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PRONAP 2006 Mdulo No 1

PRONAP Informa
Qu es el PRONAP?
Programa Nacional de
Actualizacin Peditrica
Es un curso a distancia, pionero en Amrica Latina, realizado ininterrumpidamente
desde 1993.
Est dirigido a todos los pediatras interesados en actualizar sus conocimientos y en
mejorar su prctica profesional a favor de
la salud infantil.
El PRONAP 06 forma parte del 5 ciclo de
tres aos: 2005-2007.

Con este Mdulo N 1


Ud. est recibiendo:
q
q

q
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3 separadores de cartulina para


comenzar a armar su carpeta.
Hoja suelta de
Trastornos Emocionales y
Cardiopatas Congnitas.
Separata con imgenes
de Micosis superficiales.
Fechas y Sedes.
Encuentros Presenciales 2006
(ver pginas finales)

Mdulos impresos: usted recibe en su domicilio 4 mdulos impresos. En cada mdulo


se incluyen captulos de actualizaciones especialmente escritos para el programa y/o
materiales de actualidad seleccionados.
En algunos casos, el material impreso se
acompaa con audiocassette y/o CD.
La lectura y los ejercicios, que se proponen en cada captulo, pueden ser realizados en forma individual y/o en grupo
con otros colegas. Los ejercicios son para
afianzar su aprendizaje. No debe enviarlos al PRONAP.

Para 2006 se han pensado


los siguientes temas:

Trastornos Emocionales, signos de alarma


Avances en cardiopatas congnitas
Micosis superficiales
Diabetes en la adolescencia
El nio y la TV
Enfermedad de Kawasaki
Enfermera peditrica
Establecimientos saludables
tica
La revolucin de los microorganismos
Los lmites
Medio interno
Neutropenias
Parlisis cerebral
Screening neonatal
Tubulopatas

Uso clnico de la epidemiologa

Encuentros presenciales
Tienen como propsito facilitar el intercambio cara a cara entre colegas y se basan
en la discusin de casos clnicos seleccionados. Los talleres son coordinados por pediatras clnicos especialmente entrenados.
Las distintas sedes son determinadas por el
director de Regin en consulta con los presidentes de las Filiales; se tiene en cuenta
nmero y distribucin geogrfica de los
inscriptos.
Es una actividad opcional; la asistencia a los
Encuentros Presenciales suma 30 horas ms
al Certificado final.

Al final del Mdulo,


se presentan las fechas
y lugares de los
encuentros presenciales 2006.

Pronap Informa
PRONAP
Informa

Trabajo en terreno
Se trata de un trabajo prctico sobre alguno de los temas del ao y tiene como propsito la aplicacin o utilizacin de los conocimientos adquiridos. Un trabajo en terreno suele ser una oportunidad para reflexionar sobre la prctica profesional: sobre las condiciones en las que se trabaja, los
resultados de la atencin brindada, la relacin con los pacientes y sus familias, etc.
Generalmente las instrucciones para el trabajo en terreno son enviadas en el tercer
mdulo del ao.
Es una tarea obligatoria y su cumplimiento es requisito para obtener el Certificado Final.

Para suscribir a la lista debe enviar un mensaje a:


pronap@sap.org.ar
Asunto: subscribe pronap
Nombre y apellido:
DNI:
Direccin e-mail:
Una vez confirmada su inscripcin al
PRONAP, comenzar a formar parte de la
lista y podr comunicarse con sus compaeros del curso.

Buenas nuevas
A partir de este ao, el PRONAP otorga
19 crditos.

Voces de alumnos
Examen final
Examen escrito, con 100 preguntas de seleccin mltiple.
Se recibe en su domicilio, junto con el ltimo mdulo del ao.
Se utilizan formularios inteligentes y la correccin es electrnica.
Es un estmulo para revisar los textos. Cuanto ms estudie mejor ser su aprovechamiento del curso.
El nivel de exigencia establecido para su
aprobacin es el 60% de respuestas correctas como mnimo.

Encuesta de opinin
Se explora el grado de satisfaccin de los
inscriptos y se recogen sugerencias para el
mejoramiento del programa.
Tambin en este caso se utilizan formularios
inteligentes y la tabulacin es electrnica.
La Encuesta de Opinin debe ser respondida obligatoriamente, su envo es requisito
para obtener el Certificado final.

Lista de inters
El curso cuenta con una lista de discusin
por correo electrnico en la que pueden
participan los profesionales que desean
interactuar con sus colegas utilizando este
recurso informtico.

... Aprend muchsimo sobre la depresin


post-parto que pens que no me serviran.
Salomn
Estoy leyendo los mdulos en forma anrquica, pero no puedo evitar un comentario
sobre dos temas: el varn adolescente y alimentacin complementaria, que me parece estn muy prolijamente tratados y la lectura es ms que interesante. Gracias a los
autores por su dedicacin.
Patricia
A todos cuantos se preocupan por mantener aceitado el mecanismo Gracias!!!
Mnica
Saludamos y felicitamos a la Dra. Mara Ins,
ya que vino a inscribirse al curso con 6 cm
de dilatacin!!!
Fue directamente a la clnica a tener a
Sebastin. Felicitaciones!!!
Equipo PRONAP
Quiero decirles que no slo el PRONAP me
permite estar actualizada, sino que tambin
me ha brindado informacin en una variedad importante de temas, para transmitir a
los padres, desarrollando la educacin para
la salud.
Elena
Siempre me preocup el medioambiente
donde viven mis pacientes, he preguntado
mucho sobre el cigarrillo. Existen nuevos

PRONAP 2006 Mdulo No 1

contaminantes y como dice el disertante que


habla de medio ambiente, si no investigamos nunca sabremos la intensidad de la contaminacin en donde viven nuestros chicos.
Mara Cristina
A las Empleadas del PRONAP deseo hacerles llegar mil gracias por la atencin de siempre, jams fall a la responsabilidad de sus
trabajos, la amabilidad que los caracteriza;
estoy seguro que ser, la opinin de la gran
mayora. Por siempre gracias.
Ral
Les escribo estas lneas porque realmente
el trabajo que Uds. vienen realizando, si no
tienen este tipo de respuestas o de opiniones, es como un bolsillo sin fondo o como
una ida sin vueltas y este tipo de emprendimientos merece recompensa...
Esto lo hago desde lo ms profundo de mi
corazn, no quiero parecer aduladora, sino
sincera y agradecida.
Estoy muy cansada de ejercer la clnica peditrica, que es lo que he hecho 26 aos, no
s si lo mejor que se debe, pero si que puse
todo mi empeo.
A pesar de que no era mi nica vocacin ya

que a los 17 aos cuando vine de mi pueblo


natal a estudiar, fueron dos mis vocaciones, mis
sueos y mis metas: ser una artista plstica y
una mdica til ... ejerc las dos profesiones.
Volviendo al cansancio, no es de la profesin, pero s del sistema perverso de obras
sociales, sindicatos, clnicas, etc. a las que nos
vemos sometidos a diario.
Una de las ventanitas que me deja ver la luz
es este curso, actualizndome, abriendo los
ojos y haciendo prevencin no solo tratar
de curar; fue muy lindo! en el declinar de
mi entusiasmo, hace ya cinco aos, encontrarme con Uds.
Los felicito, como mdicos, como personas,
pero sobre todo, por el cario y empeo
que se nota en todo lo que recibimos. Desde la eleccin de temas, hasta las preguntas Nada fcil!
Pienso que ms gente con este entusiasmo debera estar formando sindicatos que
nos representen y defiendan. Los quiero
un montn!
Silvia
Saba Ud. que tiene un condiscpulo de Trinidad Tobago y otra de frica? Comparti-

Pronap Informa

mos algunas fotos que nos envi Cecilia,


que con Mdicos sin Fronteras trabaja en
Zimbabwe y; hace el PRONAP!

Certificacin acumulada: se puede obtener al finalizar el ciclo 2005-2007

Certificacin

Informacin para alumnos 2005

Para obtener la condicin de alumno regular y recibir la certificacin correspondiente usted debe cumplir en tiempo y
forma con:
Trabajo en Terreno
Encuesta de Opinin.
Examen Final.

Los Certificados correspondientes a 2005 se


comenzarn a enviar en Agosto.
A partir del 30 de agosto y hasta el 30
de diciembre del 2006 se recibirn los
reclamos.

El Programa de Mantenimiento de la
Certificacin de la Sociedad Argentina
de Pediatra reconoce el Certificado del
PRONAP con 18 crditos por ao.

Consultas, reclamos y
otras comunicaciones

Ao 2006
Diploma por Crditos Requisitos
250 horas
18
Condicin de
alumno
regular
280 horas
19
Condicin de
alumno
regular ms
asistencia al
Encuentro
Presencial

Correo electrnico:
pronap@sap.org.ar
Telfonos:
De 10 a 20 horas: 011-4821-8612/
2318/2319, internos 129/130/132/145
Fax directo: 011-4821-2319, interno
132.
Correo postal:
PRONAP 2006
Coronel Daz 1971
(1425) Cuidad de Buenos Aires

PRONAP 2006 Mdulo No 1

Mdulo No 1
Trastornos emocionales en la infancia:
signos de alarma en la prctica peditrica
Dra. Patricia S. Garca

Actualizacin en cardiopatas congnitas


Dres. Ricardo Hctor Magliola y
Guillermo Eduardo Moreno

Micosis superficiales
Dra. Zulema Picone

La Pediculosis: Un problema grande


para un trabajo fino. Prevencin y tratamiento
Administracin Nacional de Medicamentos,
Alimentos y Tecnologa - ANMAT
Comit Editorial
Dra. Virginia Orazi
Dra. Roxana Martinitto
Dra. Isabel Maza
Coordinacin: Dra. Mara Luisa Ageitos
Procesamiento didctico:
Lic. Amanda Galli
Lic. Claudia Castro

o6

Programa Nacional de Actualizacin Peditrica


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PRONAP 2006 Mdulo No 1

Captulo I
Trastornos
emocionales en
la infancia: signos
de alarma en la
prctica peditrica

o6
Sociedad Argentina de Pediatra Secretara de Educacin Continua

Trastornos emocionales en la infancia

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PRONAP 2006 Mdulo No 1

Dra. Patricia S. Garca


Mdica Psiquiatra Infantil y Psicoanalista. Mdica Psiquiatra Infantil de Planta de Consultorios Externos, rea de
uno a nueve aos de la Unidad de Salud Mental del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez. Coordinadora del
Equipo de nios con Trastornos Generalizados del Desarrollo de dos a cinco aos del Hospital de Nios Ricardo
Gutirrez. Miembro del Comit del Nio en Riesgo del Hospital Ricardo Gutirrez.

Colaboradora: Dra. Ins Alfieri


Mdica Psiquiatra Infantil y Psicoanalista de Planta de Consultorios Externos, rea de uno a nueve aos de la
Unidad de Salud Mental del Hospital Ricardo Gutirrez.
Coordinadora del Equipo de nios con Trastornos Generalizados del Desarrollo.

PRONAP 06

Trastornos emocionales en
la infancia: signos de alarma
en la prctica peditrica

Objetivos
 Describir las caractersticas ms importantes, por la frecuencia o la gravedad,
de los trastornos del desarrollo o de conducta.
 Detectar precozmente, a travs de la anamnesis y de la observacin clnica
los trastornos psicopatolgicos o perturbaciones vinculares que puedan
ocasionarlos.
 Identificar signos y sntomas presentes en nios en riesgo de maltrato (fsico,
emocional, negligencia y abuso sexual).
 Reconocer la necesidad de realizar un abordaje interdisciplinario frente a
estas complejas problemticas.

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Trastornos emocionales en la infancia

Esquema de contenidos

TRASTORNOS
EMOCIONALES

Trastornos severos
del desarrollo

Depresin, fobias
y trastornos de
conducta y aprendizaje

Sndrome de
maltrato infantil

- Desconexiones

- Depresin en el nio

- Maltrato fsico

- Perturbaciones
del lenguaje

- Fobias y trastornos
de ansiedad

- Maltrato emocional

- Trastornos
vinculares
del lactante

- Trastornos conducta
y aprendizaje

- Munchaussen
por poder

- Negligencia

- Abuso sexual

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PRONAP 2006 Mdulo No 1

Ejercicio Inicial
Antes de comenzar le proponemos realizar un ejercicio de reflexin sobre sus conocimientos, ideas y prctica profesional relacionados con este tema.

A Recuerde las ltimas 5 o 10 consultas que ha tenido con nios pequeos.


1. En alguno de ellos ha habido algo que le llam la atencin relacionado con la comunicacin o la vinculacin del nio con las cosas y personas?
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2. En cuntos de ellos evalu riesgo de desarrollar un trastorno de comunicacin preguntando a los padres por ejemplo:
Su nio/a, se interesa por jugar con otros nios o nias?
Simula en ocasiones jugar a tomar el t?
Le seala cosas con su dedo ndice o lo usa para llamar su atencin para pedir algo que
quiere?
Su nio juega? Qu tipo de juegos prefiere?
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3. Recuerde especialmente a sus pacientes menores de un ao, busque su historia clnica.
En qu medida tiene anotaciones referidas a la observacin del vnculo con la madre:
Cmo lo sostiene? Cmo lo viste o desviste? Cmo lo consuela?
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4. Qu otras preguntas, relacionadas con la deteccin de signos de alarma de trastornos
emocionales realiza habitualmente? Antelas
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A continuacin le presentamos una serie de situaciones clnicas para que


usted proponga un diagnstico (Todos los casos son retomados en el texto:
revselos al final de la lectura).

1. Nia de dos aos y medio, que presenta retraso en el lenguaje y desconexin. Concurri
a la entrevista con los padres, que parecan tener buen vnculo con su hija. Refirieron que la
nia haba tenido una evolucin normal hasta el ao y medio. De beb, se sonrea, balbu-

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Trastornos emocionales en la infancia

ceaba, estiraba los brazos cuando vea a la mam. A partir de esa fecha comenzaron a
notarla ms aislada, no evolucionaba el lenguaje, no sonrea. Se despertaba varias veces por
la noche. En la entrevista, la nia impresion desconectada, no miraba al entrevistador.
En qu piensa?
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2. Paciente de 6 aos, derivado por la escuela porque jugaba y hablaba solo. Este nio
tena un lenguaje particular (hablaba como un personaje televisivo), no toleraba los
cambios. Si los compaeros se burlaban, se enojaba mucho, gritaba y pegaba. Si bien lea
y escriba, se rehusaba a cumplir con las consignas escolares. Los padres relataron que
siempre haba sido un nio afectuoso con ellos. Haba adquirido el lenguaje a los dos
aos, pero comenz a hablar de una manera particular, como si fuera extranjero. Solo le
interesaba hablar de los personajes de algunos dibujitos animados, los dibujaba, hablaba
como ellos, y quera ver esos programas reiteradamente. Durante la entrevista diagnstica el nio se conectaba con la mirada, pero fugazmente. Arm su juego sentado de espaldas, hablaba utilizando las frases y la entonacin de voz de ese personaje de la televisin.
Se enojaba si se intentaba interactuar con l.
En qu piensa?
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3. Nia de cinco aos con diagnstico presuntivo de autismo. No haba adquirido el lenguaje, salvo algunas palabras sueltas. En cuanto a la conducta, tenda a aislarse y presentaba momentos de gran irritabilidad. En la entrevista, lo que primero nos llam la atencin fue que la nia se conectaba con la mirada y que, frente a la intervencin activa de la
terapeuta, pudo armar una pequea escena de juego (simul tomar t con las tacitas de
juguete).
En qu piensa?
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4. Nia de seis aos derivada por la escuela, porque no hablaba ni con los docentes ni con
sus compaeros. Sin embargo, cumpla con las consignas de los maestros y tena buen
desempeo escolar. La madre refiri que la nia nunca haba hablado con extraos, pero
que lo haca fluidamente en el hogar, con su familia. Para nuestra sorpresa, la madre no
manifestaba ninguna preocupacin por ello y slo consultaba dada la solicitud de la escuela. A lo largo de las entrevistas, la paciente no habl, se expres a travs de dibujos.
En qu piensa?
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PRONAP 2006 Mdulo No 1

5. Nio de 12 aos que se niega a ir a la escuela.


En qu piensa?
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6. Nio de 10 aos que se lavaba las manos muchas veces por da (tocaba algo y, antes de
tocar otra cosa, tena que volver a lavarse). Caminaba pisando solo determinadas baldosas. Cuando iba a beber se quedaba con el vaso en alto unos minutos. Si los padres trataban de interrumpir estas conductas, se enojaba mucho y lloraba. Peda que no lo molestaran porque tena que hacerlo.
En qu piensa?
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Revise estas notas al finalizar la lectura

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Trastornos emocionales en la infancia

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PRONAP 2006 Mdulo No 1

Introduccin
En este captulo, procuraremos establecer una gua prctica para la deteccin precoz de
trastornos psicopatolgicos o perturbaciones vinculares que puedan ocasionarlos.
El pediatra deber realizar una anamnesis detallada, que tenga en cuenta los siguientes
elementos: historia familiar evolutiva, tipo de vnculo, relato de un da del nio y su familia, etc. Durante la entrevista, se debe observar cmo los padres se dirigen al nio y qu
cosas cuentan al mdico de l, y si sus expectativas concuerdan con las posibilidades reales del hijo. Se interrogar acerca de los hbitos de autonoma y las pautas madurativas,
pero con cierta suspicacia. Sabemos que los padres minimizan algunos problemas y exageran otros: el pediatra debe habituarse a leer entre lneas.
En el consultorio no deben faltar algunos juguetes. Habr que observar la manera en que
el nio se aproxima a ellos, cmo los manipula, si involucra o no a los adultos en sus
juegos, etc. Si se trata de un escolar, conviene pedir los cuadernos.
Es fundamental que el pediatra observe el vnculo madre-beb:
Cmo lo sostiene?
Cmo lo viste o desviste?
Cmo lo consuela? cmo lo mira? cmo le habla?
Tambin es importante el papel del padre:
Convive con la madre?
Cmo se comporta? sostiene a la mujer?
Qu lugar tiene la palabra del padre para la madre?
Nunca hay que apresurarse a dar diagnsticos psiquitricos, pero tampoco hay
que tranquilizar rpidamente a los padres con frases del estilo: No es nada, ya va a
hablar cuando sea ms grande, antes de estar seguros de que no estamos pasando
por alto alguna patologa. En otras palabras, no hay que apresurase a encuadrar en una
nomenclatura o enfermedad psiquitrica una sintomatologa observable, ya que la infancia es un tiempo evolutivo suficientemente cambiante, durante el cual los sntomas
pueden modificarse. Muchas preocupaciones de los padres se pueden deber a trastornos del crecimiento esperables, tales como berrinches, miedos, perturbaciones del sueo, etc. Tambin determinados cuadros psicopatolgicos como fobias, depresiones, desconexiones secundarias, pueden ser reactivas. En estos casos, un trataNo todo nio depresivo, fbico
miento psicoteraputico adecuado y precoz para el
u obsesivo ser un adulto
nio y su familia logra operar modificaciones y hasta
su resolucin completa.
depresivo, fbico u obsesivo.
Antes de realizar la derivacin al psiclogo o psiquiatra se debe ahondar en la problemtica y establecer estrategias en el mbito peditrico.
En caso de que el pediatra considere pertinente realizar la interconsulta a Psicopatologa,
deber trabajar con los padres la derivacin, tratando que no se sientan culpables pero
tampoco ajenos a la problemtica del nio. Esto es importante, porque la consulta y el
posterior tratamiento psicoteraputico necesitan de la participacin activa de los padres.

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Trastornos emocionales en la infancia

Vamos a referirnos principalmente a los trastornos que van desde los primeros meses
hasta los diez aos (franja etaria a la que nos dedicamos en nuestra prctica hospitalaria).
Haremos hincapi, por un lado, en los motivos de interconsulta ms frecuentes y, por
otro, en los que ms nos deben preocupar. Ilustraremos los diferentes desarrollos con
casos clnicos.

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PRONAP 2006 Mdulo No 1

1. Trastornos severos
del desarrollo
a. Desconexiones
Si fuera necesario restringirnos a una sola advertencia, ella sera, sin duda: Estar muy
atentos a las desconexiones. Cuanto ms precoz su deteccin y tratamiento, mejor
ser su pronstico. Sobre todo, cuando son secundarias a hipoestimulacin o patologa
vincular. En estos casos, el tratamiento instituido tempranamente puede revertirlas.
A continuacin, consignaremos algunos signos de alarma que alertan sobre patologa
emocional severa de tipo autista:
Ausencia de sonrisa social.
Falta de succin del pulgar.
Evitacin del contacto visual.
Rehuir la mirada o mirar de costado.
Contactos fugaces sin mostrar un real inters comunicativo.
Dificultad en la rotacin sobre su eje.
Intolerancia a que lo vistan o desvistan.
Hipersensibilidad a los ruidos (sobre todo los mecnicos, como por ejemplo el ruido
de un motor).
Permanencia en la accin de mover los dedos delante los ojos, con la mirada fija en
ellos, durante largos perodos, o captacin de la misma por objetos luminosos.
Aparicin de conductas motoras repetidas, como golpearse la cabeza o rocking.
Apata, irritabilidad o insomnio severo.
Ausencia de la angustia del octavo mes frente a los extraos.
Ausencia de expresin de jbilo frente a su imagen en el espejo alrededor del octavo mes.
Poca actividad exploratoria sobre su cuerpo y el cuerpo de la madre (por ejemplo: es
normal que el beb hurgue en los orificios de la cara).
Ausencia de movimientos anticipatorios:
Ausencia de la extensin de los brazos en direccin al adulto cuando se los va a alzar.
Falta de adaptacin al cuerpo de otro (cuando se lo sostiene en upa).
A partir de los catorce meses, es importante observar
que el nio sano experimenta el placer de compartir con
el adulto significativo el descubrimiento de algo que le
produce inters, ya sea sealndolo o mirando a la persona que lo acompaa. En los nios con desconexiones
esta conducta no aparece.

Ninguna de estas conductas


debe ser evaluada aisladamente:
debe observarse al nio y
a la familia en su conjunto.

Con respecto al lenguaje, la caracterstica fundamental en los nios con desconexiones


autsticas es la ausencia de intencin comunicativa.
El lenguaje puede estar ausente o presentar:
Ecolalias (repeticin mecnica de frases o palabras).
Neologismos (palabras inexistentes).

19

Trastornos emocionales en la infancia

Alteracin de la prosodia (modulacin del volumen, tono y velocidad de la voz).


Discurso en tercera persona, sin utilizar el yo ni el mo.
Nuevamente sealamos que ninguno de estos signos tomados por separado hacen
diagnstico de autismo. Por ejemplo: la ecolalia es comn en los deambuladores, evolucionando rpidamente al armado de frases.
Los nios con desconexiones de tipo autstico no pueden armar escenas de juego simblico (como jugar a tomar el t, o a la pelota esperando que alguien la devuelva, etc.). Sus
juegos son mecnicos, reiterativos y no tienen en cuenta al otro.
Utilizan los objetos para ordenarlos, hacerlos girar, ponerlos en fila, sin que ello
implique representacin simblica.
El juego es repetitivo y estereotipado, como abrir y cerrar puertas o girar los picaportes.
En cuanto a la actividad motora, pueden presentar aleteo de manos, girar sobre su
propio cuerpo, deambular sin una finalidad definida, etc.
Qu preocupaciones pueden expresar los padres durante la consulta peditrica que alerten
al profesional?: No responde a su nombre, No puede decirme lo que quiere, No me
sonre, Parece sordo, Est en su mundo, Deca pocas palabras y ahora no dice nada,
Hace movimientos raros, No sabe jugar con los juguetes.
Si el pediatra sospecha de autismo debe solicitar las interconsultas necesarias sin alarmar
a los padres, hasta estar seguro de su presuncin.
Indicadores que requieren una inmediata evaluacin:

Ausencia de silabeo, de sealamiento, de gestualidad a los doce (12) meses.


Ausencia de palabras a los diez y seis (16) meses.
Ausencia de frases de dos (2) palabras (no ecollicas) a los 24 meses.
Prdida de cualquier habilidad del lenguaje o interaccin social en cualquier edad.

El CHAT (Check List for Autism in Toddlers), es un test muy utilizado en la actualidad.
(Ver ANEXO 1).
No obstante, debe tenerse en cuenta que ningn cuestionario reemplaza la observacin clnica. Puede ser un complemento til, pero utilizarlo como nica herramienta
diagnstica puede inducir a errores graves.

Es importante que el pediatra


descarte enfermedades
orgnicas que pueden asociarse
a trastornos del desarrollo.

La esclerosis tuberosa, trastornos genticos (fragilidad


del X, Prader-Willis, Sndrome de Angelman, etc.), neurofibromatosis, epilepsia, hipoacusia, intoxicacin por
plomo, pueden asociarse a trastornos del desarrollo.

Por lo tanto, los estudios diagnsticos deben incluir: evaluacin auditiva, interconsulta con Gentica, Neurologa, Psiquiatra y Psicologa Infantil. Frente a las desconexiones precoces, debe
tenerse en cuenta la importancia de la estimulacin temprana (a travs del trabajo de
psicomotricidad realizado con el nio y su madre).
Caso 1: Lactante de ocho meses. Lo derivaron porque presentaba retraso de la maduracin. Haba tardado en adquirir el sostn ceflico, no sonrea, ni balbuceaba. Se golpeaba
la cabeza contra la cuna y llamaba la atencin que la madre no perciba lo que se observaba. A lo largo de las entrevistas, advertimos que la madre estaba deprimida. Era extranjera, no contaba con familiares, el pap de la nia la haba abandonado durante el embara20

PRONAP 2006 Mdulo No 1

zo. De la beba, deca que era muy tranquila, que casi no lloraba. La nia estaba todo el da
en la cuna. La amamantaba mirando la televisin.
En este caso, dimos intervencin a Servicio Social, para organizar una red de sostn. Se
indic tratamiento psicolgico para la madre y se realiz estimulacin de psicomotrocidad
con la beba, en presencia de su progenitora. La desconexin de la nia se revirti, y la
interpretamos como secundaria a depresin materna.
Caso 2: La solicitud de interconsulta deca lo siguiente: Paciente de dos aos y ocho
meses, que no habla, no responde con la mirada, intenta sacarse la ropa. Naci pretrmino.
Examen neurolgico sin particularidades.
En la primera entrevista, observamos que el nio presentaba gran inquietud motora, abra
y cerraba las puertas continuamente, no se conectaba con la mirada y presentaba un
lenguaje incompresible, verdadera jergafasia (palabras sin sentido para el observador). La
madre nos refiri que pareca estar en su mundo, que no responda cuando le hablaban. Cuando quera algo, tomaba la mano del adulto a cargo como si fuera un objeto, sin
mirarlo, ni comunicarse. Dicha situacin se repiti en el consultorio. En este caso, haba
suficientes signos para pensar en autismo.
Caso 3: Nia de dos aos y medio, derivada por presentar retraso en el lenguaje y desconexin. Concurri a la entrevista con los padres, que parecan tener buen vnculo con su
hija. Refirieron que la nia haba tenido una evolucin normal hasta el ao y medio. De
beb, se sonrea, balbuceaba, estiraba los brazos cuando vea a la mam. A partir de esa
fecha comenzaron a notarla ms aislada, no evolucionaba el lenguaje, no sonrea. Se
despertaba varias veces por la noche. En la entrevista, la nia impresion desconectada,
no miraba al entrevistador. En este caso, se interconsult con Neurologa, donde diagnosticaron epilepsia temporal, con mltiples ausencias.
Si bien la mayora de los casos de autismo severo son
Cuando un paciente viene
diagnosticados antes del inicio escolar, existe un grupo de nios que adquieren el lenguaje y presentan
madurando adecuadamente y hay
buen nivel intelectual pero no disfrutan del juego ni
una detencin en el desarrollo, o,
comprenden los cdigos implcitos del mismo y utilian ms, prdida de logros ya
zan el lenguaje literalmente. Hablan con un tono
adquiridos, es conveniente
peculiar, robtico, como si fueran extranjeros o personajes de la televisin. Tienen intolerancia a los caminvestigar patologa orgnica.
bios (rutinas cotidianas, actividades escolares, etc.),
no se sienten incluidos en las consignas grupales.
Presentan, adems, intereses peculiares, reiterados,
sobre determinados temas (memorizar los nombres de la gua telefnica, los trayectos de
colectivos, etc.). Pueden presentar torpeza motora. Ante tal sintomatologa el pediatra debe
pensar en un Sndrome de Asperger.
Caso 4: Paciente de 6 aos, derivado por la escuela porque jugaba y hablaba solo. Este nio
tena un lenguaje particular (hablaba como un personaje televisivo), no toleraba los cambios. Si los compaeros se burlaban, se enojaba mucho, gritaba y pegaba. Si bien lea y
escriba, se rehusaba a cumplir con las consignas escolares. En la entrevista, los padres relataron que siempre haba sido un nio afectuoso con ellos. Haba adquirido el lenguaje a los
dos aos, pero comenz a hablar de una manera particular, como si fuera extranjero. Jugaba solo y hablaba con amigos imaginarios, y se molestaba mucho si se lo interrumpa. Solo
le interesaba hablar de los personajes de algunos dibujitos animados, los dibujaba, hablaba
como ellos, y quera ver esos programas reiteradamente. Durante la entrevista diagnstica
el nio se conectaba con la mirada, pero fugazmente. Arm su juego sentado de espaldas,
hablaba utilizando las frases y la entonacin de voz de ese personaje de la televisin. Se
enojaba si el terapeuta intentaba interactuar con l. Por el relato de los padres y lo observado en la hora de juego, consideramos el diagnstico de Sndrome de Asperger.
21

Trastornos emocionales en la infancia

b. Perturbaciones del lenguaje


Otra rea que el pediatra debe evaluar detenidamente es la del lenguaje, ya que sus
perturbaciones son variadas, de sutil diagnstico diferencial y la precocidad del mismo
(con la inmediata institucin del tratamiento adecuado) incide fuertemente en el pronstico a largo plazo.
Cules son las preguntas que un pediatra se debe hacer frente a un nio que no
habla? En primer lugar, es necesario determinar si hay intencin de comunicacin, ya
que un nio puede no presentar lenguaje articulado por un trastorno fonatorio y, no
obstante, hacerse entender mediante gestos.
Si el nio est conectado.
Si la audicin es normal o no.
Si el retraso en el lenguaje es parte de un retraso madurativo ms global.
Si comprende, aunque no hable.
Qu cuadros de gravedad psicopatolgica pueden estar ocultos detrs de un retraso del lenguaje? Adems de las desconexiones, a las que yo nos referimos, existe un
grupo de trastornos llamados disfasias, que debemos sospechar frente a un nio que no
presenta retraso mental ni dficit sensorial y que conserva su capacidad de empata. Las
disfasias consisten en una incapacidad innata para la decodificacin o codificacin del
lenguaje. Pueden comprometer un slo aspecto, como la disfasia de expresin, donde la
comprensin est conservada. En los casos ms graves (disfasia mixta) el nio no comprende
los mensajes verbales. Estos son los cuadros que se confunden con autismo o hipoacusia.
Caso 5: Nia de cinco aos derivada con diagnstico presuntivo de autismo. No haba
adquirido el lenguaje, salvo algunas palabras sueltas. En cuanto a la conducta, tenda a
aislarse y presentaba momentos de gran irritabilidad. En la entrevista, lo que primero nos
llam la atencin fue que la nia se conectaba con la mirada y que, frente a la intervencin activa de la terapeuta, pudo armar una pequea escena de juego (simul tomar t
con las tacitas de juguete). El diagnstico de autismo qued descartado y se realiz interconsulta con Neurologa. El trazado electroencefalogrfico result compatible con el Sndrome de Landeau Kleffner, una forma de epilepsia que puede cursar con disfasia.
Otro cuadro que se presta a confusiones diagnsticas es el mutismo selectivo. Se trata
de nios que, si bien adquirieron lenguaje, se
niegan terminantemente a hablar con cualquier persona ajena a su familia. Es de origen
Frente a un nio con retraso
emocional y, en general, hay importantes padel lenguaje, es necesario
tologas vinculares con problemticas encurealizar un exhaustivo
biertas (secretos familiares).

diagnstico psicolgico,
Caso 6: Nia de seis aos derivada por la escueneurolgico y
la, porque no hablaba ni con los docentes ni con
fonoaudiolgico.
sus compaeros. Sin embargo, cumpla con las
consignas de los maestros y tena buen desempeo escolar. La madre refiri que la nia nunca haba hablado con extraos, pero que lo
haca fluidamente en el hogar, con su familia. Para nuestra sorpresa, la madre no manifestaba ninguna preocupacin por ello y slo consultaba dada la solicitud de la escuela. A lo
largo de las entrevistas, si bien la paciente no habl, se expres a travs de dibujos. En ellos
revel una conflictiva familiar (agorafobia del padre) que no haba sido relatada (figura 1).

22

PRONAP 2006 Mdulo No 1

- Figura 1 -

c. Trastornos vinculares del lactante


Hay numerosas perturbaciones que se presentan en el primer aos de vida, cuyo cuadro
extremo es la depresin consecutiva a deprivacin afectiva. El primero en describir la depresin en el lactante fue Ren A. Spitz (1). Este autor observ a bebs separados tempranamente de sus madres y puestos al cuidado de nieras que los alimentaban e higienizaban
adecuadamente, pero sin establecer una relacin afectiva. En estos casos, aparecan los
sntomas en tres etapas:
Primer mes: lloraban mucho, eran irritables y exigentes, y tendan a aferrarse al adulto
que se acercaba.
Segundo mes: el lloriqueo se transformaba en gemidos, perdan peso y se estancaban
madurativamente.
Tercer mes: Rechazo del contacto. Yacan postrados en sus cunas. Presentaban insomnio,
apata, mayor prdida de peso y finalmente letargo.

23

Trastornos emocionales en la infancia

Este cuadro, que sin una intervencin adecuada llevaba a la muerte, fue denominado por
Spitz depresin anacltica.
Aun sin llegar a este extremo, todas las depresiones del lactante son secundarias a
deprivacin afectiva: abandono, negligencia, depresin materna (en particular, las
puerperales). Los signos de depresin en el lactante son: apata, inexpresividad (mmica
pobre), enlentecimiento motor, hipotona, disminucin de la intencionalidad comunicativa, trastornos del sueo (insomnio), trastornos de la alimentacin (anorexia, que puede
llegar a ser grave). El lactante parece haber perdido el inters por el alimento, incluso
puede rechazarlo activamente y hasta vomitar lo poco que ingiere.

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PRONAP 2006 Mdulo No 1

2. Depresin, fobias y trastornos


de conducta y aprendizaje
a. Depresin en el nio
Los nios no suelen presentar la fenomenologa que se observa en la depresin del adulto. Sntomas tales como sentimientos de tristeza, pesimismo o auto reproches son menos
frecuentes. Sus manifestaciones son ms corporales y conductuales. Suele ser reactiva a
situaciones de prdida (fallecimientos, separaciones). El interrogatorio revela con frecuencia
antecedentes de depresin en la familia, sobre todo la materna. Frente a un nio con
depresin, debemos preguntarnos qu adulto significativo est deprimido. Asimismo, habr
que investigar situaciones de duelos no elaborados, tanto recientes como lejanos en el
tiempo. Tambin es causa de depresin la exposicin de los nios a situaciones de violencia fsica o emocional, abandono o rechazo.
- Tabla 1 -

Equivalentes depresivos en relacin con la edad


Depresin en el beb
Depresin en el
deambulador
(de 1 a 3 aos)

Depresin en el
nio pequeo
(tres 3 a cinco 5 aos)

Depresin en
el nio en
edad escolar

Se trata de la ya descripta depresin anacltica de Spitz


(ver apartado anterior).
Expresin facial triste.
Evitacin de la mirada.
Llanto fcil.
Imposibilidad de separarse de la madre o, por el contrario,
falta de reaccin a la separacin.
Retraso en el desarrollo pondoestatural y en la
maduracin (lenguaje-marcha).
Trastornos del sueo y la alimentacin.
Pueden presentar equivalentes somticos, tales como:
Trastornos de la alimentacin (bulimia o prdida del apetito).
Irritabilidad
Enuresis encopresis.
Trastornos del sueo: es frecuente el despertar nocturno.
Trastornos de la conducta.
Aislamiento, berrinches intensos.
Agitacin motora (muchos nios son diagnosticados
como hiperkinticos).
Autoestimulacin (como masturbacin compulsiva).
Quejas somticas como epigastalgias, cefaleas, algias,
anorexia, alteraciones del sueo, piernas inquietas.
Irritabilidad, aburrimiento, sentimientos de culpa.
Trastornos de conducta, tales como inhibicin de la
agresin (no se pueden pelear con ningn chico) o,
por el contrario, agresividad.
Trastornos de escolaridad: falta de concentracin,
dificultades de aprendizaje.

Tambin se observan particularidades en el juego, como dificultades para jugar solo


(necesidad de la presencia constante de un adulto o par) o falta de placer en el juego.

25

Trastornos emocionales en la infancia

Caso 7: Nio de cuatro aos. Lo derivan a Psicopatologa por presentar hiperkinesia y


trastornos de conducta. Tena lenguaje acorde con la edad y estaba bien conectado. La
madre nos relat que no se quedaba quieto, presentaba conductas de riesgo (como soltarse de la mano al cruzar la calle), pegaba a otros chicos, rompa objetos. Le costaba
dormirse y, cuando finalmente lo haca, se despertaba varias veces durante la noche. Hasta los dos aos haba tenido un desarrollo normal. Cuando se interrog a la mam sobre
situaciones de prdida o duelos en la familia, se puso a llorar y nos relat el fallecimiento
de una hermanita de cinco meses por muerte sbita, un ao y medio antes. La mujer
coment que no poda dejar de pensar en ella.
Caso 8: Paciente de seis aos que es trada a la consulta por su madre, quien refiere que
est muy irritable y maltratadora: Es una tirana en casa. A veces, se encierra en su
habitacin donde llora y grita, para despus permanecer largo rato en silencio y con la
mirada perdida. Su rendimiento escolar ha disminuido: se distrae en clase, pierde los tiles y no completa las tareas. Presenta inapetencia. En la consulta, se muestra inhibida y
relata que tiene dificultades para relacionarse con sus compaeros de escuela, quienes la
excluyen de sus juegos y, por momentos, se burlan y la agreden. A ella le cuesta defenderse. Siente que sus hermanas estn mejor que ella: A mi hermana nunca la retan. A m,
siempre. ltimamente, la asustan los gritos de la madre cuando la reprende y teme
defraudar al padre por no cumplir con los logros esperados. La madre refiere que estuvo
deprimida durante el primer ao de vida de la paciente porque sus propios padres fallecieron con un breve intervalo entre ambos. El primer dibujo espontneo de la nia es una
casa donde vive una abuela encerrada en el nico cuarto habitable, al cuidado de un
cajn de muerto(figura 2).
- Figura 2 -

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PRONAP 2006 Mdulo No 1

b. Fobias y trastornos de ansiedad en general


Muchos miedos que aparecen en el transcurso del desarrollo son evolutivos y no constituyen indicadores de
patologa: angustia frente a los extraos (6 a 18 meses),
miedo a la oscuridad, monstruos, fantasmas, insectos (3
a 7 aos), temor a que le suceda algo a los padres (8 a 10
aos). En la pubertad, sobre todo en las nias, es frecuente el temor a los ladrones.

Muchos miedos que aparecen


en el transcurso del desarrollo
son evolutivos y no constituyen
indicadores de patologa.

Entonces, cundo se solicita la interconsulta con el especialista? Cuando los temores


interfieren en la vida del nio, en su capacidad de jugar, en el intercambio con sus pares
o en su rendimiento escolar.
En el lactante puede haber dermatitis, trastornos del sueo o de la alimentacin reactivos
a ansiedad materna. Hay que estar atentos a madres que, frente a esos mismos signos,
temen una enfermedad grave. En casi todos los trastornos de ansiedad hay padres ansiosos.
En el nio de 2 a 5 aos es frecuente la consulta por ansiedad de separacin, que se
manifiesta con angustia exagerada cuando se lo separa de la madre. Son nios que no se
quieren quedar con extraos. En la consulta con el pediatra, no se dejan revisar. Se los
nota como apegados a la mam y lloran permanentemente. Tambin es comn que presenten trastornos del sueo. No quieren dormir solos y, si lo hacen, se despiertan atemorizados. Pueden presentar epigastralgias, tricotilomana (arrancarse el cabello o las cejas),
onicofagia. Se rehsan a quedarse en el jardn. Si lo hacen, estn impacientes y no se
pueden concentrar en la actividad.
Caso 9: Nia de cinco aos. Consultan porque se arrancaba las cejas y vomitaba antes de
entrar al jardn. La maestra refera, en su informe, que se la notaba impaciente. Preguntaba cunto faltaba para terminar cada actividad y no se poda concentrar en ninguna. No
quera dormir sola y, si lo haca, se despertaba varias veces. Como antecedente, la mam
relat que haba tenido una convulsin febril al ao y, desde entonces, haba quedado
con temor de que pudiera suceder algo malo.
Otro motivo de consulta frecuente relacionado con los trastornos de ansiedad es el del
nio que se niega a ir a la escuela. Se puede tratar de una fobia escolar. sta se
presenta alrededor de los 6 aos, con otro pico de incidencia alrededor de los 12 aos. El
nio presenta miedo intenso antes de ir a la escuela o el da anterior, llora, se angustia.
Puede tener epigastralgias, vmitos, diarrea, mareos, etc. Los sntomas desaparecen cuando
se queda en casa. En general, realiza las tareas escolares sin dificultad. No pueden dar una
respuesta clara acerca de la razn por la que no quieren ir y prometen que al otro da
irn. Suele haber antecedentes de ansiedad de separacin. La mayora de las veces, tampoco quieren ir a dormir a la casa de amigos.
Caso 10: Paciente de 8 aos que no concurra al colegio desde hacia dos semanas, luego
de las vacaciones de invierno. Desde el comienzo de las clases deca que tena miedo y
lloraba durante la jornada escolar. En la casa estaba tranquilo, se poda quedar solo hasta
una hora y realizaba las tareas escolares sin dificultad. No quera ir a casas de amigos,
pero los reciba de buen grado en su casa. No haba podido asistir a sala de cuatro porque
lloraba mucho al separarse de su madre.
Hay que diferenciar la fobia de una situacin traumtica que haya ocurrido en el mbito escolar. En estos casos, en general, el nio concurra a la escuela sin problemas y comienza repentinamente con sntomas de angustia severa. Puede negarse a relatar lo sucedido, pero, cuando lo hace, la narracin es clara y precisa.

27

Trastornos emocionales en la infancia

Otro cuadro que se confunde es el negativismo. Se trata de nios que se niegan terminantemente a concurrir a clases. No quieren vestirse, ni desayunar. Si entran al aula no
cumplen con las consignas ni les responden a los maestros. Pueden llegar, incluso, a fugarse del colegio. Se trata de cuadros psicopatolgicos ms severos que la fobia escolar.
Dentro de las perturbaciones ms frecuentes relacionadas con la ansiedad, el pediatra puede ser consultado
Los rituales son conductas
por rituales, conductas compulsivas y obsesiones.
repetidas que aparecen
Alrededor de los 3-5 aos, son comunes los rituales antes
de acostarse, como acomodar la ropa de determinada
normalmente en el transcurso
manera, disponer los muecos de forma especial, que le
del desarrollo evolutivo
cuenten el mismo cuento o le canten la misma cancin.
de un nio, como formas
En la edad escolar, frente a las nuevas exigencias,
pueden aparecer algunas conductas compulsivas
de controlar la angustia.
como: colocar los lpices de la misma manera en la
cartuchera, acomodar los zapatos simtricamente,
usar la misma remera antes de un examen, tener un nmero de la suerte o mala
suerte. En general, estos trastornos no interfieren en la vida del nio y son realizados como un juego.
El pediatra debe saber que los rituales son patolgicos cuando forman parte de algn
trastorno psicolgico. Por ejemplo: el trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Las ideas obsesivas son ideas o imgenes que se le imponen al paciente contra su
voluntad. Son percibidas como producto de su mente y le generan intensa angustia.
Las obsesiones ms frecuentes son de contenido sexual, agresivo o de contaminacin,
y el paciente las experimenta como pensamientos prohibidos que le producen vergenza. Este tipo de ideacin, por su complejidad, requiere una determinada organizacin cognitiva que se alcanza alrededor de los diez aos. En este momento, el nio
adquiere la capacidad de juzgar si las ideas que se le presentan son o no productos
irracionales de sus propios pensamientos.
Las compulsiones son actos repetitivos como lavarse o cepillarse los dientes excesivamente, colocar los objetos simtricamente, tocar cosas, revisar algo reiteradamente. Tambin pueden ser actos mentales, como contar, pensar determinadas palabras, etc. Pueden
aparecer o no como repuesta a la ansiedad que generan las ideas obsesivas. En el nio
pequeo suelen aparecer sin la ideacin.
Cmo diferenciar los rituales patolgicos de los normales?
Demandan mucho tiempo de la vida del nio.
Interfieren en su vida cotidiana (escolaridad-juego-vida familiar).
Su interrupcin provoca intensa angustia o enojo, y son percibidos como raros y
perturbadores por su entorno familiar y social.
Caso 11: Nio de 10 aos. Consultaron porque se lavaba las manos muchas veces por da
(tocaba algo y, antes de tocar otra cosa, tena que volver a lavarse).
Caminaba pisando solo determinadas baldosas. Cuando iba a beber se quedaba con el
vaso en alto unos minutos. Si los padres trataban de interrumpir estas conductas, se enojaba mucho y lloraba. Peda que no lo molestaran porque tena que hacerlo. Luego de
varias entrevistas con el nio relat, muy angustiado, que cada vez que tocaba algo tena
miedo de contagiarse una enfermedad y que, si no pisaba determinadas baldosas, le poda ocurrir un accidente a la mam. En este caso, las conductas compulsivas estaban en
repuesta a las ideas obsesivas.

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PRONAP 2006 Mdulo No 1

Si el pediatra sospecha que el nio presenta un trastorno obsesivo compulsivo, adems de


derivar al especialista, debe solicitar un dosaje de anticuerpos anti-estreptococo beta
hemoltico grupo A, ya que hay un porcentaje de infecciones por dicho agente que
afectan el cuerpo estriado produciendo un cuadro similar.
El Sndrome de Gilles de la Tourette puede presentar conductas compulsivas como
compulsin a tocar y a decir malas palabras (coprolalia). A ello se suman tics fnicos y
motores mltiples, rpidos, de curso fluctuante (aumentan, disminuyen y cambian lentamente). El paciente puede ejercer un cierto control voluntario sobre los mismos.
Caso 12: Nio de 8 aos. La madre refiere que insultaba a pares y adultos. Presentaba
conductas como tocar las cabezas de sus compaeros y los respaldos de las sillas, y
golpear con la punta del pie la pared del pasillo. Produca, adems, ruidos raros con
la boca (tics fnicos). El nio haba comenzado haca un ao con tics en hombros y
cabeza, que aparecan y desaparecan por perodos. Los padres consideraban que los
provocaba intencionalmente.
Otros cuadros psicopatolgicos tambin pueden presentar conductas repetitivas. Por ejemplo, en nios autistas pueden verse conductas estereotipadas que asemejan rituales. En
el inicio de episodios psicticos en la pubertad, pueden observarse, mltiples rituales e
ideas que parecen obsesivas, pero tienen carcter de certeza (el paciente est convencido
de que son reales). Pueden ir acompaadas por alucinaciones, alteraciones del curso del
pensamiento, despersonalizacin, retraccin, aislamiento. Cambios de conducta, como
autoagresiones o desinhibicin, completan el cuadro.

Trastornos psicosomticos
El trmino psicosomticos no es exacto, ya que engloba determinadas patologas como
asma, colitis ulcerosa, lcera gstrica, etc. Ello sucede porque el cuerpo del nio es el
gran efector de los trastornos emocionales. Sobre todo, en nios muy pequeos y con
escasa capacidad de simbolizacin. En todas las enfermedades, aun cuando se pueda
aislar un agente etiolgico, la magnitud de los sntomas y la evolucin de la enfermedad estn en relacin con los procesamientos psquicos del nio y las circunstancias
emocionales que est atravesando.
Mencionaremos algunos sntomas somticos que deben alertar al pediatra sobre la posibilidad de trastornos emocionales. Algunos ya fueron desarrollados en apartados anteriores (adaptado de Pedreira y cols.):
Respiratorios: espasmo del sollozo, asma.
Alimentarios: anorexia, bulimia, vmitos reiterados, dolor abdominal recurrente, lcera,
obesidad.
Evacuacin: constipacin pertinaz, enuresis, encopresis.
Neurolgicos: cefaleas, mareos, algias faciales.
Dermatolgicos: alopeca areata, tricotilomana, prurito, dermatitis atpica, psoriasis.

c. Trastornos de conducta y aprendizaje


Cuando el motivo de consulta es hiperactividad, dficit de la atencin e impulsividad,
el pediatra debe pensar en diversos cuadros clnicos psicopatolgicos o mdicos.
En relacin con el trastorno de dficit de atencin con o sin hiperactividad (ADD y
ADDH), es importante sealar que la nica forma de arribar a un diagnstico y trata-

29

Trastornos emocionales en la infancia

miento adecuado es con la intervencin de un equipo interdisciplinario, que realice


una exhaustiva evaluacin clnica y situacional (diagnstico psicopatolgico, psicopedaggico y neuropsiquitrico).
Como no existen marcadores biolgicos especficos para este cuadro, se suele arribar al
diagnstico por medio de cuestionarios para padres y maestros, como el Conners. Estos tests
permiten tabular la conducta del nio y ponerla en relacin con los criterios detallados en el
DSM IV. Diagnosticar un sndrome a partir de escalas es muy riesgoso. La clnica es
siempre compleja, y no se puede reducir a una lista de signos y sntomas, adems
la conducta es muy difcil de cuantificar por un observador cuya mirada es siempre subjetiva. Todo ello puede llevar a sobrediagnsticos y, en consecuencia, medicaciones inadecuadas. Es indispensable la interconsulta psicopedaggica que incluya tests
neurocognitivos para evaluar la funcin ejecutiva y la semiologa de la atencin.
Adems del ADD o ADDH propiamente dichos, en muchas otras situaciones se pueden
presentar hiperactividad e impulsividad:
Exigencias escolares inadecuadas para ese nio pueden ser causa de sntomas
conductuales.
Nios expuestos a situaciones de violencia crnica o que viven en ambientes muy
desorganizados, caticos, pueden tener dificultades para mantener la atencin,
impulsividad e inquietud.
Los nios deprimidos pueden presentarse irritables, desatentos y con bajo rendimiento
escolar.
Los nios con desconexiones no pueden fijar la atencin, presentan inquietud motora
(deambulan sin objetivo) y conducta impulsivas.
El Sndrome de Gilles de la Tourette puede iniciarse con hiperactividad, antes de la
aparicin de los tics.
Los nios con retraso madurativo leve suelen mostrarse hiperactivos por su dificultad
para comprender las consignas y evolucionar a la par de sus compaeros.
En los trastornos de ansiedad el nio puede parecer inquieto y desatento.
Prrafo aparte merecen los cuadros manacos, con una florida sintomatologa que incluye: exaltacin del nimo (euforia), irritabilidad, hiperactividad, impulsividad (con conductas desinhibidas), distractibilidad (porque pasan rpidamente de un estmulo a otro),
verborragia (necesidad de hablar constantemente), aceleracin del pensamiento con fuga
de ideas, disminucin de la necesidad de dormir (insomnio), pueden presentar conductas
de riesgo (cruzar la calle sin mirar, asomarse peligrosamente al vaco). Cuando el pediatra
se encuentre frente a un paciente con estas caractersticas, debe tener en cuenta algunas
causas mdicas que pueden producir cuadros similares.
Deber descartar:
Desordenes sistmicos: hipertiroidismo, enfermedad de Cushing.
Ingestin de sustancias: anfetaminas, cocana.
Trastornos neurolgicos: esclerosis mltiple con afectacin del lbulo frontal, epilepsia
temporal, tumores.
Caso 13: Este es el caso de un nio 8 aos, cuyo motivo de consulta fue: hiperactividad,
agresividad (pegaba, rompa objetos, insultaba) y presentaba crueldad con los animales.
Haba sido expulsado de la escuela por agredir a un compaero. Desde los 5 aos recibi
diferentes tratamientos psicolgicos, interconsulta neurolgica y haba sido medicado
con metilfenidato, sin que mejorara la sintomatologa.
Nuestra experiencia clnica demuestra que, cuando un nio tiene actos tan violentos y

30

PRONAP 2006 Mdulo No 1

agresivos, es altamente probable que est siendo l mismo vctima de violencia. De sucesivas entrevistas surgi, en boca del nio, la confirmacin de nuestras sospechas: Mi
pap le pega a mi mam, la quiso ahorcar y tengo ganas de matarlo.
Caso 14: Paciente de 9 aos derivado a nuestro servicio por la escuela. Presentaba falta
de concentracin, hiperactividad, trastornos de conducta (haba roto un vidrio), lo notaban como exaltado y no se quedaba quieto. Fue diagnosticado como ADDH y medicado
con metilfenidato, sin obtenerse mejora. Comenz un psicodiagnstico en el hospital. El
da anterior se haba trepado al balcn de su departamento y se fue el motivo de la
interconsulta. En la sala de espera, mientras su madre dorma en una silla, el nio se
asomaba peligrosamente a la ventana. La terapeuta lo observ inquieto, no poda permanecer dentro del lmite del consultorio. Durante la entrevista con ambos, la madre,
que estaba visiblemente deprimida, relat que el nio se escapaba del departamento.
Ella casi no dorma y no poda hacer nada para contenerlo.
El nio estaba verborrgico, eufrico, con gran inquietud motora. A primera vista, pareca la contracara maniaca de la melancola materna. Al preguntarle acerca del episodio
del balcn, el nio dijo: Me trepo porque soy equilibrista. Por todo lo relatado y otros
datos, concluimos que el nio presentaba un cuadro manaco de alto riesgo, por no contar con un soporte familiar. Decidimos internarlo, medicar la excitacin con neurolpticos
sedativos y realizar interconsultas peditricas y neurolgicas.

31

Trastornos emocionales en la infancia

3. Algunas consideraciones sobre


la inclusin de psicofrmacos
en el tratamiento de un nio
Nos referimos a problemticas complejas en la que un solo recurso no es suficiente y el
medicamento es uno ms.
Cmo indicarlo? No desde la estadstica sino profundizando cada caso en particular.
Qu se medica? Se medican signos y sntomas objetivables, por lo que la prescripcin
del psicofrmaco se realiza desde el diagnstico fenomenolgico y desde la especificidad
farmacolgica del medicamento. Siempre teniendo en cuenta que la infancia es un
tiempo evolutivo y no se puede congelar al nio en un diagnstico psiquitrico.
Cundo? Cuando la sintomatologa del nio es de tal intensidad (inquietud, agresividad) que no puede ser contenida por el tratamiento psicolgico, ni por la familia o
la escuela.
Un psicofrmaco puede tener distintas indicaciones, por ejemplo, un neurolptico puede
ser utilizado como antipsictico o como anti-impulsivo.
Enumeramos algunos efectos adversos de algunos psicofrmacos utilizados actualmente.

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PRONAP 2006 Mdulo No 1

- Tabla 2 -

Psicofrmacos: Efectos adversos


OLANZAPINA

Aumento de peso
Somnolencia
Cefalea
Sntomas extrapiramidales
Realizar controles hepticos de transaminasas

RISPERIDONA

Habituales
Insomnio
Agitacin
Ansiedad
Cefaleas

METILFENIDATO

CIDO VALPROICOCARBAMACEPINA

Somnolencia
Alteraciones cognitivas
Monitorear con hepatograma y hemograma

Pocos comunes
Somnolencia
Fatiga
Mareos
Constipacin, dolor abdominal
Visin borrosa
Rash
Rinitis, epistaxis
Enuresis
Sntomas extrapiramidales
Taquicardia hipotensin,
prolongacin del Q-T
Aumento de concentracin plasmtica
de prolactina y/o transaminasas
hepticas

Nerviosismo
Insomnio
Disminucin del apetito
Cefaleas, somnolencia, mareos
Sequedad de boca
Taquicardias, palpitaciones, arritmias, presin arterial

Otros trastornos:
Trastornos especficos del aprendizaje (alteraciones en las habilidades acadmicas).
Epilepsia (actividad epilptica subclnica como ausencias frecuentes).
Medicacin antiepilptica: puede producir efectos cognitivos que disminuyen la
concentracin.
Trastornos del sueo.
Hipertiroidismo.
Anemia.

33

Trastornos emocionales en la infancia

4. El nio en riesgo:
Sndrome de maltrato infantil
El maltrato puede dividirse en:
maltrato fsico,
maltrato emocional,
negligencia y
abuso sexual.
De alguna manera, ya nos referimos en los apartados anteriores a los sntomas que pueden presentar los nios expuestos a violencia emocional. Destacaremos algunos:
Marcados signos de agresividad.
Crueldad con los animales.
Exposicin a conductas de riesgo.
Autoagresiones.
Nios muy inhibidos, deprimidos o con marcado temor.
En relacin con los padres, hay que preocuparse cuando se refieren al nio desvalorizndolo
o culpabilizndolo, cuando lo denigran o son indiferentes a lo que le sucede. Otro signo
de alerta es que los padres tomen como natural situaciones altamente alarmantes para el
observador.

Cualquier fractura en un
lactante debe ser investigada.
El pediatra debe pensar en
maltrato cuando examina
un traumatismo infantil.

En relacin al maltrato fsico los signos a tener en


cuenta por el mdico son:
Edad habitualmente menor de los tres aos.
Los signos traumticos no concuerdan con el relato de
los padres o cuidadores.
Lesiones de distinto tiempo de evolucin.
Tipo de lesiones no concordantes (evidencia de
dislocaciones o fracturas de extremidades,
contusiones, quemaduras, mordeduras, laceraciones).
Sndrome del nio sacudido: hemorragia intracraneana
o intra-ocular (retiniana en llama).

a. Sndrome de Munchaussen por poder


Es una forma de abuso infantil en la que uno de los padres induce en el nio sntomas
reales o aparentes de una enfermedad.
Casi siempre, las madres presentan patologa psiquitrica severa, y constituye un cuadro
grave que puede llevar a la muerte del nio.
Pueden simular sntomas de enfermedad en su hijo, por ejemplo, aadiendo sangre a su
orina o heces, dejando de alimentarlo, simulando sndromes febriles, administrando emticos o laxantes para producir vmitos o diarrea. Tambin pueden poner en prctica maniobras tales como infectar las vas intravenosas. Estos nios suelen ser hospitalizados por
presentar grupos de sntomas que no concuerdan con ninguna enfermedad clsica. Con

34

PRONAP 2006 Mdulo No 1

frecuencia, a los nios se los somete a exmenes, cirugas u otros procedimientos innecesarios. La madre no acepta la falta de un diagnstico, induciendo al equipo mdico a
continuar con estudios o tratamientos.
En el medio hospitalario, la madre se muestra exageradamente colaboradora con el
personal mdico y de enfermera, lo que hace poco probable que se sospeche el
diagnstico real.
Por ello, es fundamental tener en cuenta los siguientes elementos:
Los sntomas del nio no se ajustan a la presentacin de ningn cuadro de enfermedad
clsica o no concuerdan entre s.
Los mismos mejoran en el hospital, pero recurren al regresar al hogar.
La sangre en las muestras de laboratorio no concuerda con el tipo de sangre del
paciente.
Evidencias inexplicables de drogas o sustancias qumicas en el suero, en las heces o en
la orina.
Comportamiento excesivamente atento y "voluntarioso" de la madre o el padre, lo
cual puede levantar sospechas a la luz de otros hallazgos.
A menudo, la persona est involucrada en un campo de la salud o es miembro del
equipo de salud.

b. Abuso sexual
El abuso sexual es una situacin difcil de afrontar para el pediatra, tanto por el impacto
emocional que produce como por las implicancias legales que conlleva.
Es, por definicin, todo acto de naturaleza sexual impuesto por un adulto a un nio que,
por su condicin de tal, carece de desarrollo madurativo emocional y cognitivo para dar
su consentimiento.
Los efectos del mismo son variados y dependen de la edad del nio, su personalidad y
duracin del abuso. En lneas generales, las manifestaciones pueden ocurrir de manera
inmediata o diferida (incluso, hasta muchos aos despus).
Dentro de las inmediatas: en nios preescolares se pueden observar: irritabilidad, ansiedad, trastornos del sueo (pesadillas), conductas regresivas (enuresis), masturbacin
compulsiva.
El abuso sexual crnico es ms grave y pueden presentar: depresin, hiperactividad,
inhibicin, conductas erotizadas (que evidencian conocimiento de la sexualidad adulta),
fracaso escolar, etc.
Es de destacar que, en la mayor parte de los casos, no existen lesiones o huellas fsicas
del abuso.
Caso 15: Nia de 5 aos. Cuando consultan,
haca tres semanas que haba comenzado con
Es importante que siempre
pesadillas, enuresis y cambios en la conducta.
se tenga en cuenta
Estaba irritable y se negaba a concurrir a la casa
el relato del nio.
del padre. En la entrevista, nos cont que el
pap le haba sacado la bombacha y que le haba hecho pis en la panza. El lenguaje era acorde a su edad, lo que hace improbable un
relato inducido por un adulto interesado. El relato de la nia, sumado a la sintomatologa
ya referida, nos hizo pensar en la probabilidad de abuso sexual.
Es importante siempre tener en cuenta el relato del nio
Como se trata de una problemtica compleja, es indispensable el abordaje interdisciplinario. Deben participar Psicologa, Pediatra y Servicio Social para definir un diagnstico
situacional y de riesgo, ya que la prioridad es la proteccin del nio.

35

Trastornos emocionales en la infancia

Ejercicio de
Integracin y Cierre
A Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados
Proposicin

1. Cuando un paciente viene madurando adecuadamente y hay una detencin


en el desarrollo, o, an ms, prdida de logros ya adquiridos, es conveniente
investigar patologa orgnica.
2. Todo nio depresivo, fbico u obsesivo ser un adulto depresivo, fbico
u obsesivo.
3. Cuando las desconexiones son secundarias a hipoestimulacin o patologa vincular hay ms posibilidad de revertirla con deteccin y tratamiento precoz.
4. La ausencia de intencin comunicativa es una caracterstica fundamental en
los nios con desconexiones autsticas.
5. Los nios con desconexiones de tipo autstico no pueden armar escenas de
juego simblico.
6. Es importante que el pediatra descarte enfermedades orgnicas que pueden
asociarse a trastornos del desarrollo.
7. Cualquier perturbacin o retraso en el lenguaje nos debe hacer pensar en
trastornos severos del desarrollo.
8. Todas las depresiones del lactante son secundarias a deprivacin afectiva.
9. Los signos de la depresin en los nios son similares a los del adulto.

Responda las siguientes consignas

1. Enumere por lo menos 3 signos de alarma que alertan sobre patologa emocional
severa de tipo autista
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Defina disfasia
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

36

PRONAP 2006 Mdulo No 1

3. Describa los signos de depresin en el lactante


.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
4. Enumere por lo menos dos caractersticas que diferencien los rituales patolgicos de
los normales:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Compare sus respuestas con las que figuran en la Clave de Respuestas.

37

Trastornos emocionales en la infancia

Conclusiones
A modo de conclusin retomaremos las ideas ms importantes para la prctica del
pediatra.
La anamesis y la observacin clnica son herramientas insustituibles para la deteccin
de trastornos emocionales en la infancia.
Es muy importante no realizar diagnstico evaluando conductas aisladas, en necesario observar al nio y a su familia.
La deteccin precoz, con el correspondiente tratamiento oportuno, disminuye el impacto de muchos trastornos y puede revertir otros.
Frente a problemas del desarrollo, es necesario descartar patologa orgnica.
En la mayora de los casos el pediatra deber trabajar con un equipo de salud
interdisciplinario y contener a la familia ya que la misma ser uno de los pilares del
tratamiento.

38

PRONAP 2006 Mdulo No 1

Referencias
1. Spitz, RA. El primer ao de vida del nio. Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1969.

Lecturas Recomendadas
1. Baird G, Charman T, Cox A, et al. Screening and surveillance for autism and pervasive
developmental disorders. Archiv Dis Child 2001, 84: 468-475.
2. Elliot Glen R, Smiga S. Depression in the child and adolescent. Pediatr Clin North Amer 2003; 50:
1093-1106.
3. Filipek PA, Accardo PJ et al. The screening and diagnosis of Autistic Spectrum Disorders. Journal
of Autism and Developmental Disorders 1999; 29 (6 ): 439- 480.
4. Filipek PA, Accardo PS, et al. Practice parameter: Screening and diagnosis of autism. Report of
the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Child
Neurology Society. Neurology 2000; 55: 468-479.
5. Geller B., Tillman R. Four-Year Prospective Outcome and Natural History of Mania in Children
with a Prepuberal an Early Adolescent Bipolar Disorder Phenotype. American Medical Asociation,
2004.

Bibliografa general
1. Almonte C, Correa A y Montts ME. Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia. Santiago de
Chile, Ed. Mediterrnea, 2003.
2. De Ajuriaguerra J. Manual de Psiquiatra Infantil. Buenos Aires, Masson, 1984.
3. Fejerman N y Fernndez lvarez E. Fronteras entre Neuropediatra y Psiquiatra. Buenos Aires,
Nueva Visin, 1987.
4. Tanguay EP. Pervasive developmental disorders. A 10 year review. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2000;39(9 ): 1079-1095.
5. Varley Christopher K, Smith Cindy J. Anxiety disorders in the child and teen. Pediatr Clin North
Amer 2003; 50, 1107-1138.
6. Weckerley Jill. Pediatric Bipolar Mood Disorder J Dev Behav Pediatr 2002; 23: 42-56.
7. Sanz D, Molina A. Violencia y abuso en la familia. Ed. Lumen 1999; Parte I cap. 1 y 2: 31-103.
8. Comit de Maltrato del Hospital de Nios Ricardo Gutierrez. Gua de Diagnstico y Tratamiento. Ed 1999. Nmero 2. Maltrato Infantil.

39

Trastornos emocionales en la infancia

Clave de respuestas
Ejercicio de Integracin y Cierre

A Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Verdadero.
Falso.
Verdadero.
Verdadero.
Verdadero.
Verdadero.
Falso.
Verdadero.
Falso.

B Responda las siguientes consignas


1. Ausencia de sonrisa social. Falta de succin del pulgar. Evitacin del contacto visual.
Rehuir la mirada o mirar de costado. Contactos fugaces sin mostrar un real inters
comunicativo. Dificultad en la rotacin sobre su eje. Intolerancia a que lo vistan o
desvistan. Hipersensibilidad a los ruidos. Permanencia en la accin de mover los dedos
delante los ojos, con la mirada fija en ellos, durante largos perodos, o captacin de la
misma por objetos luminosos. Aparicin de conductas motoras repetidas, como
golpearse la cabeza o rocking. Apata, irritabilidad o insomnio severo. Ausencia de la
angustia del octavo mes frente a los extraos. Ausencia de expresin de jbilo frente
a su imagen en el espejo alrededor del octavo mes. Poca actividad exploratoria sobre
su cuerpo y el cuerpo de la madre (por ejemplo: es normal que el beb hurgue en los
orificios de la cara). Ausencia de movimientos anticipatorios
2. Las disfasias consisten en una incapacidad innata para la decodificacin o codificacin
del lenguaje. Pueden comprometer un slo aspecto, como la disfasia de expresin,
donde la comprensin est conservada. En los casos ms graves (disfasia mixta) el
nio no comprende los mensajes verbales. Estos son los cuadros que se confunden
con autismo o hipoacusia.
3. Los signos de depresin en el lactante son apata, inexpresividad (mmica pobre),
enlentecimiento motor, hipotona, disminucin de la intencionalidad comunicativa,
trastornos del sueo (insomnio), trastornos de la alimentacin (anorexia, que puede
llegar a ser grave). El lactante parece haber perdido el inters por el alimento, incluso
puede rechazarlo activamente y hasta vomitar lo poco que ingiere.
4. Los rituales son patolgicos cuando: Demandan mucho tiempo de la vida del nio.
Interfieren en su vida cotidiana (escolaridad-juego-vida familiar). Su interrupcin
provoca intensa angustia o enojo, y son percibidos como raros y perturbadores por
su entorno familiar y social.

40

PRONAP 2006 Mdulo No 1

Anexo 1
Instrumento de deteccin precoz en nios en riesgo de desarrollar
un Trastorno de la Comunicacin
CHAT (Checklist for autism in toddlers . Baron-Cohen S, Allen J,
Gillberg C, 1992)
El CHAT permite determinar posibles casos de autismo en la consulta habitual de los
18 meses por parte del mdico o la enfermera. Se tarda alrededor de 20 minutos en
completarlo.
El siguiente instrumento de deteccin precoz consta de dos partes:
A. Cuestionario a la madre
B. Observaciones del pediatra
Los items destacados con mayor grosor son los de mayor sensibilidad. Los nios que fallan
en todos los items de alta sensibilidad estn en alto riesgo de evolucionar hacia un trastorno del espectro autista. Los nios que fallan en los items A7 y B4 caen dentro del grupo de
mediano riesgo y deben ser derivados.
Seccin A: pregunte a los padres
S

NO

1. Su nio disfruta al ser balanceado, mecido,


rebotado sobre sus rodillas?
2. Su nio se interesa por otros nios?
3. A su nio le gusta trepar en cosas, por ejemplo escaleras?
4. A su nio le gusta jugar a las escondidas o al estoy /no estoy?
5. Su nio simula en ocasiones, por ejemplo, tomar o
servirse t en tazas de juguete? (dar de comer a las
muecas o animales , etc.)
6. Su nio usa a veces su dedo ndice para sealar y
pedir algo que quiere?
7. Su nio usa a veces su dedo ndice para mostrarle
algo que le llama a atencin?
8. Su nio juega adecuadamente con juguetes pequeos
(ejemplo: Autos, cubos) dndoles un uso funcional,
sin limitarse a morderlos, tocarlos o tirarlos?
9. Su nio le trae a veces juguetes para mostrrselos?

41

Trastornos emocionales en la infancia

Seccin B: Observacin del pediatra o mdico general


SI
1. Durante este control mdico, el nio ha hecho contacto visual
con Ud.?
2. Atraiga la atencin del nio y luego apunte al otro lado de la sala
mostrndole un objeto de su inters y exclame Mira, ah est el
(nombre del juguete)!. Mire la cara del nio. El nio sigue con la
mirada al otro lado de la sala para mirar lo que usted le mostr?
(para tabular S asegrese que el nio haya mirado el objeto
que Ud. le seal y no su mano apuntando al objeto).
3. Atraiga la atencin del nio, psele luego una taza y tetera
de juguete y diga: Me podras dar una taza de t?
El nio simula servir t o tomar t de la taza de juguete?
(si logra que el nio haga cualquier otro juego simblico,
de pretender o simular una actividad real con juguetes
marque S).
4. Dgale al nio Dnde est la luz?, o Mostrame la luz
El nio apunta con su dedo ndice mostrando la luz? (Si el
nio no entiende la palabra luz repita esta pregunta
con otro objeto que est lejos, por ejemplo, Dnde est
el oso. Para tabular S el nio tiene que haberlo mirado
a Ud. mientras apuntaba el objeto.
5. El nio es capaz de construir una torre de cubos o bloques?
Con cuntos cubos?

Felicitaciones!!!
Siga adelante... siempre queda algo por aprender.

42

No

PRONAP 2006 Mdulo N 1

Captulo II
Actualizacin
en cardiopatas
congnitas

o6
Sociedad Argentina de Pediatra Secretara de Educacin Continua
43

Actualizacin en cardiopatas congnitas

44

PRONAP 2006 Mdulo N 1

Dr. Ricardo Hctor Magliola


Mdico Pediatra. Mdico Terapista Intensivo Peditrico. Mdico Principal y Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares (UCI 35) del Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan.

PRONAP 06

Actualizacin en
cardiopatas congnitas

Dr. Guillermo Eduardo Moreno


Mdico Pediatra.Mdico Terapista Intensivo Peditrico. Mdico Asistente de la Unidad de Cuidados Intensivos
Cardiovasculares (UCI35) del Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan.

Objetivos
Explicar el impacto de las cardiopatas congnitas (CC) sobre la mortalidad
infantil en la Argentina.
Realizar una evaluacin cardiolgica bsica para detectar desviaciones de la
normalidad.
Reconocer los signos y sntomas clnicos de sospecha de una CC e identificar
los pacientes que requieren una derivacin de urgencia.
Implementar el tratamiento inicial destinado a la estabilizacin y el traslado
del nio inestable.

45

Actualizacin en cardiopatas congnitas

Esquema de Contenidos

SOSPECHA
DIAGNSTICA

Prenatal
Ecocardiografa
fetal

En el
lactante
pequeo
Test de
hiperoxia

Cianosis
Insuficiencia cardaca
Soplos

Prostaglandina
Evaluacin
cardiolgica

Cardiopatas
congnitas
Frecuencia
Edad y manifestacin clnica
Pronstico
CIV-CIA-DAP
Coa Ao - Fallot - TGA

46

Estabilizacin
y traslado

PRONAP 2006 Mdulo N 1

Ejercicio inicial
El propsito de este ejercicio es que Ud. descubra cunto sabe del tema y que reflexione sobre su prctica Al finalizar la lectura del captulo revise sus respuestas a este
cuestionario

A Recuerde sus experiencias profesionales vinculadas a nios en los que se


sospechaba cardiopata congnita
Alguna vez recibi/atendi un recin nacido que tuvo que derivar a cardiologa?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
En el centro donde Ud. trabaja hay cardilogo infantil? Las interconsultas son
frecuentes?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Cul es su conducta cuando ausculta un soplo en un lactante?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Alguna vez tuvo que preparar un paciente para su traslado a centro quirrgico?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Sabe Ud. por qu y cmo se debe administrar prostaglandina?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Tiene algn paciente que ha sido operado por malformacin cardaca? Se siente seguro
en el proceso de seguimiento o acompaamiento de este paciente?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Si ha derivado algn paciente a un centro quirrgico, qu informacin y orientaciones
recibi despus de la ciruga?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

47

Actualizacin en cardiopatas congnitas

Marque V si considera que el enunciado es verdadero y F si es falso.


V

1. La mortalidad preoperatorio se debe en gran medida a la falta


de identificacin de la patologa por parte del neonatlogo o del pediatra.
2. En la Argentina nacen, por ao, alrededor de 5.800 nios con
cardiopata congnita.
3. El 85% de los nios que nacen con cardiopata congnita requerir ciruga
en algn momento de su evolucin.
4. La incidencia de cardiopatas congnitas es la misma en todo el mundo.
5. La oportunidad de la ciruga depende de la patologa y de la tolerancia
a la enfermedad que tenga el paciente.
6. La evaluacin ecogrfica orientada a la bsqueda de malformacin
cardaca se puede realizar a partir de las 20 semanas de gestacin.
7. Las cardiopatas congnitas severas pueden ser diagnosticadas por
ecocardiografa fetal realizada por cardilogo especialista.
8. La ecocardiografa fetal est indicada en caso de retardo de crecimiento
intrauterino.
9. El momento en el que se manifiesta la malformacin depende de la
anatoma de la lesin y de los cambios en la fisiologa cardiovascular
que tienen lugar despus del nacimiento.
10.La cianosis central siempre se debe a trastornos cardacos.
11.La falta de respuesta al Test de Hiperoxia descarta la sospecha de
Cardiopata congnita.
12. El transplante cardaco es una alternativa vlida cuando las malformaciones
no tienen una solucin razonable mediante la ciruga convencional.
Mencione 5 signos/sntomas que son constantes en la insuficiencia cardaca de las cardiopatas congnitas.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
C

Mencione 4 factores o situaciones que pueden desencadenar crisis de


disnea y cianosis.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
D

Cul sera su conducta si tuviese que enfrentar la siguiente situacin?


Lactante de 4 meses con episodios ocasionales de cianosis desde hace 10 das llega a
la guardia del hospital irritable con taquipnea y cianosis profunda. No presenta soplos,
tiene buena entrada de aire bilateral y no se auscultan rales pulmonares.
................................................................................................................................................
E

Compare sus respuestas con las que figuran en el anexo


de Clave de Respuestas

48

PRONAP 2006 Mdulo N 1

Introduccin
Glosario:
CC: cardiopata congnita.
CIV: comunicacin interventricular.
DAP: ductus arterioso persistente.
EA: estenosis artica.
HVD: hipertrofia de ventrculo derecho.
HAD: hipertrofia de aurcula derecha.
IC: insuficiencia cardaca.
RVP: resistencias vasculares pulmonares.
VD: ventrculo derecho.

CIA: comunicacin interauricular.


Coa Ao: coartacin de aorta.
TGA: trasposicin de las grandes arterias.
EP: estenosis pulmonar.
HVI: hipertrofia de ventrculo izquierdo.
HAI: hipertrofia de aurcula izquierda.
IM: insuficiencia mitral.
RVS: resistencias vasculares sistmicas.
VI: ventrculo izquierdo.

El tratamiento de los nios con una cardiopata congnita (CC) ha experimentado extraordinarios avances desde que Robert Gross practic en 1938 la primera ligadura de un
conducto arterioso persistente y William Blalock en 1944 llev a cabo la primera anastomosis sistmica pulmonar en un nio con una tetraloga de Fallot.
Los progresos en la cardiologa, la mejor comprensin de la fisiologa cardaca perinatal,
el desarrollo de la ecocardiografa, la creacin de unidades de cuidados intensivos cardiovasculares y el perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas han posibilitado corregir la mayor parte de las CC precozmente lo que permite una sobrevida prolongada y de
buena calidad.
En algunos casos las caractersticas anatmicas de las lesiones no permiten una ciruga
correctora; para esas situaciones han surgido tcnicas paliativas con resultados aceptables
como por ejemplo la ciruga de Glenn y Fontan para ventrculo nico.
Actualmente son muy pocas las malformaciones que no tienen una solucin razonable
mediante la ciruga cardaca convencional y el trasplante cardaco puede ser una alternativa teraputica vlida.
La mortalidad quirrgica global ha disminuido
sensiblemente. En el Hospital Garrahan, el mayor centro de referencia del pas, la mortalidad
es del 4,9% incluyendo todo tipo de patologas.
En cambio la mortalidad preoperatoria, en nuestro medio ha variado muy poco en los ltimos
aos y es responsable de la mayor cantidad de
muertes por CC.
Las principales razones que explican esta realidad son la falta de identificacin de la patologa
por parte del pediatra o del neonatlogo, las dificultades en la estabilizacin inicial, las derivaciones fuera del momento oportuno, los traslados mal realizados y las demoras en la resolucin
quirrgica que afectan particularmente a los enfermos sin cobertura social.
El tratamiento de las CC es un proceso en el que se pueden reconocer 3 etapas:
deteccin de la malformacin,
adecuada estabilizacin y traslado al centro asistencial de mayor complejidad,
reparacin quirrgica y los cuidados perioperatorios.
El tratamiento de las CC culmina con el seguimiento de los pacientes operados con el
objeto de evaluar resultados y pesquisar defectos que se manifiestan tardamente.

El xito de la ciruga
cardaca en el lactante
pequeo ha conducido a un
nmero creciente de
pacientes que habindose
operado tempranamente
desarrollan en la evolucin
defectos que requieren un
seguimiento y en ocasiones
nuevas reoperaciones.

49

Actualizacin en cardiopatas congnitas


De acuerdo con las estadsticas oficiales del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin, en el ao 2004 nacieron en la
El pediatra cumple un rol
Argentina 736.261 nios; fallecieron 10.576 nios menores de
fundamental en las etapas de
un ao lo que equivale a una tasa de mortalidad infantil de
deteccin, estabilizacin y
14,4.
En el 2004 murieron 863 nios con CC: 786 figuran como muertraslado as como en el
tos con malformaciones congnitas del corazn y 77 por malseguimiento pre y pos
formaciones del sistema circulatorio. De las 863 muertes, 470
operatorio que ha de realizar
(54,45%) ocurrieron dentro de los primeros 30 das de vida, la
gran mayora antes de la ciruga.
en forma conjunta con el
El tratamiento de las cardiopatas congnitas en el recin nacardilogo pediatra.
cido slo se puede concretar en un sistema de salud muy organizado y articulado.
El total de las muertes por CC representa el 8,15% de las muertes en nios menores de un ao, porcentaje que se eleva a ms del 10% en el caso de
contabilizar solamente las muertes evitables. Actualmente se puede evitar la muerte en
ms del 90% de las CC.
La incidencia de CC se estima en 0,8% de los
Esta incidencia es la misma
recin nacidos, por lo tanto se estima que en
en todo el mundo
nuestro pas nacen anualmente unos 5.800 nios con CC.
independientemente de la
Las CC o malformaciones cardacas congnitas
condicin socioeconmica,
no pueden ser prevenidas hasta el momento, la
raza o situacin geogrfica.
nica manera de mejorar el pronstico radica en
el diagnstico precoz y el tratamiento adecuado y oportuno. De los 5.800 pacientes que nacen con cardiopatas, alrededor de 5.000
requerir ciruga en algn momento de su evolucin y un 40% (aproximadamente 2.000)
se enfermar crticamente y fallecer antes del ao a menos que reciba el tratamiento
correspondiente.
La oportunidad de la reparacin depende de la patologa y de la tolerancia del paciente a
la enfermedad. En general, se tiende a la ciruga correctora y precoz para evitar el impacto negativo de una fisiologa anormal sobre rganos vitales como el sistema nervioso
central, los pulmones y el propio corazn.

50

PRONAP 2006 Mdulo N 1

Sospecha diagnstica
El diagnstico precoz es fundamental para lograr el tratamiento exitoso de una CC. El
retraso deteriora la condicin clnica del paciente y genera una elevada morbimortalidad.
Es habitual observar que un nio con una comunicacin interventricular (CIV) grande, en insuficiencia cardaca (IC), padece
El porcentaje de pacientes
infecciones respiratorias durante el periodo de espera ya que
slo puede operarse en el hospital pblico por falta de coberque nacen con diagnstico
tura social. No es raro ver nios con estas caractersticas que
prenatal
de CC en el hospital
sufren internaciones preoperatorias muy prolongadas y que al
pblico es muy reducido.
ser operados mejoran rpidamente su condicin clnica.
El proceso de atencin, en la mayora de los casos, se inicia
cuando el neonatlogo o el pediatra sospecha una CC y con
mucho menor frecuencia cuando se detecta por un examen ecogrfico prenatal.
La sospecha de CC puede ser prenatal o posnatal.

Diagnstico prenatal
Son cada vez ms los nios que nacen con diagnstico probable de CC a partir del uso de
la ecografa obsttrica orientada a la bsqueda de malformaciones cardacas y la ecocardiografa fetal realizada por el cardilogo especialista. La edad ideal para realizar la evaluacin ecogrfica es a partir de las 20 semanas de gestacin.
La mayor parte de las CC severas pueden ser adecuadamente diagnosticadas mediante la
ecocardiografa fetal. Esto permite anticiparse en el manejo, planear el parto, realizar el
traslado de la madre antes del nacimiento y establecer la conexin con el centro terciario
donde se reparar la anomala.
Las indicaciones ms frecuentes para realizar una ecocardiografa fetal son: alteraciones
en la vista de cuatro cmaras en la ecografa obsttrica de rutina, madre con cardiopata
congnita, hermano con CC, arritmias y retardo del crecimiento intrauterino.
Una vez realizado el diagnstico prenatal se debe favorecer el parto a trmino a menos
que exista hidrops fetal. El recin nacido de trmino resulta ms sencillo de manejar desde el punto de vista metablico y cardiorrespiratorio.
La ecografa prenatal no es infalible por lo que es necesario repetirla despus del nacimiento para definir con precisin la patologa.

Presentacin clnica en el lactante pequeo


Las CC son un grupo muy heterogneo de lesiones con una fisiopatologa muy diversa; no obstante se expresan por un nmero reducido de
sntomas y signos.
Cianosis.
El momento en que se
Insuficiencia cardaca.
manifiesta la malformacin
La combinacin de cianosis e insuficiencia cardaca.
depende de la anatoma de la
Soplos.
lesin y de los cambios en la
Esto es particularmente cierto en el nio con pocas semanas de vida.

fisiologa cardiovascular
que tienen lugar despus
del nacimiento.

51

Actualizacin en cardiopatas congnitas


El cierre del ductus arterioso y la cada de las resistencias vasculares pulmonares (RVP)
tienen un rol importante en la aparicin de los sntomas. As es como una coartacin de
aorta y una estenosis artica crticas se exteriorizan por colapso circulatorio en la segunda
semana de vida al cerrarse el ductus arterioso y una CIV grande presenta sntomas despus del mes cuando caen las RVP.

Cianosis
Es un signo de extraordinaria importancia para establecer la sospecha diagnstica de CC. Se trata de la coloracin azulada de la piel y sobre todo de las mucosas. Se la
debe buscar preferentemente en la mucosa oral, labios o lengua. Depende de la concentracin absoluta de hemoglobina reducida y no del porcentaje de saturacin de la misma.
Por eso es mucho ms evidente en el paciente poligloblico que en el nio anmico.
Con niveles normales de Hb se empieza a evidenciar cianosis con valores de saturacin
arterial por debajo del 85%. Debe distinguirse entre la cianosis central asociada a
desaturacin arterial y la cianosis perifrica producida por enlentecimiento circulatorio donde la saturacin arterial es normal. La acrocianosis en el recin nacido es un
fenmeno normal.
La cianosis central puede ser debida a trastornos cardacos, respiratorios o del sistema
nervioso central. En algunos pacientes puede encontrarse cianosis diferencial es decir la
presencia de cianosis en la mitad inferior del cuerpo. Este signo que es siempre anormal
corresponde a la existencia de un cortocircuito de derecha izquierda a nivel del ductus
como ocurre en las lesiones obstructivas izquierdas.
Lamentablemente el reconocimiento de la cianosis por parte de los familiares y del mdico no es sencillo. Muchas veces resulta tardo y complica el pronstico.

Tabla 1

Conductas a seguir ante la sospecha de cianosis

Controlar saturacin con aire ambiente.


Sospecha
de cianosis

Interrogatorio buscando factores predisponentes.


Rx trax para descartar patologa pulmonar.
Test de hiperoxia para identificar el origen de la cianosis.

Frente a la sospecha de cianosis el primer paso es controlar la saturacin del paciente con
aire ambiente. Es importante realizar un breve interrogatorio buscando factores que predisponen a infeccin o a hipertensin pulmonar persistente (asfixia, aspiracin meconial).
Una radiografa de trax ayuda a descartar patologa pulmonar y permite evaluar el flujo
pulmonar. El test de la hiperoxia es el examen ms simple y til para distinguir el origen
de la cianosis. Consiste en la administracin de oxgeno al 100% durante por lo menos 10
minutos y observar la respuesta en trminos de saturacin y Pa O2. Si la saturacin no
cambia significativamente o la Pa O2 no se eleva por encima de 70 mm Hg es altamente
probable que se trate de una CC. Por el contrario la CC es muy improbable si la Pa O2
aumenta por encima de 150 mm Hg (en este punto ya no sirve la saturacin, ya que por
encima de de una Pa O2 de 85 mm HG la saturacin es siempre del 100%). Si la Pa O2 se
encuentra entre 70 y 150 mm Hg no se puede afirmar ni descartar la presencia de una CC
y obliga a realizar estudios adicionales.

52

PRONAP 2006 Mdulo N 1


Tabla 2

Test de hiperoxia
Respuesta en trminos
de saturacin y Pa O2
Administracin
de oxgeno al
100% durante
10 minutos
por lo menos

Sospecha
diagnstica

Saturacin no cambia significativamente o la


Pa O2 no pasa de 70 mm Hg.

CC muy probable.

Pa O2 entre 70 y 150 mmHg.

Hay que descartar CC.


Realizar estudios
adicionales.

Pa O2 aumenta por encima de 150 mmHg.

CC muy poco probable.

La falta de respuesta al Test de la


Hiperoxia refuerza fuertemente la
sospecha de CC y obliga a la
realizacin de un ecocardiograma
diagnstico urgente.

Cuando no se dispone de este recurso es


necesario iniciar el tratamiento con prostaglandinas para mantener el ductus
arterioso permeable y organizar la derivacin de paciente.

SOSPECHA DE CIANOSIS
(Mucosas lengua y boca)

Saturometra < 90%


Gases en sangre Pa O2 < 50 mm Hg
Descartar: infecciones, hipertensin pulmonar (antecedentes de parto traumtico, asfixia, score de
Apgar bajo, aspiracin meconial), patologa pulmonar, hipoglucemia, acidosis metablica.
Aunque la presencia de algunas de estas situaciones no excluye la posibilidad concomitante de CC.

Rx de Trax
Descarta patologa pulmonar
Evala circulacin pulmonar

Test de Hiperoxia
No hay mejora con Oxgeno
SOSPECHA FUNDADA DE CARDIOPATA
CONGNITA CIANTICA
ECOCARDIOGRAMA DIAGNSTICO

USO DE PROSTAGLANDINA E1

DERIVACIN A CENTRO
TERCIARIO URGENTE

53

Actualizacin en cardiopatas congnitas


Insuficiencia cardaca
Es la incapacidad del corazn para perfundir adecuadamente los tejidos. Contrariamente
a lo que ocurre en el adulto donde la etiologa es isqumica (enfermedad coronaria), la
insuficiencia cardaca (IC) de las CC es provocada por sobrecargas. Esta sobrecarga puede
ser de volumen como en el caso de una comunicacin interventricular (CIV), de presin
como en una coartacin de aorta (Coa Ao) o mixta (CIV ms Coa Ao). El tratamiento
consiste en eliminar la sobrecarga que solo puede hacerse a travs de una ciruga cardaca
y en algunos casos mediante un tratamiento instrumental por cateterismo (Estenosis artica
crtica o Estenosis valvular pulmonar crtica). En el neonato los mecanismo compensadores
de la IC son precarios por lo tanto se desarrolla con ms rapidez y las posibilidades de
estabilizacin sostenida con tratamiento mdico son menores. En estos nios el miocardio
es bsicamente sano por lo que al eliminar la sobrecarga la recuperacin suele ser satisfactoria y el pronstico muy bueno.
En la anamesis del nio en IC es muy frecuente el registro de dificultades con la alimentacin y las alteraciones en el estado nutricional. La taquicardia, la taquipnea, la dificultada
respiratoria, la hepatomegalia y la cardiomegalia son sntomas y signos muy constantes
de IC a tal punto que la falta de alguno de ellos pone en duda el diagnstico. Algunos
recin nacidos que sufren lesiones obstructivas izquierdas (Hipoplasia de Corazn Izquierdo, Coa Ao, Interrupcin del Arco Artico) se presentan en shock cardiognico con mala
perfusin perifrica. En estos pacientes que tienen una circulacin sistmica ductus dependiente tambin esta indicada la infusin de prostaglandinas

Insuficiencia cardaca en el recin nacido y lactante


Anamnesis:
disnea
mal incremento ponderal
dificultad para alimentarse
sudoracin

Con Shock de causa no precisada


mala perfusin distal
relleno capilar > 2 seg.
pulsos distales ausentes
oligoanuria
acidosis metablica

Al examen:
taquicardia, soplos, palidez,
polipnea, retraccin costal,
auscultacin hmeda pulmonar,
hepatomegalia,
pulsos femorales ausentes o dbiles
(Coa. de aorta)
Rx de Trax
Cardiomegalia
Evala circulacin pulmonar
Descarta patologa pulmonar

SOSPECHA
FUNDADA DE
CARDIOPATIA

Tratamiento Mdico
de la IC

ADMINISTRACIN DE
PROSTAGLANDINA E1

EVALUACIN
CARDIOLGICA URGENTE

54

Sin Shock

Diurticos
Vasodilatadores
Inotrpicos
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
DERIVACIN A CENTRO
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
TERCIARIO PARA
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
ECOCARDIOGRAFA
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
DIAGNSTICA Y
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
TRATAMIENTO
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
QUIRRGICO
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123

EVALUACIN
CARDIOLGICA
NO URGENTE

PRONAP 2006 Mdulo N 1


Soplos
La connotacin ser muy diferente segn se trate de un soplo asociado a IC, cianosis o
alteracin de los pulsos o anomalas en la radiografa de trax o en el electrocardiograma (ECG), o de un soplo aislado en un paciente asintomtico con radiografa de trax y
ECG normales. Los primeros requerirn una rpida evaluacin cardiolgica especialmente
si se trata de un neonato o lactante pequeo, mientras que en los segundos la consulta
ser electiva.

SOPLOS

SINTOMATICO

ASINTOMATICO

Cianosis
IC
Alteracin pulsos

Detectado en el Examen de rutina

Rx de Trax
Electrocardiograma
Saturacin de oxigeno

EVALUACIN CARDIOLGICA
NO URGENTE

EVALUACIN CARDIOLGICA
URGENTE

ECOCARDIOGRAMA
1234567890123456789012345678901212345678901234567
1234567890123456789012345678901212345678901234567
1234567890123456789012345678901212345678901234567
1234567890123456789012345678901212345678901234567
1234567890123456789012345678901212345678901234567
1234567890123456789012345678901212345678901234567
Tratamiento quirrgico si corresponde
1234567890123456789012345678901212345678901234567
1234567890123456789012345678901212345678901234567
1234567890123456789012345678901212345678901234567
1234567890123456789012345678901212345678901234567

55

Actualizacin en cardiopatas congnitas

Recomendaciones
para la administracin
de prostaglandinas
El cierre funcional del ductus se produce poco despus del nacimiento. Las prostaglandinas
permiten en las CC ductus dependientes la apertura del mismo y mantenerlo abierto con
el objetivo de estabilizar el paciente antes de la ciruga. Hay tres grupos de CC que se
benefician con el uso de PGE1:
1. Las CC circulacin pulmonar ductus dependientes: Atresia pulmonar, Fallot
severo, etc.
En estos pacientes severamente cianticos la respuesta es muy favorable.
2. Las CC circulacin sistmica ductus dependiente: Coa Ao severa, Interrupcin de arco
artico, EA Crtica, etc. Estos pacientes se presentan en shock cardiognico y son poco
cianticos. La mejora se manifiesta con aumento del gasto cardaco, mejora de la
diuresis, desaparicin de la acidosis y aparicin de pulsos.
3. La TGA: En estos pacientes la respuesta es en general beneficiosa, pero en algunos
neonatos con Foramen oval restrictivo la respuesta puede no ser favorable.

Dosificacin
Dosis de inicio: 0,01 -0,02 mcg/kg/min EV continua. Mxima respuesta entre 15 minutos
a 4 horas. Si no hay respuesta aumentar hasta 0,05 mcg/kg/min.
Dosis de mantenimiento: 0,01-0,1 mcg/kg/min.
Se recomienda usar la mnima dosis necesaria para obtener los efectos deseados.
La vida media es corta y se inactivan en un 90% en su primer paso por los pulmones.
Cuidados durante la administracin:
Es aconsejable la monitorizacin cardiorrespiratoria controlando saturometra, TAM, FC,
FR, T corporal y ECG.
Se deber estar preparado para la eventual ventilacin mecnica ya que puede provocar
apenas, sobre todo en neonatos de bajo peso (< 2 kg).
Debe administrarse por una va venosa segura.
No debe mezclarse con otras soluciones.
La ampolla abierta refrigerada se inactiva en 6 das. La solucin preparada se inactiva en 24 hs.
Efectos adversos: son mas frecuentes en prematuros y en dosis superiores 0,02 mcg/ kg/ min.
Rash cutneo, hipotensin arterial, vasodilatacin perifrica, edema, taquicardia, bradicardia, arritmia, broncospasmo, taquipnea, apneas (en las primeras horas), convulsiones,
hipertermia, letargia, irritabilidad, hemorragias secundarias a inhibicin de la agregacin
plaquetaria, CID.

Cuando existe sospecha firme de


CC el uso tentativo de PGE 1
es menos riesgoso que dejar
al paciente sin tratamiento.

56

PRONAP 2006 Mdulo N 1

Estabilizacin y transporte
La organizacin de un sistema de salud basado en la regionalizacin del cuidado neonatal
ha contribuido a optimizar la resucitacin y la estabilizacin de los neonatos con CC. Lamentablemente en nuestro pas hay serias deficiencias en este sentido. Son pocas las provincias que cuentan con una organizacin adecuada para la atencin de estos nios y esto
tiene, como ya se ha comentado, una gran influencia sobre la morbimortalidad de este
grupo de pacientes.
La mayora de los neonatos con CC requieren estabilizacin en una unidad de cuidados intensivos
La disponibilidad de
con personal altamente entrenado. Los hospitales
prostaglandinas debera
zonales deberan contar con cardilogo pediatra y
un ecgrafo con transductor adecuado.
estar garantizada.

En la estabilizacin deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:


1. Mantenimiento del ductus permeable con prostaglandinas para nios cianticos o
en shock.
2. Ventilacin y oxigenacin adecuada: se requerir asistencia respiratoria mecnica
especialmente en aquellos neonatos con distress respiratorio o cianosis extrema. Es
conveniente adecuar las concentraciones de oxgeno para lograr una saturacin de
alrededor del 80% particularmente en presencia de IC. Una saturacin excesiva
disminuye las RVP por vasodilatacin pulmonar y agrava los sntomas.
3. Va venosa segura. La vena umbilical es til en estas circunstancias.
4. Monitoreo adecuado. Incluir ECG, saturacin de de O2 permanente y una va arterial
en lo posible que permita controlar la presin arterial y extraer muestras para
laboratorio (glucemia, calcio, cido base). La arteria umbilical puede ser una buena
alternativa. Es importante tambin el control de la temperatura.
5. Uso racional de inotrpicos: debe recordase que las dosis excesivas de catecolaminas
pueden producir injuria miocrdica. No es conveniente el uso de digital.
6. Expansin de volumen y uso de bicarbonato para optimizar la perfusin de los tejidos
en pacientes en shock.
7. Hasta que se recupere del shock el nio debe ser alimentado via parenteral. Se debe
evaluar cuidadosamente el momento de iniciar la alimentacin por el riesgo de
enterocolitis necrotizante.
Despus de la estabilizacin la mayora de estos pacientes con sospecha firme de CC necesitan ser trasladados para su tratamiento definitivo. Es importante planificar el momento
ms adecuado para el traslado.
Para ello es necesario una fluida comunicacin entre los mdicos que derivan al paciente y el centro de referencia para decidir la forma y el momento del traslado. Las eventuales complicaciones o lesiones asociadas deben ser referidas teniendo en cuenta no
solo la patologa sino el estado clnico del nio. Puede ocurrir que la malformacin sea
tericamente quirrgica pero que el paciente no rena condiciones mnimas de traslado o haya sufrido lesiones que contraindiquen la ciruga (paro cardiorrespiratorio, hemorragia intracraneana).
En el caso de lesiones que se definan en el centro terciario como no susceptibles de tratamiento quirrgico, debe estar previsto el regreso del nio a su lugar de origen.

57

Actualizacin en cardiopatas congnitas


Tabla 3

Estabilizacin
1. En nios cianticos o en shock, mantener ductus permeable con
prostaglandinas
2. Ventilacin y oxigenacin
Asistencia respiratoria mecnica en neonatos con distress respiratorio o
cianosis severa
Estabilizacin

3. Va venosa y va arterial seguras (umbilical)


4. Monitoreo: ECG, saturacin de O2 y temperatura
5. Uso racional de inotrpicos
6. Expansin de volumen y uso de bicarbonato
7. Alimentacin parenteral

El equipo de traslado tiene


que estar especialmente
capacitado en el manejo
del recin nacido
crticamente enfermo.

58

PRONAP 2006 Mdulo N 1

Evaluacin cardiolgica bsica


A pesar de los avances tecnolgicos, la anamnesis y el examen fsico constituyen la base de
la evaluacin cardiolgica. Es importante que el pediatra ponga nfasis en la semiologa
del nio sano para poder detectar signos y sntomas anormales que sean de utilidad tanto
para el diagnstico como para el seguimiento.

Interrogatorio
Algunos antecedentes pueden ser importantes. Es conocida la asociacin entre infecciones virales maternas y patologa cardaca (rubola con ductus), as como la mayor incidencia de CC en el hijo de madre diabtica.
El antecedente de una CC en una madre o un hermano aumenta el riesgo de recurrencia.
Es muy importante evaluar el crecimiento. Los nios que presenten IC, particularmente aquellos con sobrecarga de volumen y cortocircuito de izquierda a derecha, crecen
mal y suelen estar desnutridos.
Los lactantes en IC se alimentan con lentitud, se
cansan con facilidad y transpiran en exceso.
Los nios mayores en IC tienen una tolerancia disminuida al ejercicio. Es importante
comparar el grado de actividad con la de
sus pares.
Los enfermos con cortocircuitos de izquierda a
derecha tienen un pulmn congestivo que predispone a las infecciones respiratorias bajas. La
neumona es una importante causa de mortalidad preoperatoria.
El dolor torcico en un motivo frecuente de consulta del nio mayor pero pocas veces
tiene origen en el corazn.
La existencia de crisis de disnea y cianosis es tpica de la tetraloga de Fallot y constituyen
un signo de alarma que requiere derivacin inmediata.
Es importante que el pediatra se involucre en el seguimiento de los pacientes operados
junto al cardilogo de cabecera. Debe conocer aspectos de la tcnica quirrgica empleada y la fisiologa resultante de la operacin. Estar atento a la aparicin de signos incipientes de IC y a una saturacin arterial de oxgeno por debajo de lo esperado.
Pondr nfasis en aspectos tales como el crecimiento y desarrollo, rendimiento escolar,
actividad fsica, inmunizaciones, hbitos alimentarios y factores de riesgo como el cigarrillo y el consumo de drogas.

No tiene sentido el intento


de mejorar el estado
nutricional sin corregir la
malformacin porque casi
nunca se logra el objetivo
y las demoras aumentan
la morbimortalidad.

Examen fsico
Inspeccin: la simple observacin permite tener una idea clara sobre la condicin
general del nio, el estado nutricional, la presencia o ausencia de caractersticas somticas
compatibles con sndromes asociados a CC, la coloracin de piel y mucosas, las
caractersticas del trax, la frecuencia y el esfuerzo respiratorio.
Es bien conocida la asociacin entre algunos sndromes y determinadas CC (sndrome de
Down con canal atrioventricular, sndrome Noonan con estenosis pulmonar y sndrome de
Turner con coartacin aorta).

59

Actualizacin en cardiopatas congnitas


Se debe evaluar la coloracin de la piel y las mucosas en un ambiente con
buena luz.
La cianosis en el recin nacido representa un signo de alarma.
La palidez es expresin de vasoconstriccin perifrica por bajo gasto cardaco y de anemia. Es importante mantener una Hemoglobina de alrededor de 15 gr% en los nios
cianticos y valores normales en el resto de los pacientes.
Los dedos en palillo de tambor y las uas de reloj son indicadores de desaturacin
arterial crnica.
La taquipnea es un signo incipiente de edema pulmonar, mientras que el esfuerzo respiratorio (tiraje, aleteo, retracciones) revela grados ms avanzados de edema pulmonar.
El abombamiento de la pared torcica es un signo de agrandamiento cardaco crnico.
El pectum carinatum y el pectum excavatum no estn relacionados en general con patologa cardaca.
El edema perifrico y la ingurgitacin yugular no son sntomas consistentes de IC en el
lactante.
Palpacin: es muy importante la palpacin de los pulsos perifricos. Es una prctica
que el pediatra debe incluir en el examen clnico habitual. Deben palparse todos los
pulsos. Se explorar la intensidad, la amplitud y la simetra.
- La ausencia o debilidad de los pulsos femorales es sinnimo de Coa Ao. Sin embargo la presencia de pulsos en los miembros inferiores no descarta la Coa Ao en un
recin nacido (ductus permeable). Los pulsos estn debilitados cuando existe bajo
gasto cardaco severo.
- La presencia de un impulso supraesternal importante sugiere hipertrofia del
ventrculo derecho mientas un latido apical fuerte corresponde a hipertrofia del
ventrculo izquierdo.
- Los frmitos son la expresin vibratoria de un soplo intenso. Casi siempre son
anormales.
- El precordio activo es anormal y se observa en aquellos defectos con sobrecarga de
volumen.
Por ltimo es importante la palpacin del hgado. La hepatomegalia es un signo muy constante de IC. Debe determinarse el
El examen cardiovascular
tamao la textura y la sensibilidad. Si se sospecha el descenso
incluye en todos los casos la heptico secundario a patologa pulmonar deber percutirse el
toma de la presin arterial. nivel superior para establecer el tamao real.
Es muy importante que la medicin sea tcnicamente correcta. En
los lactantes y nios pequeos la medicin oscilomtrica resulta un mtodo ms sencillo y
confiable. La presin sistlica en los miembros inferiores es alrededor de 10 mm Hg ms alta
que la que se encuentra en los miembros superiores. En caso de resultar inferior debe sospecharse Coa Ao.
Auscultacin: se debe prestar atencin a los ruidos cardacos y a los soplos.
Segundo ruido (R2): en todo nio normal el R2
cardaco tiene dos componentes. Un componente artico (A2) y un componente pulmonar (P2).
La auscultacin del segundo
El grado de desdoblamiento aumenta con la insruido (R2), en el rea
piracin y disminuye con la espiracin. En la tapulmonar (borde superior
bla siguiente se resumen las principales anormalidades del segundo ruido.
izquierdo del esternn)

es de muchsima
importancia en pediatra.
60

PRONAP 2006 Mdulo N 1


Tabla 4

Principales anormalidades del R2


Sobrecarga de volumen: CIA.
Desdoblamiento
amplio y
fijo del R2

Sobrecarga de presin: EP.


Retraso elctrico: bloqueo de rama derecha.
Hipertensin pulmonar.

R2 nico

Intensidad
anormal

Una sola vlvula semilunar: atresia Ao, atresia pulmonar, tronco


arterioso.
P2 no audible: TGA, Fallot.

P2: hipertensin pulmonar;

P2: EP severa, Fallot.

Tercer ruido (R3): la combinacin de un R3 fuerte y taquicardia origina el ritmo de


galope caracterstico de la IC.

Soplos: constituyen el motivo ms frecuente de derivacin al cardilogo. No siempre


indican patologa. Existen cardiopatas severas que no presentan soplos significativos
como la TGA. Por el contrario hay soplos intensos que no implican mayor gravedad (soplo
sistlico de una CIV pequea).
Cada soplo debe ser analizado en trminos de intensidad, localizacin, tiempo del ciclo
cardaco que tiene lugar (sistlico y diastlico), irradiacin y tono.
De acuerdo con la intensidad se clasifican en una escala de 1 a 6.
Segn el momento en que se producen pueden ser sistlico, diastlico o continuos.
La mayora de los soplos son sistlicos y ocurren entre el R1 y el R2. Los soplos sistlicos
pueden ser de eyeccin o de regurgitacin. En los de eyeccin hay un intervalo entre el R1
y la aparicin del soplo. Los soplos de regurgitacin comienzan con el R1.
Localizacin: es importante determinar el lugar de mxima intensidad para establecer la
causa del soplo.

61

Actualizacin en cardiopatas congnitas


Figura 1

Localizacin de los soplos sistlicos ms


frecuentes y las causas ms probables
Estenosis valvular pulmonar comunicacin intrauricular
Soplo inocente de eyeccin pulmonar
Estenosis de artria pulmonar
Coartacin de aorta
Ductus arterioso persistente
Anomala parcial del retorno venoso pulmonar
Anomala total del retorno venoso pulmonar
Estenosis valvular artica
Est. supravalvular artica
Est. subvalvular artica

Comunicacin interventricular
Incluyendo canal AV completo
Soplo inocente de Stills
Insuficiencia tricuspidea
Tetraloga de Fallot

Insuficiencia mitral
Prolapso de vlvula mitral
Estenosis artica

Los soplos diastlicos ms frecuentes son los que ocurren al inicio o en la mitad de la
distole. Los primeros son los que ocurren inmediatamente despus del R2. Son agudos
y se escuchan mejor con el diafragma del estetoscopio. Los mesodiastlicos comienzan
despus de un R3 fuerte, son graves y se escuchan mejor con la campana del estetoscopio en el pex.
Los soplos continuos comienzan durante la sstole engloban al segundo ruido y abarcan
parte o toda la distole.
Se llaman soplos inocentes a aquellos que se escuchan en ausencia de anormalidades
anatmicas del corazn. Son frecuentes en la edad peditrica. Ms del 80% de los nios
presentan un soplo inocente a lo largo de su infancia. En general son soplos sistlicos de
eyeccin y de baja a moderada intensidad, se exacerban con la fiebre y el ejercicio y
cambian con los decbitos o entre examen y examen. En todos los casos la Rx de trax y el
ECG son normales.
Se considerarn soplos patolgicos, hasta que se demuestre lo contrario, a los
soplos intensos, los soplos diastlicos, los soplos pansistlicos, los soplos continuos y todos aquellos que se acompaen de alteraciones en el examen cardiovascular bsico, Rx de trax o ECG.

62

PRONAP 2006 Mdulo N 1


- Tabla 5 -

Examen cardiolgico bsico

Antecedentes

ANAMNESIS
Antecedentes:
Embarazo: infecciones, drogas, diabetes,
lupus, familiar con CC

Examen fsico

Inspeccin:
Apariencia general
Estado nutricional
Alteraciones somticas

Enfermedad actual:

Cianosis

Dificultad para alimentarse

Palidez

Tolerancia al ejercicio

Frecuencia respiratoria

Crecimiento

Esfuerzo respiratorio

Crisis de disnea y cianosis

Sudoracin excesiva

Frecuencia de infecciones respiratorias

Abombamiento torcico

Dolor torcico
Sncope

Palpacin:
Presin arterial: en MMSS y MMII
Pulsos perifricos: Diferencias entre MMSS
y MMII, saltones, dbiles
Frmitos
Latidos patolgicos: apical, subesternal
Precordio calmo, activo

Auscultacin: R1-R2-R3
Soplos
Sistlico: de eyeccin y de regurgitacin
Diastlico
Intensidad
Localizacin
Tono
Irradiacin

Radiografa de trax
Aporta importante informacin sobre el tamao y la forma del corazn, la vascularizacin pulmonar y la existencia de patologa respiratoria.
Tamao del corazn: aunque a veces la cardiomegalia es evidente a simple vista, la medicin del ndice cardiotorcico es la mejor manera de estimar el tamao cardaco. El ndice
cardiotorcico es la relacin entre el dimetro cardaco mximo y dimetro torcico mximo.

63

Actualizacin en cardiopatas congnitas

ndice cardiotorcico: dimetro horizontal del corazn (a+b)


dividido en dimetro interno del trax (c).

Un ndice mayor al 50% es expresin de cardiomegalia. La tcnica radiolgica tiene que


ser adecuada para que el ndice resulte confiable. Debe tratarse de una telerradiografa
de trax centrada y tomada en inspiracin. La interpretacin en el lactante pequeo se
hace ms compleja por la influencia del timo y porque rara vez se logra en condiciones
ideales. No obstante debe asumirse que un nio taquipneico o con dificultad respiratoria y cardiomegalia se encuentra en IC hasta que se demuestre lo contrario.
Silueta anormal: algunas CC presentan formas del corazn muy caractersticas. El corazn en sueco de tamao normal con arco medio izquierdo hundido y punta levantada es
tpico de la tetraloga de Fallot.
Vascularizacin pulmonar: estimar el flujo pulmonar requiere cierta experiencia. Debe
sospecharse hiperflujo cuando los hilios estn agrandados y los vasos se extienden hasta
la periferia del corazn incluidos los vrtices.
Se debe pensar en la existencia de hipoflujo pulmonar cuando los hilios son pequeos, las
vasculatura esta globalmente disminuida y los campos pulmonares son hiperclaros.
La congestin venosa pulmonar se caracteriza por infiltrados algodonosos difusos y
bilaterales.

Electrocardiograma
Es un mtodo accesible que proporciona informacin valiosa aunque limitada en trminos de diagnstico. La interpretacin por parte del pediatra no suele ser sencilla. Es particularmente importante para el diagnstico del ritmo cardaco. Es til para determinar
hipertrofias de cavidades y permite detectar alteraciones primarias o secundarias del
msculo cardaco a travs del anlisis del segmento ST y de la onda T.
Los cambios elctricos responden a cambios anatmicos que se producen a medida que el
nio crece. En el lactante la masa muscular del VD es mayor que la de VI mientas que
ocurre lo contrario en el adulto. El predominio del VD se expresa por desviacin del eje del QRS a la derecha, ondas R altas en
las derivaciones precordiales derechas (V4R y V1) con un ndice
El ECG normal del nio es
R/S > 1 y ondas S en precordiales izquierdas V5 y V6.
muy diferente al del adulto.
Despus de las 48 horas y hasta los 6 -8 aos, las ondas T
son normalmente negativas en las derivaciones precordiales
La lectura por lo tanto debe
derechas.
estar a cargo de mdicos
Las variaciones se van produciendo gradualmente con la edad
entrenados en pediatra
hasta llegar al ECG del adulto que muestra un eje en alrededor
para evitar
de 50 grados y predominio del VI con R altas en V5 y V6 y S
profundas en las derivaciones derechas.
interpretaciones errneas.

64

PRONAP 2006 Mdulo N 1


Tabla 6

Criterios para el diagnstico de hipertrofia de cavidades


HAD

Ondas P altas mayor a 3 mm (P pulmonar).

HAI

Ondas bifsicas de duracin aumentadas mayor de 0,08 en


lactantes y 0,10 en nios.

HVD

Ondas T positivas en derivaciones precordiales derechas (de V4R a V2).


Desviacin del eje del QRS a la derecha mayor de 120 grados.
qR y R predominante en precordiales derechas, D3 y aVR.
S profundas en precordiales izquierdas.

HVI

Depresin del ST y T invertida en precordiales izquierdas.


R altas en V6.
S profundas en precordiales derechas.
Q profundas en V5 y V6.

Alteraciones de la repolarizacin: refleja alteraciones miocrdicas primarias o secundarias. Pequeas elevaciones o depresiones del segmento ST de un milmetro de las derivaciones de los miembros y de hasta 2 mm en las precordiales son normales.
Las principales causas de anormalidades del segmento ST y la onda T son: HVI, isquemia
miocrdica, miocarditis, pericarditis y problemas electrolticos como hipo o hiperkalemia.

Ecocardiograma
Es un mtodo no invasivo extraordinariamente til para el diagnstico y manejo de las
CC. En sus modos M, Bidimensional, Doppler y Transesofgico permite obtener una informacin muy completa sobre alteraciones estructurales, hemodinmicas y de la funcin
ventricular de gran importancia para el diagnstico y el seguimiento. La aparicin de la
ecocardiografa ha reducido enormemente la necesidad de cateterismos cardacos y ha
disminuido la morbimortalidad inherente a este procedimiento, particularmente en el
neonato inestable.
En el hospital Garrahan actualmente a ms del 70% de los pacientes se le indica la ciruga
cardaca solamente con la informacin proporcionada por la ecocardiografa.

65

Actualizacin en cardiopatas congnitas

Consideraciones acerca de las


distintas patologas
- Tabla 7 -

Frecuencia relativa de las CC


Comunicacin interventricular
(CIV)
25- 30%

Hipoplasia de Corazn izquierdo


(HCI)

1-3%

Comunicacin nter auricular


(CIA)

5-8%

Hipoplasia de Corazn derecho


(HCD)

1-3%

Persistencia del ductus arterioso


(PDA)

Tronco arterioso (TA)

1-2%

6-8%

Coartacin de aorta (Coa Ao)

5-7%

Anomala total del retorno


venoso (ATRV)

1-2%

Tetraloga de Fallot

5-7%

Atresia tricuspdea (AT)

1-2%

Estenosis Valvular Pulmonar (EP)

5-7%

Ventrculo nico (VU)

1-2%

Estenosis Valvular Artica (EA)

4-7%

Doble salida de ventrculo


derecho (DSVD)

1-2%

Trasposicin de las grandes


arterias (TGA)

3-5%

Otras

5-10%

- Tabla 8 -

Relacin entre la edad y la manifestacin clnica de la cardiopata


Edad

Manifestacin de cardiopata congnita

1a semana

TGA, DAP prem, HCI, ATRV obstructiva, EA crtica, EP crtica

1a - 4a semana

Coa Ao, EA crtica, CIV y DAP en prematuros

4 - 6 semana

Canal AV

6 semanas-4a mes

CIV, DAP, canal AV, anomala de implantacin coronaria

En los primeros
6 meses de vida

CIV, DAP y canal AV son las ms frecuentes

La informacin sobre el pronstico de las CC debe ser conocida por el pediatra. En un


sistema donde la oferta quirrgica es insuficiente para las necesidades existentes hay que
poner un esfuerzo especial en tratar oportunamente a las CC con mejor pronstico. En los
casos ms desfavorables la decisin deber ser muy individualizada.

66

PRONAP 2006 Mdulo N 1


- Tabla 9 -

Cardiopatas congnitas de buen pronstico


con tratamiento los primeros meses de vida
Cirugas sin
circulacin extracorprea

Ductus Arterioso Persistente.


Coartacin de Aorta.
Anillos vasculares sintomticos.

Cirugas con circulacin


extracorprea:

CIV; CIA con o sin Coartacin de Aorta.


Tetraloga de Fallot con buena anatoma (sin colaterales
ni hipoplasia acentuada de arterias pulmonares).
CIV con estenosis subvalvular pulmonar o estenosis
subvalvular artica.
ATRV.
D-TGA con o sin CIV.
DSVD sin estenosis pulmonar.
Estenosis subartica o subpulmonar circunscriptas.
Canal AV con ventrculos balanceados.
Reemplazos valvulares en nios mayores de 2 aos.
Ventana aorto pulmonar.
Anomala del origen de la coronaria izquierda desde la
arteria pulmonar.

Cateterismo cardaco
intervencionista

Estenosis valvular artica.


Estenosis valvular pulmonar.
Ductus Arterioso Permeable pequeo.

Cardiopatas congnitas con mal pronstico


o Atresia pulmonar con CIV y colaterales, con arterias pulmonares verdaderas de mal
calibre.
o Ventrculo nico o patologa con fisiologa de VU con Insuficiencia severa de Vlvula
AV o arterias pulmonares con hipoplasia severa.
o Enfermedad de Ebstein severa con cardiomegalia acentuada e insuficiencia tricuspdea
masiva.
o Tronco arterioso con insuficiencia severa de la vlvula troncal.
o HCI con atresia mitral, atresia artica y aorta ascendente diminuta (< 2 mm). HCI
diagnosticada ms all de los 15 das de vida o con shock cardiognico grave.
o Tetraloga de Fallot con agenesia de sigmoideas pulmonares con dilatacin severa de
arterias pulmonares (dimetro de APD+API mayor de 16 mm) y compromiso
respiratorio en periodo neonatal.

Cardiopatas con mal pronstico independientemente del diagnstico cardaco


Todas aquellas asociadas a genopatas de pronstico letal: Trisomas, exceptuando la
Trisoma 21.
Malformaciones severas asociadas de 2 o ms sistemas de la cardiopata congnita:
Ejemplo, digestivo y renal, SNC y digestivo, etc.
CC que requieran tratamiento en prematuros menores de 2kg.

67

Actualizacin en cardiopatas congnitas


Tabla 10

Clasificacin de cardiopatas congnitas


Con sobrecarga de volumen

CIV-CIA-DAP

Con sobrecarga de presin

Coa Ao

Cianticas

Fallot-TGA

Comunicacin interventricular
Figura 2

Comunicacin interventricular

Comunicacin
interventricular

De acuerdo con la localizacin se pueden clasificar en membranosas, musculares,


subpulmonares o tipo canal. Pueden ser nicas o mltiples o formar parte de una malformacin ms compleja (Ejemplo: Tetraloga de Fallot)
Fisiopatologa: el principal determinante del cortocircuito de izquierda a derecha es el
tamao de la CIV. Cuando la CIV es pequea se denomina restrictiva y se acompaa de
presin baja en la arteria pulmonar (AP). Las CIV grandes o no restrictivas tienen presin
alta en el VD y en la AP. En estos casos el monto del cortocircuito depende de las RVP. Los
sntomas clnicos aparecen despus de las primeras semanas de vida al aumentar el cortocircuito por el descenso paulatino de las RVP.
Clnica: la CIV pequea es asintomtica. Se las descubre por la auscultacin de un
soplo sistlico paraesternal en un examen de rutina. La CIV grande presenta sntoma
de IC: taquicardia, taquipnea, hepatomegalia con dificultad para alimentarse y retraso del crecimiento. Las infecciones respiratorias de origen viral son causa frecuente de
descompensacin antes de la ciruga. Al examen fsico presentan precordio activo,

68

PRONAP 2006 Mdulo N 1


soplo holosistlico paraesternal, R2 reforzado y soplo (rolido) mesodiastlico de
hiperflujo.
Hay que tener en cuenta que los soplos de la CIV no siempre resultan audibles en el
perodo neonatal (gradiente bajo debido a RVP elevada).
Rx trax: en la CIV pequea es normal. En la CIV grande hay dilatacin de las cavidades
izquierdas y de la arteria pulmonar y signos de hiperflujo con
edema de pulmn.
ECG: en la CIV grande signo de hipertrofia biventricular a preUn nmero importante de
dominio izquierdo.
CIV pequeas (30-50%) y un
Ecocardiograma: es suficiente para el diagnstico. Muestra
el tamao y la ubicacin de la CIV.
nmero menor de CIV
Cateterismo: slo se indica en casos de dudas sobre la exisgrandes (< 10%) se cierran
tencia de lesiones asociadas o sospecha de enfermedad
espontneamente.
vascular pulmonar.
Pronstico: las CIV musculares y en menor medida las
perimembranosa son las que tienen mayor posibilidad de cierre. Las CIV grandes no reparadas pueden desarrollar enfermedad vascular obstructiva al
cabo de algunos aos. La CIV subpulmonar puede provocar insuficiencia artica y son
quirrgicas en todos los casos.
Tratamiento: los nios que tienen una CIV pequea solo necesitan control clnico y realizar profilaxis de endocarditis infecciosa. Pueden realizar actividad fsica normal. En la
CIV grandes el objetivo del tratamiento es controlar la IC y evitar el desarrollo de enfermedad vascular pulmonar.
El tratamiento quirrgico depender de la respuesta la tratamiento medico con digital,
diurticos y vasodilatadores, la localizacin y la posibilidad de cierre. No obstante cuando
la respuesta no es totalmente satisfactoria la reparacin debe ser precoz. La demora genera morbimortalidad y no tienen sentido los intentos de recuperacin nutricional.
En presencia de infeccin viral activa en conveniente en la medida de lo posible demorar
la ciruga correctora con circulacin extracorprea 3 o 4 semanas.
El cierre quirrgico de la CIV tiene excelente resultados aun en condiciones clnicas adversas e independientemente de la edad.

Ductus arterioso persistente


Figura 3

Ductus arterioso persistente

Persistencia del
ductus arterioso

69

Actualizacin en cardiopatas congnitas


Es una comunicacin vascular entre la aorta torcica distal a la subclavia y el origen de la
rama izquierda de la arteria pulmonar. Es una estructura vital para el feto que se cierra
poco despus de nacimiento.
Fisiopatologa: se produce un cortocircuito de izquierda a derecha con aumento del
flujo pulmonar y sobrecarga de izquierda a derecha. El grado del cortocircuito depende
del tamao del ductus y del estado de las RVP.
Clnica: el ductus pequeo no se acompaa de sntomas. En estos casos el diagnstico
suele hacerse al auscultar un soplo sistlico muchas veces inespecfico. Cuando el ductus
es grande el precordio es activo los pulsos son amplios la presin diferencial esta aumentada, se ausculta un soplo continuo y aparecen signos de IC. El aumento de la intensidad
del R2 y la disminucin del soplo harn sospechar hipertensin pulmonar.
Radiografa de trax: es normal en el ductus pequeo y muestra cardiomegalia con
signos de hiperflujo pulmonar cuando el ductus es grande.
Electrocardiograma: el ductus grande muestra signos de HVI.
Ecocardiograma es suficiente para confirmar el diagnstico.
Tratamiento: la presencia de un ductus independientemente de su tamao tiene indicacin de cierre. El objetivo es la prevencin de la endocarditis infecciosa en el ductus pequeo y el tratamiento de la IC y la prevencin de la enfermedad vascular pulmonar en el
ductus grande. En nuestra opinin la conducta ms recomendable es la siguiente: ductus
pequeo < de 2-3 mm cierre con coils por cateterismo, ductus de gran tamao cierre
quirrgico y ductus mediano cierre quirrgico o con dispositivo. En nuestro medio y con
los costos actuales la indicacin pareciera inclinarse a la ciruga.

Comunicacin interauricular
Figura 4

Comunicacin interauricular

Tipo seno
venoso
superior

Tipo ostium
secundum

Tipo ostium
Tipo ostium primus

70

PRONAP 2006 Mdulo N 1


De acuerdo con la localizacin se distinguen los tipos: ostium secundun (OS), el ms frecuente, ostium primun, seno venoso superior e inferior.
Fisiopatologa: se produce un cortocircuito de izquierda a derecha durante la distole
con sobrecarga de volumen de las cavidades derechas. El grado del cortocircuito depende
del tamao de la CIA y de la compliance ventricular.
Clnica: generalmente es asintomtica en la edad peditrica. Algunas CIA se cierran espontneamente en los primeros aos de la vida. Un pequeo porcentaje (< 10%) desarrolla IC. El hallazgo clnico ms caracterstico es el desdoblamiento amplio y fijo del R2 cardaco. Se ausculta adems un soplo sistlico de eyeccin en rea pulmonar secundario a
hiperflujo. Los sntomas aparecen alrededor de la tercera dcada de la vida. Las manifestaciones tardas son IC, arritmias auriculares e hipertensin pulmonar.
Radiografa de trax: discreta cardiomegalia con signos de hiperflujo.
ECG: HVD con bloqueo incompleto de rama derecha.
Ecocardiograma es suficiente para definir el defecto.
Tratamiento: es el cierre electivo. En las formas tipo CIA OS existe la posibilidad del
cierre con dispositivos con buenos resultados (ver figura 5). En nuestro medio con los
costos actuales la relacin costo beneficio pareciera inclinarse hacia la ciruga tratamiento quirrgico.
Figura 5

Cierre de Comunicacin interauricular por cateterismo intervencionista


Ambas mitades del amplazer
estn totalmente expandidas
cerrando la CLA

AD

AI

Catter vaco en retirada

71

Actualizacin en cardiopatas congnitas

Coartacin de Aorta
Figura 6

Coartacin de aorta

Coartacin
de aorta

Es el estrechamiento de la aorta distal a la arteria subclavia izquierda. Puede presentarse


aislada o asociada a otras malformaciones, tales como hipoplasia del arco artico, vlvula
artica bicspide, estenosis subartica y CIV.
Fisiopatologa: la Coa Ao que se manifiesta en el neonato produce una sobrecarga aguda de presin que conduce rpidamente a IC y a edema de pulmn.
En el nio mayor origina una sobrecarga crnica de presin que lleva a una hipertrofia
concntrica del VI con desarrollo de colaterales.
Clnica: en el lactante pequeo produce IC precoz, no es infrecuente que se manifieste
por shock cardiognico en la 2da semana de vida al cerrarse el ductus y se confunda con
un shock sptico. A esta edad puede no haber diferencias entre los pulsos de los miembros inferiores y superiores debido a la existencia de un ductus permeable o de un bajo
gasto cardaco severo.
Cuando la CoaAo es ductus dependiente se observa cianosis diferencial (Figura 7). En el
nio mayor la Coa de aorta es generalmente asintomtica. Las formas de manifestacin
mas frecuentes son: hipertensin arterial, disminucin o ausencia de los pulsos femorales
o la auscultacin de un soplo sistlico paraesternal que se irradia al dorso.
Radiografa de trax: en el recin nacido cardiomegalia con signos de edema de pulmn. En el nio mayor, silueta de tamao normal o ligeramente aumentada.
ECG: En el recin nacido HVD, en el nio mayor HVI.
Ecocardiograma: normalmente establece el diagnstico de manera adecuada. La RMN
es una buena alternativa cuando la ecografa resulta insuficiente.
Tratamiento: la mayora de los neonatos necesitan de una estabilizacin previa que incluya la infusin de prostaglandinas. El tratamiento de eleccin de la CoaAo nativa es la
ciruga, que en el lactante pequeo sintomtico se har en el momento del diagnstico.

72

PRONAP 2006 Mdulo N 1


Figura 7

Coartacin de Aorta con persistencia del ductus

Itsmo artico

Aorta

Ductus

Arteria pulmonar

En el nio asintomtico la operacin se realiza alrededor del ao de edad (figura 8). En


nios mayores de 6 aos puede considerarse la colocacin de stent por cateterismo.

Figura 8

Correcin quirrgica de la Coartacin de Aorta y cierre del ductus

73

Actualizacin en cardiopatas congnitas


La angioplastia con baln no esta indicada para el tratamiento de la Coa nativa, pero es el
mtodo de eleccin para tratar la recoartacin de aorta.
Hay que ser particularmente cauto en el tratamiento del nio coartado e hipertenso antes
de la ciruga porque al existir gradiente entre la aorta proximal y distal puede verse seriamente afectado la perfusin distal. En estos casos es conveniente realizar la ciruga a la
brevedad posible.

Tetraloga de Fallot
Es una malformacin caracterizada por el desplazamiento anterior del septum
infundibular lo que da origen a: 1) obstruccin del tracto de salida del VD de grado
variable que puede circunscribirse al infundbulo pulmonar o extenderse al anillo valvular,
al tronco y las ramas pulmonares, 2) CIV grande no restrictiva subartica, 3) dextro posicin de la aorta, y 4) hipertrofia del VD.
Figura 9

Tetraloga de Fallot

Aorta cabalgando
a la derecha
Estenosis valvular
pulmonar
Comunicacin
interventricular

Hipertrofia de
ventrculo derecho

Fisiopatologa: depende del grado de obstruccin pulmonar. Cuando la obstruccin


es importante (circunstancia frecuente), el cortocircuito a nivel de la CIV es de derecha
a izquierda lo que determina hipoxemia con saturacin arterial de oxigeno de alrededor del 80%. Cuando la obstruccin es mnima (situacin rara) predomina el cortocircuito izquierda derecha a nivel de la CIV y puede haber signos de IC. Hay un grupo que
est asintomtico donde no hay predominio en el cortocircuito. Son los denominados
Fallot rosados.
Clnica: la obstruccin subpulmonar del Fallot es generalmente evolutiva, lo que hace
que la mayora de los nios con esta patologa presenten sntomas despus de los 2-4
meses de vida. Espordicamente se ven algunos Fallot que no presentan mayores sntomas durante los primeros aos de la vida. La calificacin de Fallot sintomtico esta relacio-

74

PRONAP 2006 Mdulo N 1


nada con la aparicin de crisis de disnea y cianosis tpicas de esta patologa. Se trata de
episodios de insaturacin arterial de oxgeno por reduccin brusca del flujo pulmonar.
Clnicamente se manifiestan por irritabilidad, hipernea e incremento de la cianosis. Entre
los factores desencadenantes se cuentan el llanto, el esfuerzo fsico, la anemia, la deshidratacin y las drogas vasodilatadoras, que al disminuir las RVS acentan el cortocircuito.
Las crisis graves pueden provocar prdida de conciencia, convulsiones e isquemia cerebral. El tratamiento de la crisis consiste en calmar al nio, colocarlo con las rodillas pegadas al trax, oxgeno, sedacin, bicarbonato y drogas vasoconstrictoras. No deben confundirse con IC porque tanto el uso de inotrpicos, diurticos o vasodilatadores son perjudiciales y estn contraindicados durante las crisis. Son un signo de alarma e implican la
necesidad de una derivacin urgente para instaurar el tratamiento mas adecuado a cada
situacin clnica independientemente de que la saturacin arterial de oxigeno intercrisis
sea adecuada. En la auscultacin el R2 suele ser nico por ausencia del componente pulmonar. El soplo sistlico de eyeccin en el borde esternal superior variar segn el grado
de obstruccin pulmonar. Durante las crisis, momento en que la obstruccin es muy severa, el soplo desaparece.
Figura 10

Crisis de disnea y cianosis


CRISIS DE DISNEA Y CIANOSIS

RVS
Espasmo infundibular

Llanto

Cortorcircuito derecha-izquierda

po2

Retorno venoso
sistmico

pco2
ph

Hipernea

Radiografa de Trax: silueta con aspecto de zueco de tamao normal.


ECG: Signos de HVD
Ecocardiograma: proporciona informacin adecuada en la mayora de las veces.
Cateterismo cardaco: en algunos casos y de acuerdo con la experiencia de cada centro
es necesario para terminar de definir la anatoma.
Tratamiento: esta indicada la ciruga correctora en un tiempo a partir del 3 o 4 mes en
el Fallot sintomtico. En el nio asintomtico debe corregirse o debe tratarse entre el ao
y los 2 aos. Hay que tener en cuenta que la ciruga correctora, tanto en menores de 3
meses como en mayores de 2 aos tiene mayor morbimortalidad. En menores de 3 meses

75

Actualizacin en cardiopatas congnitas


existe controversia sobre la mejor opcin entre ciruga correctora y ciruga paliativa (anastomosis subclavio-pulmonar) con reparacin definitiva despus del ao.
En algunos pacientes sintomticos que no renen los criterios ideales para ciruga correctora (edad o peso) o ante la falta de disponibilidad de turno quirrgico se puede administrar beta-bloqueantes para la prevencin de las crisis.
Muchas de las complicaciones tardas del Fallot tales como trombosis o abscesos cerebrales
o endocarditis infecciosa han prcticamente desaparecido con la correccin ms precoz.
En los nios con Fallot operados es importante el seguimiento a mediano y largo plazo
ante la posibilidad de disfuncin ventricular derecha secundaria, arritmias u otros defectos evolutivos.

Trasposicin de las grandes arterias


Es la CC ciantica ms frecuente de presentacin neonatal. Librada a su evolucin natural
las trasposiciones con septum interventricular intacto mueren 30% a la semana, 50% al
mes y la mayora antes del ao de vida. La D-TGA es una cardiopata congnita donde la
aorta nace del VD y la pulmonar del VI. Existe discordancia ventrculo arterial.
Figura 11

Trasposicin de los grandes vasos

Aorta

VCS

AP

AI

AD

VD

VI

VCI

Los defectos asociados ms comunes son CIV (40%), obstruccin al tracto de salida del VI
(5 al 10%) y Coa Ao o interrupcin del arco artico (10%).
Fisiopatologa: se establecen 2 circuitos en paralelo, uno de sangre oxigenada y uno de
sangre no oxigenada. La sobrevida solo es posible cuando existe una mezcla adecuada
entre las dos circulaciones. El mejor sitio de mezcla es a nivel auricular. El ductus arterioso
y la CIV son sitios menos adecuados de mezcla. Es por eso que una trasposicin no est
definitivamente estabilizada manteniendo el ductus permeable con prostaglandinas especialmente cuando el foramen oval es restrictivo.
Clnica: se presenta con taquipnea y cianosis en las primeras horas o das de vida. Cuando
se encuentra asociada a CIV la cianosis es menos intensa pero desarrollan IC con el descenso de las RVP. La auscultacin revela un R2 nico y no hay soplos significativos.
Radiografa de trax: inicialmente puede ser normal. Despus de unos das aparece
cardiomegalia con hiperflujo pulmonar y pedculo angosto (corazn en huevo).

76

PRONAP 2006 Mdulo N 1


ECG: no es muy especfico. Muestra signos de HVD.
Ecocardiograma: es el mtodo de ideal de diagnstico. Normalmente se indica la ciruga
sin necesidad de cateterismo.
Tratamiento: es uno de los tratamientos que mejor refleja la evolucin que se ha producido en el manejo de las CC. Dado que el ductus es una estructura en proceso de cierre y el
foramen oval suele ser restrictivo el neonato con TGA y septum integro es un nio inestable con tendencia a la hipoxemia progresiva, acidosis y muerte. Debe iniciarse precozmente una infusin con prostaglandinas; aunque stas como ya se mencion no son suficiente para una estabilizacin definitiva. Es por esto que muchas veces es necesario realizar una septostoma por cateterismo cardaco para obtener una mezcla adecuada que
permita la sobrevida.
En estos nios una saturacin arterial de oxigeno cercana al 70% es aceptable. Tratamientos orientados a mejorar esta saturacin (uso excesivo de volumen, inotrpicos) pueden
ser perjudiciales.
La ciruga recomendada es la correccin anatmica precoz con la tcnica de Switch
arterial dentro de las primeras 3 semanas de vida. Consiste en la conexin de la aorta
con el VI, la transferencia de las arterias coronarias, y el reimplante de la arteria
pulmonar con el VD.
Los resultados actuales son excelentes y la mortalidad quirrgica es menor del 5%.

Tratamiento instrumental por cateterismo


El tratamiento de las CC es esencialmente quirrgico. No obstante el tratamiento instrumental mediante el cateterismo intervencionista es muy eficaz en algunas circunstancias.
Valvuloplasta pulmonar: la estenosis valvular pulmonar crtica se manifiesta clnicamente a poco del nacimiento con cianosis intensa por cortocircuito de derecha a izquierda a nivel auricular e IC derecha. Se caracteriza por tener las comisuras de las valvas fusionadas con apertura restringida y orificio puntiforme. A esta edad se asocia frecuentemente con diversos grados de hipoplasia del VD. La valvuloplastia con catter baln se ha
convertido en la primera alternativa de tratamiento de esta patologa con resultados muy
satisfactorios.
Valvuloplastia artica: la estenosis artica crtica se caracteriza por la aparicin temprana de bajo gasto cardaco, IC severa y en ocasiones shock cardiognico. La liberacin
de la salida del VI mediante un catter baln es el tratamiento de eleccin de esta malformacin en la mayora de los centros cardiolgicos.

77

Actualizacin en cardiopatas congnitas

Ejercicio de
Integracin y Cierre
A Analice la situacin clnica y responda el cuestionario
Lactante de 3 meses previamente sano que comienza con dificultades para alimentarse y
sudoracin durante la ingesta. Los signos vitales son: FR 70 x , FC 175 x, y la TA 85/65 en
los miembros superiores e inferiores. Se ausculta un soplo sistlico grado 4 paraesternal
izquierdo con frmito. La radiologa de trax muestra cardiomegalia. El ECG refleja HBV
con predominio izquierdo. Hematocrito 23%.
1. Cul es el diagnstico ms probable?
a) CIA.
b) CIV restrictiva.
c) CIV grande.
d) CIV + Coa Ao.
2. Las siguientes conductas, excepto una, son correctas. Marque la excepcin.
a) Digital, diurticos y vasodilatadores.
b) Corregir la anemia.
c) Mantener la saturacin cercana al 100%.
d) Interconsulta con un cardilogo para la realizacin de ecografa.
3. La ecografa muestra una CIV nica medio muscular no restrictiva Cul es la conducta
a seguir?
a) Evaluar respuesta al tratamiento mdico y control estricto.
b) Ciruga correctora de urgencia.
c) Cerclaje de la arteria pulmonar.
d) Cateterismo cardaco para evaluar el cortocircuito.
4. El nio responde favorablemente a la medicacin. Un mes despus comienza con fiebre
de 38,5 con exacerbacin de la dificultad respiratoria. A la auscultacin presenta
abundantes rales hmedos. Cul es el diagnstico ms probable?
a) Bronquiolitis viral.
b) Neumona bacteriana.
c) Endocarditis infecciosa.
d) Tromboembolismo pulmonar.
5. El examen virolgico de secreciones resulta positivo para el virus sincitial respiratorio.
En el ltimo mes tuvo un aumento de peso de 200 gr. Cul es la conducta ms
adecuada?
a) Ciruga de urgencia.
b) Esperar 3 o 4 semanas y realizar el cierre quirrgico de la CIV.
c) Dejarlo internado para recuperacin nutricional.
d) Realizar cerclaje de la arteria pulmonar.
6. La mortalidad quirrgica del cierre de una CIV es
a) Mayor al 20%.
b) Entre 10 y 20%.
c) Entre 5 y 10%.
d) Menor al 5%.
78

PRONAP 2006 Mdulo N 1

Analice la situacin clnica y responda el cuestionario

Lactante de 4 meses con episodios ocasionales de cianosis desde hace 10 das llega a la
guardia del hospital irritable con hipernea y una cianosis profunda. No presenta soplos,
tiene buena entrada de aire bilateral y no se auscultan rales.
1. Cul es el diagnstico ms probable?
a) Crisis de disnea y cianosis.
b) Espasmo del sollozo.
c) Neumona espirativa.
d) IC Aguda.
2. Las siguientes conductas, excepto una, son correctas. Marque la excepcin.
a) Mantener al nio con las rodillas pegadas la pecho.
b) Oxgeno.
c) Morfina.
d) Bicarbonato.
e) Diurticos EV.
3. Los siguientes factores, excepto uno, pueden desencadenar una crisis de disnea y
cianosis. Marque la excepcin.
a) Llanto.
b) Sueo.
c) Defecacin.
d) Anemia.
e) Deshidratacin.
4. Cul es la conducta a seguir una vez superada la crisis?
a) Dar de alta con pautas de alarma porque la saturacin una vez superada la crisis es
buena (alrededor del 80%).
b) Dar de alta con Beta bloqueantes.
c) Derivacin a centro cardioquirrgico para evaluacin.
d) Entrenar a los padres en un curso de reanimacin.
5. Se realiza la evaluacin cardiolgica y la ecografa revela una tetraloga de Fallot con
anatoma favorable. El nio tiene 4 meses y 5 kg. La indicacin es:
a) Ciruga correctora.
b) Anastomosis subclavio pulmonar.
c) Beta bloqueantes hasta alcanzar los 8 kg de peso.
d) Cateterismo cardaco.
6. La mortalidad de la ciruga correctora del Fallot es:
a) Mayor al 20%.
b) Entre el 10 y 20%.
c) Entre el 5 al 10%.
d) Menor al 5%.

79

Actualizacin en cardiopatas congnitas

Marque V si considera que el enunciado es verdadero y F si es falso


V
1. Una CIV grande en un recin nacido de trmino produce IC
habitualmente antes de los 15 das de vida.
2. Un R2 cardaco en rea pulmonar que cambia con la respiracin siempre
es patolgico.
3. Las lesiones con cortocircuito de izquierda a derecha favorecen las
infecciones respiratorias.
4. La mortalidad infantil por CC afectan principalmente a nios menores de
3 meses.
5. La ausencia de soplos excluye la posibilidad de una CC grave.
6. En la TGA con septum integro la cianosis se manifiesta despus de los 15
das de vida.
7. Todo recin nacido ciantico con falta de respuesta al test de la hiperoxia
debe recibir prostaglandinas an antes de la evaluacin cardiolgico.
8. La mortalidad preoperatoria en nuestro medio es responsable de la
mayor cantidad de muerte por CC.
9. El cierre del ductus arterioso y la cada de las RVP tienen un rol
importante en la aparicin de los sntomas en las CC.
10. El test de la hiperoxia es el examen ms simple y til para distinguir el
origen de la cianosis.
11. Un lactante o recin nacido con soplo asociado a IC, cianosis y
alteracin en los pulsos requiere una consulta cardiolgica electiva
dentro del primer ao de vida.
12. Antes de corregir la malformacin hay que mejorar el estado
nutricional del paciente.
13. La neumona es una importante causa de mortalidad preoperatoria.
14. Un nio taquipneico o con dificultad respiratoria y cardiomegalia se
encuentra en IC hasta que se demuestre lo contrario.

Compare sus respuestas con las que figuran en la Clave de Respuestas.

80

PRONAP 2006 Mdulo N 1

Conclusiones
1. La disminucin de la mortalidad infantil por causas infectocontagiosas y carenciales
han determinado que las muertes por cardiopatas congnitas (CC) tengan un mayor
impacto sobre las defunciones ocurridas entre 0 y 1 ao.
2. Los progresos en el tratamiento permiten reparar la mayora de las CC con una sobrevida
prolongada y de buena calidad.
3. El pediatra cumple un rol fundamental en la deteccin precoz, la relacin con la familia
y el seguimiento de los nios con CC.

Lecturas recomendadas
- Berhman RE, Kliegman R, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 16ta Edition.
- Chang AC, Hanley F, Wernovsky G, Wessel DL. Pediatric Cardiac Intensive Care. 1ra edicin.
- Park MK, con la contribucin de Troxler RG. Pediatric Cardiology for Practitioners. 4ta Edition.
- Magliola R, Althabe M, Charroqui A, Moreno G, Balestrini M; Landry L, Vassallo JC, Salgado G,
Surez J y Laura JP. Cardiopata congnita: actualizacin de resultados quirrgicos en un hospital
peditrico 1994-2001. Arch.argent.pediatr 2004; 102(2)/110.
- Magliola R, Laura JP, Capelli H. Situacin actual de los nios con cardiopata congnita en Argentina. Arch.argent.pediatr 2000; 98:130-133.
- Laura JP, Surez JC, Magliola R y Capelli H. Recin nacido ciantico. Transposicin de grandes
vasos: prostaglandinas y septostoma. Arch.argent.pediatr 2003; 101(2)/143-144.

81

Actualizacin en cardiopatas congnitas

Clave de respuestas
1. Ejercicio Inicial
B

Marque V si considera que el enunciado es verdadero y F si es falso


1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Verdadero.
4. Verdadero.
5. Verdadero.
6. Verdadero.
7. Verdadero.
8. Verdadero.
9. Verdadero
10. Falso: trastornos cardiacos, respiratorios y del sistema nervioso central pueden
provocar cianosis central.
11. Falso: justamente lo contrario: la refuerza.
12. Verdadero.

Menciones 5 signos/sntomas que son constantes en la insuficiencia cardaca de las cardiopatas congnitas:
Taquicardia, taquipnea, dificultad respiratoria, hepatomegalia y cardiomegalia. La
falta de uno de stos pone en duda el diagnstico de insuficiencia cardaca.

Mencione 4 factores o situaciones que pueden desencadenar crisis de disnea y cianosis:


Llanto, defecacin, anemia, deshidratacin.

Cul sera su conducta si tuviese que enfrentar la siguiente situacin?


Previa estabilizacin, derivar para evaluacin cardiolgico.

82

PRONAP 2006 Mdulo N 1

2. Ejercicio de integracin y cierre


A Analice la situacin clnica y responda el cuestionario
1. c) CIV grande.
2. c) Mantener la saturacin cercana al 100%.
3. a) Evaluar respuesta al tratamiento mdico y control estricto.
4. a) Bronquiolitis viral.
5. b) Esperar 3 o 4 semanas y realizar el cierre quirrgico de la CIV.
6. d) Menor al 5%.

Analice la situacin clnica y responda el cuestionario


1. a) Crisis de disnea y cianosis.
2. e) Diurticos EV.
3. b) Sueo.
4. c) Derivacin a centro cardioquirrgico para evaluacin.
5. a) Ciruga correctora.
6. d) Menor al 5%.

Marque V si considera que el enunciado es verdadero y F si es falso


1. Falso: porque en el RN a trmino los RVP caen despus del primer mes de vida
2. Falso: desdoblamiento funcional del R2.
3. Verdadero.
4. Verdadero.
5. Falso: algunas cardiopatas pueden presentarse sin soplo: TGA.
6. Falso: la cianosis se manifiesta al nacer.
7. Verdadero.
8. Verdadero.

83

Actualizacin en cardiopatas congnitas

9. Verdadero.
10. Verdadero.
11. Falso: la consulta es urgente, inmediata.
12. Falso: el intento de mejorar el estado nutricional sin corregir la malformacin casi
nunca se logra y las demoras que genera aumentan mucho la morbimortalidad.
13. Verdadero.
14. Verdadero.

84

PRONAP 2006 Mdulo N 1

Captulo III
Micosis
superficiales

o6
Sociedad Argentina de Pediatra Secretara de Educacin Continua
85

Micosis superficiales

86

PRONAP 2006 Mdulo N 1

Dra. Zulema Picone


Jefa del Servicio de Dermatologa del Hospital de Nios de Rosario. Miembro de la Sociedad Argentina de Pediatra. Miembro de la Sociedad Internacional de Dermatologa Peditrica.

Objetivos

PRONAP 06

Micosis superficiales

Identificar los principales agentes etiolgicos de las micosis superficiales.


Describir las caractersticas clnicas de dermatofitosis, la candidiasis y la
pitiriasis versicolor.
Reconocer los principales diagnsticos diferenciales a realizar en cada una
de ellas.
Decidir la oportunidad del tratamiento a indicar.

87

Micosis superficiales

Esquema de Contenidos

MICOSIS
SUPERFICIALES

Dermatofitosis

Candidiasis

Pitiriasis versicolor

- Tia
- Dermatoficie de
la piel lampia
- Tia capitis
- Onicomicosis
- Dermatoficie de la
zona inguinal

Diagnstico

Diagnstico diferencial

Tratamiento

88

PRONAP 2006 Mdulo N 1

Introduccin
El trmino micosis fue utilizado por primera vez por Virchow en 1858 para designar las
enfermedades de animales y humanos causadas por hongos.
Las infecciones micticas superficiales son comunes en lugares con temperaturas clidas y
templadas.
Habitualmente existe una inmunidad natural frente al hongo (slo un par de docenas de
hongos de los cientos de miles que existen son patgenos), pero pueden ser oportunistas
aprovechndose de la falta de defensas en inmunocomprometidos.
Los hongos son eucariticos (con membrana limitante y organelas, ncleo, etc.), no mviles y usualmente aerbicos.
Poseen una pared celular densa y dura hecha de glucanos y quitina (semejando al caparazn del cangrejo). Su membrana celular contiene esteroles (ergosterol), similar a la de los
seres humanos, lo que tiene implicancias negativas dado que es destruida por las drogas
antifnguicas.
Los hongos causantes de las micosis superficiales se presentan bajo 2 formas bsicas:
como levaduras (unicelulares), y
mohos (largos, espagueti-like, pluricelulares, multinucleados filamentosos con tabiques
que delimitan clulas o artrosporos que se reproducen por hifas o filamentos
ramificados).
Los hongos productores de micosis superficiales son:
Dermatofitos: producen las siguientes enfermedades: dermatoficie de la piel lampia,
tia capitis, onicomicosis y dermatoficie de la zona inguinal.
Cndida sp: muguet, dermatitis candidiisca del paal, candidiasis perianal.
Malassezia furfur: pitiriasis versicolor.
Tabla 1

Hongos productores de micosis superficiales


AGENTE

LEVADURA

Dermatofitos

MOHO
++

MICOSIS
Dermatofitosis: dermatoficie de la piel
lampia, tia capitis, onicomicosis y
dermatoficie de la zona inguinal.

Candida sp

++

Candidiasis: muguet, dermatitis


candidisica del paal, candidiasis perianal.

Malassezia furfur

++

Pitiriasis versicolor, dermatitis seborreica,


foliculitis.

89

Micosis superficiales

Dermatofitosis
Los dermatofitos son:
Trichophyton que afecta piel, pelos y uas y
sus variedades son T. Rubrum, T. mentagrophytess y T. tonsurans.
Microsporum que afecta piel y pelos, el ms
comn es el M. Canis.
Epidermophyton que afecta piel (zonas
intertrigi-nosas) y su variedad es el
Epidermophyton floccosum.

La mayora de las
infecciones son producidas
por dermatofitos que
producen la enzima
queratinasa que les permite
vivir y desarrollarse
en la queratina de la piel,
pelos y uas.

Los dermatofitos pueden adquirirse del contacto


con el suelo o por contacto directo o indirecto con animales (pelo del animal infectado). El
animal puede estar asintomtico.
Diagnstico:
examen del cabello infectado con la lmpara de luz de Wood,
examen microscpico del material,
cultivo del hongo.

Tia
En el hemisferio norte se le denomina tia y, se
acompaa de la denominacin en latn de la zona
del cuerpo afectada, por ejemplo: en cuero cabelludo es la tia cpitis; en cara tia facei y tambin tia barbae; en el cuerpo tia corporis; en
zona inguinal tia cruris; en pies tia pedis o pie
de atleta (atheletes foot) y en uas tia unguium.

En nuestro pas adoptamos


el trmino tia slo
para la afectacin
del cuero cabelludo.

Para el resto del cuerpo lo referimos como dermatoficie de la piel lampia; entre los
dedos de pies lo llamamos intertrigo mictico o pie de atleta para diferenciarlo de los
provocados por otras lesiones; y en las uas, el trmino cientfico es onicomicosis.
El trmino tia originalmente indicaba larvas de insectos que se alimentaban de ropas o
libros (similar a las polillas). A mediados del siglo XVI el trmino se us para describir las
enfermedades del cuero cabelludo.
El trmino ringworm (literalmente en forma de anillo de gusanos) se acu para las
enfermedades de la piel que se disponan en anillo.
El agente causal de la tia de la barba y del cuero cabelludo fue descripto en el ao 1830
primero por Remak y Schnlein y luego por Gruby y 50 aos ms tarde Sabouraud demostr la presentacin endotrix de la misma y la capacidad de varias especies de hongos de
causar la enfermedad.
Los rasgos clnicos dependen del sitio del cuerpo infectado, del hongo causal y de la
inmunidad del husped, derivando de ella el grado de inflamacin que desencadenar.

90

PRONAP 2006 Mdulo N 1

Dermatoficie de la piel lampia


El grado de inflamacin en general est relacionado con la presencia de un hongo
zooflico o antropoflico. Los primeros tipo Microsporum canis producen lesiones en
cualquier rea del cuerpo, circinadas, rojas, con bordes elevados, con vesculas y/o pstulas, con un rea central escamosa o casi normal, si hay vellos en la zona estarn infectados; en contraste los de origen humano como el Tricosporum rubrum no originan
lesiones tan eritematosas aunque sus bordes son muy definidos. Se extienden
centrfugamente (foto 1).
Es necesario realizar diagnstico diferencial con: imptigo ampollar-pitiriasis alba fascie
o dartros volante-psoriasis-eccema numular-granuloma anular-pitiriasis rosada de Gibert.
El tratamiento se realiza con antimicticos tpicos. Si se tratan con corticoides tpicos
errneamente pueden tener ms vesculas o pstulas y perder sus bordes. Es la llamada
tia incgnita (foto 2).

Tia capitis
La tia del cuero cabelludo es una dermatofitosis producida ms frecuentemente por las
especies Microsporum canis o Trichophyton tonsurans.
La presentacin clnica vara desde una forma escamosa no inflamatoria semejante a
una dermatitis seborreica hasta lesiones eritematosas con escamas con prdida de cabello
que pueden progresar a un estado severo con abscesos inflamatorios profundos llamados querion, que al ser exprimidos drenan por mltiples bocas semejando un ntrax que
es lo que se llama signo de la espumadera; con potencial cicatriz residual o alopecia
permanente (foto 3).
El tipo de presentacin y evolucin depende de la relacin entre el husped y el agente
etiolgico.
Los agentes causales de la tias incluyen hongos queratinoflicos llamados dermatofitos,
que estn presentes en la capa crnea (no viviente) de la piel y sus apndices y son capaces
de sobrepasar el estrato crneo y otros apndices queratinizados de la epidermis como
pelo y uas.
Los dermatofitos causantes de las tias capites pueden ser diviLa tia capitis es una de las
didos en antropoflicos y zooflicos.
Como su nombre lo indica los primeros desarrollan exclusivamenformas ms clsica de
te en humanos formando grandes conidias (esporos asexuados)
infeccin en la infancia.
de unos 3 a 4 micras de dimetro dentro de la vaina pilosa
(endotrix) y los segundos se adquieren por contacto directo con
animales (perro, gato, conejo) y desarrollan pequeas conidias
en el exterior de las vainas pilosas (ectotrix). Estas ltimas son las formas de presentacin
ms comunes en nuestro pas, a diferencia de Estados Unidos y se producen por infeccin
con todas las especies de Microsporum y con los Trichophyton verrucosum y
mentagrophytes.
Su edad de presentacin se cree que se debe a la falta en esa etapa de la vida, del
Pytirosporum orbiculare (u ovale) que aparece en la pubertad como parte de la flora
normal del sebo, y que posee cidos grasos de corta y mediana cadena con propiedades
funguistticas.
Desde el sitio de inoculacin las hifas crecen centrfugamente en el estrato crneo

91

Micosis superficiales
prolongndose hacia abajo en el pelo invadiendo su parte de queratina hasta alcanzar la
llamada franja de Adamson que es la parte de queratinizacin incompleta, esto se visualiza
en superficie hacia los das 12 a 14; los cabellos afectados son rsticos y hacia la tercera
semana ya es evidente la fractura de cabellos y la alopecia.
La infeccin contina por 8 a 10 semanas diseminndose en el estrato crneo afectando
otros cabellos hasta reas de 3,5 a 7 cm. de dimetro.
Las tias por Microsporum son placas redondeadas grandes de aspecto sucio ceniciento
con escamas adherentes con pelos rotos y de fcil extraccin (foto 4).
Las tias tricofticas son ms numerosas, muchos ms pequeas, tambin con escamas
sucias con pelos cortados a distintos niveles entremezclados con los sanos.
Hay un viejo dicho dermatolgico usado para distinguir estos 2 agentes: a esporos
grandes, placas chicas y a esporos pequeos, placas grandes.
Existen manifestaciones idiosincrsicas llamadas ides o dermatofides que son manifestaciones de la respuesta inmune a los dermatofitos que ocurren a distancia y estn
deshabitadas, o sea desprovistas de hongos, aunque tambin pueden ser gatilladas por
los tratamientos.
Las ides ms comunes se presentan en las micosis interdigitales o ungueales de pies en
forma de lesiones agudas vesiculosas pruriginosas y/o dolorosas en manos y pies; es
problable que aparecezcan tambin en las micosis de tronco o cara con diversas presentaciones que van desde una lesin escamosa eccematoide a lesiones papulovesiculosas
foliculares, o urticarias, o exantemas e incluso como eritema nudoso o anular.
Tanto estas manifestaciones como el querion se producen por hipersensibilidad celular o tipo IV.
Cuando ellas ocurren es habitual la presencia de linfadenopata cervical incluso dolorosa.

Diagnstico
El diagnstico depende del examen y cultivo pero muchas veces el modo de extraccin no
suele ser el adecuado y pueden hallarse falsos negativos. Los cabellos rotos son los preferidos para examinar y conviene removerlos con pinza para no daarlos o recogerlos frotando con una gasa o con cepillo dental.
Muchas veces los cabellos seleccionados se exponen antes de ser examinados a hidrxido de
potasio al 10-20% que ya nos indica la presencia del hongo. Con el microscopio se confirma
indicndonos si se trata de una especie endo o ectotrix; incluso por tcnica de blanco de
calcofluor se ve en el microscopio de fluorescencia.
La sustancia fluorescente es producida por el hongo solamente en los cabellos infectados
activamente y puede permanecer fluorescente por aos despus que la artroconidia muere.
Al cultivarlo identificamos la especie con diversos mtodos incluso en inoculacin directa
en placa de agar. La mayora de los dermatofitos crecen en 2 semanas por lo menos.
Tambin podemos identificarlos en nuestro consultorio con la lmpara de Wood en la que
la luz es filtrada por un cristal de xido de nquel que permite el paso slo de los rayos UV
largos (365nm), los cabellos infectados con Microsporum fluorescen con verde brillante y
los infectados con Tricosporum Schoenleinin pueden hacerlo del verde al blancoazulado.
El estudio histopatolgico raramente es necesario. Semeja una dermatitis crnica o
subaguda con inflamacin y destruccin folicular. Las hifas pueden ser demostradas con
hematoxilina-eosina.

92

PRONAP 2006 Mdulo N 1


Tabla 2

Diagnsticos diferenciales de tia capites


Alopecia areata

Son reas bien circunscriptas con prdida de pelo pero no


escamosas y se puede ver el casco.

Dermatitis seborreica

Puede ser escamosa pero sin prdida de cabello y a veces tener


acumulacin de escamas aglutinadas pegajosas, que es la
llamada falsa tia amiantcea.

Psoriasis

Son escamas secas brillantes nacaradas sin alopecia

Imptigo

Ms difcil de diferenciar en las tias inflamatorias aunque ms


dolorosas y con cabello firme.

Tricotilomana

Cabellos arrancados a diferentes niveles sin escamas.

Tratamiento
Deriva de la especie Penicillium que se deposita
en las clulas precursoras de la queratina y las
va reemplazando gradualmente por tejido sano;
de este modo se forma una nueva queratina resistente a la invasin fngica.
Se acumula en el estrato crneo, pelos y uas.
No se ha hablado an de resistencia.
Es absorbida en el intestino acrecentada por la ingestin de alimentos grasos, sobretodo
los derivados de la leche y se recomienda administrar despus de una comida abundante.

La griseofulvina ha sido el
tratamiento de eleccin y
contina siendo el ms
efectivo hasta el momento.

La dosis recomendada es de 20-25 mgr/kg/ da durante 8 a 12 semanas


monitoreando la evolucin peridicamente.
Contraindicacin: porfiria, hipersensibilidad, falla heptica. En nios mayores y en adultos es frecuente la aparicin de cefaleas y dolores gstricos.
Puede disminuir la actividad de la warfarina, ciclosporina y salicilatos y los barbitricos
disminuyen sus efectos.
En presencia de querion se pueden administrar corticoides orales que suprimen la
reaccin tipo IV, lo desinflaman e impiden la secuela de una alopecia definitiva en la zona.
Muchas veces al producirse el querion las pstulas deshabitadas se abren en forma de
espumadera y suelen contaminarse con estafilococos aureus del medio ambiente por lo
que se le medica con el antimictico, el corticoide y el antibitico (estos 2 ltimos no ms
de 1 semana a 10 das).
Han aparecido antimicticos nuevos como el itraconazol, la terbinafina y el fluconazol.
En las especies endotrix el itraconazol contnuo (3-5 mg/kg/d, durante 3 a 6 semanas) o en
pulso con cpsulas (5 mgr/kg/d, 1 semana por mes, 2 3 meses) puede ser til.
La terbinafina en tabletas a dosis de 3-6 mg/kg/d durante 2 a 4 semanas ha tenido resultados para el Tricofiton tonsurans, en cambio el Microsporum canis es en general resistente
requiriendo largos cursos de medicacin. Utilizamos en nios de 10-20 kg, 62,5 mg; en
nios de 20-40 kg, 125 mg y en los de peso mayor de 40 kg 250mg/d.
El fluconazol en tabletas o suspensin oral (3-6mg/kg/d) se administra por 6 semanas.

93

Micosis superficiales

Onicomicosis
Es la infeccin de la lmina ungueal por los dermatofitos.
Su clasificacin se hace de acuerdo a la va por donde penetra el agente patgeno en el
aparato ungueal. La variedad subungueal distal y lateral es la ms frecuente.
En las uas del pie los hongos ms comunes son los Trychophyton rubrum (foto 5). A
menudo son placas amarillentas, friables, que luego pueden blanquear con gran
hiperqueratosis del lecho ungueal, provocando la separacin de la ua y con el tiempo
una distrofia total.
Las onicomicosis subungueales proximales por el mismo agente no tienen perionixis (que
las diferencian de la infeccin por cndida), y desarrollan hacia la parte distal con
leuconiquia (ua blanca); aparecen con ms frecuencia en terreno inmunodeprimido.

Diagnstico diferencial
Toda onicopata que acompaa a una afeccin
Toda onicopata que
general o dermatolgica es pasible de ser conacompaa a una afeccin
fundida con una micosis.
Usualmente su mayor diagnstico diferencial es
general o dermatolgica es
con la psoriasis de las uas que muchas veces las
pasible de ser confundida
destruye de la misma manera; de ah la utilidad
con una micosis.
de un examen micolgico antes de comenzar
cualquier tipo de tratamiento que de por s siempre ser de larga duracin (3 a 6 meses) y por va local y/u oral.

Dermatoficie de la zona inguinal


Conocida tambin como eccema marginado de Hebra.
Es provocada por el Epydermophyton floccosum y por los Trychophyton rubrum y
mentagrophytes.
Se inicia en la ingle hacia la cara interna y superior del muslo como placas eritematosas
escamosas simtricas en general con un margen muy marcado a veces con pstulas, muy
pruriginosas; puede extenderse a zona perianal y gltea.
Aparece ms prximo a la edad puberal y adolescencia, con frecuencia en deportistas y
con el uso de ropa interior ajustada.

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PRONAP 2006 Mdulo N 1

Candidiasis
Es la infeccin de piel, mucomembranas o uas causada por la levadura Cndida albicans
u otras especies de Cndida.
Su habitat natural es la totalidad del tubo digestivo.
Los factores que predisponen a su colonizacin son: la edad, la oclusin local y la
maceracin del paal, la antibiticoterapia, las enfermedades endcrinas, las inmunodeficiencias y la falta de hierro y de zinc. Habitualmente una dermatitis seborreica, atpica
o de contacto suelen ser la puerta de entrada para la levadura.
En los recin nacidos es clsico el muguet, que aparece al 5 6 da de vida como
seudomembranas blanquecinas cremosas sobre base eritematosa en la mucosa oral.
En zona del paal inicia en la ingle para tomar toda la zona anogenital de color rojo
aterciopelado con bordes muy definidos y con pstulas satlites (foto 6).
El tratamiento se realiza con cremas, geles o soluciones antimicticas tipo ketoconazol,
miconazol, econazol, clotrimazol cada vez que se cambie el paal 3 4 veces por da. Las
pomadas se toleran mejor. La va oral se reserva para los casos ms severos, prolongados o
en inmunodeprimidos. Los polvos pueden producir lesiones por maceracin. En el muguet
an suele utilizarse, por ser menos nociva, la nistatina en forma local y/u oral.
A veces, el proceso generalizado puede representar una reaccin tipo ide (por hipersensibilidad).
En las uas afecta la zona proximal con perionixis y despegamiento de la cutcula con
secrecin purulenta por lo que se debe hacer el diagnstico diferencial con una onixis
estfilocccica.

Pitiriasis versicolor
Causada por la levadura Malassezia furfur, forma patgena del Pitirosporum orbicularis y
ovale, afecta adolescentes y adultos jvenes por su habilidad para digerir los lpidos en
individuos con piel seborreica.
Son mculas escamosas hipo o hiperpigmentadas color gamuza en parte superior de tronco y brazos. Los cambios pigmentarios se deben a la presencia en la levadura del cido
azelaico que inhibe la formacin de melanina. La descamacin se manifiesta con un firme
raspado de las lesiones (coup dongle o signo del uazo) (foto 7). Su raspado da
lugar al despegamiento de escamas, con la visualizacin de epidermis rosada.
El tratamiento es tpico con sulfuro de selenio al 2,5% o ketoconazol en champ de 3
4 semanas (que tambin pueden usarse como preventivos); con aplicacin de crema o
spray antimicticos. En los casos muy rebeldes se puede realizar tratamiento oral con
derivados imidazolicos como el ketoconazol, o triazolicos como el fluconazol.
El diagnstico diferencial es con el vitiligo.

95

Micosis superficiales

Ejercicio de
Integracin y Cierre
A Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados
V

1. Los dermatofitos pueden adquirirse del contacto con el suelo o


por contacto directo o indirecto con animales (pelo del animal
infectado). El animal puede estar asintomtico.
2. El tratamiento para la Dermatoficie de la piel lampia se realiza
con corticoides tpicos.
3. Para el diagnstico de la Tia capitis es necesario el estudio
histopatolgico.
4. La griseofulvina es el tratamiento de eleccin ms efectivo para la
Tia capitis.
5. El tratamiento para el muguet se realiza con geles o soluciones
antimicticas.
6. El diagnstico diferencial de la pitiriasis versicolor es con el vitiligo.

Relacione la columna de la derecha (enfermedades) con la de la izquierda


(hongos)

1. Dermatofitos
2. Cndida sp
3. Malassezia furfur

a) pitiriasis versicolor
b) muguet
c) tia capitis
d) onicomicosis
e) dermatoficie de la piel lampia
f) candidiasis perianal

Responda las siguientes consignas

1. Enumere al menos 3 diagnsticos diferenciales para la Dermatoficie de la piel lampia


.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Enumere al menos 3 diagnsticos diferenciales para la Tia capitis
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3. Enumere por lo menos 3 factores que predisponen la colonizacin por Cndida
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

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PRONAP 2006 Mdulo N 1

Conclusiones
A modo de conclusin queremos comentar que las defensas del husped tienen influencia en la gravedad de la infeccion mictica. Las manifestaciones suelen ser ms graves en
los nios con diabetes, tumores, nios con tratamiento con corticoides.
Los traumatismos de piel, la hidratacin de la piel, la maceracin y la oclusin prolongada
(paal), la sudoracin excesiva, la produccin seborreica y la nutricin son factores locales
que predisponen a las micosis cutneas

Lecturas recomendadas
1. Kao G. Tinea capitis. Primary care electronic library, eMedicine 2004, pag. 1-9.
2. Feuilhade de Chauvin M, Lacroix C. Diagnostic diffrentiel des onychomycoses. Ann Dermatol
Venreol 2003;130:1248-53.
3. Friedlander S. Pediatric cutaneous Infections: Fungi: American Academy of Dermatology 59th
Annual Meeting. Pediatric Dermatology CRS112 2001:1-12.
4. Gupta A, Skinner A. Onychomycosis in children: A brief overview with teatment Strategies.
Pediatric Dermatology 2004;21(1):74-79.

97

Micosis superficiales

Clave de respuestas
Ejercicio de Integracin y Cierre

A Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados:


1. Verdadero.
2. Falso. Se realiza con antimicticos tpicos.
3. Falso.
4. Verdadero.
5. Verdadero.
6. Verdadero.
B

Relacione la columna de la derecha (enfermedades) con la de la izquierda


(hongos)
1. Dermatofitos: c) d) e)
2. Cndida sp: b) f)
3. Malassezia furfur: a)

Responda las siguientes consignas


1. Diagnsticos diferenciales para la Dermatoficie de la piel lampia: imptigo
ampollar-pitiriasis alba fascie o dartros volante-psoriasis-eccema numular-granuloma
anular-pitiriasis rosada de Gibert.
2. Diagnsticos diferenciales para la Tia capitis: Alopecia areata-Dermatitis seborreicaPsoriasis-Imptigo-Tricotilomana
3. Factores que predisponen la colonizacin por Cndida: edad, oclusin local y
maceracin del paal, antibiticoterapia, enfermedades endcrinas, inmunodeficiencias y la falta de hierro y de zinc.

98

PRONAP 2006 Mdulo No 1

DOCUMENTO SELECCIONADO
LA PEDICULOSIS:
Un problema grande para un trabajo fino
Prevencin y tratamiento
Fuente: Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa - ANMAT
www.anmat.gov.ar/publicaciones/recomendaciones/pediculosis.pdf

......................................................................

Por dnde empezar?


En pocas de epidemia los piojos no preguntan ni nombre, ni sexo, ni edad; donde caen, pican y se reproducen. Por eso es
muy importante que en cada hogar, hospital, colegio, colonia, etctera, se tomen
las precauciones del caso.
Para comenzar, es indispensable controlar el medio ambiente en el que cada
uno se mueve, ya que estos parsitos
pueden sobrevivir varias horas fuera de
las cabezas.
Tener la ropa (incluida la de la cama) siempre limpia y planchada en caliente significa un buen primer paso; exigir a la gente
entrar a los natatorios con gorro de bao
tambin lo es, y en pocas invernales ventilar la ropa exponindola a temperaturas externas para que el fro los mate, es
dar otro buen paso.
Pero lo ms importante es, sin dudas, educar. Educar y concientizar.

Concientizar?
A quines? Cmo?
Los piojos deben llevar sobre la tierra tantos aos como los humanos, as y todo,
estos no se los pudieron sacar de la cabeza, por eso es fundamental, que ante
una epidemia tan persistente como la que
hay en nuestro pas desde hace aos se
comience, valga la redundancia, por el
principio, la conciencia de la gente.
Los colegios son un lugar donde la pediculosis anda y anda y nadie la ve, pero los
chicos la sienten. Capacitar a los maestros,
quienes estn en contacto diario con los
nios, es de suma importancia para identificar y hacer un control precoz del problema. Ponemos, como ejemplo, las escuelas
pero podramos nombrar muchos tipos de
comunidades cerradas o semicerradas en
donde los factores de riesgo son mayores.
Los mdicos, enfermeros, agentes sanitarios y todos aquellos que trabajan en
reas de salud tambin deben tener un
rol importante dentro de la comunidad,
como replicadores y multiplicadores de
la informacin.

Y como en estas lneas hablamos de


concientizar, ac van una serie de consejos para tener muy en cuenta.

99

Documento seleccionado

PEDICULOSIS:
Consejos para tener en cuenta
+

Ojo con los shampus y lociones: Slo las medidas higinicas son preventivas de la pediculosis. Los productos especiales para tratarla slo deben usarse en casos de
infestacin y no es nada recomendable dejarlos toda la noche en la cabeza de los nios.
Nunca usar productos de uso veterinario. Cuidado con los consejos de la nonna: es
comn que la gente use remedios caseros como el querosn o el gamexane. Esta costumbre
no es recomendable porque la utilizacin de estas sustancias puede acarrear graves consecuencias fsicas, tales como la intoxicacin por contacto con las manos y boca o problemas
epidrmicos en el cuero cabelludo.

A mirar cabezas: el control

Imitando a Pilatos: no es que no haya que enfrentar el problema, sino que

Lavar y lavar: la higiene de los peines, hebillas, sujetadores de cabello, gorros y

A usar el peine: El qu?

diario de las cabezas de los nios debe ser una


rutina en todos los hogares en las pocas de epidermia. Los pelados se salvan: el uso del
cabello corto o recogido ayuda a disminuir considerablemente el riesgo de contagio.

otra forma de prevenirlo es lavndose las manos y tambin limpiando y cortando regularmente las uas. De esta manera se evitarn infestaciones y escarificaciones en el
cuero cabelludo.

bufandas tiene que estar a la orden del da, as como las sbanas, fundas y frazadas.

Qu es y cmo usar el peine fino?


El peine fino es, como su propio nombre lo indica, un peine, ms pequeo que los comunes, con los dientes ms juntos y generalmente de metal. Constituye uno de los instrumentos ms tiles para el tratamiento de la pediculosis, ya que ayuda a remover piojos,
liendres y ninfas (son los estados juveniles del parsito) en forma rpida e inocua.
Si al peine se lo moja apenas con vinagre de vino mezclado con agua, esta solucin
colabora en la tarea de disolver la quitina, cemento que adhiere el huevo al pelo, facilitando su remocin.
Es importante saber que ni con el peine fino se logran extraer todas las liendres (que
debern ser desprendidas manualmente), ni con vinagre (cido actico) se exterminan los
piojos, pero incorporar su uso debera ser un hbito ms en la higiene personal de la
gente (sobretodo en los nios, que son los ms expuestos). Tambin es importante saber
que, luego de su uso, el peine se debe lavar e higienizar mantenindolo en agua hirviendo durante cinco minutos.

Y no por casualidad qued este tema para cerrar esta nota,


sino para remarcar que el problema de la pediculosis es grande y
que el trabajo para erradicarla debe ser fino, muy fino, como el peine.
100

PRONAP 2006 Mdulo No 1

ENCUENTROS PRESENCIALES 2006


No desaproveche esta oportunidad de reunirse con colegas, de analizar,
discutir y compartir su prctica profesional cotidiana, recuerde que no
se efecta en los Encuentros Presenciales ningn tipo de evaluacin.

Agende la fecha y el lugar que le interesa e incrbase.


Sedes y fecha fijadas para los Encuentros Presenciales

CENTRO CUYO

LITORAL

METROPOLITANA

REGIN

FILIAL QUE
ORGANIZA

LUGAR

FECHA

TELFONO SECRETARA
INFORMES E INSCRIPCIN

RESPONSABLE
MDICO

Entidad Matriz

Entidad Matriz
Av. Coronel Daz 1971
Ciudad Aut. de Bs. As.

27/10*
28/10
17/11*
18/11

Secretara PRONAP
4821-2318/9
int. 129 -130-132
de 12 a 19 hs.

Dra. Virginia Orazi

Distrito Sur

Agremiacin Mdica de Lans


Auditorio
Del Valle Iberlucea 3652
Lanes Oeste

18/11

Sra. Mara
4247-4600 int. 36
lun a vie de 9 a 17 horas
amlanus@infovia.com.ar

Dr. Saul Gleich

Distrito Norte

Hospital Pirovano
Aula Central Radiologa
Monroe 3550
Ciudad Aut. de Bs. As.

25/11

Dra. Mirta Vzquez


4542-4479
vazquez@intramed.net.ar

Dra. Mirta Vzquez

Hospital HIGA Eva Pern


(ex Castex)
Aula Magna
Balcarce 900
San Martin

4/11

Srta. Claudia
4724-3000, int. 3118
4844-1034
lun a vie de 8 a 12.30 horas

Dr. Juan Pablo Peuchot

Distrito Oeste

Circ. Mdico La Matanza


Av. de Mayo 743
Ramos Meja

28/10

Srtas. Natalia y Gisela


Dres. Manuel Maza /
4464-9200/04
Antonio Libanio
lun a vie de 9 a 17 horas
info@cirmedmatanza.com.ar

Rosario

Filial Rosario
Catamarca 1935

Ro Paran

Se publicar en el mdulo 2

18/11

Sede Filial Sra. Susana


0343-4234910
lun a vie de 8:30 a 12 hs.

Dra. Gladys Druetta

Concordia

Asociacin Mdica de
Concordia
9 de Julio 11
Concordia, Entre Ros

11/11

Bernardo de Irigoyen 236


0345-4217699
lun a vie de 17 a 20 horas

Dra. Mara Eugenia


Cafure

Ro Uruguay

Crculo Mdico de Concepcin


del Uruguay y Entre Ros
Artusi 594

10/11

Secretara Filial
03442-42426789 / 431094
(fax)

Dra. Silvia Hebe Masini

La Rioja

Colegio Mdico de La Rioja


Facundo Quiroga 25
La Rioja

3*/11

Sra. Edith Gmez


03822-453552 int. 221
lun a vie de 8 a 16 horas

Dra. Sonia Frack

Ro Cuarto

Crculo Mdico de Ro Cuarto


Constitucin 1057

25/11

Sra. Sandra Lourenco


0358-462-3113

Dr. Rubn Zabala

3* y 4/11 Sede Filial


0341-4253062
lun a vie de 8 a 14 hs.

Dra. Adriana Peralta

101

Encuentros Presenciales

PAMPEANA SUR

PATAGNICA ATLNTICA

PAMPEANA NORTE

CENTRO CUYO

REGIN

102

LUGAR

FECHA

Crdoba

DINOSAURIO MALL
Saln B
Precongreso CONARPE
Av. Rodrguez del Busto 4086,
Crdoba

3/10

lun a vie de 16 a 21 horas


Secretaria PRONAP
4821-2318/2319
int. 130-132-145

Dra. Liliana Villafae

San Francisco

Club Mdico
Jos Lencinas 2346
Barrio Maipu
San Francisco

4/11

Emilia de Gonzlez
03564-426672
8 a 12 hs y 16 a 19 hs

Dr. Atilio Olivetta

Villa Mercedes

Instituto Formacin Docente


9 de julio 1147
Villa Mercedes

18/11

Sra. Ana Mara Garro


02657-422-001
02657-421-415 de 8 a 12 hs.

Dra. Vilma Rhein

Regional Norte

Circ. Md. de San Nicols


Guardias Nacionales 15

11/11

Sra. Astrid (Biblioteca)


Dra. Graciela Olocco
cmsn@intercom.com.ar
03461-427711/425435 int. 23

Regional Oeste

Circ. Mdico de Junn


Rivadavia 379

18/11

Sra. Mara Liz


Dra. Diana Plumier
02362-433325/433301
lun a vie de 10 a 14 horas
sap_regional_oeste@speedy.com.ar

La Plata

Saln de Actos Htal de Nios


Sor Mara Ludovica
La Plata

11/11

Sra. Eugenia
0221-4511403
lun a vie de 10 a 14 horas

Santa Cruz

Colegio Mdico de Santa Cruz


Maip 144
Ro Gallegos

18/11

Sra. Valeria
Dra Maria Elena Palla
02966-422110/424162
lun a vie. de 10 a 12:30 y de
15 a 19:30 hs.

Tierra
del Fuego

Escuela Agrotcnica de
Tolhuin

14/10

Dra. Patricia Guebel


02964-423295
8 a 14 hs

Valle
del Chubut

Htal. Dr. Andres Isola


R. Gmez S/No y A. Pujol
Puerto Madryn

11/11

Dra. Silvia Bersanker


Dra. Silvia Bersanker
02965-451240/226/034
de lu a vie 9 a12 horas
02965- 454392 de 16 a 20 hs.
silviabersanker@hotmail.com.

Golfo San Jorge

Colegio Mdico del Sur de


Chubut
Alvear 392
Comodoro Rivadavia

4/11

Dra. Sandra Roldan


Dra. Sandra Roldan
0297-155946125
sandraroldan@uolsinectis.com.ar.de
lu a vie 8 a 12 y 16 a 20

Baha Blanca

Asociacin Mdica de Baha


Blanca. Biblioteca
Gorriti 770
Baha Blanca

18/11

S.A.P. Baha Blanca


Dra. Mara Ernestina
Srita. Silvina Reig
Reig
Lu. y Mi. de 13 a 17 hs. y Ma.
Ju. y Vi. de 7:30 a 11:30 hs.
0291-455-2642
sapbb@intramed.net.ar

Tandil

Crculo Mdico de Tandil


Pinto 851

11/11

Secretara
02293-421073

Mar del Plata

Saln Cultura Bernardino


Rivadavia
Av. Independencia 3082, 1o
Mar del Plata

2/12

Sra. Nany Pepi


Gabriel Gonzalez
0223-4949844
492-2040/46 int. 158
lun a vie 13 a 16 hs
sapmardelplata@statics.com.ar

FILIAL QUE
ORGANIZA

TELFONO SECRETARA
INFORMES E INSCRIPCIN

RESPONSABLE
MDICO

Dr. Carlos Cipolla

Dra. Mara Teresa


Almandoz

Dra. Nancy Guerrero

PRONAP 2006 Mdulo No 1


FILIAL QUE
ORGANIZA

LUGAR

FECHA

TELFONO SECRETARA
INFORMES E INSCRIPCIN

Hospital del Nio Jess


Subsuelo
Pje. Hungra 750
Tucumn

11/11

Sra. Hilda Soria


0381-4244708
lun a vier 9 a 13 hs

Dra. Anala del Valle


Fernandez

Salta

Adolfo Guemes 541

4/11

Sede Filial
sapsalta@salnet.com.ar
0387-4315180
9 a 12 hs

Dra. Elvira Montao

Jujuy

Htal. de Nios Dr. Hctor


Quintana
Saln Ateneos
Jos Hernndez 624, 1 Jujuy

4/11

Sra. Sofa Balcazar


sapjujuy@arnet.com.ar
0388-4237823
9 a 12 hs

Dra. Mnica Romero

Santiago
del Estero

Colegio Mdico
9 de Julio 154
Santiago del Estero

18/11

Sede Filial Santiago del


Estero
Sra. Silvina de Lu. a Vie. de
9:30 a 11:30 hs.
Telefax: 0385-4224859
sap_sde@arnet.com.ar

Dra. Mara Jimnez

Catamarca

Htal. de Nios San Juan


Av. Virgen del Valle y Zurita
Catamarca

28/10

Sra. Romina
03833-441260
9 a 12 hs

Dr. Antonio Rendn

Corrientes

Colegio Mdico
C. Pellegrini 1785
Corrientes

11/11

Secretaria Filial
Srta. Pabla Gene
03783-427421
lun a vie de 9 a 13 horas
Sapctes@hotmail.com

Dra. Mara Romero


de de los Reyes

Misiones

Hospital de Pediatra
Fernando Barreyro
Posadas, Misiones

18/11

Sra. Mara Juana Vieira


Lu. a Vie de 14 a 20 hs.
03752-435763/155-52485

Dr. Fernando Vinuesa

Lagos del Sur

Colegio Mdico Regional


Av. Angel Gallardo 1334
Bariloche

4/11

Secretaria Filial
Dra. Lucia Angaut
02944-442315/434911
pediatria@hosbar.com.ar
gomezgiglio@infovia.com.ar

Alto Valle
de Ro Negro
y Neuqun

Colegio Mdico de Cipolletti


Av. Alem 444
Cipolletti

02/12

Sede Filial Alto Valle Ro


Negro y Neuqun Srita.
Cecilia
0299-4437072
Lun. a Vie. de 11 a 15 hs.

NEA
PATAGNICA
ANDINA

RESPONSABLE
MDICO

Tucumn

NOA

REGIN

Dr. Tomas Herczeg

* viernes.

103

PRONAP 2006 Mdulo No 1

Indice
Pronap Informa ............................................................................

Trastornos emocionales en la infancia:


signos de alarma en la prctica peditrica ...............................
Dra. Patricia S. Garca

Actualizacin en cardiopatas congnitas .................................


Dres. Ricardo H. Magliola y Guillermo E. Moreno

43

Micosis superficiales ....................................................................


Dra. Zulema Picone

85

La Pediculosis: Un problema grande para un trabajo fino.


Prevencin y tratamiento ...........................................................
Administracin Nacional de Medicamentos,
Alimentos y Tecnologa - ANMAT

99

Sedes y fechas . Encuentros Presenciales 2006 ....................... 101

105

SEMANA MUNDIAL DE
LACTANCIA MATERNA
1-7 agosto 2006
Vigilando el cdigo:
25 aos en defensa de la salud
de las madres y los nios
Compromiso de conocerlo, difundirlo y
aplicarlo.

Incluido en la Ley del Cdigo Alimentario


Nacional.

Imperativo tico para todo el equipo de


salud Materno Infantil.

Cdigo de Comercializacin de
Sucedneos de la Leche Materna.
OMS UNICEF y resoluciones posteriores
de la Asamblea Mundial de la Salud.

PRONAP06

Esta tirada de 7.500 ejemplares


se termin de imprimir
en el mes de junio de 2006 en

Pern 935, 1038


Ciudad Autnoma de Buenos Aires.