Rama Judicial del Poder Publico

Consejo Superior de la Judicatura

Sala Administrativa
Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
VALIDEZ:

Fecha de Emisin del Permiso de Trabajo

HORA:

Desde

RESPONSABLE DE LA GENERACIN DEL TRABAJO

PROCESO / REA
RESPONSABLE DE LA EJECUCN DEL TRABAJO
EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo)
NOMBRE DE LOS EJECUTANTES

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

RIESGOS ASOCIADOS

LOCALIZACIN EXACTA DEL TRABAJO

Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea)

SI

Colocar barandas de proteccin en aberturas de paredes y zonas de vacio a los niveles donde se realizar el trabajo
Colocar protecciones en las aberturas sobre el suelo
Delimitar la zona de trabajo y sealizarla (establecer un permetro de seguridad suficiente)
Se dispone de arns y cuerda de seguridad en buen estado
Lnea de vida en buen estado y anclada a sistemas fijos, porencima de la cabeza del trabajdor
En caso de utilizar escaleras fijas, que stas cumplan con las normas de seguridad
En caso de utilizar andamios, que stos cumplan con las normas de seguridad
En caso de utilizar plataformas elevadoras, que stas cumplan con las normas de seguridad
Equipos y herramientas revisados y en buen estado
Los trabajadores tienen formacin / informacin especfica sobre los riesgos y medidas preventivas
Los trabajadores tienen competencia laboral para el trabajo en alturas certificada por el SENA (Resolucin 3673 de 2008, Resolucin 736
de 2009, Resolucin 2291 de 2010). Esta certificacin es obligatoria a partir del 30 de julio de 2012
Existe supervisin directa de los trabajos
Presencia de recurso preventivo (cuando las caractersticas particulares de la actividad, los procedimientos aplicados o el entorno, conlleven
riesgos especialmente graves de caida desde altura, ser obligatoria la presencia de recurso preventivo)
Se han previsto medios de rescate, en caso de ser necesario
Otros (especificar):
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
(Marcar con una X, los necesarios)

Ojos

1) Inspeccionada el rea de trabajo y comprobado el cumplimiento de

los requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente
los trabajos preparatorios indicados

Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

TERMINADO EL DA

Cdigo: F-AGS-39

Cara

Manos

Pies

Cabeza

Respiratoria

2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico 3) Enterado de la instruccin de trabajo

que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios
equipos a emplear y de los equipos de
indicados

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

HORA

Firmas de los Ejecutores del Tr

Es necesario renovar el permiso de trabajo

Versin: 00

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Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

Cdigo: F-AGS-39

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

Versin: 00

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SIGC

Hasta

NO

N/A

Auditiva

Cuerpo

3) Enterado de la instruccin de trabajo, de los

equipos a emplear y de los equipos de seguridad

Firmas de los Ejecutores del Trabajo

SI
NO

Cdigo: F-AGS-39

Versin: 00

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el Permiso de Trabajo

Cdigo: F-AGS-39

Versin: 00

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