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A . C.

Rev febb 1999 - TERZA PARTE

4) mandibola : a) funzioni
b) crescita

Dia 3
Dia 4

: b1) meccanismi e luoghi


I) ruolo della cartilagine condilare Dia 8
II) ruolo del ramo e del corpo Dia 16

b2) entit e direzione


I) altezza Dia 26
II) larghezza Dia 28
III) lunghezza Dia 31
IV) rotazione Dia 37
b3) cronologia Dia 55
b4) meccanismi di compensoDia 57
b5) riflessi su occlusione e dentizione Dia 58

c) problemi teorici

Dia 69

d) questioni cliniche

Dia 70

a) funzioni:

fig 94a

losso pi mobile di tutto il cranio,


di importanza vitale, in quanto coinvolto in:
- masticazione
- parola
- mimica
- mantenimento vie aeree

fig 94b

fig 95

b) crescita :
la mandibola stata paragonata ad un
osso lungo incurvato cos che le due
cartilagini epifisiarie si fronteggiano
( fig 95) questa zona costituisce
la parte basale e circonda il fascio
vascolo nervoso.
Attorno ad essa si sviluppano una serie
di processi funzionali.
Questa teoria ripresa da
Moss (1-5-6-7) sulla base dei
lavori di Walkhoff (1901)(56),
Washburn (1951) (57),
Symons (1951,1953)(58-59)

c
u.

La mandibola rappresenta ununit macroscheletrica costituita da


unit microscheletriche : basale -condilare , coronoidea , angolare , alveolare ( fig 96) .
In questo modo la crescita della mandibola soggetta a :
- fattori intrinseci ( unit basale )
- rimodellamento dovuto alle inserzioni muscolari ( unit angolare, coronoidea)
- rimodellamento che accompagna i processi eruttivi ( unit alveolare)
Tuttavia solo una piccola
percentuale della crescita
fig 96
mandibolare dovuta ai fattori
intrinseci (unit basale) il resto
sotto controllo della componente
muscolare e alveolare.
Anche la cartilagine condilare ,
ritenuto in passato un centro
u.
ba
autonomo di crescita ,
sal
e -c
rappresenta in realt una
on
dil
importante zona di adattamento
ar
u. alveolare
e
alle forze di articolazione .
Quindi non la crescita del
condilo che allontana la
mandibola dalla fossa glenoidea
ma piuttosto lopposto. ( vedi
ruolo della cartilagine condilare
5
dia 8)
ea
oid
on
or

g
an
u.

e
ar
ol

Le unit microscheletriche corrispondono a matrici periostee specifiche (5)


- unit coronoidea = muscolo temporale (1)
- unit angolare = massetere , pterigoideo interno (2)
- unit basale = fascio vascolo nervoso del canale mandibolare (3)
- unit alveolare = denti (4)
fig 97

1
4

2
4
2

Secondo Sassuoni (60) possibile identificare


due gruppi di forze muscolari principali che
possono essere correlate con la forma della
mandibola:
- forze di elevazione (massetere,
temporale,pterigoideo interno) che agiscono
sulla parte posteriore della mandibola
comprimendola contro il cranio
-forze di abbassamento (digastrico , geniojoideo,
milojoideo) che agiscono sulla parte anteriore in
senso opposto.

fig 98b

fig 98a

Dalla combinazione di queste forze


dipenderebbe la forma della mandibola.
Anche anatomicamente si visto che
linserzione dei muscoli elevatori spostata
pi anteriormente nei soggetti ipodivergenti e
viceversa negli iperdivergenti.

Dia

48

b1) meccanismi e luoghi


di crescita
nella mandibola:

ROSSO = APPOSIZIONE
BLU = RIASSORBIMENTO

I) ruolo della cartilagine


condilare:
la mandibola un osso
membranoso soggetto a
rimodellamento su tutte le
superfici (fig99), sebbene la
regione condilare si sviluppi
in seguito a una particolare
evoluzione di tipo genetico.
La crescita di compenso che si
verifica a livello del condilo
di fondamentale importanza
per mantenere i rapporti
funzionali tra la mandibola
e la base del cranio.(61)

fig 99

Un argomento di discussione se il
condilo rappresenta la forza
principale che determina lo
spostamento in basso e in avanti della
mandibola ( fig 100a)
Questo concetto , ritenuto valido per
molti anni , controbattuto dai
sostenitori della teoria della matrice
funzionale che osservano come la
mandibola abbia una adeguata
funzione e una posizione normale
anche in assenza dei condili.

fig 100 a

Ovvero seconso questa teoria sono


i tessuti molli a determinare lo
spostamento antero-posteriore
della mandibola
mentre al condilo spetta il compito
di mantenere il contatto con la
base del cranio ( fig 100b).
( 62)
fig 100 b

Si giunti a questa conclusione in quanto esperimenti


di trapianto del condilo mandibolare
non ne hanno dimostrato una capacit autonoma
di crescita ( 63-64).
La crescita dei condili mandibolari sembra essere pi
simile alla crescita delle suture mascellari che
alla crescita delle cartilagini epifisiarie ( 65 )

10

Anche lasportazione del condilo non determinante per il normale


sviluppo della mandibola infatti in caso di frattura traumatica del
condilo in et precoce si assiste alla sua rigenerazione senza alcuna
conseguenza sulla crescita nel 80%
fig 101
dei casi ( 66-67)
3
Solo nel 20% si hanno deficit
di sviluppo mandibolare e questi
sono dovuti allo sviluppo di tessuto
cicatriziale postraumatico con
limitazione funzionale (68)
Un trauma su un lato della mandibola (1)
pu fratturare il
processo condilare del lato opposto (2).
La trazione del
muscolo pterigoideo laterale (3)
distrae il frammento condilare
( cartilagine compresa) che in seguito
andr incontro a riassorbimento

11

Esempio di frattura del condilo in soggetto femminile allet di 9anni (fig 101a)
e spontanea risoluzione
nelle radiografie eseguite a 11 anni (fig 101b) e 13 anni (fig 101c)

fig 101 a = 9 anni

fig 101 b = 11 anni

fig 101 c = 13 anni

12

fig 101e

E la limitazione della funzione articolare che


influenza negativamente lo sviluppo
e non lintegrit condilare. La riprova di questo
sono gli esiti dell anchilosi dellarticolazione
temporo-mandibolare che comportano
sicuramente un grave danno allo sviluppo
della mandibola (per blocco funzionale)(69)

fig 101f

13

Quindi la cartilagine condilare diversa


dalle altre cartilagini del cranio
che mostrano una capacit intrinseca di crescita dopo trapianto :
la cartilagine epifisiaria trapiantata cresce sia nella nuova sede
che in vitro ( 70 ).
la cartilagine della sincondrosi della base cranica sembra abbia un
potenziale intrinseco se trapiantate al momemto giusto (70),
la cartilagine del setto nasale cresce se trapiantata quasi come
la cartilagine epifisiaria (71)
Del resto la cartilagine condilare una cartilagine secondaria mentre le
altre sono cartilagini primarie derivate direttamente
dalle cartilagini embrionali primitive
Una caratteristica peculiare della cartilagine condilare la rapidit di
risposta agli stimoli e la capacit di rispondere a stimoli ormonali
( 28)
14

Concludendo:
la ricerca del vero meccanismo di crescita porta a
dimenticare che pi meccanismi possono coesistere
e quindi meglio parlare
di meccanismi pi importanti di altri.
Probabilmente lo spostamento mandibolare opera
sia della cartilagine condilare
che dellattivit muscolare e i due sono interscambiabili
nel caso uno venisse a mancare.
Le loro capacit di adattamento si evidenziano in pieno
nelle variazioni ambientali
(come nella terapia funzionale)
15

II) ruolo del ramo


e del corpo:

fig102a

rosso=riassorbimento blu=apposizione

La mandibola
subisce processi di
rimodellamento
( apposizione e
riassorbimento )
su tutte le superfici
( fig 102a)
che ne determinano fig102b
laumento in
grandezza
(fig 102b)

16

fig 103a

fig 103b

Il rimodellamento , dovuto
allapposizione (margine
posteriore del ramo ) e
il riassorbimento ( margine
anteriore) (fig 103a),
comportano
un movimento di deriva che ,
considerato nella mandibola
presa come entit singola,
determina uno
spostamento postero-superiore
(fig 103 b).
La crescita in corrispondenza
del margine posteriore del ramo
stata evidenziata fin dal 1778
da Hunter e confermata
dal classico esperimento di
Humphry (vedi dia successiva)

riassorbimento rimodellamento deriva

17

fig 103c

Nel ramo della mandibola di un giovane maiale viene praticato un foro (1)
e introdotte due anse metalliche che contornano luna il margine anteriore (2)
e laltra il margine posteriore (3) del ramo stesso.
Dopo un certo tempo si pu constatare che lansa anteriore deborda dal
margine anteriore del ramo (a) , mentre lansa posteriore provoca
un solco nel margine posteriore (b).

18

Nella
rappresentazione
della mandibola
in sezione orizzontale
si evidenzia
la crescita posteriore
con aumento
-soprattuttodella distanza
intercondilare

fig 104

19

Oltre che il rimodellamento la mandibola


subisce anche uno spostamento in toto ,
sia primario (dislocazione primaria)
che secondario (dislocazione secondaria)

20

DISLOCAZIONE PRIMARIA DELLA MANDIBOLA:


in seguito ai processi di apposizione ossea sul margine posteriore del ramo e di
riassorbimento sullanteriore, si ha un allungamento del corpo
mentre il ramo mantiene la sua larghezza originaria ( fig 105a).
Contemporaneamente la mandibola dislocata anteriormente (fig 105b).
Il condilo svolge il ruolo di crescita (teoria dellattivit autonoma di crescita del condilo)
ovvero cresce secondariamente allo spostamento per mantenere il rapporto con la base
cranica (teoria della matrice funzionale)
fig 105a

dislocazione

fig 105b

21

DISLOCAZIONE SECONDARIA DELLA MANDIBOLA:


in seguito allespansione della fossa cranica media (fig 106a) , la mandibola viene
spostata in direzione anteroinferiore (fig 106 b).
Dato che la crescita della fossa cranica media localizzata soprattutto anteriormente
ai condili , la dislocazione secondaria della mandibola non raggiunge lentit di quella
del mascellare.
fig 106a

fig 106b

dislocazione

22

Dalla posizione iniziale (a)lintera mandibola si sposta, in


seguito alla crescita dei tessuti molli in direzione
anteroinferioreallontanandosi dalle giunzioni articolari(b)
(D.primaria).

Il rimodellamento del ramo e la crescita a livello del condilo (c) si


verificano contemporaneamente allo spostamento (b).La crescita a
livello della base cranica determina unulteriore spostamento in
direzione anteroinferiore (d) (D. secondaria).Tale combinazione di
modifiche porta alla situazione finale. (2)

DISLOCAZIONE E CRESCITA OSSEA:

fig 107-1A

fig 107-2A

23

Gli spostamenti dovuti alla crescita risultano correlati a quelli del mascellare ,
lo scopo principale dello spostamento del corpo mandibolare di mantenere in continua
giustapposizione larcata dentoalveolare infeiore con quella superiore
(Questo aspetto verr esaminato nello sviluppo della dentizione).
fig 108

La crescita del complesso


sfeno-occipitale ( M,K)
costituisce lequivalente di
crescita del nasofaringe (P) e
del ramo mandibolare (D).
Il ramo cresce in direzione
dorsale (G) e la mandibola
viene dislocata
anteriormente (Z)
In questo modo si ripristina il
rapporto sagittale tra arco
mandibolare e complesso
nasomascellare dopo
lavanzamento di questo (f).

24

Anche la crescita in altezza correlata con lo sviluppo


della base cranica e del complesso naso-mascellare (fig 108)
fig 109

Lo sviluppo verticale del


clivo e del ramo
mandibolare (b+d)
costituisce lequivalente
di crescita dello sviluppo
verticale del complesso
nasomascellare (c)
Questultimo
determinato da processi
di crescita nasali ( na) e
maxilloalveolari (av).
Il ramo cresce in
direzione
posterosuperiore (G) e si
sposta in direzione
inferiore (Y)

25

b2) entit e direzione di crescita: : I ) ALTEZZA


Come precedentemente visto la crescita in altezza dipende dalla crescita del ramo
con direzione postero-superiore e dallaccrescimento dei processi alveolari
che sar a sua volta influenzato dal tipo facciale ( ipo-iperdivergente) (fig 109ab)
Limportanza del regolare sviluppo dei processi alveolari nella crescita verticale
dei mascellari dimostrato dagli effetti dellanchilosi dei decidui.

fig109a

fig109b

26

Per quanto riguarda la crescita in direzione postero-superiore


bisogna precisare che questa
non avviene secondo una linea retta come generalmente indicato ma
piuttosto con una linea a zigzag ad indicare successivi cambiamenti di direzione
di crescita con alternanza di prevalenza posteriore e verticale (fig 110) (72)
fig110

27

fig111a

II) larghezza:

fig111b

La crescita in larghezza
dovuta alla naturale
divergenza dei rami e quindi
alla loro
crescita(fig 111ab) e in parte
alla quota di apposizione
sulla superficie
esterna del ramo (fig 112).

rosso= riassorbimento
blu=apposizione

fig112

28

Si verifica quindi un aumento della distanza intercondilare e goniaca mentre lampiezza


dellarcata dentale varia poco (fig113)
fig 113

A: alla nascita la mandibola relativamente piccola e presenta una struttura cartilaginea


in corrispondenza della sinfisi che permette una rapida crescita trasversale
B:a 12 mesi la parte anteriore presenta gli incisivi decidui erotti e ha gi raggiunto una
dimensione simile a quella delladulto
C:a 10 anni il corpo della mandibola diventato pi lungo cos da rendere disponibile
lo spazio per leruzione dei molari
D: ad eruzione completa - in condizioni ideali - la crescita dorsale del corpo ha permesso
la normale eruzione di tutti i denti.
vedi grafici dia succ.

29

fig 115a

A
B
C

fig115b
fig 115c

30

III) lunghezza:

fig 116

Laumento in lunghezza
correlato
alla crescita del ramo.
Si distinguono :
- LUNGHEZZA TOTALE tra
condilion e gnation anatomico :
Co- Gn
( punto di intersezione tra lasse
facciale e
il contorno del mento )
- LUNGHEZZA DEL CORPO
tra gonion anatomico e
pogonion : Go - Pg .

Co

Go
Pg
Gn

vedi grafici dia succ.

31

fig 117a

fig 116-1

M
F

Co
Sna
A

fig 107a=variazione della lunghezza di Co-Pg da


6 a 16 anni (maschi = azzurro femmine = rosso)
fig117b

Me

Gn

fig 107b=variazione della lunghezza di Go-Pg da


6 a 16 anni (maschi = azzurro femmine rosso)

La lunghezza della mandibola (Co-Gn)


correlata con la lunghezza del mascellare
superiore (Co-A) e laltezza facciale (Me-Sna).
Queste misure sono utilizzate nellanalisi
cefalometrica di McNamara

32

E importante ricordare che conta la misura lineare non let o il sesso del paziente.
La relazione tra la lunghezza del terzo medio e la lunghezza della mandibola lineare e dipende dalla misura
del paziente piuttosto che dal sesso e dallet. Quindi si pu parlare di faccia piccola
( dentatura mista) , faccia media (femmina adulta) , faccia grande (maschio adulto)
maschio
adulto
(faccia grande)

lunghezza terzo medio in mm

100

95
femmina
adulta
(faccia media)

90 -85

dentatura
mista
(faccia piccola)

80 -l
100
altezza
facciale
anteriore
inferiore

l
110

60

122

67

lunghezza
mandibola
130
in mm

70

33

Un incremento od una diminuzione dellaltezza facciale anteriore inferiore pu avere un


profondo effetto sul rapporto antero-posteriore tra il mascellare superiore e la mandibola.
Ad esempio, se la mandibola ruotata in basso ed allindietro , in concomitanza con un incremento di 15 mm. dellaltezza facciale anteriore
inferiore(A), la punta del mento si allontana dalla perpendicolare del Nasion. Nell esempio raffigurato nello schema A, la punta del mento si
muove in direzione posteriore di 13 mm. in seguito alla rotazione. Se si accorcia laltezza facciale anteriore di 15 mm.(B), lautomatica rotazione
della mandibola sposter la punta del mento di 15 mm. in avanti.

Co

Co
100

100
SnA

SnA

A
55

70
70

85
130

130

+15
0

-13
Se si aumenta laltezza facciale anteriore inferiore, la mandibola sembrer pi retrognatica. Se si riduce laltezza facciale anteriore inferiore, la
mandibola sembrer pi prognatica. In un individuo in crescita, un incremento dellaltezza facciale anteriore inferiore mascherer un simile
incremento della lunghezza mandibolare dando per risultato limpressione che il mento mantenga lo stesso rapporto
antero-posteriore con le strutture della base cranica.

34

Anche se laumento in lunghezza correlato


ai processi di crescita del ramo (fig 118) , tuttavia la lunghezza
del corpo strettamente correlata ai processi di apposizione e
riassorbimento che sono alla base del meccanismo di aumento
dello spazio disponibile per leruzione del secondo e terzo
molare inferiore ( fig 119)
fig 118

fig 119

35

fig119a

36

IV) rotazione :

fig 120a

fig 120b

I classici studi di Bjork hanno dimostrato che la mandibola durante la crescita pu subire una rotazione
anteriore o posteriore. Si parla di crescita con rotazione posteriore ( o rotazione oraria) quando la
dimensione verticale anteriore supera di molto quella posteriore ( fig 120b) .
Al contrario , quando prevale laltezza facciale posteriore, si parla di rotazione anteriore
( o rotazione antioraria) (fig 120a). ( 73 )
( vedi anche previsione della rotazione dia 42)

37

La rotazione totale della mandibola data da


due tipi distinti di rotazione , indicati da Bjork
rispettivamente come rotazione intramatrice
e rotazione della matrice. (74-75-76).
La valutazione delle variazioni stata effettuata
sia con impianti che utilizzando alcune
strutture anatomiche ( canale mandibolare,
corticale interna della sinfisi)

38

R. DELLA MATRICE = una rotazione a pendolo di tutta la mandibola


attorno al condilo.Tale rotazione potr essere anteriore o posteriore. (Fig 121a)

FIG 121A

39

FIG 121B

R. INTRAMATRICE =
dovuta ai processi di apposizione
e riassorbimento che variano
in relazione al verso della
rotazione..

In fig 121b le sedi di apposizione e


riassorbimento in caso di
rotazione anteriore
In fig 121c le sedi di apposizione e
riassorbimento in caso di
rotazione posterire
FIG 121C

40

In un soggetto normale predomina la rotazione intramatrice


sulla rotazione della matrice con un valore percentuale
di 75% e 25% rispettivamente.
Questi due tipi di rotazione si verificano in tutti i soggetti ma con
notevoli variazioni tra i soggetti iperdivergenti e ipodivergenti.
Quindi il temine rotazione pu risultare ingannevole in quanto
gran parte di ci che viene attribuito alla rotazione mandibolare
un processo di rimodellamento regionale (intramatrix) che
compensa la traslocazione del corpo della mandibola.
In oltre questo tipo di rotazione difficilmente descrivibile e
quantificabile con la cefalometria convenzionale. ( 77 )

41

PREVISIONE DI ROTAZIONE

Si pu effettuare una previsione di rotazione con tre metodi


1) longitudinale
2) metrico
3)strutturale

42

1)LONGITUDINALE : prevede il confronto di radiogrammi successivi dello stesso paziente.


Sono stati proposte numerose tecniche, in particolare sono da menzionare quello di PETROVIC
(78) e di SOLOW (79). Queto metodo limitato soprattutto nella valutazione dei cambiamenti
verticali. Infatti mentre il rimodellamento delle superfici anteriori dei mascellari non
particolarmente accentuato , al contrario le superfici orizzontali di riferimento subiscono
radicali cambiamenti durante lo sviluppo.
Quindi per migliorare la
valutazione dei cambiamanti
verticali utile effettuare
le sovrapposizioni su
strutture di riferimento
naturali della mandibola
come indicato da Bjork (73).
1)estremit del mento
2)corticale interna sinfisi
3)canale mandibolare
4)germe di un molare
La rotazione subita dalla
mandibola sar evidenziata
dallangolo
tra nasion - sella delle
fig 121d
sovrapposizioni

43

In caso di rotazione anteriore - crescita del condilo anteriore *- si avr un


innalzamento del punto S rispetto al punto N ( fig 121e)

* La direzione di crescita
pi comune del condilo
quella verticale con qualche
componente anteriore, non
sono rare crescite pi
accentuate in avanti e in alto.
Meno frequente la crescita
del condilo a prevalenza
posteriore

fig 121e

44

In caso di
rotazione posteriore
- crescita del condilo
posteriore- si avr un
abbassamento del punto S
rispetto al punto N
( fig 121f)

fig 121f

45

2) METODO METRICO: tra questi ricordiamo lasse facciale utilizzato da Rickets e


ripreso da McNamara.
Lasse facciale si costruisce congiungendo la fessura pterigomascellare (punto PTM) con il gnation
geometrico (intersezione tra il piano facciale -N/Pg- e il piano mandibolare -Go/Me-).
LANGOLO FACCIALE misurato tra Ba-PTM-Gn , nellanalisi di McNamara i valori si ottengono
sottraendo dalla misura fatta 90 gradi , da cui per valori negativi si avr crescita posteriore e viceversa
fig121g

46

3) METODO STRUTTURALE :
consiste nel riconoscere caratteristiche strutturali specifiche che si sviluppano come
conseguenza del rimodellamento nello specifico tipo di rotazione. La previsione dello
sviluppo valida presupponendo un andamento di crescita costante.
Per definire il tipo di rotazione
della mandibola necessario
localizzare il centro di
rotazione che pu trovarsi sia
alle estremit della mandibola
come in un qualsiasi punto
intermedio e in questo caso la
rotazione delle estremit sar
in opposte direzioni.
Bjork (80) con il metodo degli
impianti ha distinto tre tipi di
rotazione anteriore e due tipi di
rotazione posteriore.
Si in oltre visto che la
rotazione anteriore
nettamente pi frequente della
posteriore.

fig121h

47

ANTE-ROTAZIONE di PRIMO TIPO: il pi comune , la rotazione avviene a livello


articolare. E tipico dei morsi profondi con i denti dellarcata inferiore sospinti verso la
superiore e ridotto sviluppo dellaltezza facciale anteriore.
Allorigine si pu ipotizzare una potente azione muscolare ( vedi dia 7) oppure pu essere
secondario a perdita di denti dei settori posteriori.( fig 121i)

fig 121i

Dia 7

fig 121i

48

ANTE-ROTAZIONE di SECONDO TIPO: in questo caso lante rotazione avviene con


centro a livello degli incisivi inferiori. E la combinazione di un notevole sviluppo dellaltezza
facciale posteriore e di un normale sviluppo di quella anteriore.
Perch si verifichi un
incremento dellaltezza
facciale posteriore si devono
verificare :
- abbassamento della fossa
cranica media rispetto
allanteriore con conseguente
abbassamento delle fosse
condilari.
- aumento in altezza del ramo
che il fattore pi rilevante.
La direzione di crescita
verticale del condilo
determina un maggiore
abbassamento rispetto
allavanzamento
della mandibola.

fig 121l

49

ANTE-ROTAZIONE di TERZO TIPO : si verifica quando il fulcro di rotazione


spostato a livello dei premolari. In questa situazione la rotazione anteriore caratterizzata
da un aumento della dimensione verticale posteriore e riduzione dellanteriore

fig121m

50

POST-ROTAZIONE di PRIMO TIPO : il centro della rotazione a livello del condilo.


E determinata da alterazioni della intercuspidazione a livello anteriore, sia desiderata
(p.e. mezzi ortodontici) , sia indesiderata ( p.e. interposizione lingua).( fig 121n)
Pu essere responsabile
di questo tipo di
rotazione anche un
appiattimento della
base cranica che
implica di riflesso una
posizione pi alta della
fossa cranica media
rispetto
allanteriore. In sintesi
si avr uno sviluppo
ridotto dellaltezza
facciale posteriore che
porta alla postrotazione con
sovrasviluppo
dellaltezza facciale
anteriore.

fig 121n

51

POST-ROTAZIONE di SECONDO TIPO : il centro della post-rotazione a livello dei


molari associato a crescita sagittale del condilo. Data la posizione del centro di rotazione
si avr una rotazione posteriore della sinfisi con posizione pi bassa e arretrata del
mento . La crescita sagittale del condilo determina uno sviluppo della mandibola pi in
direzione anteriore che verso il basso.( fig 121o)

fig 121o

52

ELEMENTI STRUTTURALI CHE CARATTERIZZANO LA ROTAZIONE

Dal punto di vista clinico


utile riconoscere i casi
di estrema rotazione.
Sono state identificate da Bjork ( 73)
sette caratteristiche strutturali
indicanti una rotazione estrema:

53

fig 121p

5) angolo interincisivo
6) angolo intermolare
7) altezza terzo inferiore

1) inclinazione testa condilo


2) curvatura canale mandibolare
3) forma bordo inferiore mandibola
( incisura antigoniale)
4) inclinazione sinfisi

fig 121q

54

b3) cronologia:

Anche nella mandibola esiste una sequenza definita


di completamento della crescita nei tre piani dello spazio.
Prima la crescita si completa in larghezza poi in lunghezza infine in altezza.
La crescita in ampiezza dell arcata dentale si completa
prima del picco di crescita .
La distanza intercanina aumenta poco o nulla dopo i 12 anni ,
la distanza intermolare e intercondilare si modificano poco
durante la crescita in lunghezza.
La crescita in lunghezza si arresta quasi completamente
nelle femmine 2-3 anni dopo il menarca
mentre nei maschi non prima dei 18 anni.
La crescita in altezza continua pi a lungo e non termina prima
dei 17-18 anni nelle femmine e non prima dei 20 nei maschi

Vedi tabelle dia succ

55

mm

fig 122

fig 123a

A: DISTANZA INTERMOLARE

44
M
42

A
B

40

38
6
mm

28

fig 123b

A: DISTANZA INTERCANINA

M
26
24
F

22
20
2

10

12

14

16

10

12

14

16

18 anni

Nella mandibola , a differenza che nel


mascellare , lampiezza intermolare
presenta solo lievi incrementi durante
la crescita in lunghezza.
Lampiezza intercanina si stabilizza
prima con minime variazioni
dopo i 12 anni
(E opportuno ricordare che esistono
eccezioni a questa regola)

18 anni

56

b4) meccanismi di compenso :

fig 124a

Le aree di inserzione muscolare e i


processi alveolari sono le regioni pi
adattabili infatti la forma del processo
coronoideo , la struttura dei processi
alveolari , langolo goniaco sono molto
diversi nel morso profondo scheletrico e
nel morso aperto scheletrico.(fig124ab)
La capacit di adattamento dei processi
alveolari alla base del trattamento
ortodontico mediante apparecchiature
fisse o mobili.
Lortodonzia funzionale influisce
sullazione modellante esercitata dai
muscoli nelle zone di inserzione e ,
guidando leruzione,
modifica i processi alveolari.
In oltre determinando una nuova posizione
della mandibola pu influire sullentit e
sulla direzione della crescita condilare
(13).

fig 124b

57

b5) Riflessi su dentizione e occlusione :

Si visto come laumento in larghezza della


mandibola termini prima rispetto allaumento in
lunghezza e in altezza (V. cronologia dia 55) Del resto la sutura
mentoniera si ossifica prima della nascita limitando cos
possibili cospiqui aumenti in larghezza. Di conseguenza i meccanismi per
ottenere il corretto allineamento dei denti sono essenzialmente basati , nei
settori laterali, sulla diversa misura dei denti
permanenti rispetto ai decidui ( Lee-way pi favorevole
nellarcata inferiore rispeto alla superiore) , alla crescita
dorsale e al rimodellamento. ( fig 125 abcd)

58

a= alla nascita la mandibola relativamente


piccola e presenta una zona cartilaginea
mediana che permette rapide variazioni in
larghezza. Tale struttura si ossifica in
breve tempo.
b= allet di un anno la zona anteriore ,
dove sono erotti gli incisivi decidui, ha una
misura simili a quella delladulto

c= allet di 10 anni, in seguito allaumento


in direzione dorsale, si creato lo spazio
per i primi e secondi molari permanenti
d=lulteriore aumento dorsale permetter il
corretto allineamento dellottavo.

d
fig125

59

Si assiste ad una prima cospiqua crescita dalla nascita fino verso lottavo mese
prima che la sinfisi mandibolare si calcifichi completamente
Infatti prima della nascita i germi dei denti decidui sono affollati nello spazio
apicale fino a risultare , al completamento della dentatura decidua , normalmente
allineati o spesso spaziati ( solo raramente affollati) ( fig 126). In questa fase si ha la
massima crescita in larghezza e inizia la crescita in direzione dorsale
fig 126

Fig 126 :
in rosa alla nascita ,
in rosso al completamento
della dentizione decidua
( circa 2 anni ).

60

Nella successiva prima fase di permuta (incisivi) e crescita del primo molare
laumento in larghezza limitato.( fig 127)
Si verifica un aumento della distanza intercanina in concomitanza con leruzione
degli incisivi permanenti che a differenza del mascellare tendono ad erompere
lingualmente per poi giungere in una posizione leggermente pi vestibolare di quella
dei corrispondenti decidui. In profondit continua la crescita dorsale
fig 127

fig 127:
in rosso dentatura
decidua completa
( 2 anni) , in blu
dentatura mista,
dopo permuta incisivi
ed eruzione primo
molare ( circa 8 anni)

61

Nella seconda fase di permuta ( canini ,premolari) i premolari erompono


sulla stessa linea dei loro predecessori , i primi molari permanenti mesializzano
e si ha un ulteriore ridotto allargamento nella zona intermolare.
La crescita in direzione dorsale ha fornito lo spazio per
il corretto allineamento dei molari permanenti
fig 128

Fig 128
in rosso la
dentatura alla fine
della prima fase di
permuta in blu a
permuta ultimata

62

Anche il tipo di rotazione (anteriore o posteriore )


avr specifici effetti sullo sviluppo
della dentizione

63

Nel caso di crescita con

fig129

rotazione posteriore
e conseguente sviluppo
di un morso
aperto scheletrico si
avr crescita sagittale
dei condili ,
la rotazione posteriore
della mandibola
determina una
progressiva retrusione
del mento.
Il tragitto di eruzione di
denti essenzialmente
verticale (da canino
verso i molari) ,
gli incisivi mostrano
una direzione di
crescita linguale
( fig 129)

10 anni + 6 mesi
15 anni + 6 mesi

64

Nel caso di crescita con

fig130

rotazione anteriore
e conseguente sviluppo
di un morso
profondo scheletrico si
avr crescita
verticale -anteriore
dei condili , la rotazione
posteriore
della mandibola
determina una
progressiva protrusione
del mento.
Il tragitto di eruzione
dei denti diretto
mesialmente , anche
gli incisivi mostrano una
direzione di crescita
vestibolare che tuttavia
sar contrastata
dagli incisivi superiori
( fig 130)

11 anni + 7 mesi
17 anni + 7 mesi

65

Anche lentit del riassorbimento varia nei due tipi di rotazione con possibili
ripercussioni a livello dei molari.

fig131

12 anni

20 anni

Nel caso di rotazione posteriore con crescita sagittale del condilo si avr
ampio riassorbimento del bordo anteriore del ramo con la formazione di
uno spazio ampio per i terzi molari (fig 131)

66

fig 132

12 anni

20 anni

Nel caso di rotazione anteriore con crescita verticale del condilo si avr ridotto
riassorbimento del bordo anteriore del ramo con conseguente scarsa
formazione di spazio per i terzi molari (fig 132)

67

Non bisogna dimenticare che


la crescita anteriore o posteriore
esaminate precedentemente
rappresentano delle condizioni limite
mentre nella maggior parte dei soggetti si ha
uno sviluppo intermedio (81)

68

c) problemi teorici: due argomenti di interesse:


1) ruolo della cartilagine condilare
nellaccrescimento mandibolare
2) fonte degli spostamenti mandibolari
durante la crescita
Riguardo questo secondo punto esistono due correnti dei pensiero:
- la prima ritiene che la fonte sia rappresentata
dai tessuti molli circostanti ( funzionalisti)
- la seconda che sia localizzata nella capacit di crescita condilare
69

d) questioni cliniche:
E possibile intervenire terapeuticamente sulla morfologia mandibolare (82) ?.
Alla luce delle numerose ricerche sperimentali e cliniche non sembra accettabile il
concetto di mandibola geneticamente determinata.( 82-83-85-86-20-94)
In particolare sono numerosi gli studi che dimostrano la possibilit di stimolare la
crescita della mandibola ( 84-87-88-89-90-91-92) , pochi al contrario i lavori che
evidenziano la possibilit di ridurre le dimensioni della mandibola (95-96).
In oltre si visto che la stabilit del trattamento influenzata da una buona
intercuspidazione in caso contrario si assister ad una variazione di crescita condilare
fino al raggiungimento di un equilibrio occlusale (93)
Gli studi sperimentali hanno formato le basi per il controllo terapeutico.
Gli studi clinici sono pi difficili da realizzare e meno chiari nei risultati anche se portano
alle stesse conclusioni degli studi sperimentali.
Studi clinici che tendono a dimostrare limpossibilit del controllo terapeutico sono in
contrasto con gli studi sperimentali.

Quindi non bisogna entusiasmarsi troppo sulle reali possibilit di controllo


e allo stesso tempo negare ogni possibilit terapeutica.
Probabilmente possibile controllare adeguatamente la mandibola
ma semplicemente si deve ancora imparare come.

70

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