Tratamiento Del Dolor - Massachusetts General Hospital PDF

Contenido 1. Cuestiones generales 1, Introducci6n al tratamiento del dolor ...................-- 3 Zahid H. Bajwa y David Borsook RETO rere ete el tarde siege nisi aces esos Semi ntact 3 Consecuencias de un mal tratamiento del dolor 6 Conclusiones 6 2. Bases neurolégicas del dolor... «0... 200500 e cect nee ees 8 Keith P. Kittelberger y David Borsook Nociceptores z & Inflamacién 10 Elbe eaferestie teria 10 PAE AICI MAM essa 4/ ohare ota = eta 975 centr Sees Se One neler 12 Tractos ascendentes: vias a las areas cerebrales implicadas en la nocicepcién 15 Sistema supraespinal: integracién y eeon proceso Gel estilo Golordso osc ce ees niet Peles 18 Mecanismos endégenos de la modulacién del dolor 21 Conclusiones 24 SAAW VAIOAON ON COMS etry. cetcn wrest esis iene ee uTecot 26 Keith P. Kittelberger, Alyssa A. LeBel y David Barsook Examen del paciente : oe 34 Psicologia del dolor .. 40 Estudios diagnésticos . 41 Conclusiones 43 ll. Opciones terapéuticas 4. Eleccién del abordaje terapéutico: opioides ................- 47 Janet C. Hsieh y Daniel B. Carr Definiciones 47 Opivides endégenos 48 Clasificacioa de los opioides 48 Mecanismos de accién 48 Propiedades farmacol6gicas generales de los agonistas opioides 51 Precauciones 58 Toxicidad aguda 60 xIVContenido Farmacocinética 61 Agonistas opioides puros 62 Opioides agonistas/antagonistas/agonistas parciales 72 Antagonistas opicides 74 5. _ Eleceién del abordaje farmaterapéutico: analgésicos no opioides y adyuvantes ..................55 16 Shaffin A. Mohamed, Khyati Mohamed y David Borsook Analgésicos no opioides ...........6. 200002 eens 16 Adyuvantes analgésicos 85 Miscelénea . . 97 6. Tratamientos no farmacoldgicos del dolor ............ 6.0055 105 Annabel Edwards Consideraciones importantes en el uso de tratamientos no farmacolégicos del dolor 105 Técnicas especificas de tratamiento 106 Conclusiones 110 7. Procedimientos no farmacoldgicos: fisioterapia .......... 112 Harriet Wittink, Terry Hoskins Michel y Melissa ie Valoraci6n y tratamiento 112 Ejercicio 113 Movilizacién art ular 4 113 Dolor musculoesquelético 114 Dolor simpatico 116 Dolor crénico . . ; 117 ‘Concluslones:(scincipios ecitexales de Jas achiecione: fisioterapéuticas y de terapia ocupacional 118 8. Procedimientos no farmacolégicos: aspectos psicosociales del dolor 121 Tina U. Wolter y David K. Ahern Valoracién del paciente 121 Acciones terapéuticas . .. 129 9. Procedimientos diagnésticos y terapéuticos enel tratamiento del dolor ............-..------ 134 Donald P. Todd y Shaffin A. Mohamed Soportes técnicos . . 135 Bloqueos especfficos 136 Tnyecciones epidurales de estervides 169 Inyeccién de las casillas articulares 173 Técnicas diagnésticas y terapéuticas adicionales 179 XVContenido xvi 10. Anilisis de las intervenciones eee para el dolor persistente ........... 0.200.002 000 200e0005 185 David M. Frim y G. Rees Cosgrove Programacién de las intervenciones neuroquintirgicas 185 Técnicas aumentativas frente a ablativas 186 Propésito de las manipulaciones neuroquinirgicas 186 Variabilidad del enfoque 186 Selecci6n y evaluacién adecuada del paciente con dolor neuroquirirgico 0.2... ccc ee cece eee eueee 187 Intervenciones neuroquinirgicas especificas acometidas por el servicio del dolor: descripcién y resultados 188 Resumen y conclusiones 192 11. Rehabilitacién del dolor crénico 194 Suzanne LaCross y Sharona Soumekh Abordajes multidisciplinarios e interdisciplinarios para el tratamiento del dolor ....... 2... -...0-22e0e0e0 0s 194 Sindrome del dolor crénico 195 Evaluacién del paciente 197 Tratamiento 199 Resultados 204 Conclusién 204 Sh Pe ARCOM nts rein dis Tivo Sore waRAU acteses=0l eb SIoge 207 Terry Rabinowitz Respuesta al placebo 208 Dolor y placebo . . 208 {Quién responde al placebo? 211 Consideraciones éticas ... 213 Conclusiones 214 Ill. Tratamiento de sindromes dolorosos especificos T3. 7) DOO BCL OAD 0555) 055 6 hes ales san ICMR oe OE Tn yee 219 Nicolas A. Wieder y David Borsook Bases bioldgicas del dolor neuropatico . . 219 Presentacién clinica del dolor neuropatico = eee Sindromes del dolor neuropatico: del nervio perifético al cOrtex . 226 239 TAS HEN NON DOSS MONO cratic .n trois eh ev eten-+ eee aoa ee 243 Jane Ballantyne y David Borsook Razones para el tratamiento activo del dolor postoperatorio 243 Principios de tratamiento del dolor postoperatorio ...... 245 Métodos para evaluar el dolor .. . . 246Contenido Métodos para lograr el control del dolor . . 247 Dolor postoperatorio en grupos especiales . 260 Conclusiones 264 15. Dolor enel paciente quemado ............... 202 ec00e0eeee 266 Andreas Duber y Bucknam McPeek Tipos de quemaduras : 266 Tipos de dolor en el paciente quemado, : 267 Tratamiento agudo .......... Resa, OOF ‘Tratamiento psicolégico del dolor en el paciente Giemnio = 268 NGG eta a cats osiGoreo's ie ee ie 0270 Michael Cutrer Anatomia del dolor de cabeza ..................- ak 270 Teorfas patogénicas de la cefalea . 271 Enfoque clinico de la cefalea Sous ees $ eel ree i § : fs 3 fray 2 sg 2 5 feed teed oe é 1846 1852 1678 16B¢ 1885 1905 1912 1965 1972 198819891809 2250a.¢. 200aC, 1683 Hitos principales y avances cientificos en el tratamiento del dolor. Fig. 1-1. SGPA = Sustancia gris periacueductalSeccién |. Cuestiones generales El tratamiento del dolor y la mitigacion del sufrimiento constituyen el nucleo del compromiso de cualquier profesional de la salud. Las investigaciones clinicas contribuyen a aumentar los beneficios de un tratamiento enérgico del dolor. Cuando consideramos esto, junto con los beneficios socioeconémicos de un control contundente de! dolor, nos damos cuenta claramente de este compromiso. Retos EDUCACION En los paises industrializados han proliferado de forma masiva las clinicas para el tratamiento del dolor. No obstante, se estima que aproximadamente el 40% de los casos de dolor agudo no se tratan convenientemente (véase cap. 14), y un porcentaje todavia mayor de enfermos de cancer presentan cuadros de dolor (véanse caps. 18 y 19). Este problema es todavia mas grave en los paises del tercer mundo, donde no se suele disponer de opioides. En consecuencia, proporcionar un método de alivio al dolor para cualquier paciente se ha convertido en un objetivo universal. Por ejemplo, la OMS pretende facilitar, para el afio 2000, tratamiento del dolor a todos los enfermos de cancer. Si un paciente sufre una subida rapida de la fiebre, e| médico interviene urgentemente realizando un diagndstico adecuado y proporcionando su co- trespondiente terapia. Sin embargo, cuando ese mismo paciente sufre un dolor severo no se considera como urgencia médica, ;por qué? La falta de comprensién por parte de la mayoria del personal sanitario no es la Unica razén para la ignorancia en el tratamiento del dolor. Las investigaciones mas recientes han demostrado que incluso la incisién cutanea mas superficial puede producir alteraciones en el cuerno dorsal de la médula espinal. Estos cambios pueden presagiar alteraciones mas permanentes en la idad neuronal del asta posterior que se sabe tienen lugar después de una lesi6n nerviosa (véase cap. 13). A pesar de que el dolor es el sintoma mas comtn entre los que hacen acudir a alguien al médico, la formacion en medicina ofrece escaso entrena- miento es este area. La mayoria de las facultades y escuelas de medicina dedican muy poco tiempo a la ensefianza del dolor y de los sindromes dolorosos. El resultado, inevitable por otra parte, es que la mayoria de los pacientes con sindromes dolorosos son diagnosticados erréneamente, eliminando la posibilidad de un tratamiento precoz. La mayoria de los tratamientos del dolor realizados no se evaluan en los controles clinicos que habitualmente se realizan. Por ello, cada vez son mas necesarios estudios sobre el tratamiento del dolor. ANALGESIA PREVENTIVA La analgesia preventiva se basa en experimentos cientificos que demues- tran que la intervencion analgésica previa a un estimulo nocivo pueden redu-Capitulo |. Introduccién al tratamiento del dolor 5: cir, o incluso evitar, el dolor subsecuente, simplificando su tratamiento. El con- cepto de «plasticidad del sistema nervioso» es esencial para la comprension de la analgesia preventiva. La plasticidad del sistema nervioso es un proceso de cambios estructurales y funcionales como respuesta a traumatismos u otros estimulos. La plasticidad es posible porque el sistema nervioso no esta preconectado ni preprogramado. Se cree que, como respuesta a estimulos nocivos, tienen lugar profundos cambios en la anatomia y bioquimica del sistema nervioso. Por ejemplo, se ha demostrado que, después de una lesién nerviosa, se producen cambios moleculares en el asta posterior de la médula espinal en varios péptidos y sistemas receptores. De forma similar, pueden tener lugar alteraciones en cualquier via de transmisién de impulsos de dolor como respuesta a estimulos nocivos. El significado exacto de estas alteraciones, sobre todo en su aspecto bioldgico, atin no se comprende totalmente. Sin embargo, la plasticidad probablemente contiene la «memoria» de un estimulo nocivo, lo que provoca una hipersensibilidad en la médula espinal como consecuencia de dicho estimulo -un fenédmeno que puede causar un incremento del dolor en la fase del postoperatorio. Se pueden prevenir dichos cambios en la vias de transmision de los impulsos del dolor con el simple uso de agentes analgésicos antes de la incisidn quirurgica, previendo o reduciendo la «memoria dolorosa» y reduciendo los requerimientos analgésicos postopera- torios. A pesar de la controversia, la evidencia de la efectividad de la anestesia preventiva ha surgido de |a investigacién con animales. En los afios 80, Woolf y Sus colaboradores mostraron, mediante experimentos en animales, que los impulsos nocivos que proceden de los tejidos profundos pueden provocar grandes cambios en la excitabilidad de la médula espinal. Una vez se ha esta- blecido esta hipersensibilidad se necesitan grandes dosis de opioides para suprimirla, mientras que administrando pequefias dosis de opicides (o de otros analgésicos, incluso de analgésicos locales) en la médula espinal antes de que se produzcan esos impulsos nocivos, se previene este estado. Son necesarias pruebas clinicas mas avanzadas para establecer el tratamiento apropiado. En algunos casos, la utilizacién preoperatoria puede hacer disminuir el dolor posquirurgico y sus consecuentes requerimientos farmaco- légicos. En la Tabla 1-1 se resumen algunas de las pruebas de analgesia preventiva mas recientes. ANALGESIA UNIVERSAL Un principio universal de la medicina del siglo XXI reza: «nadie deberia padecer dolor innecesariamente». E| mayor compromiso que debe asumir un profesional de la salud no es tanto tratar la enfermedad cuanto evitar cualquier dolor y sufrimiento. Aunque no siempre es posible, y en ocasiones ni siquiera aconsejable, erradicar todo e! dolor, ya que a menudo este sintoma proporciona una sefial del funcionamiento de los diferentes drganos, la responsabilidad médica debe tratar de minimizarlo en lo posible o, al menos, hacerlo soportable. Todavia existen barreras sociales, culturales, politicas y cientificas que impiden el avance en la terapia del dolor. Incluso en EE.UU., recientes estudios han demostrado que las mujeres, los nifios y los ancianos reciben un peor tratamiento en casos de dolor. En algunos paises el tercer mundo incluso las terapias mas basicas pueden no estar disponibles, como el uso deSeccién |. Cuestiones generales Tabla 1-1. Beneficios de la anestesia preventiva. Estudios clinicos Referencias Comentarios Bach et al. (1988) EI dolor fantasma puede ser inhibido mediante la administracién de anestesia epidural antes de la amputacién Karzt et al. (1992) Mayor analgesia postoperatoria cuando se ha administrado fentanyl preoperatoriamente Woolf y Chong (1993) Revision de las consideraciones basicas sobre anestesia preventiva Viel et al. 1993) Anestesia preventiva y dolor sostenido simpatéticamente opioides, relativamente baratos, que estan limitados por los gobiernos debido a la falta de formacién de los sanitarios y al estigma social que conlleva la utilizaci6n de dichos agentes. Los avances cientificos sobre tratamiento del dolor han tenido un rapido progreso en la Ultima década. Ahora conocemos que la plasticidad neuronal provoca conexiones y actividad en el sistema nervioso. Sin embargo, no tene- mos un conocimiento completo, ni podemos tratar eficazmente, determinados sindromes de dolor crénico. Estos son los retos que habra que resolver en el futuro. Consecuencias de un mal tratamiento del dolor No tratar el dolor o tratarlo indebidamente nunca conlleva ventajas. En palabras de Ronald Melzack, «el dolor puede llegar a tener un elevado impac- to tanto en la morbilidad como en la mortalidad -puede significar la diferencia entre la vida y la muerte.» El dolor va frecuentemente acompafiado de otras consecuencias vegetativas, tales como la depresién, que puede trastornar la vida del paciente y su familia e incluso, bajo determinadas circunstancias, conducir al suicidio. Ademas, el dolor puede producir otros efectos, como la alteracion de la respuesta al estrés, especialmente en ancianos e, incluso, la supresi6n del sistema inmunoldgico. Conclusiones En las ultimas dos décadas se ha redisefiado nuestra comprension de la fisiopatologia del dolor con el descubrimiento de nuevos farmacos analgési- cos, de estrategias de tratamiento y de tecnologias analaésicas. El tratamien- to del dolor se esta convirtiendo en un campo multidisciplinario y ya es reco- nacido como una subespecialidad. Como resultado de la nueva comprensién de la fisiologia del dolor y de los avances técnicos y farmacoldgicos, el dolor agudo y cancerigeno puede con-Capitulo |. Introduccién al tratamiento del dolor 7 trolarse en casi todos los pacientes. También se han producido importantes avances en el tratamiento del dolor crénico, no maligno, como resultado de una aproximacién multidisciplinar, lo que hace concebir esperanzas. Es inconcebible que todavia se otorgue una escasa importancia al tratamiento del dolor, causando sufrimientos innecesarios a los pacientes y sus familias. Mientras se producen nuevos avances en analgesia, cada médico debe tener permanentemente presentes todas las razones éticas y Clinicas que recomiendan un tratamiento agresivo del dolor con todos los medios a su alcance. Bibliogratia Bach S, Noreng MF, y Tjeliden NU. Phantom limb pain amputees during the first 12 months following limb amputation after preoperative lumbar epidural blockade. Pain 33:297-301, 1988. Cleeland CS etal. Pain and its treatment in outpatients with metastasic cancer. N Engl J Med 330:592-596, 1994. Foley KM. The treatment of cancer pain. N Eng/ J Med 313:84-95, 1985. Katz J et al. Preemptive analgesia. Clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain. Anesthesiology 77:439-446, 1992. McQuay HJ, Carroll D y Moore RA. Postoperative orthopaedic pain: the effect of opiate premedication and local anaesthetic blocks. Pain 39:291-295, 1988. Viel E et al. Les algodystrophies des membres: physiopathologie, aspects préventits. Cah Anesthesiol 41:163-168, 1993. Woolf Cu y Chong MS. Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg 77:362-379, 1993. World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care. Geneva: World Health Organization, 1990.Bases neurol6gicas del dolor | Keith P. Kittelberg y David Borsook «... por cualquier sendero del estudio, el conocimiento nunca se vierte entero, de una piezo, sino a trozos. La verdad se manifiesta de forma fragmentada, y nosotros vamos juntando las piezas ...» R. ABBE Una de las funciones mas importantes del sistema nervioso es proporcionar informacion sobre todo lo que suponga una amenaza para la vida. El dolor segtin la International Association for the Study of Pain se define como una sensacién y experiencia emocional desagradable asociada con un dafio tisular actual o potencial. Se llama nocicepcién a la percepcidn del dolor y a su respuesta corporal. El sistema del dolor se puede dividir en las siguientes categorias: 1. Receptores especializados, llamados nociceptores, situados en la periferia del sistema nervioso detectan y filtran la intensidad y el tipo de estimulo nociceptivo. Fibras aferentes primarias (A-delta y C), que transmiten el impulso nociceptivo hacia el SNC. Tractos nociceptivos ascendentes (p. ¢j, tracto espinotaldmico, tracto espinohipotalémico), que conducen el estimulo nociceptivo a centros superiores del SNC. Centros superiores, los cuales estan involucrados en la discrimina- ci6n del dolor, en los componentes afectivos de! dolor, en su memoria y en el control motor relacionado con el estimulo doloroso (p. ej., respuestas de retirada). Un medio para procesar y modificar la informacion y los impulsos aferentes, llamado modulacién del dolor, que incluye a los sistemas descendentes. Nociceptores Son terminales nerviosos libres de las fibras aferentes primarias que pueden detectar estimulos dolorosos. Los nociceptores se pueden dividir seguin el tipo de estimulo que despierta su respuesta y segun la respuesta a eseCapitulo 2. Bases neurolégicas del dolor 9 estimulo. Hay dos categorias basicas de nociceptores: receptores sensibles a estimulos mecanicos y de temperatura y receptores insensibles a estimulos mecanicos. Los receptores sensibles a estimulos mecdnicos y de temperatura responden al calor y se dividen en dos grupos: fibras C y fibras A. Las fibras C responden a umbrales de calor intermedio (41-49°C), tienen una velocidad de conduccion lenta, y constituyen la mayoria de las fibras aferentes nociceptivas. Cabe resaltar que el prurito también se transmite a través de la fibras C. Los receptores de las fibras A se dividen en dos tipos. Los receptores tipo | tiene un umbral alto de temperatura (> 53°C) y se transmiten a velocidad relativamente rapida (30-55 m/s). Estos receptores detectan la sensacién dolorosa durante altas intensidades de calor. Los receptores tipo I! tienen un umbral para temperaturas mas bajas se transmiten a 15m/s. Los receptores insensibles a la estimulacién mecanica responden al frio y a diversas sustancias quimicas (p. ej., bradiquinina, iones H*, serotonina, histamina, acido araquidénico) y sdlo son sensibles tras la inflamaci6n (p. ¢)., inflamacién dolorosa de vesicula). RESPUESTAS CARACTERISTICAS La respuesta caracteristica de los nociceptores permite descifrar la infor- macién de forma espacial y temporal. Los distintos tipos de respuesta de los nociceptores permiten las diferencias en la sensibilidad (nociceptores de umbral alto y bajo) y en el aspecto temporal (frecuencia de excitacién) de la afe- rencia de estimulos hacia el asta dorsal de la médula. Algunos nociceptores son llamados de rango dinamico amplio (WDR) y responden al calor y al dolor de tipo térmico. Otros son nociceptores especificos (NS), que también son termorreceptores, pero sélo responden a estimulos en rango doloroso. Ademas, como se describe arriba, algunos nociceptores pueden ser polimo- dales (fibras C) y responden a un amplio rango de estimulos nociceptivos (p. ej., Mecanicos, térmicos, quimicos) o a estimulos nociceptivos especificos. LOCALIZACION Los nociceptores se encuentran tanto en tejido cutaneo como en no cutaneo, En la piel, las fibras dolorosas pierden la vaina de mielina en la lamina basal epidérmica. Fuera de |a piel hay nociceptores en la cornea, pulpa den- tal, musculos, articulaciones, sistema respiratorio, cardiovascular, digestivo, urogenital, cerebro y meninges. HIPERALGESIA El dajio tisular se traduce en activacién de nociceptores e hiperalgesia primaria. La hiperalgesia es el fenémeno por el cual a continuacién del dafio tisular hay un umbral disminuido al estimulo doloroso. La hiperalgesia primaria se produce en el lugar de la lesion. La hiperalgesia secunda- tia es la que se produce en la piel circulante. El estimulo mecanico y de calor10 Seccién I. Cuestiones generales producen dolor en forma de hiperalgesia primaria, pero solo los estimulos mecanicos producen dolor en forma de hiperalgesia secundaria. Con la hiperalgesia hay una alteracién en la respuesta subjetiva y en la respuesta de las fibras al estimulo. La respuesta subjetiva se manifiesta como un umbral disminuido para el dolor, un aumento en el dolor a estimulos por encima de! umbral, y la presencia de dolor espontaneo. La respuesta de las fibras se manifiesta con un umbral de respuesta descendido y también con un aumento de respuesta ante estimulos por encima del umbral. Hay también descargas espontaneas de las fibras. Ademds, en la hiperalgesia hay plasticidad de la respuesta del nociceptor, y puede estar relacionado con el nivel de estimulo doloroso. Cuando existe dafo tisular, se liberan diversas sustancias quimicas y mediadores que logran los potenciales postsinapticos excitadores y potencian la respuesta nociceptiva -serotonina, histamina, potasio, adenosina trifosfato, factor activador de las plaquetas, radicales libres, acetilcolina, catecolaminas, bradiquinina y metabolitos del acido araquidénico (prostaglandinas, leucotrienos). Algunas de estas sustancias producen dolor a la inyeccion. Inflamaci6n La inflamaci6n consiste en una serie de sucesos bioquimicos y celulares que se activan en respuesta a la lesion y que producen los clasicos hallazgos de rubor, calor, dolor, tumor e impotencia funcional. Durante la inflamacion se produce aumento de dolor, cuando el area es manipulada, y menos dolor cuando se deja descansar. Los mediadores de la inflamacién tienen diversos origenes, incluyendo la sustancia P (SP) y el gen peptidico relacionado con la calcitonina (CGRP) liberado desde las termina- ciones nerviosas (nociceptores). Estas «procedencias» incluyen a los leucoci- tos circulantes, plaquetas, células del endotelio vascular y nervios periféricos, incluyendo la neurona aferente primaria. Los mediadores de la inflamacién incluyen ala adenosina, bradiquinina, complemento (C5a), interleuquinas (1 y 8), leucotrienos, factor de crecimiento nervioso, prostaglandinas (E,, |,), serotonina, y sustancia P. Fibras aferentes primarias Los impulsos nerviosos originados desde los nociceptores se transmiten por los nervios periféricos hasta la médula espinal o por los pares craneales hacia los ganglios nerviosos craneales si se originan en la cabeza. Se clasifican de acuerdo al tamafio, grado de mielinizacién y velocidad de conduccién (Tabla 2-1). Las fibras aferentes primarias por debajo de la cabeza tienen los cuerpos celulares localizados en los ganglios de la raiz dorsal (DRG) de los nerviosVelocidad de conduccion Grupo de fibras Intervencion Diametro medio (\.m) media (m/s) A-alfa Usos musculares motores primarios del musculo esquelético 15 100 A-beta Fibras aferentes de presién y tacto 8 50 A-gamma Motora de los usos musculares 6 20 A-delta Mecanorreceptores, nociceptores, termorreceptores <3 15 B Simpatico preganglionar 3 7 c Mecanorreceptores, nociceptores, termorreceptores, 1 i: simpatico posganglionar Fuente: De JJ Bonica. Anatomic and Physiologic Basis of Nociception and Pain. En: JJ Bonica (ed.), 1990. P. 31. Con autorizacién. The Management of Pain (2nd ed.). Philadelphia. Lea & Febigar, 4Ojop jap se>Bojounau saseg “7 ojnajde>12 Seccién |. Cuestiones generales espinales. Las fibras aferentes primarias de la cabeza tienen los cuerpos celulares en los ganglios sensitivos de los nervios craneales V, Vil, IX y X. Los axones aferentes primarios activados por los nociceptores son las ter- minaciones nerviosas libres de las fibras mielinicas A-delta y desmielinizadas C. La mayoria de las fibras aferentes nociceptoras estan en el rango de velocidad de las fibras C y responden maximamente a estimulos dolorosos poli- modales aplicados en sus campos receptivos. Del 80% al 90% de fibras C responden a estimulos nociceptivos. Las fibras A-delta responden a estimulos dolorosos mecanicos. Estos dos tipos de fibras, con sus diferentes velocidades de conducci6n y propiedades de estimulacién, pueden explicar la sensacién dolorosa comun- mente experimentada tras un estimulo doloroso: un primer dolor (también llamado dolor epicritico) que es rapido y de cardcter punzante conducido por las fibras A-delta (velocidad = 5-30 m/s), seguido por un segundo dolor (también llamado dolor protopatico) que es quemante y es conducido por las fibras C (velocidad = 0,5-2 m/s). Las fibras nociceptivas aferentes viscerales (C y A-delta) viajan con las fibras simpaticas y parasimpaticas. Sus cuerpos celulares se encuentran en los ganglios de la raiz dorsal (DRG). Hay numerosos neuromoduladores en los ganglios de la raiz dorsal y hay receptores para casi todos en el asta dorsal medular. Por ejemplo, hay alta concentracién de receptores opiaceos (basado en estudios de hibridacién in situ de receptores mRNA) en los DRG y una concentracién menor en el asta dorsal. Ademas, los opioides endégenos pueden ser modulados a este nivel. Asta posterior La Figura 2-1A ilustra el asta posterior. La sinapsis entre las fibras aferentes primarias y las neuronas dentro del asta dorsal es una localizacién importante para el ulterior proceso e integracién de la informacién que procede de los nociceptores. El asta posterior puede ser considerada como el punto en el cual la informacién nociceptiva es conducida a los centros superiores 0 es inhibida por los sistemas descendentes (véase abajo). Ademas, como en el caso de sensibilizacién de nociceptores, las neuronas del asta posterior, incluyendo las proyecciones neuronales (p. ej., neuronas del tracto espinotalamico), pueden tener estados alterados dependiendo de Ia historia previa de entrada de estimulos aferentes dolorosos. TRACTO DE LISSAUER El tracto de Lissauer es un haz de predominio de fibras aferentes primarias (el 80%), formado principalmente por fibras A-delta y C que recorren lon- gitudinalmente la superficie de la médula espinal en el asta posterior. Las fibras A-delta y C acceden a la médula espinal y recorren hacia arriba y haciaCapitulo 2. Bases neurolégicas del dolor 13 Funiculo dorsal Asta dorsal Tracto de Lissauer Funiculo lateral Fasciculo ——~——— a Asta ventral propio Funiculo is ventral Comisura central Tracto de Lissauer Fig. 2-1. (A) Seccion transversal de la médula espinal. (B) Laminas de Rexed I-X de la médula espinal. abajo uno o dos segmentos antes de la sinapsis con la segunda neurona del asta posterior (p. ej., neuronas del tracto espinotalamico). LAMINAS DE REXED La Figura 2-1B muestra las laminas de Rexed. La sustancia gris de la médula espinal se puede dividir en laminas (I-X), denominadas por Rexed ‘segun la organizacién histolégica de los numerosos tipos de cuerpos celulares y dendritas. Con respecto a las conexiones que hacen las fibras aferentes14 Seccion |. Cuestiones generales que transportan informacion nociceptiva, las mas importantes incluyen a la lamina | (zona marginal), lamina II (sustancia gelatinosa) y lamina V. Esto es una visién simplista de la informacion nociceptiva, ya que las fibras aferentes nociceptivas viscelares y somaticas hacen sinapsis en otras léminas. Asi, las fibras aferentes cutaneas mecanorreceptoras A-delta sinaptan en las laminas |, ly V; las fibras mecanorreceptoras viscerales A-delta sinaptan en la lamina ly V; las fibras cutaneas nociceptoras C sinaptan en la lamina ly II; y las fibras viscerales nociceptivas C sinaptan en muchas laminas incluyendola |, la Il, la IV, la Vy laX. Hay dos amplias generalizaciones sobre la terminacion central de las fibras aferentes nociceptivas periféricas en el asta dorsal: (1) Fibras aferentes nociceptivas que terminan en las laminas de Rexed |, Il y V. (2) En el caso de los nociceptores viscerales, las laminas de Rexed mas profundas son las que estan implicadas. Las l&minas I-VI son las que forman el asta posterior. Son seis las laminas que estan mas involucradas en el proceso nociceptivo. Lamina I, es la llamada capa marginal y es la lamina mas superficial. Esta constituida por muchos haces nerviosos, responsables de su apariencia reticular. Sumadas a las neuronas de NS y de WDR, los tipos celulares mas abundantes en la lamina | son las proyecciones celulares, algunas de las cuales forman las vias ascendentes y otras sinaptan con interneuronas. Lamina Il, se llama sustancia gelatinosa por su aspecto. Al igual que en la lamina |, hay neuronas de NS y de WDR. Otros dos tipos de células son las células «tallo» y las células centrales o islotes, que son, respectiva- mente, excitatorias e inhibitorias. Estas son importantes en la parada de impulsos procedentes de otras fibras aferentes primarias hacia las células de proyeccin situadas en la lamina |. Todavia hay otras células que contribuyen a formar los tractos ascendentes. En contraste con las fibras ascendentes primarias, las fibras aferentes no viscerales terminan en la lamina Il. Lamina Ill, esta formada por muchos axones mielinizados y dendritas procedentes de laminas profundas. También contiene células centrales 0 islotes. En la ldmina IV el tipo celular mas comun es el mecanorreceptor de bajo umbral, que responde a estimulos dérmicos inocuos tactiles y térmicos. Estas células son activadas por fibras A-beta. Lamina V, formada predominantemente por neuronas y axones de WDR, los cuales son el punto de partida a los sistemas ascendentes. Lamina X, rodea al canal central y tiene algunas células que son nociceptivas. Hay dos grandes tipos de neuronas de proyeccién en el asta posterior que responden a estimulos nociceptivos. Las neuronas de NS responden solo a un tipo especifico de estimulo doloroso. Sus areas de recepcion son pequefias, se organizan somatotdpicamente y son mas abundantes en la lamina |. Las neuronas de WDR son nociceptivas no especificas; responden a un amplio rango de estimulos, desde el tacto ligero o baja temperatura hasta el estimulo doloroso. Sus areas receptivas son mas grandes, son las células que predominan en el asta posterior, y se encuentran en todas las laminas, especialmente en la lamina V.Capitulo 2. Bases neurolégicas del dolor 15 MEDIADORES BIOQUIMICOS Hay numerosos neurotransmisores y neuromoduladores en el asta posterior. Derivan de tres origenes: (1) Fibras aferentes primarias, (2) interneuronas, y (3) sistemas de fibras descendentes. Aunque la neuroquimica del asta posterior es muy complicada, hay que pensar si las sustancias neu- roactivas son neuropéptidos, o los neurotransmisores mas clasicos. Estos ultimos, generalmente, tienen acciones rapidas de corta duracién, mientras que los primeros tienen un inicio de accion mas lento y pueden tener efectos mas prolongados. Ademés, cada grupo se puede clasificar por sus efectos funcionales-excitadores o inhibidores. Los ejemplos se enumerann a continuacion: Mediadores neuroquimicos excitadores Los aminodcidos excitadores: glutamato y aspartato. Sustancia P. Sustancia K (neuroquinina A). Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Péptido instestinal vasoactivo (VIP). Colecistoquinina. Neuromediadores inhibidores Los opioides endégenos, como /a encefallina, dinorfina, y endorfina. Somatotostatina. Serotonina (5-HT). Norepinefrina. Acido gamma-aminobutilico (GABA). Galanina. Hay receptores especificos para la mayoria de estos neuromoduladores en el asta posterior. Por ejemplo, hay altos niveles de receptores de N-metil- D-aspartato en el asta posterior; éstos son los receptores para aminodcidos excitadores, como el glutamato y el aspartato. Hay también receptores neuro- peptidicos. Tractos ascendentes: vias a las areas cerebrales implicadas en la nocicepcién Las vias ascendentes implicadas en la transmisién nociceptiva (Fig. 2-2) emergen principalmente de las laminas |, II y V; pero, las otras laminas tam- bién pueden contribuir. Estas vias incluyen al tracto espinotalamico, tracto espinohipotalamico, tracto espinorreticular y tracto espinopontoamigdalino.16 Seccién |. Cuestiones generales Nucleo principal sensorial de! quinto nervio Vasos sanguineos Peritoneo parietal o pleura Lébulo inferior --, Tronco }.-+-+ Lébulo superior -- Cabeza Hipotalamo Tracto espinotalamico MESENCEFALO -- Tracto trigémino talémico ventral (secundario) PUENTE Tracto descendente del _-nervio triggmino Nacleo espinal del quinto nervio MEDULA ---- Fasciculo anterolateral: espinotalamico espinorreticular espinomesencefalico Porcién cervical de la médula Viscera Ganglio de la raiz dorsal --------~7 F SY ZY Porcién sacral de la médula Fig. 2-2. Vias dolorosas ascendentes. (Reproducido con autorizacion de Bonica JJ, The Management of Pain [Vol. |]. Philadelphia. Lea & Febiger, 1990. P. 29.) TRACTO ESPINOTALAMICO El tracto espinotaldmico es la via ascendente mas importante en la transmision del estimulo nociceptivo y esta localizada en el cuadrante anterolateral de la médula espinal. La mayoria de los axones que se originan en el asta dorsal cruzan en la comisura blanca anterior de la médula espinal para ascen- der por el cuadrante anterolateral opuesto. Sin embargo, algunos permanecen ipsilaterales. Las neuronas de las regiones mas distales del cuerpo (p. éj.,Capitulo 2. Bases neurolégicas del dolor 17 la region sacra) estan en situacién mas lateral, mientras que las neuronas procedentes de regiones mas proximales (p. ¢j., la region cervical) se locali- Zan, en situacion mas medial, en el tracto espinotalamico conforme éste as- ciende. Las neuronas del tracto espinotalamico se dividen en proyeccién medial y lateral hacia el talamo (véase, a continuacién, el sistema limbico). Las neuronas que se proyectan hacia el talamo lateral emergen de las laminas |, lI, y V, y aqui hacen sinapsis con fibras que se proyectan hacia la corteza somatosensorial. Se cree que estas fibras estan involucradas en los aspectos sensoriales y discriminativos del dolor. Las neuronas que se proyectan hacia el talamo medial tienen su origen en las laminas mas profundas VI y IX. Estas neuronas envian proyecciones colaterales hacia la formacidn reticular del tronco cerebral y cerebro medio, la sustancia gris periacueductal y el hipotalamo, o, directamente, a otras areas de la base del cerebro y de la corteza cerebral. Se piensa que estan involucradas en las respuestas reflejas autondmicas, en el estado de excitacién yen los aspectos emocionales del dolor. TRACTO ESPINOHIPOTALAMICO (SHT) La informacién nociceptiva y no nociceptiva procedente de neuronas situadas en el asta posterior converge hacia estructuras diencefdlicas, como el hipotalamo, dirigida por una via descubierta recientemente —el tracto espinohipotalamico. Esta via se proyecta a la region cerebral (el hipotalamo) involucrada en las funciones autondmicas como el suefio, apetito, regulacién de la temperatura, respuesta al estrés, etc. Se forma asi el sustrato anatémico que permite las reacciones autonémicas reflejas al estimulo doloroso. Algunas de estas conexiones (p. ej., las del nucleo supraquiasmatico, que controla parcialmente el patron suefio/vigilia) pueden tener importancia en comportamien- tos tales como la dificultad para dormir en condiciones de dolor, particularmente en el dolor cronico. La mayoria de estas neuronas responden, preferentemente, a estimulos nociceptivos mecanicos, y, en menor numero, a estimulos térmicos dolorosos. Las vias ascendentes de la médula espinal y la mayorfa de las neuronas (60%) se proyectan hacia el hipotdalamo contralateral medial o lateral, y se piensa que juegan un papel importante en la respuesta autonémica y neuroendocrina al estimulo doloroso. Se ha demostrado que estas fibras se cruzan en la decusaci6n supraéptica. OTROS TRACTOS Estos tractos, como el STT medial estan involucrados, probablemente, con el estado de alerta y aspectos emocionales del dolor: Tracto espinorreticular (SRT). Tracto espinopontoamigdalar. NERVIOS CRANEALES La transmisién del dolor dentro de la cabeza, al igual que en el resto del cuerpo, mantiene las caracteristicas del sistema nociceptivo. La cara y la ca-Seccién |. Cuestiones generales vidad oral estan ricamente inervadas con nociceptores. Las fibras aferentes primarias nociceptivas de la cabeza tienen su origen, principalmente, en el par craneal V, y también en los pares craneales VII, IX, y X. Los nervios cervicales superiores también pueden contribuir. Las fibras aferentes primarias de estos nervios craneales se proyectan al sistema del nticleo trigeminal, mientras que los nervios cervicales superiores se proyectan al asta dorsal de la médula espinal. Desde aqui, los estimulos se proyectan al sistema supraespinal. El sistema trigeminal consta de tres nticleos sensoriales, los cuales tienen los cuerpos celulares localizados en el ganglio del trigémino, y una estructura similar al DRG. Los tres nucleos son: el nucleo mesencefalico trigeminal, el nucleo sensorial principal, y el nucleo espinal trigeminal, que se divide en subnicleo oral, subnucleo interpolar y subnucleo caudal. EI subnticleo caudal, también conocido como asta dorsal medular, se extiende caudalmente desde el bulbo raquideo hasta los segmentos cervicales superiores de la médula espinal. El nucleo trigeminal recibe aferencias procedentes de las tres divisiones del nervio trigeminal (oftélmico, maxilar y mandibular), de la duramadre y de los vasos de una gran parte de los dos tercios anteriores del cerebro. Los distintos nucleos trigeminales originan varias vias ascendentes. Los axones de los cuerpos celulares del nucleo sensitivo principal y del subniicleo oral se proyectan o bien ipsilateralmente, formando el tracto trigeminotalamico dorsal; 0 contralateralmente, formando eé! tracto trigeminotalamico ventral. Ambos tractos terminan en el talamo. El subnucleo caudal contribuye también a formar los tractos trigeminotalamicos, pero también tiene proyecciones di- rectas hacia el talamo, la formacion reticular y el hipotalamo. OTROS NERVIOS CRANEALES Estos nervios también pueden contribuir con aferencias hacia los nucleos espinales y tractos de la lamina V. Nervio glosofaringeo (|X) transmite impulsos relacionados con la sensibilidad tActil, térmica y dolorosa procedente del territorio mucoso del tercio poste- tior de la lengua, amigdalas, pilar faringeo posterior y trompa de Eusta- quio. Nervio vago (X) transmite impulsos relacionados con la sensibilidad tactil procedente de la piel auricular posterior y del conducto auditivo externo, la sensaci6n visceral de la faringe, laringe, traquea, esdfago, y visceras to- racicas y abdominales por la via del tracto trigeminal espinal y del fasciculo solitario. Sistema supraespinal: integracion y ulterior proceso del estimulo doloroso La integraci6n del dolor en los centros superiores es una tarea compleja. En un nivel basico de integracién y procesamiento del estimulo doloroso se pueden distinguir las siguientes categorias.Capitulo 2, Bases neurologicas del dolor 19 Componente discriminatorio: Este es especifico somatotopicamente e involucraa la corteza sensorial primaria (Sl) y a la secundaria (SIl). Este nivel de integracién permite al cerebro definir la localizaci6n del estimulo doloroso. La integraci6n del dolor somatico, en oposicion al dolor visceral, también tiene lugar a este nivel. Las cortezas primaria y secundaria reciben aferencias, predominantemente, del complejo ventrobasal del talamo, el cual esta también organizado somatotopicamente. Componente afectivo: La integracién del componente afectivo del dolor es muy complejo e involucra a varias estructuras del sistema limbico. En particular, el fingulo, que recibe aferencias del nucleo talamico parafascicular y que se proyecta a varias regiones del sistema limbico; esta relacionado con los componentes afectivos del dolor. La amigdala también esta involucrada en la integracién del estimulo doloroso. Componentes de memoria del dolor: Recientemente se ha demostrado que el estimulo doloroso activa regiones del SNC, como la insula anterior. Control motor y dolor: El drea motora suplementaria esta relacionada con la integracién de !a respuesta motora al dolor. TALAMO El télamo es una estrucutura compleja que acta como centro de relevo para los estimulos nociceptivos aferentes. Con respecto al proceso nociceptivo, hay dos divisiones importantes del talamo que reciben los estimulos nociceptivos. La primera es la divisién lateral, formada por el complejo ventrobasal, con el cual los estimulos especificos nociceptivos procedentes de las neuronas de NS y de WDR sinaptan. Esta organizado somatotopicamente y se proyecta hacia la corteza somatosensorial. La segunda es la division medial, formada por los nucleos posterior y centrolateral. Se cree que estos nucleos se proyectan hacia las estructuras limbicas relacionadas con el componente afectivo del dolor, ya que no hay informacién especifica nociceptiva conducida por ellos hacia regiones corticales superiores. Nucleo medial e intralaminar Reciben aferencias de muchos tractos ascendentes, en particular del trac- to espinotalamico, y de la formacién reticular. Hay poca evidencia de organi- zacién somatotopica en estos nucleos. Talamo ventrobasal Esta porcidn del talamo se organiza somatotopicamente y puede ser sub- dividida en: (1) nticleo lateral ventral posterior, que recibe aferencias, principalmente, del tracto espinotalamico, pero también del sistema columnar dorsal y de la corteza somatosensorial, a la cual se proyecta, y (2) el nucleo20 Seccién |. Cuestiones generales medial ventral posterior, que recibe aferencias de la cara por la via del trac- to trigeminotalamico y que se proyecta a las regiones corticales somatosen- soriales de la cara. Talamo posterior Las aferencias del talamo posterior llegan, principalmente, del tracto espinotalamico, tracto espinocortical, y nucleo columnar dorsal. El campo recepti- vo es grande y bilateral y carece de organizacion somatotopica. E! nucleo posterior se proyecta hacia la corteza somatosensorial y parece tener un papel en la experiencia sensorial del dolor. Nucleo centrolateral El tracto espinotalamico también envia proyecciones a este nucleo, que esta involucrado en la actividad motora (p. ej., cerebelo y corteza cerebral). HIPOTALAMO El hipotalamo recibe estimulos nociceptivos e inocuos de todo el cuerpo, incluyendo tejidos profundos como las visceras (véase tracto espinotalamico). Estas neuronas no estan organizadas somatotopicamente y, ademas, no proporcionan aspectos discriminatorios y de localizacién del dolor. Algunos nucleos hipotaldmicos envian proyecciones a la glandula pituitaria por la via del tallo hipofisario, del tallo cerebral y de la médula espinal. La glandula regu- la tanto el sistema nervioso auténomo como la repuesta neuroendocrina al estrés, incluyendo el dolor. SISTEMA LiMBICO El sistema limbico consta de partes subcorticales de! telencéfalo, mesen- céfalo y diencéfalo. Recibe aferencias del tracto espinotalamico, del talamo y de la formaci6n reticular, y se proyecta a varias zonas de la corteza cerebral, particularmente, a la corteza frontal y ala temporal. Esta relacionado con los aspectos motivacionales y emocionales del dolor, incluyendo el humor y la experiencia. CORTEZA CEREBRAL La corteza somatosensorial y la corteza del cingulo son regiones de la corteza cerebral relacionadas con el dolor. La corteza somatosensorial es el Area mas importante de la corteza cerebral relacionada con la nocicepcién y se localiza posteriormente en el surco central de! cerebro. Recibe aferencias de varios nucleos del talamo, particularmente de los nticleos lateral y medial ventral posterior y talamo posterior. La corteza somatosensorial esta organi- Zada citoarquitectonicamente y tiene un importante papel en el aspecto discri-Capitulo 2. Bases neurologicas del dolor 21 minatorio y en el aspecto de la localizacion del dolor. Las fibras eferentes de la corteza somatosensorial viajan de vuelta al talamo y forman parte del sistema descendente. CORTEZA CINGULAR Esta area cortical es parte del gran sistema limbico que recibe al sistema sensorial y a los impulsos corticales, y que activa a los efectores viscerales y soméaticos que contribuyen a la expresidn fisiolgica del comportamiento y de la emoci6n. E! sistema limbico incluye a las circunvoluciones subcallosa, a la de! cingulo, la parahipocampica y a la formacién hipocampica, asi como a los siguientes nucleos subcorticales: amigdala, nucleo septal, hipotalamo, nticleo talamico anterior, y nucleos de los ganglios basales. Trabajos recientes han demostrado que la circunvolucién del cingulo se activa en humanos por el estimulo doloroso. La lesion de la corteza del cingulo se ha utilizado con el fin de aliviar el dolor y el sufrimiento. Mecanismos enddogenos de la modulaci6n del dolor Las Figuras 2-3 y 2-4 ilustran los mecanismos endégenos de la modula- cin del dolor. La evidencia de controles descendentes venia de dos obser- vaciones basicas. La primera observacién, a finales de los aflos sesenta, era que las neuronas del asta posterior de animales descerebrados respon- dian mas al estimulo doloroso con bloqueo de la médula espinal. La segunda observacion, a finales de los afios ochenta, era que la estimulacién eléc- trica de la sustancia gris periacueductal aliviaba el dolor en animales. Tan importante fue la analgesia producida por estimulacion que la cirugia se podia realizar en estos animales sin dolor aparente. Ademas, estos animales se comportaban con normalidad en el resto de las vias y no se observa- ron anomalias en otras modalidades sensoriales. Estos estudios fueron el punto de partida en la demostracidn de las bases anatémicas del «equivalente natural» de la analgesia producida por estimulacién (p. ej., analgesia inducida por estrés). Ademas, estudios posteriores demostraron que pequenias concentraciones de morfina, inyectadas en la sustancia gris periacueductal, producian analgesia significativa. Es interesante, que tanto la analgesia inducida por estrés como la inducida por estimulacion pueden ser revertidas por antagonistas opiaceos. En el cerebro hay numerosas regiones involucradas en la modulacion in- trinseca del estimulo doloroso. Estas incluyen a la corteza somatosensorial, al hipotalamo (nucleo paraventricular, hipotalamo lateral), el mesencefalo, la sustancia gris periacueductal, areas del puente, incluyendo el area tegmental lateral y el rafe magnus. La estimulacion eléctrica de estas regiones en humanos (algunos casos) y en animales produce analgesia. Las fibras desde estas estructuras centrales descienden, directa o indirec- tamente (p. ej., la sustancia gris periacueductal hacia el rafe magnus), por el cordon dorsolateral a la médula espinal, enviando proyecciones a las laminas lyV.22 Seccién |. Cuestiones generales Corteza «_ Sistema limbico Gris periacueductal Formacién reticular mesencefalica N. locus caerularis ---- N. rafe mayor MEDULA ROSTRAL N. gigantocelularis Nereth . 0 NEWS SHT\I-------- ALF (STT, SRT, SMT) |. reticularis magnocellularis i MEDULA CAUDAL Asta dorsal ----------- medular MEDULA CERVICAL Fig. 2-3. Vias dolorosas descendentes. 5-HT = serotonina; NE = entrada noradrenérgi- ca; ALF = fasciculo anterolateral; STT = tracto espinotalamico; SRT = tracto espinorreticular; SMT = tracto espinomesencefalico. (Reproducido con autorizacién de Bonica JJ, The management of Pain [Vol. |]. Philadelphia. Lea & Febiger, 1990. P. 108.) La activacion del sistema analgésico descendente tiene un efecto directo en la integracion y el paso de la informacién nociceptiva en el asta posterior. El bloqueo del cord6n dorsolateral (mediante frio o mediante seccién) aumen- tala respuesta de las neuronas nociceptivas activadas por estimulo doloroso. El sistema descendente tiene tres componentes mayores, interrelacionados funcionalmente.Capitulo 2. Bases neurolégicas del dolor 23 ASCENDENTE DESCENDENTE Fasciculo gracil Fasciculo cuneatus 5 ds Tracto espinocerebral dorsal (posterior) Tracto reticulospinal ventral (anterior) 0 medial (pontino) ‘Tracto corticospinal ventral (anterior) Tracto corticospinal RQ tatow lateral Tracto rubrospinal Tracto espinotalamico lateral y espinorreticular Tracto espinocerebelar ventral (anterior) Tracto espinotalamico’ ventral (anterior) Fasciculo propio (ascendente y descendente) Funiculo dorsolateral Tracto reticulospinal lateral (medular) Fig. 2-4. Seccién transversal de la médula espinal, mostrando la localizacién de las vias dolorosas ascendentes (p. ¢j., tracto espinotaldmico). Las vias dolorosas descendentes se encuentran en el cord6n dorsolateral de la médula espinal. El sistema opioide esta involucrado en la analgesia descendente. Los precursores opidceos (pro-opiomelanocortina, proencefalina, y prodinorfina) y sus respectivos péptidos (beta-endorfina, met- y leu-encefalina, y prodinorfina) estan presentes en la amigdala, el hipotalamo, la sustancia gris periacueductal, el rafe magnus y asta posterior. Con el reciente advenimiento de la clonacién de receptores opidceos, esta aumentando el conocimiento de los lugares de accién de varios opidceos (p. ej., mu delta y kappa receptores). En el sistema noradrenérgico, las neuronas noradrenérgicas se proyectan desde el locus coeruleus y otras células noradrenérgicas hacia la médula y el puente. Estas proyecciones se encuentran en el cordén dorsolateral. La estimulacién de estas areas produce analgesia, como lo hace la administra- cién (directa o intratecal) de un agonista de los receptores alfa 2, como la clonidina. En el sistema serotoninérgico (5-HT), muchas neuronas del rafe magnus contienen 5-HT, y envian proyecciones a la médula espinal por el cordén dorsolateral. El bloqueo farmacolégico o la lesién del rafe magnus puede reducir los efectos de la morfina; la administracién de 5-HT a la médula espinal produce analgesia. CELULAS «ON» Y CELULAS «OFF»: MODELO DE ANALGESIA DESCENDENTE Las neuronas del asta posterior pueden ser estimuladas o inhibidas por estimulaci6n de la sustancia gris periacueductal (PAG). Por lo tanto, es necesario un mecanismo que describa los controles descendentes facilitadores € inhibidores para explicar esta observacién (Fields, 1987). Un modelo puede ser demostrado en el rafe magnus, y en otras areas conocidas por su relacién con la modulacién descendente (p. ej., PAG). Se han encontrado diferentes tipos de células en el rafe magnus, incluyendo células «on», células «off» y células neutras.24 Seccién |. Cuestiones generales Las células «on» se activan antes del reflejo de retirada. Estas células son estimuladas por estimulos dolorosos; se excitan por estimulacion y se inhiben con morfina. Las células «on» facilitan la transmisién nociceptiva en el asta posterior. Las células «off» permanecen cerradas antes del reflejo de retirada. Estas Células se inhiben por el estimulo doloroso; se excitan por estimulacion eléc- trica y por morfina. Se ha postulado que los opioides actiian inhibiendo a las interneuronas inhibitorias (gabérgicas) que actan en las células «off», produciendo un efecto excitativo en estas células. Estas células inhiben la transmi- sidn nociceptiva en el asta posterior. Las células neutras no responden a estimulos dolorosos. PROYECCIONES HACIA EL ASTA POSTERIOR Las fibras nerviosas que se originan en los nucleos involucrados en la modulaci6n del dolor terminan en el asta posterior, predominantemente en las laminas | y II, pero también en otras laminas, incluyendo la IV, V, Vly X. Asi, hay un circuito de proyeccién de neuronas actuando, directamente o indirec- tamente, por las interneuronas en las fibras aferentes, asi como proyecciones de neuronas, como las neuronas del tracto espinotalamico. Conclusiones La neuroanatomia del sistema doloroso es extremadamente compleja. Las técnicas neuroanatémicas nos han ensefiado una parte importante sobre las conexiones del sistema. Técnicas mas novedosas, como los marcadores de la actividad neural, han permitido el estudio de poblaciones de células en ambos sistemas ascendente y descendente. Mas recientemente, modalidades de imagenes mas sofisticadas han permitido demostrar la actividad evo- cada por el estimulo doloroso en la totalidad del cerebro y en el dolor crénico.Capitulo 2. Bases neurolégicas del dolor 25 Bibliografia Besson JM y Chaouch H. Peripheral and spinal mechanisms of pain. Physio. Rev., 67: 67-184, 1987. Bonica JJ. Anatomic and Physiologic Basis of Nociception and Pain. En: JJ Bonica (ed), The Management of Pain (2nd ed). Philadelphia. Lea & Febiger, 1990. Pp. 28-94. Bonica JJ. Biochemistry and Modulation of Nociception and Pain. En JJ Bonica (ed), The Management of Pain (2nd ed). Philadelphia. Lea & Febiger, 1990. Pp. 95-121. Coghill RC, et a/. Distributed processing of pain and vibration by the human brain. J. ‘Neurosci., 14: 4095-4108, 1994. Craig AD, et al. A thalamic nucleus specific for pain and temperature sensation. Nature, 372: 770-773, 1994. Fields HL. Pain. New York. McGraw-Hill, 1987. Giesler Gu Jr., Kater JT, y Dado Ru. Direct spinal pathways to the limbic system for nociceptive information. Trends Neurosci, 17: 244-250, 1994. Hunt SP, Pini A, y Evan G. Induction of CFOs like protein in spinal cord neurons following sensory stimulation. Nature, 328: 632-634, 1987. Levine JD, Fields HL, y Basbaum Al. Peptides and the primary afferent nociceptor. J. Neurosci., 13: 2273-2286, 1993.26 Valoracion del dolor Keith P. Kittelberger, Alyssa A. LeBel y David Borsook «Cuando es posible medir aquello sobre lo que se habla, y expresarlo en niime- 10s, lo conoces algo; pero cuando no puedes expresarlo en ntimeros, tu conocimiento es de tipo insatisfactorio y débil: puede ser e! principio del conocimiento, pero se avanza con dificultad en el escenario de la ciencia.» WILLIAM THOMPSON, LORD KELVIN El dolor es la razon mas importante por la que un paciente solicita un médico. Este sintoma es complejo y multidimensional, determinado no sdlo por el dafio tisular y la nocicepcién sino también por creencias personales, experiencia dolorosa previa, la psicologia, el afecto, la motivacién, el medio ambiente y litigios. No hay medida objetiva del dolor. Esto presenta un problema para el paciente y para el médico. ,Como se siente el paciente cuando la manifestacion de su dolor no puede ser vista, definida, o sentida por el médico? 4Cémo se describen las cualidades verdaderas del dolor y su intensidad? El clinico es frecuentemente solicitado para examinar a un paciente cuyo diagnéstico ha sido dificil y cuya historia puede ser ambigua. La patologia puede no ser identificable usando métodos corrientes. Estos pacientes suelen llegar con estudios radiologicos extensos e incluso con alguna intervencién quirtirgica. La motivacién del paciente o el esfuerzo puede ser cuestionable. Los informes del dolor pueden no correlacionarse con el grado de incapacidad con los hallazgos del examen médico. Para nuestros pacientes y sus familias, la angustia, el sufrimiento y el comportamiento relacionado con el dolor son indistinguibles del dolor mismo. El dolor se ve como un problema sdlo cuando se asocia a sufrimiento. La valoraci6n de! dolor requiere una historia completa y un examen mé- dico exhaustivo. Es importante para obtener una historia del dolor preguntar la localizacion, intensidad, cronologia y cualidad del mismo, asi como, las condiciones que lo alivian y lo exacerban. El conocimiento de la fisiopatologia del dolor guia hacia un tratamiento racional y apropiado. La valoracién progresiva es necesaria para ver la evolucién del paciente y para modificar la terapia si fuese necesario. Es esencial emplear un método sistematico en la valoracién de un pa- Ciente que se queja de dolor.Capitulo 3. Valoracion del dolor 27 Historia del dolor Una historia del dolor detallada y completa incluye tres grandes cuestiones —intensidad, localizacion y fisiopatologia—. Las siguientes cuestiones nos pueden ayudar a definirlas: ~Cual es la frecuencia del dolor? éDonde se localiza? iCuales son los posibles mecanismos del dolor? ~Cual es la intensidad del dolor? éQué factores lo alivian o lo exacerban? EON ECUAL ES LA INTENSIDAD DEL DOLOR? Como se dijo antes, el dolor no puede medirse de forma objetiva. La intensidad del dolor es una de sus caracteristicas mas dificiles y mas frustrantes. Se han desarrollado diversos test y escalas para ayudar a medir el dolor. La valoracion de una Unica dimensién como es la intensidad no lograra captar las multiples cualidades del dolor y de la experiencia dolorosa. Hay muchos instrumentos y escalas para evaluar el dolor. A continuacién se enumeran algunos de los métodos mas usados: Escalas unidimensionales descritas por el paciente En la practica estas escalas son utiles, simples y vdlidas para valorar la condicién dolorosa del paciente. Escala de descripcidn verbal Se pide al paciente que describa su dolor mediante la eleccion de una lista de adjetivos que reflejan distintos grados de intensidad del dolor. La escala de las cinco palabras consta de leve, incémodo, penoso, horrible y atroz. Las desventajas de esta escala incluyen la seleccién limitada y el hecho de que los pacientes tienden a seleccionar términos moderados, mas que los extre- mos. Escala numérica Es la escala mas simple y mas usada para evaluar el dolor. En una escala de 0 a 10, en el que 0 es ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable, el paciente elige un numero para describir el dolor. Las ventajas de esta escala son su simplicidad, y el hecho de que puede ser facilmente entendida por el paciente, el cual puede indicar pequefios cambios en el dolor. La mayor des- ventaja es que no da un buen reflejo de la disfuncién fisica o psicolégica cau- sada por un desorden especifico. Escala analdgica visual (VAS) Es muy similar a la anterior, excepto que el paciente marca sobre una linea de 10 cm su dolor, un extremo representa la ausencia de dolor y el extremo opuesto el peor dolor imaginable. Las ventajas y desventajas son las mismas que la escala anterior.28 Seccién |, Cuestiones generales Escala de las caras pintadas La evaluaci6n del dolor en nifios es muy dificil por la incapacidad de éstos para describirlo o para comprender las formas de valoracién. Esta escala representa cinco dibujos de rasgos faciales, cada uno con su valor numérico, variando desde feliz, cara sonriente a triste, cara llorosa. Para extrapolar esta escala a la VAS, se debe multiplicar e! valor elegido por 2. Esta escala tam- bién puede ser titil en pacientes con sus facultades mentales dahadas. Instrumentos de multiple dimensién Estos instrumentos proporcionan mas informacion sobre e! dolor del paciente aparte de la intensidad. Son muy utiles en los sintomas del complejo doloroso. Por tanto, son mas dificiles y llevan mas tiempo por lo que se reser- van para pacientes ambulatorios e investigacion. EI cuestionario de dolor de McGill (MPQ) Es el test multidimensional usado con mas frecuencia. Las palabras que describen las tres dimensiones del dolor (sensorial, afectiva y evaluativa) se Subdividen en 20 subclases, conteniendo cada una palabras de diversos grados. Se obtienen tres puntuaciones, una para cada dimensién asi como la puntuacién total. Los estudios han demostrado que esta escala es un instru- mento seguro en la investigacion clinica. Breve cuestionario del dolor (BP!) En este cuestionario se pregunta a los pacientes que relacionen la severi- dad de su dolor con los términos «peor», «minimo» y «corriente», y el mo- mento en que se hace esta relacién. También se pide a los pacientes repre- sentar la localizacién de su dolor en un diagrama corporal. El BPI se correlaciona con puntuaciones de actividad, suefio e interacciones sociales. Es un método util para el desarrollo de estudios (Fig 3-1). Formas de valoracion de la unidad del dolor del Massachusetts General Hospital (MGH) Esta forma (Fig. 3-2) combina muchos de los instrumentos de valoracién citados y se da a todos los pacientes en la primera consulta del Centro de Dolor en ei MGH. Descubre informacién sobre el dolor, su localizacién (diagrama corporal), cualidad del dolor, terapias intentadas y medicaciones pasa- das y presentes. La duracion para completar la informacion es de 10 a 15 minutos y es una valoracién extremadamente valiosa. Las desventajas son las mismas que para otros instrumentos multidimensionales. Diario del dolor Este diario es util para evaluar la relaci6n entre el dolor y la actividad diaria. El dolor se describe usando el NRS, de 0 a 10 durante actividades como caminar, levantarse, sentarse y trabajar. Los intervalos de tiempo son hora- rios. El uso de medicaci6n, el consumo de alcohol y las respuestas emocionales y familiares pueden ser una informacién til. Los diarios del dolor reflejan el dolor del paciente con mas seguridad comparado con una descripcidn re- trospectiva que puede sobreestimar o subestimar el dolor.Capitulo 3. Valoracion del dolor 29 Id. estudio: Hospital: NO ESCRIBA POR ENCIMA DE ESTA LINEA Breve cuestionario del dolor (formulario breve) Fecha: _/ Hora: Nombre: : = 2° apellido 1 apellido Nombre PN kh ke ean nce) dolores de cabeza, esguinces, y dolores de muelas). Ha tenido usted dolores distintos a estos eco 1. Si 2. No 2) En el dibujo, marque usted las areas dénde siente dolor. Ponga una X en la zona donde ee ed Derecha (2) Izquierda Derecha Izquierda 3)_Por favor, haga una estimacién de su dolor marcando el numero que mejor describa su [ai dolor en fas uitimas 24 horas. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No Maximo dolor dolor soportable TTT ek oe ak cSt [EIQ dolor en las ultimas 24 horas. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No Maximo dolor dolor soportable 5) Por favor, estime su dolor marcando ef nimero que mejor describa su dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No Maximo dolor dolor soportable Meme ee aCe uC ° ; 2 3 . . ° 7 3 . 10 No Mime dower tok ooborable 7) (Qué tratamientos o medicaciones esta usted recibiendo para el dolor? Fig. 3-1. Breve cuestionario del dolor (véase texto). Reproducido con autorizacion de la University of Wisconsin-Madison, Department of Neurology.30 Seccion |. Cuestiones generales Roku he eae oe eRe ee aor Bel dolor?. Por favor, marque el porcentaje que mejor muestre el alivio producido. 0%. 10% 20% += 30% += 40%» 0%» 60% 70% 80% 90% 100% No Alivio alivio completo 9) Marque el nimero que EEEEYMEMEICNE que ha tenido su dolor durante las Pee ea arene r rns 3 10. No Interfiere interfiere completamente Ete es intertos Intertore completamente a rms Pere 9 10 Interfiere Interfere completamente Penn eke cn ker) 0 7 2 3 4 5 6 7 & 8 10 No Interfiere interfiere completamente Ear 0 1 2 3 4 6 7 8 9 10 No Interfiere interfiere completamente HE ae 3 4 5 6 =e 8 9 = No Interfiere interfiore completamente 0 7 2 4 5 6 7 8 9 10. No Interfiere interfiere completamente Pain Research Group * Department of Neurology * University of Wisconsin-Madison Fig. 3-1. (Continuacion.) eDONDE ESTA EL DOLOR? La localizacién y distribucién del dolor son caracteristicas extremadamente importantes que ayudan a comprender la fisiopatologia del sintomaCapitulo 3. Valoracién del dolor 31 CENTRO DEL DOLOR DEL M.G.H. FORMA DE VALORACION DEL DOLOR Informacién sobre el dolor 1, {Cuél es el problema por el que acude a nosotros? 2. Porfavor, marque el episodio o episodios quele han provocado su actual dolor. (Si usted experimenta mas de un tipo de dolor, por favor, conteste las restantes preguntas para cada tipo de dolor.) Accidente Céncer Oras lesiones______ __Sin causa aparente Tras una operacién tras enfermedades — —Otres. 3, {Cuénto tiempo hace que tiene este dolor? 4. Con qué frecuencia ocurre el dolor? —Continuamente: —Varias veces al dies Une 0 dos veces al dia —Varias veces a la semana ——Menos de tres 0 cuatro veces por mes 5. ¢Cémo ha variado Ia intensidad del dolor desde que usted 1o pa- doce? ——En aumento —— En descenso —__ Permanece igual 6 Las siguientes cinco palabras sentan dolor de creciente intensidad 1 2 3 Leve Incémodo Angustioso 4 5 Horrible Atroz Para contestar cada una de las cuestiones que vienen a continuacién, escribs el nimero de la pelabra més apropiede: a b 6 {Que patabra cescrive su peor dolor? __ (Qué palabra describe su menor dolor? 2Qu6 palabra describe su dolor ahora? {Qué palabra describe su dolor la mayor parte del tiempo? . Localizacién del dolor (por favor, mar- ue las areas afectadas). if ratte 8, Cualidad del dolor. A continuacién, hay une lista de patabras que se usan frecuentemente para describir el dolor. Tras cada palabra descriptiva, indique si esta palabra describe una particularidad de su doior, y si lo hace, la intensidad de esa cuallidad Ninguno Medio Latido 0) 1) 2 Fulgurante 0) ” 2 Incisive ° v 2) Agudo 9) » 2 Calambre 0) 1) 2) Mordiente Oy » 2) Quemante 9) 1) 2) Intenso ° ” 2 Neurélgico 0) v 2) Enloquecedor 0) ” 2) Agotador 9) ” 2) Nauseabundo ® » 2) Pavoroso 0 ” 2 Cruel 0) v 2) Moderado Severo 3) 3) 3) 3) 3) 3) 3) 3 3) 3) 9 3 3) 3) Fig. 3-2. Forma de valoracién del dolor del Centro de Dolor del MGH.32 Seccion I. Cuestiones generales 9. {Cudl de los siguientes sucesos repercute en su do- 1. {Qué tratamiento ha intontado para su dolor? lof For tavar ndiaue sel dolor empeors, more, Ciryaig es —Bioqueo nervioso __Programa de ejercicios “corse Sinyeccisn de puntos gatitio Color _Frio Terapia fisica -_Acupuntura —Sentarse —Lovantarse —Relajacion Terapia quiropréctica “Caminar —Fatiga © Biofeedback —PeicotorapialAsesoramiento —Tos _ _Emocién/ansiedad posicion parti- Gyro THipnosis —Vibracién —Masaje/Roce cular (explique- ——— —Masaje Clima Bebidas alcohdlicas 1o:) _Bebidas con ca- ‘14. 4Qué especielistas ha visitado a causa de su dolor feina (café, te, (pj. traumatélogo, neurélogo, neurocirujeno, colas) psiquiatral? 18, Medicaciones para el dolor y otros tratamientos 10. 2Qué efecto tiene ol dolor sobre su actividad en os- tos aspectos? ‘A. (Qué medicaciones toma actualmente para el dolor? itiebalvestioe 3, Drege Dosis Frecuencia Tareas de la casa 2 Relaciones sociales 3 Ocio 4 Actividad sexual ‘ B. {Qué otras medicaciones ha tomado? 11. ¢Cual es su estado de trabjo actual? 1, Droge Efecto sabre e! dolor 2 12, 2Esta pendiente de alguna asignacién sobre inca- 3. pacidad, compensacién del trabajo, o cualquier 4 ‘asunto legal? C. dEs alérgico a alguna medicacién (incluyendo anes- tésicos loceles)? BN: Droga Tipo de reaccién Si es que si, expliquelo brevemente. 1. 2006 otras mediceciones esté temando sctualmen- te? 16. Nombre, direccién y nimero de teléfono de su médico de atencién primaria. 17. Nombre, direccién y niimero de teléfono del médico que le envié a nosotros. Fig. 3-2. (Continuacion.) dolor. Los diagramas corporales, encontrados en algunos instrumentos de valoraci6n, son muy utiles. El clinico no solo ve el area topografica de dolor percibido por el paciente, sino también el sufrimiento del paciente en otras areas del cuerpo. eEsta el dolor localizado o referido? E! dolor localizado es aquél que se confina a su lugar de origen sin irradiacion o migracién. EI dolor referido normalmente parte de estructuras profundas o de visceras y se irradia a otras areas del cuerpo. Un ejemplo clasico de dolor referido es el dolor en el hombro por irritacion del nervio frénico, como en el caso de metastasis hepaticas de un cancer pancreatico (Tabla 3-1). éEs el dolor superficial 0 visceral? EI dolor superficial emerge de tejidos en los que abundan los nociceptores como la piel, los dientes y las mucosas,Capitulo 3. Valoracién del dolor 33 Tabla 3-1. Ejemplos de dolor referido —$——$—$—$_ Origen del dolor Zona de dolor referido Cabeza (duramadre o vasos) Fosa craneal anterior Frente ipsilateral Fosa craneal media Region supraorbitaria ipsilateral, sienes Fosa craneal posterior Pabell6n aurilicular ipsilateral, region postauricular, occipucio Faringe Oreja ipsilateral Pecho Esdfago Regién subestermal Corazén Brazo izquierdo, epigastrio Abdomen Dolor visceral Espasmos musculares segmentarios Colecistitis Musculos abdominales superiores Apendicitis Masculos abdominales inferiores Célico renal Segmentos L2-L3 Regidn subfrénica Dolor en el hombro Higado Region frénica derecha Rinon Térax inferior y espalda Uréter Superior (pelvis renal) Ingle, testiculos u ovario Terminal Escroto/iabio Pelvis Péstata Parte inferior de la espaida Utero Parte inferior de la espalda Ovario Parte anterior del musio Extremidad inferior Atrapamiento peroneal Dorso del pie Otros Cordotomia unilateral El dolor aplicado al lado analgésico produce dolor en la parte corporal simétrica contralateral Adapiado de Brass LM y Stys K. Handbook of Neurological Lists. New York: Churchill Livingstone, 1991 es facilmente localizado y limitado a la parte del cuerpo inervada por el nervio. El dolor visceral nace de la viscera, que contiene relativamente pocos nociceptores. El dolor es difuso y mal localizado. Ademés, tiene un importante componente autondmico. éCUAL ES LA FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR? Al hacer una historia completa y contestar las dos preguntas anteriores, el médico puede comenzar a formular la etiologia del sintoma dolor. Al hacer esto, el resto de la historia, asi como el examen médico, puede adaptarse ala exploracion sistematica del dolor, como los sintomas y signos fisicos comunes al dolor particular en cuestion.34 Seccion I. Cuestiones generales Tipos de dolor (definiciones) Nociceptivo. E/ dolor nace de la activacién de nociceptores; los nociceptores se encuentran en todos los tejidos excepto en el SNC. E! dolor es proporcional al grado de activacién quimica, térmica o mecénica de las fibras nerviosas aferentes en la piel o en las visceras y puede ser agudo 0 cr6nico (somatico, dolor canceroso, dolor postoperatorio). Neuropatico. | dolor nace de la lesidn de las vias dolorosas periféricas 0 centrales. El dolor persiste aunque no progrese la enfermedad (p. ej., neuropatia diabética). Causalgia, distrofia simpdtica refleja o dolor mantenido simpaticamen- te. El dolor parte de una lesién del nervio periférico y se asocia frecuentemente con alodinia, hiperpatia, quemazon, cambios vasomotores y evidencia de hiperfuncién simpatica, incluyendo el sudor. Desaferenciacién. Es el dolor crénico que resulta de la pérdida de impulsos aferentes a las vias dolorosas del SNC (periféricas 0 centrales) (p. ej., el desgarro de un nervio o lesiones de la médula espinal). Neuralgia. Dolor lancinante asociado con dafio nervioso 0 irritacion en la distribucion de un nervio (p. ej., neuralgia del trigémino). Radiculopatia. Dolor que nace por compresién o disrupcién de una raiz nerviosa (p. ej., patologias discales). Central. Dolor que nace de unalesion en el SNC involucrando generalmente las vias corticales espinotalamicas (p. ej., infarto talamico). PSicégeno. El! dolor no coincide con la distribucién anatémica del sistema nervioso. Es evaluado por lo general muy extensamente sin haberse encontrado patologia organica que lo justifique. Dolor de origen central El dolor de origen central nace de lesiones, frecuentemente traumaticas 0 vasculares, en las vias de transmisién del dolor 0 en sus proximidades. El dolor es generalmente constante, de caracteristicas eléctricas, quemantes y se exacerba por la actividad o cambios climaticos. La hiperestesia e hiperpatia y/o la alodinia estan siempre presentes. La terapia no suele tener éxito. Dolor referido Eldolor referido (véase Tabla 3-1) es un dolor que la mayoria de las veces ‘se origina en un organo visceral. Puede sentirse en regiones corporales remo- tas desde el lugar de la patologia. El mecanismo de este tipo de dolor puede ser la convergencia en la médula espinal de fibras aferentes viscerales y somaticas en las neuronas espinotalamicas. Las manifestaciones mas comunes son hiperalgesia cutanea y profunda, hiperactividad autonémica, dolor y con- traccion muscular. Examen del paciente Se requiere un examen completo, incluyendo un examen fisico general seguido de la valoracion del estado mental neuroldgico y musculoesquelético.Capitulo 3, Valoracién del dolor 35 Es importante no limitar el examen justo a la localizacién del dolor y a los tejidos y estructuras circundantes. EXAMEN FISICO GENERAL Consiste en el examen habitual de cabeza a pies descrito en detalle en numerosos textos médicos. Los puntos importantes a resaltar son: Apariencia: obeso, delgado, consumido, aplanamiento afectivo. Postura: escoliosis, cifosis, con férulas. Marcha: cojera, uso de dispositivos antialgicos o de ayuda. Expresién: dolor, tensidn, diaforesis, ansiedad. Signos vitales: hiperactividad simpatica (taquicardia, hipertensi6n), diferencias de temperatura (areas frias o calientes). geen Es importante observar como se desviste el paciente. La proteccién de parte del cuerpo puede no ser apreciada hasta que lo hace. Este aspecto es normalmente pasado por alto por el clinico por miedo a invadir la priva- cidad del paciente. EVALUACION DEL DOLOR Acontinuacion del examen general, el médico evalua las areas del cuerpo dolorosas. Es importante buscar hallazgos que correlacionen el examen fisico con la historia. La inspeccién de Ia piel puede revelar cambios en el color, edema, pérdida de pelo, presencia o ausencia de sudor, atrofia, o espasmo muscular. La ins- peccidn de las ufas puede revelar cambios que se ven normalmente en la distrofia simpatica refleja. El dafio de una raiz nerviosa se puede asociar con piel de gallina en el dermatoma. La palpacién permite localizar las areas dolorosas y la deteccién de cualquier cambio en la intensidad de! dolor en el area durante el examen, y revela la presencia 0 la ausencia de alguin punto gatillo y de alguna definicién ya citada anteriormente. Es importante la respuesta del paciente verbal y no verbal. gEs apropiada la respuesta para el nivel del dolor? 4Esta el paciente hiperreactivo? ,Se correlaciona el afecto del paciente? Deben buscarse los factores que reproducen, empeoran o disminuyen el dolor. EXAMEN NEUROLOGICO Los hallazgos fisicos sutiles se encuentran frecuentemente durante el examen neurolégico (Tabla 3-2). Es imperativo no pasar por alto esta parte del examen. El examen neurolégico se puede llevar a cabo en 5 6 10 minutos. La funcién mental es valorada al evaluar la orientacion temporoespacial del paciente, referida a personas, la memoria remota o reciente, la eleccion de las palabras para describir los sintomas y para contestar las preguntas y su bagaje cultural. La evaluacion de los nervios craneales es necesaria, especialmente en pacientes que se quejan de dolor de cabeza, cuello y hombros. La Tabla 3-2 enumera la funcién de cada par craneal.36 Seccién I. Cuestiones generales Tabla 3-2. Examen neuroldégico de los nervios craneales —_— Nervios craneales _ Funcién |. Olfatorio Olor Il. Optico Vision Ill. Oculomotor Parasimpatico Esfinter del iris, musculo ciliar Motor Musculos rectos superior, inferior y medial; musculo oblicuo inferior y musculo elevador del parpado \V._ Troclear Oblicuo superior V.. Trigémino Motor Musculos de la masticacién Sensorial Cara, mucosa nasal, boca, dura y cérnea VI. Ocular externo Musculo recto lateral Vil. Facial Motor Musculos de la expresion Parasimpatico Glandula lacrimal, glandulas salivales y membranas mucosas de la boca Sensitivo Sensaciones de la oreja, el canal auditivo y membrana timpanica Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua Vill. Vestibulococlear Equilibrio y oido IX. Glosofaringeo’ Parasimpatico Glandula parotida Motor Musculo estilofaringeo Sensitivo ‘Sensacion del tercio posterior de la lengua, oido medio, faringe y dura x. Vago Parasimpatico Visceras de térax y abdomen Motor Musculos de la faringe y de Ia laringe Somatico sensorial Dura y canal auditivo Visceral sensorial Visceras de torax y abdomen XI. Accesorio Motor Musculos de la laringe, esternocleidomastoideo y trapecio XII. Hipogloso Musculos intrinsecos de la lengua, geniogloso, hipogioso y estilogloso La evaluacién de los nervios espinales también puede hacerse con rapi- dez. La sensacién de los nervios craneales es determinada por el uso de un algodén o por una lamina de papel para el toque ligero, y el pinchazo para la propiocepcion y sensacidn profunda. Hay siempre anormalidades sensoriales en el dolor neuropatico. El diagnéstico diferencial de neuropatias periféricas se da en la Tabla 3-3. La funcién motora de los nervios espinales se determi- na por los reflejos tendinosos profundos, la presencia 0 ausencia del reflejo de Babinski, y los test de fuerza muscular. La coordinacién se evaliia por el test de equilibrio, movimiento rapido de las manos, movimiento del dedo a la nariz, movimiento talén rodilla, mar-Capitulo 3. Valoracion del dolor 37 Tabla 3-3. Neuropatias sensoriales dolorosas Endocrinolégicas Diabetes mellitus Hipotiroidismo Metabolicas Uremia Deficiencia de tiamina Porfiria intermitente aguda Toxicas Vincristina Acrilamida Metales pesados Disolventes organicos Infecciosas/Inflamatorias Neuropatias dolorosas referidas al VIH Herpes zdster-neuralgia posherpética aguda y crénica Sindrome de Guillain-Barré Polineuropatia inflamatoria cronica Inmunoldgicas Poliarteritis nodosa Criogiobulinemia Lupus eritematoso sistémico Fisicas Plexopatia braquial Compresiva Neoplasicas Mieloma multiple Cancer (incluyendo efectos no metastasicos y carcinomatosis) Genéticas Enfermedad de Fabry Enfermedad de Tangier Disautonomias familiares (sindrome de Riley-Day, neuropatia sensorial heredada del tercer par) Amiloidosis ee cha y test de Romberg. La disfuncion del cerebelo se detecta frecuentemente durante estas maniobras. La Tabla 3-4 enumera los desequilibrios dolorosos debidos a diferentes procesos patolégicos que pueden afectar la marcha. El dolor psicégeno dara lugar a un examen neuroldgico que no se correlaciona con los hallazgos tipicos de patologia organica. Son comunes las distribuciones dolorosas anormales, como el patron en guante o calcetin. La Tabla 3-5 enumera los sindromes dolorosos de las raices nerviosas.38 Seccion I. Cuestiones generales Tabla 3-4. Desequilibrios de la marcha inducidos por e! dolor Diagnéstico Sintomas —_—— ee SS Claudicacion intermitente, Dolor tras caminar una distancia especifica insuficiencia arterial El dolor aparece antes cuando se intensifica el trabajo El dolor desaparece tras el descanso Dolor localizado en Ia pantorrilia Cauda equina (claudicacién Dolor al caminar distancias variables neurogénica, estenosis Paciente normalmente mayor espinal) Usualmente, bilateral Caracter radicular Dolor localizado en la pantorrilia, en la parte posterior del muslo y en el area de la silla de montar Dolor en la espaida al estornudar EI dolor no desaparece al parar de caminar EI dolor mejora al inclinarse Enfermedad de la cadera EI dolor empeora con los primeros pasos Regién inguinal El dolor aumenta al estar de pie de forma prolongada Generalmente, tras la reparacién de hernias y postapendicectomias Meralgia parestésica Dolor en Ia cara lateral del muslo Huesos largos Dolor localizado Evidencia de tumor-osteoporosis, enfermedad de Paget, fractura patolégica Tras procedimientos quirurgicos-sindrome anterior compartimental Pies Deformidades de los pies Dolor tras pasear o estar de pie Espolén calcaneo Tendinitis aquilea Sindrome del tunel tarsiano Dolor en la planta del pie (se previene andando) Adaptado de Mumenthaler M. Neurologic Differential Diagnosis. New York: Thieme-Stratton, 1925. Pp. 118-119. EXAMEN MUSCULOESQUELETICO Las anormalidades del sistema musculoesquelético se evidencian en la inspeccion de la postura del paciente y simetria muscular. La atrofia muscular indica desuso. La flacidez indica debilidad extrema, generalmente por parali- sis, y los movimientos anormales indican lesién neuroldgica o dano en la pro- piocepcién. La movilidad limitada en una articulacién puede indicar dolor, enfermedad del disco o art La palpacién de los musculos nos ayuda a evaluar el rango de motilidad asi como la presencia de puntos gatillo. Tam- bién se mide la coordinacién y la fuerza.Tabla 3-5. Sindromes comunes dolorosos de las raices nerviosas Raiz Extremidad superior cS Ccé c7 Extremidad inferior “4 5 si Pérdida sensorial Cambios motores = ee eee eee Debilidad Reflejos tendinosos profundos disminuidos Cara lateral del miembro superior Dedos pulgar e indice Dedo medio Pantorrilla media Mitad medial del pie y pantorrilla lateral Parte posteroinferior de la pantorrilla y parte lateral del pie Deltoides y biceps Biceps y braquiorradial Triceps y pronador redondo Cuadriceps Peroneal, tibial anterior y posterior, y extension del dedo del pie Flexién plantar Ninguno/biceps Braquiorradial y biceps Triceps Rodilla Tendon popliteo interno Tobillo “¢ onde JOJOP AP UOPBIO|eA 6f40 Seccién |. Cuestiones generales EXAMEN SENSORIAL Las siguientes son definiciones de hallazgos en el examen de la sensibilidad: Analgesia. Ausencia de dolor al estimulo doloroso. Anestesia. Ausencia de todo tipo de sensacién. Alodinia. Dolor debido a estimulo no doloroso. Disestesia. Sensacién anormal, no placentera. Hiperestesia. Sensibilidad aumentada ante los estimulos. Hipoestesia. Sensibilidad disminuida ante estimulos. Hiperalgesia. Sensacion aumentada ante el estimulo doloroso. Hipoalgesia. Sensibilidad disminuida al estimulo doloroso. Hiperpatia. Respuesta aumentada a estimulos repetitivos no dolorosos. Umbral de dolor. Estimulo minimo con el que aparece dolor. Tolerancia al dolor. Nivel maximo de dolor que el paciente puede tolerar. Psicologia del dolor La valoracién completa del dolor incluye el andlisis de los aspectos psico- légicos del dolor en el comportamiento y en la estabilidad emocional. Esta valoracion es desafiante porque muchos pacientes estan desprevenidos o sienten aversion a presentar sus aspectos psicoldgicos. Siempre esta mas aceptado socialmente solicitar el cuidado médico que el psiquiatrico (véase capitulo 24 sobre consecuencias psicosociales del dolor). Inicialmente, el uso de un cuestionario descriptivo del dolor, como el cuestionario del dolor de McGill (véase Apéndice de la Clasificacién del Dolor de la IASP), puede dar alguna evidencia de las respuestas afectivas del paciente al dolor. Por ejemplo, si palabras tales como «padecimiento de dolor» y «hormi- gueo» lo refieren a aspectos sensoriales del dolor, terminos como «angustioso» y «terrible» sugieren sentimientos negativos y no ayudan a caracterizar la sensacion dolorosa. La personalidad de un paciente influye de forma importante su respuesta al dolor y a la eleccién de una estrategia adecuada. Algunos pacientes se pueden beneficiar del uso de estrategias de control, como la distraccién y la relajacion. Los pacientes que tienen una ansiedad subyacente son mas pro- pensos a solicitar altas dosis de analgésicos. Asi es util saber cémo el paciente hace frente al estrés. Como parte de la historia del paciente el médico debe incluir preguntas sobre algunos de los sintomas en pacientes con dolor crénico: humor depre- sivo, desequilibrios del suefio, preocupacién por sintomas somaticos, pérdida de actividad, disminucion de la libido y fatiga. Los cuestionarios estandarizados como el Inventario de Personalidad Multifasico de Minnesota (MMPI), pueden distender la valoracién. En este inventario, los pacientes con dolor crénico pueden puntuar muy alto en las escalas de depresion, histeria e hipocondria. Sin embargo, e! MMPI puede reflejar la limitacién funcional secundaria al dolor tanto como las anormalidades psicolégicas asociadas con dolor crénico, limitando su interpretacion para algunos pacientes con sospecha de dolor psicogeno.Capitulo 3. Valoracién del dolor 41 Un numero de procesos psicolégicos y sindromes predisponen a los pacientes al dolor crénico. Estos desordenes se describen en el capitulo 24. Estos factores son: la depresién mayor, desordenes de somatizacion, de conversion, hipocondria y desérdenes dolorosos psicégenos. Una nota a considerar en la valoracion del dolor es que el diagndstico de desorden de somatizacién es bastante especifico, aunque muchos pacientes con dolor cronico pueden «somatizar» (foco en los sintomas somaticos) para excluir los factores psicolégicos. Los desordenes de somatizacion requieren una historia de sintomas fisicos de varios afios de duracién, comenzando antes de los 30 afios e incluyendo manifestaciones de, al menos, 14 sintomas especificos para mujeres y 12 para hombres. Estos sintomas no estan ex- plicados adecuadamente por desérdenes fisicos, lesiones 0 reacciones toxicas. El dolor psicoégeno —dolor que no se descubre por estimulo doloroso y que no se debe a anormalidades en el sistema de transmisién del dolor— puede ocurrir en individuos susceptibles. En algunos pacientes, el dolor puede mejorar sentimientos mas desagradables, como la depresién, culpa o ansiedad, y distraer al paciente de los factores de estrés ambientales. Las caracteristicas historicas que sugieren un componente psicdgeno en el dolor cronico incluyen las localizaciones multiples del dolor en diferentes mo- mentos; problemas con el dolor que datan desde la adolescencia; dolor sin causa somatica obvia (especialmente en el area facial o perineal); procedimientos quirurgicos multiples, electivos; abuso de sustancias; fracaso social o laboral. El dolor psicégeno debe distinguirse de la simulacion. Los simuladores tienen propésitos claros a la hora de reproducir los sintomas, como evadirse de la policia, faltar al trabajo u obtener compensaciones econémicas. Los pacientes con dolor psicégeno hacen de la enfermedad y de la hospitalizacion su objetivo principal. Ser un paciente es su forma principal de vida. Estos pacientes son incapaces de interrumpir la produccién de sintomas aunque no sea beneficioso de forma obvia. El examen fisico de pacientes con factores psicolégicos que exacerban el dolor puede producir perplejidad. Algunos hallazgos no se corresponden con informaciones conocidas anatomicas 0 fisioldgicas. Ejemplos de tales hallazgos incluyen: la debilidad de los musculos, test manuales inconsisten- tes con la observacién del paciente durante la visita, agarrar con tres dedos, contracci6n de los musculos antagonistas al intentar el movimiento, temblor disminuido durante los ejercicios mentales aritméticos, un signo de Rom- berg positivo con un ojo cerrado, ausencia de vibracién en un lado dela linea media (craneo, esterndn), inconsistencia de la vibracién cronometrada cuando el lado afecto es explorado primero, patrones erréneos del tacto, dificultad de tocar la extremidad sana con la enferma y una diferencia de sen- saci6n ligera en un lado del cuerpo. Los signos neurolégicos utiles son los reflejos tendinosos profundos, el tono motor y el volumen, y la respuesta plantar. La observacion es critica. Los esquemas de dolor en multiples intervalos de tiempo son también utiles para seguir a un paciente con dolor crénico de etiologia no clara.42 Seccién |. Cuestiones generales Estudios diagnosticos El diagnéstico y la comprensién del sintoma dolor pueden ser obtenidos a través de la historia y del examen fisico. Los estudios diagnésticos se usan para confirmar la sospecha clinica, asi como para fundamentar el diagnéstico. Algunos de los estudios mas comunes usados para la valoracién del dolor se describen a continuaci6n. Radiografia convencional. Se usa para e! diagnéstico de anormalidades 6seas, como fracturas patolégicas tipicas de las metastasis dseas, patologias de la columna como espondilolistesis y espolones, y tumores Oseos. También ‘se pueden ver algunos tumores de tejidos blandos y anormalidades intestinales. La placa de rayos del drea dolorosa suele ser obtenida por el médico que envia al paciente para su estudio. TC. Se usa para definir anormalidades dseas y la RM para patologias de tejidos blandos. Pueden diagnosticar la estenosis del canal cervical, la hernia de disco 0 el combamiento, la compresion de una raiz nerviosa, y tumores de todos los tejidos, asi como algunas causas de dolor central, como infartos del SNC. Termografia. Es una formano invasiva de buscar patrones térmicos corporales. Un patron térmico normal es simétrico, en un lado del cuerpo con respecto al otro. La patologia tisular se asocia con cambios quimicos y metabdlicos que pueden causar patrones térmicos anormales al alterar la vascularizacion. Cier- tos sindromes dolorosos como los desordenes neuropaticos, musculoesque- léticos, vasculares, viscerales y los debidos a cancer tienen un patron térmico especifico y pueden diagnosticarse por termograffa. La disfuncién simpatica, como en la distrofia simpatica refleja, es facilmente diagnosticada por termografia, aunque los autores no han encontrado que sea util en la evaluacion de pacientes con dolor. Mielografia. Es la inyeccién de una sustancia radiopaca en el espacio subaracnoideo para visualizar radiograficamente las anormalidades en la médula espinal y en la columna, tales como hernia de disco, compresién de una raiz nerviosa y estenosis del canal. Las mayores desventajas de este procedimiento es el dolor de cabeza tras la puncién dural y Ia irritacién meningea. Electromiografia. Es el examen de la musculatura esquelética mediante el uso de electrodos de aguja. La actividad muscular anormal, tanto en reposo como en movimiento, indica inestabilidad de las membranas musculares, desnervacién, enfermedad muscular o alteraciones de la unidad motora. Estudios de conducci6n nerviosa. Son examenes de conduccidn de nervios periféricos motores y sensoriales mediante estimulacién externa. Las mas frecuentemente estudiadas son las fibras nerviosas mielinizadas, que ‘son las fibras de conducci6n mas gruesas y mas rapidas. Se ven anormalidades de conduccién en los desdrdenes de |a mielina, en el traumatismo 0 enfermedad nerviosa y en las alteraciones metabdlicas.Capitulo 3. Valoracién del dolor 43 Exploracién ésea. Utiliza componentes radiactivos que detectan lesiones Oseas, como neoplasias, infecciones, artritis, traumatismos, enfermedad de Paget y distrofia simpatica refleja. El componente radiactivo se acumula en Areas de crecimiento é6seo, o en areas de recambio. Es un test muy sensible para anormalidades 6seas sutiles que pueden no aparecer en las radiografias convencionales. Estudios de unidad nerviosa aislada. Se desarrolla sdlo en pocos centros pero puede definir anormalidades de tipos de fibras especificas (p. ej., a actividad de las fibras C que no se puede definir usando estudios de conduccién nerviosa convencionales). Imagenes funcionales del cerebro. La tomografia por emisién de positro- nes y la RM funcional es todavia experimental, pero puede ser util en el futuro en la evaluacién de pacientes con dolor. Bloqueos diagnésticos (véase también capitulo 9). EI bloqueo diagnostico puede diferenciar el valor somatico del visceral y confirmar la localizacién anatémica del dolor nervioso periférico, asi como definir las posibles aproxi- maciones terapeuticas (p. ej., el uso de medicacién neuropatica o medicacién simpaticolitica). Test sensoriales térmicos. Se dispone ahora de varias maquinas para medir la respuesta dolorosa al calor y al frio, y determinar los umbrales nociceptivos al estimulo de calor y de frio. Aunque actualmente se encuentran en un estado experimental, estos analizadores se utilizaran con mas frecuencia en un futuro préximo como valoracién de las respuestas de las fibras C y A-delta. Conclusiones La valoraci6n del dolor puede ser dificil, frustrante y laboriosa. Es importante considerar al paciente como un todo, y no solo la localizacién dolorosa. Creer al paciente es de la maxima importancia. La aproximacidn sistematica, como se hadiscutido en este capitulo, ayudara al médico a determinar la fisiopatologia del sintoma doloroso del paciente. Con este conocimiento se puede comenzar la modalidad terapeutica.44 Seccién |. Cuestiones generales Bibliogratia Beecher HK. Measurement of Subjective Responses. New York: Oxford University Press, 1959. Boivie J, Hansson P, Lindblom U. Touch, temperature, and pain in health and disease: Mechanisms and assessments. Progress in Pain Research and Management. /nt J Assoc Pain 3:1993. Carlsson AM. Assessment of chronic pain I: Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain 16:87-101, 1983, Gracely RH. Evaluation of multidimensional pain scales. Pain 48: 297-300, 1992. Katz J. Psychophysical correlates of phantom limb experience. J Neurol Neurosurg Psychiatry 55:811-821, 1992. Lowe NK, Walker SN, and McCallum RC. Confirming the theoretical structure of the McGill pain questionaire in acute clinical pain. Pain 46:53-60, 1991. McGrath PA. Pain in children: Nature, Aswsessment and Treatment. New York: Guilford Press, 1990. Melzack R. The McGill questionaire: Major properties and scoring methods. Pain 1:277- 299, 1975. Melzack R and Katz J. Pain measurement in persons in pain, In: Wall PD and Melzack R (eds). Textbook of Pain (3rd ed.). New York: Churchill Livingstone, 1994 Price DD, et al. A comparison of pain measurement characteristics of mechanical visual analogue and simple numerical rating scales. Pain 56:217-226, 1994.Elecci6n del abordaje terapéutico: opioides Janet C. Hsieh y Daniel B, Carr x nada es més eficaz que el opio.» THOMAS SYDENHAM Por su capacidad sin competencia para aliviar el dolor, los opioides son importantes en la eleccion de los clinicos como abordaje terapeutico en e| manejo del dolor. La morfina, llamada asi por Morpheus, el dios griego de los suefios, y preparada del jugo de la cdpsula de la semilla inmadura de la ama- pola del opio (Papaver somniferum), fue el primer opioide usado como anal- gésico. Existen tres tipos funcionales de opioides: 1. Agonistas opioides (que actuan sobre los receptores mu y quizas sobre los receptores kappa y delta). 2. Antagonistas opioides(desprovistos de actividad agonista sobre cualquier receptor). 3. Opioides con acciones mixtas 0 parciales, incluyendo los agonistas- antagonista y agonistas parciales. Definiciones Un opidceo es una droga derivada del opio y en este grupo se incluye la morfina, la codeina y algunos derivados morfinicos semisintéticos. Un opioide es cualquier grupo de drogas, naturales o sintéticas, que posee propiedades similares a las de la morfina. El termino nareético ha quedado obsoleto porque su significado legal agrupa no sélo a las drogas derivadas de la morfina sino también a aquellas sustancias capaces de provocar dependencia. 4748 Seccién Il. Opciones terapeuticas Opioides endégenos Cada una de las tres familias de los neuropéptidos opioides —encefalinas, endorfinas y dinorfinas— derivan de un precursor polipeptidico distinto y tienen distribuciones anatémicas distintas. Como todas las hormonas peptici- cas, los tres precursores opioides son bioldgicamente inactivos y se activan s6lo después de un paso enzimatico. Aparte de los péptidos mencionados arriba, parece que la morfina y derivados se originan en tejidos de mamiferos de manera natural, posiblemente originados en Ia flora intestinal. Clasificacién de opioides Los compuestos opioides se clasifican en naturales, semisintéticos y sin- téticos. La morfina, codeina y la papaverina son los Unicos opioides naturales de importancia clinica. Las drogas semisintéticas derivan de la morfina. Los agentes sintéticos se asemejan a la morfina pero son totalmente artificiales (Tabla 4-1). Si la estructura de cinco anillos de la morfina se reduce a cuatro se producen morfinicos; si se reduce a tres se producen benzomorfinicos y a dos anillos, fenilpiperidinas (Fig. 4-1). Mecanismos de accién Hay firme evidencia de la existencia de receptores opidceos en el sistema nervioso central y en el sistema nervioso periférico. La Tabla 4-1 enumera las caracteristicas de estos receptores. RECEPTORES MU (MORFINA) Es probable que la morfina y otros opioides del tipo de la morfina produzcan analgesia a través de su interaccién con receptores mu. Estos receptores estan presentes en altas concentraciones en la sustancia gris periacueductal y enla sustancia gelatinosa de la médula espinal. Se ha postulado la existencia de dos subtipos de receptores mu: mu, (alta afinidad) mediadores de la D A B c e OH a0% ot - oe, N Sats oa OH OH OH OH Fig. 4-1. Estrutura de los opioides del tipo de la morfina. (A) Morfina, (B) Morfinan, (C) Benzomorfona (D) Fenilpiperidina (E) Anillo de tiramina de los opioides endégenos. Ob- sérvese la progresiva disminucién de estructuras en anillo —cinco anillos la morfina a dos anillos la fenilpiperidina—. (Reproducido con permiso de Carr DB. Opioids. Int Anesthesiol Clin 26:273, 1988).Capitulo 4. Eleccion del abordaje terapéutico: opioides 49 Tabla 4-1. Clasificacién de los compuestos opioides Compuestos naturales Morfina Codeina Papaverina Tebaina (p. ¢j., oxicodona, oximorfona) Compuestos semisintéticos Heroina Dihidromorfona/morfinona Derivados de la tebaina (p. ej., Buprenorfina) Compuestos sintéticos Derivados morfinicos (p. ¢j., Levorfanol, butorfanol) Derivados difenilpropilaminicos (p. ej., Metadona) Derivados benzomorfinicos (p. ej., Pentazocina) Fenilpiperidinas (p. ej., Meperidina, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo) Fuente: Bailey P and Stanley T. Narcotic Intravenous Anesthetics, in: R Miller (ed), Anesthesia. New ‘York; Churchill-Livingstone, 1990. Pp. 281-366, analgesia supraespinal, bradicardia y sedacién; mu, (baja afinidad) responsables de la depresion respiratoria, dependencia fisica y euforia. RECEPTORES KAPPA (KETOCICLAZOCINA) Los receptores kappa, predominantes en la médula espinal, causan depresion respiratoria y miosis menos intensas que las producidas por los receptores mu. Ademas, en vez de euforia, los agonistas kappa pueden producir disforia y efectos psicomiméticos. RECEPTORES SIGMA (SKF-10.047, N-ALIYLMETAZOCINA) Algunas drogas opioides como la pentazocina produce efectos psicomiméti- cos en humanos. Aunque estos efectos fueron atribuidos inicialmente a los receptores sigma, la situacion de estos lugares no es del todo cierta. El receptor sigma puede no ser verdaderamente un receptor opioide ya que las acciones mediadas por él no revierten con naloxona. La evidencia sugiere que se trata del receptor de la fenciclidina (también conocida como polvo de angel, PCP). RECEPTORES DELTA Estos receptores se piensa que son afines a la encefalina. Aunque se han propuesto la analgesia espinal y los efectos depresores respiratorios , las consecuencias de la estimulacion de los receptores delta en humanos no estan claras por la falta de un agonista selectivo. RECEPTORES EPSILON Se ha postulado que es un receptor especifico de las beta-endorfinas, que han sido implicadas como neuromoduladores y que tienen un papel en las alteraciones inducidas por el estrés en la nocicepcion.Tabla 4-2. Caracteristicas de los receptores opioides SO ee EE Receptor Experimentacién animal Agonistas Acciones principales 2 ist eee eee ee MU MU, lleon de cobaya Morfina Analgesia supraespinal Meptazinol Bradicardia Fenilpiperidinas Sedacién MU, lleon de cobaya Morfina Depresi6n respiratoria Fenilpiperidinas Euforia Dependencia fisica Delta Conducto deferente del ratén d-Ala-d-Leu Analgesia espinal (débil) Encefalinas Depresion respiratoria Kappa Conducto deferente del conejo Ketociclazocina Analgesia espinal (debil) Dinorfinas Depresion respiratoria Nalbufina Sedacién Butorfanol Inhibicién ADH Sigma SKF 10.047 Disforia, delirio, midriasis Pentazocina Alucinaciones Taquicardia Hipertensién Fuente: Modified from Bailey P and Stanley T. Narcotic Intravenous Anesthetics. In: R Miller (ed), Anesthesia. New York: Churchill-Livingstone, 1990. Pp. 281-366. os 4) uoIn2@5, seaninadeian souopdoCapitulo 4. Eleccién del abordaje terapéutico: opioides 51 CLONACION DE RECEPTORES Recientemente, los receptores mu, delta y kappa han sido clonados. Tales avances en las ciencias basicas tendran probablemente implicaciones signifi- cativas en la produccién futura de agonistas especificos opioides. Los opioides pueden bioquear la excitabilidad neuronal por un mecanismo que disminuye la conductancia al sodio y aumenta la conductancia del potasio através de la membrana 0 a través del bloqueo de la apertura de los canales del calcio voltaje sensibles. Estas acciones disminuyen la liberacion de neurotransmisores excitantes en la terminal nerviosa presinaptica. Ademas, las vias serotoninérginas y los receptores del dcido gamma-aminobutirico pueden también tener un papel en la modulacion de la analgesia. La accion de las drogas mediada por cada uno de los receptores opioides es reversible por el antagonista opioide naloxona. Estructuralmente, los opioides son compuestos complejos que existen como dos is6meros dpticos, aunque sdio el isémero levégiro es capaz de producir analgesia. El prototipo de opioide es la morfina; tiene un anillo pentaciclico en forma de T, en el que la barra horizontal es la piperidina y la barra vertical es un grupo fenilo. Una parte de la estructura de todos los compuestos de! tipo de la morfina se asemeja al aminoacido tirosina; la tirosina es esencial para la funcién opioide. Propiedades farmacoldgicas generales de los agonistas opioides Las cinco categorias de la Tabla 4-3 enumeran los narcéticos, drogas de- presoras, drogas estimulantes y alucinégenos que son investigadas por el Decreto para el Control de Sustancias. Los ejemplos de sustancias en cada categoria son enumerados por su nombre comun o genérico y en algunos casos por el nombre comercial entre paréntesis. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Analgesia Los opioides alivian el dolor selectivamente, constituyendo su principal aplicacién terapettica. Una caracteristica importante de esta actividad anal- gésica es que ésta ocurre sin pérdida de consciencia 0 deterioro de otros sistemas sensoriales como la visi6n, el ofdo y el tacto. Alteraciones del humor La somnolencia aparece trecuentemente con la administracion de opioides, aunque ocasionalmente algunos pacientes pueden experimentar euforia odisforia. El mecanismo de las alteraciones del humor no esta claro ; pero se piensa que tanto los sistemas dopaminérgicos como los no dopaminérgicos estan implicados. Nauseas y vomitos Las nauseas son el efecto adverso agudo mas frecuente de los opioides. Dos mecanismos contribuyen a su produccion. El primero se produce por unaTabla 4-3. Categorias para el control de sustancias (Departamento de Justicia de USA) Categorias Caracteristicas Ejemplos 1 * Uso médico no aceptado en USA * Alto potencial de abuso MW * Alto potencial de abuso con dependencia fisica 0 psiquica * Tienen generalmente utilidad terapéutica im * Menos potencial de abuso que farmacos en programas | y II Fenetilina, heroina, LAAM, LSD, marihuana, MDMA, mescalina, metaqualona, peyote Narcéticos: morfina, codeina, fentanilo (Innovar, Sublimaze), hidromorfona (Dilaudid), levorfanol (Levo-Dromoran), meperidina (Demerol), metadona (Dolophine), oxicodona (Percodan), oximorfona (Numorphan), opio, anileridina (Leritine) Productos veterinarios narcéticos: hidroclorado de etorfina (M99), diprenorfina (M50-50) No narcéticos: anfetaminas (Dexedrine), metanfetamina (Desoxyn), metilfenidato (Ritalin), fenmetrazina (Preludin), amobarbitan (Amytal), pentobarbital (Nembutal), secobarbital (Seconal), fenciclidina, dronabinol en aceite de sésamo como capsulas de gelatina (Marinol), nabilona (Cesamet) Narcéticos: nalorfina (Nalline); mezclas de cantidades especificas y limitadas de codeina, hidrocodeina, hidrocodona, morfina u opio con ingredientes activos no controlados No narcoticos: mezclas de amobarbital, pentobarbital, 0 secobarbital ‘con otros ingredientes no controlados: glutetimida (Doriden), metiprilon (Noludar), benzofetamina (Didrex), fendimetrazina (Plegine). Barbituricos: aprobarbital, butabarbital, butalbital, talbutal, thiopental. Productos combinados veterinarios; tiletamina/zolazepam (Telazol) Wuonsss 7g seannadeie: sauopdO,Tabla 4-3. Categorias para el control de sustancias (Departamento de Justicia de USA) (continuacién) Categorias Caracteristicas Vv * Menos potencial de abuso que férmacos en programa III v * Menos potencial de abuso que farmacos ‘Una lista completa de drogas controladas por la CSA puede ser encontrada en el Titulo 21 del Codigo de Regulaciones Federales. Parte 1300 hasta el final, Ejemplos Narcdticos: dextropropoxifeno, pentazocina (Talwin). Benzodiacepinas: alprazolam (Xanax), clordiazepoxido (Librium), clonazepam (Klonopin), clorazepato (Tranxene), diazepam (Valium), flurazepam (Dalmane), halazepam (Paxipam), lorazepam (Ativan), midazolam (Versed), oxazepam (Serax), prazepam (Centrax), quazepam (Dormalin), temazepan (Restoril), triazolam (Halcion). Barbituricos: (Larga accion): barbital, mepobarbital, fenobarbital (Ultra-corta): metohexital (Brevital) Otros depresores: hidrato de cloral, ethchlorvynol (Placidyl), etinamato (Valmid) Meprobamato ( Miltown), paraldehido Supresores apetito: dietilopropion (Tenuate), fenfluramina (Pondimin), mazindo! (Sanorex) Fentermina (Tonamin) Estimulantes: pemoline (Cylert) Narcéticos: buprenorfina (Buprenex), preparados antidiarreicos y antitusigenos con cantidades especificas y limitadas de codeina, dihidrocodeina, difenoxilato (Lomotil) etilmorfina y opio 1308.11 a 1308.15. Esta publicacion puede ser obtenida del Superintendente de Documentos, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402. sepioido cosnnadesan alepioge jap uol22913 + ojmide>, &$54 Seccién Il. Opciones terapéuticas estimulacion directa de la zona gatillo central de la médula. El segundo se produce por un aumento de la sensibilidad vestibular y por ello los pacientes ambulatorios experimentan mas frecuentemente nauseas y vomitos. En las dosis equianalgésicas, todos los opioides se asocian con una incidencia similar de nauseas, aunque algunos pacientes pueden presentar una sensibilidad variable a los distintos opioides. El tratamiento para disminuir la incidencia de nauseas y vomitos incluye: 1. Farmacos anticolinérgicos, sobre todo escopolamina, 0,4-1,0 mg VO 0 SC, 0 0,5 mg en parche transdérmico postauricular cada 3 dias (el glicopirrolato no es efectivo porque no atraviesa la barrera hematoen- cefalica). 2. Butirofenonas, sobre todo aquellas con propiedades antidopaminér- gicas tales como el droperidol (Inapsine), 1,25-2,5 mg IV o IM. 3. Fenotiacinas, como la proclorperazina (Compazine), 5-10 mg VOo|V o IM, 0 supositorios de 25 mg. 4. Metoclopramida (Primperan), 10-15 mg VO 0 IV, que actuia en la zona gatillo central como antagonista dopaminérgico y periféricamente en e| tracto gastrointestinal. Convulsiones Los opioides han sido implicados en gran variedad de sintomas neuroexci- tantes, desde nistagmus y movimientos oculares no especificos hasta convulsiones generalizadas. El mecanismo preciso no es conocido. La naloxona es mas efectiva para tratar las convulsiones producidas por algunos agonistas opioides (p. ej., morfina, metadona) que por otros (p. ej., meperidina). La normeperidina, un metabolito de la meperidina con propiedades convulsionan- tes, puede ser parcialmente responsable de éstas. Respuesta neuroendocrina A pesar de la gran variedad de estimulos, la respuesta del organismo al estrés se produce por denominadores comunes, comola liberacién de hormonas por el hipotalamo, que a su vez estimulan la hipéfisis, liberandose cortico- tropina, hormona del crecimiento, prolactina, endorfinas y hormona antidiuré- tica. Las sustancias catabdlicas, como el cortisol, catecolaminas, glucagon y tiroxina, son secretadas también en grandes cantidades. Esta respuesta al estrés esta atenuada de forma eficaz por la antinocicepcién opioide. Sin embargo, la hipotesis de que la inhibicidn de la respuesta neurohumoral es clinicamente beneficiosa en términos de morbilidad y mortalidad esta todavia sin demostrar. Alteraciones de la temperatura Los opioides pueden cambiar los puntos de equilibrio de los mecanismos hipotalamicos reguladores de la temperatura, y normalmente producen un ligero descenso de la temperatura. Los temblores son frecuentes después de laanestesia, con el objetivo fisiolégico de producir calor; sin embargo, su aso- ciacién durante la anestesia con opioides no es constante . No obstante, los temblores pueden causar incrementos en el consumo de oxigeno. La meperidina (25-50 mg IV) es el Unico de los opioides capaz de atenuar este efecto indeseable en la mayoria de los pacientes.Capitulo 4. Eleccién del abordaje terapéutico: opioides 55 Actividad antitusigena Los opicides deprimen el reflejo de la tos en parte bloqueando la integra- cién medular de este reflejo. Las dosis de opioides que se requieren para suprimir la tos son mucho menores que las necesarias para el alivio del dolor. Pupilas Lamayoria de los opioides causan constriccién pupilar. La miosis es consecuencia de la accion de los opioides sobre el nucleo de Edinger-Westphal, dando lugar a la estimulacién del segmento auténomo del nervio oculomotor. Las pupilas puntiformes son patognomonicas de la toxicidad de los receptores mu; sin embargo, una marcada midriasis aparece cuando la hipoxia esta presente. Este efecto midtico puede ser contrarrestado con atropina. Aunque a veces se produce tolerancia a los efectos midticos, los pacientes y adictos consumidores cronicos de grandes cantidades de opioides presentan constriccion pupilar. SISTEMA RESPIRATORIO Depresion respiratoria En humanos, la muerte por sobredosis de opioides es casi siempre debida a una parada respiratoria. El principal mecanismo implicado es un efecto directo sobre el centro respiratorio, causando una disminucién de la respuesta de dicho centro al diéxido de carbono. Como resultado, se produce una desviacién a la derecha de la curva de respuesta al didxido de carbono, un aumento de los niveles de didxido de carbono, y un mayor umbral para la apnea. Todas las fases de /a actividad respiratoria como la frecuencia, el volumen minuto y el volumen tidal estan deprimidas. La respiracion puede ser periddica o irregular, o.ambas, ya que los opioides interfieren con los centros respiratorios medulares y del tronco responsables de la ritmicidad. La mayoria de los estudios han encontrado que cuando se comparan dosis equianalgésicas de los distintos opioides, el grado de depresién respiratoria observado no es significativa- mente distinto, Los efectos depresores respiratorios aumentan en intensidad y duracién cuando se administran concomitantemente con otros depresores del SNC (p. ej., benzodiacepinas, alcohol, anestésicos inhalatorios). Los ansioliticos disminuyen la sensibilidad del centro medular al didxido de carbono; los efectos de los opioides y ansioliticos son aditivos. El dolor y la estimula- cién quirtirgica contrarrestan la depresi6n respiratoria. La tolerancia a la de- presién respiratoria inducida por opioides puede tardar meses en desarrollar- se en pacientes que reciben un tratamiento opioide crénico, y normalmente es incompleta. La depresion respiratoria maxima ocurre de 5 a 10 minutos des- pués de la dosis intravenosa de morfina 0 de 30 a 90 minutos de la administracin intramuscular 0 subcutanea. La depresion respiratoria tardia se ha observado con la mayoria de los opioides y se piensa que es debido a picos significativos secundarios y fluctuaciones en los niveles plasmaticos de opioides durante la fase de eliminacion. Todos los compuestos opioides producen depresién respiratoria que puede ser revertida con antagonistas opioides. Rigidez de la pared toracica La rigidez inducida por los opioides se caracteriza por un aumento progre- sivo del tono muscular hasta alcanzar rigidez severa, sobre todo en los56 Seccién Il. Opciones terapéuticas musculos toracicos y abdominales. Este fendmeno es frecuente durante la infusion rapida de grandes bolos de fentanilo, alfentanilo o sufentanilo. Esta rigidez puede hacer fracasar la ventilacién espontanea 0 la ventilacién controlada si el paciente no esta relajado. Tanto la naloxona como los relajantes musculares pueden resolver la rigidez; sin embargo, el mecanismo por el cual los opioides producen rigidez muscular no esta claro. SISTEMA CARDIOVASCULAR Hipotensi6n e hipertension Los mecanismos potencialmente responsables de la hipotension inducida por la morfina incluyen: Liberacién de histamina. Disminucién central del tono simpatico. Bradicardia de origen vagal. Vasodilatacién venosa y arterial, directa e indirecta. Secuestro de sangre en lecho esplacnico. Pome Esta hipotension puede reducirse con antagonistas de Ia histamina, ritmo lento en la infusion y con sobrecarga de liquidos . Hay que tener precaucion en los pacientes con un volumen sanguineo disminuido ya que los opioides pueden agravar el shock hipovolémico. Fentanilo y sufentanilo, que son po- tentes agonistas mu, causan mas raramente inestabilidad hemodinamica, en parte por la ausencia de liberacién de histamina. La hipertension brusca durante la intubacion 0 con el estimulo quirtirgico se asocia frecuentemente con la administracién de grandes dosis de narcoticos, sobre todo en pacientes con funcidn ventricular izquierda conservada. Este problema se atribuye frecuentemente a una anestesia superficial, activa- cién simpatica y reflejos cardiogénicos. Frecuencia y ritmo cardiacos La estimulacion del nucleo vagal central es el principal mecanismo por el que los opioides producen bradicardia. La morfina tiene ademas efectos di- rectos sobre el nodo sinusal e inervacién miocardica, sobre la que acttia de- primiento la conducci6n auriculoventricular. La asistolia puede aparecer si- guiendo a la bradicardia y, normalmente, responde a atropina e isoproterenol. Por sus efectos vagoliticos, la meperidina intravenosa es el Unico opioide capaz de producir taquicardia. Los opioides disminuyen la incidencia de arrit- mias ventriculares malignas por su accién antiarritmica. Otros efectos cardiacos Los efectos de los opioides sobre la contractilidad miocardica, a excepcion de la meperidina, no son relevantes en la mayoria de las circunstancias. La mayoria de los opioides no tienen efectos significantes sobre la autorregula- cion coronaria. Aunque algunos opioides solos tienen efectos hemodinamicos limitados, la combinaci6n con otras drogas (p. @j., con benzodiacepinas) puede ejercer profundos cambios.Capitulo 4. Eleccion del abordaje terapéutico: opioides 57 TRACTO GASTROINTESTINAL Retraso del vaciamiento gastrico Este retraso se produce a nivel central por el nervio vago y a nivel periférico por receptores opioides en el plexo mientérico y en la terminal nerviosa colinér- gica. Dosis bajas de opioides disminuyen la motilidad gastrica, con aumento del tono de la regién antral y de la primera porcién duodenal. El paso del contenido gastrico a través del duodeno puede retrasarse hasta 12 horas. Los opioides también provocan una relajacién del esfinter esofagico inferior. La naloxona revierte el retraso del vaciamiento gastrico, no asi la metoclopramida. Retraso del transito intestinal El tono de las asas intestinales aumenta y se observan espasmos periddi- cos con la administracin de opioides. La parte mas alta del intestino delgado se afecta mas que el leon. Las ondas peristalticas disminuyen desde el punto del espasmo hacia el colon. El tono del esfinter anal esta aumentado y la respuesta de relajacién a la distension rectal esta reducida. El agua es absor- bida completamente ya que el paso del contenido y de las secreciones intestinales esta disminuido, aunque la viscosidad del contenido intestinal esta aumentada. Los opioides causan estrefimiento en la mayoria de los pacientes con una funcidn intestinal normal. El estrefimiento puede ser tratado de manera anticipada con la administracion profilactica de laxantes y catarticos (p. ej., dos tabletas una o dos veces al dia). Aunque se desarrolla cierta tolerancia a los efectos gastrointestinales de los opioides, en los pacientes que toman opioides crénicamente se observa algtin grado de estrefimiento. Vias biliares Todos los opioides aumentan la presién en la via biliar y aumentan el tono del esfinter de Oddi de una manera dosis-dependiente. La duracién de esta accion parece estar correlacionada con los niveles plasmaticos de opioides, pero la importancia clinica de este fendmeno es minima. Este incremento en la presién del arbol biliar puede ser revertido con naloxona y glucagon, y puede prevenirse parcialmente con atropina y nitroglicerina. En algunos estudios, lameperidina, fentanilo, butorfanol y nalbufina han mostrado minima o ausencia de aumento de presidn en el Arbol biliar. PIEL Los opioides pueden producir directamente vasodilatacion y liberacion de histamina, dando lugar a rubor de la piel. La histamina es también la responsable de la urticaria en el sitio de inyeccién. El prurito es debido a la accién de los opioides sobre las neuronas, ya que se asocia también con aquellos opioides que no aumentan la concentracion de histamina y es rapidamente abolido con pequefias dosis de naloxona. SISTEMA GENITOURINARIO Uréter y vejiga La retencién urinaria resulta de la administracién de opioides, requiriendo aveces sondaje. Las contracciones del uréter estan aumentadas en tonoy en58 Seccion Il. Opciones terapéuticas amplitua; la inhibicion del reflejo de miccién, un aumento del tono del esfinter externo y un aumento de! volumen vesical contribuyen a este efecto adverso. La vejiga desarrolla tolerancia a estos efectos de los opioides. Utero Si la oxitocina aumenta la actividad uterina, la morfina tiende a reducir el tono, la frecuencia y la amplitud de las contracciones uterinas, prolongando el trabajo de parto. Precauciones La Unidad del Dolor de! Massachusetts General Hospital oferta pautas para el control de la prescripcién de sustancias en pacientes con enfermedades crénicas no malignas. (Tabla 4-4). ENFERMEDADES HEPATICAS Y RENALES Debido a que en estas enfermedades se produce una disminucién del metabolismo y de la eliminacién de los opioides hay que tener en cuenta: 1, Los metabolitos activos de la morfina y codeina, especialmente morfina-6-glucurdnido, pueden acumularse y producir toxicidad. 2. Laadministracién de meperidina puede provocar acumulacién de normeperidina, causando excitacién del SNC con temblores 0 convulsiones. 3. Dosis repetidas de propoxifeno pueden causar toxicidad cardiaca no revertible con naloxona secundaria a su metabolito norpropoxifeno. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Se debe proceder con cautela cuando se usan opioides en situaciones en las que la reserva de la funcin respiratoria esta disminuida (p. ¢j., enfisema, cifoescoliosis u obesidad mdrbida). Los opioides que liberan histamina pueden precipitar una crisis asmatica y broncoconstriccién. Ademas puede aparecer una depresi6n del reflejo de la tos y sequedad en las secreciones. ALTERACIONES CEREBRALES Un incremento de la pCO, secundario a la depresion respiratoria conduce aun aumento de la presi6n intracraneal. Miosis, vémitos y estupor, que son importantes signos y sintomas para evaluar las alteraciones cerebrales, pueden estar enmascarados. REACCIONES ALERGICAS Pueden darse alergias a los opioides; pero son raras. Los habones en el lugar de la inyeccién se producen por la liberacion de histamina. La mayoria de los pacientes que dicen ser alérgicos a opioides normalmente describen efectos secundarios tales como nauseas 0 disforia mas que reacciones anafi- lacticas verdaderas.Capitulo 4. Eleccién del abordaje terapéutico: opioides 59 Tabla 4-4. Pautas de la Unidad del Dolor del MGH utilizadas en la prescripcion de sustancias controladas en pacientes con enfermedad crénica no maligna —$—$—$—$—$—$—$—$—$—$—__ 1. Las prescripciones de estos farmacos no se enviara por correo. 2. Las prescripciones no se escribiran como «nombre marca médicamente necesario» y «sin sustitucién», 3. Cuando se inicie un tratamiento crénico con opioides, el médico que lleva al paciente (o encargado del paciente) debe estar de acuerdo con la decision, asi como asumir también el seguimiento del paciente. Si, seguin se observe en el paciente, no hay beneficio demostrable en la calidad de vida o en alguna funcién concreta en el paciente, entonces, el opioide ha de ser retirado. Antes de que un tratamiento crénico con opioides pueda retirarse, el médico de la Unidad del Dolor junto con el médico que lleva al paciente, han de discutir un plan de futuro, si éste ha visto al paciente en el Ultimo afo. La conformidad del médico con esta decision de retirar los opioides quedaré reflejada en la historia clinica. 4. Cuando el paciente no disponga de un médico generalista, nuestra unidad proporcionara al paciente la posibilidad de asegurarse uno. Nosotros no podemos ser una fuente de cuidados médicos generales para ningun paciente. 5. El descubrimiento de que un paciente esta obteniendo multiples prescripciones de estos farmacos de diferentes médicos, determinard la inmediata finalizacion de la relacion existente entre nuestra Unidad y el paciente. 6. Lasegunda vez que se produzca la pérdida o la «finalizacién precoz» de un tratamiento, implicaré la no prescripcién por parte de nuestra Unidad, de este tipo de farmacos. Esto no significa e! cese de la relacion terapeutica con nuestra Unidad, ni el cese de las prescripciones de otro tipo de farmacos. 7. No se darén recetas de repuesto, si el paciente llega sin cita y antes de la fecha estipulada para el recambio de la medicacién. Incluso en los casos que no sea necesario un control (0 seguimiento) el paciente informard a la Unidad, al menos el dia previo a recoger una receta. El incumplimiento de esto, traera como consecuencia la interrupcién de nuestro calendario asi como molestias innecesarias a las personas que estan trabajando 0 a las que esperan ser vistas. 8. Se ofreceran opciones tales como terapias fisicas, medicina del comportamiento, u otras interconsultas (ortopedia, psiquiatria...) segtin requieran, a todos los pacientes que se encuentren en proceso de retirada de un tratamiento crénico con opioides. Estas modalidades pueden ser ofrecidas a través de un programa hospitalario de rehabilitacion, asegurandose de que el seguro del paciente es capaz de cubrirlo, o sino es asi, a través de los departamentos del MGH de medicina ambulatoria. 9. No mds de un mes deberia transcurrir entre cada cita de seguimiento programada durante un periodo largo, en cualquier paciente que reciba farmacos controlados en ausencia de enfermedad oncoldgica. 10. Ademas del papel regulador, nuestro principal fin es tratar al paciente. Por eso, es esencial que nuestros comentarios documenten la historia clinica, los hallazgos fisicos y analiticos, los diagndsticos y planes para tratamientos médicos y de otro tipo (incluyendo aspectos y tiempos para el calendario de retirada de los opioides). Iniciar o retirar este tipo de farmacos, en ausencia de una explicacién documentada y razonada médicamente, no es aceptable. INTERACCIONES CON DROGAS Pequefas dosis de anfetaminas (p. ¢j., metilfenidato, [Ritalin] 20-30 mg diariamente repartidos en 2 6 3 dosis) mejoran sustancialmente la analgesia y60 Seccién Il. Opciones terapéuticas la euforia y disminuyen los efectos adversos sedantes de los opioides. Los antihistaminicos (hidroxicina, comenzando con 25-50 mg cuatro veces al dia) presentan propiedades analgésicas modestas si se administran solos y pueden aumentar los efectos analgésicos de bajas dosis de opioides. Los antide- presivos triciclicos usados en el dolor crénico neuropatico no parecen disminuir el dolor agudo, pero la desipramina puede potenciar la analgesia de la morfina en el postoperatorio. Las interacciones de los opioides con los inhibidores de la monoaminooxidasa son de dos tipos. Uno es predominantemente evidenciado por depresion respiratoria, hipotensién y coma; se debe ala acu- mulaci6n de opioide libre y puede ocurrir con cualquier tipo de opioide. El otro tipo esta asociado con reacciones excitatorias fatales que producen excita- cidn, delirio, hiperpirexia y convulsiones; aparece Unicamente con la meperidina, que bloquea la captacion neuronal de 5-hidroxitriptamina (serotinina) y da lugar a hiperactividad serotininérgica central. SiNDROME DE ABSTINENCIA, TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FISICA Estas tres situaciones asociadas al uso de opioides en el paciente con dolor requieren consideraciones especiales. Véase cap. 23. Los opioides tienen un indice terapéutico muy elevado y, por tanto, es dificil senalar e! nivel sanquineo especifico de cualquier opioide que puede resultar toxico o letal en humanos. SINTOMAS Y DIAGNOSTICO El paciente se encuentra normalmente estuporoso 0 en coma. Su frecuencia respiratoria es baja (a veces 2-4/min) y puede aparecer cianosis. Las pupilas son simétricas y puntiformes, pero si hay una hipoxia severa estan dilatadas. La hipotension es progresiva y la diuresis disminuye. La temperatura corporal puede descender y la piel esta normalmente fria y humeda. Los musculos esqueléticos se vuelven flacidos y la mandibula y la lengua relaja- das, a veces produciendo una obstrucci6n en la via aérea. También pueden producirse convulsiones. Cuando sobreviene la muerte, casi siempre se atribuye a fallo respiratorio. El edema pulmonar no cardiogénico puede aparecer en la intoxicacion por opioides. TRATAMIENTO Los primeros pasos son los ABCs de la resucitacién cardiopulmonar (conducto respiratorio, respiracion y circulacién), asegurando sobre todo conducto respiratorio permeable y ventilacion adecuada. Los antagonistas opioides pueden producir reversién espectacular de la toxicidad. La droga de eleccién es la naloxona, a dosis de 0.1-0.2 mg (dosis superiores de 0.4mg a2mg pueden utilizarse, dependiendo de la emergencia) en intervalos de2a3 minutos hasta que se consiguen los efectos deseados. incluso cuando la naloxona es efectiva, se requieren dosis posteriores o una infusion continua por la corta duracion de accidn de esta droga.Capitulo 4. Eleccion del abordaje terapéutico: opioides 61 ABSORCION Y ViAS DE ADMINISTRACION Los nuevos sistemas y lugares de administracién de las drogas pueden mejorar el cuidado del paciente. ADMINISTRACION ORAL Los efectos de una dosis oral son variables y dependen de un primer paso hepatico. Por ejemplo, la biodisponibilidad de la morfina es sdlo del 25%. Existe una gran variabilidad en el primer paso metabdlico hepatico y en los efectos clinicos individuales; por ello, los opioides deben adecuarse a las ne- cesidades del paciente. La duracién de accién de la via oral es algo més prolongada que la via parenteral; las formas de liberacin controladas y man- tenidas estan también disponibles, permitiendo intervalos entre las dosis menos frecuentes. ADMINISTRACION INTRAVENOSA, INTRAMUSCULAR Y SUBCUTANEA Estas son las vias tradicionales de administracién. Recientemente, se ha hecho popular la analgesia controlada por el paciente como método de admi- nistraci6n. Un aparato administra una dosis programada de opioide a través de un abordaje intravenoso o subcutaneo (las dosis para ambas vias de admi- nistracién son idénticas) cuando el paciente pulsa un botén. Este abordaje permite una titulacion eficaz de los requerimientos de opioides de! paciente con menores picos y valles. ADMINISTRACION RECTAL Esta via evita parcialmente el primer paso metabdlico hepatico. La administracion rectal es complicada porque la absorcién puede verse interrum- pida por la defecacién, irritacién de la mucosa, disponibilidad sistémica variable y, en algunas ocasiones, mala aceptacién por parte del paciente. ADMINISTRACION EPIDURAL, INTRATECAL E INTRAVENTRICULAR La eficacia de los opioides administrados dentro del espacio epidural, subaracnoideo y ventricular para producir analgesia perioperatoria o para aliviar dolor crénico u oncoldgico ha conseguido que esta via adquiera gran importancia. Las ventajas incluyen dosis menores de opioides, prolongacién de la duracién de accién y minimos efectos adversos sistémicos. Es importante la depresion respiratoria tardia que puede producirse debido a la migracién rostral de la morfina en el fluido espinal. Este problema no aparece con los farmacos opioides lipofilicos. Los catéteres pueden ser tunelizados a través de la piel de forma que el lugar de salida quede lejos del punto de puncidn; de esta forma se reduce tedricamente el riesgo de infecciones y permite el uso de catéteres de larga duracion. La analgesia epidural controlada por el paciente es una nueva opcidn para la administracién de los farmacos.62 Seccién Il. Opciones terapéuticas ADMINISTRACION TRANSMUCOSA La mayoria de los opioides lipofilicos se absorben a través de la mucosa nasal o bucal. Debido a que las cavidades oral y nasal son ricas en vasos sanguineos y linfaticos, el inicio de accién es rapido y de esta forma no se produce el primer paso hepatico. Los lugares de absorci6n incluyen las super- ficies sublingual, oral y gingival. Es necesario usar farmacos de alta potencia para conseguir una absorcién adecuada a través de la barrera mucosa. Bu- prenorfina, butorfanol, fentanilo (incorporado en un caramelo de azticar como un piruli) y sufentanilo han sido administrados de esta forma. ADMINISTRACION TRANSDERMICA El fentanilo fue el primer opioide evaluado en esta via de administracién por su alta potencia, su solubilidad en lipidos y agua y su ausencia de irrita~ cidn sobre la piel. El paso que limita la velocidad de absorcidn es la difusién pasiva del farmaco a través del estrato cérneo queratinoso de la piel. Un sistema tipico consiste en un reservorio del farmaco y una membrana que controla la velocidad. Los sistemas de fentanilo transdérmico son de aproximadamente 5 mm de espesor y descargan el farmaco a velocidades de 25, 50, 750 100 microgrs/hora. Con la colocacion inicial del parche, se alcanzan niveles séri- cos de fentanilo de 1 nanogrs/ml en 12-15 horas. Después de retirar el parche transdérmico, la continua absorcién desde el depésito de Ia piel, contribuye a una lenta eliminacién de! farmaco del organismo. Puede esperarse continui- dad de la analgesia hasta 12 horas después de la retirada del parche. Los parches son normalmente reemplazados cada 2 6 3 dias. Las ventajas de este sistema son la eliminacion de los efectos producidos por e/ primer paso hepatico , comodidad y confort para el paciente y analgesia prolongada. Las desventajas incluyen los requerimientos para que la intensidad de dolor sea relativamente estable y una incomoda titulacion. El hidroclorato de morfina ha sido administrado para el tratamiento del dolor postoperatorio mediante iontoforesis, una técnica que utiliza corriente eléctrica externa para aumentar el paso del farmaco a través de la piel. Agonistas opioides puros Todos los farmacos del tipo agonistas mu (Fig. 4-2) tienen una eficacia clinica similar, y en general, si una dosis adecuada de uno de estos farmacos no tiene efecto, es raro que una dosis equivalente de otro farmaco produzca alivio. Sin embargo, debido a que la sensibilidad de los pacientes varia y la tolerancia cruzada entre opioides no es completa, los efectos adversos pueden verse con un farmaco y no con dosis equianalgésicas de otro (Tablas 4-5 y 4-6) MORFINA Aunque la morfina fue el primer analgésico opioide introducido en medicina, este farmaco es todavia ampliamente utilizado y permanece siendo el modelo de comparacion. En la corriente sanguinea, un tercio de la morfina se une a proteinas plasmaticas. La fraccién no ligada esta predominantemente ionizada a un pH fisioldgico y es muy hidrofilica; aunque se distribuye rapida-Capitulo 4. Eleccion del abordaje terapéutico: opioides 63 AGONISTAS N-CHg OH CH,O “O OH ROM O70) Codeina Hidromorfona N-CH, CH3CH,0C w N-CH3 cH,o Yo CHjOCO “Oo” OcocH, ° Oxicodona Heroina Meperidina cH, 4 C CH3CH,-¢-C-CH)~CH-N eee 3 CH, Metadona Fentanil AGONISTAS PARCIALES C (CH), HO é CHa HAC NCH,CH = C” CH, HO CH, ‘0 Pentazocina Buprenorfina ANTAGONISTAS N-CH,CH = CH, Naloxona Natrexona Fig. 4-2. Estructura de los agonistas opioides, antagonistas parciales y antagonistas. mente a la mayoria de los tejidos corporales tiene una capacidad limitada para penetrar en los tejidos. La principal via metabdlica es la conjugacién con Acido glucurénico en el higado que posteriormente se elimina mediante filtra- cion glomerular. El 90% de la excrecién total tiene lugar durante el primer dia. La circulacién enterohepatica transporta pequefas dosis de morfina en las heces. La morfina-3-glucurénido es el principal metabolito, pero es esencial-64 Seccion Il. Opciones terapéuticas Tabla 4-5. Recomendaciones para las conversiones especificas de opioides parenterales y orales aproximada oral-parenteral para los agonistas opioides habitualmente utilizados Férmaco agonista Cociente de potencia oral-parenteral Morfina Codeina Meperidina Metadona Levorfanol Hidromorfona ANNAND Factores de multiplicacién aproximados para la conversién de otros opioides a morfina Opioide VO Factor de multiplicacion Morfina 1.0 Meperidina o4 Metadona 4.0 Levorfanol 75 Hidromorfona 4.0 Morfina epidural e intratecal Las dosis epidural de sulfato de morfina es aproximadamente una décima parte de la dosis de morfina IV cada 24 horas (dosis iniciales de 1-2 mg cada 12 h). La dosis de sulfato de morfina intratecal es aproximadamente una centésima parte de la morfina IV cada 24 horas (dosis iniciales de 0.1-0.5 mg cada 12 h). Algunas pautas de conversion para la morfina De sulfato de morfina oral a MS Contin 1, Sumar la dosis total diaria de morfina 2. Dividir esta dosis en dos dosis para administrar VO dos veces al dia 3. Titular segun necesidad. De parenteral a sulfato de morfina oral 1. Sumar la dosis total diaria de morfina parenteral 2. Mirar la tabla de conversion de oral a parenteral comentada arriba (si el paciente ha estado tratado cronicamente con opioides, la conversion es 3 en vez de 6 ). 3. Administrar en dosis divididas,p. e)., un sexto de la dosis diaria total cada cuatro horas. Ejemplo Conversién de un analgésico opioide potente a morfina, p. ej., hidromorfona 8 mg VO cada 4h 1. 8 mg en 6 dosis = 48 mg/dia de hidromorfona 2, 48mg por 4 (seguin el factor de multiplicacién de la tabla de arriba) = 192 mg de morfina oral al adia. Ejemplo Una paciente ha estado tomando sulfato de morfina 10 mg IM cada 4 h a demanda. Mirando en su hoja de medicacion se comprueba que en los ultimos dias ha recibido cuatro dosis diarias. La paciente ahora tiene buena tolerancia oral pero probablemente continuaré necesitando medicacién para el control de! dolor durante un largo periodo de tiempo, y la cuestién seria administrar un régimen oral de larga duracién como MS Contin. 1. En 24 horas, la paciente ha estado recibiendo 40 mg (4 dosis de 10 mg) de morfina parenteral. 2. Debido a que la potencia ratio oral-parenteral es 6, habra que administrar un total de 240, mg (40 mg x 6) via oral en 24 horas. 3. Ladosis de MSContin es 120 mg (240 mg = 2) VO cada 12h. El paciente puede recibir dos comprimidos de 60 mg de MS Contin cada 12 horas. Recuerde que la paciente puede necesitar analgesia de rescate. Nota: Las recomendaciones espacificas no son posibies para otros opioides orales o parenterales debido a que no existen evidencias fundamentadas para este tipo de preparados.Capitulo 4. Eleccién del abordaje terapéutico: opioides 65 mente inactivo; la morfina-6-glucurénido es mas potente que la morfina y tiene una vida media mas larga. Aunque la inyeccién intravenosa produce niveles plasmalicos analgésicos elevados rapidamente, hay un inicio de ac- cin relativamente lento sobre el SNC con picos de concentracién en el li- quido cefalorraquideo (LCR) de 15 a 30 minutos después de la cuarta administracion. La vida media plasmatica es de 2 a 3 horas después de un bolo intravenoso. La morfina, 10 mg por 70 kg SC 0 IM, esta considerada como una buena dosis inicial de morfina. Produce analgesia de manera satisfac- toria en el 70% de pacientes con dolor moderado o severo con minimos efectos adversos. Comparada con la administracién parenteral , se requiere una dosis seis veces mayor para producir el mismo grado de analgesia. El pico de maximo efecto después de la administracion oral tiene lugar a los 90 minutos, comparado con 30 minutos para la via intravenosa o 45 minutos para la administracion intramuscular. Pequefias cantidades de morfina, epidural (5-10 mg) o intratecal (0.2-1.0 mg) producen profunda analgesia con un inicio de accién de 15 a 60 minutos, que puede durar de 12 a 24 horas. Sin embargo, la migracién rostral del farmaco en el LCR puede producir una depresion respiratoria tardia. Preparados Sulfato de morfina: ampollas de 1, 5, 8, 10, 15 y 30 mg/ml; pastillas orales de 8, 10, 15 y 30 mg; supositorios rectales 5, 10, 20 y 30 mg. Sulfato de morfina de liberacion retardada (MS Contin): pastillas de 15, 30, 60 y 100 mg. (Oramorph SR): pastillas de 30, 60 y 100 mg. Sulfato de morfina de liberacién rapida (MSIR, Roxanol, Rescudose, MS/L): soluciones orales de 2 y 4 mg/ml; concentrados orales 20 mg/ml; pastillas y capsulas 15 y 30 mg. Sulfato de morfina libre en solucién de conservantes (Duramorph y As- tramorph): para uso intravenoso, epidural 0 intratecal: 0.5 y 1.0 mg/ml Sulfato de morfina libre de conservantes (Infumorph): para microinfusiones continuas en bombas intratecales y epidurales implantables: 10 y 25 mg/ml Las formulas que contienen morfina para el tratamiento de fa diarrea incluyen calmante y laudanum. CODEINA La sustitucién en la morfina del grupo fendlico hidrolixico por un grupo metilico produce codeina. La codeina es menos potente que la morfina, pero su cociente de potencia oral-parenteral es mas alta. Es uno de los pocos opioides utilizados terapéuticamente para suprimir la tos; su accién antitusigena probablemente engloba distintos receptores que se unen a la codeina. En pequefas dosis (15-20 mg) reduce la frecuencia de tos patolégica, produciendo una supresion total de la tos incrementando la dosis hasta 60 mg. Preparados Fosfato de codeina: ampollas de 15, 30 y 60 mg/ml; pastillas de 15, 30 y 60 mg; soluciones orales 3 mg/ml.Tabla 4-6. Manejo farmacolégico del dolor agudo: dosificacién de los opioides Dosi: ‘i Dosi: eral Dosis orales recomendadas Dosis iniciales recomendadas (nifos ao cunes is Parenterales (adultos de mas de 50 kg de peso) —_y adultos menores de 50 kg de peso) aproximadas aproximadas Farmacos equi-analgésicas — equi-anestésicas Oral Parenteral Oral Parenteral Agonista opioide Morfina® 30 mg /3-4h 10 mg/3-4 h 30 mg/3-4 h 10 mg/3-4 h 0,3 mg/kg/3-4 h 0,1 mg/kg/3-4 h 60 ma/3-4 h (dosis unica 0 dosis intermitentos) Codeina® 130 mg/3-4 hi 75 mg/3-4 60 mg/3-4 h 60 mg/2 h(IM, SC)__1 mg/kg/3-4 he No recomendado Hidromorfona® 7,5 mg/3-4 h 15 mg/3-4 h 6 mgi3-4h 7,5 mgi3-4 h 0,06 mgikg/3-4h 0,015 mg/kg/3-4 h (Dilaudid) Levorfanol 4mgie-8 h 2mgie-8 h 4mge8h 2mge8h 0.04 mgkg/6-8h 0,02 mgkgie-6 h (Levo- Dromoran) Meperidine 300 mg/2-3 h 100 mg/3 h No recomendado 100 mg/3_h No recomendado 0,75 mg/kg/2-3 h (Demerol) Metadona 20 mg/6-8h 10 mg/6-8 h 20 mg/6-8 h 10 mg/6-8 h 0,2 mg/kg/6-8 h 0,1 mg/kgi6-8 h (Dolophine, otros) Oxicodona 30 mg/3-4h No disponible 10 mg/3-4 h No disponible 0,2 ma/kg/3-4 ht No disponible (Roxicodona, Percocet, Percodan, Tylox, otros) ‘Oximorfona” No disponible 1 mo/3-4 h No disponible 1mg/3-4h No recomendado No recomendado (Numorfan) 99 “1) w}2285 svonnadeiar souoindg,Tabla 4-6. Manejo farmacolégico del dolor agudo: dosificacién de los opioides (continuacidn) . Dosis orales recomendadas Dosis iniciales recomendadas (nifios Dosis orien Dosis parenterales (adultos de mas de 50 kg de peso) _y adultos menores de 50 kg de peso) aproximadas aproximadas Farmacos equi-analgésicas equi-anestésicas Oral. Parenteral Oral Parenteral Opicides agonistas-antagonistas y agonistas parciales Buprenorfina No disponible 0,3-0,4 mg/6-8 h No disponible 0,4 mg/6-8 h No disponible 0,004 mg/kg/6-8 h (Buprenex) Butorfanol No disponible 2mgs-4h No disponible 2mga4h No disponible No recomendada (Stadol) Nalbufina No disponible To mgis-4 h No disponible 10 mg/s-4 h No disponible 0,1 mg/kg/3-4 h (Nubain) Pentazocina 150 mg/3-4 h 60 mg/3-4 h 50 mg/4-6 h No recomendado No recomendado No recomendado (Talwin, otros) ‘Nota: Las tablas publicadas varian en las dosis sugeridas que son equianalgésicas a la morfina. La respuesta clinica es el criterio que debe aplicarse para cada paciente; la titulaciénde la respuesta clinica si es necesaria. Debido a que no existe una tolerancia cruzada completa entre estos farmacos, es necesario, habitualmente, usar una dosis menor a las equianalgésicas cuando los farmacos son cambiados y luego retitular la respuesta. Precauciones: Las dosis recomendadas no son aplicables a pacientes con insuficiencia renal o hepatica u otras condiciones que afecten al metabolismo de farmacos y a su cinética. ° Precauciones: Las dosis enumeradas para pacientes con peso inferior a 50 kg no pueden ser utilizadas como dosis iniciales en nifios < 6 meses de edad. En estos casos se debe consultar Clinical Practice Guideline for Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Traume en el apartado de recomendaciones para el manejo del dolor en neonatos, © En el caso de la morfina, hidromorfona, y oximorfona, la administracion rectal es una ruta alternativa de administracion para pacientes incapaces de tomar medicacion oral, pero las dosis equianalgésicas pueden ser distintas de las dosis orales y parenterales debido a las diferencia farmacocinéticas. © Precauciones: Las dosis de codeina > 65 mg no son apropiadas debido a una disminucion del incremento de analgesia con incremento de la dosis, pero con un continuo incremento del estrefimiento y otros efectos adversos. 4 Precauciones: las dosis de aspirina y acetaminofen en combinacién en los prepatados opicides/AINES deben también ser ajustadas al peso del paciente, Fuente: U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR Pub. N.° 92-0086, Marzo 1992. sapioido :osnnadezar alepuoge jep un29I3 “} ojnade> 1968 | Seccién I. Opciones terapéuticas Sulfato de codeina: pastillas de 15, 30 y 60 mg. Lacodeina esta disponible en varias combinaciones con acetaminofeno y aspirina [codeina, 15 mg en Tylenol #2, 30 mg en Tylenol #3, y 60 mg en Tylenol #4 (con 300 mg de acetaminofén )]. También estan disponibles numerosos preparados con codeina para la supresién de la tos. HIDROMORFONA La hidromorfona, un derivado semisintético de la morfina utilizado en clinica, es 10 veces mas potente como analgésico, con un corrrespondiente mayor efecto depresor respiratorio. Mientras que la inyeccion intravenosa produce niveles plasmaticos altos, el inicio de accién esta relativamente retrasado en el SNC con concentraciones maximas en el LCR a los 15-30 minutos. La vida media plasmatica es de 2-3 horas después de una dosis intravenosa. Sus efectos analgésicos intramusculares se producen a los 30 minutos con una duracién de accién mayor de 3 horas. El inicio de accion después de una dosis oral se produce a los 45 minutos. Las dosis requeridas son de 2a 6 mg VO 0 1.5 mg parenterales cada 3-4 horas. Preparados Hidroclorato de hidromorfona (Dilaudid): ampollas de 1, 2 y 4 mg/ml; pastillas de 1, 2, 3, 4 y 8 mg; supositorios de 3 mg; jarabe para la tos 1 mg en5 mil; solucién oral 1 mg/ml. Hidroclorato de hidromorfona (Dilaudid HP); altamente concentrado para pacientes con tolerancia a los opioides : 10 mg/ml. OXICODONA Este farmaco, con un perfil muy similar al de la morfina, se usa frecuentemente en combinacion con otros analgésicos no narcoticos. Como Percocet o Roxicet, la dosificacion esta limitada por la fraccién no opioide por la posible hepatotoxicidad del acetaminofeno. Preparados Hidroclorato de oxicodona (Percocet): pastillas de 5 mg con 325 mg de acetaminofén; (Tylox): capsulas de 5 mg con 500 mg de acetaminofeno. Hidroclorato de oxicodona (Roxicet): solucion oral de 5 mg con 325 mg de acetaminofeno por 5 ml. Hidroclorato de oxicodona (Percodan): pastillas de 5 mg con 325 mg de aspirina. Hidroclorato de oxicodona (Roxicodone): patillas de 5 mg; solucién oral de 5 mg en 5 ml; solucién oral concentrada (Intensol) 20 mg/ml. OXIMORFONA (Similar a la morfina)Capitulo 4. Eleccién del abordaje terapéutico: opicides 69 Preparados Hidroclorato de oximorfona (Numorphan): ampollas de 1.0 y 1.5 mg/ml; supositorios rectales de 5 mg. DIACETILMORFINA También denominada herojna, esta droga tiene alta solubilidad y produce analgesia rapidamente. Parece ser un profarmaco; después de ser ab- sorbido, es metabolizado rapidamente a acetilmorfina y morfina, presentando ambos propiedades analgésicas. La heroina no esta comercializada en Esta- dos Unidos. MEPERIDINA La meperidina presenta una elevada unién a las proteinas plasmaticas (70%); esta menos ionizada y es mas soluble en lipidos que la morfina. La dosis inicial es de 50-100 mg parenterales u orales cada 3 horas. Los efectos analgésicos son detectables a los 30-40 minutos después de una dosis oral, con efectos maximos a la hora o alas 2 horas, desapareciendo gradualmente a las varias horas. El inicio de los efectos analgésicos tiene lugar a los 20 minutos después de una dosis subcutanea o intramuscular y el efecto maximo aparece aproximadamente a la hora. Clinicamente, la duracion de la analgesia es de 2 a 4 horas. Los efectos cardiovasculares generalmente recuerdan a los de la morfina, incluyendo su capacidad de liberacion de histamina. Difiere de otros opicides en que la administracion intravenosa produce frecuentemente taquicardia secundaria a su efecto vagolitico. A veces es solicitada especificamente por el paciente por sus propiedades euforizantes. Lameperidina produce una Unica toxicidad. La normeperidina es un metabolito toxico excretado a través del rifién. En pacientes con una funcion renal normal, la normeperidina tiene una vida media de 15 a 20 horas; este tiempo ‘es mucho mayor en pacientes ancianos y en pacientes con una funcién renal deteriorada. La normeperidina es un irritante cerebral que puede causar efectos que van desde disforia a irritabilidad, temblores, calambres musculares, pupilas dilatadas, hiperactividad de reflejos y convulsiones. Hay que tener extrema cautela cuando se administra meperidina a pacientes con enfermedad renal o hepatica en los que el actimulo de normeperidina es frecuente. La irritacién del SNC se ha observado tanto en pacientes jovenes como en aquellos sanos a los que se han administrado dosis elevadas de meperidina en el postoperatorio . Por otra parte, la meperidina deberia estar limitada a adminis- traciones puntuales, cuando no estan disponibles otras opciones. Las interacciones entre opioides y los inhibidores de la monoaminooxidasa puede provocar reacciones excitatorias mortales, segtin se ha descrito previamente en este capitulo. Preparados Hidroclorato de Meperidina (Demerol): ampollas de 25, 50, 75 y 100 mg/ml; pastillas de 50 y 100 mg; jarabe 50 mg en 5 ml; (Mepergan): ampollas de 25 mg/ml con 25 mg prometazina.70 Seccién Il. Opciones terapéuticas Los congéneres de la meperidina son hidroclorato de difenoxilato (Lo- motil) e hidroclorato de loperamida (Imodium), que son utilizados para el tratamiento de la diarrea. LEVORFANOL Es el Unico opioide derivado de la morfina disponible comercialmente. Su principal caracteristica es una larga duracién de accién. Dosis de 2mg SC 0 VO producen analgesia durante 6-8 horas mas que la morfina. Aunque sus efectos farmacologicos son similares a la morfina, algunos estudios clinicos evidencian que produce menos nauseas y vomitos. El levorfanol puede ser machacado y administrado eficazmente a través de una sonda de gastrosto- mia para producir analgesia de larga duracién (MS Contin es una pastilla de mortina de liberacién sostenida que no debe ser troceada, ya que hacerlo puede producir una liberacién rapida de morfina con posible toxicidad). Preparados Tartrato de Levorfanol (Levo-Dromoran): ampollas de 2 mg/ml; pastillas de 2mg. METADONA Aunque la metadona tiene una vida media larga, los efectos analgésicos estan limitados por los efectos adversos sedantes y depresores respiratorios de este opioide sintético. Cuando se administra a intervalos de 4 horas puede producirse acumulacién. Debido a su larga vida media y menor sindrome de abstinencia, la metadona se usa frecuentemente para la desintoxicacién o como tratamiento de mantenimiento en la adiccién a narcéticos. Las dosis iniciales‘son de 2.5 a 10 mg parenterales u orales cada 4 horas durante 1-2 dias, aumentando el intervalo entre dosis hasta 24 horas posteriormente. La terapia de mantenimiento habitual en adictos es de 40-100 mg diariamente. La analgesia se produce de 10 a 20 minutos después de la administracién parenteral y de 30 a 60 minutos tras la medicacion oral. Los mayores niveles Plasmaticos se alcanzan 1-2 horas después de una dosis intramuscular o subcutanea, y 4 horas después de una dosis oral. Debido a su larga duracion, 'a dosificaci6n de la metadona es un proceso lento y dificil. Preparados Hidroclorato de Metadona (Dolophine). Ampollas de 10 mg/ml; pastillas de Sy 10 mg (dosis de 40 mg para la adiccién a opioides); solucion oral de 1, 2y 10 mg/ml PROPOXIFENO Este opioide se administra, habitualmente, en combinacién con aspirina 0 acetaminofén. Después de la administracién oral, alcanza niveles plasmaticos maximos en 1-2 horas. El principal metabolito, norpropoxifeno, permane-Capitulo 4. Eleccién del abordaje terapéutico: opicides 7 ce unas 30 horas y se acumula con dosis repetidas. El farmaco es irritante cuando se administra de forma subcutanea 0 intravenosa. Preparados Napsilato de propoxifeno (Darvon): capsulas de 65 mg Napsilato de propoxifeno (Darvocet-N50 y Darvocet-N100): pastillas de 50 mg con 325 mg acetaminofeno, o 100 mg con 650 mg de acetaminofeno. Hidroclorato de propoxifeno (Wygesic): pastillas de 65 mg con 650 mg de acetaminofén. Napsilato de propoxifeno (Darvon-N): pastillas de 100 mg; suspensi6n de 10 mg/ml. Hidroclorato de propoxifeno (Darvon Compound-65, PC-CAP): 65 mg con 389 mg de aspirina y cafeina. FENTANILO Esta fenilpiperidina es 60-80 veces mas potente que la morfina. En dosis analgésicas (2-10 microgrs/kg) 0 anestésicas (20-100 microgrs/kg), rata vez causa cambios hemodinamicos significativos, incluso en pacientes con funcin ventricular izquierda disminuida. La hipotension se produce secundaria- mente a la bradicardia, que normalmente no es severa y responde a las drogas anticolinérgicas. El inicio de accién del fentanilo después de una dosis intravenosa es muy rapido pero los efectos analgésicos y respiratorios maximos pueden no ser aparentes hasta varios minutos después, y tras la administracion intramuscular, el inicio de accién se retrasa 20-30 minutos. La dura- cién de accion después de una administracién intravenosa es de 30-60 minutos y de una a dos horas después de la inyeccién intramuscular. El fentanilo es utilizado para anestesia general y puede ser administrado en los espa- cios epidural e intratecal. Preparados Citrato de fentanilo (Sublimaze): ampollas de 50 microgrs/ml. Sistemas transdérmicos de fentanilo (Duragesic): parches de 25, 50, 75 y 100 microgrs/hora. Citrato de fentanilo (Innovar): 50 microgrs con 2,5 mg droperidol por mililitro. para neuroleptoanalgesia. Citrato de fentanilo (Fentanyl! oralet): pastillas orales transmucosas de 200, 300, o 400 microgrs. ALFENTANILO Este farmaco presenta el inicio de accién mas rapido y la duracién de accién mas corta de todos los opioides debido a su algo grado de no ionize- cién a un pH fisiolégico. A diferencia de otros opioides, la infusién continua no parece producir efectos acumulativos, y el despertar postoperatorio es normalmente rapido sin depresién respiratoria persistente . El alfentanilo es menos potente ( 1/5 a 1/3 ) que el fentanilo y tiene una menor capacidad que el fentanilo y e! sufentanilo para bloquear los incrementos de frecuencia cardia-

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