Sei sulla pagina 1di 2

Telefon : 082-238635

082-257867
Faks : 082-414542
Email:
pkb_kuching@srwk.moh.gov.my

PEJABAT KESIHATAN BAHAGIAN,


BAHAGIAN KUCHING,
JALAN TUN AHMAD ZAIDI ADRUCE,

93150 KUCHING, SARAWAK

Ruj.Fail: PKBKCH/PF/9126
Tarikh :
SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI
(Diisi Dalam 3 Salinan)
PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN/PEGAWAI PERUBATAN YANG
MENJAGA HOSPITAL/KLINIK ..
Tuan,
Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang pegawai Kerajaan di pejabat ini.
Nama Pegawai :

JOHARI BIN HAJI OSMAN

No.K.P : 611014-13-5241
Jawatan :

Gred Gaji: N17

Gaji Pokok: RM2,830.82

PEMBANTU TADBIR (P/O)

Kelayakan Kelas Wad :


Alamat Pejabat :

KELAS 2

PEJABAT KESIHATAN BAHAGIAN,


BAHAGIAN KUCHING,
JALAN TUN AHMAD ZAIDI ADRUCE,
93150 KUCHING, SARAWAK.

2.

Pegawai berkenaan/isteri/suami/ibu/bapa/anak ** pegawai berkenaan seperti butir-butir di bawah


memerlukan rawatan.
Nama:

JOHARI BIN HAJI OSMAN

Perhubungan keluarga :
3.

SENDIRI

Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital untuk
rawatan.

.
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama

Jawatan

No. Tel

.
(Cop Rasmi Jabatan)
Bersambung.

PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN BAYARAN


BIL HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA
Saya

JOHARI BIN HAJI OSMAN yang sekarang menerima gaji pokok sebanyak RM 2,640.82 di

Kementerian/Jabatan

PEJABAT

KESIHATAN

BAHAGIAN

KUCHING

(KK

Jalan

Masjid)

bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang dituntut dan dengan ini membenarkan dan memberi kuasa
kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya bagi menjelaskan bayaran hospital yang dikenakan kerana
rawatan diri saya/ ahli keluarga/ibu/bapa** saya seperti maklumat-maklumat seperti berikut:

Nama :

JOHARI BIN HJ. OSMAN

No. Gaji :

04216610/0439

Perhubungan Keluarga :

SENDIRI

.
(Tandatangan Pegawai)

No.K.P: 611014-13-5241

Catatan: Butir-butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap.


*
*

Tempoh laku surat ini ialah tiga bulan daripada tarikh di atas
Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

s.k: Unit Urusan Gaji :


Unit Gaji,
Pejabat Kesihatan Bahagian,
Bahagian Kuching,
Sarawak.
Fail Pegawai :