
Cul es el objetivo de la Psicoterapia de
Urgencias
Es que el paciente se reconstituya a un
nivel mejor que el estado premrbido.
Paciente agitado

Intervencin en crisis
132

Nunca evaluar al paciente solo. Evitar

maltratarlo y que lo maltrate a uno. El
psiquiatra debe entender la razn por la
cual se agit. El paciente psictico no se
agita intempestivamente, el epilptico se
dispara
sin
que
medie
alguna
circunstancia.

1. Psicoanaltica: el miedo desaparece si

se entiende su causa, su origen.

Si el paciente necesita contencin es

manifestarle que es una forma de
controlarlo, se puede ser firme sin ser
agresivo. En los nios agitados se debe
mostrar que la contencin no es un
castigo sino una forma de contenerlo.

Los dos enfoques se refieren a lo mismo,

pero utilizan estrategias diferentes para
llegar al mismo resultado. Lo que ms
genera miedo es lo imprevisible, en la
medida que pueda manejar la situacin el
paciente se tranquiliza.

Paciente depresivo

En primer trmino el psiquiatra tiene que

hacer un diagnstico diferencial y
determinar si hay psicopatologa como
depresin, pnico o se present por una
situacin del entorno. Luego evala la
calidad de la angustia y proponer
estrategias para mejorar. La actitud
psicoteraputica que asuma depende del
tipo de ansiedad, se debe trasmitir
serenidad, es decir entender y contener.
Al hablar de entender el sntoma se
refiere a saber la causa de base, permite
verbalizar al paciente y darle serenidad.
Independiente del modelo que utilice se le
debe ensear al paciente a manejar su
ansiedad. Tambin debe diferenciar la
contencin del momento de la urgencia y
el manejo a largo plazo, en el cual no
puede permanecer conteniendo al
paciente porque le genera minusvala,
debe
promover
comportamientos
autnomos.

Ayudar al paciente a darle una visin ms

amplia que la que el tiene de tnel,
mostrarle otras alternativos y opciones.
Paciente ansioso
La ansiedad es un fenmeno mental y la
angustia es el correlato somtico de la
ansiedad. La ansiedad es un componente
normal en los seres humanos. Para un
nio de 2 aos la ansiedad de separacin
es un proceso normal.
En enlace se debe trabajar con enfermera
y educar al personal para que entienda
que el paciente ansioso se torna
demandante, si lo entiende bajo esta
perspectivo su manejo ser ms
adecuado.
En la clnica actual no existe una
diferencia clara entre miedo y angustia,
en trminos generales es enfrentar un
peligro.

2. Conductual: el miedo desaparece en la

medida que lo maneje.

Intervencin en Crisis: Situaciones de

Catstrofe, Violencia y Terrorismo

Formas de manejar el miedo:

Consideraciones tericas
En el manejo de la crisis al sufrir una
catstrofe lo habitual es enfocarse en el
suceso inmediato. Pero ese suceso se debe
133

contextualizar dentro de la vida del

paciente y explorar su significado
especial. El incidente actual se tiene que
comprender en trmino de distorsin,
producto de sucesos de su vida anterior
significativo en la persona.
Alguien frente a un suceso doloroso
requiere un poco de comprensin y apoyo
emocional.
Cuando ya la situacin lo permita, se
tiene que ver la reaccin catastrfica, en
relacin a su vida y el suceso que la
provoco:
Algunos factores especficos referentes a
suceso castrficos en la vida
1. Catarsis
Literalmente limpiar o purgar. La catarsis
produce alivio temporal pero los sntomas
recurren. Es til iniciar el proceso de
catarsis para evitar la negacin o la
represin manifestando sus emociones.
En los nios muy pequeos la catarsis no
tiene objeto por su dificultad en
verbalizar, en los preescolares la catarsis
le produce alivio. En los nios no se
aplica de igual manera la catarsis que en
el adulto, en este ltimo la catarsis es una
forma de reestructurar cognitivamente,
que la historia que relata tenga un sentido
y no sea un conjunto de emociones. Se
debe ayudar a unir el afecto con el
concepto.
2. Significado especfico del suceso
Comprender lo sucedido en trmino de la
situacin vital del paciente. Frente a un
mismo hecho cada quin responde
diferente.
3. Exploracin de la culpa
Los antiguos con terremotos decan que
era castigo de los Dioses, esto sale a flote
en todo el mundo. Si se observa este
sentimiento eliminarlo tan pronto sea
posible.

4. Secuelas crnicas:
Si el suceso no se elabora se convierte en
perturbacin crnica. En estudio de
Lindeman en vctimas de incendio
quienes utilizaron la negacin fracasaron
en elaborar el evento, y presentaban
sntomas somticos, neurosis, depresin.

Psicoterapia en Nios y Adolescentes

Debe diferenciar entre intervencin que
es el manejo conductual y farmacolgico
de un sntoma y psicoterapia como una
modificacin a travs del dilogo y la
introspeccin.
Se han desarrollado tcnicas especficas
para la psicoterapia dinmica breve y se
han obtenido buenos resultados. Este
acercamiento es tpicamente caracterstico
de la aproximacin dinmica, seleccin
de quienes esten motivados, pacientes no
psicticos con buenas relaciones objetales
y un limitado nmero de sesiones para
establecer un adecuado tratamiento. La
psicoterapia breve tiene un nmero fijo de
sesiones y est adaptada para la seleccin
de los nios.
Indicaciones de psicoterapia
Pacientes sin trastorno cognitivo, nios
sintomticos,
con
problemas
emocionales, entendiendo el sufrimiento
como una emocin y no un sntoma
psiquitrico.
No est indicada en depresin mayor,
problemas del comportamiento que no
son emocionales, dficit de atencin e
hiperactividad.
Duelo en nios
Se evala el proceso con la persona que
lo trae, lo principal no el duelo como tal
134

sino el manejo del duelo. El psiquiatra

debe acompaar al nio y mostrarle que
no est solo. El nio necesita seguridad
bsica y si alguien se la da de manera
adecuada va a estar mejor. Debe ser
emptico, con actitud amorosa, debe tener
en cuenta los fenmenos transferenciales
y contratransferenciales que surgen.
Nios vctimas de la Agresin
No todos los nios expuestos a catstrofes
desarrollan estrs post-traumtico. El
psiquiatra evala el impacto emocional y
determina psicopatologa.
La niez se define en un concepto cultural
y no en el concepto personal. El
psiquiatra no debe evitar infantilizar al
nio que se enfrenta a un conflicto. El
problema no es el hecho traumtico sino
como lo maneja y la resiliencia que pueda
tener. Se le deben crear habilidades para

enfrentar el conflicto. En ellos el entorno

y la familia son piezas clave para el
Referencias:
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135

Psicofarmacologa en Nios y Adolescentes

Sandra Pieros
German Puerta

Introduccion
A pesar de las limitaciones en la
investigacin sobre psicofarmacologa en
nios y adolescentes, la medicina basada
en la evidencia apoya la utilizacin de
algunos
medicamentos como
alternativas teraputicas eficaces y
seguras para trastornos psiquitricos de
inicio en la infancia y la adolescencia,
particularmente el uso de estimulantes en
trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad
(TDAH), inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS) en trastorno obsesivo compulsivo
(TOC) y trastorno depresivo mayor
moderado a severo (TDM) y risperidona
en autismo y trastornos de conducta
severos (1,2)
La decisin de emplear psicofrmacos en
nios y adolescentes
debe estar
respaldada por una evaluacin clnica
rigurosa,
a partir de la
cual se
establezcan un diagnstico y
unos
objetivos teraputicos claros. La seleccin
de uno o varios psicofrmacos presupone
un conocimiento suficiente de los
mecanismos de accin y de la interaccin
agente/rgano
blanco,
psicofrmaco/psicofrmaco, los cuales
conducen a los efectos teraputicos y a
los efectos secundarios (farmacodinamia).
(3)
Por otra parte, es necesario comprender
los procesos que describen el movimiento

y el curso temporal de los psicofrmacos

dentro del organismo (farmacocintica),
las condiciones mdicas no psiquitricas
concomitantes y el uso simultneo de
otros
medicamentos
como
antihistamnicos,
antibiticos
y
broncodilatadores, entre otros. (4)
Las diferencias farmacocinticas y
farmacodinmicas
entre
nios,
adolescentes y adultos plantean la
necesidad de integrar la informacin
sobre estos aspectos para un abordaje
psicofarmacolgico racional.

Aspectos Farmacocinticos
En trminos generales la farmacocintica
puede definirse como el conjunto de
procesos biolgicos que conducen a
cambios a lo largo del tiempo en la
concentracin de los frmacos en los
tejidos
y
lquidos
corporales,
determinando la duracin de los efectos.
Estos procesos incluyen la absorcin, la
distribucin, el metabolismo y la
excrecin. A continuacin se mencionan
algunas particularidades evolutivas de
estos procesos.
Existe poca informacin sobre la
influencia de la edad en la absorcin de
los frmacos. Se ha planteado que la
mayor acidez gstrica en los nios
aumentara la proporcin de la forma
ionizada, disminuyendo la absorcin. Sin
136

embargo, la evidencia no es contundente,

ya que algunas sustancias parecen tener
una absorcin ms rpida en los nios. En
cuanto a los cambios en la distribucin, se
ha considerado que la mayor cantidad de
protenas en lquido cefalorraqudeo en
nios y adolescentes podra limitar la
disponibilidad del medicamento libre. (5)
Los nios y adolescentes necesitan dosis
mayores de psicofrmacos por unidad de
peso corporal en comparacin con los
adultos debido a un metabolismo heptico
ms rpido y a una mayor tasa de
filtracin glomerular, fenmeno que
explica la similitud de las dosis
teraputicas de litio entre nios y adultos.
(3).Las diferencias cuantitativas y
cualitativas de las enzimas hepticas no
han sido bien caracterizadas de acuerdo
con la edad y otros factores evolutivos.
La comprensin del funcionamiento del
sistema P450, por ejemplo, proviene de
estudios
en
adultos
y
otros
animales.Aunque se acepta que la
actividad funcional del P450 est bastante
limitada en recin nacidos y que aumenta
rpidamente en el primer ao de vida, es
posible que la capacidad para metabolizar
frmacos a travs de varias vas del P450
se deba a diferencias en la tasas de
maduracin
y
a
diferencias
interindividuales.(4)
De acuerdo con Jatlow (1987), citado por
Green (1995), la disposicin del frmaco
disminuye gradualmente a lo largo de la
infancia, con un declive abrupto alrededor
de la pubertad, cambio que debe alertar al
clnico sobre la eventual necesidad de
ajustar la dosis. Ejemplos de estos
cambios farmacocinticos son las
concentraciones
plasmticas menores
para una dosis dada de clorimipramina en
menores de 15 aos respecto a adultos y
el requerimiento de dosis mayores de
clorpromazina en nios y adolescentes

entre 8 y 15 aos de edad, para alcanzar

concentraciones plasmticas similares a
las de los adultos. (3)
Aspectos Farmacodinmicos
Existe evidencia acerca de la inmadurez
anatmica y funcional de los sistemas
catecolaminrgicos
(norepinefrina,
epinefrina y dopamina) en nios y
adolescentes, as como de una menor
densidad de receptores muscarnicos. Esto
explica la menor susceptibilidad a efectos
anticolinrgicos en esta poblacin pero no
la mayor susceptibilidad a efectos
extrapiramidales a los antipsicticos, la
cual se ha atribudo a una mayor densidad
de receptores de dopamina.
Interacciones Medicamentosas

Mecanismos de Interaccin
La interaccin entre psicofrmacos est
mediada
por
mecanismos
farmacocinticos
y/o
farmacodinmicos.Las
interacciones
farmacocinticas ocurren cuando un
frmaco altera la absorcin, distribucin,
concentracin o eliminacin de otro
frmaco.Las
interacciones
farmacodinmicas
ocurren
cuando
frmacos
administrados
concomitantemente tienen afinidad por
los mismos receptores,
produciendo
efectos sinergsticos,
o cuando sus
acciones son opuestas debido a efectos
antagonistas sobre los receptores.
Los principales mecanismos subyacentes
de las interacciones farmacocinticas son
la induccin e inhibicin de las enzimas
hepticas del citocromo P450.Un inductor
es un frmaco que al ser administrado
crnicamente produce un incremento en
las enzimas hepticas que metabolizan a
137

ese mismo frmaco (autoinduccin) o a

otros frmacos. Cuando se incia un
inductor enzimtico, los efectos sobre la
concentracin de un agente que viene
administrndose crnicamente no ocurren
inmediatamente.Este
efecto
tardar
algunos das mientras se sintetizan ms
enzimas hepticas. El cigarrillo y algunos
anticonvulsivantes como el fenobarbital,
la carbamazepina y la fenitona son
inductores de las enzimashepticas. Un
ejemplo clnicamente significativo de la
induccin enzimtica es la prdida del
efecto antipsictico del haloperidol al
administrarse concomitantemente con
carbamazepina. Por lo anterior, los nios
que
vienen
recibiendo
antioconvulsivantes
necesitan
dosis
mayores de antipsicticos para alcanzar
los efectos teraputicos deseados.

homologa de sus aminocidos. La

mayora
de
psicofrmacos
son
metabolizados por una o ms de estas
isoenzimas. Muchos de los nuevos
antidepresivos son inhibidores de una o
ms isoenzimas.Por ejemplo, adicionar un
ISRS a un paciente en tratamiento con
desipramina producir un incremento en
la concentracin plasmtica del tricclico
por interferencia en la va de
hidroxilacin y eliminacin de este
ltimo. La mayora de psicofrmacos
tienen ndices teraputicos razonables, de
tal forma que alteraciones mnimas en el
clearance, el estado de concentracin
plasmtico estable y la vida media,
pueden ser estadsticamente significativas
pero clnicamente insignificantes. (4)

La inhibicin enzimtica ocurre como

resultado de la afinidad de un frmaco por
la misma enzima que metaboliza otro
frmaco de inters, incrementando las
concentraciones plasmticas de este
ltimo. El grado de inhibicin depende de
la afinidad de los dos frmacos por la
enzima metabolizante, la concentracin
en los sitios enzimticos, la dosis y
frecuencia de administracin.Por ejemplo,
un paciente peditrico con asma en
tratamiento con teofilina tendr un riesgo
elevado de toxicidad a este medicamento
si se le inicia fluvoxamina, sin que antes
se haya disminudo la dosis del
broncodilatador.(4)

Es la principal enzima responsable del

metabolismo de la teofilina y la cafena.
Los tricclicos tipo aminas terciarias son
demetilados a aminas secundarias por esta
va. Otros sustratos de esta isoenzima son
la clozapina, el haloperidol y la
olanzapina.La
fluvoxamina
y
la
ciprofloxacina son inhibidores potentes,
mientras que el cigarrillo es un inductor.
(4)

El Sistema Citocromo P450

Las enzimas del citocromo P450 estn
involucradas en el metabolismo oxidativo
de una gran variedad de frmacos y de
algunos sustratos endgenos como los
esteroides
y
las
prostaglandinas.
Alrededor de 30 enzimas relacionadas se
dividen en familias de acuerdo con la

Citocromo P450 1 A2

Citocromo P450 2c9/19

Sus principales sustratos incluyen el
diazepam,
la
clorimipramina,
la
amitriptilina e imipramina. Existe un
polimorfismo gentico, con un 18% de
japoneses
y
frico-americanos
considerados metabolizadores pobres de
los sustratos del CYP2C19, mientras que
slo un 3-5% tienen esta deficiencia.La
fluvoxamina y la fluoxetina han sido
implicadas en la inhbicin de enzimas
2C.(4)
Citocromo P450 2d6
138

Es la isoenzima ms estudiada de todo el

citocromo P450. Existe un polimorfismo
gentico en 7-10% de los caucsicos, por
un defecto transmitido en forma
autosmica recesiva. Los principales
sustratos de esta isoenzima son la
fluoxetina, la paroxetina, la risperidona,
el haloperidol, antidepresivos tricclicos
tipo aminas secundarias, propanolol,
codena . (4)
Citocromo P450 3 A4
Metaboliza la mayora de psicofrmacos
y tiene una amplia distribucin heptica y
en la mucosa intestinal. No hay evidencia
de polimorfismo gentico. Sus sustratos
incluyen el alprazolam, diazepam,
antihistamnicos no sedantes. Sus
inhibidores la nefazodona, fluvoxamina y
en menor grado la fluoxetina.Sus
inhibidores ms potentes son los
antifngicos como el ketoconazol y los
antibiticos macrlidos. (4)
Interacciones Especificas
Antidepresivos
El uso de antidepresivos tricclicos (ADT)
en nios y adolescentes ha declinado
debido a sus efectos adversos y a la
introduccin de los ISRS.La mejor
evidencia sobre la eficacia de ISRS en
adolescentes corresponde al tratamiento
de la DM y el TOC.(1,4).En casos de
pobre respuesta a los ISRS en TOC,
algunos clnicos combinan los dos
medicamentos,
con
un
aumento
secundario en las concentraciones
plasmticas de clorimipramina y los
consecuentes efectos adversos, dentro de
los
cuales
se
han
descrito
convulsiones.(4)

Es importante recordar los efectos

anticolinrgicos de los ADT y el efecto
aditivo de los mismos cuando se
combinan con antipsicticos de baja
potencia,
antihistamnicos
y
meperidina.Los sntomas de toxicidad
anticolinrgica incluyen desorientacin,
alteracines en memoria, taquicardia,
midriasis, aumento de la temperatura
corporal, disminucin de la motilidad
gastrointestinal y retencin urinaria. Las
convulsiones y las arritmias pueden
ocurrir en casos severos.
Los ISRS han mostardo ser inhibidores
potentes del citocromo P450 in vitro e in
vivo, especialmente del CYP2D6.
Dependiendo de la dosis y del frmaco
especfico, los ISRS pueden elevar las
concentraciones de tricclicos y agentes
cardiovasculares. En la poblacin
peditrica las combinaciones ms
probables son un ISRS con un
antipsictico tradicional o con un
antihistamnico no sedante, como la
terfenadina y el astemizol. Estas ltimas
combinaciones estn contraindicadas
debido al riesgo de desencadenar
arritmias. La fexofenadina, metabolito no
cardioactivo de la terfenadina, la
loratadina y la cetirizina, se prefieren
como antihistamnicos en caso de
prescripcin concomitante con un
antidepresivos.(4)
Antipsicticos
Los nuevos antipsicticos ofrecen
ventajas
significativas
sobre
los
tradicionales debido a la menor tendencia
a producir efectos extrapiramidales.El
citocromo P450 es crucial en el
metabolismo de los antipsicticos atpicos
y permite predecir algunas interacciones
medicamentosas.

139

La
clozapina
es
metabolizada
parcialmente
por
el
CYP1A2,
circunstancia que explica disminucin en
su concentracin plasmtica cuando se
utilizan simultneamente inhibidores de
esta isoenzima como la fluvoxamina , el
cigarrillo y la ciprofloxacina.
La risperidona es un sustrato del
CYP2D6, por lo cual se espera que la
administracin concomitante de sus
inhibidores
incremente
sus
concentraciones. Sin embargo, la
risperidona se metaboliza a un metabolito
activo, 9 hidroxi- risperidona, por lo cual
en la prctica el resultado es marginal. La
olanzapina es parcialmente metabolizada
por el CYP1A2, situacin que permite
predecir interacciones con inhibidores de
esta isoenzima como la fluvoxamina y
con inhibidores como el cigarrillo. (4)

Psicoestimulantes
El uso seguro de metilfenidato con
anticonvulsivantes no ha sido establecido.
Se
ha
documentado
toxicidad
anticonvulsivante al combinarlo con
fenitona pero otros estudios no han
encontrado
efectos
sobre
las
concentraciones plasmticas de fenitona,
fenobarbital o primidona. En caso de
combinar
metilfenidato
con
un
anticonvulsivante, las concentraciones
plasmticas de este ltimo deben
monitorizarse
estrechamente.
Los
momentos de mayor riesgo de
interacciones son al iniciar la terapia con
el estimulante y despus de ajustes en las
dosis.
El
metilfenidato
aumenta
las
concentraciones
plasmticas
de
antidepresivos tricclicos, apoyando su
condicin de inhibidor enzimtico,
aunque las enzimas involucradas no han

sido identificadas. No obstante, se

considera que el metilfenidato puede
inhibir el metabolismo de medicamentos
como
los
anticoagulantes,
anticonvulsivantes y tricclicos y que por
esta razn las dosis de estos frmacos
deben disminurse si se adiciona
metilfenidato al tratamiento.(4)
Otros Medicamentos.
La clonidina, agonista alfa adrenrgico,
ha sido utilizado con xito en el
tratamiento de los trastornos por tics,
incluyendo el Gilles de La Tourette. Se
han registrado tres casos, no publicados,
de muerte sbita inexplicable en nios de
7 a 9 aos de edad quienes reciban
clonidina y metilfenidato. Aunque estas
muertes
no
pueden
atriburse
inequvocamente a la combinacin
mencionada,
se
recomienda
una
monitorizacin cardiovascular en casos
de uso concomitante y an en casos de
monoterapia.Los nios y adolescentes con
concdiciones
cardiovasculares
preexistentes no deben recibir clonidina
para alteraciones comportamentales.
Debe evitarse la suspensin abrupta de la
clonidina, dado el riesgo de aumento en la
presin arterial como fenmeno de
rebote.
Conclusiones
El uso racional de psicofrmacos en nios
y adolescentes implica el conocimiento de
las particularidades farmacocinticas y
farmacodinmicas en este grupo de edad.
Teniendo en cuenta la alta comorbilidad
psiquitrica y no psiquitrica en esta
poblacin y la probabilidad de
polifarmacia , el conocimiento de las
interacciones farmacolgicas permite
predecir la aparicin de efectos adversos,
aspecto crucial para favorecer la
adherencia al tratamiento a travs de
140

informacin adecuada a los jvenes y sus

familias y requisito indudable para una
buena prctica clnica.

1.

2.

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Treatment Recommendations for the Use
of Antipsychotics for Aggressive Youth

141

Bases Neurobiolgicas del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad

Vernor Mauricio Barboza

Germn Puerta
Introduccin

muchas
veces,
radioactivo.

con

componente

El Trastorno por Dficit Atencional con

Hiperactividad (TDAH ) es el diagnstico
ms comn de los trastornos biolgicos
comportamentales de la niez, afectando
aproximadamente 6% a 9% de los nios
en edad escolar. Desde que a principios
del siglo pasado los mdicos comenzaron
a interesarse por el sustrato biolgico de
la enfermedad, especialmente durante la
pandemia de encefalitis por virus de la
influenza, en la cual se asoci un agente
causal con la hiperactividad, es mucho el
camino recorrido. En los ltimos 20 aos,
gracias a la imagenologa moderna y a las
tcnicas novedosas con radioligandos que
permiten
describir los principales
circuitos de neurotransmisores, se ha
logrado demostrar el papel de estos
sistemas, en especial del sistema
dopaminrgico,
en
la
expresin
sintomtica de este trastorno. Son
precisamente
las
anfetaminas
los
primeros frmacos empleados con mayor
xito en esta entidad, lo cual conlleva a
pensar tambin en el componente
orgnico. Hoy en da se sabe que el
metilfenidato, la anfetamina ms usada en
nuestro medio, bloquea el transportador
de dopamina, el cual tiene una gran
densidad en el cuerpo estriado y vermis
cerebelar en estos casos. Sin embargo,
an queda mucho por investigar, con las
objeciones ticas que implica tomar nios
como controles y someterlos a exmenes,

En la presente revisin se pretende hacer

un recorrido por los datos apoyados en
evidencia y aquellos que apenas son
tericos o especulativos, con la idea de
que estas reflexiones puedan ser de
utilidad clnica en cada caso individual.

Conceptualiacin
de
las
Bases
Neurobiolgicas del Trastorno por
Dficit Atencional con Hiperactividad.
El Trastorno por dficit atencional e
hiperactividad (TDAH) ocurre en
aproximadamente 6% a 9% de los nios
en edad escolar. Es una condicin
crnica, con persistencia de sntomas de
60% a 80% en la adolescencia.
Uno de los problemas fundamentales
para el estudio cientfico del TDAH es la
inmensa variabilidad dentro de los
diferentes fenotipos descritos. Esta
variabilidad de los fenotipos hace muy
difcil la comparacin de resultados en
diferentes estudios. Por ejemplo, los
criterios clnicos para el diagnstico del
trastorno hipercintico, de acuerdo con el
ICD-10 (1), coinciden con un slo
subtipo si el diagnstico se realiza de
acuerdo con el DSM IV (2). Estas
diferencias en los diagnsticos se deben a
variaciones en los criterios de inclusin y

142

exclusin utilizados. Asimismo, debido al

alto grado de comorbilidad asociado con
TDAH, los estudios neurobiolgicos
generalmente se enfocan a un solo
subtipo, el cual con frecuencia ha sido el
tipo mixto.
En la dcada que sigui la pandemia de
influenza de 1918, los mdicos
observaron un sndrome de extrema
hiperactividad
en
nios
quienes
experimentaron la infeccin viral. Por la
relacin con esta infeccin de influenza y
el proceso encefaloptico se us el
trmino disfuncin cerebral mnima para
describir la condicin de estos nios.
Posteriomente, aunque el sndrome no
estuviera relacionado con la influenza, se
sigui empleando este nombre (3).
Se puede considerar al TDAH como una
entidad multicausal, cuya expresin
sintomtica constituye la va final de un
gran nmero de problemas heterogneos
de tipo biopsicosocial y procesos de
desarrollo cerebral.(3)
Desarrollo de la atencin.
La atencin se puede definir como la
habilidad para elegir los estmulos
relevantes para una tarea y evitar la
distraccin por estmulos irrelevantes(4).
Esta atencin mejora conforme aumenta
la edad del nio; lo mismo que la
capacidad para cambiar el foco de
atencin de un estmulo a otro o de
dividir la atencin y responder
simultneamente a tareas mltiples.
Los procesos inhibitorios son de inters
porque parecen estar involucrados en el
aprendizaje cognitivo y social durante la
niez y la adolescencia (4),(5). A nivel
clnico existen entidades que resultan en
una disfuncin de estos procesos
inhibitorios en pensamientos y conductas,

tales como el trastorno por dficit

atencional e hiperactividad, el trastorno
obsesivo compulsivo y el trastorno de
Tourette. Otro concepto ntimamente
relacionado con la atencin es la
memoria, pues esta podra definirse en
parte como la asignacin selectiva de la
atencin a los eventos relevantes o
representaciones.(5)
La inhibicin, la memoria de trabajo y la
atencin,
comparten
como
base
neuroanatmica la corteza prefrontal ,
cuyo desarrollo estructural se prolonga
incluso hasta la etapa adulta.
La corteza prefrontal parece ser la ltima
en madurar a nivel del sistema nervioso
central. Se ha considerado que los
procesos de formacin y eliminacin o
poda de sinapsis tienen un correlato
funcional. La sobreproduccin de
neuronas puede permitirle inicialmente al
cerebro tener una capacidad mxima para
responder al ambiente y formar mltiples
conexiones. La persistencia prolongada
de sinapsis en la corteza prefrontal hasta
la adolescencia podra apoyar el
desarrollo tardo de algunos procesos
cognitivos, como las funciones ejecutivas.
La sustancia blanca es un indicador de la
mielinizacin del cerebro; sta ocurre
desde el nacimiento y en algunas regiones
del cerebro se ha encontrado hasta la
quinta dcada. Se ha documentado que las
regiones orbitofrontales se mielinizan
antes que las reas dorso laterales y que
entre los cinco y 17 aos, una mayor edad
se relaciona con un incremento del
volumen de la sustancia blanca
dorsolateral y una disminucin del
volumen de la sustancia blanca
orbitofrontal.(4)
Contrario a lo que sucede con la sustancia
blanca, la sustancia gris cortical parece
143

sufrir cambios no lineales durante el

desarrollo, con un incremento en la etapa
preadolescente,
seguida
por
una
disminucin en la etapa postadolescente.
La disminucin del volumen de la
sustancia gris cortical sugiere que los
eventos encaminados a refinar las
conexiones neuronales a travs de la
eliminacin
sinptica
se
produce
normalmente durante la niez. En cuanto
a la sustancia gris subcortical, sta
muestra un patrn de desarrollo similar a
la cortical; estructuras tales como los
ganglios basales y el tlamo disminuyen
su volumen con la edad, mientras que el
volumen de la amgdala y el hipocampo
parece aumentar con la edad.(4),(6)
Dada la maduracin prolongada y la
organizacin de la corteza prefrontal
durante la niez y la adolescencia,
algunos investigadores han evaluado
funciones que se cree que requieren
participacin de esta regin, como son la
atencin, memoria de trabajo y la
inhibicin de las respuestas.(3),(7)
Los lbulos frontales permiten dejar de
atender
a
estmulos
de
menor
importancia. El derecho en coordinacin
con el cuerpo estriado homolateral, inhibe
acciones indeseables que resulten en
respuestas inapropiadas a estmulos.
Lesiones del lbulo frontal causan
perseveracin.(8) Es un presupuesto
importante sealar el papel de la
formacin reticular dentro de la atencin,
pues esta mantiene el nivel global de
exitacin. El sistema reticular activador
ascendente (SRAA) est comprendido por
a) ncleos centromediales b) de la lnea
media c) reticulares d) anteriores. Estos
ltimos al ascender, se extienden dentro
del tlamo e hipotlamo. El SRAA recibe
seales del ambiente interno y externo,
para permitirle un nivel global de
excitacin y alerta.(8)

Cassey et al, citado por Castellanos, A.,

(2002), examinaron el papel del cngulo
anterior en el desarrollo de la atencin. La
corteza del cngulo anterior interviene en
el control o la direccin de nuestra
atencin y en acciones mediadas por la
modulacin de estados cognitivos y
afectivos.
Esta
estructura
parece
involucrarse ms en el procesamiento
atencional de estmulos en competencia y
de manera menos importante, en tareas de
deteccin simple.(3)
Algunos autores plantean como hiptesis
que el tamao del cngulo afecta el
proceso de atencin debido a que una
mayor mielinizacin de esta rea podra
resultar en un procesamiento ms
eficiente entre regiones dentro de una red
funcional. Una mayor mielinizacin de
las proyecciones hacia el cngulo podra
explicar el incremento del tamao de la
corteza del cngulo con la edad, as como
los tiempos de reaccin ms rpidos en
las tareas de atencin. Otras posibles
explicaciones
podran
incluir
un
incremento de las conexiones dendrticas
en esta regin, as como de las clulas de
sostn.(3)
Memoria.
Diferentes estudios sobre memoria de
trabajo espacial, utilizando resonancia
magntica nuclear, han evidenciado un
incremento de la actividad en la
circunvolucin frontal superior derecha,
la corteza prefrontal dorsolateral derecha
y la corteza parietal superior derecha.(3)
Inhibicin de respuestas
El anlisis de respuestas cerebrales
obtenidas mediante resonancia magntica
funcional, mostr un incremento de
activacin en la corteza prefrontal
144

dorsolateral cuando se requiri inhibicin

de conductas. Se ha encontrado que el
cngulo anterior tiene un correlato
funcional que se asocia ms a la ejecucin
de las respuestas que a su inhibicin y por
el contrario, a mayor activacin rbito
frontal menores fallas en la inhibicin de
conductas.
Se podra
proponer un esquema
simplificado de atencin como el de
Sunder, citado por el Dr. Germn Puerta:
el SRAA alerta a la corteza cerebral.
All la regin parietal derecha registra,
elabora y procesa el aporte sensitivo
auditivo-visual y lo compara rpidamente
con el banco de experiencias previas. Las
conexiones con lbulos frontales influyen
en las funciones de motivacin y activan
la orientacin, la conducta motora y
nuevamente al SRAA. Se inhiben
estmulos secundarios o distractores,
prestndose atencin y concentracin a
aquellos bsicos o primordiales(8)

Etiologa

El TDAH permanece como un

diagnstico comportamental para el cual
no existe un marcador biolgico nico.
Disfuncin cerebral.
En 1960 el concepto de disfuncin
cerebral mnima evolucion, asociando
problemas
en
la
percepcin,
conceptualizacin, lenguaje , memoria y
el control de la atencin, impulsos y
actividades motoras.Estas alteraciones se
atribuyeron ms a los mecanismos
cerebrales que a carencias paternas, las
cuales estaban en boga.
Lesiones anatmicas.

Un gran nmero de estudios con

neuroemgenes ha encontrado diferencias
entre los nios con TDAH y aquellos sin
este trastorno. La mayora de estudios han
encontrado diferencias respecto a los
controles, particularmente en las regiones
anteriores del cerebro y el estriado. La
tomografa por emisin de positrones ha
mostrado hallazgos inconsistentes y la
tomografa computadorizada de fotn
nico ha mostrado hipoperfusin en el
estriado e hiperperfusin en las reas
sensoriales y sensoriomotoras. Los
estudios ms recientes han mostrado
disminucin del tamao del lbulo frontal
anterior derecho en un 6% a 8% y la
carencia de una simetra derecha mayor
que la izquierda. Normalmente, la porcin
anterior del hemisferio derecho es
ligeramente, pero consistentemente, ms
grande que la misma regin en el
hemisferio
izquierdo
(9).
Una
disminucin
significativa
en
esta
asimetra en pacientes con TDAH se ha
informado con imgenes de escanografa
cerebral y resonancia magntica (10).
Otras mediciones volumtricas del
cerebro tambin han encontrado medidas
ms pequeas de las regiones prefrontales
del hemisferio cerebral derecho en nios
con TDAH. (10),(11)
Estudios preliminares han mostrado que
adolescentes con TDAH tienen una
disminucin de la actividad en varias
reas hemisfricas derechas, incluyendo
la regin frontal derecha y el incremento
de
actividad
en
algunas
reas
subcorticales, particularmente en la nsula
derecha y el ncleo caudado izquierdo
durante una tarea de control visual
inhibitorio. La activacin
derecha
prefrontal
reducida
tambin
fue
observada en un estudio por resonancia
magntica nuclear funcional durante un
conjunto de tareas neuropsicolgicas que
medan la impulsividad.(10),(11).
145

Estudios
con
tcnicas
de
electroencefalograma
cuantitativo,
utilizando
cuantificacin
computadorizada asistida del cerebro
durante las tareas de desempeo. han
mostrado que los nios con TDAH tienen
patrones alterados de actividad del EEG
durante una tarea de atencin, con
incremento de actividad cortical lenta
(principalmente sobre las reas frontales)
y disminucin de la actividad cortical
rpida. La conclusin de que las
alteraciones EEG en TDAH no se
eliminan por un proceso de maduracin
cronolgica, se sustenta por un estudio
muy bien conducido de 54 adolescentes
varones con TDAH y un igual numero de
controles pareados (12). Los adolescentes
con TDAH mostraron un incremento
significativo en la cantidad absoluta de
actividad theta en general y no slo en
regiones anteriores. Los sujetos con
TDAH tambin mostraron un registro de
respuestas de conductancia drmica
significativamente inferior. Estos dos
hallazgos apoyan la hiptesis que propone
la existencia de una disminucin del
estado de alerta. Alrededor del 50% de
nios con TDAH tienen un EEG anormal,
frente a slo 15 a 20% de nios no
hiperactivos.(8) Este patrn indica un
diferente nivel de excitacin a nivel
cerebral en los nios con TDAH y un
retardo en la maduracin cortical
funcional.
Se ha establecido que el rea prefrontal es
de vital importancia en la gnesis de esta
enfermedad. Esta tiene que ver con las
estrategias
de
organizacin
y
planificacin dirigidas a un objetivo y con
el monitoreo de las tareas. Sus principales
funciones son la atencin selectiva, que
es la capacidad de concentrarse,
ignorando
datos
secundarios;
la
flexibilidad cognitiva, que es la capacidad

de corregir una falla sobre la marcha; la

persistencia en la tarea; la memoria de
trabajo, que es la que rene la
informacin importante sobre la tarea. La
zona prefrontal tambin
permite el
autocontrol emocional,es decis, controlar
las conductas impulsivas. En definitiva,
se podra decir de un modo grfico que es
el administrador de la inteligencia
funcional en el cerebro y lo que nos
define como sapiens.
A nivel clnico se ha observado que
personas con lesiones en la corteza
prefrontal
dorsolateral
presentan
perseveracin y sujetos con lesiones en la
corteza rbito frontal, cursan con
deshinibicin, indiscrecin, impulsividad,
irritabilidad y labilidad emocional. Este
ltimo circuito rbito frontal, parecera
relevante en el TDAH, al comprometer
funciones de restriccin social.(8)
Estudios recientes han informado la
presencia de un putamen ms pequeo
bilateralmente(13).
Hallazgos
preliminares a partir de imgenes
funcionales,
han
detectado
una
disminucin objetiva en el flujo
sanguneo en el putamen de nios
hiperactivos, pero no en los nios en los
que los niveles de actividad no difieren de
los controles. Si estos hallazgos se
confirman en muestras ms grandes de
pacientes, ello sugerira que el putamen
podra relacionarse particularmente con
los sntomas motores. Los ncleos
caudado, putamen y accumbens, que en
conjunto se denominan cuerpo estriado,
reciben conexiones a partir de toda la
corteza cerebral. Esta impresionante
convergencia de informacin se procesa y
emerge mediante los ncleos de salida de
los ganglios basales, que en primates son
los segmentos internos del globo plido
(Gpi) y la parte reticulada de la sustancia
negra. La importancia potencial del
146

vermis posteroinferior en los trastornos

psiquitricos
dopaminrgicamente
relacionados como el TDAH y la
esquizofrenia, se ha realzado por el
hallazgo selectivo de inmunorreactividad
del transportador de dopamina (TD) en el
vermis
cerebeloso
ventral,
particularmente en los lbulos VIII-X, y,
con menor intensidad, en los lbulos I-II
en primates no humanos.
Esta inmunorreactividad del TD no se
encontr en los hemisferios cerebelosos.
La funcin y el origen de estas fibras
dopaminrgicas se desconoce todava,
pero parece corresponder a una porcin
aferente de un circuito cerebeloso que se
conecta con el rea ventral tegmental y el
locus ceruleus (14),(15).
Tambin se ha aceptado, como una
primera aproximacin, que los circuitos
crtico-estriado-tlamo-corticales (CSTC)
seleccionan, inician y ejecutan respuestas
motoras y cognitivas complejas, mientras
que
los
circuitos
cerebelosos

Figura 1. A pesar de que este modelo es

especulativo, se pretende
reunir las observaciones revisadas
en una
hiptesis muy simplificada.

proporcionan las directrices de estas

funciones. La extraordinaria selectividad
del compromiso cerebeloso en este
circuito, limitado a los lbulos
posteroinferiores del vermis, junto con el
hallazgo de que esta es la nica regin del
cerebelo que recibe una densa inervacin
dopaminrgica
(15),
sustentan
la
especulacin de que el vermis ejecuta
importantes influencias reguladoras en el
circuito prefrontal-estriatal, a travs del
rea tegmental-ventral y del locus
ceruleus. En evaluaciones de una misma
muestra de pacientes, los autores notaron
que dentro del grupo de seis individuos
objetivamente hiperactivos por lo
menos un 25% ms activos que los
controles,
el
tratamiento
con
metilfenidato produce una disminucin
significativa del flujo sanguneo de
reposo en el vermis, mientras que no se
observ un cambio significativo en el
flujo sanguneo de esta estructura en
cinco
sujetos
predominatemente
inatentos.
Se propone que los factores genticos primarios
tienen sus ms fuertes
y directos efectos en el desarrollo y en la funcin
del vermis del cerebelo
que se ha considerado la cabeza del ganglio
aferente del sistema
de catecolaminas. Inadecuados eferentes del
vermis podran llevar a una
excesiva
o
irregular
transmisin
catecolaminrgica durante la infancia y
adolescencia, as como una inervacin
catecolaminrgica deficiente prefrontal
y estriatal en el adulto. La regulacin anormal de
estos sistemas producira
los dficit comportamentales observados en
TDAH, que mejoran temporalmente
con medicaciones que incrementan los niveles de
catecolaminas en la
sinapsis. 1
LC: Locus ceruleus; GPI: globo
plido.

147

Alteraciones genticas y bioqumicas.

Los estudios de familias, gemelos y

adopcin
demuestran
una
fuerte
asociacin gentica en el TDAH. Los
parientes de primer grado de nios con
TDAH tienen un riesgo para este
trastorno cinco veces mayor que los
parientes de controles normales.
Hay una fuerte evidencia acerca del papel
de las catecolaminas dopamina y
norepinefrina en la fisiopatologa del
TDAH y acerca de la respuesta clnica de
nios y adolescentes a los medicamentos
estimulantes.
Aunque no se han encontrado genes
especficos, ha habido un creciente inters
en genes como el gen del transportador
DA D4 en el cual un segmento de ADN
est
repetido
siete
veces.
Esta
caractersticas gentica es1.5 veces ms
frecuente en nios con TDAH. En
estudios de laboratorio, los ratones que
carecen del transportador DA o los
receptores D1 y D3 tienen un exceso de
dopamina en la sinapsis y muestran un
incremento
de
la
actividad
motora,mientras que los que carecen de
receptores D2 o D4 muestran un
decremento de la actividad motora.
Si estos resultados se aceptan, un
incremento en la capacidad de unin al
transportador de dopamina se implicara
en la fisiopatologa y ocasionara que la
dopamina disponible sinpticamente se
removiera ms rpidamente en individuos
con TDAH en el estriado, donde la
recaptacin
por
medio
de
los
transportadores de dopamina es la va
ms importante de remover dopamina de
la sinapsisen comparacin con la corteza
prefrontal,
donde
la
actividad
dopaminrgica sinptica se disminuye

primariamente por difusin y captacin

por transportadores de norepinefrina .
Cuando el metilfenidato se administra
teraputicamente, parece ser que este
sistema retorna a un equilibrio ptimo.
Niveles adicionales de complejidad en
estas
conexiones
neuroanatmicasneurobioqumicas se relacionan con la
localizacin y tipo de receptores
dopaminrgicos. (16). La localizacin de
los
receptores
dopaminrgicos

receptores presinpticos en neuronas

dopaminrgicas
o
receptores
dopaminrgicos
postsinpticos
en
neuronas
dopaminoaceptivas,
determinarn si el efecto neto de la
dopamina sinptica es de tipo agonista o
antagonista. Tambin es fundamental el
tipo
de
receptor
dopaminrgico
implicado; se clasifican como tipo D1
(receptores D1 y D5) y tipo D2
(receptores
D2,
D3,
y
D4).
Adicionalmente, cada tipo de receptor
tiene
variaciones
genticas
(polimorfismos)
que
introducen
potencialmente una mayor complejidad a
las vas dopaminrgicas.(17)
El papel de la norepinefrina en la
fisiopatologa del TDAH tambin est
siendo considerado. Los investigadores
sugieren que una sobreactividad del locus
ceruleus podra resultar en hiperactividad
e irritabilidad y la subsecuente regulacin
hacia abajao o "down-regulation" de los
receptores alfa 2 del lbulo frontal, podra
conducir a una pobre concentracin y a
problemas con la memoria de trabajo.

148

Figura 2.
En la figura de arriba se muestra un esquema de
cmo trabajan
las catecolaminas a travs de sus diferentes
circuitos en el
cerebro, en especial la noradrenalina y la
dopamina.2

Castellanos extendi la teora unitaria de

la dopamina a una propuesta basada en la
existencia de diferentes anormalidades en
dos regiones dopaminrgicas: una
hipoactivacin de las regiones corticales
(cngulo anterior), que resulta en dficits
cognitivos, y una sobreactividad en
regiones subcorticales (ncleo caudado),
que resulta
en un exceso motor. Arnsten et al
modificaron la teora noradrenrgica del
TDAH de una manera similar y
postularon que pueden existir diferentes
anormalidades
en
dos
regiones
noradrenrgicas:
una
hipoactividad
cortical (dorsolateral prefrontal), que
resulta en dficit primarios de atencin
(memoria de trabajo) y sobreactividad en
los
sistemas
subcorticales
(locus
ceruleus), que resulta en una sobrealerta.
(3)

recientemente. Neuronas noradrenrgicas

del LC tienen dos modos de
funcionamiento, descritos como tnicos y
fsicos.(5), (18) La actividad tnica es de
relativa baja y sostenida frecuencia y
asociada con los cambios de alertamiento.
Durante los perodos de alerta, las
neuronas del LC tambin tienen
fluctuaciones en respuesta a estmulos
ambientales. Niveles moderados de
actividad tnica en el LC predicen la
aparicin de descargas fsicas, las cuales
influyen en el desempeo durante el
estado de vigilia. Si la actividad tnica
del LC es tambin baja, se presenta sueo
y somnolencia. Si en el LC la actividad
tnica es excesiva, la frecuencia de falsas
alarmas en las tareas durante el estado de
vigilia se incrementa de una manera
similar al TDAH.

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151

Medicamentos Psicoestimulantes
Rafael Vsquez
Hernn Daro Giraldo Castro

Introduccin.
Los estimulantes son los medicamentos
ms estudiados en psiquiatra infantil.
Esto puede deberse a la alta prevalencia
del Trastorno deficitario de atencin con
o sin hiperactividad, que constituye la
patologa por excelencia en que se
utilizan, o por lo muchos mitos que se
han
tejido
alrededor
de
estos
medicamentos.
Por su efecto sobre la conducta del
individuo, generan en la comunidad la
sensacin de que ms que un tratamiento
farmacolgico serio se trata de un freno
que puede coartar las potencialidades de
los nios. Estudios como el realizado por
el Instituto de Salud Mental de los
Estados Unidos (1), demuestran no slo
la seguridad para su uso, sino adems la
gran efectividad para mejorar el
rendimiento escolar de los pacientes y su
capacidad para interactuar adecuadamente
con su entorno.
Aunque los estimulantes mejoran el
pronstico y la calidad de vida de los
pacientes , generan temor por el
desconocimiento de su mecanismo de
accin y por la relacin riesgo/beneficio.

Los
psicoestimulantes
son
los
psicofrmacos ms utilizados en la
poblacin infantojuvenil, posiblemente
porque su indicacin teraputica principal
es el TDAH (trastorno deficitario de
atencin con o sin hiperactividad). (2) La
alta prevalencia de este trastorno,
aproximadamente el 5% de la poblacin
general (Anderson et al 1987) (3),
especialmente en varones de edad escolar,
y la baja tolerancia del entrono a sus
sntomas
explicaran esa frecuente
utilizacin. Se calcula que anualmente
entre 600.000 y 1 milln de nios en los
Estados Unidos siguen tratamiento con
estimulantes para controlar sus problemas
de conducta. Barkley y colaboradores
(1994) han informado un aumento del uso
de estos medicamentos en los ltimos
aos.
Para la mayora de los nios y de los
adultos con el TDAH, la medicacin es
una parte integral del tratamiento. La
medicacin no se usa para controlar la
conducta. La medicacin se usa para
mejorar los sntomas del TDAH, de tal
manera que el individuo pueda funcionar
de manera ms eficaz. La investigacin
demuestra que los nios y los adultos que
toman medicacin para los sntomas del
TDAH se atribuyen el xito a ellos
mismos y no a la medicacin (4).

Estimulantes
Definicin

Las primeras experiencias clnicas con

psicoestimulantes
publicadas
se
registraron en 1937 y las llevaron a cabo
Charles Bradley, Matthew Molitch y

152

August Ecckes. Bradley utiliz 20 mg de

Benzedrina (combinacin de dextro-levoanfetamina) en 45 nios entre los 5 y 14
aos de edad ingresados en el Emma
Pendleton Bradley Home de Rhode
Island. Observ en 30 de ellos una
mejora espectacular de su conducta y de
su actividad acadmica. En 8 la mejora
fue temporal, en 5 slo se produjo una
mejora
emocional
(estaban
ms
tranquilos y su trato era ms fcil) y en 2
no se observ ninguna modificacin
(2)(3).
No obstante, la incorporacin de los
psicoestimulantes a la prctica clnica
habitual se retras unos 15 o 20 aos,
coincidiendo con la comercializacin del
metilfenidato en 1957.
Son incontables los estudios que se han
realizado respecto a la eficacia, los
efectos secundarios y los riesgos de la
medicacin
con
psicoestimulantes,
llegndose bsicamente a la conclusin de
que aunque stos no son la panacea que
resuelve todos los inconvenientes del
TDAH, s permiten que mejore
sensiblemente entre un 70 a un 80% de
los casos, mientras que la mejora en el
tratamiento con placebo es del 8 al 15%
(3).
Si bien los estudios de utilizacin de
psicoestimulantes a largo plazo no son
muchos y su eficacia plantea dudas a
algunos, est comprobado que a corto
plazo se obtienen las mejoras en los
porcentajes anotados. Estas mejoras
afectan principalmente la capacidad de
concentracin, la capacidad de sostener la
atencin, permiten lograr una importante
disminucin de la hiperactividad e
impulsividad con el consiguiente
mejoramiento en el rendimiento escolar y
la repercusin en la autoestima que ello
produce.

La medicacin psicoestimulante tambin

puede ser eficaz para los adultos que
presentan el TDAH. La reaccin a esta
medicacin puede ser similar a la que
experimentan los nios con el TDAH;
una disminucin en la impulsividad y un
aumento en la atencin. Muchos de los
adultos con el TDAH que son tratados
con
medicacin
psicoestimulante
informan que son capaces de tener ms
control y organizacin en sus vidas (4).
Actualmente
existen
alternativas
farmacolgicas a los psicoestimulantes en
el tratamiento del TDAH y desde hace
varios aos se plantea la opcin de
utilizar otros medicamentos como
antidepresivos tricclicos (imipramina) o
clonidina. En el mercado existe un nuevo
medicamento llamado atomoxetina, cuya
actividad farmacolgica est mediada
bsicamente por ncleos noradrenrgicos,
pero que no acta como psicoestimulante.
Los estudios existentes muestran una
respuesta en cuanto a hiperactividad, mas
no en cuanto a los dficit atencionales de
estos pacientes.

Farmacologa de los psicoestimulantes

Los psicoestimulantes son frmacos
simpaticomimticos con una estructura
similar a la de las catecolaminas
endgenas. Se administran por va oral y
gracias a su alta liposolubilidad son
fcilmente absorbidos a nivel del tubo
gastrointestinal, luego circulan por la va
sangunea y atraviesan la barrera
hematoenceflica tambin con gran
facilidad.
Su nombre proviene de su principal
efecto, consistente en incrementar el nivel
de actividad o estado de alerta del sistema
nervioso central durante el estado de
vigilia.
153

Es de destacar que resulta natural la

reaccin de sorpresa ante el hecho de que
un trastorno de la impulsividad requiera y
mejore con psicoestimulantes, efecto
farmacolgico
conocido
como
paradjico, ya que el efecto de esta
medicacin es el de facilitar la capacidad
de los pacientes de sostener la atencin y
la concentracin.
Esto se explica pues existira un dficit en
las clulas dopaminrgicas que inhiben
los centros motores subcorticales. Esta
falla en su inhibicin se expresa con
sntomas tales como la impulsividad y su
consecuencia, la fcil distractibilidad de
estos pacientes. Los psicoestimulantes al
estimular estas clulas dopaminrgicas,
restablecen el equilibrio neuroqumico
entre el sistema cortical y el subcortical
(5).
El metilfenidato es un derivado de la
piperidina, de estructura similar a la
anfetamina.
Alcanza
mayores
concentraciones a nivel cerebral que a
nivel plasmtico. Tiene un inicio rpido
de sus efectos teraputicos y una vida
media corta.
La anfetamina es una fenilsopropilamina,
similar a la efedrina, derivada de la
feniletilamina. La d-anfetamina es una de
sus tres formas estructurales, y ve
modificada su eliminacin segn el pH de
la orina, obtenindose tiempo de vida
media de 7 a 14 horas en orinas cidas y
prolongaciones hasta de 30 horas en
orinas alcalinas. Por ello, una actividad
gstrica elevada y algunos tratamientos de
infecciones urinarias pueden alterar de
forma importante su concentracin
(Rosemberg et al 1994) (2).
Los psicoestimulantes se eliminan 24
horas despus de su administracin. El
inicio de accin farmacolgica de la

dextroanfetamina y el metilfenidato se
observa en general entre 20 minutos y una
hora despus de ingeridos, mantenindose
su accin entre 3 y 6 horas. El
metabolismo del metilfenidato est
estrechamente controlado por el sistema
enzimtico y otros procesos no
dependientes de la masa corporal. En un
primer momento su primer proceso de
eliminacin se realiza en el tracto
intestinal a travs de una desesterificacin
y una vez absorbido, se convierte
rpidamente en su metabolito activo
(cido ritalnico) de corta vida media (2 a
4 horas).
La
eficacia
clnica
de
los
psicoestimulantes no guarda relacin con
los niveles plasmticos absolutos o
mximos, no habindose definido todava
una ventana teraputica para ninguno de
ellos. Algunos estudios indican que los
cambios conductuales se observan a
menudo con un retraso de una hora
respecto al momento en que se alcanza el
nivel mximo en sangre, mientras que los
efectos acadmicos se corresponderan
ms con los niveles plasmticos medios,
pero los datos actuales son insuficientes.
La dosis especfica debe determinarse
para cada individuo. Sin embargo, hay
relaciones consistentes entre la estatura,
la edad y la respuesta clnica a la
medicacin. Con frecuencia se hace un
ensayo con la medicacin para determinar
la dosis ms beneficiosa. El ensayo
usualmente comienza con una dosis baja
que se aumenta gradualmente hasta que
se alcance el beneficio clnico. Es comn
que la dosis se eleve varias veces durante
el ensayo. Se supervisa al paciente tanto
medicado como sin medicar. Para los
nios, se recogen observaciones de los
padres y los maestros, y hasta de los
entrenadores y los tutores. Con frecuencia
se utilizan escalas de evaluacin para
154

padres y maestros. En el caso de un

adulto, el paciente y los miembros
significativos de la familia intercambian
sus impresiones con el equipo de
tratamiento (4).
El Instituto Nacional de Salud Mental
(Grupo Cooperativo MTA, 1999) llev a
cabo un estudio de investigacin muy
importante, llamado el estudio de
Tratamiento Multimodal, con 579 nios
que presentaban el TDAH (tipo
combinado), los cuales recibieron uno de
cuatro posibles tratamientos por un
periodo de 14 meses. Los resultados de
este estudio demostraron que los nios
del grupo que recibi tratamiento con
medicacin supervisada individualmente,
adems de un manejo conductual
intensivo, y el grupo de tratamiento que
slo recibi manejo mdico supervisado,
tuvieron una mejora mucho mayor en sus
sntomas del TDAH que los grupos que
slo recibieron tratamiento conductual
intensivo o cuidado en la comunidad (1).
Presentaciones:
Metilfenidato (Ritalina)
Forma: Tabletas de accin corta
administradas oralmente. Metilfenidato 5
mg., 10 mg. 20mg. (en Colombia,
Tabletas de 10 mrg.)
Dosis: Muy individual. Usualmente entre
2.5-20 mg. por dosis o 0.3 mg/kg/dosis.
La dosis efectiva no se correlaciona
necesariamente con la edad, el peso
corporal o la severidad de los sntomas
del TDAH. El mdico usualmente
prescribe una dosis inicial pequea y
luego la aumenta gradualmente para
encontrar la dosis ms efectiva que no
produzca efectos adversos excesivos. En
la literatura consultada se describe una
dosis promedio de 0.8 mg /kg/da.

Duracin de la accin: El metilfenidato

de accin rpida comienza a actuar en 1520 minutos. Dura alrededor de 3.5-4
horas. Dada su relativa corta duracin, el
metilfenidato se descontina cada noche y
se comienza nuevamente en la maana.
Posibles efectos secundarios: Supresin
moderada del apetito, disturbios leves en
el sueo, prdida de peso transitoria e
irritabilidad. Cuando la dosis es muy
elevada, pueden aparecer tics motores y
puede ocurrir depresin y letargo. stos
se manejan con una reduccin en la dosis.
Los tics usualmente desaparecen si la
dosis se disminuye.
Meilfenidato de accin prolongada
(Concerta)
Para evitar la necesidad de tomar un
metilfenidato de corta duracin tres o
cuatro veces al da, se han desarrollado
varios sistemas nuevos de liberacin de
duracin prolongada. Cada uno de los
sistemas descritos a continuacin liberan
el metilfenidato durante 12 horas
continuas, para que el nio pueda estar el
da escolar completo sin tener que tomar
pastillas en la escuela. Muchos adultos
encuentran
ms
convenientes
las
preparaciones de accin prolongada
porque no tienen que interrumpir su da
de trabajo para tomar un medicamento
para el TDAH tan frecuentemente como
tendran que hacerlo con tabletas de
accin corta. Los efectos secundarios
posibles son iguales a los del
metilfenidato.
Concerta, un sistema nuevo de liberacin
osmtica de metilfenidato, fue aprobado
por la FDA (siglas en ingls para la
Administracin de Drogas y Alimentos)
en septiembre de 2000. Esta cpsula
contiene tres cmaras, dos de ellas llenas
con diferentes concentraciones de
metilfenidato y una llena con una
155

sustancia de polmero que se expande

cuando entra en contacto con un lquido;
en un lado hay un hueco taladrado con
lser. De la cubierta externa se libera una
dosis inicial de metilfenidato poco
despus de que la cpsula se ingiere.
Gradualmente, se va empujando el
medicamento en las dos cmaras internas
a medida que la sustancia de polmero se
expande, como un pistn, en respuesta a
los lquidos absorbidos del tracto
digestivo. Se informa que Concerta es
efectivo por un periodo de 10 a 12 horas
luego de la ingestin, a pesar de que los
individuos pueden variar en esto. Las
cpsulas de Concerta no deben abrirse o
masticarse.
Forma: Cpsulas de 18 mg., 36 mg., 54
mg. (Cada 18 mg. son equivalentes a
cerca de 5 mg. del metilfenidato de
accin corta administrado tres veces al
da).
Dextroanfetamina
Forma: Tabletas de accin corta
administradas oralmente. Tabletas de
dextroanfetamina de 5 mg., 10 mg.
Dosis: Muy individual. Promedio: 2.5-10
mg.
Duracin de la accin: Inicio rpido de la
accin, 20-30 minutos. Dura cerca de 4-5
horas.
Posibles efectos secundarios: Iguales al
metilfenidato.

Mecanismo de accin
Los estudios realizados sobre los
mecanismos
de
accin
de
los
psicoestimulantes, van ligados al estudio
sobre el substrato neuroanatmico y
neurobioqumico del TDAH. Los propios
sntomas de la enfermedad implican
diferentes sistemas neuroanatmicos y
neuroqumicos. Por tanto, es poco

probable que se encuentre una causa

nica o primaria.
Las diferentes funciones de la atencin,
implican distintas regiones cerebrales
interconectadas y organizadas dentro de
un sistema. Entre ellas se encuentra el
cortex parietal inferior y temporal
superior, junto con ciertas estructuras del
cuerpo estriado, como caudado, putamen
y
globus
pallidus,
implicados
principalmente en la funcin motora.
Los estudios con tcnicas de neuroimagen
ponen de relieve una hipoperfusin en la
regin del estriado en los nios con
TDAH y cierta hiperperfusin en las
zonas corticales sensoriomotoras y
sensoriales primarias. Existen estudios
que plantean descripciones del cambio en
el flujo sanguneo cerebral en las reas
involucradas en el TDAH luego de la
administracin de los estimulantes, como
estudios donde no se encuentra ningn
cambio, por lo que esto sigue siendo tema
de discusin (5).
El efecto clnico de los estimulantes en el
TDAH se debe bsicamente al incremento
de
catecolaminas
(dopamina
y
noradrenalina) en el espacio sinptico.
Solano en 1984 report que bajas dosis de
psicoestimulantes actan sobre los
autorreceptores
presinpticos
dopaminrgicos,
produciendo
un
descenso en la liberacin de dopamina.
Por su parte, Lou (1989) y otros autores
han encontrado que el metilfenidato acta
activando el sistema dopaminrgico a
travs de la inhibicin de la recaptacin
de dopamina. La d-anfetamina activa el
sistema noradrenrgico, provocando una
liberacin de adrenalina en el hipocampo.
Haenlein y Caul en 1987 atribuyeron a los
psicoestimulantes una disminucin del
umbral de respuesta al reforzamiento al
156

aumentar la activacin del sistema de

recompensa del Sistema Nervioso
Central, dando lugar a una mayor
persistencia de la respuesta. Las tareas
resultaran ms placenteras, pero esto no
indica que el dficit principal en el TDAH
sea una disfuncin del sistema de
recompensa.
El
efecto
del
psicoestimulante sobre la motivacin para
realizar una tarea podra compensar el
dficit en otras reas.

Efectos secundarios

Los
efectos
secundarios
estn
relacionados con la dosis y presentan una
gran variabilidad individual. Suelen
aparecer entre las 4 y 6 horas despus de
la ingestin y la mayora ceden a las 2
semanas de haber iniciado el tratamiento.
En ocasiones se hace necesario disminuir
las dosis. Spencer (1996) document un
porcentaje del 30% de nios que no
responden o no toleran el tratamiento con
psicoestimulantes (3)(4)(5).
Los efectos secundarios ms comunes son
la reduccin en el apetito y la dificultad
para dormir. La inapetencia puede
evitarse administrando la medicacin
despus del desayuno y el almuerzo. El
insomnio puede hacerse menos frecuente
si se da la ltima dosis del da por lo
menos 6 a 8 horas antes de irse a dormir.
Algunos nios experimentan un estado de
nimo negativo o un aumento en la
actividad cuando la medicacin est
perdiendo su efecto. Esto tiende a ocurrir
en nios ms pequeos y usualmente se
observa solamente cuando el nio regresa
de la escuela a la casa. Para los
medicamentos de accin corta, estos
efectos secundarios usualmente se

manejan con un cambio en la dosis y en la

rutina de administracin, o cambiando a
una frmula de accin prolongada. En
ocasiones se observa dolor de cabeza o de
estmago;
stos
frecuentemente
desaparecen con el tiempo o si es
necesario, con una reduccin en la dosis.
Puede haber un efecto negativo inicial
discreto en la ganancia de estatura o peso,
pero los estudios sugieren que el
crecimiento o el peso final raras veces son
afectados. Este compromiso de la curva
talla peso, haba sido atribuido a los
psicoestimulantes desde los aos setenta.
El retraso en la talla se atribuye
bsicamente a la d-anfetamina, siendo un
efecto dependiente de la dosis y
observable sobre todo durante el primer
ao de tratamiento. Zeiner en 1996,
document en un grupo de 46 nios con
grupo control, que la administracin de
metilfenidato a una dosis promedio de
0,55 mg/kg/da durante 21 meses, no
produca ninguna alteracin en la curva
de peso y talla, ni en los parmetros
cardiacos ni arteriales encontrados.
Se
han
observado
efectos
cardiovasculares como aumento de la
tensin arterial diastlica y leve aumento
de
la
frecuencia
cardiaca,
sin
significancia clnica.
Se han descrito trastornos psicticos con
ideas delirantes en adultos que toman
dosis altas de anfetaminas. Se han
descrito algunos casos de alucinaciones
auditivas en nios que reciban dosis
teraputicas de psicoestimulantes.
No existe ninguna evidencia acerca de
potencial
consulsivgeno
de
los
estimulantes.(Crumrine 1987)(5).
Con frecuencia los padres informan que
la dosis efectiva durante la niez ya no
funciona una vez que el nio llega a la
157

adolescencia. Este no es el momento para

abandonar el manejo farmacolgico si
ste fue exitoso en los pasados aos.
Algunos estudios sugieren que los nios
con TDAH llegan a la pubertad ms tarde
que sus compaeros. Sin embargo, debe
supervisarse de cerca el peso y la estatura
de cualquier nio que parezca estar
rezagado en comparacin con sus
compaeros.
Un efecto secundario poco comn de los
medicamentos psicoestimulantes puede
ser el desenmascaramiento de tics
latentes.
Los
medicamentos
psicoestimulantes pueden facilitar el
surgimiento de un Trastorno de Tics en
los
individuos
susceptibles.
Frecuentemente, pero no siempre, el tic
desaparecer una vez se descontine la
medicacin. Para muchos jvenes, los tics
vocales o los tics motrices ocurrirn como
un fenmeno concurrente con el TDA/H,
por un tiempo limitado. La medicacin
puede hacer que se noten antes, o puede
hacerlos ms prominentes de lo que
hubieran sido sin la medicacin, pero con
frecuencia desaparecern, an cuando el
individuo todava est medicado.
Se
recomienda
un
acercamiento
cuidadoso al tratamiento cuando hay
antecedentes familiares de tics o de
Trastorno de Tourette. En estos casos,
tambin puede considerarse como
alternativa
un
tratamiento
con
medicamentos no estimulantes (6).
La disforia o el aislamiento social que se
describe en nios con TDAH que reciben
tratamiento con psicoestimulantes puede
ser simplemente una impresin subjetiva
al observar un cambio conductual en un
nio tpicamente inquieto (3).

Abuso y asociacin con consumo de

sustancias.
Es necesario que el clnico reconozca el
uso potencial de los psicoestimulantes
como frmacos con riesgo de abuso, no
slo por parte del nio sino tambin de
sus padres, hermanos o tutores. La danfetamina es la que presenta mayor
riesgo.
Los
psicoestimulantes
provocan
inicialmente un cierto sentimiento de
euforia no observable en los nios, pero s
comunicado
ocasionalmente
por
adolescentes con TDAH o con otros
trastornos conductuales. Se establece una
rpida tolerancia a este efecto en las
personas que toman psicoestimulantes
abusivamente, provocando la ingestin de
dosis altas letales para personas sin dicha
tolerancia. En los pacientes con TDAH
correctamente tratados no se observa
dicha tolerancia (4).

a.

b.
c.
d.

Se
debe
sospechar
abuso
de
psicoestimulantes cuando se observa:
Efectos simpaticomimticos como
taquicardia, midriasis, hipertensin y
boca seca.
Estereotipias.
Irritabilidad
o
labilidad
emocional.
Paranoia.
Se ha hablado mucho sobre sobre la
posible asociacin entre uso teraputico
de psicoestimulantes y abuso o adiccin
a otras sustancias.Aunque no se ha
confirmado, su uso queda limitado
cuando hay antecedentes de severos
problemas de la conducta, cuando se sabe
de la existencia de un funcionamiento
familiar muy deteriorado y cuando hay
historia familiar o personal de abuso de
sustancias. No son contraindicaciones
absolutas, pero hay que tenerlas en cuenta
158

en el momento de la decisin clnica.Se

ha determinado que cuando los
psicoestimulantes se usan temprana y
adecuadamente, pueden detener las
conductas adictivas ya que actan sobre
el control de impulsos (7)(8)(9).
Preguntas frecuentes de los padres (6).
P. Cunto tiempo toma alcanzar una
dosis teraputica del medicamento?
R. Los efectos de los medicamentos
psicoestimulantes usualmente se notan
dentro de un periodo de 30 a 60 minutos.
Sin embargo, toma en ocasiones varias
semanas determinar la dosis ptima.
P. Ser necesario cambiar la dosis a
medida que el nio crece o que el adulto
cambia de peso?
R.
No
necesariamente.
Muchos
adolescentes
y adultos
continan
respondiendo adecuadamente a las
mismas
dosis
de
medicacin
psicoestimulante. Sin embargo, muchos
otros van a requerir dosis ms elevadas.
Por otro lado, inicialmente algunos nios
responden bien a una dosis baja de
medicacin y posteriormente requieren un
aumento modesto en la dosis luego de
varias semanas o meses, una vez que el
periodo de luna de miel ha pasado.
P. Necesitar mi hijo tomar el
medicamento por siempre, an en la
adultez?
R. Es posible que lo necesite. El TDAH
es una condicin crnica. Su severidad y
su curso de desarrollo son algo variables.
Hasta un 67% de los nios con el TDAH
continuar presentando sntomas en la
adultez.Para estos adultos puede ser til
continuar una modalidad de tratamiento
eficaz, incluyendo la medicacin.
P. Debe tomarse el medicamento slo
cuando el nio est en la escuela, o slo
cuando el adulto est en el trabajo?

R. Esto debe decidirse con el clnico y

con el equipo teraputico. Los nios
frecuentemente pueden beneficiarse de la
medicacin cuando no estn en la escuela
porque puede ayudarles a triunfar en los
ambientes sociales, en las relaciones con
los compaeros, en el ambiente del hogar
y con las tareas escolares. La medicacin
puede ser de ayuda para los nios que
participan en actividades que requieren
atencin sostenida, tales como los
programas musicales, las actividades de
debate o de hablar en pblico y los
deportes organizados. En el caso de los
adultos, es muy beneficiosa para la
unidad familiar la mejora en las destrezas
organizativas y de manejo del tiempo en
el hogar, as como la disminucin en la
irritabilidad.
Como
siempre,
los
beneficios y los efectos secundarios
potenciales de la medicacin deben
considerarse cuidadosamente. Muchos
individuos y muchas familias encuentran
que el uso consistente de la medicacin
conduce a mejores resultados a largo
plazo.
P. Qu hay de los individuos que no
responden a la medicacin?.
R. En general, se deben probar dos o tres
medicamentos psicoestimulantes antes de
determinar
que
este
grupo
de
medicamentos no es til. Algunos
individuos no van a responder al
tratamiento debido a la severidad de su
incapacidad o a la presencia de otras
condiciones. Algunos individuos van a
presentar efectos secundarios adversos.
En tales casos, el equipo de tratamiento
completo -familia, mdico, profesional de
la salud mental y educador- deben
trabajar juntos para desarrollar un plan de
intervencin
efectivo.
Otros
medicamentos,
como la clonidina,
pueden ser tiles.En ocasiones puede ser
necesaria
la
combinacin
de
medicamentos. Cuando todos los
159

medicamentos parezcan ser inefectivos,

debe considerarse si el diagnstico del
TDAH es correcto, si otras condiciones
estn afectando el funcionamiento, si se
han establecido criterios apropiados para
la mejora y si se est proveyendo
informacin objetiva y exacta con
relacin
a
la
efectividad
del
medicamento.

1.

2.

3.
P. Los nios que toman medicamentos
psicoestimulantes
tienen
ms
probabilidad de presentar problemas de
abuso de sustancias en la vida adulta?
R. No. A pesar de que hay un potencial de
abuso cuando se usan mal, en aqullos
que estn siendo tratados apropiadamente,
los medicamentos psicoestimulantes no
causan el desarrollo de adicciones. Varios
estudios de seguimiento a nios con el
TDAH por 10 aos o ms, apoyan la
conclusin de que el uso clnico de estos
medicamentos no aumenta el riesgo del
abuso de sustancias posteriormente. De
hecho, es ms probable que surjan
dificultades emocionales, incluyendo el
abuso de sustancias, cuando un nio con
el TDAH no recibe tratamiento.
Desafortunadamente, la investigacin
demuestra que los nios que exhiben
trastornos de conducta (conductas
delictivas) antes de los 10 aos y que han
iniciado uso de cigarrillos antes de los 12
aos, estn en mayor riesgo de abuso de
sustancias
en
la
adolescencia,
posiblemente persistiendo hasta la edad
media. Por lo tanto, es importante
reconocer este subgrupo lo antes posible e
involucrarlo en un programa teraputico
multimodal eficaz.

Bibliografa

4.

5.

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desinhibicin neuroconductual en la
infancia predice el inicio precoz del trastorno por abuso
de sustancias. Am. J. Psychiatry 2003;
160: 1078.

160

Atomoxetina en el Tratamiento del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad

Juan David Velsquez

Introduccin
Aunque la etiologa del Trastorno por
Dficit de Atencin con Hiperactividad
(TDAH) no est completamente dilucidada,
algunos estudios han demostrado que los
sistemas
de
neurotransmisin
catecolaminrgicos
estn
directamente
implicados en la fisiopatologa del
trastorno1,2,3,4,5 y que medicamentos que
modulan la actividad dopaminrgica y/o
noradrenrgica especialmente en la corteza
prefrontal, como los estimulantes y los
inhibidores
de
la
recaptacin
de
noradrenalina, son efectivos en el
tratamiento1,6,7,8
.
Esta
perspectiva
neurobiolgica es soportada por los
hallazgos encontrados en estudios genticos
del TDAH9. Los genes candidatos ms
relacionados con el TDAH en la actualidad
incluyen el gen del trasportador de
noradrenalina (NAT) y el gen del receptor
D4 (DRD4); Este ltimo responde no slo a
la dopamina sino tambin a la noradrenalina,
por lo tanto, medicamentos que afectan
directamente a la noradrenalina pueden
actuar de manera indirecta activando el
sistema dopaminrgico en la corteza10.
Dentro de las opciones farmacolgicas
disponibles,
los
psicoestimulantes,
metilfenidato, y anfetaminas, han sido
medicamentos de eleccin por muchos
aos11,12. Es extensa la evidencia con
respecto a su eficacia en el tratamiento del
TDAH con numerosos estudios controlados
y de diseo abierto13,14,15. En un meta
anlisis realizado con estimulantes16 en el
que se incluyeron 62 estudios controlados en
2897 pacientes dio como resultado un

tamao del efecto promedio de 0.78 cuando

se utilizaron escalas evaluadas por maestros
y 0.54 cuando se utilizaron escalas
evaluadas por padres. A pesar de una bien
establecida eficacia y seguridad de los
estimulantes en el TDAH, medicamentos
alternativos son frecuentemente necesarios.
Esto se debe a que entre un 10-30% de los
pacientes pueden no responder a los
estimulantes o ser intolerantes a los efectos
adversos tales como disminucin del apetito,
insomnio, labilidad emocional y aparicin o
exacerbacin de tics y sntomas de
ansiedad11,17,,18,19,20.
Aunque
se
ha
establecido que estos medicamentos no
incrementan el riesgo de dependencia,
eventualmente si puede tener potencial de
abuso especialmente en los no pacientes21,
lo cual ha sido un motivo de preocupacin
creciente en padres, mdicos, autoridades
escolares, e instituciones reguladoras en
muchos pases. Adicionalmente algunos
psicoestimulantes tienen una corta duracin
del beneficio teraputico, lo cual puede
requerir la administracin del medicamento
varias veces al da incluyendo en la escuela,
adems
del
inconveniente
de
la
hiperactividad de rebote22, con la
consecuente disminucin en la adherencia al
tratamiento y la presencia de recadas
sintomticas.
Estas y otras razones alrededor de los
psicoestimulantes
han
motivado
los
esfuerzos
para
el
desarrollo
de
medicamentos
no
estimulantes
con
influencia directa o indrecta en los sistemas
noradrenrgico y/o dopaminrgico. Dentro
de este grupo estn los antidepresivos
tricclicos (ADT), que aunque no aprobados

161

para el tratamiento del TDAH por la FDA

(Food and drug Administration. EEUU), son
medicamentos que han demostrado alguna
utilidad especialmente cuando se asocia a
otras comorbilidades como ansiedad y
depresin23,24 y trastorno por tics25,26 Sin
embargo, debido a la presencia de mltiples
efectos adversos, riesgos asociados a
cardiotoxicidad27,28 y su estrecha ventana
teraputica, han hecho que su uso sea cada
vez ms restringido.

nios y adolescentes que padecen este

trastorno.
La siguiente, es una revisin detallada y
actualizada de las caractersticas y
propiedades de Atomoxetina, demostrando
de esta manera su relevancia como primera
lnea de tratamiento del trastorno por dficit
de atencin e hiperactividad.

Antecedentes:
El Bupropion, medicamento antidepresivo,
tambin ha demostrado eficacia en el
TDAH29,30, especialmente cuando coexiste
con tabaquismo y/o abuso de sustancias31,
sin embargo, a pesar de resultados positivos
en estudios realizados en nios y adultos, su
eficacia es inferior a la evidenciada con los
estimulantes32.
Los alfa 2 agonistas, como la clonidina,
tambin
han
demostrado
eficacia
especialmente en presencia de sntomas
severos de agresividad y disruptividad33,
tics34 e insomnio asociado al uso de
estimulantes35.
Dentro de los no estimulantes, Atomoxetina
(Strattera) es el medicamento ms
extensamente estudiado en el TDAH y el
primero y nico de este grupo en ser
aprobado por la FDA para el tratamiento del
trastorno en nios, adolescentes y adultos.
Atomoxetina es un potente inhibidor del
transportador presinptico de noradrenalina
con mnima afinidad por otros receptores
noradrenrgicos o por otros transportadores
o
receptores36.
La
relevancia
de
Atomoxetina dentro del arsenal teraputico
del TDAH se ha visto reflejada en el hecho
de que Abril de 2004 la AACAP (American
Academy of child and adolescent
psychiatry) estableci al medicamento como
primera lnea u opcin de tratamiento para

Atomoxetina ha sido el primer medicamento

no estimulante aprobado por la FDA (Food
and drug administration EEUU) para el
tratamiento
del
TDAH
en
nios,
adolescentes y adultos en Noviembre de
2002.
Fue inicialmente estudiado su uso en
trastorno de depresivo mayor, sin embargo
los estudios fase II fueron detenidos en 1990
para esta indicacin. A principio de los 90s
atomoxetina fue estudiado en modelos
animales de catapleja37 adems de estudios
en animales comparndola
con otras
sustancias con efecto noradrenrgico38. En
1998, se evidenci la potencial eficacia de
Atomoxetina (en ese momento llamado
tomoxetina) en el tratamiento del TDAH a
partir de un primer estudio doble ciego
controlado con placebo39, realizado en
adultos con el trastorno y documentado
como prueba de conceptocuyos resultados
fueron
significativamente
positivos,
permitiendo de esta manera el desarrollo de
estudios posteriores en poblacin peditrica
Mecanismo de Accin:
Atomoxetina afecta de manera directa las
concentraciones
de
noradrenalina
y
dopamina inhibiendo de manera potente y
altamente
selectiva
el
transportador
presinptico de noradrenalina con mnima

162

afinidad por
receptores.

otros

transportadores

Estudios In Vitro
Usando tcnicas autoradiogrficas, se
evaluaron los efectos de atomoxetina en la
recaptacin de serotonina, noradrenalina y
dopamina en sinaptosomas de corteza
cerebral, hipotlamo y ncleo estriado,
comprobndose una mayor afinidad por el
transportador de noradrenalina (NAT) que
por el de serotonina y dopamina, adems de
una mnima afinidad por otros receptores y
canales inicos36, explicando de esta manera
su buen perfil de seguridad y tolerabilidad.
Estudios In Vivo
Para evaluar los efectos centrales de
atomoxetina se realizaron estudios de
microdilisis
para cuantificar las
concentraciones de monoaminas en cerebros
de ratas. En la corteza prefrontal,
atomoxetina produjo un aumento dosis
dependiente
en
las
concentraciones
extracelulares
de
noradrenalina
y
dopamina36. Lo anterior es debido al hecho
que en la corteza prefrontal la dopamina es
directamente recaptada por los NAT, los
cuales existen en una mayor concentracin
comparados con los transportadores de
dopamina (DAT)40,41. El ncleo estriado, un
rea que se cree media los efectos de los
inhibidores del DAT sobre la actividad
locomotora y el ncleo accumbens, un rea
que se cree media los efectos de recompensa
de los inhibidores del DAT, son regiones
cerebrales
que
poseen
una
alta
concentracin de transportadores de
dopamina, y en las que no se evidenciaron
aumentos significativos de dopamina con el
uso de atomoxetina, apoyando el hecho de la
alta selectividad sobre el transportador de
noradrenalina. La falta de efecto en la
concentracin de dopamina en estriado y

accumbens podra explicar por que

atomoxetina no est asociada a la presencia
de tics o potencial de abuso. 36,42
Un
reciente
estudio
utilizando
espectroscopia por resonancia magntica
sugiere que la disminucin de los niveles
glutamatrgicos prefrontales y estrialtales,
posiblemente como consecuencia de los
niveles dopaminrgicos alterados con el uso
de atomoxetina, puede estar involucrada43.
Farmacocintica
El perfil farmacocintico de atomoxetina ha
sido extensamente estudiado. Despus de
ajustar la dosis al peso corporal, los
parmetros farmacocinticos son similares
en todos los grupos de edad, no han sido
observadas tampoco diferencias de gnero.
Atomoxetina es muy bien absorbida,
alcanzando su concentracin plasmtica
mxima despus de 1 a 2 horas despus de
su administracin oral.44
Es metabolizada primariamente por la
Citocromo P450 2D6 (CYP2D6) a su mayor
metabolito, 4- hidroxiatomoxetina, el cual es
farmacolgicamente activo y equipotente al
compuesto madre, sin embargo existe slo
en mnimas concentraciones, lo cual sugiere
un rol irrelevante desde el punto de vista
clnico; Es rpidamente glucoronizado y
subsecuentemente excretado en la orina45. El
otro metabolito (inactivo) es la ndesmetilatomoxetina.
Una fraccin de la poblacin (< 7% de
Caucsicos) tiene una actividad reducida en
va de la CYP2D6 (pobres metabolizadores),
lo cual resulta en concentraciones
plasmticas mayores del medicamento
comparado con poblacin con actividad
normal de la CYP2D6 (metabolizadores
rpidos)46. Atomoxetina tiene una vida media
plasmtica de aproximadamente 5.2 horas en
metabolizadores
rpidos47.
La

163

farmacodinamia de atomoxetina, sin

embargo, no es consistente con la vida
media. El beneficio farmacolgico de
atomoxetina en los sntomas del TDAH
tiene una mayor duracin en el tiempo (24
horas) de lo que se predecira con base en el
perfil farmacocintico. En los estudios en
nios y adolescentes con el trastorno, el
medicamento fue igualmente eficaz cuando
se administr una sola dosis nica en la
maana o en dosis divididas en la maana y
en la noche48,49. Han sido propuestas dos
teoras para explicar esta situacin en
particular. La primera se basa en las
diferencias farmacocinticas que existen
entre el cerebro y el plasma, y la segunda
que los efectos sobre el trasportador de
noradrenalina continan despus de que el
medicamento ha sido excretado.
A
dosis teraputicas, el 98% del
medicamento en plasma su une a protenas
plasmticas, principalmente albmina50. En
pacientes con deterioro de la funcin
heptica, la dosis de atomoxetina debe ser
reducida. Se recomienda que para pacientes
con disfuncin moderada a severa (Clase
Child-Pugh B y C), la dosis se reduce en un
50%-75% respectivamente47,50. Pacientes con
deterioro en la funcin renal no requieren
ajuste de la dosis47. Ms del 80% de la
atomoxetina es excretada en la orina,
aproximadamente un 17% en las heces y
menos de 3% es excretada sin cambios,
indicando extensa biotransformacin51
Eficacia Clnica
La eficacia de atomoxetina como
tratamiento para el Trastorno por Dficit de
Atencin con Hiperactividad (TDAH) fue
inicialmente evaluada en un pequeo estudio
piloto en adultos con TDAH)39. Los
resultados de este estudio sugirieron que
atomoxetina fue efectiva y proporcion las
bases para estudios mayores en esta

enfermedad. Debido a que los pacientes

peditricos
(nios
y
adolescentes)
constituyen la mayora de los individuos que
son tratados de TDAH, se decidi que las
normas de exposicin de la ICH
(International
Conference
of
Harmonization)54 deban ser las bases para
las exposiciones peditricas y que como
resultado, la mayora de los estudios clnicos
subsiguientes se deberan enfocar en
poblacin peditrica, estudiando a los
adultos como una poblacin especial en slo
2 estudios clnicos. Este enfoque fue
diferente al enfoque que se ha tomado con la
mayora de los nuevos medicamentos, en
donde la mayora de las exposiciones son en
adultos, y los nios son tratados como una
poblacin especial. Consecuentemente se
realizaron entonces 6 estudios doble ciego,
aleatorizados controlados con placebo
(n=1109) en nios y adolescentes y 2
estudios realizados en adultos (n=536), con
diagnstico de TDAH segn los criterios del
DSM- IV. Cuatro de estos estudios fueron
sometidos a la FDA (Food and drug
administration) para la aprobacin del
medicamento en los Estados Unidos. A la
fecha, existen ms de 5000 pacientes
incluidos en 15 estudios realizados con
atomoxetina, convirtindose as en uno de
los medicamentos ms extensamente
estudiados en la historia de la
psicofarmacologa.
Los estudios realizados en nios y/o
adolescentes
tuvieron
las
siguientes
caractersticas comunes en todos ellos:
Todos los pacientes llenaban los
criterios de TDAH segn el DSM
IV52 .
La severidad de los puntajes basales
de la Escala de Calificacin IV para
Trastorno por Dficit de Atencin
con Hiperactividad, Versin para
Padres, (ADHDRS-IV-Parent:Inv)53
deba ser por lo menos 1.5

164

desviaciones estndar por encima de

las normas para la edad y el sexo
para el puntaje total o para las
subescalas
de
inatencin
o
hiperactividad/ impulsividad.
Las medidas primarias de eficacia
eran la ADHDRS-IV-Parent:Inv.
Excepto en uno de los estudios que
se utiliz la escala de Calificacin
IV, para Trastorno por Dficit de
Atencin
con
Hiperactividad,
Versin para Maestros, (ADHDRSIV-Teacher:Inv)53
Otras medidas secundarias de eficia
utilizadas en los estudios incluyen:
La escala de impresin clnica global
de severidad para TDAH (CGIADHD-S)55 la escala de Conners
corta para padres revisada (CPRSR:S)56 la escala de Conners corta para
maestros revisada (CTRS-R:S)57, la
escala de reportes diarios para padres
de comportamientos en la maana y
en la noche (DREMB-R)48 y el
Cuestionario de salud infantil
Versin 50 (CHQ-PF50)58

Estudios de
peditrica

eficacia

en

poblacin

Se realizaron dos estudios aleatorizados,

doble ciego, controlado con placebo
(Estudio HFBD y Estudio HFBK) diseados
para probar la hiptesis que atomoxetina
sera eficaz en el tratamiento del TDAH59.
Un total de 291 nios (Estudio HFBD,
n=147 y estudio HFBK, n=144) entre los 7 y
los 13 aos fueron aleatorizados a recibir
cualquiera de los dos tratamientos por 9
semanas. En ambos estudios la principal
comparacin
fue
entre
atomoxetina
(dosificada
hasta
2.0
mg/kg/da,
administrados en dosis divididas iguales,
temprano por la maana y en la tarde /
noche) y placebo. Y en ambos se incluy un
pequeo grupo de tratamiento con
metilfenidato
(dosificado
hasta
1.5

mg/kg/da, administrados temprano por la

maana y en la tarde) principalmente para
validar el diseo de los estudios, sin
embargo debido al tamao de la muestra, no
haba suficiente poder estadstico para
detectar diferencias entre metilfenidato y
atomoxetina59. El ajuste de las dosis se bas
en la respuesta clnica. El diseo en ambos
estudios fue idntico.
En ambos estudios se demostr diferencia
estadsticamente
significativa
con
Atomoxetina comparada con placebo tanto
en el puntaje total de la ADHD-RS (p<.001)
como en las subescalas de inatencin e
hiperactividad / impulsividad (p<.001).
Estudio dosis respuesta
Estudio aleatorio, doble ciego, controlado
con placebo, realizado en 297 nios y
adolescentes (M=212, F=85) entre 8 y 18
aos de edad en 13 sitios de estudio en los
Estados Unidos49. Los pacientes fueron
aleatorizados a uno de cuatro brazos:
atomoxetina
0.5
mg/kg/da
(n=44),
1.2 mg/kg/da (n=84), 1.8 mg/kg/da (n=85),
o placebo (n=84). El tratamiento agudo fue
de aproximadamente 8 semanas de duracin.
La medida primaria de eficacia fue el
puntaje total de la ADHDRS. Otras
mediciones incluan las subescalas de
inatencin
y
de
hiperactividad
/
impulsividad de la ADHD-RS, la escala
CPRS-R:S, CGI-S y la CHQ-PF50
Atomoxetina fue superior al placebo
(p<0.001) en el puntaje total de la escala
ADHD-RS a dosis de 1.2 mg/kg/da y 1.8
mg/kg/da. En todos los pacientes la dosis
inicial de Atomoxetina fue de 0.5 mg/kg/da
y en los brazos de dosis mayores se
realizaba un aumento de 0.8 mg/kg/da y
1.2 mg/kg/da a intervalos de una semana.
El medicamento fue administrado en dosis
divididas en la maana y en la noche.49

165

Las 2 principales comparaciones fueron

entre una dosis intermedia (1.2 mg/kg/da)
de atomoxetina y placebo, y entre una dosis
alta (1.8 mg/kg/da) de atomoxetina y
placebo, durante un periodo de tratamiento
agudo de aproximadamente 8 semanas. Los
resultados sugieren que la dosis ptima de
atomoxetina era de 1.2 mg/kg/da para la
mayora de pacientes. No se observ
benefici adicional en la eficacia sobre los
sntomas nucleares del trastorno a dosis de
1.8 mg/kg/da, pero si sobre las mediciones
en el funcionamiento familiar y social
evaluados a travs de la escala CHQ-PF50.
Atomoxetina fue bien tolerada a todas las
dosis. No hubo diferencia estadsticamente
significativa entre la frecuencia de eventos
adversos cuando se compar placebo con las
dosis de atomoxetina de 1.2 mg/kg/da o 1.8
mg/kg/da.
Estudio una sola dosis al da
En los estudios clnicos iniciales,
atomoxetina era dosificada dos veces al da,
basados en parte en su vida media de 5 horas
y en una aproximacin cautelosa en las
etapas iniciales del desarrollo del
medicamento61. A medida que se
desarrollaban los estudios, tanto pacientes
como padres empezaron a evidenciar que la
duracin del efecto se extenda ms all de
este periodo de tiempo. Estas observaciones
contribuyeron a que se diseara un estudio
un estudio aleatorio, doble ciego, controlado
con placebo, realizado en 171 nios y
adolescentes reclutados en 9 sitios de
estudio en los Estados Unidos48. La principal
comparacin
fue
entre
atomoxetina
administrada como dosis nica diaria en las
maanas y placebo. La dosis inicial nica
diaria fue determinada por el peso del
paciente (dosis mnima de 0.5 mg/kg/da);
las dosis subsiguientes no deban exceder
100 mg/da (1.5 mg/kg/da). Las dosis se
ajustaron de acuerdo con la respuesta

clnica. Se usaron como medidas primarias

de eficacia, entre otras, el puntaje total y las
subescalas de la ADHD-RS, la escala
CPRS-R:S y por primera vez como medida
secundaria de eficacia se obtuvieron reportes
de los maestros a travs de la escala CTRSR:S.
Se obtuvo una diferencia
estadsticamente significativa vs placebo en
todas las mediciones, ADHD-RS (p< 0.001)
CPRS-R:S (p<0.001) y CTRS-R:S (p=0.02).
La figura 1 muestra el efecto de atomoxetina
vs placebo sobre la escala total de la ADHDRS. El tamao del efecto que se obtuvo fue
de 0.71 similar al que se evidenci en los
estudios en los que se dosifica atomoxetina
dos veces al da, indicando que los efectos
teraputicos son sostenidos a lo largo de
todo el da con este tipo de dosificacin48.
Estudio de eficacia de Atomoxetina en la
escuela
Despus que algunos estudios haban
demostrado la eficacia de atomoxetina
comparado con placebo en los sntomas del
TDAH, con base en los reportes de los
padres, se dise un estudio aleatorio, doble
ciego, controlado con placebo60, a 7 semanas
y realizado con 153 nios entre los 8 y 12
aos reclutados en 9 sitios de estudio en los
Estados Unidos y en 2 sitios de estudio en
Canad, en el que se comparaba la eficacia
de atomoxetina dosificada una vez al da con
placebo con base en la escala ADHD-RS
versin para maestros (ADHDRS-IVTeacher:Inv).
La dosis inicial diaria nica fue determinada
por el peso del paciente (dosis mnima de
0.8 mg/kg/da); las dosis subsiguientes no
excedieron los 120 mg/da (1.8 mg/kg/da).
Las dosis se ajustaron d acuerdo con la
respuesta clnica60. Los maestros de estos
nios reportaron una reduccin significativa
en el puntaje total de la ADHD-RS
comparado con placebo (p = .001).

166

Resultados similares se observaron para las

subescalas de inatencin (p = .016) e
hiperactividad / impulsividad (p < .001),
escala CGI de mejora (p <.001), CTRS-R
(p =.008), y la CPRS-R (p < .001).
Estudios de eficacia en adultos
Un estudio inicial piloto con 22 pacientes
con diagnstico de TDAH fue llevado a
cabo utilizando un diseo doble ciego,
aleatorizado, controlado con placebo39. Este
fue el primer estudio que evalu el uso de
atomoxetina en el tratamiento del TDAH y
fue utilizado como base para el desarrollo de
nuevas investigaciones del medicamento en
el trastorno tanto en poblacin peditrica
como en adultos.
Posteriormente se disearon 2 estudios
multicntricos, doble ciego, aleatorizados,
controlados con placebo en adultos con
TDAH62. Se estudiaron un total de 267
pacientes (estudio 1) y 248 (estudio 2), a los
que s aleatorizaba a recibir placebo o
atomoxetina por 10 semanas. La mayora de
sujetos eran hombres (66%) y con subtipo
combinado (66%). Como medida de eficacia
primaria se uso la escala de Conners para
adultos con TDAH (CAARS)63.
Se obtuvo un diferencia estadsticamente
significativa con atomoxetina vs placebo en
el puntaje total de la CAARS tanto en el
estudio 1 (p= 0.005) como en el estudio 2
(p=0.002).
Los efectos adversos ms
frecuentes con atomoxetina en adultos
fueron: boca seca, insomnio, nauseas,
disminucin del apetito, constipacin,
disminucin de la libido, mareo, disfuncin
erctil y sudoracin, estos efectos eran
generalmente bien tolerados, con tasas de
descontinuacin del 8.5% en ambos
estudios62

Eficacia de Atomoxetina en TDAH y

comorbilidad
Existe evidencia que soporta la utilidad
potencial de atomoxetina en el manejo de
pacientes con TDAH y trastornos
comrbidos, tales como trastorno por tics,
ansiedad,
depresin
y
Trastorno
oposicionista desafiante.
Allen y col.64 estudiaron un grupo de 148
pacientes entre los 7 y 17 aos con
diagnstico de TDAH y trastorno por tics o
sndrome de Tourette segn criterios del
DSM-IV, para evaluar la hiptesis que el
tratamiento con atomoxetina no empeorara
los tics ya existentes. Los pacientes fueron
asignados a 17 semanas de tratamiento con
atomoxetina (n=76) o placebo (n=72) en un
estudio doble ciego, aleatorizado, controlado
con placebo. Este reporte describi a
atomoxetina como bien tolerada y eficaz en
el tratamiento los sntomas del TDAH con
trastornos por tics asociados y que la
severidad de los tics no empeoraba o en
algunos pacientes poda incluso disminuir.
173 pacientes nios y adolescentes con
TDAH y sntomas comrbidos de depresin
o ansiedad fueron aleatorizados a recibir
atomoxetina ms placebo o atomoxetina ms
Fluoxetina, en un estudio doble ciego a 8
semanas65. La mejora en los sntomas del
TDAH, depresin y ansiedad fue
significativa comparado con la lnea basal en
ambos grupos de tratamiento. En nios con
TDAH y trastorno oposicionista desafiante
(TOD), atomoxetina ha demostrado eficacia,
en la reduccin de los sntomas de ambas
condiciones66
Atomoxetina vs Metilfenidato
Kratchovill y col67. Realizaron un estudio
abierto, aleatorizado en el que comparaban
la eficacia de atomoxetina con metilfenidato

167

en 288 nios y adolescentes con TDAH por

10 semanas. Las medidas primarias de
eficacia se evaluaron a travs de la ADHDRS- parent:inv. Ambos medicamentos se
asociaron a una marcada mejora en los
dominios sintomticos de inatencin e
hiperactividad / impulsividad. No se
observaron diferencias estadsticamente
significativas en ambos grupos de
tratamiento con base en la ADHD-RS (p =
.66). La tolerabilidad y seguridad fueron
similares para ambos medicamentos.

Tolerabilidad y Seguridad
La seguridad y tolerabilidad de atomoxetina
han sido evaluadas tanto en estudios agudos
como a largo plazo en 3294 nios y
adolescentes con TDAH, con ms de 1700
tratados por al menos 6 meses, 1200 por al
menos 1 ao y 425 por ms de dos aos68.
A travs de todos los estudios, no se han
reportado muertes causadas como resultado
directo del tratamiento con Atomoxetina y
las tasas de descontinuacin debido a efectos
adversos han sido bajas69. Los efectos
adversos que tuvieron una diferencia
estadsticamente significativa con el placebo
(p<.05 vs placebo) y se presentaron en ms
del 5 % de los pacientes fueron: dolor
abdominal, disminucin del apetito, vomito,
nauseas, irritabilidad, somnolencia, mareo,
fatiga y dispepsia 70. Aunque la disminucin
del apetito fue un efecto adverso frecuente,
en los estudios agudos los nios tratados con
Atomoxetina perdieron 0.4 Kilos y crecieron
en promedio 0.9 cm (vs. placebo 1.1 cm),
sin embargo en estudios abiertos a largo
plazo (de 12 a 18 meses) ganaron un
promedio de 6.5 kilos y la talla aument
como promedio 9.3 cm, medidas que
estaban dentro de los percentiles normales
para la edad y el sexo.

En forma adicional, en los estudios de

administracin una vez al da, hubo un
incremento en los eventos gastrointestinales
(principalmente nusea y vmito), aunque
estos fueron por lo general transitorios y
leves y no parecieron estar asociados con
problemas graves de tolerancia. En forma
global, atomoxetina fue bien tolerada y no se
asoci con preocupaciones importantes de
seguridad durante el tratamiento agudo.
Un factor predictivo de tolerabilidad con un
medicamento
es
el
nmero
de
descontinuaciones
debido
a
efectos
adversos. En la informacin presentada por
Wenicke y col69, las descontinuaciones por
efectos adversos con atomoxetina en los
estudios peditricos controlados con placebo
no tuvieron diferencia estadsticamente
significativa con el placebo (Atomoxetina:
3.8% y placebo: 1.4% p=0.125).
Se han evaluado adems los efectos de la
descontinuacin abrupta de atomoxetina en
cuatro estudios en nios y adultos, despus
de 9 a 10 semanas de tratamiento continuo71.
En los dos estudios peditricos no hubo
diferencia estadsticamente significativa
entre los efectos adversos que aparecieron
tras la descontinuacin abrupta de
atomoxetina y placebo. En los estudios en
adultos, los efectos adversos secundarios a
la
descontinuacin
progresiva
del
medicamento eran comparables a aquellos
que se presentaban con la descontinuacin
abrupta del mismo y a los que se
presentaban con la descontinuacin del
placebo. No hubo evidencia de sntomas de
rebote o de sndrome de abstinencia, por lo
que se concluye que la disminucin
progresiva de atomoxetina parece no ser
necesaria cuando se descontina el
tratamiento.
Los efectos adversos cardiovasculares entre
los que se incluyen cambios en la frecuencia

168

cardiaca, presin arterial y/o ritmo cardiaco,

han sido asociados con el uso de algunos
medicamentos con efecto noradrenrgico,
esta situacin especfica fue evaluada de
manera estrecha en los estudios clnicos con
atomoxetina. La seguridad cardiovascular
fue evaluada en un anlisis de 5 estudios
doble ciego, aleatorizados, controlados con
placebo de atomoxetina en nios y adultos72.
En nios, se presentaron incrementos leves
en la frecuencia cardiaca (7.8 lpm; p<0.001),
presin arterial sistlica (2.1 mm/Hg;
p=0.002) y presin arterial diastlica (2.8
mm/Hg) en los pacientes que recibieron
atomoxetina comparados con los que
recibieron placebo. No se evidenci una
diferencia significativa entre los grupos en el
intervalo QTc.
Potencial de Abuso

El potencial de abuso de atomoxetina ha

sido evaluado en estudios clnicos y
preclnicos. En los estudios in vivo no
demostr un aumento en concentracin de
dopamina extracelular a nivel de ncleo
accumbens, adems de tener poca o ninguna
afinidad
con
receptores
cerebrales
implicados con el abuso de sustancias36.
Para este propsito, adems, se realiz un
estudio clnico en el que se compararon los
efectos
subjetivos,
fisiolgicos
y
psicomotores
de
atomoxetina
y
metilfenidato con placebo en voluntarios
sanos
usuarios
de
medicamentos
recreacionales73. Atomoxetina produjo un
menor efecto euforizante que el placebo, en
contraste con el metilfenidato, el cual fue
percibido como estimulante comparado con
placebo. Los datos proporcionan una fuerte
evidencia de que en forma consistente con
sus efectos farmacolgicos y el perfil de
otros compuestos con un mecanismo de
accin similar, atomoxetina no est asociada
con potencial de abuso o comportamiento de
bsqueda del medicamento.

Interacciones Farmacolgicas
La dosis de atomoxetina debe ser ajustada
cuando el medicamento es coadministrado
con inhibidores de la CYP2D6 como la
paroxetina, fluoxetina y quinidina74. En esta
situacin debe iniciarse con la dosis
estndar, pero el incremento posterior debe
realizarse con precaucin (Ver dosificacin).
La administracin concurrente con Albuterol
(u otros agonistas Beta2) puede producir un
aumento significativo en la frecuencia
cardiaca
y/o
presin
arterial.
Adicionalmente atomoxetina no debe
coadministrarse con inhibidores de la
monoamino oxidasa (IMAOS) o dentro de
un lapso de 2 semanas despus de haber
suspendido el tratamiento con un IMAO. El
tratamiento con un IMAO no debe iniciarse
dentro de un lapso de 2 semanas despus de
haber
suspendido
atomoxetina.
La
coadministracin con metilfenidato no
parece
incrementar
los
efectos
cardiovasculares que se observan cuando se
administra metilfenidato de manera aislada47
Se realizaron estudios de desplazamiento de
medicamentos in vitro con atomoxetina y
otros medicamentos con alto grado de unin
a concentraciones teraputicas. Atomoxetina
no afect la unin de warfarina, cido
acetilsaliclico, fenitona o diacepam a la
albmina humana, De manera similar, estos
compuestos no afectaron la unin de
atomoxetina a la albmina humana.

Dosis y Administracin:
Se recomienda que en nios y adolescentes
de hasta 70 kg de Peso Corporal se inicie
atomoxetina a una dosis total diaria de
aproximadamente
0.5
mg/kg/da
e
incrementarse despus de 7 a 14 das a la
dosis total diaria objetivo de 1.2 mg/kg/da,
la cual puede ser administrada ya sea como
dosis nica diaria en las maanas o como
169

dosis dividida en la maana y por la tarde /

noche. Despus de 2 a 4 semanas
adicionales, la dosis total diaria puede
incrementarse a la dosis mxima de 1.4
mg/kg/da o 100 mgs (lo que sea menor) en
pacientes que no han alcanzado una
respuesta significativa.
En adultos y adolescentes de ms de 70 kg
atomoxetina debe ser iniciada a una dosis
total diaria de 40 mg e incrementarse
despus de 7 a 14 das a la dosis total diaria
objetivo de aproximadamente 80 mg,
administrada ya sea como dosis nica en las
maanas o como dosis dividida en las
maanas y en la tarde / noche. Despus de 2
a 4 semanas adicionales, la dosis puede
incrementarse hasta un mximo de 100 mg
en pacientes que no han alcanzado una
respuesta significativa. La dosis total
mxima recomendada en nios y
adolescentes de ms de 70 kg y adultos es de
100 mg.
Para el uso concomitante con inhibidores
potentes de la enzima CYP2D6 (como
paroxetina, fluoxetina, quinidina) se
recomiendan los siguientes ajustes de dosis:
En nios y adolescentes hasta de 70 kg de
peso corporal, una dosis inicial de 0.5
mg/kg/da con un incremento a la dosis
objetivo habitual de 1.2 mg/kg/da slo si los
sntomas no mejoran despus de 4 semanas
y si la dosis inicial fue bien tolerada.
En nios, adolescentes y adultos de ms de
70 kg de peso corporal, una dosis inicial de
40 mg/da con un incremento a la dosis
objetivo habitual de 80 mg/da slo si los
sntomas no mejoran despus de 4 semanas,
si la dosis inicial fue bien tolerada.
En la tabla 1 se mencionan algunas
recomendaciones que pueden ser tiles en la
prctica clnica con el uso de atomoxetina.

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174

Anexos

Cambio promedio en la ADHD-RS

Figura 1. Eficacia de Atomoxetina QD* vs placebo sobre el puntaje total y subescalas

de la ADHD-RS48

P u n ta je To ta l

In aten c in

S u b es cala H iperactivid ad
Im p u ls ivid ad

-1
-3

-7

-2 .1

-2.9

-5

-5

-5.7
-7.1

-9
-11
-13
-15

-12 .8
P lac e b o

A tom o x e tin a

*Una vez al da
p<0.001 vs. placebo en puntaje total y subescalas
Tabla 1 Recomendaciones prcticas para el uso de atomoxetina61
Situacin
Inicio / Titulacin

Capsulas
Tolerabilidad

Descontinuacin

Recomendacin
Peso <70 kgs empiece con 0.5 mgs/kg/da, despus de 1-2
semanas a 1.2 mgs/kg/da
Peso >70 kgs empiece con 40 mgs, despus de 1-2 semanas a
80 mgs
Eduque al paciente y a su familia sobre no esperar resultados
inmediatos. Puede tomar de 1 a 2 semanas para el comienzo
de accin y de 3 a 4 para evidenciar una respuesta
significativa
Si va hacer transicin desde un estimulante a atomoxetina, la
coadministracin temporal y la posterior disminucin del
estimulante pueden asegurar el cubrimiento del paciente
mientras atomoxetina empieza a actuar.
No abra la cpsula, debe ser deglutida entera
La administracin con comidas con mayor contenido graso
limita los efectos adversos gastrointestinales
Si se presenta somnolencia adminstrela en la noche
Use con precaucin en pacientes con antecedente de disfuncin
heptica o cardiovascular o glaucoma
Categora C de teratogenicidad .
No es necesaria la descontinuacin progresiva con atomoxetina

Adaptado de. Kratochvil et al. Expert Rev. Neurotherapeutics 4(4), 601611 (2004).

175

Nuevos Anticonvulsivantes en Nios y Adolescentes

Edgar Hernndez
Leonardo Palacios
Sandra Pieros Ortiz

Introduccion
Hasta la dcada de los 90s, los
anticonvulsivantes tradicionales como el
fenobarbital,
la
fenitona,
la
carbamazepina y el cido valproico
constituan los medicamentos de eleccin
para el tratamiento de la epilepsia. El
desarrollo de nuevos anticonvulsivantes y
la aprobacin de ocho de ellos por la
FDA en 1993, dieron lugar a un aumento
de las opciones teraputicas en este
campo. El conocimiento
de los
mecanismos
de
accin,
la
farmacocintica, las interacciones y los
efectos adversos de estos medicamentos
cobra especial inters en la prctica de la
psiquiatra infantil, dada la alta
frecuencia de alteraciones conductuales
en pacientes con epilepsia y su
comorbilidad con retraso mental y
autismo.

Despus de 8 a 12 semanas de haber

adicionado el nuevo medicamento o
placebo, se determin nuevamente la
frecuencia de las convulsiones. Se
consider que un sujeto responda al
tratamiento si alcanzaba una disminucin
igual o superior al 50% en la frecuencia
de las convulsiones. Este diseo
metodolgico
conlleva
a
una
subestimacin de la efectividad, por
tratarse de una poblacin con epilpesia
refractaria, no del todo comparable a la de
la prctica clnica corriente. Por otra
parte, la toxicidad ha sido sobreestimada,
por tratarse de pacientes polimedicados y
no en monoterapia. Aunque la
monoterapia ofrece mltiples ventajas
sobre
la
politerapia,
limitaciones
metodolgicas y ticas han obstaculizado
la aprobacin de la mayora de estos
medicamentos como monoterapia.
Medicamentos Especificos

Generalidades

Felbamato

La mayora de los nuevos antiepilpticos

fueron aprobados por la FDA con base en
ensayos clnicos aleatorizados, doble
ciegos y controlados con placebo, en los
cuales el nuevo antiepilptico se utiliz
como tratamiento adjunto en poblacin
con epilepsia refractaria. En estos
estudios se estableci la frecuencia basal
de las convulsiones despus de un
perodo de seguimiento de 6 a 8 semanas,
durante las cuales los sujetos recibieron
slo el anticonvulsivante tradicional.

Fue el primero de los nuevos

anticonvulsivantes aprobado por la FDA
en 1993 como monoterapia y como
tratamiento adjunto en convulsiones de
inicio parcial y de inicio generalizado,
asociadas al Lennox-Gastaut en nios,
condicin en la cual destaca su
efectividad. Sus mecanismos de accin
estn dados por bloqueo de canales de
sodio y de calcio, antagonismo del
NMDA y de los receptores AMPA. Tiene
una buena absorcin, con un pico

176

plasmtico 1-4 horas despus de la

administracin oral. 20-25% se une a
protenas plasmticas y es extensamente
metabolizado en el hgado. La vida media
es de 13-30 horas. Los efectos adversos
ms
comunes
incluyen
molestias
gastrointestinales, anorexia e insomnio.
Desafortunadamente, un ao despus de
su aprobacin por la FDA, se empezaron
a registrar reacciones idiosincrticas,
como anemia aplstica y hepatotoxicidad,
con una incidencia aproximada de 1:8000
y 1:10000, respectivamente. Actualmente
el felbamato no se considera un
anticonvulsivante de primera lnea, pero
constituye una opcin en Lennox-Gastaut
o convulsiones de inicio parcial
refractarias a otros anticonvulsivantes. El
felbamato es el nico de los nuevos
anticonvulsivantes
que
requiere
monitorizacin hematolgica y de la
funcin heptica. En nios, la dosis
inicial es de 15mg/kg/da, con
incrementos semanales hasta de 45
mg/kg/da.

niveles de glutamato cerebral se deben a

la inhibicin de la transferasa que
metaboliza los aminocidos l-leucina, lisoleucina y l-valina a glutamato. Su
biodisponibilidad es menor al 60% y los
niveles sricos se alcanzan 2-4 horas
despus de su administracin oral. No se
une a protenas plasmticas, no sufre
metabolismo heptico y se excreta sin
cambios en la orina. No afecta las
concentraciones
de
otros
anticonvulsivantes
ni
de
los
anticonceptivos orales. La administracin
conjunta con anticidos disminuye su
biodisponibilidad. Los efectos adversos
ms comunes incluyen somnolencia,
vrtigo y fatiga, los cuales generalmente
desaparecen en las dos primeras semanas
de tratamiento; en algunos casos se ha
documentado aumento discreto de peso.
Sus ventajas se resumen en amplio
margen de seguridad, buena tolerabilidad
y
ausencia
de
interacciones
medicamentosas significativas, aunque su
efectividad ha sido calificada como
modesta.(1)

Gabapentin

Oxcarbazepina

El gabapentn fue aprobado en 1993 y

est indicado como terapia adjunta para
convulsiones parciales con o sin
generalizacin secundaria, a partir de los
3 aos de edad. La evidencia
experimental
indica
que
este
medicamento tiene mnima accin sobre
los receptores GABA
y aumenta
levemente la actividad de la enzima cido
glutmico decarboxilasa. Su unin a la
subunidad alfa-2 delta de los canales de
calcio en el neocrtex cerebral ,
hipocampo y mdula espinal, parece
mediar los efectos analgsicos. Se
desconoce el mecanismo exacto por el
cual el gabapentn incrementa las
concentraciones intracelulares de GABA
y sus metabolitos. La disminucin de los

Es un anlogo de la carbamazepina, til

como monoterapia o terapia adjunta en el
tratamiento de las convulsiones de inicio
parcial, a partir de los 4 aos de edad. Se
absorbe casi completamente despus de
administracin oral y puede tomarse con
las comidas. Los niveles plasmticos
alcanzan un pico a las 4 horas, Su vida
media es de 8-10 horas y su excrecin es
renal. No induce su propio metabolismo,
no
produce el metabolito epxido,
responsable de la mayora de efectos
adversos de la carbamazepina, con la cual
comparte el bloqueo de los canales de
sodio. Su principal metabolito es el 10monohidrxido,
compuesto
activo
responsable
de
los
efectos
farmacolgicos. Induce algunas enzimas
177

del citocromo P450 como la CYP3A4,

CYP3A5 y CYP2C19. Interacta con los
anticonceptivos orales, disminuyendo su
eficacia. No se ha encontrado interaccin
con otros antiepilpticos, cimetidina,
warfarina ni dextropropoxifeno.
La dosis inicial en nios es de 10
mg/kg/da, hasta un mximo de 30 mg/kg.
Los efectos adversos en ensayos clnicos
han sido dependientes de la dosis e
incluyen somnolencia, cefalea, nusea,
diplopa y ataxia; la hiponatremia es
infrecuente en menores de 17 aos; las
reacciones alrgicas son menos frecuentes
que las de la carbamazepina, aunque se ha
encontrado una hipersensibilidad cruzada
del 30%. (1)
Topiramato
Es un monosacrido sulfamato sustituido
con actividad dbil de anhidrasa
carbnica,
aprobado
como
anticonvulsivante adjunto a partir de los
dos aos de edad, en convulsiones
parciales,
convulsiones
primarias
generalizadas y en Sndrome de LennoxGastaut. No est aprobado como
monoterapia. Se absorbe rpidamente
despus de administracin oral y su
biodisponibilidad es casi del 100%,
alcanzando un pico plasmtico a las dos
horas de administrado. Su unin a
protenas es del 15% y slo un 15% se
metaboliza en el citocromo P450.
Ninguno de sus metabolitos tiene
propiedades antiepilpticas y el 85% se
excreta sin cambios en la orina. Su
mecanismo de accin est dado por
bloqueo de canales de sodio y calcio,
potenciacin del GABA y antagonismo
del receptor de glutamato. La dosis inicial
en nios es 0.5 a 1 mg/kg/da, con
incrementos equivalentes por da cada dos
semanas. En ensayos clnicos, dosis de de
9-11
mg/kg/da
controlan

satisfactoriamente las convulsiones. La

mayora de efectos adversos ocurren a
dosis mayores de 600 mg/da o con
incrementos muy rpidos de la dosis. Sus
principales efectos adversos incluyen
ataxia, disminucin en concentracin,
confusin, mareo y fatiga. No se han
documentado
efectos
adversos
idiosincrticos o toxicidad en rganos.
Otros
efectos
importantes
son
nefrolitiasis, con incidencia del 1.5% y
prdida de peso entre 1 y 6 kg,
predominantemente en los primeros tres
meses de tratamiento (1). Se han
informado tres casos de regresin
profunda del lenguaje en nios con
epilepsia, 4 a 28 semanas despus de
iniciado el topiramato como adjunto, a
dosis de 2.5 a 6.0 mg/kg/da, con
recuperacin de las funciones de lenguaje
al suspenderlo (2). En un estudio
retrospectivo de 127 pacientes menores
de 18 aos, despus de 4 aos de
tratamiento 60% haba abandonado la
medicacin.
Los efectos adversos fueron agresin (10
pacientes),
deterioro
cognoscitivo/sedacin (6 pacientes),
anorexia y disminucin de peso ( 4
pacientes); la agresin previa y ser mujer
fueron factores de riesgo para dejar el
topiramato debido a un efecto adverso y
30% tuvo un efecto adverso limitante
dentro de los dos aos siguientes al inicio
del tratamiento. En este estudio, la
agresin y las alteraciones cognoscitivas
fueron los efectos adversos ms
frecuentes, la primera en forma dosisdependiente (3). El topiramato no
interacta significativamente con otros
antiepilpticos; disminuye los niveles
sricos de estradiol en 30% y los de
digoxina en 12%. En conclusin, el
topiramato ofrece la ventaja de ser un
agente de amplio espectro, sin efectos
adversos serios y potencial prdida de
178

peso, riesgo leve de urolitiasis y esquema

lento de dosificicacin (8 a 12 semanas)
(1).Los informes de casos aislados de
alteraciones cognoscitivas y la agresin,
aunque no documentados en otros
estudios, deben tenerse en cuenta en la
prctica clnica.
Lamotrigina
Es un agente de amplio espectro,
aprobado en 1994 en mayores de 2 aos,
como terapia adjunta de convulsiones
generalizadas asociaadas a LennoxGastaut y para conversin a monoterapia.
Su biodisponibilidad es cercana al 100%
y alcanza picos plasmticos 1-3 horas
despus de su administracin oral.Su
unin a protenas es del 55% y la vida
media de eliminacin de 24-41 horas. Su
metabolismo es heptico, produce
autoinduccin a dosis altas y su excrecin
es renal. Su mecanismo de accin es el
bloqueo de los canales de sodio y en
menor grado de los canales de calcio. El
rash es el principal efecto adverso
relacionado con su suspensin; es ms
frecuente en nios y est asociado con
incrementos rpidos de la dosis y con uso
concomitante de valproato, ya que ste
disminuye el metabolismo de la
lamotrigina. Aunque su metabolismo es
heptico, no induce ni inhibe las enzimas
hepticas y no tiene efectos significativos
sobre el metabolismo de otros
antiepilpticos ni de los anticonceptivos
orales. Ofrece la ventaja de ser un agente
de amplio espectro con escasa interaccin
y pocas interacciones farmacolgicas,
pero requiere un esquema de dosificacin
lento, entre 8 a 12 semanas o an mayor
si se administra conjuntamente con
valproato. (1)
Fosfofenitoina

La inyeccin sdica es una prodroga,

cuyo metabolito activo es la fenitona; es
mejor tolerada que esta ltima y puede
aplicarse en infusin 3 veces ms rpida
que
la
fenitona
intravenosa.La
concentracin mxima se alcanza al final
de
la
infusin;
en
aplicacin
intramuscular el pico de concentracin se
alcanza en 30 minutos. La vida media es
de 15 minutos y se metaboliza
completamente por fosfatasas a fenitona.
La intolerancia local se ha documentado
en 9% de pacientes, el 21% necesita
enlentecimiento de la infusin, con un
tiempo promedio de 13 minutos. La
fenitona tiene un 90% de intolerancia
local, 67% tiene aumento de tiempo de
infusin, con un tiempo promedio de 44
minutos. La fosfofenitona est indicada
para el tratamiento de estatus epilptico y
para administracin parenteral de corto
tiempo cuando no hay otras rutas
disponibles. La depresin cardiovascular
e hipotensin son efectos adversos que
pueden ocurrir en menor medida que con
fenitona y estn relacionados con la tasa
de infusin. Se recomienda lentificar la
infusin si hay sensacin de quemadura,
prurito o parestesias en el rea de
infusin. Las reacciones hepticas o
hematopoyticas son similares a las
observadas con fenitona. En conclusin,
la fosfofenitona es mejor tolerada que la
fenitona y alcanza niveles sricos con
mayor rapidez, aunque su costo es mucho
mayor. (4)
Zonisamida
Es un derivado de la sulfonamida que
acta bloqueando los canales de sodio y
de calcio tipo T. Su eficacia y
tolerabilidad
en
pacientes
con
convulsiones de inicio parcial ha sido
demostrada
en
dos
estudios
multicntricos de los Estados Unidos y
Europa. Aunque la FDA aprob su uso
179

slo para convulsiones de inicio parcial

en mayores de 12 aos en el ao 2000,
estudios de casos han mostrado
efectividad en pacientes con convulsiones
de inicio generalizado, particularmente en
mioclonus
.Efectos
adversos
significativos se han documentado en
59% de los sujetos de los ensayos
clnicos, comparados con 28% del grupo
placebo. Estos efectos incluyeron vrtigo,
fatiga, ataxia y anorexia. En un estudio
abierto se encontr una incidencia de
3.5% de urolitiasis, pero este hallazgo no
ha sido reproducido en otros estudios. En
la poblacin peditrica se ha informado
fiebre secundaria a hiperhidrosis. Tiene
una vida media de 63 a 69 horas, lo cual
permite que pueda ser administrada una
vez al da. La baja unin a protenas y el
metabolismo heptico parcial explican la
escasa
interaccin
con
otros
medicamentos.
La
fenitona,
la
carbamazepina, el fenobarbital y el cido
valproico disminuyen la vida media de la
zonisamida y sus concentraciones
plasmticas; sin embargo, la zonisamida
no afecta los niveles sricos de estos
antiepilpticos.
Su
uso
est
contraindicado en pacientes con alergia
conocida a las sulfas. (1)
Vigabatrin
Es un anlogo estructural del GABA, el
cual se une irreversiblemente al sitio
activo GABA-T. Estudios in vivo en
humanos y otros animales han mostrado
que
el
vigabatrin
aumenta
significativamente las concentraciones de
GABA extracelular en el cerebro. Se
absorbe rpidamente despus de la
administracin
oral,
con
una
biodisponibilidad del 100% y un pico
plasmtico a las 2 horas. No es inductor
de las enzimas hepticas y se excreta en
la orina. Su vida media es de 4-7 horas.
En ensayos clnicos doble ciegos y

controlados, el vigabatrin ha mostrado

una reduccin del 50% de la frecuencia
de convulsiones en 40-50% de pacientes
con epilepsia parcial refractaria y
desaparicin de las mismas en 10% de los
pacientes. Es menos efectiva para
convulsiones primarias tnico clnicas
generalizadas y puede empeorar las
convulsiones mioclnicas y las ausencias.
Los pacientes con Lennox-Gastaut no
responden bien al vigabatrin. Es muy
efectivo en el tratamiento de los espasmos
infantiles, siendo el medicamento de
eleccin para esta condicin en varios
pases. La somnolencia es el efecto
adverso ms comun. Otros efectos
adversos neuropsiquitricos incluyen
depresin
(5%),
agitacin
(7%),
confusin y raramente psicosis. Estudios
recientes han mostrado cambios en los
campos visuales, caracterizados por
constriccin
nasal,
constriccin
concntrica y preservacin de la visin
central. (5)
Tiagabina
Fue aprobada en 1997 como tratamiento
adjunto de las convulsiones de inicio
parcial a partir de los 12 aos de edad.
Bloquea la recaptacin de GABA en la
neuronas y la gla. Los efectos adversos
ms comunes incluyen vrtigo, temblor y
alteraciones en la concentracin. Se
metaboliza en el hgado a travs de la
citocromo P450 pero no ha mostrado ser
inductor o inhibidor de las enzimas
hepticas.
Las
interacciones
farmacolgicas
con
otros
anticonvulsivantes y medicamentos como
la warfarina, digoxina y triazolam, son
insignificantes. A dosis bajas no afecta las
concentraciones de anticonceptivos pero a
dosis mayores de 8 mg/da esta
interaccin no ha sido estudiada.

180

Nuevos Anticonvulsivantes Y Efectos

Adversos Psiquitricos
Los efectos adversos psiquitricos de los
nuevos anticonvulsivantes han sido
publicados recientemente. La sospecha de
que el vigabatrn tena un riesgo
psiquitrico significativo, especficamente
de psicosis y depresin, tard 10 aos en
ser confirmada en un metanlisis. Un
grupo de investigadores del Reino Unido
encontr que la mitad de pacientes
tratados con vigabatrn que desarrollaron
psicosis se mejor completamente de las
convulsiones. La normalizacin del EEG
despus de episodios psiquitricos, es un
fenmeno que se ha observado no slo en
psicosis, sino en otros trastornos
psiquitricos, por ejemplo afectivos. Con
relacin
a
los
hallazgos
sobre
complicaciones psiquitricas relacionadas
con vigabatrn, el grupo de investigacin
del Reino Unido no encontr mejora
completa o desaparicin de las
convulsiones en los pacientes que
desarrollaron depresin, hallazgo que
sugiere que el efecto depresognico del
vigabatrn no est relacionado con su
efecto antiepilptico. La depresin como
efecto adverso ha sido documentada con
el uso de topiramato, vigabatrn y
tiagabina, medicamentos que comparten
mecanismos
gabargicos.
Algunos
pacientes tratados con lamotrigina y
levetiracetam han desarrollado insomnio,
hipomana, irritabilidad y agresividad. En
pacientes con retraso mental tratados con
lamotrigina,
se
ha
documentado
agresividad como efecto adverso y en
nios Sndrome de Tourette reversible y
dosis-dependiente. Sin embargo, algunos
estudios han mostrado beneficios de la
lamotrigina en depresin leve asociada a
epilepsia. A partir de estos hallazgos se
ha planteado que la direccin de los
efectos
psicotrpicos
de
estos
medicamentos depende de condiciones

psiquitricas preexistentes. De acuerdo

con las propiedades psicotrpicas, los
nuevos anticonvulsivantes se han
clasificado en gabargicos (vigabatrn,
tiagabina y gabapentn), con propiedades
sedantes
y
antimanacas,
y
en
antiglutamatrgicos
(felbamato,
lamotrigina), con propiedades activantes
y antidepresivas. En esta clasificacin, el
topiramato ocupara una posicin
intermedia. (6)

Nuevos Anticonvulsivantes y Efectos

Adversos Cognoscitivos

No se han hecho estudios sistemticos

sobre efectos adversos cognoscitivos en
nios
tratados
con
nuevos
anticonvulsivantes, por lo cual no se
pueden sacar conclusiones definitivas. La
lamotrigina tiene un perfil cognoscitivo
favorable y existen algunos informes de
mejora en la atencin en nios con
epilepsia intratable manejados con
lamotrigina
como
anticonvulsivante
adjunto. El gabapentn parece tener un
impacto modesto sobre la cognicin, pero
vale la pena tener en cuenta que en un
subgrupo de pacientes, especialmente
menores de 10 aos y con retraso del
desarrollo, el gabapentn puede ocasionar
alteraciones conductuales reversibles
como hiperactividad y agresividad. El
topiramato se ha asociado tambin con
alteraciones cognoscitivas reversibles,
particularmente en lenguaje, pero hacen
falta ms estudios para aclarar esta
asociacin. (6)

181

Conclusiones

Aunque no existe evidencia sobre una

mayor efectividad de los nuevos
anticonvulsivantes sobre los tradicionales,
diversos estudios han mostrado que los
primeros tienen una mejor tolerabilidad y
menos interacciones medicamentosas.
Slo el felbamato y la lamotrigina han
mostrado efectos adversos potencialmente
letales. Los efectos adversos psiquitricos
y cognoscitivos deben tenerse en cuenta,
especialmente
en
poblacin
con
trastornos psiquitricos de base o
comrbidos.

2. Gross-Tsur V, Shalev R. Reversible

language regression as an adverse effect
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3. Reith D, Burke C, Appleton DB,
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cognition,. Acta Neurol Scand, 2003;
108: 2332.

182

APNDICE
DSM IV-TR
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

Retraso mental
Criterios para el diagnstico del retraso mental
A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente
de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente (en el de nios pequeos, un
juicio clnico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio).
B. Dficit o alteraciones de ocurrencia en la actividad adaptativa actual (eficacia de la
persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y su grupo cultural), en por lo
menos dos de las reas siguientes: comunicacin personal, vida domstica, habilidades
sociales-interpersonales, utilizacin de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades
acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.
C. El inicio es anterior a los 18 aos.
F70 Retraso mental leve (317): CI entre 50-55 y aproximadamente 70.
F71 Retraso mental moderado (318.0): CI entre 35-40 y 50-55.
F72 Retraso mental grave (318.1): CI entre 20-25 y 35-40.
F73 Retraso mental profundo (318.2): CI inferior a 20-25.
F79 Retraso mental de gravedad no especificada (319): cuando existe clara presuncin
de retraso mental, pero la inteligencia del sujeto no puede ser evaluada mediante los test
usuales.
Trastornos del aprendizaje
Criterios para el diagnstico del
F81.0 Trastorno de la lectura (315.00)
A. El rendimiento en lectura, medido mediante pruebas de precisin o comprensin
normalizadas y administradas individualmente, se sita sustancialmente por debajo de lo
esperado dados la edad cronolgica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la
escolaridad propia de su edad.
B. La alteracin del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento acadmico o las
actividades de la vida cotidiana que exigen habilidades para la lectura.

183

C. Si hay un dficit sensorial, las dificultades para la lectura exceden de las habitualmente
asociadas a l.
Nota de codificacin. Si hay una enfermedad mdica (p. ej., neurolgica) o un dficit
sensorial, se codificar en el Eje III.
Criterios para el diagnstico del
F81.2 Trastorno del clculo (315.1)
A. La capacidad para el clculo, evaluada mediante pruebas normalizadas administradas
individualmente, se sita sustancialmente por debajo de la esperada dados la edad
cronolgica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad.
B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento acadmico o las
actividades de la vida cotidiana que requieren capacidad para el clculo.
C. Si hay un dficit sensorial las dificultades para el rendimiento en clculo exceden de las
habitualmente asociadas a l.
Nota de codificacin. Si hay una enfermedad mdica (p. ej., neurolgica) o un dficit
sensorial, se codificar en el Eje III.
Criterios para el diagnstico del
F81.8 Trastorno de la expresin escrita (315.2)
A. Las habilidades para escribir, evaluadas mediante pruebas normalizadas administradas
individualmente (o evaluaciones funcionales de las habilidades para escribir), se sitan
sustancialmente por debajo de las esperadas dados la edad cronolgica del sujeto, su
coeficiente de inteligencia evaluada y la escolaridad propia de su edad.
B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento acadmico o las
actividades de la vida cotidiana que requieren la realizacin de textos escritos (p. ej.,
escribir frases gramaticalmente correctas y prrafos organizados).
C. Si hay un dficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir exceden de las
asociadas habitualmente a l.
Nota de codificacin. Si hay una enfermedad mdica (p. ej., neurolgica) o un dficit
sensorial, se codificar en el Eje III.
Trastornos de las habilidades motoras
Criterios para el diagnstico del
F82 Trastorno del desarrollo de la coordinacin (315.4)

184

A. El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinacin motora es

sustancialmente inferior al esperado dada la edad cronolgica del sujeto y su coeficiente de
inteligencia. Puede manifestarse por retrasos significativos en la adquisicin de los hitos
motores (p. ej., caminar, gatear, sentarse), carsele los objetos de la mano, "torpeza", mal
rendimiento en deportes o caligrafa deficiente.
B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento acadmico o las
actividades de la vida cotidiana.
C. El trastorno no se debe a una enfermedad mdica (p. ej., parlisis cerebral, hemiplejia o
distrofia muscular) y no cumple los criterios de trastorno generalizado del desarrollo.
D. Si hay retraso mental, las deficiencias motoras exceden de las asociadas habitualmente a
l.
Nota de codificacin. Si hay una enfermedad mdica (p. ej., neurolgica) o un dficit
sensorial, se codificar en el Eje III.
Trastornos de la comunicacin
Criterios para el diagnstico del
F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo (315.31)
A. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje expresivo,
normalizadas y administradas individualmente, quedan sustancialmente por debajo de las
obtenidas mediante evaluaciones normalizadas tanto de la capacidad intelectual no verbal
como del desarrollo del lenguaje receptivo. El trastorno puede manifestarse clnicamente a
travs de unos sntomas que incluyen un vocabulario sumamente limitado, cometer errores
en los tiempos verbales o experimentar dificultades en la memorizacin de palabras o en la
produccin de frases de longitud o complejidad propias del nivel evolutivo del sujeto.
B. Las dificultades del lenguaje expresivo interfieren el rendimiento acadmico o laboral o
la comunicacin social.
C. No se cumplen criterios de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo ni de
trastorno generalizado del desarrollo.
D. Si hay retraso mental, dficit sensorial o motor del habla, o privacin ambiental, las
deficiencias del lenguaje deben exceder de las habitualmente asociadas a tales problemas.
Nota de codificacin. Si hay un dficit sensorial o motor del habla o una enfermedad
neurolgica, se codificarn en el Eje III.
Criterios para el diagnstico del
F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo (315.31)

185

A. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo
y expresivo, normalizadas y administradas individualmente, quedan sustancialmente por
debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas de la capacidad intelectual no
verbal. Los sntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo, as como
dificultades para comprender palabras, frases o tipos especficos de palabras, tales como
trminos espaciales.
B. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significativamente el
rendimiento acadmico o laboral, o la comunicacin social.
C. No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del desarrollo.
D. Si hay retraso mental, dficit sensorial o motor del habla o privacin ambiental, las
deficiencias del lenguaje exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas.
Nota de codificacin. Si hay un dficit sensorial o motor del habla o una enfermedad
neurolgica, se codificarn en el Eje III.
Criterios para el diagnstico del
F80.0 Trastorno fonolgico (315.39)
A. Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables evolutivamente y propios de la
edad e idioma del sujeto (p. ej., errores de la produccin, utilizacin, representacin u
organizacin de los sonidos tales como sustituciones de un sonido por otro (utilizacin del
sonido /t/ en lugar de /k/ u omisiones de sonidos tales como consonantes finales).
B. Las deficiencias de la produccin de los sonidos del habla interfieren el rendimiento
acadmico o laboral, o la comunicacin social.
C. Si hay un retraso mental, un dficit sensorial o motor del habla, o una privacin
ambiental, las deficiencias del habla exceden de las habitualmente asociadas a estos
problemas.
Nota de codificacin. Si hay un dficit sensorial o motor del habla o una enfermedad
neurolgica, se codificarn en el Eje III.
Criterios para el diagnstico del
F98.5 Tartamudeo (307.01)
A. Alteracin de la fluidez y la organizacin temporal normales del habla (adecuadas para
la edad del sujeto), caracterizada por ocurrencias frecuentes d ms de los siguientes
fenmenos:
1. repeticiones de sonidos y slabas
2. prolongaciones de sonidos
3. interjecciones

186

4. palabras fragmentadas (p. ej., pausas dentro de una palabra)

5. bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla)
6. circunloquios (sustituciones de palabras para evitar palabras problemticas)
7. palabras producidas con un exceso de tensin fsica
8. repeticiones de palabras monosilbicas (p. ej., "Yo-yo-yo le veo")
B. La alteracin de la fluidez interfiere el rendimiento acadmico o laboral, o la
comunicacin social.
C. Si hay un dficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla son superiores a
las habitualmente asociadas a estos problemas.
Nota de codificacin. Si hay un dficit sensorial o motor del habla o una enfermedad
neurolgica, se codificarn en el Eje III.

Trastornos generalizados del desarrollo

Criterios para el diagnstico del
F84.0 Trastorno autista (299.00)
A. Existe un total de 6 (o ms) tems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y de
3:
1. alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las
siguientes caractersticas:
(a) importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales, como son
contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin
social.
(b) incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros adecuadas al nivel de
desarrollo.
(c) ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes,
intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o sealar objetos de inters). (d) falta de
reciprocidad social o emocional.
2. alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos por dos de las siguientes
caractersticas:
(a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos para
compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica).
(b) en sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para iniciar o
mantener una conversacin con otros.
(c) utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico.
(d) ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio del
nivel de desarrollo.
3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y
estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes caractersticas:

187

(a) preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de inters

que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo
(b) adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales
(c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o
dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
(d) preocupacin persistente por partes de objetos
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas, que
aparece antes de los 3 aos de edad: 1 interaccin social, 2 lenguaje utilizado en la
comunicacin social o 3 juego simblico o imaginativo.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un
trastorno desintegrativo infantil.
Criterios para el diagnstico del
F84.2 Trastorno de Rett (299.80)
A. Todas las caractersticas siguientes:
1. desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal.
2. desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses despus del
nacimiento.
3. circunferencia craneal normal en el nacimiento.
B. Aparicin de todas las caractersticas siguientes despus del perodo de desarrollo
normal:
1. desaceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad.
2. prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y 30
meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p.
ej., escribir o lavarse las manos).
3. prdida de implicacin social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la
interaccin social se desarrolla posteriormente).
4. mala coordinacin de la marcha o de los movimientos del tronco.
5. desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso
psicomotor grave.
Criterios para el diagnstico del
F84.3 Trastorno desintegrativo infantil (299.10)
A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 aos posteriores
al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicacin verbal y no verbal, relaciones
sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto.
B. Prdida clnicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los
10 aos de edad) en por lo menos dos de las siguientes reas:

188

1. lenguaje expresivo o receptivo

2. habilidades sociales o comportamiento adaptativo
3. control intestinal o vesical
4. juego
5. habilidades motoras
C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes reas:
1. alteracin cualitativa de la interaccin social (p. ej., alteracin de comportamientos no
verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros, ausencia de reciprocidad
social o emocional)
2. alteraciones cualitativas de la comunicacin (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje
hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversacin, utilizacin estereotipada y
repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado)
3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y
estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos
D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del
desarrollo o de esquizofrenia.
Criterios para el diagnstico del
F84.5 Trastorno de Asperger (299.80)
A. Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las
siguientes caractersticas:
1. importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales como contacto
ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social
2. incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiadas al nivel de desarrollo
del sujeto
3. ausencia de la tendencia espontnea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras
personas (p. ej., no mostrar, traer o ensear a otras personas objetos de inters)
4. ausencia de reciprocidad social o emocional
B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y
estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes caractersticas:
1. preocupacin absorbente por uno o ms patrones de inters estereotipados y restrictivos
que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo
2. adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales
3. manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos, o
movimientos complejos de todo el cuerpo)
4. preocupacin persistente por partes de objetos
C. El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, laboral y
otras reas importantes de la actividad del individuo.

189

D. No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo (p. ej., a los 2 aos de
edad utiliza palabras sencillas, a los 3 aos de edad utiliza frases comunicativas).
E. No hay retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de
habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la
interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.
F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.

Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador

Criterios para el diagnstico de Trastorno por dficit de atencin con

hiperactividad
A. Existen 1 o 2:
1. seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos
durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el
nivel de desarrollo:
Desatencin:
(a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido
en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones
en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para
comprender instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos)
(g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes,
ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas)
(h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias
2. seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por
lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin
con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
(e) a menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor
190

(f) a menudo habla en exceso Impulsividad

(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en
conversaciones o juegos)
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes
(p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad
social, acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado
del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado (314.01)
Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses
F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del
dficit de atencin (314.00)
Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo-impulsivo (314.01)
Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses
Nota de codificacin. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que
actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en
"remisin parcial".
Criterios para el diagnstico del
F91.8 Trastorno disocial (312.8)
A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos
bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose
por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y
por lo menos de un criterio durante los ltimos 6 meses:

191

Agresin a personas y animales

1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
2. a menudo inicia peleas fsicas
3. ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (p. ej., bate,
ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
4. ha manifestado crueldad fsica con personas
5. ha manifestado crueldad fsica con animales
6. ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos,
extorsin, robo a mano armada)
7. ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destruccin de la propiedad
8. ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves
9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar
incendios)
Fraudulencia o robo
10. ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona
11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es,
"tima" a otros)
12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en
tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)
Violaciones graves de normas
13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas,
iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad
14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de
sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de
tiempo)
15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad
B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social,
acadmica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la
personalidad.
Especificar el tipo en funcin de la edad de inicio:
Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las caractersticas criterio de trastorno
disocial antes de los 10 aos de edad

192

Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier caracterstica criterio de trastorno

disocial antes de los 10 aos de edad
Especificar la gravedad:
Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos para
establecer el diagnstico y los problemas de comportamiento slo causan daos mnimos a
otros
Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas
son intermedios entre "leves" y "graves"
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el
diagnstico o los problemas de comportamiento causan daos considerables a otros.
Criterios para el diagnstico del
F91.3 Trastorno negativista desafiante (313.81)
A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6
meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes comportamientos:
1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
2. a menudo discute con adultos
3. a menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones
4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas
5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6. a menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros
7. a menudo es colrico y resentido
8. a menudo es rencoroso o vengativo
Nota: Considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento se presenta con ms
frecuencia de la observada tpicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo
comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad
social, acadmica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o ms,
tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niez

193

Criterios para el diagnstico de

F98.3 Pica (307.52)
A. Ingestin persistente de sustancias no nutritivas durante un perodo de por lo menos 1
mes.
B. La ingestin de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo.
C. La conducta ingestiva no forma parte de prcticas sancionadas culturalmente.
D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno
mental (p. ej., retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia) es de
suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente.
Criterios para el diagnstico del
F98.2 Trastorno por rumiacin (307.59)
A. Regurgitaciones repetidas, sin nuseas o enfermedad gastrointestinal asociada por lo
menos durante un mes, tras un perodo de funcionamiento normal.
B. Prdida de peso o incapacidad para alcanzar el peso normal.
Criterios para el diagnstico del
F98.2 Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez (307.59)
A. Alteracin de la alimentacin manifestada por una dificultad persistente para comer
adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con prdidas
significativas de peso durante por lo menos 1 mes.
B. La alteracin no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad mdica
asociada (p. ej., reflujo esofgico).
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno de rumiacin) o por la no disponibilidad de alimentos.
D. El inicio es anterior a los 6 aos de edad.
Trastornos de tics
Criterios para el diagnstico del
F95.2 Trastorno de la Tourette (307.23)
A. En algn momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics motores mltiples y uno o
ms tics vocales, aunque no necesariamente de modo simultneo, (una vocalizacin o
movimiento sbito, rpido, recurrente, no rtmico y estereotipado.)

194

B. Los tics aparecen varias veces al da (habitualmente en oleadas) casi cada da o

intermitentemente a lo largo de un perodo de ms de 1 ao, y durante este tiempo nunca
hay un perodo libre de tics superior a ms de 3 meses consecutivos.
C. El trastorno provoca un notable malestar o deterioro significativo social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. El inicio es anterior a los 18 aos de edad.
E. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de un frmaco (p. ej.,
estimulante) o de una enfermedad mdica (p. ej., enfermedad de Huntington o encefalitis
pos vrica).
Criterios para el diagnstico del
F95.1 Trastorno de tics motores o vocales crnicos (307.22)
A. En algn momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics vocales o motores simples
o mltiples (esto es, vocalizaciones o movimientos sbitos, rpidos, recurrentes, no
rtmicos ni estereotipados), pero no ambos.
B. Los tics aparecen varias veces al da casi cada da o intermitentemente a lo largo de un
perodo de ms de 1 ao, y durante este tiempo nunca hay un perodo libre de tics superior
a 3 meses consecutivos.
C. La alteracin causa un notable malestar o deterioro significativo social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. El inicio es anterior a los 18 aos de edad.
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
estimulantes) ni a una enfermedad mdica (p. ej., enfermedad de Huntington o encefalitis
posvrica).
F. Nunca se han satisfecho criterios del trastorno de la Tourette.
Criterios para el diagnstico del
F95.0 Trastorno de tics transitorios (307.21)
A. Tics motores y/o vocales simples o mltiples (esto es, vocalizaciones o movimientos
sbitos, rpidos, recurrentes, no rtmicos y estereotipados).
B. Los tics aparecen varias veces al da, casi cada da durante por lo menos 4 semanas, pero
no ms de 12 meses consecutivos.
C. La alteracin causa un notable malestar o un deterioro significativo social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.

195

D. El inicio es anterior a los 18 aos de edad.

E. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
estimulantes) ni a una enfermedad mdica (p. ej., enfermedad de Huntington o encefalitis
postvrica).
F. Nunca se han cumplido criterios de trastorno de la Tourette ni de trastorno de tics
crnicos motores o vocales.
Trastornos de la eliminacin

Criterios para el diagnstico de

Encopresis
A. Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o suelos), sea
involuntaria o intencionada.
B. Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses.
C. La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad mdica, excepto a travs de un mecanismo
que implique estreimiento.
Codificar del modo siguiente:
F98.1 Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento (787.6) (tambin cdigo F59.0
Estreimiento en Eje III)
F98.1 Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento (307.7)
Criterios para el diagnstico de
F98.0 Enuresis ( 307.6)
A. Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada).
B. El comportamiento en cuestin es clnicamente significativa, manifestndose por una
frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la
presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
C. La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o el nivel de desarrollo equivalente).

196

D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una

sustancia (p. ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej., diabetes, espina bfida,
trastorno convulsivo).
Especificar tipo:
Slo nocturna
Slo diurna
Nocturna y diurna
Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia

Criterios para el diagnstico de trastorno de

F93.0 Ansiedad por separacin (309.21)
A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su
separacin respecto del hogar o de las personas con quienes est vinculado, puesta de
manifiesto por tres (o ms) de las siguientes circunstancias:
1. malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del
hogar o de las principales figuras vinculadas
2. preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales figuras
vinculadas o a que stas sufran un posible dao
3. preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso
d lugar a la separacin de una figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser
secuestrado)
4. resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la
separacin
5. resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales
figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares
6. negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada
importante o a ir a dormir fuera de casa
7. pesadillas repetidas con temtica de separacin
8. quejas repetidas de sntomas fsicos (como cefaleas, dolores abdominales, nuseas o
vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto de figuras importantes de
vinculacin
B. La duracin del trastorno es de por lo menos 4 semanas.
C. El inicio se produce antes de los 18 aos de edad.
D. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico
(laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

197

E. La alteracin no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del

desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsictico, y en adolescentes y adultos no se
explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia.
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio tiene lugar antes de los 6 aos de edad.
Criterios para el diagnstico de
F94.0 Mutismo selectivo (313.23)
A. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas (en las que se
espera que hable, p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones.
B. La alteracin interfiere el rendimiento escolar o laboral o la comunicacin social.
C. La duracin de la alteracin es de por lo menos 1 mes (no limitada al primer mes de
escuela).
D. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del
lenguaje hablado requerido en la situacin social.
E. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicacin (p.
ej., tartamudeo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado
del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico.
Criterios para el diagnstico del
F94.2 Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez (313.89)
A. Relaciones sociales en la mayor parte de los contextos sumamente alteradas e
inadecuadas para el nivel de desarrollo del sujeto, inicindose antes de los 5 aos de* edad,
y puestas de manifiesto por 1 o 2:
1. incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las interacciones sociales o
responder a ellas de un modo apropiado al nivel de desarrollo, manifestada por respuestas
excesivamente inhibidas, hipervigilantes, o sumamente ambivalentes y contradictorias (p.
ej., el nio puede responder a sus cuidadores con una mezcla de acercamiento, evitacin y
resistencia a ser consolado, o puede manifestar una vigilancia fra)
2. vnculos difusos manifestados por una sociabilidad indiscriminada con acusada
incapacidad para manifestar vnculos selectivos apropiados (p. ej., excesiva familiaridad
con extraos o falta de selectividad en la eleccin de figuras de vinculacin)
B. El trastorno del Criterio A no se explica exclusivamente por un retraso del desarrollo
(como en el retraso mental) y no cumple criterios de trastorno generalizado del desarrollo.
C. La crianza patognica se manifiesta al menos por una de las siguientes caractersticas:

198

1. desestimacin permanente de las necesidades emocionales bsicas del nio relacionadas

con el bienestar, la estimulacin y el afecto
2. desestimacin persistente de las necesidades fsicas bsicas del nio
3. cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la formacin de vnculos
estables (p. ej., cambios frecuentes en los responsables de la crianza)
D. Se supone que el tipo de crianza descrita en el Criterio C es responsable del
comportamiento alterado descrito en el criterio A (p. ej., las alteraciones del criterio A
empezaron tras la instauracin de los cuidados patognicos que aparecen en el Criterio C).
F94.1 Tipo inhibido: si predomina el Criterio A1 en la presentacin clnica
F94.2 Tipo desinhibido: si predomina el Criterio A2 en la presentacin clnica
Criterios para el diagnstico del
F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados (307.3)
A. Comportamiento motor repetitivo, que parece impulsivo, y no funcional (p. ej., sacudir o
agitar las manos, balancear el cuerpo, dar cabezazos, mordisquear objetos, automorderse,
pinchar la piel o los orificios corporales, golpear el propio cuerpo).
B. El comportamiento interfiere las actividades normales o da lugar a lesiones corporales
autoinfligidas que requieren tratamiento mdico (o que provocaran una lesin si no se
tomaran medidas preventivas).
C. Si hay retraso mental, el comportamiento estereotipado o autolesivo es de gravedad
suficiente para constituir un objetivo teraputico.
D. El comportamiento no se explica mejor por una compulsin (como en el trastorno
obsesivo-compulsivo), un tic (como en el trastorno por tics), una estereotipia que forma
parte de un trastorno generalizado del desarrollo o una traccin del cabello (como en la
tricotilomana).
E. El comportamiento no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a
una enfermedad mdica.
F. El comportamiento persiste durante 4 semanas o ms.
Especificar si:
Con comportamiento autolesivo: si el comportamiento da lugar a dao corporal que
requiera tratamiento especfico (o que dara lugar a dao corporal si no se tomaran medidas
protectoras).

199

Indice Temtico
A
Abordaje Psicoteraputico en Urgencias
Abuso de estimulantes
Adolescencia
Ansiedad
Ansiedad en Adolescentes
Ansiedad en Escolares
Ansiedad Preescolares
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes, efectos adversos
Antidepresivos, interacciones
Antipsicticos, interacciones
Aprendizaje social, Teora sobre el desarrollo sexual
rbol, dibujo del
Atomoxetina
B
Bases genticas y biolgicas del desarrollo sexual

133
159
28
67
71
70
69
177
182
140
140
88
45
162

90

C
Casa, dibujo de la
Catstrofe, Violencia y Terrorismo
Ciclo Vital y sus Crisis
Cine y Televisin
Citocromo P450
Cognitivas, Teoras sobre el desarrollo sexual

46
134
10
57
139
90

D
Desarrollo de la atencin
Desastres
Dextroanfetamina
Dibujo
Dibujo Como Procedimiento teraputico
Dilemas conceptuales en psicologa Evolutiva
DSM IV-TR

144
79
157
37
39
10
184

E
Eficacia Clnica, Atomoxetina
Embrin, Feto y Neonato
Epidemiologa de los Trastornos de Ansiedad en Nios
Epidemiologa del Estrs Postraumtico
Escolar

165
14
69
77
26

200

Estados intersexuales
Estimulantes, efectos secundarios
Estimulantes, interacciones
Estimulantes
Estrs Postraumtico
Etapas del desarrollo
Etapas del desarrollo el Dibujo
Etiologa del dficit de atencin
Etiopatogena, Tics
Evaluacin de la Ansiedad

96
158
141
153
76
13
38
146
109
71

F
Factores de riesgo para Estrs Postraumtico
Farmacocintica
Farmacodinmia
Farmacologa de los psicoestimulantes
Fenomenologa Tics
Felbamato
Fosfofenitoina
Funciones del Dibujo

81
137
138
154
105
177
180
40

G
Gabapentin

178

H
Historietas
Homosexualidad
Hormonas, Influencias

51
101
94

I
Identidad, rol y orientacin sexuales
Impacto de los medios
Impulsividad y Control de los
Impulsos
Internet y juegos de video
Interacciones Medicamentosas
Interpretacin de los Dibujos
Intervencin en Crisis
J
Juegos
L
Lactantes
Lamotrigina

85
55
119
63
138
40
131

30

20
180

M
Mecanismos neurobiolgicos del estrs en los nios
Medios Masivos de Comunicacin
Meilfenidato
Meilfenidato de accin prolongada
Msica y medios radiales
Mutismo selectivo

67
54
156
156
64
71

N
Neurobiologa del Trastorno por Dficit de Atencin
Neurobiologa del Trastorno por Estrs Postraumtico
Nuevos Anticonvulsivantes

143
78
177

O
Oxcarbazepina

178

P
Persona, dibujo de la
Preescolares
Primer ao de vida
Psicoestimulantes
Psicoterapia Breve
Psicoterapia en Nios y Adolescentes
Psicoterapia y Costos

41
23
16
153
131
135
131

S
Seleccin de Pacientes para psicoterapia

132

T
Tcnicas Teraputicas Basadas en el Juego
Temperamento
Teoras del Desarrollo
Teoras sobre el desarrollo sexual
Terapia de Nios
Terapia No Directiva
Test de Dibujos
Tiagabina
Tics
Tics, Comorbilidad
Tics Cronicos
TOC, Epidemiologa
TOC, Factores Etiolgicos
TOC, Tratamiento
Topiramato
Trastornos de la Identidad Sexual
Trastorno de la identidad sexual en nios
Trastorno de La Tourette

34
69
12
87
32
31
50
181
104
107
106
123
125
126
179
85
92
106
2

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

Trastorno por Estrs Postraumtico
Tratamiento en relacin al desarrollo emocional
Tratamiento Farmacolgico de los Trastornos por Tics
Traumas en la infancia
Tricotilomania
P
Psicoanaltica, Teora sobre el desarrollo sexual

122
76
35
113
79
119

87

V
Vigabatrin

181

Z
Zonisamida

180