FORMATO N 01: IDENTIFICACIN DE PROGRAMAS

PRESUPUESTALES
ESTABLECIMIENTO DE SALUD (Sede):

Programas Presupuestales
a.Articulado Nutricional,
b.Salud Materno Neonatal,
c.Prevencin y Control de la Tuberculosis y el VIH-SIDA,
d.Enfermedades Metaxnicas y Zoonosis,
e.Enfermedades No Transmisibles.
f.Prevencin y Control del Cncer.

LUGAR Y FECHA:

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR

Si

No

FORMATO N 02: EQUIPAMIENTO NO REGISTRADOS EN EL INVENTARIO PATRIMONIAL - SIGA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD (Sede):

CENTRO DE COSTOS: ..
INFORMACION SOBRE EL EQUIPAMIENTO EXISTENTE
ITEM

UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIO

DE SALUD
(UPSS)

RESPONSABLE
(Persona a quien se le
asigna el equipanmiento)

DENOMINACION
DEL EQUIPO
EXISTENTE

MARCA

MODELO

N SERIE

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

LUGAR Y FECHA:

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR

FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE MANTENIENTO Y/O SSGG

MEDIDAS
(Para el caso del
Mobiliario)

PAS DE
FABRICACIN

FORMATO N 03: LISTADO DE EQUIPAMIENTO

(Equipos que requiere el EESS pero que en la actualidad no cuenta con estos)
ESTABLECIMIENTO DE SALUD (Sede):

..

CENTRO DE COSTOS: .

ITEM

UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIO DE

SALUD
(UPSS)

SUSTENTO DE EQUIPO DE EQUIPAMIENTO**

DENOMINACION DEL EQUIPO *
C1

C2

C3

C4

DENOMINACION DEL
EQUIPO A ADQUIRIR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
* Denominacin del Marguesi de Bienes de la SBN.

LUGAR Y FECHA:

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR

Nota:
* Denominacin del Marguesi de Bienes de la SBN.
**
C1
Contar con el recurso humano disponible.
C2
Infraestructura disponible.
C3
Demanda potencial o insatisfecha en el mbito de responsabilidad.
C4
Presupuesto disponible.

FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE MANTENIENTO Y/O SSGG

DIRECCION GENERAL DE INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y MANTENIMIENTO

FORMATO N 04: EVALUACION E IDENTIFICACION DE EQUIPOS PARA REPOSICION

ESTABLECIMIENTO DE SALUD :

........
EVALUACION DEL EQUIPO EXISTENTE

ITEM

UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIO DE

SALUD
(UPSS)

DENOMINACION DEL EQUIPO EXISTENTE

MARCA Y MODELO

SERIE

CODIGO
PATRIMONIAL

ANTIGED
AD EN
AOS

(b)

( c)

( d)

(e)

(f)

(g)

(a)

ESTADO ACTUAL DE CONSERVACION

(MARCAR CON ASPA)
BUENO

REGULAR

MALO

(h)

(i)

(j)

SUSTENTO DE LA REPOSICION**
CONDICION DE
SEGURIDAD

(k)
C1

C2

C3

C4

C5

C6

DENOMINACION DEL EQUIPO A

ADQUIRIR POR REPOSICION (*)

CONCLUSION***

C7

(m)
S

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

LUGAR Y FECHA:

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR

FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE MANTENIENTO Y/O SSGG

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO JEFE O DIRECTOR DEL E.E. S.S.

Nota:

(*) Se deber describer la especificacin del equipo, Ejemplo: i) Encubadora, especificacin Encubadora portatil, ii) Agitador Mgnetico,Agitador mgnetico de rotacinderotacin
**
C1.Que el equipo se encuentre en estado de conservacin malo.
C2.Que en la evaluacin tcnica del equipo se determine que el costo de mantenimiento correctivo, de ste, es mayor o igual al 40% del valor de un equipo nuevo de prestacin similar.
C3.Que no exista el soporte tcnico en el mercado nacional: servicio tcnico, repuestos, insumos o materiales para la operacin y/o mantenimiento.
C4.Que el equipo tenga mayores costos de operacin comparado con otros similares.
C5.Que el equipo tenga una antigedad mayor al tiempo de vida til recomendado por el fabricante.
C6.Que el equipo no se encuentre vigente tecnolgicamente.
C7Condiciones de seguridad
En el caso que el equipo no brinde las condiciones de seguridad para el paciente, operador y/o medio ambiente y ponga en riesgo su salud, por deficiencia y/o falta de mantenimiento programado, deterioro fsico y funcional siempre que esta situacin no pueda ser revertida mediante un mantenimiento, correctivo bastar esta condicin para su reposicin.
***
(S) : Si el equipo se encuentra operativo, dentro de sus parmetros tcnicos.
(M) : Si el equipo requiere de mantenimiento.
(R) : Si el equipo requiere reposicin

(n)

DIRECCION GENERAL DE INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y MANTENIMIENTO

FORMATO N 05: EVALUACION E IDENTIFICACION DEL MOBILIARIO PARA REPOSICION

ESTABLECIMIENTO DE SALUD :

....
EVALUACION DEL MOBILIARIO EXISTENTE

ITEM

UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIO DE

SALUD
(UPSS)

DENOMINACION DEL MOBILIARIO EXISTENTE

CARACTERISTICAS GENERALES

CODIGO
PATRIMONIAL

ANTIGEDAD EN
AOS

ESTADO ACTUAL DE
CONSERVACION (MARCAR
CON ASPA)
BUENO

REGULAR

MALO

SUSTENTO DE LA
REPOSICION *

C1

C1

DENOMINACION Y DESCRIPCION DEL MOBILIARIO

A ADQUIRIR POR REPOSICION

CONCLUSION**

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

LUGAR Y FECHA:

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR

Nota:
*

C1. Tenga dao estructural no reversible

C2. Presente mal estado de conservacin por falta de mantenimiento
**

(S) : Si el equipo se encuentra operativo, dentro de sus parmetros tcnicos.

(M) : Si el equipo requiere de mantenimiento.
(R) : Si el equipo requiere reposicin

FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE MANTENIENTO Y/O SSGG

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO JEFE O DIRECTOR DEL E.E. S.S.

DIRECCION GENERAL DE INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y MANTENIMIENTO

FORMATO N 06: EVALUACION E IDENTIFICACION DEL INSTRUMENTAL PARA REPOSICION

ESTABLECIMIENTO DE SALUD :

.....
INFORMACION SOBRE EL INSTRUMENTAL EXISTENTE

ITEM
UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIO DE SALUD
(UPSS)

DENOMINACION DEL INSTRUMENTAL EXISTENTE

MARCA

CODIGO PATRIMONIAL

ANTIGUEDA
D EN AOS

ESTADO ACTUAL DE
CONSERVACION (MARCAR
CON ASPA)
BUENO

REGULA
R

MALO

SUSTENTO DE LA
REPOSICION

C1

C2

CONCLUSION

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

LUGAR Y FECHA:

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR

Nota
*
C1. Tenga dao estructural no reversible
C2. Presente mal estado de conservacin por falta de mantenimiento

**
(S) : Si el equipo se encuentra operativo, dentro de sus parmetros tcnicos.
(M) : Si el equipo requiere de mantenimiento.
(R) : Si el equipo requiere reposicin

FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE MANTENIENTO Y/O SSGG

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO JEFE O DIRECTOR DEL E.E. S.S.

DIRECCION GENERAL DE INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y MANTENIMIENTO

DENOMINACION Y DESCRIPCION COMPLETA DEL

INSTRUMENTAL A ADQUIRIR POR REPOSICION

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO JEFE O DIRECTOR DEL E.E. S.S.

FORMATO N 07: DETERMINACION Y PRIORIZACION DE EQUIPOS PARA REPOSICION

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

FECHA :

ORDEN DE
PRIORIDAD

UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIO DE SALUD

(UPSS)

DENOMINACION DEL EQUIPO

CANTIDAD

VALOR ESTIMADO
UNITARIO
S/.
(Incluye IGV)

MONTO TOTAL EN S/.

(Incluye IGV)

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR O JEFE

DE SERVICIO

VALOR ESTIMADO
POR ITEM
S/.

FORMATO N 08: DETERMINACION Y PRIORIZACION DE MOBILIARIO PARA REPOSICION

ESTABLECIMIENTO DE SALUD .
FECHA : .

UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIO

ORDEN DE
DE SALUD
PRIORIDAD
(UPSS)

DENOMINACION DEL MOBILIARIO

CANTIDAD

VALOR
ESTIMADO
UNITARIO
S/.
(Incluye IGV)

MONTO TOTAL EN S/.

(Incluye IGV)

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR O JEFE

DE SERVICIO

VALOR
ESTIMADO
POR ITEM
S/.

FORMATO N 09: DETERMINACION Y PRIORIZACION DE INSTRUMENTAL PARA REPOSICION

ESTABLECIMIENTO DE SALUD ..
FECHA : .

ORDEN DE
PRIORIDAD

DENOMINACION DEL INSTRUMENTAL

CANTIDAD

VALOR
ESTIMADO
UNITARIO
S/.
(Incluye IGV)

MONTO TOTAL EN S/.

(Incluye IGV)

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR O JEFE

DE SERVICIO

VALOR
ESTIMADO
POR ITEM
S/.

FORMATO N 10: ESTRUCTURA DEL CONTENIDO DE LAS

ESPECIFICACIONES TECNICAS
ESPECIFICACIONES TECNICAS
DENOMINACION DEL EQUIPO:
A
A01
A02

CARACTERISTICAS GENERALES

B
B01
B02

COMPONENTES

ACCESORIOS

REQUERIMIENTOS DE ENERGIA

REQUERIMIENTOS DE INSTALACIN

OTROS

NOTA:
1) TIPO DE LETRA A UTILIZAR : ARIAL N 10 MAYUSCULA
2) DEBE PRESENTARSE LAS ESPECIFICACIONES TECNICAS DE CADA EQUIPO.
3) ESTE FORMATO PODRA EMPLEARSE PARA ESPECIFICACIONES DE
MOBILIARIO, INSTRUMENTAL Y VEHICULOS. DE SER EL CASO, DEBEN
TOMARSE EN CUENTA LAS NORMAS VIGENTES DEL MINISTERIO DE SALUD.

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL EVALUADOR

CADA EQUIPO.

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMATOS

PARA REPOSICION DE EQUIPOS
LITERAL

INFORMACION SOBRE EL EQUIPO

EXISTENTE

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

(a)

ITEM

ENUMERAR LOS ITEMS CORRELATIVAMENTE

(b)

UBICACIN

COLOCAR LA UNIDAD PRESTADORA DE SALUD A LA CUAL PERTENECE EL EQUIPO.

(c)

DENOMINACION DEL EQUIPO EXISTENTE

NOMBRE DEL EQUIPO UTILIZADO ACTUALMENTE

(d)

MARCA - MODELO

MARCA Y MODELO DEL EQUIPO, DE NO UBICARLO COLOCAR S/M

(e)

SERIE

NUMERO DE SERIE DEL EQUIPO,SE NO UBICARLO COLOCAR S/S

(f)

CODIGO PATRIMONIAL

NUMERO ASIGNADO AL EQUIPO SEGN EL ULTIMO INVENTARIO

(g)

ANTIGEDAD EN AOS

INDICAR LA ANTIGEDAD DEL EQUIPO EN AOS DESDE LA FECHA DE FABRICACION.

(h)

BUENO

EQUIPO QUE SE ENCUENTRE OPERANDO EN PERFECTAS CONDICIONES TCNICAS Y

FSICAS, DENTRO DE SUS PARMETROS TCNICOS, Y QUE NO HA TENIDO
INTERVENCIONES DE MANTENIMIENTO CORRECTIVO

(i)

REGULAR

EQUIPO QUE SE ENCUENTRE OPERANDO EN CONDICIONES NORMALES TCNICAS Y

FSICAS Y DENTRO DE SUS PARMETROS TCNICOS, Y QUE HA TENIDO
INTERVENCIONES DE MANTENIMIENTO CORRECTIVO.

(j)

MALO

EQUIPO QUE SE ENCUENTRE EN CONDICIONES DEFICIENTES TCNICAS Y FSICAS,

OPERE SIN CUMPLIR SUS PARMETROS TCNICOS Y/O NO OPERE;
INDEPENDIENTEMENTE DE SI HAYA O NO TENIDO INTERVENCIONES DE
MANTENIMIENTO

(k)

SUSTENTO DE LA REPOSICION

MARCAR CON ASPA EN EL RECUADRO SI EL EL EQUIPO CUMPLE LOS CRITERIOS

ESTABLECIDOS EN EL PUNTO b.3.2

(l)

CONDICION DE SEGURIDAD

EN EL CASO QUE EL EQUIPO NO BRINDE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD

REQUERIDAS PARA EL PACIENTE, EL OPERADOR Y/O EL MEDIO AMBIENTE Y PONGA
EN RIESGO SU SALUD, SIEMPRE QUE ESTA SITUACIN NO PUEDA SER REVERTIDA
MEDIANTE UN MANTENIMIENTO, BASTARA ESTA CONDICIN PARA SU REPOSICIN

(m)

CONCLUSION

AL FINAL DE LA EVALUACION, CONCLUIR Y MARCAR:

EL EQUIPO SE ENCUENTRA OPERATIVO, DENTRO DE SUS
PARAMETROS TECNICOS.
(M): SI EL EQUIPO REQUIERE DE MANTENIMIENTO.
(R): SI EL EQUIPO REQUIERE REPOSICION

(n)

NOMBRE DEL EQUIPO A ADQUIRIR POR

REPOSICION

NOMBRE DEL EQUIPO DE ACUERDO A LAS NORMAS TECNICAS VIGENTES. DE NO

ESTAR CONTEMPLADO EN LA NORMA, COLOCAR EL NOMBRE DE USO COMUN

ESTAS INSTRUCCIONES PUEDEN APLICARSE A LOS FORMATO 04, 05 y 06 EN LO QUE CORRESPONDA.

(S): SI

LOS FORMATOS 04 al 10 DEBERAN SER FIRMADOS Y SELLADOS POR EL PROFESIONAL ESPECIALISTA EVALUADOR, JEFE DEL
SERVICIO, EL JEFE DE SERVICIOS GENERALES Y/O DE MANTENIMIENTO Y EL DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD SEGN
CORRESPONDA.