Liberatoria per lutilizzo delle immagini

Da compilarsi a cura di persone di maggiore et, se minore, di chi esercita la patria potest (es.i genitori)

Il/la sottoscritto/a............................................................... (nome e cognome del soggetto

ripreso), nato a ................................................................................................... il ././..
residente in .....
con la presente
AUTORIZZA
la pubblicazione delle proprie immagini riprese dal Signor ..
per uso di ( concorsi, mostre, pubblicazioni, brochure,
locandine, diffusione televisiva, Internet, ecc. ).
Ne vieta altres luso in contesti che ne pregiudichino la dignit personale ed il decoro.
La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.
Luogo e data
Il soggetto ripreso ____________________________ (firma leggibile)
Il fotografo/video operatore ________________________ (firma leggibile)
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali che la riguardano saranno trattati
da ... ( nome societ o nome video operatore) per lo
svolgimento del contratto e non saranno comunicati a terzi. I dati potranno essere utilizzati
per informare sulle attivit di . ( nome societ o nome video
operatore).
In relazione ai dati conferiti Lei potr esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs.
196/2003: conferma dell'esistenza dei dati, origine, finalit, aggiornamento, cancellazione,
diritto di opposizione. Per esercitare tali diritti dovr rivolgersi al Responsabile del
trattamento dei Dati personali, presso . ( nome
societ o video operatore), via, CAP Citt

Il titolare del trattamento dei Dati ,

via,
CAP
Citt
Luogo e data
Il soggetto ripreso ____________________________ (firma leggibile)