Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
TEMA
Incidencia y manejo de fracturas expuestas en pacientes atendidos en el Hospital
Isidro Ayora de Loja durante el perodo comprendido de enero a diciembre del ao
2010
INTRODUCCIN
Las
recientes
han
proporcionado
informacin
adicional
en
la
y preservar o restaurar la funcin normal. Lograr una herida limpia y una buena
funcin es la meta del tratamiento, se obtiene con un agresivo desbridamiento y
copiosa irrigacin en las primeras seis horas. Es la medida ms poderosa contra el
riesgo infeccioso.
PROBLEMTICA
las
TERRY, Canale. Campbell Ciruga Ortopdica. 10ma edicin. Editorial Elsevier. Madrid-Espaa. Pag. 13951396 (2004)
investigacin sobre
) Rockwood and Greens. Fracturas del Adulto. 5ta edicin. Editorial Marbn 10: 285-314 (2003)
JUSTIFICACIN
Las fracturas expuestas son una de las patologas ms frecuentes en el campo
traumatolgico, algunos hechos fundamentales como; el mecanismo de trauma, la
frecuencia en la poblacin joven, y riesgo de complicaciones van aumentando
exponencialmente con el transcurrir de los aos, ocasionando un aumento del
nmero de internaciones y cirugas. La prevencin de la infeccin de la herida, la
consolidacin de la fractura y el retorno a la funcin ptima, ponen a prueba a
cualquier cirujano que se ocupa de los cuidados de una fractura abierta
lo que conlleva a la
OBJETIVOS
y el tipo de traumatismo ms
frecuente en las
fracturas expuestas
Determinar el
MARCO TERICO
DEFINICIN
El
pronstico
de
las
fracturas
expuestas
viene
establecido
http://www.google.com.ec/#hl=es&source=hp&q=definicion+de+fracturas+expuestas&btnG=Buscar+con+G
oogle&aq=f&aqi=&aql=&oq=definicion+de+fracturas+expuestas&gs_rfai=&fp=ba48bb0b01e92e27
5
Ramos et al. Traumatologa y Ortopedia 2: 252-259 (2000)
una fractura expuesta debe ir dirigido a lograr ese objetivo. Se debe prevenir la
infeccin, restaurar las partes blandas, lograr la consolidacin sea, evitar la
consolidacin viciosa e instaurar la movilizacin articular y la rehabilitacin
muscular precoz con el objeto de ofrecer un resultado ptimo al paciente. De todos
estos objetivos el ms importante es evitar la infeccin, ya que sta es la causa
ms frecuente que provoca consolidacin viciosa, pseudoartrosis y prdida de la
funcin
PERSPECTIVA HISTRICA
KENNETH, Koval. Fracturas y Luxaciones 2da edicin. Editorial Marbn. Madrid-Espaa. cap 2: pag.11 -17
(2003)
10
Brunschwig y Botello en los siglos XVI y XVII, abogaron por la retirada del
tejido no vital de las heridas que progresaban adecuadamente. La prctica de
aplicar aceite hirviendo con el fin de cauterizar las heridas era frecuente en 1538,
cuando Ambroise Par, cirujano del ejrcito francs, se qued sin aceite hirviendo
durante el sitio de Turn. Solo tena un digestivo elaborado a partir de la yema del
huevo, aceite de rosas y aguarrs, sorprendindose de que sus pacientes
vendados tan slo con el digestivo continuaban vivos y casi sin dolor la maana
siguiente. Par tambin recomendaba que la herida deba ser inmediatamente
ampliada para que as hubiera paso libre tanto para el material purulento como
para sustancias contaminantes provenientes del exterior.
11
GENERALIDADES
Las fracturas expuestas son bastante frecuentes, ocurren en cualquier parte, sus
circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable",
obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. El xito del tratamiento depende, en
la mayora de los casos, del proceder del mdico.
7
12
CLASIFICACIN
&
ANDERSON,
modificado
posteriormente
por
GUSTILO
&
Colaboradores.
GUSTILO Ramn et al. Currens conceps in the management of open fractures cap. 36: pag. 359-366 (1997)
13
Tamao de Herida
Traumatismo
Partes Blandas
Contusin
Fractura
Contaminacin
Pronstico
Tipo I
Tipo II
Tipo III
< 1cm
Baja
velocidad/energa
Mnimo
dao
de
partes blandos
1-10cm
Alta
velocidad/energa
Dao
a
partes
blandas no extenso,
colgajo o avulsin.
No hay signos de
contusin
Normalmente simple,
transversa u oblicua
corta con pequea
conminucin.
Mnima
contaminacin
Excelente
Contusin ligera
moderada
Fractura
moderadamente
conminuta.
> 10cm
Alta
velocidad/energa
Extenso dao de
partes
blandas,
incluyendo msculo,
piel
y
(frecuentemente)
estructuras
neurovasculares.
Contusin amplia
Moderada
contaminacin
Bueno
Fractura con
conminucin
inestabilidad.
gran
e
Alto
grado
contaminacin
Malo
de
14
Tamao de la herida
Traumatismo
Tejidos blandos
Alteracin vascular
Contaminacin
Tipo III-A
Tipo III-B
Tipo III-C
>10cm
Alta
velocidad/energa
Laceracin extensa
de
los
tejidos
blandos,
cobertura
sea adecuada tras
el
desbridamiento.
No son necesarios
colgajos libres para
cubrir
el
hueso.
Fracturas
segmentaras o con
gran
conminucin,
como las heridas de
bala.
No significativa
>10cm
Alta
velocidad/energa
Dao extenso de
tejidos blandos con
descubrimiento
peristico y hueso
expuesto
tras
el
desbridamiento.
Requiere de colgajo
o injerto libre para
cubrir el hueso.
>10cm
Alta
velocidad/energa
Lo mismo que en el
Tipo III-B.
No significativa
Alto Grado
Masiva
15
DIAGNSTICO
El diagnstico de una fractura expuesta suele ser evidente casi en todos los
casos. El paciente lesionado normalmente exhibe una profunda laceracin por
encima o prxima a la fractura sea subyacente. En algunos casos, el hueso
fracturado puede estar francamente expuesto debido a la prdida severa de las
partes blandas eliminando cualquier duda sobre la existencia de una fractura
expuesta. Sin embargo no todas las fracturas expuestas son obvias, dependiendo
su diagnstico y tratamiento apropiado, de la sealizacin de las caractersticas
ms sobresalientes de su historia, una lectura crtica de las radiografas y un buen
juicio clnico.
16
Lange R et al. Open tibial fractures. Clin Orthop 39: 303-312 (2004)
17
TRATAMIENTO
10
Gregory RT et al. Mortality in multiple trauma patiens with fractures 37: 262-265 (2000)
18
11
12
Curtis D et al. Contaminated fractures of the tibia 34: 404- 417 (2002)
Green et al. The use of immediate internal fixation in open fractures 54: 56-65 (2000)
19
LAVADO Y DESBRIDAMIENTO
Hay dos dichos que se refieren al lavado de las fracturas abiertas: "Si un
poco sirve para algo, gran cantidad servir para mucho" y "La solucin a la polucin
es la dilucin". GUSTILO y colaboradores subrayaron la importancia del lavado
copioso recomendando el empleo de 10 litros de suero fisiolgico para el lavado
con el objeto de reducir la incidencia de infeccin.
20
La tcnica empleada para la ampliacin de las heridas debe ser el de la zplastia, creando dos colgajos grandes con mnimo riesgo de necrosis posterior de
la herida. Posteriormente se debe proceder a la evacuacin de colecciones
purulentas, el retiro de objetos contaminantes y de aquellos tejidos necrticos
hallados. Debe evaluarse el grado de vitalidad de los tejidos y en caso de que no
presenten una contaminacin evidente se procede a un cierre primario, o bien en
caso contrario sta se deja abierta para un tratamiento definitivo posterior segn su
evolucin.
ANTIBITICOS
13
21
ESTABILIZACIN SEA
Una vez completada la reparacin vascular realizados los desbridamientos,
lavado y planteada la salvacin del miembro, lo siguiente es la estabilizacin del
hueso. Los objetivos de la inmovilizacin esqueltica inicial son los siguientes:
restaurar la longitud y alineacin de los huesos largos, restaurar las superficies
articulares desplazadas por la fractura, permitir el acceso a la herida traumtica,
facilitar futuros procedimientos de reconstruccin, permitir la movilizacin temprana
del miembro, facilitar la consolidacin y el retorno de la funcin.
22
14
23
METODOLOGA
MTODOS
NIVEL DE INVESTIGACIN
Estudio
descriptivo
caracterizado
por
la
bsqueda
de
informacin
DISEO DE ESTUDIO
Componente A: Diseo transversal, descriptivo, en el perodo enero a diciembre
del 2010, con un total de 42 pacientes con fracturas expuestas
Componente B: Diseo de estudio retrospectivo, prospectivo basado en el estudio
de todos los casos, en el perodo referido.
SUJETOS
Poblacin Diana.
Pacientes de todas las edades y sexo con diagnstico de fracturas expuestas
24
Poblacin Accesible.
Pacientes de todas las edades y sexo con diagnstico de fracturas expuestas
segn expediente clnico que pudo ser hallado en el archivo hospitalario, que
acudieron al Hospital Isidro Ayora en el perodo comprendido entre Enero
TCNICAS E INSTRUMENTOS
El estudio se realiz a los pacientes que ingresaron al Hospital Isidro Ayora de
Loja, con diagnstico de fractura expuesta, entre enero a diciembre del 2010.
Seleccionados los casos
revise
25
VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE: Las fracturas expuestas de miembros superiores e
inferiores
VARIABLES DEPENDIENTES: Tratamiento, tiempo transcurrido entre el momento
del accidente y el desbridamiento inicial, tipo de inmovilizacin y estabilizacin
instaurado, tiempo de hospitalizacin, causas que impidieron la intervencin
quirrgica, cultivos realizados y agente causal de las fracturas contaminadas
VARIABLES DE CONTROL: Edad, Sexo, Causa, mecanismo de la Fractura
26
RESULTADOS
Cuadro 1.
porcentaje
GRUPO
NUMERO
PORCENTAJE
< 12 aos
19.0
13-20 aos
16.7
21-40 aos
13
31.0
41-60 aos
13
31.0
>60 aos
2.4
Total
42
100
27
19,0
31,0
16,7
2,4
< 12 aos
13-20 aos
21-40 aos
41-60 aos
>60 aos
SEXO
NMERO
PORCENTAJE
Masculino
35
83.3
Femenino
16.7
TOTAL
42
100
28
PORCENTAJE DE FRACTURAS
EXPUESTAS POR SEXO
83,3
16,7
Masculino
Femenino
Cuadro 3. Las causas que provocaron las fracturas expuestas son las
siguientes con nmero y porcentaje
CAUSA
NMERO
PORCENTAJE
Accidente de trnsito
14
33.3
Cada de altura
14.3
Accidente laboral
12
28.6
Arma de fuego
9.5
Otros
14.3
TOTAL
42
100
29
Analizando el cuadro
que corresponden a 14
PORCENTAJE DE ACUERDO A LA
CAUSA DE FRACTURA
33,3
28,6
14,3
14,3
9,5
Accidente
de trnsito
Cada de
altura
Accidente
laboral
Arma de
fuego
Otros
NMERO
PORCENTAJE
Alta energa
36
85.7
Baja energa
14.3
TOTAL
42
100
30
33,3
30
23,4
25
20
15
11,3
10
5
10,1
9,5
3,0
5,2
0,0
4,2
0,0
0
Accidente Cada de Accidente Arma de
Otros
de
altura
laboral
fuego
trnsito
Alta Energa
Baja Energa
31
LOCALIZACIN
NMERO
PORCENTAJE
Tibia
10
16.7
Fmur
3.3
Hmero
6.7
Radio
8.3
Cbito
10.0
Falanges en mano
19
31.7
Metatarsianos
10.0
Metacarpianos
Otros
8.3
Total
60
100
ANATMICA
32
16,7
3,3
8,3
6,7
10,0
10,0
5
8,3
TIPO
DE
NMERO
PORCENTAJE
Tipo I
14.9
Tipo II
14.9
Tipo IIIA
18
38.3
Tipo IIIB
10.6
Tipo IIIC
10
21.3
TOTAL
47
100
FRACTURA
33
21,3
14,9
14,9
10,6
Tipo I
Tipo II
Tipo IIIA
Tipo IIIB
Tipo IIIC
34
TIEMPO
EN
NMERO
PORCENTAJE
HORAS
<6
horas
10
23.8
7-12
horas
14
33.3
13-24 horas
9.5
>24
horas
21.4
No se realiza
11.9
TOTAL
42
100
23,8
21,4
9,5
<6Horas
7-12horas
13-24horas
11,9
>24horas No se realiza
35
NMERO
PORCENTAJE
Limpieza Qx.
10
23.8
L. Qx.+ Confeccin de M.
21.4
2.4
L. Qx.+ Kirchner
10
23.8
16.7
Manejo clnico
11.9
TOTAL
42
100
Figura 8. Representacin grfica del tratamiento inicial del paciente con fractura
expuesta.
36
Manejo clnico
16,7
0
23,8
L. Qx.+ Kirschner
L. Qx.+ Rafia paquete
2,4
21,4
L. Qx.+ Confeccin de M.
23,8
Limpieza Qx.
CAUSAS
NMERO
PORCENTAJE
Falta de personal
9.5
Quirfanos Ocupados
7.1
Demora en el traslado
15
35.7
Otros
10
23.8
Si fue intervenido
10
23.8
TOTAL
42
100
37
Figura 9. Grafic sobre las causas que evitaron la intervencin dentro de las 6
primeras horas de ocurrido el accidente que provoc la fractura expuesta.
23,8
9,5
Falta de
personal
23,8
7,1
Quirfanos
Ocupados
Demora en el
traslado
Otros
Si fue
intervenido
38
Cuadro 10. Esquema mediante cuadro de los das que los pacientes con
fracturas expuestas permanecieron hospitalizados.
DAS
DE
NMERO
PORCENTAJE
HOSPITALIZACIN
<5
Das
18
42.9
6-10
Das
19.0
11-15
Das
11.9
16-20
Das
4.8
> 21
Das
21.4
42
100
TOTAL
Figura 10. Grfico sobre los das de hospitalizacin de los pacientes con
fracturas expuestas
39
21,4
19,0
11,9
4,8
< 5 Das
6-10 Das
11-15 Das
16-20 Das
> 21 Das
CULTIVOS
NMERO
PORCENTAJE
Positivos
19.0
Negativos
21.4
No realizados
25
59.5
TOTAL
42
100
40
19,0
21,4
Positivos
Negativos
No realizados
41
GERMEN
NMERO
PORCENTAJE
Stafilococos aureus
31.25
Pseudomona aeroginosa
25
Enterobacter aerogenes
31.25
Otros
12.5
TOTAL
16
100
31,25
25
12,5
Stafilococos
aureus
Pseudomona
aeroginosa
Enterobacter
aerogenes
Otros
42
ANALISIS Y DISCUSION
15
Medina, Rodrguez Fryda. Gua de prctica clnica. Diagnstico y Tratamiento de fracturas de difisis de la
tibia. Mxico. 2009
16
Franco, Carlos. Tesis de Ortopedia y Traumatologa. Hospital Sergio E. Bernales. Lima-Per. 2005
43
fracturas expuestas con un 33.3%, y en segundo lugar las cadas de altura con
14.3%.
Durante el lapso de tiempo comprendido entre marzo y mayo del 2007, se
revisaron 381 expedientes mdicos de pacientes adultos y nios de ambos
sexos que ingresaron al Hospital Regional de Zacapa con diagnstico de
ingreso o egreso de fracturas expuestas en extremidades entre el periodo del 1
de enero del 2004 al 31 de diciembre del 2006 se encontr que 329 casos
(87%) tuvieron un perodo de hospitalizacin menor de 2 semanas, de estos el
56% fueron por lesiones a huesos pequeos (falanges, metacarpianos y
metatarsianos) ocupando el primer lugar las falanges con 195 pacientes, en
segundo lugar lo ocup el radio con 73 pacientes;17 Igualmente nuestro estudio
revel que fueron ms frecuentes las lesiones de falanges en mano con un
31.7%, pero con la diferencia que el segundo lugar lo ocupan las fracturas en
tibia con 16.7%; la estancia hospitalaria fue de 5 das o menos en el mayor
porcentaje 42.9%. Si comparamos en ambos estudios la mayor parte de
fracturas en huesos pequeos explica la corta estada hospitalaria.
En un estudio realizado en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde desde Junio del
2004 hasta Junio del 2005, donde se revisaron 32 historias clnicas de
pacientes
con
fracturas
expuestas
realizando
limpieza
quirrgica
2 casos de procesos
44
fracturas expuestas al ingreso, desde enero del 2002 a noviembre del 2006. De
acuerdo a la clasificacin de Gustilo y Anderson los porcentajes segn el tipo de
fractura fueron los siguientes: del tipo I, 44 pacientes (16.29%), del tipo II fueron
107 (39.62%), las del tipo IIIa 63 (30.43%). Las del tipo IIIb 45 (16.66%) y las
del tipo IIIc fueron 11 (4.07%).19 En nuestro estudio difiere ya el mayor
porcentaje de fracturas expuestas corresponden al tipo IIIA con un 38%,
ocupando el segundo lugar se encuentra la tipo IIIC con 21.3%; seguido de las
fracturas tipo I y II con 14.9% cada uno. Sin embargo en ambos estudios se
observa un alto porcentaje de fracturas que son provocadas por mecanismos de
alta energa
En cuanto a la estabilizacin de las fracturas debemos insistir que tiene que
realizarse de la mejor forma posible, en relacin al grado de lesin segn la
clasificacin de Gustilo y localizacin de la fractura expuesta. En nuestra
casustica el 23.8% fue tratada mediante una estabilizacin con clavos de
Kirchner, 23.8% limpieza ms estabilizacin con yeso, 21.4% limpieza ms
confeccin de muon, el 16.7% se estabiliz con tutores externos; En el estudio
realizado en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde, en 9 casos ( 28,12%) se
realiz tratamiento ortopdico de la fractura con soporte externo de yeso y en el
( 71,87% ) 23 casos se estabiliz la fractura mediante tutor externo o interno
(clavos de Kirchner). En nuestro estudio el porcentaje de estabilizacin con
algn tipo de implante es bajo al compararlo con el presente estudio, pero
ambos estudios toman en cuenta la importancia de la estabilizacin con tutores
externos en fracturas expuestas complejas como las de grado III de Gustilo
19
http://www.monografias.com/trabajos73/fracturas-expuestas-servicio-ortopedia-traumatologia/fracturasexpuestas-servicio-ortopedia-traumatologia.shtml
45
CONCLUSIONES
De los resultados y discusin realizados en el captulo anterior, se ha llegado
a las siguientes conclusiones:
46
sobresaturacin
del
servicio
de
emergencia,
factores
47
RECOMENDACIONES
fracturas
expuestas
como:
osteomielitis,
pseudoartrosis,
48
49
RESUMEN
Las fracturas expuestas implican costos elevados y prdidas funcionales para el
paciente, una evaluacin y tratamiento oportuno determinan una incorporacin a
las actividades productivas. El
etiologa, mecanismo de la
50
51
SUMMARY
Open fractures involve high costs and loss of function for the patient,assessment
and treatment determined an addition to productive activities. Theaim of this
study was to determine the incidence and management of open fractures in
patients treated at the Hospital Isidro Ayora of Loja, in the periodJanuary to
December 2010. This was a retrospective study, this prospectivereviewed the
medical records of 42 patients of all ages, male, female withopen fractures of
upper and lower extremities and a data collection formduring November and
December 2010 Was recorded: age, sex, etiology, mechanism of fracture,
fracture type according to the Gustilo classification, elapsed time between when
the accident occurred and the initial debridement, stabilization instituted, days of
hospitalization, the causes that prevented the patient's surgery within the first 6
hours from the time of the accident, number of crops grown and the identification
of causal agent of contaminated open fractures. After review, classify and
organize the files are processed and analyzed the data and were represented in
percentages in tables and graphs which can give the following description of the
behavior of open fractures within the hospital: the average age is 29.5 years .
Males predominated with 83.3% of fractures compared with women with a
16.7% and 87.5% for high-energy mechanism, most anatomical location was in
phalanges of hands with 31.7% being the least frequent location femur with
3.3%. Reported an incidence of 14.9% in GI, 14.9% in G II, and 70.2% in G III,
traffic accidents remain the leading cause in 33.3%. The average prior to initial
debridement was 12 hours, most of delays in patient transfer to hospital, the
hospitalization of 5 days. Osteosynthesis was performed in 42.9% of patients;
external tutors 16.7%, 23.8% nails Kirchner and Kirchner more arteriorrafia
fixation in 2.4%. No shots were displayed for cultivation in most of the fractures.
Both the epidemiological characteristics and the results are comparable to world
literature, with variations specific to our environment.
52
Ultimately open fractures are a problem frequently seen at the Isidro Ayora
Hospital of Loja, the management of these patients have certain aspects to be
improved including the proper classification of these lesions from the time of
admission to give the patient treatment according to the severity of damage to
local conditions and the general condition of the patient, for example to
immobilize the affected limb in 100% of the cases which reduces soft tissue
damage by preventing major complications, another very important surgical
scrub which is ideal in all cases do considering that the fractures occurred in
environments such as work and traffic accidents where contamination is
inherent, where there are materials that can act as a substrate for the organism
causing infection. It is therefore important crop increased frequency of open
fractures to determine the antibiotic sensitivity of microorganisms that colonize.
This condition is rich in areas that remain deeply, so this study is a base that can
be tracked later.
53
BIBLIOGRAFA
54
55
Sexo..
56
57
INDICE
-
Certificacin
Autora
Agradecimiento
Dedicatoria
Tema
Introduccin
Problema
Justificacin
Objetivos
Marco Terico
-Definicin
-Perspectiva Histrica
-Generalidades
11
-Clasificacin
12
-Diagnostico
15
-Tratamiento
17
Metodologa
23
Resultados
26
Anlisis y Discusin
42
Conclusiones
45
Recomendaciones
47
Resumen
49
Bibliografa
53
Anexos
55