ATENCIN MEDICOS ESPECIALISTAS

EL PRESENTE ES SOLO UN MODELO DE CMO DEBE PRESENTARSE EL INFORME

MEDICO GINECOLGICO ANTE ESTE DEPARTAMENTO, ENTENDIENDO QUE CADA
CASO CLNICO ES INDIVIDUAL.
NO DEBER COPIARSE SOBRE ESTE MODELO.
CUALQUIER OMISIN EN ESTE INFORME DE ALGN DETALLE DESCRITO EN LA
CITOLOGA, IMPLICAR POR ESTE DEPARTAMENTO EL RECHAZO AUTOMTICO DE
LA DOCUMENTACIN A LA USUARIA.
NO SER ACEPTADO NINGN INFORME SIN EL RESULTADO DE LA CITOLOGA
DESCRITO EN ELLA.
EL INFORME DEBER PRESENTARSE LEGIBLE CON EL NOMBRE, FIRMA, CDIGO Y
COLEGIO DEL ESPECIALISTA.

Lugar, (fecha) de (mes) de 200x

INFORME MEDICO GINECOLOGICO.

Quien suscribe, mdico en ejercicio, hace constar que la paciente, XXXXX XXXXX de XX aos de
edad, acudi a consulta el da XX/XX/XXXX, realizndose evaluacin ginecolgica sin presentar
evidencias de enfermedades infectocontagiosas, ni ninguna otra patologa (de existir alteracin
favor hacer descripcin de la misma). Mamas sin depresiones ni tumoraciones, pezones bien
implantados sin secreciones (de existir alteracin favor hacer descripcin de la misma) Se tom
muestra de citologa el da XX/XX/XXXX, la cual fue reportada como normal (de existir cualquier
alteracin tanto de las clulas epiteliales como de la posible presencia de hongos, bacterias y
protozoarios as como a la categorizacin favor hacer mencin de la misma en este informe).
Se practic ecosonograma con tero y ovarios normales (de existir alteracin favor hacer
descripcin de la misma). La paciente se mantiene bajo control ginecolgico en tratamiento mdico
(especificar el mismo si existiera).

Dr(a). XXXX XXXX

CI: xxxxxxx.
MSAS N / CM N
(Firma y Sello)

Nota: Toda usuaria deber consignar informe ginecolgico (como el descrito anteriormente)
en la taquilla de recaudacin del departamento mdico junto con el resto de la documentacin
solicitada, de lo contrario le ser rechazada la cita de su evaluacin.

Av. Jos Flix Sosa con Av. Luis Roche, Urb. Altamira Sur, Torre Britnica de Seguros, Semi-stano, Caracas, Dtto. Capital
Zona Postal 1060. Telfono: +58 (212) 2774520 / 4522 / 4524 / 4529 Web: www.inac.gov.ve
Versin: 001-09

Fecha de elaboracin: 28/07/2009