APELLIDOS Y NOMBRES:PLACENCIO CHICAIZA ANABEL VANESA
NUMERO DE CEDULA:1850092212 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:SAN ANDRES 01 DE ABRIL DE 1999 EDAD:16 CURSO: 2 BGU PARALELO: D DOMICILIO: ANDAHUALO-SAN LUIS NOMBRE DEL REPRESENTANTE:MARIA CONSUELO CHICAIZA CHILUIZA TELFONO CELULAR:0982951283
TELFONOS:0989824067
B.-DATOS DE LOS PADRES:
NOMBRE DEL PADRE:
EDAD: PROFESIN U OCUPACIN: LUGAR DE TRABAJO: NOMBRE DE LA MADRE:CONSUELO CHICAIZA EDAD:42 PROFESIN U OCUPACI: EMPLEADA DOMESTICA LUGAR DE TRABAJO:PILLARO VIVE CON: SUS PADRES: ( ) SOLO CON EL PADRE: ( ) SOLO CON LA MADRE: ( X ) OTROS: ( ) ESTADO CIVIL DE LOS PADRES: CASADOS ( ) DIVORCIADOS ( ) UNION LIBRE ( ) VIUDO /A ( SEPARADOS ( ) MADRE SOLTERA ( X ) MIGRANTES ( ) NUMERO DE HERMANOS:2HERMANAS:..LUGAR QUE OCUPA ENTRE ELLOS: SEGUNDA
C.- ASPECTO SOCIO-ECONOMICO
TIPO DE HOGAR: ORGANIZADO(X.) DESORGANIZADO(.) INCOMPLETO(.) REORGANIZADO(.) SITUACIN ECONMICA. ALTA ( ) MEDIA ( X ) BAJA ( ) POBRE ( ) QUIENES LABORAN DE SU FAMILIA: MADRE. LA VIVIENDA ES: PROPIA ( X ) ARRENDADA ( ) PRESTADA ( ) D.- ASPECTO MDICO Y COMPORTAMENTAL: PADECE ALGUNA ENFERMEDAD O NECESIDAD EDUCATIVA ESPECIAL: POSEE ALGUN TALENTO ESPECIAL QUE LE GUSTE:
Firma del Estudiante: ______________________ Firma del Representante: ___________________________