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ALUMNO: Juan.

D.N.I: XXXX
CENTRO ASOCIADO: Uned.
PEC PSICOFARMACOLOGIA, CURSO 14/15
Paciente: Guery, mujer de 35 aos.
Estudiado el informe mdico recibido sobre la paciente en el que se le diagnostica una
Epilepsia Temporo-Lmbica y tras la necesaria ampliacin de datos con solicitud de
informe al neurlogo y entrevista va Skype con la paciente, puedo valorar lo siguiente:
Al parecer la paciente muestra comorbilidad de varias patologas:
Guery padece de los siguientes trastornos basndome en criterios del DSM IV-TR.
TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMITE
Se trata de un trastorno de inicio temprano y curso prolongado, en este caso existe un
patrn inestable en las relaciones interpersonales por lo manifestado sobre las relaciones
familiares as como las relaciones afectivas con los hombres, con temor intenso al
abandono por parte de los seres queridos.
La paciente muestra un trastorno de identidad con imagen del yo distorsionada, visin
negativa de su apariencia fsica (Anteriormente tuvo trastorno de alimentacin, no
entiende como los hombres se acercan a ella, se ve gorda).
Marcada impulsividad con ataques autolesivos golpendose la cabeza, cortes en los
brazos e incluso dos tentativas de suicidio cortndose las venas.
Episodios anteriores de abuso de alcohol y consumo de sustancias estupefacientes.
Inestabilidad afectiva con situaciones de llanto, ansiedad y vaco emocional ( su vida se
para, no tiene ganas de hacer nada ni comer ni salir.)
Episodios disociativos: refiere situaciones de prdida de consciencia y
despersonalizacin (abandona su cuerpo, ella por un lado y el cuerpo por otro).
En el caso que nos ocupa se cumplen varios criterios etiolgicos de este trastorno con
situaciones traumticas como son la perdida precoz de su padre al que estaba muy unida
y tambin el posible abuso infantil por parte del novio de su madre, estas experiencias
tempranas tienen gran importancia ejerciendo efectos nocivos sobre el neurodesarrollo
de la pequea.
TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMATICO: la paciente como hemos indicado
anteriormente ha estado expuesta a sucesos traumticos durante la infancia, recordando
con nfasis y recurrentemente el episodio del fallecimiento de su padre con detalles
(visin del cadver, los zapatos que llevaba). Este suceso ha marcado su vida
profundamente pero es necesario considerar plenamente los posibles abusos sexuales
por parte de la pareja de su madre derivando todo ello en un TEPT crnico. Sera
conveniente poder tener ms sesiones con la paciente para poder abordar el tema ya que
en el primer contacto se ha mostrado cerrada a tratarlo, nicamente ha aportado que
siente mucha vergenza de episodios sexuales del pasado lo cual tambin podra estar
relacionado con lo manifestado sobre el sexo con los hombres en la actualidad as como
los episodios obsesivo-compulsivo sobre limpieza de sus genitales que trataremos ms
adelante. Es muy importe la vulnerabilidad de la paciente en el momento de recibir
estos posibles abusos, recordemos los estresores anteriormente manifestados.
Trastornos somatoformes, TRASTORNO DE CONVERSION:
Apoyndonos en la opinin adicional de un neurologo de confianza, el informe inicial
facilitado sobre el diagnstico de Epilepsia Temporo-Lmbica podra presentar
deficiencias ms an desconociendo el material y su estado con el que le han realizado
las pruebas. Por toda la informacin estudiada en los informes as como las
manifestaciones de la paciente nos encontraramos con un caso de trastorno de
conversin con Crisis No Epilpticas Psicgenas. No obstante me gustara resear la

necesidad de repetirle estas pruebas ya que a veces ambas patologas pueden coexistir
siendo difcil separarlas y ms an en este caso estudiado desde la distancia.
Refiere dolores abdominales, asfixia, angustia, palpitaciones y calor descendente, por lo
relatado estos ataques vienen precedidos de episodios de tristeza por lo que podemos
considerar que estos podran ser el desencadenante. No parecen ataques provocados o
fingidos, eso s acepta los mismos con la denominada Bella indifference con frecuencia
no hace nada para que se vayan y los acepta de buen grado, tambin hay que destacar
que estas crisis suceden sin convulsiones, sin morderse la lengua ni expulsar espuma
por la boca, posteriormente ampliaremos informacin sobre este tipo de crisis no
epilpticas psicgenas.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO:
Por lo manifestado en la conversacin, la paciente realiza rituales obsesivo-compulsivo
de limpieza, llegando incluso a despertarse del sueo profundo para asearse el cuerpo y
los dientes. Refiere intenso miedo no justificado ni racional a posibles contagios, hace
especial mencin a posibles infecciones genitales, quiz todo ello est relacionado con
los episodios de mbito sexual que no quiere contar, podramos estar en este caso ante
un tipo de polucin mental que lleva al acto compulsivo como consecuencia de los
sentimientos ocasionados por los posibles abusos sexuales.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO:
La paciente refiere sufrir episodios de mucha tristeza, segn relata llora con frecuencia y
su vida se para, no tiene ganas de nada llegando a pasarse das sin salir de la cama y no
queriendo ver a nadie. Todo lo recogido en la conversacin me hace suponer a falta de
conocer la duracin y ms posibles sntomas, que la paciente ha podido sufrir episodios
depresivos mayores, lo cual sera muy factible dada la comorbilidad de los mismos con
los trastornos anteriormente indicados.
TRASTORNOS DEL SUEO:
Manifiesta que slo se puede quedar dormida con la televisin por lo que suponemos
una latencia larga y la duracin dice que es de cuatro horas, lo cual indica la existencia
de un Insomnio crnico. Este tipo suele aparecer relacionado entre otros con los
trastornos de personalidad el cual a menudo va acompaado de ansiedad y fobias, como
es el caso de nuestra paciente.
En el caso que nos ocupa tambin se manifiestan otros trastornos del sueo como
Pesadillas, Alucinaciones Hipnaggicas (suea con el diablo y en una ocasin sinti una
vez despierta que este le cogi por las piernas) tambin como hemos indicado ha
llegado a sufir las crisis no epilepticas psicogenas durante el sueo.
TRASTORNOS ALIMENTICIOS:
Aunque hace tiempo, por lo que manifiesta ha tenido trastornos de la alimentacin ya
que coma y acto seguido se iba al bao a vomitar, no facilita ms datos (como por
ejemplo si existan episodios compulsivos de atracones), ya que en la actualidad no se
producen pero podra haberse tratado de una anorexia nerviosa, con posible distorsin
de la imagen corporal, lo cual esta muy relacionado con toda la psicopatologa
anteriormente descrita.
Sobre el diagnstico de epilepsia temporo-lmbica, una vez solicitada la opinin a un
neurologo de confianza el cual nos informa de ciertas irregularidades en el informe
mdico inicial que dificultan su interpretacin, sera necesario un examen ms
exhaustivo de la paciente repitiendo las pruebas a ser posible en otro centro mdico o
certificando la calidad de los materiales con las que han sido realizadas. Dadas las
manifestaciones de la paciente parece factible que las crisis sufridas sean psicgenas
pudiendo tratarse de una CRISIS NO EPILEPTICA PSICOGENA (CNEP). Este tipo de
crisis suelen aparecer junto con los trastornos anteriormente referidos que presenta la

paciente, el origen de estas crisis segn lo relatado tras eventos estresantes o estados de
tristeza, el llanto (raro en las crisis epilpticas), la asfixia y la sensacin bajante y no
ascendente, hace necesaria la consideracin de este tipo de CNEP, no obstante las
epilepsias pueden coexistir con las crisis psicgenas siendo difcil distinguirlas por lo
que anteriormente he recomendado la idoneidad de realizar ms pruebas aunque las
posibilidades de que se traten de las citadas crisis son altas.
Se hace constar que las alteraciones estructurales indicadas en el informe no tienen por
que ser exclusivas de la epilepsia ya que las psicopatologas tambin podran
presentarlas, tampoco se ha mordido la lengua o expulsado espuma, slo ha tenido
convulsiones asociadas con el tratamiento farmacolgico recibido.
Por todo lo sealado en el punto anterior, parece adecuado suponer que nos
encontramos ante un CNEP, no pudiendo descartar del todo el diagnstico de epilepsia
tempo-lmbica dado que los informes facilitados no son concluyentes, pero dada la
psicopatologa comorbida as como los sntomas referidos por la paciente las
probabilidades de un CNEP son muy altas.
Por mi parte, estudiados todos los datos facilitados cabra sealar otro diagnstico con
toda la comorbilidad de psicopatologas que hemos venido resaltando a lo largo de este
trabajo (Trastorno lmite de la personalidad, trastorno de estrs postraumtico, trastorno
obsesivo-compulsivo, episodios depresivos mayores, trastornos del sueo, Crisis No
Epilepticas Psicgenas).
Sobre la medicacin que ha venido tomando, en mi opinin es que en su momento le
pautaron antiepilpticos, anticonvulsivos como el Misoline o la Fenitona supongo que
como consecuencia del diagnstico de Epilepsia Temporo-Lmbica, yo recomendara
dado que le sent fatal a la paciente y por todo lo anteriormente descrito sobre las Crisis
No Epilpticas Psicgenas la interrupcin lentamente de esta monoterapia anticomicial.
Quiero hacer constar que algunos de los sntomas descritos por la paciente han podido
ser causados o reforzados por los efectos secundarios de estos tratamientos
anticonvulsivos como por ejemplo la fenitona que puede cursar con mareos, dolor de
cabeza y fomentar conductas suicidas y autodestructivas. El Valpakine 500mg tambin
es otro antiepilptico que generalmente se presenta en refuerzo de otra medicacin
anticonvulsiva, lo ms interesante es que tambin tiene eficacia en los trastornos del
humor, desconozco si se lo pautaron junto con los medicamentos anticonvulsivos, si por
su eficacia como estabilizador del humor o ambas, pero esta ltima propiedad podra
explicar la mejora de algunos sntomas de la paciente, hay que tener en cuenta que este
medicamento promueve una mayor actividad Gaba lo que hace posible una mayor
neurotransmisin inhibitoria que podra estar relacionada con la mejora de los sntomas.
La Carbamazepina, dado el perfil de la paciente, si bien se la prescribiran ya que puede
mejorar los sntomas de impulsividad y las conductas destructivas con posible descenso
de posibles intentos autolticos y episodios de desordenes graves, no lo recomendara ya
que se trata de un frmaco con riesgo en caso de intoxicacin as como por sus efectos
secundarios y ms teniendo en cuenta la experiencia anterior con el mismo ya que en
palabras suyas le sent fatal.
De la medicacin que viene tomando en la actualidad (Alprazolam), dado el perfil
descrito de la paciente, en mi opinin debera suspender el tratamiento gradualmente
por las siguientes consideraciones:
Este medicamento acta ejerciendo un efecto inhibitorio sobre la neurotransmisin
serotoninrgica lo que genera efectos indeseables sobre el control de impulsos que
podran derivar en conductas agresivas, destructivas e impulsivas llegando en el peor de
los casos a suicidios. Esta puede ser la causa de que en la actualidad la paciente
manifieste que se siente descontrolada con ganas de hacerse dao, incluso

planificaciones de suicidio. Es muy importante tener en cuenta el riesgo de este


medicamento en casos con trastorno lmite de la personalidad como el que nos ocupa en
los que es fcil el abuso y dependencia de sustancias con propensin a estados de
toxicidad. Sobre las acciones de este medicamento en el TEPT las investigaciones no
han revelado ningn beneficio significativo. Suponemos que le han podido prescribir
por sus acciones anticonvulsivas, ansiolticas e incluso hipnticas.
Tampoco recomendara esta medicacin aunque sea junto a otros frmacos, si bien los
estudios farmacolgicos dejan claro la no existencia de un frmaco especfico para el
trastorno lmite de la personalidad y la estrategia habitual es la combinacin de varios
frmacos diferentes, el alprazolam y las benzodiacepinas en general estn
contraindicadas en este tipo de pacientes. En el caso extremo de tener que administrar
benzodiacepinas sera recomendable elegir una de vida media ms prolongada como el
clonazepam ya que esta si que hay algunos casos en los que ha sido beneficioso como
medicamento coadyuvante para el tratamiento de la ansiedad, violencia e impulsividad.
Tratamiento farmacolgico:
Puedo sugerir lo siguiente: En el caso que nos ocupa con tanta comorbilidad no hay
ningn frmaco especfico, en mi opinin la estrategia adecuada sera la combinacin de
psicoterapia con psicofrmacos. Teniendo en cuenta el diagnstico descrito voy a
seleccionar los mismos en funcin de los sntomas de las siguientes dimensiones
Impulsividad-Agresividad, inestabilidad Afectiva, Ansiedad-inhibicin y CognitivaPerceptual.
En primer lugar lo ms importante es suspender el tratamiento actual con
Alprazolam(0,5mg 3 veces al da) gradualmente y con seguridad, me gustara saber el
tiempo exacto que lo lleva tomando para pautar la forma de reducirlo, pero por lo que
parece lleva poco tiempo tomndolo lo cual juega a nuestro favor, en este caso
recomiendo reducir la dosis en 0.5mg cada tres das. Sera importante contactar con ella
para explicarle los posibles efectos adversos que podran aparecer y as que estuviera
familiarizada sin cogerla por sorpresa.
Anticonvulsivos: debido a los posibles efectos adversos epilpticos y convulsivos del
Alprazolam y de su retirada, por todo lo expuesto anteriormente sobre el diagnstico de
epilepsia temporo-lmbica, las crisis no epilpticas psicgenas no llegando a poder
descartar del todo la coexistencia de las mismas y su eficacia como estabilizador sera
conveniente pautar el anticonvulsivo Acido Valproico (Valproato) una vez al da 1.500
mg (Frankenburg FR, Zanarini MC Divalproex sodium treatment of women whith BPD
and bipolar disorder: a double-blind placebo-controlled pilot study J Clin Psychiatry
2002;63:442-6), ms teniendo en cuenta la experiencia anterior positiva de la paciente
con el Valpakine.
El Acido Valproico podra mejorar tambin sntomas de la dimensin
Impulsividadagresividad:
cuadros de agitacin y agresin, impulsividad, ira e hipersensibilidad al
rechazo con una mejora en la estabilidad generalizada del paciente.
Antidepresivos: seria conveniente la administracin de un Inhibidor selectivo de la
recaptacin de sertononina SSRI, una vez finalizada la toma de Alprazolam ya que la
presencia de ambos medicamentos aumentara los niveles en sangre de este ltimo.
La Fluoxetina con dosis diaria entre 20/80mg (Silva H, Jerez S, Paredes A. Fluoxetine
in the treatment of borderline personality disorder. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr
Cienc Afines 25:391-5) sera la primera opcin, tiene eficacia probada con un inicio
rpido disminuyendo la impulsividad, conductas autolesivas y sensacin de rechazo, en
la dimensin afectiva tendra un inicio de accin algo ms tardo pero es eficaz
mejorando el estado de nimo, autoimagen y la labilidad emocional. Con este

medicamento tambin mejoraran los sntomas obsesivo-compulsivos. Estudios sugieren


que la fluoxetina consigue una significativa disminucin de los sntomas de
somatizacin. Otro factor muy importante sobre este frmaco es su buen perfil de
tolerabilidad con una vida media larga lo que favorecera reducir las reacciones de
abstinencia en caso de tener que suspender el tratamiento. Es muy importante la
adherencia al tratamiento para la mejora de los sntomas descritos. En el caso que nos
ocupa, dados los problemas de insomnio hay que vigilar el efecto activador de la
fluoxetina recomendando tomar la dosis por la maana o se podra estudiar la
formulacin de toma semanal. De todas formas estos efectos se pueden ver disminuidos
con la toma conjunta del Valproato ya que es ms sedante, ste tambin evitara la
posibilidad de algn trastorno del espectro bipolar como consecuencia de la fluoxetina.
En un principio mi propuesta de tratamiento a la espera de los efectos del mismo sera
como he detallado anteriormente, el abandono progresivo del Alprazolam, junto con
Valproato con dosis diaria de 1.500mg y Fluoxetina dosis diaria 40mg aumentando
hasta 80mg sino se observara mejora. En el caso de que los sntomas no mejoraran hay
que valorar introducir en el tratamiento con un Atipsictico atpico seleccionando en
este caso la Olanzapina que ha desmostrado su eficacia en la reduccin de conductas
impulsivas, agresividad, autolesiones, de la hostilidad y la hipersensibilidad, en la
dimensin Afectiva ha demostrado eficacia en la reduccin de sensibilidad
interpersonal, y depresin, otro factor importante es el que juega en la ansiedad con un
efecto tranquilizador, adems tiene un buen perfil de tolerancia la dosis media sera
entre 5-10 mg al da (Hallmayer JF.Olanzapine and women with borderline personality
disorder. Pharmacopsychiatry) excepto el inicio que sera con 2.5mg al da para ir
aumentando otros 2.5 mg a la semana observando la evolucin hasta finalizar en un
mximo de los 10mg al da.
A parte de toda la medicacin sera fundamental la realizacin de psicoterapia con la
paciente, en primer lugar tcnicas de intervencin en crisis en las que el paciente intenta
habitualmente remplazar el dolor anmico por uno fsico en las que podemos ofrecer
alternativas no peligrosas como por ejemplo: pintarse con un marcador rojo en vez de
cortarse, sumergir las muecas en agua helada, llamar a un amigo o contactar con
nosotros. Otro factor sera la experimentacin de emociones excesivas y un grado de
activacin fisiolgico elevado que le resultan difciles de identificar en este caso sera
necesario modificar las estrategias convencionales que buscan conocer la cognicin para
someterla a crtica por sugerir hiptesis acerca de las cogniciones que acompaan a esas
emociones buscando activamente la opinin del paciente para lograr alguna
comprensin que servira no slo para el alivio sino para detectar estrategias posibles de
cambio. Tambin habra que realizar tcnicas de terapia cognitiva en la que se
realizaran tcnicas de reduccin de ansiedad, habilidades para la resolucin de
problemas, desarrollo de habilidades para escuchar y comunicarse adecuadamente,
habilidades para responder racionalmente, conductuales y tarea entre sesiones. El
contacto con la familia de Guery sera importante para poder realizar una terapia que
ayude a la comprensin de todas las partes. Un estilo de vida saludable con buena
alimentacin incluyendo dieta rica el acidos grasos omega 3, ejercicio fsico, actividad
social e higiene de sueo sera el complemento a todo el tratamiento.
Referencia Bibliogrficas
Manual de Psicopatologa Volumen I edicin revisada , Belloch, Sandn y Ramos.
Manual de Psicopatologa Volumen II edicin revisada , Belloch, Sandn y Ramos.
Psicofarmacologa esencial de Stahl, cuarta edicin.
Vertex, revista de psiquiatra 58, volumen XV, personalidad lmite.
Salud mental medigraphic, vol 29-5, tratamiento farmacolgico TLP.

Farmacoterapia TEPT Alderman, McCarthy, Marwood, R.E.T


Caso Clnico de CNEP, Roberto Snchez-Gonzalez.
Estudio sobre tratamiento farmacolgico impulsividad, del Dr Fernando M.Gmez.
Revisiones Tratamiento Biolgico del trastorno lmite de la personalidad, M DezMars.