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2 poca

Vol. 3; No. 3

Sept / Dicbre

2015
2015

La Evidencia a travs de nuestros Nios

Editorial

Biografa

Mensaje de Navidad y Fin de Ao 2015

Dr. Germn Castillo Ramrez


Primer pediatra nicaragense

Artculos de Investigacin
Factores maternos asociados a muerte
neonatal precoz intrahospitalaria en el HECAM
Dao renal agudo aplicando los criterios de
RIFLE en pacientes que ingresaron a la Unidad
de Cuidados Intensivos Peditricos del
Hospital Alemn Nicaragense
Comportamiento clnico-epidemiolgico de
nios con diagnstico de leucemia
linfoblstica aguda del Departamento de
Matagalpa
Evolucin posquirrgica de los nios a quienes
se les realiz colecistolitotoma como
tratamiento quirrgico de colelitiasis en el
Hospital Infantil de Nicaragua

XLVI CONGRESO MDICO NACIONAL


22, 23 y 24 de octubre de 2015
Simposio de Medicina Neonatal Managua
IV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE
PEDIATRA
12 de noviembre de 2015 Matagalpa
SIMPOSIO: TPICOS EN NEONATOLOGA
3 de diciembre de 2015 Matagalpa

Revisin Actualizada
Reanimacin Neonatal Guas AHA Oct, 2015

Pediatra Social
Involucrando a los trabajadores de salud
comunitarios para abordar la Salud Oral en
comunidades marginadas del estado de
Washington, EUA

Gua de Prctica Clnica Basada en


Evidencias
Prevencin de la asfixia al nacer

Reportes de Casos
Encefalitis por chikungunya
Torsin primaria de epipln mayor

Imagen Radiolgica
Vlvulo gstrico agudo neonatal

Madona de Efrn Medina

Sociedad Nicaragense de Pediatra Miembro de


Managua, Nicaragua

Nicaragua Peditrica
2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015

EDITORIAL

REVISTA NICARAGUA
PEDITRICA
Publicacin Oficial de la Sociedad
Nicaragense de Pediatra
(SONIPED)
JUNTA DIRECTIVA

2013-2015
Foad Hassan Morales
Presidente
Ana Lorena Telica Calero
Vice-Presidenta
Guisselle Urbina Palacios
Secretaria
Marcela Galo Vargas
Tesorera
Marina Morales Espinoza
I Vocal
Gladys B. Machado Zerpa
II Vocal
CONSEJO EDITORIAL

Frank Cajina Gmez


Director y Editor
Francisco Martnez Guilln
Orlando Rizo Espinoza
Jos Enrique Sols Daz
Christian Urbina Jimnez
Marco Rivera Meza

www.nicaraguapediatrica.blogspot.com

MENSAJE DE NAVIDAD Y FIN DE AO PARA TODOS


LOS PEDIATRAS DE NICARAGUA
Cuando me dispuse a escribir este mensaje, me
sent motivado a expresar mi sentir y comprartirlo con todos los pediatras de Nicaragua. Tengo
36 aos de ejercer esta noble profesin y en todos esos aos me he entregado en cuerpo y alma
a sanar nios y a ensear a generaciones de mdicos generales y a pediatras el arte de servir, de
entregarse incondicionalmente a este servicio y a
ser nobles con nuestros semejantes. Considero
que ser PEDIATRA es un DON de DIOS y no todos podemos con este compromiso y en el camino cometemos muchos errores o nos damos cuenta de
que no era lo nuestro y acabamos cambiando de profesin o quedndonos
a dar un servicio poco apreciable por la sociedad y poco satisfactorio en lo
personal.
Que es la Navidad para nosotros?
La Navidad es la celebracin del Nacimiento de Cristo; que tuvo lugar en
Beln, un pueblo de Palestina, hace aproximadamente dos mil aos. Para
nosotros, este tiempo litrgico supone volver a encontrarnos con el Seor
en la humildad de una cuna, en adorar al Rey del Universo en un pobre
pesebre, y en pensar en las enseanzas que se nos transmiten en ese Beln:
ah nadie se reserva nada, todo es sencillez y alegra.
Durante estos das, estamos llamados a una unin fraternal entre nosotros,
especialmente en las familias, y nosotros los pediatras, somos una familia
muy unida y debemos ese da acudir a nuestros centros de trabajo a llevar
aunque sea un bombn a nuestros nios o si podemos, llevar un juguete
que los har feliz. Los regalos y las fiestas familiares deben pasar a un segundo plano en la Navidad, lo importante es el compartir el sentido navideo en primer lugar con los nios y nias pobres del medio en que nos
desenvolvemos, despus con la familia y con los amigos, vecinos y conocidos, compaeros de colegio y de trabajo, gente del pas y de la localidad.
En la Navidad todos somos hermanos de corazn, y como tal debemos
comportarnos, para dar y recibir vida, plenitud y esperanza. Estoy seguro
amigos pediatras de Nicaragua que con tu servicio ya depositaste en la
cuenta navidea ms del 90% brindando salud y sonrisas para tus pacientes.

Sociedad Nicaragense de Pediatra

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Lo primero que tenemos que hacer es motivarnos nosotros en nuestro papel de cuidadores y abogados de los
nios de Nicaragua, ensear a las madres a ser buenas madres y a los padres tambin. Ensear a los estudiantes de medicina la importancia del rol del pediatra en la sociedad y motivarlo a que estudie pediatra para servir
con calidad y calidez a los nios ms necesitados de Nicaragua. Hay que motivarlos para que escojan ser pediatras y despus, con tu ejemplo y enseanzas acadmicas, aprender y nos relevar en su momento.

Releyendo a Antoine de Saint-Exupry encontr esta expresin: Si quieres


construir un barco, no empieces por buscar madera, cortar tablas o distribuir el trabajo. Evoca primero en losan
hombres y mujeres el anhelo del mar libre y ancho.

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Cuando nos iniciamos en el trabajo hospitalario, nos olvidamos de la atencin primaria. En el contacto ntimo
cuando un nio o nia acuden al mdico porque ellos
estn enfermos o tiene temor de que se enferme o estn
bien y quieren continuar estando bien. Es el gran desafo, ser un defensor de nios pobres y sus comunidades.

nazcamos como nuevos profesionales y nos entreguemos con amor y calidad cientfica profesional al cuido
de los nios y nias de Nicaragua, No abandones a tu
ncleo familiar, juega con tus hijos e hijas, muestra
amor, compresin y justicia con todos aquellos que de
una u otra manera entras en contacto y no te vuelvas
un mercader de tu profesin.

Los problemas peditricos han cambiado recientemente siendo los ms importantes los problemas de aprendizaje, trastornos de ansiedad y del estado de nimo. El
alarmante ndice de suicidios y homicidios en los adolescentes, la violencia escolar o bullying, el abuso de
drogas y alcohol, el HIV y el SIDA, la obesidad y una
precoz actividad sexual. De acuerdo a la Academia Americana de Pediatra, el Pediatra de hoy tiene un mayor compromiso con la sociedad y debe de estar involucrado en todo aquello que compete a su rol profesional. La conviccin del deber cumplido es el mayor incentivo de todo pediatra. El primer rol social de un pediatra debera ser el de construirse en un buen ciudadano.

Hay asuntos de bioticas muy importantes a tratar, pero no es el momento, pero si te invito a evocar el pensamiento de aquellos que de una manera y otra entregaron sus vidas al servicio de la ciencia y sobre todo en el
rea de la pediatra.

Los PEDIATRAS SOMOS Y POSIBLEMENTE SEREMOS POR MUCHO TIEMPO LOS MDICOS DE LOS
NIOS POBRES Y DE NIOS CON FAMILIAS EN
CRISIS. Estaremos en conflictos judiciales, seremos los
primeros en advertir las negligencias o abusos a que
son expuestos los nios, incluso somos los primeros
promotores de la salud del adulto.

Amigos PEDIATRAS DE NICARAGUA sigan caminando conmigo en esta calzada llena de baches y sorpresas.
nete a esa gran cruzada que iniciaremos en el 2016
caminando todos de la mano ya que LA UNION HACE
LA FUERZA. Te invito a escribir en la revista NICARAGUA PEDIATRICA que es tuya y as formar parte de
esos pediatras que si quien cambiar y sentirse LOS PEDIATRAS DEL SIGLO XXI.

Dr. Jos Enrique Sols Daz

IMAGEN DE LA PORTADA: Madona. leo sobre lienzo de Efrn Medina.


Efrn Medina nace en Len, Nicaragua el 5 de junio de 1947. Realiza sus estudios en la Escuela Nacional de Bellas Artes de Managua, Nicaragua bajo la direccin del Maestro Rodrigo Pealba 1965. En 1967 imparte clases de pintura
en la isla de Solentiname Nicaragua. En 1969 realiza su primera exposicin personal en la escuela de Bellas Artes de Managua. En 1970 forma parte del Grupo
Praxis, Managua, Nicaragua.
Quince son las exposiciones personales que ha realizado en toda su carrera artstica en las que se dividen nacionales e internacionales. Sus obras estn en Colecciones privadas nacionales e internacionales.
Fuente: http://efren-medina.artelista.com/

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Miembro del Consejo Editorial

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En este mundo globalizado, los posibles campos del


trabajo del pediatra sern: prepararse, mantenerse
actualizado, brindar un servicio de calidad y calidez, investigar los problemas de salud locales, enseara a
nuestros colegas, trabajar por los derechos del nio y
tratar de comprender los fenmenos sociales y polticos. Es un buen momento, en esta navidad, para que
ens

Que esta Navidad les sirva a todos los Pediatras de Nicaragua y del mundo para organizarse y en el 2016, formar un ejrcito de profesionales al servicio de los ms
necesitados y a todos aquellos que tienen facilidades de
pagarles sus honorarios, ser justos en el cobro y en el
trato de acuerdo a la preparacin profesional y tica de
nosotros los cuidadores de los futuros dirigentes del
mundo

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ARTCULO DE INVESTIGACIN

Factores maternos asociados a muerte neonatal precoz intrahospitalaria


en el Servicio de Neonatologa del HECAMMatagalpa en el ao 2014
(Maternal factors associated with hospital-acquired early neonatal death in the service of neonatology
the HECAMMatagalpa in 2014)
Crystel E. Zeledn Rojas, Henry X. Dvila Estrada, Frank Cajina Gmez, Marcia Cordero
Servicio de Neonatologa, Hospital Escuela Csar Amador Molina de Matagalpa
Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, Managua (UNAN FAREMMatagalpa)

RESUMEN
Objetivo: analizar factores de riesgo maternos asociados a muerte neonatal precoz intrahospitalaria.
Mtodo: estudio observacional analtico de casos y controles, retrospectivo, de corte trasversal, en el Servicio de Neonatologa del
Hospital Escuela Csar Amador Molina de Matagalpa en el ao 2014.
Resultados: los factores de riesgo asociados a muerte neonatal precoz fueron: edad materna <20 aos y >34; el proceder de la zona
rural y el ser analfabeta; una talla <150 cm. Diabetes mellitus, anemia y problemas dentales; infeccin urinaria, rotura prematura de
membranas y oligoamnios.
Zeledn Rojas CE, Dvila Estrada HX, Cajina Gmez F, Cordero M. Factores maternos asociados a muerte neonatal precoz intrahospitalaria en el Servicio de
Neonatologa del HECAMMatagalpa en el ao 2014. Nicaragua Pediatr 2015;3(3):3-8.

durante su embarazo.5 La mayora de los daos obsttricos y los riesgos para la salud de la madre y del nio
pueden ser prevenidos, detectados y tratados con xito mediante la aplicacin de procedimientos normados
para la atencin, entre los que destacan el uso del enfoque de riesgo y la realizacin de actividades eminentemente preventivas y la eliminacin o racionalizacin
de algunas prcticas que llevadas a cabo en forma rutinaria aumentan los riesgos.6

Tipo de estudio: observacional analtico de casos y


controles, retrospectivo, de corte trasversal.
rea de estudio: Departamento de Matagalpa. Hospital
Escuela Csar Amador Molina (HECAM), Sala de Neonatologa (SdeN) que consta con 22 camas censables
(2014).
Perodo: ao 2014.
Universo de estudio: 118 casos de muerte neonatal
temprana que fallecieron en la SdeN en todo el ao
2014 ms 1 control por cada caso.
Muestra: est conformada por 59 casos y 59 controles con un nivel de calculando Odds ratio (OR a detectar >4), con intervalo de confianza del 95% (IC
95%).
Tipo de muestra: fue probabilstica, aleatoria simple.
Definicin de caso: todo Neonato fallecido durante los
primeros 7 das de vida en la SdeN del HECAM duran-

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METODOLOGA

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La Organizacin Mundial de Salud (OMS) define la


mortalidad neonatal como la muerte producida entre
el nacimiento (nio que despus de la expulsin completa de la madre, independientemente de la edad estacional, respire o d alguna seal de vida) hasta los 28
das de vida.1
Comprendiendo la mortalidad neonatal precoz hasta
los 7 das de vida y la tarda de 7 a 28 das, ocurriendo
el 98% de las muertes neonatales en pases en desarrollo.2
En la historia obsttrica de la madre, es notorio que los
recin nacidos con madres mayores de 35 aos tienen
un riesgo relativo importante de presentar complicaciones as, como el no haber llevado el control prenatal; otros factores de riesgo a muerte neonatal es haber
tenido mortinato previo, haber tenido una ruptura
prematura de membrana en la presente gestacin, haber sufrido algn tipo de hepatitis en algn momento
de su vida y la multiparidad es un factor que influye
en la muerte infantil.3 Dentro de los aspectos sociales
se ha observado como factor de riesgo a muerte neonatal el bajo grado de educacin, dedicarse a oficios
del hogar y el desempleo.4
La calidad de la atencin mdica durante e inmediatamente despus del perodo del trabajo de parto y del
parto, es la ms simple e importante intervencin para
prevenir la morbimortalidad materna y del recin nacido. Algunos autores consideran adecuado la asistencia de las madres a ms de tres controles prenatales

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sis. Todo con el fin de cumplir nuestros objetivos. Todo esto mediante la informacin contenida en el cuestionario, se procesaron los datos obtenidos mediante
el programa SPSS y Microsoft Excel.
Consideraciones ticas: este estudio fue de gran confabilidad tica, ya que se trabaj directamente con el expediente clnico y guard siempre el secreto mdicopaciente, donde slo el personal involucrado en este
estudio estuvo en contacto con la informacin del expediente clnico.
Se solicit el respectivo permiso en la direccin del
hospital para el debido acceso a los expedientes clnicos de los pacientes y se pidi consentimiento informado a la subdireccin docente para poder acceder a
los expedientes clnicos

RESULTADOS
Durante el perodo de Enero-Diciembre del 2015 fallecieron un total de 118 neonatos menores de 7 das de
origen intrahospitalario en el HECAM, de estos se consideraron las madres de 59 neonatos como casos y por
cada uno se tom un control. En total se analizaron
118 madres, de las cuales se extrajo la informacin en
estudio.
Los resultados obtenidos para cada variable fueron:
Sociodemogrficos:
En el Cuadro 1 se muestran las caractersticas sociodemogrficas de inters de las madres, relacionados con
la mortalidad neonatal precoz.

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te el ao 2014.
Definicin de controles: todo neonato que sobrevivi a
los primeros 7 das de vida en la SdeN del HECAM durante el ao 2014
Criterios de inclusin:
Neonatos que fallecieron en el ao 2014.
Neonatos que fallecidos en perodo de 17 das.
Expedientes completos con HCPB.
Criterios de exclusin:
Pacientes que no son originarios del Departamento de Matagalpa.
Neonatos que murieron despus de los siete das
de nacimiento
Neonatos que fallecieron en el tiempo que no es
establecidos.
Si el expediente no cuenta con HCPB.
Tcnica de recoleccin de la informacin: Revisin de
expedientes clnicos.
Se recolect la informacin de los pacientes diagnosticados mediante el llenado del cuestionario con la informacin contenida en el expediente clnico de los
pacientes.
Procesamiento y anlisis de la informacin: Para el
anlisis estadstico de los datos se hizo anlisis bivariando, calculando el Odd ratio (OR) como medida de
asociacin, con intervalo de confianza del 95% (IC
95%), asumiendo como diferencias estadsticamente
significativas aquellas en donde el valor de p fue inferior a 0.05. y Chi Cuadrado con un valor critico de
3,841 como medida para aceptar o rechazar la hipte-

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Dentro de las caractersticas antropomtricas de la


madre solo se identific la talla <150cm OR 4,97 (IC
95% 2,2011,24) (Chi2= 14,37) (p= 0,0002), adems
no se encontraron casos ni controles con madres con
estatura >180cm.
Para el IMC, tanto el bajo peso, el sobre peso y la obesidad no fueron estadsticamente significativos.
Antecedentes patolgicos personales:
En el cuadro 3 se presentan las variables relacionadas
con los antecedentes patolgicos personales maternos,
asociados a muerte neonatal precoz.
Los factores fueron: La diabetes OR 4,93 (IC 95% 1,09
22,34) (Chi2= 3,33) (p= 0,068); la anemia OR 6,41 (IC
95% 1,9421,15) (Chi2= 8,75) (p= 0,031) y los problemas dentales OR 6,58 (IC 95% 2,5820,03) (Chi2=
10,43) (p= 0,012).
En cambio no se pudo encontrar relacin alguna entre
las cardiopatas, la violencia y la HTA con la muerte
neonatal.
Antecedentes no patolgicos personales:
No se encontr asociacin alguna con respecto a las ingesta de medicamentos, alcoholismo, tabaquismo o
consumo de drogas. Ya que tanto casos como controles

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En relacin con la edad materna <20 OR 7,39 (IC 95%


3,08-17,73) (Chi2= 22,15) (p=0.0000) con una diferencia estadsticamente significativa; el mayor nmero de
las madres se encuentra entre <20 y 34 aos; porque
este es el grupo donde las mujeres tienen ms partos
en la poblacin en general. Adems se observ OR 6,72
(IC 95% 1,84-24,50) (Chi2= 9,04) (p=0.0026) en los
recin nacidos de madres >35 aos.
En el caso de la procedencia el mayor dato significativo fue de las madres de procedencia Rural OR 4.93
(IC 95% 2,24-10,85) (Chi2= 15,16) (p= 0,0001).
No se encontraron diferencias estadsticas entre los
casos y los controles en cuanto a la ocupacin y el estado civil.
En la escolaridad, el nico riesgo encontrado fue de las
madres analfabetas OR 11,67 (IC 95% 1,9470,18)
(Chi2= 6,53) (p= 0,0106). No se encontr asociacin
con los hijos de madres con primaria y secundaria terminada.
Caractersticas antropomtricas:
En el cuadro 2 se muestran las caractersticas sociodemogrficas de inters de las madres, relacionados con
la mortalidad neonatal precoz.

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obtuvieron casi la misma incidencia. (Cuadro 4).


Antecedentes ginecoobsttricos:
Dentro de esta variable son varias los factores estudiados, sin embargo no todos fueron representativos. Entre estos solo se definieron como factores de riesgo:
Las IVU OR 10,83 (IC 95% 3,4733,80) (Chi2= 19,71)
(p= 0,0000); El oligohidramnios OR 7,56 (IC 95% 2,08
27,47) (Chi2= 10,07) (p= 0,0014); La RPM OR 11,93
(IC 95% 3,3442,63) (Chi2= 17,81) (p= 0,0000).
En contraste con el intervalo intergensico, las gestas
previas, las infecciones maternas, las ITS, preeclampsia y eclampsia, que no representaron ningn valor estadstico ya que no existi diferencia entre casos y controles por lo que se rechazan como factores de riesgo.
(Cuadro 5).
Atencin prenatal:
No se encontr relevancia alguna con respecto a la atencin prenatal ya que tanto casos como controles la
mayora asistieron a su CPN y a ms de >4 CPN respec-

tivamente. (Cuadro 6).


DISCUSIN
Los datos analizados en el presente estudio corresponden a madres de neonatos fallecidos en los primeros
siete das de vida en el HECAM de Matagalpa, los datos
fueron tomados de expedientes clnicos por tal motivo
pueden estar sujetos a sesgos de informacin.
En el periodo comprendido entre enero- diciembre del
2014 se reportaron 118 muertes neonatal temprana
de origen intrahospitalario de 6370 nacidos vivos, para una tasa de mortalidad del 18.52 por cada 1000 nacidos vivos.7
Segn las variables estudiadas se realiza el siguiente
anlisis:
En cuanto a la edad de la madre se encontr asociacin
estadsticamente significativa con la mortalidad neonatal entre las madres: menores de 20 aos OR 7,39;

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Primigesta

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A pesar que en la literatura el ndice de masa corporal


es un parmetro que se presenta como riesgo para el
desarrollo de diferentes patologas tanto maternas como neonatales, en nuestro trabajo dicha variable no
tuvo una significancia estadstica, en cuanto a bajo peso se habla, nicamente se toma como factor de riesgo
cuando la madre presenta un IMC mayor a 25 que
abarca sobre peso y obesidad ya que fue la variable sobresaliente con un OR de 4.29.
En cuanto a los antecedentes patolgicos personales
de la madre embarazadas, se observ que la hipertensin arterial presento un OR de 1.85 lo que nos hace
negar dicha patologa como factor para muerte neonatal precoz, en contraste con estudios que reportan la
HTA OR 4,17 como un factor de riesgo. En cambio la
diabetes mellitus (DM) present un OR de 4.93 aceptndolo en nuestro trabajo como factor de riesgo aunque fue acompaado de un Chi Cuadrado de 3.33 y una
p 0.068 valores sin significancia estadstica, indicando
que si se acepta la DM como factor de riesgo para
nuestros casos pero no se puede extra polar a la poblacin en general. Al igual que otras revisiones que asocian a la DM OR 2,08 con la muerte neonatal.
Se logr demostrar que la anemia con OR 6.41 y los
problemas dentales OR 6.58 son representativos como
factores de riesgo.
A pesar de que en nuestra prctica es difcil separar la
salud fsica de la salud del medio social donde se vive,
la violencia familiar presento un OR nulo al igual que
las cardiopatas por lo que no se toman como factores
de riesgo.
Analizando los antecedentes personales no patolgicos
encontramos que tanto alcohol, tabaco, y drogas no
presentaron incidencia alguna en los expedientes analizados por lo tanto fue imposible su estudio, nicamente la ingesta de medicamentos presento incidencia
con OR 1.56 por lo que se niega como factor de riesgo
para muerte neonatal.
La salud materna est estrechamente relacionada a la
salud de la feto, por eso es de relevancia analizar los
antecedentes ginecolgicos, y la historia obsttrica
materna, los cuales al ser estudiados reflejan que el intervalo intergensico (muy corto OR 3.54 o muy largo
OR 1.56), las gestas previas (nuligestas OR 1.42 o multigestas 2.83), las infecciones maternas OR 1.89 y las
ITS OR 2.04, preeclamsia OR 0.33 y eclampsia OR nulo
no se presentan como factores de riesgo para muertes
neonatal por presentar un OR no significativo estadsticamente difiriendo negativamente de otras literaturas en las cuales si son mencionadas como factores de
riesgo: el intervalo intergensico OR 2,23, muy largo
OR 5,78 y el ser primigestas OR 1,40.

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adems fue notorio el riesgo de muerte neonatal de los


recin nacidos con madres mayores de 34 aos OR
6,72, incluso ser menor de 20 aos es ms un factor de
riesgo para muerte neonatal precoz que ser mayor de
20 aos incluyendo en esta categora las mayores de
34 aos. Esto es congruente con datos recogidos por
otros autores que reportan para <20 aos OR 19 y >34
OR 3,29. (Carlos Osorio-Amzquita, 2012).
Analizando la procedencia como factor de riesgo para
muerte neonatal, la zona rural present un OR 4.93.
Por lo que afirmamos al igual que otros autores (Carlos Osorio-Amzquita, 2012) que el ser de zona rural
OR 3,54, tiene fuerte asociacin positiva con la ocurrencia de muerte neonatal precoz. Esto se explica al
igual que muchos otros estudios ya que est fuertemente asociado a educacin, cultura y acceso a salud.
En relacin a la ocupacin, no se encontr relevancia
estadstica entre casos y controles por lo que se rechazan como factores de riesgo para muerte neonatal
en nuestro estudio, aunque diferentes bibliografas hacen referencia que las ocupaciones informales, que no
tienen acceso a seguro y el no tener las mnimas condiciones laborales si es considerado un factor de riesgo.8
Revisiones bibliogrficas que asocian que al estar casada se tiene el apoyo emocional, sustento econmico y
la ayuda de la pareja, adems refieren que al estar bajo
el estado de unin inestables divorcio OR 6,33 y unin
libre OR 1,50, esto provoca vulnerabilidad tanto emocional y econmica para las madres, sin embargo en
nuestro estudio. El estado civil no presenta significancia estadstica como factor de riesgo, incluso al agrupar en una sola categora a las madres como no casadas se encontr un OR 1.98 lo que hace que esta categora sea negada como factor de riesgo para muerte
neonatal precoz.
Para talla, se obtuvo un OR 4,97 lo que demuestra que
en esta circunstancias la talla menor de 1.50m si representa un factor de riesgo para la muerte de un recin nacido en menos de 7 das. Y es lo que muchos estudios alegan como factor dado las desproporciones fsicas de la madre. Ya que el cuerpo ni est preparado
para el embarazo ni al trabajo de parto.9
La educacin es quizs el medio principal para mejorar las condiciones de vida, en este estudio se encontr
que el analfabetismo, de las madres estudiadas si present un OR 11.67 tomndose como un factor de riesgo para muerte neonatal a diferencia de tener cierto
grado de escolaridad que no tuvo ninguna asociacin
como factor de riesgo alguno. Al igual que otros estudios reportan que el analfabetismo OR 2,93 se asocia
como factor de riesgo para muerte neonatal.

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En cambio se encontr en nuestro estudio que: patologas como las IVU OR 10.83, el oligoamnios OR 7.53 y
la RPM OR 11.93 si son considerados como factores de
riesgo.10
Adems, el presente estudio encontr que la asistencia
a controles prenatales y el nmero de controles, que se
realiza a cada madre embarazada no presento significancia estadstica como para decir que fueron factores
de riesgo para la muerte neonatal precoz, difiriendo de
algunos autores que citan la importancia de los CPN
para el diagnstico de patologas maternas como fetales que puedan evitar dicha muerte.
REFERENCIAS

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1. OMS. Organizacin Mundial de la Salud. [En lnea] 2010.


[Citado el: 24 de 02 de 2015.] http://www.who.int/bulle
tin/84/09/05-02737ab/es/.
2. Organizacin Mundial de la Salud. [En lnea] 2011. [Citado el: 24 de 02 de 2015.] http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2011/es/.

3. Huiza L, Pacora P, Ayala M, Buzzio Y. La muerte fetal y la


muerte neonatal tienen origen multifactorial. 2009, Anales de la Facultad de Medicina, pgs. 13-20.
4. Corts, S. Jimnez Punales y R.J. Pentn. Mortalidad perinatal. Factores de riesgo asociados. Santa Clara; Cuba. Elseiver Doyma, 2013.
5. Rodrguez A, Snchez M. Factores de Riesgo en la Mortalidad Infantil. Chiapas, Mxico: Nuevo Amanecer, 2010.
6. Limuto C. Mortalidad Infantil y Neonatal. 2011, Medicina
Neonatal, pgs. 15-18.
7. Cajina Gmez F. Estadsticas 2010-2014 del Servicio de
Neonatologa HECAM. Matagalpa: s.n., 2015.
8. Pernoll, Mike. High-risk pregnancy. [aut. libro] Mike Pernoll, eds. Robert Benson. Handbook of obstetrics and gynecology. USA : McGraw-Hill, 2010, pgs. 196-241.
9. Donoso E, Carvajal JA, Vera C, Poblete JA. La edad de la
mujer como factor de riesgo de mortalidad materna, fetal, neonatal e infantil. 2014, Revista Mdica de Chile,
pgs. 168-174.
10. Torales CM, Zelaya MB, Schiaffino PM, Lanzs SC, Irrazabal JE, Aguirre JD. Estados hipertensivos del embarazo.
2010, Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina,
pgs. 20-28.
11. San Juan de Dios, Neonato

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ARTCULO DE INVESTIGACIN

Dao renal agudo aplicando los criterios de RIFLE en pacientes que


ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del
Hospital Alemn Nicaragense
(Acute kidney injury applying RIFLE criteria in patients admitted to the Pediatric
Intensive Care Unit of the Hospital Aleman Nicaraguense)
* Lenin Miguel Castillo E, ** Thelma Vanegas

*Pediatra, **Pediatra-Intensivista, Hospital Alemn Nicaragense, Managua


Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua- UNAN-Managua
RESUMEN
Objetivo: determinar el dao renal agudo aplicando los criterios RIFLE en pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos
Peditricos (UCIP) del Hospital Alemn Nicaragense.
Mtodo: estudio descriptivo de corte transversal, realizado en el perodo de agosto a noviembre del 2014.
Resultados: de un universo de 82 pacientes, se encontr que 48 pacientes 20 (41.7%) presentaron dao renal agudo. La mayora fueron del sexo masculino, del rea urbana, del grupo etario entre 1 a 5 aos y cursaron entre 4 a 6 das de estancia hospitalaria. La patologa ms frecuente fue la neumona muy grave. El estadio de dao renal agudo que predomino segn los criterios RIFLE fue el
riesgo renal (33.3%) y la lesin renal aguda (8.33%). Hubo 4 fallecidos y todos con lesin renal, la mayora por shock sptico.
Castillo LM, Vanegas T. Dao renal agudo aplicando los criterios de RIFLE en pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Alemn Nicaragense. Nicaragua Pediatr 2015;3(3):9-13.

En cualquier caso el diagnstico debe ser precoz para


identificar y solventar en lo posible las causas que favorecen o que ya han iniciado y mantienen el dao renal, que va a empeorar el pronstico del paciente. A su
vez, el examen clnico va a determinar las necesidades
hdricas y electrolticas para corregir factores que implican peor pronstico y que son frecuentes en el Dao
Renal Agudo como la sobre hidratacin.3,4,5

Tipo de estudio: descriptivo de corte transversal.


rea de estudio: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos
(UCIP) del Hospital Alemn Nicaragense (HAN) en el periodo de agosto a noviembre del 2014.
Universo de estudio: lo constituyeron los pacientes que ingresaron a la UCIP para un total de 82.
Muestra: No probabilstica, por conveniencia para los pacientes que cumplieron los criterios de inclusin para un total de 48.
Criterios de inclusin: todos aquellos pacientes que ingresaron a la UCIP que permanecieron al menos 48 horas en la
unidad y que se consign el dato de talla, creatinina y diuresis/kg/hora.
Criterios de exclusin: pacientes que permanecieron ms de
4 semanas, o que los datos del expediente estn incompletos.
Tcnicas y procedimientos: Se investig en el cuaderno de ingreso y egreso de la UCIP, el nmero de pacientes, el nom-

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MTODOS

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Las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos


(UCIPs) constituyen hoy dos piezas esenciales en el
funcionamiento de los hospitales. Por lo tanto es el
servicio del Hospital Infantil dedicado a la asistencia
intensiva integral y continuada del nio crticamente
enfermo, independientemente de cual haya sido el
origen de su enfermedad.1
Los pacientes peditricos crticamente enfermos son
tratados de forma ms adecuada y tienen mejor pronstico cuando ingresan en unidades de cuidados intensivos peditricos (UCIP), que cuando ingresan en
Servicios de Pediatra.2
Es necesario tomar en cuenta el manejo dinmico para
evitar las complicaciones de diverso sistemas, en especial atencin las complicaciones a nivel renal ya que
para estos pacientes como en otras patologas existen
criterios para determinar la presencia e intensidad del
dao a este nivel para determinar el comportamiento
pronstico del paciente, para ello se hace uso de los
criterios de RIFLE que son de fcil aplicacin para
identificar Dao Renal Agudo.
La insuficiencia renal aguda es el deterioro rpido de
la funcin renal en horas o das con frecuencia acompaado de oliguria. Actualmente se engloba en el trmino ms amplio dao renal agudo (DRA) tras el consenso en su definicin en el ao 2002 que dio lugar a la
clasificacin RIFLE.3,4

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2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015

Los resultados obtenidos posterior a la aplicacin del


formulario a la muestra de 48 expedientes para valorar el grado de dao renal agudo aplicando los criterios de RIFLE fueron los siguientes:
Observamos que el sexo que predomino fue el masculino con una frecuencia de 29 para un 60.4% seguido
del sexo femenino con 19 para un 39.6%. Con respecto
al grupo etario el que predomino fue el que se encuentra los del grupo de 1 a 5 aos con frecuencia de 23
con un 47.9%, seguido de los menores de 1 ao con 14
para un 29.2%, seguido por los mayores de 10 aos
con 8 para un 16.7% y por ltimo el de 6 a 10 aos con
una frecuencia de 3 para un 6.3%. Referente al rea de
procedencia la que sobresale es la urbana con frecuencia de 36 para un 75%, seguido del rea rural con 12
para un 25%. Concerniente al tiempo de estancia intrahospitalaria el que predomino fue el que se encuentra entre 2 a 3 das con frecuencia de 22 para un
45.8%, seguido del grupo entre4 a 6 das con 16 para
un 33.3% y por ltimo el de mayor o igual a 7 das con
7 para 20.8%.
En la tabla 1, referente a las patologas de base en los
pacientes que se les aplic RIFLE, observamos que
predomin la Neumona muy grave con una frecuencia
de 23 para un 47.3%, seguida por Bronquiolitis grave,

En la tabla 2 referente a los resultados de los estados


de dao renal agudo, observamos que segn los criterios de Rifle el 33.3% de los pacientes present riesgo
renal y el 8.3% present lesin renal.

En la tabla 3 referente a los pacientes que se les aplic


criterios de RIFLE, observamos que 20 pacientes presentaron dao renal agudo para un 41.7% de los cuales corresponden 8 a pacientes con Neumona muy
grave para un 16.6% y 3 para pacientes con dengue
grave, status convulsivo y shock sptico para un 6.2%
cada uno, las dems patologas fueron, 1 para bronquiolitis grave, sndrome nefrtico y edema sub-

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10

RESULTADOS

Dengue grave y status convulsivo o epilptico cada una


con una frecuencia de 5 para un 10.4%.

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bre y el nmero de expediente posteriormente se busc los


expedientes en archivo y se seleccionaron los que contaran
con el dato de talla, creatinina y diuresis/kg/hora y los das
de estancia de acuerdo al estudio.
Para esto la informacin se recolect a travs de una ficha
previamente diseada en la cual se obtuvo los datos para
ser analizados.
Fuente: cuaderno de UCIP y expedientes clnicos.
La ficha de recoleccin contena los siguientes acpites que
dan salida al estudio:
I. Datos generales.
II. Patologas de base.
III. Estados de dao renal agudo segn criterios de
RIFLE.
IV. Condicin de egreso
Se utiliz el instrumento en cada expediente y se les aplic
los criterios de RIFLE, valorando solo los tres primeros acpites debido a que estos son lo que evalan dao renal agudo. La tasa de filtracin glomerular se calcul en base a la
frmula de Schwartz.
Plan de tabulacin y anlisis: la informacin recolectada se
proces en el programa Epi Info versin 3.5 Los cuadros y
grficos se realizaron en el programa Excel 2010.
Aspectos ticos: los datos obtenidos mediante la recoleccin
de la informacin fueron utilizados nicamente para fines
del estudio.

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2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015

gltico; el resto de pacientes (28) para un 58.3% no


presentaron ninguna alteracin ya que se encontraron
en el rango considerado normal para los nios segn
su edad.

De los 20 pacientes con dao renal agudo el sexo que


predomin fue el masculino con 2 (10%) en criterios
de lesin renal y 10 (50%) con criterios de riesgo renal
y el sexo femenino con 2 (10%) en lesin renal y 6
(30%) en riesgo renal.
En la tabla 6 de los pacientes que se les aplic criterios
de RIFLE y su condicin de egreso: hubo 4 (8.3%) fallecidos, todos presentaron criterios de lesin renal;
hubo un traslado a Nefrologa (5%) y 43 (89.5%) egre-

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Con respecto a la edad de los pacientes a quienes se les


aplic criterios de RIFLE y presentaron dao renal
agudo, la edad entre 1 a 5 aos prevaleci con 8 pacientes (16.6%), seguido de los menores de 1 ao con
7 (14.5%), mayores de 10 con 4 (8.3%) y finalmente
entre 1 a 6 aos con 1 paciente (2%).
Con respecto al sexo de los pacientes a quienes se les
aplic criterios de RIFLE y presentaron dao renal
agudo, el sexo que predomin fue el masculino con 12
pacientes (25%) y el femenino con 8 (16.6%).
En la tabla 4 de los 20 pacientes con Dao Renal Agudo
que se aplic los criterios de RIFLE; 16 pacientes presentaron riesgo renal y 4 datos de lesin renal. Relacionado a las patologas sobresalieron los pacientes
con Neumona muy grave 1 (5%) con criterios de lesin renal y 7 (35%) con criterios de riesgo renal, seguido por shock sptico con 3 (15%) en criterios de lesin, dengue grave y status convulsivo con 3 (15%) en
riesgo renal cada uno y finalmente bronquiolitis grave,
edema sub gltico y sndrome nefrtico con 1 (5%) cada uno con criterio de riesgo renal.

11

En la tabla 5 de los 20 pacientes con dao renal agudo


la edad que prevaleci fue entre 1 a 5 aos con 8
(40%) pacientes con criterios de riesgo renal, seguido
por los menores de 1 ao con 3 (15%) en criterios de
lesin renal y 4 (20%) en riesgo renal, los mayores de
10 aos 3 (15%) con criterios de riesgo renal y 1 (5%)
con lesin renal y finalmente 1 (5%) paciente con riesgo renal entre los 6 a 10 aos.

DISCUSIN
En cuanto a los resultados encontrados podemos observar que el sexo que predomino fue el masculino sin
embargo en otros estudios epidemiolgicos no hacen
relacin a que sexo es el ms afectado en esta enfermedad, no consideran el sexo como un factor predisponente para mayor afectacin por esta enfermedad, esto no se corresponde con lo que se encontr en el estudio realizado en el Hospital Infantil Manuel de Jess
Rivera (HIMJR) donde el sexo que predomin fue el femenino, pero un estudio en 2012 en el Hospital Materno Infantil Dr. Fernando Vlez Piz (HMIFVP) reporta que el sexo masculino fue el que predomin.
En relacin al grupo etario que predomin fue el grupo
entre 1 a 5 aos lo que no se corresponde con la literatura la cual expresa que el grupo etario ms afectado
en la poblacin infantil son los adolescentes y las complicaciones que se presenten est en dependencia de la
respuesta clnica que tenga cada grupo afectado. Puede explicarse en que los principales grupo etarios de
enfermedades graves que acuden a nuestro hospital
son los menores de 5 aos en los cuales predomina como causa de morbimortalidad los problemas respiratorios severos y los gastrointestinales los cuales por
diferente procesos fisiopatolgicos tienen la disminucin de la entrega de oxgeno lo cual lo lleva a hipoxia,
isquemia e hipoperfusin del dao endotelial y liberacin de sustancias pro inflamatorias para diferentes
rganos, en el caso del rin es uno de los primeros
rganos en sufrir el insulto el cual lo puede llevar a dao renal.
Referente al rea de procedencia la que predomin fue
el urbano esto es, posiblemente, debido a que hasta
hace menos de un ao est funcionando el Servicio de
Cuidados Intensivos Peditricos y los pacientes de reas rurales acuden primero a una unidad de primer
nivel de atencin y luego es referido, a como siempre

lo han hecho, a la UCIP del HIMJR, sin embargo, tambin puede tener relacin en que nuestro Ministerio de
Salud sigue en campaa para asegurar y llevar los servicios de salud a cada rincn de nuestro pas, a travs,
de los programas que implementa teniendo como
principal grupo de riesgo los nios y embarazadas, por
lo tanto a nivel urbano es ms accesible que se efecte
dicha atencin. Este dato se relaciona a lo encontrado
en el estudio realizado en el HIMJR y el estudio del
HMIFVP.
En lo que se refiere a la estancia intrahospitalaria predomino el grupo que se encontraba entre 4 a 6 das esto se ve relacionado con la afectacin clnica del paciente, la etapa de la enfermedad y las complicaciones
presentes al momento de su ingreso entre mayor sea
la estancia hospitalaria mayor predisposicin a sobreinfecciones, esto puede tomarse como factor pronstico en la evolucin de la enfermedad hallazgos similares se encontraron en otros estudios realizados en unidades de terapias intensivas en pacientes crticos.
En relacin a las patologas asociadas predomino la
Neumona muy grave la cual se asocia con la literatura
nacional e internacional en decir que las enfermedades
respiratorias como esta son las que ms afectan a la
poblacin menor de 5 aos, adems, cuando el dao
renal es ocasionado a nivel pre-renal, existe una inadecuada perfusin que compromete el filtrado glomerular; sera, por tanto, una respuesta fisiolgica a la hipoperfusin renal pero el parnquima renal est ntegro.
No se encontr correlacin de este dato con estudios
internacionales ya que la mayora de los DRA pre renales son a causa de hipovolemia, disminucin del gasto
cardaco y vasodilatacin perifrica que son causadas
principalmente por diarreas, hemorragias, insuficiencia cardaca, sepsis y neumona en orden de frecuencia.
En lo concerniente al grado de dao renal agudo presentes en los pacientes con diagnstico de Neumona
muy grave predomin el estado Riesgo renal debido a
alteracin de la TFG en un 25%, mientras que los pacientes fallecidos todos presentaron lesin renal. Que
este ltimo dato si se correlaciona con la literatura internacional ya que la mayora de los fallecidos presentaron shock sptico y por lo tanto disminuye su Tasa
de Filtracin Glomerular que en un principio pudo haber sido prevenible y reversible mientras no empeorara y avanzara dicha patologa.
En cualquier caso el diagnstico debe ser precoz para
identificar y solventar en lo posible las causas que favorecen o que ya han iniciado y mantienen el dao renal, que va a empeorar el pronstico del paciente. A su
vez, el examen clnico va a determinar las necesidades
hdricas y electrolticas para corregir factores que im-

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saron con vida del servicio de los cuales 16 (33.3%)


presentaron criterios de riesgo renal.

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2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015

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2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015

plican peor pronstico y que son frecuentes en el Dao


Renal Agudo como la sobrehidratacin.
CONCLUSIONES

1. Ruza F. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos


3 Edicin, Madrid, Espaa 2003.
2. Lpez Herce C. Informe de la Sociedad Espaola de
Cuidados Intensivos Peditricos: Distribucin de los
Cuidados Intensivos Peditricos en Espaa Hospital
General Universitario Gregorio Maran de Madrid.
1999.
3. Antn M y Fernndez A. Dao renal agudo. Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al
ao 2008. Captulo 20.
4. Ganza de los Ros FJ. Insuficiencia renal aguda Nefrologa al da. Captulo 15 pgina 309-334.
5. Ministerio de Salud. Normativa025 Gua para el
diagnstico y tratamiento de las enfermedades renales en nios. Managua, Mayo 2009.

Pgina

13

De los 48 pacientes en estudio, el 58.3% no presentaron criterios de dao renal agudo mientras, el 41.7%
que present dao renal agudo concluimos que:
1. Predomin el sexo masculino, procedan del rea
urbana, el grupo etario de mayor predominancia
fue entre 1 a 5 aos y cursaron entre 4 a 6 das de
estancia hospitalaria.
2. La patologa de base, ms frecuente, en los pacientes fue la neumona muy grave.
3. El Riesgo Renal Agudo fue el estado que ms predomin segn los criterios RIFLE seguido de Lesin
Renal Aguda.
4. Todos los pacientes que fallecieron presentaban
criterios de Lesin Renal Aguda.

REFERENCIAS

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2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015
ARTCULO DE INVESTIGACIN

Comportamiento clnico-epidemiolgico de nios con diagnstico de


leucemia linfoblstica aguda del Departamento de Matagalpa
(Clinical and epidemiological behavior of children with acute lymphoblastic leukemia
of the Department of Matagalpa)
Katerin M. Hernndez Garca, Iris Y. Orozco Orozco, Franklin Baltodano Ardn

Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica, Departamento de Pediatra, Hospital Escuela Csar Amador Molina.
Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua Managua FAREM Matagalpa.
RESUMEN
Objetivo: describir el comportamiento clnico-epidemiolgico en nios con diagnstico de Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA) del
Departamento de Matagalpa durante el perodo mayo 2007 a mayo 2014.
Mtodo: estudio descriptivo, de corte transversal, en nios con diagnstico de LLA.
Resultados: laa relacin hombre-mujer 1.3:1; la mayor incidencia se presenta entre 3 y 4 aos 28.58%, con un segundo repunte entre los 9 y 14 aos 28.58%. Es ms frecuente en el rea rural 69.05%. El municipio ms afectado fue Matagalpa con 21.43%. Entre
un 73% y 76% de los nios estaban expuestos a productos qumicos. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes que los nios presentaron fueron: fiebre 83.33%, palidez mucocutnea 66.67%, hepatomegalia 76.19%, mialgias y artralgias 64.29%, esplenomegalia
54.76%, anorexia adinamia y astenia 38.10%. Segn la Clasificacin FAB el tipo de Leucemia que predomin fue L1 con 52.38% y segn inmunofenotipo 92.86% son LLA comn (antgeno CALLA). La sobrevida corresponde al 45.24%.

Las leucemias agudas son trastornos de la clula progenitora caracterizados por una proliferacin neoplsica maligna y acumulacin de clulas hematopoyticas inmaduras en la mdula sea. Las leucemias agudas representan el 35% de las neoplasias en los nios,
y la leucemia linfoide aguda (LLA) comprende el 85%
de ellas. Se define una leucemia linfoide aguda como
una enfermedad caracterizada por proliferacin descontrolada y detencin de maduracin de clulas progenitoras linfoides en la mdula sea resultando un
exceso de clulas malignas. (Ortega, 2007)
Existen factores genticos ligados a las LLA (Cuevas,
2002) se ha mencionado la activacin de protoncogen
como consecuencia de mutaciones o rearreglo de genes, lo que altera la expresin del gen o la actividad/
estructura de su producto protenico. En el estado celular normal los protoncogenes dirigen el crecimiento,
la proliferacin y la diferenciacin celular al codificar
protenas implicadas en cada nivel de regulacin del
crecimiento. Los factores medio ambientales son tambin muy importantes en la aparicin de leucemias en
el humano: exposicin a radiaciones, explosiones atmicas, radiografas y radioterapia amplia, exposicin a
agentes alquilantes. El papel de los virus se sospecha
con evidencias. El diagnstico se sospecha con los da-

tos clnicos iniciales y se completa con el hemograma,


mielograma, anlisis de factores de riesgo inicial, principalmente inmunolgicos y citogenticos, esto permite curar dos de cada tres infantes.
La incidencia a nivel internacional (Plasschaert, 2004),
refiere una alta frecuencia en edades de 25 aos (5.7
anual por cada 100,000 nios).
Los progresos en el tratamiento han mejorado la supervivencia, a nivel internacional es cerca del 95%
hasta remisin completa y sobrevida libre de eventos
(Peris, 1994) en 5 aos es de 6383%.
En el ao 2000, se diagnosticaron en el mundo alrededor de 10 millones de casos nuevos de cncer y se estima que para el 2030 la cifra debe de ascender a 30 millones y se calcula que podra morir por esa causa 18
millones de personas. Hace cinco dcadas, prcticamente todos los nios con cncer fallecan, pero en los
pases desarrollados actualmente se pueden curar entre 75% y el 80% de ellos, sin embargo, en la mayora
de los pases con limitados recursos nicamente se logra salvar entre un 15% a un 20%. Para los pases con
escasos recursos, el reto es lograr superar esa brecha
entre las posibilidades de curacin de los pases desarrollados con las posibilidades de curacin de nuestros
pases. La experiencia de Centro Amrica y en particular de Nicaragua, es un ejemplo claro de que al crear
las condiciones mnimas necesarias se puede reducir

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INTRODUCCION

14

Hernndez Garca, KM, Orozco Orozco IY, Baltodano Ardn F. Comportamiento clnico-epidemiolgico de nios con diagnstico de leucemia linfoblstica aguda
del Departamento de Matagalpa. Nicaragua Pediatr 2015;3(3):14-21.

METODO
Tipo de estudio: descriptivo, retrospectivo, de corte transversal con enfoque cuantitativo ya que se reunir informacin que puede ser medida.
Universo y muestra: todos los pacientes atendidos durante el perodo mayo 2007 a mayo 2014. El universo lo con-

tituyen 42 pacientes diagnosticados con Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA) en el perodo a estudio y se tomar
una muestra no probabilstica por conveniencia abarcando todo el universo como muestra, porque los casos son
muy pocos.
Criterios de seleccin: todos los pacientes diagnosticados
con LLA por el servicio de HematoOncologa del Hospital Escuela Csar Amador Molina (HECAM), procedentes
del Departamento de Matagalpa que tenan menos de 15
aos, independientemente de su trayectoria clnica, que
se encuentren en cualquier fase de tratamiento, que haya
tenido cualquier respuesta al tratamiento, abandono, que
hayan recado.
Criterios de exclusin: pacientes con diagnstico de LLA
del Departamento de Matagalpa, que hayan fallecido durante cualquier fase de tratamiento o que no se encuentre el expediente en el Departamento de Estadstica.
Tcnicas y procedimientos de recoleccin de informacin.
-Recoleccin de datos: fue obtenida de fuente secundaria
(Ficha de recoleccin de datos previamente elaborada)
para el grupo de pacientes del perodo en estudio, mediante informacin suministrada por el departamento de
Estadstica del HIMJR, para el grupo de pacientes atenddos en el perodo de estudio, se revisarn expedientes
clnicos, signo y sntomas, factores de riesgo y fecha al
momento del diagnstico, el nmero de expediente.
-Fuente de informacin: ficha de recoleccin de datos que
contiene las variables con los que se cumplieron los objetivos del estudio.
Plan de Tabulacin y Anlisis
Procedimiento y anlisis de informacin: para el anlisis
de la informacin se introducirn los datos de los pacientes en una base de datos creada en EpiInfo versin 7.1. Se
generarn datos de variables cruzadas por cada objetivo
y se elaboraran grficos que permitiran la mejor interpretacin de la informacin obtenida. Tambin los datos
sern agrupados para su anlisis empleando el programa
Microsoft Excel 2010 para facilitar la generacin de grficos apropiados para su adecuada interpretacin. Se
aplicar mtodo estadstico, elaboracin de tablas, cuadros, porcentajes, promedios, desviacin estndar, para
el procesamiento de los datos.
Aspectos ticos:
Para la realizacin de este estudio se solicit el permiso a
las autoridades del HECAM. Durante la obtencin de informacin no se efectuar ningn tipo de procedimiento
a pacientes. La informacin obtenida ser procesada con
la ms absoluta discrecin son emplear datos personales
del paciente ni referirlos al momento del estudio. Todos
los datos que se presentarn no contendrn informacin
personal.

RESULTADOS
Se revisaron 42 expedientes de pacientes con el diag-

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Pgina

esa brecha de manera importante (Baz, 2007).


La incidencia de LLA en la infancia en los EEUU es aproximadamente 4 por cada 100,000 nios antes de
los 15 aos y en nuestro pas es la neoplasia ms frecuente, significando el 36.5% de todos los cnceres. La
incidencia mxima ocurre entre los tres a cuatro aos
de edad y un alza notoria entre 9 -13 aos. La incidencia por edad es de aparicin variable de un pas a otro.
La LLA es ms comn en nios de raza blanca y la incidencia es mayor en nios que en nias (Pacheco,
2007).
En Nicaragua se guarda registro de todas las leucemias
solo en el Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera
(HIMJR), almacenndose la informacin necesaria a
travs de medios fsicos, expedientes clnicos completos, que contienen el seguimiento y monitoreo hematolgico, existen datos brutos que permite al personal
mdico analizar e interpretas las leucemias infantiles,
sin embargo no se ha creado hasta el momento un registro epidemiolgico que llenara los criterios recomendados internacionalmente y que facilitara a los investigadores y personal de salud, de informacin estadstica y que orientara fcilmente sobre el comportamiento de dicha enfermedad. (Ortega, 2007)
En Matagalpa no existe registro activo para dar la informacin necesaria, donde se contenga el seguimiento y monitoreo de los pacientes ambulatorios. No hay
una base de datos brutos que permita al personal mdico analizar e interpretar el comportamiento de las
leucemias infantiles en el Departamento, mucho menos de aquellos pacientes los cuales son referidos al
HIMJR, ni tampoco de las contrarreferencias de dicho
Hospital para seguimiento.
Es importante destacar que en la medida que en Matagalpa, se disponga de registros departamentales y estadsticas apropiadas acerca de la frecuencia y comportamiento de sobrevida de la leucemia, se podr
contar con informacin precisa que brinde las condiciones idneas de interpretacin y conocimiento clnico-epidemiolgico sobre la enfermedad, a su vez se
podr mejorar la perspectiva de vida infantil, proponiendo nuevas maneras y enfoques teraputicos y de
seguimiento basados en el conocimiento de las leucemias en Nicaragua, especialmente en el Departamento
de Matagalpa.

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Nicaragua Peditrica
2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015

Nicaragua Peditrica
2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015

asocia a granulocitopenia con Granulocitos menor de


500 cels/mm3 y el 9.5%(4) con granulocitos en rango
normal.
Tabla 1. Casos por municipios.
Municipio

Frecuencia

Porcentaje

Esquipulas

2.38%

La Cruz del Ro Grande

2.38%

La Dalia

4.76%

Matagalpa

21.43%

Matigus

11.90%

Mulukuk

4.76%

Muy Muy

9.52%

Paiwas

9.52%

Rancho Grande

2.38%

Rio Blanco

7.14%

San Dionisio

2.38%

San Isidro

2.38%

San Pedro del Norte

2.38%

San Ramn

7.14%

Sbaco

2.38%

Waslala

7.14%

Total

42

100.00%

Fuente: Expediente Clnico


ADENOPATAS

Frecuencia

Porcentaje

No

28

66.67%

Si

14

33.33%

Total

42

100.00%

ADINAMIA Y ASTENIA

Frecuencia

Porcentaje

No

26

61.90%

Si

16

38.10%

Total

42

100.00%

EQUIMOSIS

Frecuencia

Porcentaje

No

41

97.62%

Si

2.38%

Total

42

100.00%

ESPLENOMEGALIA

Frecuencia

Porcentaje

No

19

45.24%

Si

23

54.76%

Total

42

100.00%

Sociedad Nicaragense de Pediatra

16

Tabla 2. Manifestaciones clnicas presentadas.

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nstico de LLA, registrados entre mayo 2007 a mayo


2014. La descripcin de los resultados para el objetivo
tiene como base los 42 casos de LLA.
Caractersticas Sociodemogrficas
La revisin de los expedientes de los 42 casos diagnosticados con LLA, muestra un paulatino incremento de
casos en los aos 2011 (19.05%) con 8 casos y en el
2013 (19.05%) tambin con ocho casos, con un discreto incremento en estos 5 meses del ao 2014
(16,67%) con 7 casos hasta la fecha.
El acumulado de casos durante el perodo de 7 aos
muestra que el 57,14% (24) fueron hombre y el
42.86% (18) mujeres,
El registro de la edad de los casos de LLA en el perodo
de estudio mostr mayor incidencia entre 3 y 4 aos
28.58% (12), con un segundo repunte entre los 9 y 14
aos 28.58 (12).
La distribucin geogrfica de los casos de LLA evidencia una mayor frecuencia del diagnstico de casos procedentes del rea rural con el 69.05% (29), EL Municipio ms afectado es Matagalpa con 21.43% (9), en
segundo lugar Matigus con 11.90% (5), seguido de
Muy Muy con 9.52% (4) y Paiwas (9.52%). (Tabla 1)
Con respecto al lugar donde se realiz el diagnstico el
69.05%(29) fueron diagnosticados en el Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera y el 30.95 % (13) en el
Hospital Escuela Csar Amador Molina, algunos casos
a partir del ao 2011, y todos los casos del 2014, se
han referido al HIMJR para el tratamiento segn
protocolo.
Caractersticas clnicas, de laboratorio e inmunolgicas segn los atributos biolgicos de caso de LLA
Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de LLA del perodo mayo 2007 a mayo
2014.
En cuanto a las variables clnicas de los pacientes con
LLA, se encontr que entre los sntomas y signos ms
importantes al diagnstico de ingreso al Hospital, se
destacaron fiebre con 83.33% (35), palidez mucocutnea con 66.67% (28), hepatomegalia en 76.19% (32),
mialgias y artralgias en el 64.29% (27), el 54.76% (23)
cursaron con esplenomegalia y el 38.10% (16) con
anorexia, adinamia y astenia. (Tabla 2).
Al analizar los resultados reportados por el equipo automatizado sobre la Biometra Hemtica Completa para el diagnstico de LLA, se encontr leucocitosis menor de 50, 000 cels/mm3 en 33.3% (14) y mayor del
50,000 cels/mm3 4.8% (2). El 38.1% (16) presentaron
leucocitosis al momento del diagnstico. El 38.1% (16)
de los casos tambin presentaron leucopenia y en un
23.8% (10) se report una BHC en rangos normales.
Para la interpretacin de la lnea granulocitaria para el
diagnstico de LLA se encontr que el 90.5% (38) se

Frecuencia

Porcentaje

No

16.67%

Si

35

83.33%

Total

42

100.00%

HEMORRAGIAS

Frecuencia

Porcentaje

No

37

88.10%

Si

11.90%

Total

42

100.00%

HEPATOMEGALIA

Frecuencia

Porcentaje

No

10

23.81%

Si

32

76.19%

Total

42

100.00%

MIALGIAS Y ARTRALGIAS

Frecuencia

Porcentaje

No

15

35.71%

Si

27

64.29%

Total

42

100.00%

PETEQUIAS

Frecuencia

Porcentaje

No

40

95.24%

Si

4.76%

Total

42

100.00%

PALIDEZ MUCOCUTNEA

Frecuencia

Porcentaje

No

14

33.33%

Si

28

66.67%

Total

42

100.00%

PERDIDA DE PESO

Frecuencia

Porcentaje

No

42

100.00%

Total

42

100.00%

NEUMONIA

Frecuencia

Porcentaje

No

38

90.48%

Si

9.52%

Total

42

100.00%

OTROS

Frecuencia

Porcentaje

No

33

78.57%

Si

21.43%

Total

42

100.00%

ANOREXIA

Frecuencia

Porcentaje

No

26

61.90%

Si

16

38.10%

Total

42

100.00%

Fuente: Expediente Clnico

Con respecto a los valores de hemoglobina el 90.5%


(38) presentaron Hb menor o igual a 10 mg/dL y el

9.5% por encima de este valor.


El 100% de los paciente presentaron anemia al momento del diagnstico ya sea por afectacin de una,
dos o las tres series, de predominio hipocrmica-microctica en 69.05%/29), de los cuales el factor trombocitopenia incidi en la presencia de ditesis hemorrgicas en el 19.05% de los casos. La trombocitopenia
se present en el 85.7% (36) de los casos, distribuyndose as: el 40.5% (17) ms de 50,000 plaq/mm3, el
21.4%(9) con plaquetas 50,000/mm3, un 21.4% (9)
con plaquetas 20,000/mm3 y 10,000 plaq/mm3 se
present en un 2.4% (1). El 14.3% (6) presentaron
plaquetas en rango normal.
Con respecto a las caractersticas del extendido perifrico se encontr que en el 85.71% (36) haba blastos,
con presencia de Neutropenia en 61,90% (26), anisocitosis en el 76.19% (32), poiquilocitosis en 21.43% (9)
de los pacientes, predominando la Hipocroma y Microcitosis en un 69.05% (29).
Segn los exmenes Complementarios que se les hizo a
los pacientes con LLA se encontr en el Ultrasonido el
9.52% (4) que estaba Normal, el 26.18% (11) Hepatoesplenomegalia, en el 19.05% slo hepatomegalia, en
el 4.76% slo esplenomegalia y en el restante Hepatoesplenomegalia con nefromegalia y adenopatas
(2.38%), o con dilatacin del sistema calicial (2.38%),
o con infiltracin renal (2.38%), o con adenopatas en
hilio heptico (2.38%), o con adenopatas peripancreticas (2.38%), o adenopatas retroperitoneales
(4.76%), o dilatacin de asa intestinales (2.38%), o solo con nefromegalia (2.38%), o liquido libre en cavidad
(2.38%).
Slo en uno de los pacientes no se encontr radiografa
de trax (2.38%), en el 78.57% (33) estaba Normal, el
4.76% present derrame pleural bilateral, el 2.38%
(1) una Masa mediastinal, el 2.38 (1) infiltrado de tipo
alveolar, paracardaco, parahiliar, intersticiales que sugeran neumona al diagnstico.
Solo a 3 pacientes no se les realiz Ecocardiograma
(7.14%), en el 88.10% (37) estaba el Corazn Normal,
en el 2.38% present insuficiencia artica leve y el
otro 2.38% present ligera dilatacin de cavidades izquierdas.
Para determinar el grado de infiltracin a SNC es
necesario realizar Puncin Lumbar para estudio de
LCR, en el cual se encontr el 69.05% (29) Normal, el
9.53% con alguna LCR traumtica y en el 9.52% (4)
restante un LCR positivo clasificacin SNC3 con leucocitos mayor a 5 cels/mm3 y blastos en el lquido.
Con respecto a la Tomografa Axial Computarizada
(TAC) slo 4 tuvieron indicaciones para hacerla por lo
tanto al 90.48% no se les realiz. El 7.14% (3) no presentaron ninguna anomala, a nivel del encfalo, ni he-

Sociedad Nicaragense de Pediatra

Pgina

FIEBRE

17

Nicaragua Peditrica
2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015

Nicaragua Peditrica
2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015

Aspirado mdula osea

Frecuencia

Porcentaje

Menos 10% Blastos

4.76%

10% al 20% Blastos

2.38%

20% al 30% Blastos

2.38%

Ms del 30% de Blastos

37

88.10%

Aplsica

2.38%

Total

42

100.00%

Fuente: Expediente Clnico

Segn Morfologa del Aspirado de Mdula sea el tipo


de Celularidad predominante con 40.48%(17) fue C1,
seguido de C3 con 35.71%(15), con el 19.05%(8) C1 y
C4 con solo 2 casos (4.76%).
Para una buena clasificacin inmunolgica de las LLA
se realiz a todos los pacientes el inmunofenotipo obtenindose los siguientes datos: 39 de los pacientes
92.86% reportaron LLA Comn (positiva al Antgeno
CALLA), 1 paciente (2.38%) de tipo Pre-B, y 2 casos
(4.76) de la estirpe B-Temprana.
Clasificacin Franco-Americana-Britnica (FAB) y
estratificacin de riesgo al diagnstico
Segn la Clasificacin FAB el tipo de Leucemia que predomin fue L1 con 52.38% (22) de los casos, seguida
de L2 con 47.62% (20) y ningn caso registrado de L3.
(Tabla 4).
Tabla 4. Clasificacin FAB en nios con diagnstico.
CLASIFICACIONFAB

Frecuencia

Porcentaje

L1

22

52.38%

L2

20

47.62%

L3

0%

Total

42

100.00%

Fuente: Expediente Clnico

Para un buen manejo teraputico y una buena respuesta al mismo se realiz la estratificacin de riesgo
en el cual se observ que el 47.62% (20) fueron Riesgo
Intermedio, el 30.95% (13) Riesgo Estndar, y el
21.43% (9) de los casos fueron Riesgo Alto. (Tabla 5)

ESTRATIFICACION DE RIESGO

Frecuencia

Porcentaje

Riesgo Alto

21.43%

Riesgo Intermedio

20

47.62%

Riesgo Standar

13

30.95%

Total

42

100.00%

Fuente: Expediente Clnico

Factores familiares, ambientales y sociales de casos con LLA


Al analizar los factores familiares que estn presentes
como elementos de riesgo para el paciente leucmico
se encontr que el 2.38% (1) de las madres de estos
nios consumieron alcohol durante el embarazo, ninguna estuvo expuesta a radiacin teraputica durante
el embarazo, ni a frmacos alquilantes y slo el 4.76%
(2) de los pacientes tiene antecedentes de cncer en la
familia. Con respecto a la ocupacin de los padres el
73.81% (31) fueron agricultores, de las madres el
76.19% son Amas de casa y solo 4.76% (2) de ellas
eran agricultoras. De todos los pacientes estudiados
solamente 3 de los casos (7.14%) presentaron patologas asociadas a LLA, de las cuales el 4.76% (2) fueron
Sndrome de Down antes del diagnstico de LLA y el
2,38% (1) Neurofibromatosis 1.
Con respecto a los factores Ambientales el estudio revel la presencia de radiaciones de antenas de servicio
en el mbito peridomiciliar en el 4.76% (2) de los pacientes (antenas de telefona celular), el 2.38% (1) exposicin a cables de distribucin de alta tensin. Se
mostr la ocupacin de los padres, la cual puede generar hiptesis asociativas de probable exposicin a
fertilizantes en un 73.81% (31) y a insecticidas en un
76.19% (32) y en 2 de los casos (4.76) a Hidrocarburos. (Tabla 6)
Los factores socioeconmicos y culturales juegan un
rol importante en cuanto a la evolucin del paciente
con LLA desde el punto de vista sociocultural, religiso, cultural, nutricional (hbitos alimeticios o adictivos) ya que muchos autores expresan la incidencia de
estos sobre la evolucin curativa o restaurativa a la
quimioterapia. La informacin obtenida referente a los
factores socioculturales revela lo siguiente: de las 42
viviendas el 38.10%(16) tienen las paredes de concreto, 50% (21) eran de madera el 7.14% (3) minifalda, el
2.38% (1) plstico y el 2,38% otro material. El piso de
tierra predomin en un 69.05% (29), seguido del de
ladrillo con 19.05% (8), el 9.52% (4) era embaldosado
y el 2.38% otro material. El techo fue predomnatemente zinc en el 83.33% (35), seguido del de paja
11.90% (5), y el 4.76% (2) otro material.

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18

Tabla 3. Caractersticas del aspirado de mdula sea.

Tabla 5. Estratificacin de riesgo.

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morragias, ni tumoraciones, ni MAV, y slo el 2.38%


(1) revel Hemorragia petequial en centro semi-oval
derecho.
Al analizar las caractersticas del Aspirado de Mdula
sea (AMO), se encontr los siguientes resultados: el
88.10% (37) de los pacientes present ms del 30% de
blastos, el 4.76%(2) entre 10% y 30% de blastos y un
4.76%(2) menos del 10% de blastos en AMO. En el
2.38% (1) se encontr una mdula aplsica. (Tabla 3).

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2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015

Frecuencia

Porcentaje

No

41

97.62%

Yes

2.38%

Total

42

100.00%

ANTENAS DE TELEFONIA
CELULAR

Frecuencia

Porcentaje

No

40

95.24%

Si

4.76%

Total

42

100.00%

EXPOSICION A CAMPOS
ELECTROMAGNETICOS DE
ALTO VOLTAJE

Frecuencia

Porcentaje

No

42

100.00%

Si

0%

Total

42

100.00%

EXPOSICION A
FERTILIZANTES

Frecuencia

Porcentaje

No

11

26.19%

Si

31

73.81%

Total

42

100.00%

EXPOSICION A
INSECTICIDAS

Frecuencia

Porcentaje

No

10

23.81%

Si

32

76.19%

Total

42

100.00%

EXPOSICION A
HIDROCARBUROS

Frecuencia

Porcentaje

No

40

95.24%

Si

4.76%

Total

42

100.00%

Fuente: Expediente Clnico

Respecto a los servicios bsicos solo el 54.76%(23) tenan luz elctrica, el 54.76% (23) posean agua potable, el 40.48% (17) consuman agua de pozo, el 2.38%
(1) era de ro y el otro 2.38% (1) el agua provena de
otra fuente. El 69.05% (29) depositan las excretas en
letrina, el 14.29% (6) al aire libre y el 16.67% (7) en el
Protocolo, Fases y Respuesta al Tratamiento de casos de LLA
Para esta variable se analizaron los 42 expedientes en
los que se encontr que en el 11.90% (5) se utiliz el
Protocolo 200 y en el 88.10% (37) se utiliz el protocolo AHOPCA 2008, ste a partir de septiembre del
2008.
Con respecto a la fase de Tratamiento en el que se en-

contraban los nios con LLA al momento del estudio se


encontr que el 45.23% (19) de los pacientes en estudio estaban en Stop Terapia, el 23.81% (10) en Fa-se
de Mantenimiento, el 9.52% (4) en Consolidacin, el
4.76% (2) en Induccin a la Remisin y en Pre-Fase
4.76%. (Tabla 7). Del total de pacientes estudiados en
relacin al tipo de respuesta al tratamiento, el 78.58%
(33) a logrado la Remisin Completa; sin embargo el
21.43% (9) solo lograron una Remisin parcial.
Tabla 7. Fases de tratamiento.
FASES DEL TRATAMIENTO

Frecuencia

Porcentaje

Pre-Fase

4.76%

Induccin a la Remisin

4.76%

Consolidacin

9.52%

Intensificacin Retardada o
Reinduccin

11.90%

Mantenimiento

10

23.81%

Stop Terapia

19

45.24%

Total

42

100.00%

Fuente: Expediente Clnico

Del total de la muestra el 9.52% (4) necesitaron de Radioterapia de los cuales slo 1 de los expediente indicaba la cantidad de radiacin (18 Grays), de estos 3
fueron hombre y nicamente 1 mujer.
Con respecto a la Invasin a otros rganos, el 16.67%
(7) presentaron infiltracin al SNC, segn el sexo predomin en Hombres con 6 (14.29%) casos y 2.38%(1)
en mujeres. Solo el 2.38% (1) present infiltracin testicular.
Del total de la muestra (42 expediente) el 40.48% (17)
manifestaron Sndrome de Lisis Tumoral y el 59.52%
(25) restante no lo present.
De acuerdo al porcentaje de Recadas (19.04%), el
75% (6) fueron recadas extramedulares en el sexo
masculino y el 12,5% (1) en el sexo femenino, y de las
recadas medulares slo se presentaron en el 12.5%
(1) de los casos y fueron mujeres.
Con respectos a la Tasa de Abandono (19.05%) segn
procedencia el 27.59% (8) de los que abandonaron
tratamiento pertenecan al rea rural y ninguno del
rea urbana. Segn las causas de abandono el 37.50%
(2) refiri que por problemas econmicos y sociales y
estaban con tratamiento paliativo, el 12.50% por causas religiosas, el 12.50% abandon pero regres como
una recada a SNC y en el 37.50% (2) se desconoce la
causa del abandono al tratamiento. Con respecto a la
fase del tratamiento cuando abandonaron el 37.5% (3)
estaba en Fase de Intensificacin Retardada, el 25%
(2) en Mantenimiento, el 25% (2) iniciando la Pre-Fase

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19

CASA DE CABLES DE
DISTRIBUCION ELCTRICA
DE ALTA TENSION

Pgina

Tabla 6. Factores ambientales de exposicin.

DISCUSIN
Los pacientes atendidos en el Departamento de Hemato-Oncologa del HIMJR y del HECAM han sido reportados un total de 49 pacientes de los cuales slo se encontraron 42 expedientes en Estadstica, entre el perodo mayo 2007 a mayo 2014.
Al analizar los resultados obtenidos en la investigacin
se encontr que hay incremento en el nmero de casos de Leucemia Linfoide Aguda en los aos 2011 y
2013 con respecto a los dems aos del estudio. Este
incremento se puede asociar a la calificacin y mejora
de los mtodos diagnstico utilizados, a la implementacin del nuevo protocolo AHOPCA 2008 y a la mejora en la captacin de estos pacientes en las clnicas perifricas, con el apoyo de programas especiales que estn dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de
tener esta enfermedad hacia el HIMJR.
El comportamiento de la LLA encontrado en el Departamento de Matagalpa casi de acuerdo a la incidencia a
nivel internacional (Plasschaert, 2004), quien refiere
una alta frecuencia en edades de 25 aos, y concuerda con las estadsticas a nivel Nacional donde la incidencia mxima ocurre entre los 34 aos de edad y
una segunda alza notoria entre 913 aos. Se observ
un ligero incremento del sexo masculino con una relacin 1.3 casos por cada mujer lo que coincide con la
literatura referida por Shirlyn Mackenzie 2002 y Ruiz
Arguekke 2001 quienes manifiestan la misma relacin.
Respecto al sexo existe un ligero predominio masculino en los datos globales, la literatura consultada explica que el varn es ms susceptible que la mujer y esto
juega un rol en la mayor incidencia en varones. Desde
el ao 2000 Gaynon PS, Trigo M, sealan que adems
las nias tienen mejor pronstico y responden mejor
al tratamiento que los nios, aunque no siempre es demostrada, y en este estudio se pudo observar que en
los varones hay mayor incidencia de recadas y menor
repuesta al tratamiento y que ellos tienen peor pronstico a como lo refiere la Norma Nacional de Hemato-Oncolgicas Peditrica 2007.
Al interpretar los datos referente a la distribucin geogrfica de los casos de LLA evidencia una mayor frecuencia del diagnstico de casos procedentes del rea
rural con el 69.05% (29), EL Municipio ms afectado
es Matagalpa con 21.43% (9), en segundo lugar Matigus con 11.90% coincidiendo con Cardoza y Espinoza 2013, aunque en un menor porcentaje, mencionan a
Matigus como el municipio despus de Matagalpa de
mayor frecuencia con diagnstico de LLA. En el rea
rural se presentan serios problemas ambientales oca-

sionados por plaguicidas, fertilizantes e insecticidas,


con alteracin del ecosistema por la gran cantidad de
qumicos para maleza y plagas, y el estudio mostr que
la gran mayora de los pacientes estaban expuestos a
estos qumicos entre un 73% a un 76%. Se considera
esta informacin como importante, pues permite generar hiptesis relacionadas a agentes qumicos a los que
tanto los padres como el hijo se exponen y juegan un
papel carcinognico, segn De la Pea et al. 2002, existen agentes que originan dao al ADN y se denominan
genotoxinas.
Sin embargo, a pesar de que la evidencia existe, el diseo del estudio no permite la asociacin de factores,
ni el establecimiento de causaefecto, ni encontrar la
causalidad por su limitacin descriptiva; por lo que basadas en esta hiptesis geogrfica, en donde LLA es
mayor en unos Municipios ms que en otros, futuros
estudios podrn verificar esta hiptesis.
Dentro de los factores de riesgo Ambientales, han sido
referidas en este estudio influencias tales como exposicin a radiacin ionizante y electromagntica, exposicin a hidrocarburos (4.76%) y otros qumicos como
se mencionaba anteriormente, exposicin a radiacin
emitida por antenas de telefona celular (4.76%) y cables de alta tensin.
Dentro de los factores etiolgicos de riesgo mencionado por la literatura y capaces de generar hiptesis mediante la investigacin estn los factores etiolgicos de
la susceptibilidad individual, expresados como antecedentes de padecer o patologas asociadas a LLA como
son el Sndrome de Down encontrado en este estudio
con 4.76% y la Neurofibromatosis 1 con 2.38%. Adems estn los antecedentes familiares de cncer en
lnea directa con 4.76% (2) presentes en el estudio. Se
podra decir que la poblacin en estudio y lo casos que
ocurren en el Departamento de Matagalpa de LLA posiblemente se ven afectado por alguno de estos factores.
De acuerdo a la extensin de la enfermedad, las caractersticas clnicas y de laboratorio observada en los 42
pacientes del perodo mayo 2007 a mayo 2014, la leucocitosis (38.1%), la hepatomegalia (76%), esplenomegalia (55%), infiltracin a Sistema Nervioso Central,
el Inmunofenotipo encontrado (predominante L1, LLA
comn positivo para Ag CALLA), la trombocitopenia y
la anemia (100% de pacientes) concuerda a gran escala con el comportamiento y la historia natural de la enfermedad, sobre todo porque la infiltracin a rganos
se relaciona con factores de riesgo donde el agrandamiento del hgado y el bazo se correlacion con el pronstico. La infiltracin a SNC fue infrecuente aunque
mayor de lo esperado a como lo refiere Pacheco, 2007
en la Norma Nacional de Hemato-Oncologa Peditrica,

Sociedad Nicaragense de Pediatra

Pgina

y el 12.5% (1) en Fase de Consolidacin.

20

Nicaragua Peditrica
2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015

Nicaragua Peditrica
2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015

dio para que estimule a realizar estudios analticos que


puedan demostrar las fuerzas de asociacin de cada
uno sobre la aparicin y evolucin de este tipo de leucemias.
REFERENCIAS

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Sociedad Nicaragense de Pediatra

21

1. Anzola D. Residente pediatra III ao, Universidad de la Saba-

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menos del 5%, y en este estudio corresponden al


11.90% al momento del Diagnstico y 4.76% cuando
existe una recada a SNC, de estos pacientes solo el
9.52%(4) tuvieron indicacin para recibir radioterapia
entre 1218 Grays.
La concordancia con la Citoqumica fueron las esperadas, el 100% de las mieloperoxidasas salieron negativas. El anlisis Inmunolgico permiti valorar la evolucin del paciente, la estratificacin del riesgo y el tratamiento que se iba a instaurar segn protocolo. Segn
la bibliografa consultada (Ortega, 2007) la existencia
de una asociacin entre el fenotipo leucmico con el
resto de factores implicados en la evolucin de la enfermedad, pudiera considerar a este como un posible
predictor positivo o negativo de la enfemedad.
Un aspecto no menos importante es la sobrevida de 5
aos libres de enfermedad, correspondiente a la fase
de tratamiento Stop Terapia, actualmente en nuestro
pas tenemos una sobrevida cercana al 60% , comparables a los que obtienen en Costa Rica y Cuba, en este
estudio la sobrevida corresponde al 45.24%. Otro aspecto es el porcentaje de recadas tanto medular como
extramedular a nivel Departamental representando el
19.05% y esto va de acuerdo a la estratificacin de
riesgo (Riesgo Alto) y a los factores de mal pronstico
para pacientes con LLA.
Otro aspecto pero no menos importante que el resto
de resultados, son los abandonos al tratamiento, los
cuales representan una preocupacin muy importante
para el sistema de salud, pues se realiza una gran inversin en el paciente, desde el momento de su primer
diagnstico hasta el final del tratamiento, lo que implica un seguimiento riguroso por parte del personal
mdico, enfermera, laboratorio, nutricin, infectologa, etc., por lo que un solo abandono significa demasiado para el programa y se espera siempre que no
ocurra ninguno. Segn Ortega 2007 la cifra de abandono en promedio para 2004 fue 1.4%, en el 2007 segn
la Norma Nacional de Hemato-Oncologa Peditrica es
12% comparable a lo que se obtiene en Costa Rica y
Cuba. Sin embargo en este estudio la cifra de abandono
desde mayo 2007 a mayo 2014 aument a un 19.05%,
lo que es preocupante que la mayor tasa de abandono
se dan en la Fase de Intensificacin Retardada y Mantenimiento, todos estos abandonos son de procedencia
Rural y la mayora de las causas de abandono son por
la lejana y problemas socioeconmicos.
Sabiendo que los determinantes de la salud son el
comportamiento y estilo de vida personal, las condiciones de tipo socioeconmicas y medioambientales,
los factores endgenos y las influencias que pueden reforzar la salud o daarlas es muy importante destacar
la presencia de estos factores en los pacientes en estu-

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2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015
ARTCULO DE INVESTIGACIN

Evolucin posquirrgica de los nios a quienes se les realiz


colecistolitotoma como tratamiento quirrgico de colelitiasis
en el Hospital Infantil de Nicaragua
(Postsurgical outcome of children who underwent colecistolitotomia as surgical treatment
of cholelithiasis in Children's Hospital of Nicaragua)
*Barny Joel Ticay Lpez, **Alfredo Valle

*Cirujano Peditrico, **Profesor de Ciruga Peditrica, Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera, Managua
Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua (UNAN-Managua)
RESUMEN
Objetivo: onocer la evolucin posquirrgica de nios a quien se les realiz colecistolitotoma como tratamiento para la colelitiasis.
Mtodo: estudio descriptivo, tipo serie de casos de nios que fueron intervenidos en el Departamento de Ciruga del Hospital Infantil
de Nicaragua desde el 1ro de enero del 2014 al 28 de febrero del 2015.
Resultados: la edad media de los pacientes fue de 5.5 aos y en su mayora eran procedentes de Managua. El mtodo diagnstico usado fue el ultrasonido abdominal en todos los pacientes y a todos los nios se les realiz colecistolitotoma con una duracin media de
la ciruga de 48 minutos. La mayora de los nios evoluci satisfactoriamente y la nica complicacin fue un clculo residual en uno
de los pacientes. La estancia hospitalaria fue menor a 24 horas en el 90% de los pacientes y actualmente todos los nios tienen dieta
general.
Conclusiones: la colecistolitotoma es una tcnica segura que elimina el riesgo que conlleva un clculo en la va biliar preservando la
vescula y sus funciones, beneficiando as al nio quien conserva sus hbitos alimenticios, adems es una tcnica segura que por sus
bajas complicaciones reduce costos a la institucin y por su estancia hospitalaria corta beneficia a los familiares.
Ticay Lpez BJ, Valle A. Evolucin posquirrgica de los nios a quienes se les realiz colecistolitotoma como tratamiento quirrgico de colelitiasis en el Hospital Infantil de Nicaragua. Nicaragua Pediatr 2015;3(3):22-25.

el carcinoma de colon proximal entre otros, esto implica una afeccin negativa en su estado de salud y por
ende calidad de vida del nio. Otra tcnica quirrgica
para el tratamiento de la colelitiasis en nios es la
extraccin de los clculos con preservacin de la vescula biliar procedimiento conocido como colecistolitotoma, en la cual se ha observado un menor ndice de
complicaciones, estancia hospitalaria ms corta y mejor tolerancia a los alimentos, por ende mejor calidad
de vida a diferencia de la colecistectoma.3,4

Tipo de estudio: descriptivo tipo serie de casos.


Universo: todos los pacientes a los que se le realiz colecistolitotoma en el Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera (HIMJR) en el perodo comprendido
de enero 2014 a febrero 2015.
Muestra: fue obtenida a travs de muestreo no probabilstico por conveniencia un total de 10 pacientes que correspondi al total del universo.
Criterios de inclusin:
Pacientes que cumplieron los criterios de ingreso para el
procedimiento quirrgico en el HIMJR en el perodo de
estudio.
Criterios de exclusin:

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MATERIAL Y MTODO

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Los clculos en la vescula biliar (colelitiasis) es un


problema poco frecuente en la infancia, sin embargo
en los ltimos aos se ha visto un incremento en el
diagnstico de colelitiasis lo cual puede ser atribuida a
diferentes factores; cambios en los hbitos alimenticios, uso de nutricin parenteral y antibiticos que
pueden condicionar la formacin de clculos, as tambin la universalizacin del ultrasonido como mtodo
diagnstico que permite la identificacin temprana del
problema.1,2
La colelitiasis puede manifestarse en los casos leves
con diferentes sntomas como dolor abdominal y dispepsias, que de persistir el problema puede complicarse con coledocolitiasis o pancreatitis calculosa. El gold
estndar para el diagnstico es el ultrasonido y el tratamiento para evitar las complicaciones y eliminar los
sntomas es la extraccin de la vescula biliar con los
clculos (Colecistectoma). Dicha ciruga tiene sus riesgos y complicaciones los cuales con el advenimientos
de la laparoscopa se han disminuido, sin embargo
aunque la colecistectoma se ha establecido como tcnica quirrgica de eleccin para el tratamiento de la
colelitiasis en el paciente peditrico no est exenta de
riesgos tales como: alteracin de la motilidad colnica,
alteracin de los hbitos alimenticios, asociacin con

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fondo de la vescula biliar a travs del orificio del puerto


de trabajo en la regin subcostal, se retiran pinzas y
puertos de trabajo y se procede a introducir cistoscopio
con lente de 5 mm con irrigacin continua con solucin
salina al 0.9% se visualiza el interior de la pared vesicular identificando sus caractersticas as como el nmero
de clculos, luego siempre con irrigacin continua se procede a introducir la canastilla de Dormia y se extraen los
clculos, posteriormente se procede a cerrar en dos planos mucosa y seromuscular con vicryl 5.0 se comprueba
hemostasia e impermeabilidad con lente ptica se cierran orificios de puerto por planos. Al terminar el procedimiento y egresar a los pacientes se da seguimiento por
con consulta externa a los 7 das, al primer, tercer, sexto,
noveno y doceavo mes, dado que no todos los pacientes
han cumplido los doce meses de seguimiento se realiza el
corte a los 9 meses dado que este es el tiempo de mximo
de seguimiento que todos han cumplido despus de la ciruga. Se les realiz ultrasonidos de control posterior a
la ciruga en los cuales se observ buena contractibilidad
midindose indirectamente la funcin vesicular.

RESULTADOS

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En el HIMJR desde febrero 2014 a febrero 2015 se


operaron 10 pacientes con colelitiasis mediante el procedimiento quirrgico en estudio colecistolitotoma.
El rango de edad de los pacientes al momento de realizarse la ciruga fue desde los 3 aos hasta los 10 aos
con una edad media de 5.5 aos, en el grupo etreo de
47 correspondi a 4 casos (44%) seguido por el grupo etario de 0-3 aos y 8-10 aos con 3 casos cada uno
para un 33.33% respectivamente. (Tabla 1)

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Mayor de 10 aos.
Colelitiasis complicada.
Presencia de ms de 3 clculos en vescula biliar presencia de enfermedades de base: anemia drepanoctica, enfermedad hemoltica, fibrosis qustica, colestasis, nutricin parenteral, hepatopata crnica, sndrome de Down, hipercolesterolemia, sndrome de malabsorcin.
Recoleccin de la informacin: una vez formulado el tema
y los objetivos del trabajo en estudio as como la ficha de
recoleccin de informacin, se procedi a recopilar la informacin primeramente en el libro de anestesiologa
identificando los casos a quienes se les realiz colecistolitotoma luego se acudi con dicha lista al departamento
de estadstica del Hospital, donde se solicitaran los archivos de cada paciente para realizar llenado del instrumento de recoleccin de datos el cual contiene datos generales y datos clnicos.
Para editar el presente estudio se utiliza Microsoft Word
2010. Posteriormente se realiza operacionalizacin de
variables se utiliza programa de Microsoft Excel para realizar tablas as como grficos de resultados.
Todos los nios siguieron un protocolo de manejo en el
cual se tomaron criterios ingresos para la ciruga:
1- Edad menor de 10 aos.
2- Colelitiasis con diagnostico ecogrfico.
3- Presencia menor de 3 clculos.
4- Ausencia de barro biliar.
5- Vescula sin alteracin anatmica con pared vesicular y conducto coldoco normal.
6- Colelitiasis sintomtica no complicada.
7- Ausencia de patologas o condiciones que favorece a
la formacin de clculos vesiculares.
Una vez internados en la Unidad de Ciruga del Hospital
se manej de manera rutinaria las indicaciones pre quirrgicas; Se realizaron los exmenes de laboratorios de
rutina (BHC, TPTPT, glicemia creatinina, bilirrubinas totales y fraccionadas extendido perifrico, amilasa, lipasa,
TGO, TGP) en los cuales se encontr todos estos exmenes dentro de parmetros normales segn los rango de
los reactivos de nuestra unidad, los exmenes prequirrgicos incluan ultrasonido abdominal en los que se observara pared vesicular normal, dimetro del coldoco y
pncreas de aspectos normal, posteriormente se inici el
ayuno 8 horas antes de la ciruga, con lquidos intravenosos a razn de 1,500 mL/m2/da y 150 mL/kg/da con
solucin 50 y profilaxis antibitica.
Se realiza la tcnica transperitoneal videoasistida, en la
cual mediante la colocacin de dos puerto de 5 mm se
coloca un puerto de ptica transumbilical y un puerto de
trabajo subcostal derecho, se insufla gas intraperitoneal
luego mediante la lente de ptico se evala las caractersticas macroscpicas de la vescula biliar y as tambin
como el calibre de la va biliar, una vez que se corrobore
que se encuentran sin alteraciones se procede abocar el

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La mayora eran procedentes de Managua, 8 casos que


corresponden a un 80%, 6 pacientes eran del sexo
masculino correspondiente a un 60% y 4 del sexo femenino para un 40%. (Tabla 1)
De los pacientes en estudio 6 presentaron sntomas
prequirrgicos principalmente dolor abdominal y nuseas correspondiente a 60% de nuestra serie. Sin embargo la forma de acudir a nuestra Unidad fue por la
consulta externa en 6 de nuestros pacientes (60 %) y
por emergencia 4 pacientes (40%). (Tabla 2)

en el pacientes (80%), la estancia intrahospitalaria


promedio fue de 20 horas y 9 de nuestros pacientes
(90%) fueron dado de alta antes de las 24 horas. (Tabla 4)
Solamente se present una complicacin en uno de los
pacientes (10%) que fue la recidiva de un clculo en la
vescula biliar. A este paciente se le realiz una colecistectoma va laparoscpica. (Tabla 4)

A los 10 pacientes (100%) se le realiz ultrasonido abdominal como mtodo diagnstico de colelitiasis encontrndose la presencia de clculo nico en 6 paciente (60%) y presencia de dos clculos en el 4 de los pacientes (40%), el tamao ecogrfico promedio del clculo fue entre 6 y 10 mm, ninguno present dilatacin
de la va biliar o aumento del grosor de la pared vesicular, ni malformaciones anatmicas. (Tabla 3)

Actualmente los pacientes asisten a un programa de


seguimiento de consulta externa, tienen una dieta general y hasta el momento del estudio todos los pacientes tienen ultrasonidos normales a los 1,3 6 y 9 meses
de seguimiento, se les ha verificado la funcin vesicular indirectamente mediante un ultrasonido abdominal en ayuno y postprandial y se ha observado adecuada funcin vesicular.

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El tiempo quirrgico del procedimiento en el 70% de


los pacientes fue <60 minutos con una media de 48 minutos, el tiempo de inicio de la va oral fue a las 8 horas

El auge de la colelitiasis en el nio, debido a factores


desconocidos y con mtodos diagnsticos ms fiables,
sorprendi al cirujano pediatra y cuando se presentaba un clculo en la vescula se optaba por extraer la vescula practicaba la colecistectoma abierta o laparoscpica para aquellos pacientes que tenan indicacin
quirrgica y quizs debido a ello no aplic el principio

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DISCUSIN

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morragias o lesin de la va biliar que derivaran del


procedimiento, la nica complicacin que se present
en los pacientes fue la residiva en uno de ellos correspondiente a un 10%, la cual se identific en el control
ecogrfico posquirrgico al mes de la ciruga, se tuvo
que realizar colecistectoma va laparoscpica, no pudindose demostrar si la presencia de ese clculo era
atribuido a calculo residual.
Actualmente los pacientes 9 pacientes que preservan
su vescula posterior al procedimiento tienen un patrn alimenticio normal con dieta general.
A pesar que el seguimiento es corto y se present un
ndice de complicaciones muy baja, estas son menores
comparadas con el beneficio de la tcnica por lo que
consideramos que esta es actualmente, la de eleccin
en todos los casos de nuestros nios con colelitiasis
que cumplan con los criterios para este procedimiento.
Concluimos que se debe continuar con la realizacin
de esta tcnica para el manejo de nuestros nios.
REFERENCIAS
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Roqus Serradilla JL, y col. Tratamiento quirrgico de la colelitiasis en el nio. El papel de la colecistotoma. Cir Ped
2003;16:186-188.

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25

de la ciruga en el nio, que es la conservacin del rgano.


Sin embargo actualmente contamos con una tcnica internacionalmente aceptada que es la colecistolitotoma
que consiste en la extraccin de los clculos y preservacin de la vescula. En nuestro pas se empez a
realizar esta tcnica a inicios de febrero del ao 2014,
si bien el nmero de casos es pequeo sin embargo internacionalmente se han estudiado series con pocos
numerosa de casos por ser una tcnica nueva.
En nuestro estudio encontramos que la edad media al
momento de realizarse la ciruga fue de 5.5 aos, con
lo que consideramos que es una edad temprana adecuada para que disfruten una etapa de la vida en el que
limitar los hbitos alimenticios impactara negativamente es su calidad de vida. Aunque se han encontrado tasas de recidivas de 20% a los 10 aos consideramos que a los nios se le oferta un oportunidad de
tener un patrn alimenticio sin restricciones y esta ciruga no interfiere en una ciruga posterior.
La mayora de los pacientes 80% eran procedentes de
Managua esto est relacionado a mayor densidad poblacional.
El mtodo de diagnstico y de seguimiento en el 100%
de los pacientes fue el ultrasonido abdominal, considerndose una tcnica inocua y de bajo costo. Actualmente nuestro Hospital cuenta con estructuras y recursos que garantizan este estudio a nuestros nios.
El tiempo quirrgico medio del procedimiento fue de
48 minutos el tiempo mayor fue a expensas de los primeros casos, debido a que se iniciaba el proceso de
realizacin de la tcnica y en uno de ellos se realiz
dos procedimientos ms: varicolectoma e hidrocelectoma para un tiempo operatorio mximo de 77 minutos. Consideramos que este tiempo va ser menor a medida que se realice ms el procedimiento, lo que est
demostrado que mejora el adiestramiento del cirujano.
En nuestro trabajo llama la atencin la utilidad y los
buenos resultados obtenidos en cuanto al tiempo de
inicio de la va oral en el 90% de los pacientes fue a las
8 horas y el alta correspondi al mismo porcentaje antes de las 24 horas lo cual se considera un excelente
tiempo parta este procedimiento.
No se presentaron infecciones del sitio quirrgico, he-

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REVISIN ACTUALIZADA

RENIMACIN NEONATAL
A S P E C T O S D E S TA C A D O S
de la actualizacin de las Guas de la AHA para RCP y ACE de 2015
2015 American Heart Association

https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-Spanish.pdf

El paro cardaco en neonatos es predominantemente por


asfixia, de modo que comenzar la ventilacin sigue siendo lo principal en la reanimacin inicial. Los principales
temas neonatales en 2015 fueron los siguientes:
El orden de las 3 preguntas de evaluacin ha cambiado a 1) Gestacin a trmino?; 2) Buen tono?; y 3)
Respira o llora?
Se mantiene la marca del "minuto de oro" (60 segndos) para llevar a cabo los pasos iniciales, revaluar y
comenzar la ventilacin (si es necesario) con el fin de
resaltar la importancia que tiene evitar un retraso innecesario del inicio de la ventilacin, que es el paso
fundamental para el xito de la reanimacin del recin
nacido que no ha respondido a los pasos iniciales.
Existe una nueva recomendacin segn la cual retrasar el pinzamiento del cordn ms de 30 segundos es
razonable en los recin nacidos a trmino y prematuros que no necesitan reanimacin al nacer, pero no
existen datos suficientes para recomendar un enfoque
de pinzamiento del cordn en los recin nacidos que
necesitan reanimacin al nacer, y desaconsejar el uso
rutinario de la tcnica del "ordeo" del cordn (fuera
de un contexto de investigacin) en los recin nacidos
con menos de 29 semanas de gestacin, hasta que no
se sepa ms de los beneficios y las complicaciones.
Debe registrarse la temperatura como factor de pronstico de resultados y como indicador de calidad.
La temperatura de los recin nacidos que no han sufrido asfixia debe mantenerse entre 36,5C y 37,5C
despus del nacimiento y hasta su ingreso y estabilizacin.
Diversas estrategias (calentadores radiantes, envoltura de plstico con un gorro, colchn trmico, gases humidificados y calentados, as como aumento de la temperatura ambiente y gorro y colchn trmino) pueden
ser razonables para prevenir la hipotermia en recin
nacidos prematuros. Debe evitarse la hipertermia
(temperatura superior a 38C), porque puede crear
riesgos asociados.

En entornos con pocos recursos, la adopcin de medidas sencillas de prevencin de la hipotermia durante las primeras horas de vida (uso de envolturas de
plstico, contacto de piel con piel e incluso colocar al
recin nacido, despus de secarlo, en una bolsa de
plstico alimentario limpia que lo cubra hasta el cuello) puede reducir la mortalidad.
Si un recin nacido nace con lquido amnitico teido
por meconio y presenta un bajo tono muscular y esfuerzos respiratorios inadecuados, se le debe colocar
bajo un calentador radiante y, si es necesario, debe
iniciarse la VPP. Ya no se aconseja la intubacin de rutina para la aspiracin traqueal, porque no hay sufcientes datos que indiquen que deba mantenerse esta
recomendacin. Debe iniciarse la intervencin que corresponda para ayudar a la ventilacin y la oxigenacin segn se indique para cada recin nacido. Esa intervencin puede incluir la intubacin o la aspiracin
si la va area est obstruida.
Evaluar la frecuencia cardaca sigue siendo crucial durante el primer minuto de reanimacin y puede ser
razonable usar un ECG de 3 derivaciones, ya que es
posible que los profesionales no determinen con precisin la frecuencia cardaca mediante auscultacin o
palpacin, y la pulsioximetra puede indicar un valor
inferior al real. El uso del ECG no elimina la necesidad
de la pulsioximetra para evaluar la oxigenacin del
recin nacido.
La reanimacin de recin nacidos prematuros de menos de 35 semanas de gestacin debe iniciarse con poco oxgeno (del 21% al 30%) y se debe ajustar el oxgeno para lograr una saturacin de oxgeno preductal
que se aproxime al intervalo alcanzado en los recin
nacidos a trmino sanos.
No hay suficientes datos sobre la seguridad y el mtodo de aplicacin del inflado continuo de ms de 5 segundos de duracin para el recin nacido en transicin.
Se puede considerar el uso de una mascarilla larngea
como alternativa a la intubacin traqueal si la ventilacin con mascarilla facial no da resultado, y se recomienda una mascarilla larngea durante la reanima-

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Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados

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Manejo del cordn umbilical: retraso del pinzamiento del cordn


2015 (actualizado): Se aconseja realizar el pinzamiento
del cordn con un retraso de 30 segundos en los recin

Aspiracin en los recin nacidos faltos de vigor con


lquido amnitico teido por meconio
2015 (actualizado): Si un recin nacido con lquido amnitico teido por meconio presenta un tono muscular
bajo y esfuerzos respiratorios inadecuados, los pasos iniciales de reanimacin deben llevarse a cabo bajo el calentador radiante. Debe iniciarse una VPP si el recin nacido
no respira o la frecuencia cardaca es inferior a 100 lpm
una vez finalizados los primeros pasos. En estos casos, ya
no se aconseja la intubacin de rutina para la aspiracin
traqueal porque no hay suficientes datos que indiquen
que deba seguir recomendndose esta prctica. No obstante, sigue teniendo que haber un equipo en la sala de
partos que incluya a alguien especializado en la intubacin de recin nacidos.
Evaluacin de la frecuencia cardaca: uso de un ECG
de 3 derivaciones
2015 (actualizado): Durante la reanimacin de los recin nacidos a trmino y prematuros, puede ser de ayuda
utilizar un ECG de 3 derivaciones para la medicin rpida
y exacta de la frecuencia cardaca del neonato. El uso del
ECG no elimina la necesidad de la pulsioximetra para
evaluar la oxigenacin del recin nacido.
Administracin de oxgeno a recin nacidos prematuros
2015 (actualizado): La reanimacin de recin nacidos
prematuros de menos de 35 semanas de gestacin debe
iniciarse con poco oxgeno (entre 21 % y 30 %) y se debe
ajustar la concentracin de oxgeno para lograr una saturacin de oxgeno preductal que se aproxime a la dispersin intercuartiles medida en los recin nacidos a trmino sanos despus de un parto vaginal a nivel del mar. No
se recomienda iniciar la reanimacin de recin nacidos
prematuros con mucho oxgeno (65 % o ms). Esta
recomendacin refleja que se prefiere no exponer a los
recin nacidos a oxgeno adicional a falta de datos que
demuestren algn beneficio probado en parmetros de
valoracin importantes.
Hipotermia teraputica posreanimacin: entornos
con pocos recursos
2015 (actualizado): Se aconseja que se considere el uso
de hipotermia teraputica en entornos con pocos recursos (es decir, falta de personal cualificado, equipo inadecuado, etc.) y se facilite con protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clnicos publicados y en centros con capacidad para proporcionar
una atencin multidisciplinaria y un seguimiento longitudinal.

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nacidos a trmino y prematuros que no necesitan reanimacin al nacer. No hay datos suficientes que permitan
recomendar un enfoque de pinzamiento del cordn para
los recin nacidos que necesitan reanimacin al nacer.

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cin de recin nacidos de 34 o ms semanas de gestacin cuando la intubacin no da resultado o no es factible.


A los recin nacidos prematuros que respiran espontneamente y presentan dificultad respiratoria se les
puede asistir al principio con presin positiva continua en la va area en lugar de con intubacin de rutina para administrar VPP.
Las recomendaciones relativas a la tcnica de compresin torcica (2 pulgares y manos alrededor del trax)
y la relacin compresin-ventilacin (3:1 con 90 compresiones y 30 ventilaciones por minuto) se mantienen igual. Al igual que en las recomendaciones de
2010, los reanimadores pueden plantearse usar relaciones ms altas (p. ej. 15:2) si se considera que el paro es de origen cardaco.
Aunque no hay estudios clnicos sobre el uso de oxgeno durante la RCP, el grupo de redaccin de las
Guas Neonatales contina respaldando el uso de oxgeno al 100 % cuando se realizan compresiones torcicas. Es razonable reducir gradualmente la concentracin de oxgeno en cuanto se recupera la frecuencia
cardaca.
En 2015 no se revisaron las recomendaciones relativas al uso de adrenalina durante la RCP y la expansin
del volumen, de modo que siguen en vigor las recomendaciones de 2010.
La hipotermia teraputica en reas con abundantes
recursos, inducida a recin nacidos con ms de 36 semanas de gestacin que presentan encefalopata hipxico-isqumica progresiva de moderada a grave, no se
revis en 2015, de modo que siguen en vigor las recomendaciones de 2010.
En entornos con pocos recursos puede considerarse el
uso de hipotermia teraputica con unos protocolos
claramente definidos similares a los utilizados en ensayos clnicos y en centros con capacidad para proporcionar una atencin multidisciplinaria y realizar
un seguimiento.
En general, no se han publicado nuevos datos que justifiquen un cambio en las recomendaciones de 2010
sobre mantener o suspender la RCP. Una puntuacin
de Apgar de 0 a los 10 minutos es un indicador convincente de morbilidad y mortalidad en los recin nacidos a trmino y prematuros, pero las decisiones de
proseguir o abandonar los esfuerzos de reanimacin
deben individualizarse.
Se aconseja que el entrenamiento en tareas de reanimacin neonatal se realice con ms frecuencia que a
intervalos de 2 aos, como ocurre actualmente.

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PEDIATRA SOCIAL

Involucrando a los trabajadores de salud comunitarios para abordar la Salud


Oral en comunidades marginadas del estado de Washington, E.E.U.U.
by
Ileana Mara Ponce-Gonzalez, MD, MPH, CNC
Asesora Principal para la Ciencia y la Planificacin Estratgica, Migrant Clinicians Network;
y Laura Flores Cantrell, JD, Oficial de Programa, Washington Dental Services Fundation
http://www.migrantclinician.org/

RESUMEN
El acceso limitado a la atencin de la salud oral contribuye de manera desproporcionada a la desigualdad de
la atencin de salud general en los Estados Unidos,
particularmente la falta de cuidado dental es un gran
problema para los nios que viven por debajo del nivel
de la pobreza. La caries dental no tratada impacta nios hispanos con especial dureza. Los datos de un extenso estudio nacional encontr que un total de 26%
de los hispanos entre los 6 a 9 aos de edad sufren de
caries sin tratar, en comparacin con el 14% de los nios blancos no hispanos de la misma edad. Muchas veces por el alto costo de los servicios dentales preventi-

vos, la falta de comunicarse en ingls con el dentista y


su personal, la falta de informacin en donde obtener
informacin y servicios preventivos. En un esfuerzo
para reducir las desigualdades en la atencin general
de la salud, el Migrant Clinicians Network y el Washington Dental Services Fundation unieron su esfuerzos para abordar las desigualdades en la atencin de
salud oral.
La Dra. Ileana Ponce-Gonzlez y la abogada Laura Flores Cantrell analizaron los resultados del entrenamiento en espaol que se llev a cabo en Prescott, Washington en Agosto.
Caractersticas demogrficas de los participantes

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La Dra. Ileana Ponce-Gonzlez tiene un ttulo en Medicina y Ciruga de la


Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua (UNAN), un ttulo en Gentica
Clnica de la Universidad de Chile, as como tambin una Maestra en Salud
Pblica de la Universidad Johns Hopkins.
La Dra. Ponce trabaj anteriormente en la UNAN como docente de Anatoma y
en el Ministerio de Salud como fundadora del Registro Nicaragense de Malformaciones Congnitas (RENIMAC). La Dra. Ponce-Gonzlez ha ejercido medicina y salud pblica en su nativa Nicaragua, Estados Unidos y Chile. Hasta
diciembre de 2013 se desempe como Administradora Cientfica en los Servicios Humanos de Salud (HHS) de los Estados Unidos de Norteamrica, el
equivalente al MINSA, en la Agencia para la Investigacin y Calidad de la
Atencin de la Salud (AHRQ). Asesora Principal de Planificacin y Estrategia
Cientfica. Actualmente en Migrant Clinicians Network.org

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Todos los participantes, un total de19, nacieron fuera


de los EE.UU, la mayora en Mxico. Las edades de las
16 mujeres y tres hombres que participaron oscilaron
entre 25 y 65 aos de edad.

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Resultados:
Encuentra de Pre-entrenamiento

La encuesta de pre-entrenamiento consiste en diez


preguntas, que demostr que el 90% de los participantes encuestados no visita a un dentista de forma regular, mientras que el 58% de ellos cree que una visita
regular al mdico general es suficiente para mantener
la salud oral. El 21% de los encuestados cree que la extraccin de un diente para hacerle frente a una cavidad
era una alternativa preferida sobre el relleno a calza
que es una alternativa ms cara. En la discusin con el
grupo, descubrimos que varios participantes haban
extrado los dientes en casa, sin la supervisin de un
dentista. Debido a este descubrimiento, los estudios
futuros incluirn una pregunta especfica sobre la libre
extraccin de dientes. Slo el 16% fueron capacitados
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Mtodo:
Se desarroll dos encuestas de pre-post entrenamientos para los trabajadores comunitarios en salud oral.
El entrenamiento en Espaol, un programa educacin
culturalmente competente en salud oral para las comunidades marginadas y vulnerables. El entrenamiento de dos horas se llev a cabo en Prescott, una ciudad
rural remota del estado de Washington en Agosto del
2015. Los principales objetivos de la capacitacin fueron: 1) determinar el proceso para desarrollar un programa de educacin para la salud oral de los trabajadores de salud comunitaria; 2) identificar las barreras
ms frecuentes para el acceso a la atencin dental y las
mayores necesidades dentales entre las familias latinas en el estado de Washington; y 3) identificar los
mtodos para integrar los mensajes de salud bucal en
los esfuerzos de divulgacin para las comunidades
marginadas.

El entrenamiento consisti en dos fases. La primera fase se desarroll el contenido de entrenamiento, y la segunda fase evala y difunde el entrenamiento. El contenido de la capacitacin incluye informacin general
sobre el cuidado de la salud oral, la identificacin de
recursos dentales en la zona, y la identificacin de los
factores sociales, culturales, econmicos, estructurales
y geogrficos que afectan a la salud bucal. El entrenamiento tambin hace hincapi en la importancia de
una visita al dentista durante el primer cumpleaos de
vida del nio, buena atencin de salud en el hogar, incluyendo el cepillado con pasta dental con fluoruro,
manteniendo los alimentos azucarados al mnimo y
conseguir la atencin de rutina como un nio crece.
Eliminar factores de riesgo que pueden agravar la salud oral del nio, como evitar probar los alimentos con
la misma cuchara y antes de darle de comer al nio.

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Todos los participantes hablan espaol y solo un 32%


se identificaron como bilinge en Espaol e Ingls y todos ellos trabajaban en la agricultura en diferentes
ocupaciones en el empaque, produccin, trabajo agrcola, la cocina, y la administracin. La mayora de los
participantes provienen de Prescott, un pequeo porcentaje de Pasco y Richland, ciudades rurales remotas
con acceso limitado a la atencin oral al igual que Prescott. Segn la oficina del censo de Estados Unidos, la
ciudad de Prescott tiene una superficie total de 0.40
millas cuadradas (1,04 km2), con una poblacin de
308 (0% urbano, 100% rural) en 2013. De acuerdo
con la ciudad -data.com en 2013, el ingreso per cpita
estimado $ 19.980.

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previamente en salud oral; 9% no saba que la salud


oral puede afectar a otras condiciones de salud, como
la diabetes. El 6% no cree que el fluoruro es necesario
para la salud oral y el 5% cree una consulta con un vecino es suficiente para cuidar de una infeccin dental.
Encuesta de Post-entrenamiento

Conclusin:
El propsito de capacitar a los trabajadores comunitarios en salud oral es proveer una herramienta de conocimientos que pueda facilitar el acceso a los servicios
disponibles de la atencin de higiene bocal y prevencin de caries entre las comunidades marginadas del
estado de Washington, particularmente nios, personas con enfermedades crnicas y las mujeres embarazadas. Mediante la educacin Los resultados de las encuestas revelaron que existe un gran desconocimiento
entre los encuestados de los procesos externos e internos que afectan la salud oral en general, agravados
muchas veces por las creencias culturales de la comunidad. Sin embargo, un entrenamiento adaptado a las
creencias culturales, factores externos como: el estatus
migratorio, la limitacin del idioma Ingls, vivir en
reas rurales, falta de dentistas, nivel de pobreza etc.,
es de gran beneficio para los trabajadores de salud comunitarios que son los educadores de las comunidad.

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La encuesta de post-entrenaminto contiene las diez


mismas preguntas que la pre-entrenamiento encuesta
con tres preguntas ms acerca de la satisfaccin del
entrenamiento y el instructor. Despus de la capacitacin, las evaluaciones de los participantes encuestados
indicaron que el 100% haba absorbido el conocimiento en relacin con: 1) cavidades; 2) las bacterias como
la causa de un absceso dental; 3) la caries dental; y, 4)
la identificacin de las complicaciones asociadas con la
boca seca. Todos los participantes despus de la capacitacin tambin indicaron correctamente que la infeccin oral puede ser un problema grave que requiere
atencin mdica inmediata. Todos los participantes
fueron capaces de identificar al menos un factor social,

cultural, econmico, estructural o geogrfico que podra ser un obstculo para la obtencin de la salud
oral, incluyendo la escasez de dentistas e higienistas
en la regin del Pacfico del Noroeste, vivir en reas remotas o rea rural; nivel socioeconmico bajo; alto
costo de los servicios dentales; el estrs; transportacin; falta de tiempo; conocimiento limitado de pasos
bsicos para cuidar la salud oral; y el miedo de ir al
dentista. Casi todos los participantes en la encuesta indicaron que iban a aplicar los conocimientos adquiridos entre sus familiares, sus comunidades sobre y
ellos mismos de una manera diaria. El entrenamiento
parece haber respondido a las expectativas sobre el nivel de satisfaccin de los participantes. El 100% estuvo de acuerdo en la encuesta que la capacitacin fue
muy educativo y productiva. Los participantes tambin
indicaron que el instructor era muy profesional y bien
calificado para llevar a cabo la capacitacin.

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Captulo III. Intervenciones posnatales


GUA DE INTERVENCIONES BASADA EN EVIDENCIAS QUE
REDUCEN MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL Y
NEONATAL
Dr. Francisco Martnez Guilln
Proyecto de Mejoramiento de la Atencin en Salud de USAID
Managua, Nicaragua, noviembre 2014

DEFINICIN.
Asfixia al nacer severa: respiracin ausente o jadeo,
frecuencia cardiaca o pulso menor de 100 latidos por
minuto, esttico o disminuyendo, palidez y tono ausente. Asfixia con Apgar al minuto de 0-3= asfixia blanca.1
Asfixia al nacer leve a moderada: la respiracin normal
no se establece dentro de un minuto, la frecuencia cardiaca mayor o igual a 100 latidos por minuto, algo de
tono muscular y alguna respuesta a los estmulos. Asfixia con Apgar al minuto de 4-7= asfixia azul.
En el documento gua sobre reanimacin neonatal bsica de la OMS2 definen la asfixia en forma simple, como la falla al nacer para iniciar y sostener la respiracin.
En la CIE 10 de la OMS, ltima revisin, se enfatiza que
esta categora (asfixia al nacer) no debe ser usada para
el Apgar bajo solo, sin mencionar asfixia u otro problema respiratorio.1
ANTECEDENTES
Aproximadamente 10% de los recin nacidos requieren alguna asistencia para iniciar la respiracin al nacer y menos del 1% reanimacin extensiva. Globalmente cerca del 25% de todas las muertes neonatales
son causadas por asfixia al nacer. La reanimacin cardiopulmonar neonatal efectiva al nacer puede evitar
una gran parte de estas muertes.1,3
EVIDENCIA
La prevalencia de asfixia por 1,000 nacidos es ms baja
en pases ricos: 0.4 (Japn), 2 (Reino Unido), 5 (Brazil),
no as en pases con mayores limitaciones econmicas
como Bosnia-Herzegovina 25 y Tanzania con 46.4
David E Odd y Cols (2010), en estudio de cohorte (n
11,482), de la Universidad de Bristol,5 Reino Unido, se
evaluaron 3 grupos de recin nacidos a trmino:
a) Los que tuvieron reanimacin cardiopulmonar
(RCP) posteriormente asintomticos y sin cuidados
neonatales. El Apgar promedio al minuto fue de 5

(rango 4-6) y a los 5 minutos, Apgar 9 (rango 8-9).


b) Los que tuvieron RCP que desarrollaron encfalopata hipxica isqumica. El Apgar promedio al minuto de 4 (rango 3-6), a los 5 minutos Apgar 8
(rango 6- 9)(p<0.001).
c) Grupo de referencia sin RCP ni cuidados neonatales. El Apgar promedio al minuto de 9, y a los 5 minutos de 9-10.
Entre los 8-11 aos de edad se midi la capacidad de:
atencin, lenguaje, memoria y necesidad de apoyo
educacional. Los nios asintomticos posterior a la
RCP tuvieron similares resultados en las pruebas que
los recin nacidos sin RCP, pero los que desarrollaron
encefalopata hipxica isqumica (EHI) tuvieron todas
las pruebas significativamente disminuidas y necesitaron seis veces ms apoyo educacional (OR 6.24, 1.5226.43).
Odd y Cols (2008) en otro estudio en Suecia6 de una
muestra de 176,524 nios, los nios con Apgar menor
de 7 entre 0-5 minutos y mayor de 5 minutos de vida
tuvieron mayor riesgo de un cociente intelectual bajo a
los 18 aos de edad, estadsticamente significativo (p =
0.003).
Otro estudio en Noruega7 en 988 nios con parlisis
cerebral de una muestra de 543,064 nios, se encontr
que en recin nacidos con pesos mayores a 2,500 g y
Apgar menor que 4 vs Apgar mayor de 8 a los 5 min,
aument 125 veces el riesgo de parlisis cerebral (OR
125, 95% IC 91-170). El Apgar 7 vs 10 tuvo 19 veces
mayor riesgo, y el Apgar 8 vs 10, 9 veces ms riesgo de
parlisis cerebral.
Los estudios anteriores indican que la asfixia al nacer
severa provoca alta mortalidad neonatal, enfermedades neurodegenerativas, retardo mental y epilepsia.
Pero aun la asfixia leve se asocia a la llamada "lesiones
con dao cerebral mnimo": dficit de atencin, hiperactividad, pero tambin a esquizofrenia y sndromes
sicticos.4
La asfixia y la reoxigenacin pueden potenciar el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas, diabetes
2 y cncer.4
Jiongi Li y Cols (2012), en estudio de cohorte en Dinamarca y Suecia con 14 aos de seguimiento, (n > 5 millones), en 8,087 nios con cncer (1.6 por 1000), comparando los nios con Apgar al 5 minuto de 9-10, los
de Apgar 0-5 tuvieron el 50% ms riesgo de cncer
(RR ajustado 1.46, 95% IC 1.15 - 1.89) y ms de 4 veces el riesgo para el tumor de Wilms (RR 4.33, 95% IC
2.42 - 7.73).8

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PREVENCIN DE LA ASFIXIA AL
NACER

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GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS

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Descargar todo el documento:


http://www.iadb.org/WMSfiles/products/SM2015/Documents/websi
te/Datos%20adjuntos%20sin%20t%C3%ADtulo%2000037.pdf

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Mohamed y Aly10 de la Universidad George Washington, reportan entre 1993-2008 que en ms de 1000
hospitales en EE UU con n 9,708,251 recin nacido de
termino, la asfixia severa al nacer, comparado con los
neonatos femeninos fue mayor en los masculinos, en:
afroamericanos 26% (OR 1.26, IC 1.13-1.40, p <0.001),
hispanos 26% (OR 1.26, IC 1.14 - 1.39, p <0.001), blancos 17% (OR 1.17, IC 1.11- 1.24, p <0.001). La asfixia al
nacer fue asociada significativamente (p <0.0001) a
Cesrea, parto precipitado, placenta previa y abruptio
placenta, anomalas o prolapso del cordn, mala presentacin (plvica), corioamnionitis e hipertensin
materna.
Persson et al11 en Suecia n 1,764,403 recin nacido de
termino entre 1992-2010 encuentran que el Apgar 0-3
a los 10 minutos de vida, se incrementa significativamente en forma lineal con el sobrepeso y el incremento de la obesidad materna. Comparados con los hijos
de madres con IMC normal (18.524.9), el OR ajustado
para Apgar 0-3 a los 10 minutos fue: IMC 25-29.9:
aumenta 32 % ORa 1.32 (1.101.58); IMC 3034.9:
aumenta 57 % ORa 1.57 (1.202.07); IMC 3539.9:
aumenta 80 % ORa 1.80 (1.152.82); y IMC 40:
aumenta 3 veces ORa 3.41 (1.916.09).
El ORa para el Apgar 0-3 a los 5 minutos, aspiracin de
meconio y convulsiones incrementa en forma similar

INTERVENCIN
Prevencin de la asfixia al nacer (ahora llamada
"afecciones relacionadas con el parto") y sus consecuencias, pueden ser abordadas en tres niveles:
1. Prevencin primaria de asfixia antes y durante la
labor y el parto:
a. Prevenir y tratar oportunamente durante el curso
de vida desde la preconcepcin, el embarazo, y
durante el trabajo de parto y el parto, los factores
de riesgo y las morbilidades materna-fetales asociadas a la asfixia, sealadas en la Tabla 14, se
puede reducir significativamente la asfixia al nacer.10,11 Ej. previniendo-tratando Obesidad, preeclampsia-eclampsia, diabetes, anemia, vigilancia
del trabajo de parto, acceso a cuidados obsttricos de emergencia y atencin neonatal de calidad.
b. Mejorando el acceso y calidad de los cuidados
obsttricos, principalmente en el embarazo de alto riesgo. Los cuidados obsttricos de emergencia
pueden reducir la mortalidad neonatal por asfixia
en 85% y la EHI en 50%.
2. Prevencin secundaria de morbilidad, mortalidad y
secuelas a largo plazo:
En nios con asfixia al nacer, deben recibir reanimacin neonatal inmediata por personal competente, la reanimacin puede reducir la mortalidad neonatal en ms del 30% y las secuelas neurolgicas.
Impulsar la capacitacin sistemtica y peridica en
Reanimacin cardiopulmonar neonatal 2 veces por
ao en hospitales donde se atienden partos. En el
primer nivel de atencin el programa ayudando a
los bebes a respirar (ABR), impulsado por la Academia Americana de Pediatra y la Alianza Neonatal
Mundial se est aplicando con xito en ms de 50
pases, tomando como parmetro para iniciar la
RCP los neonatos que despus del secado no lloran
al nacer, y despus de despejar las vas areas y estimularlo NO respiran. Los neonatos con EHI deben
recibir el tratamiento y seguimiento adecuado por
un equipo multidisciplinario: neonatlogo, neurlogo, fisioterapistas, terapistas de lenguaje y otros segn cada caso.
3. Prevencin terciaria: Mejorando la identificacin y
tratamiento precoz de los nios con discapacidad,
por un equipo multidisciplinario, con estimulacin
temprana y apoyo de las familias, pueden ayudar
mucho a estos nios.

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con el incremento del IMC materno.

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2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015
REPORTES DE CASOS

Encefalitis por virus Chikungunya

Sheyla Silva B., Infectloga peditrica y Marco Rivera, pediatra.


Hospital SUMEDICO, Managua
Corresponding author e-mail: <dr.marco.rivera@gmail.com>; <dr.rivera2010@yahoo.com>

complicada por la participacin de mltiples rganos.


10,12,14,15 El mximo estimado de incidencia de la infeccin
CHIKV severa fue de 34 casos por cada 200.000 habitantes (menos del 0,02%).13 Durante la epidemia del 2005
fue testigo de las primeras muertes por CHIKV asociados
y de la transmisin de madre a hijo.5,8,14,15 La infeccin
por CHIKV fue reportada primero por afectar el sistema
nervioso en la dcada de 1960 16 a principios de 1970 fue
encontrado por estar asociada con meningoencefalitis,
mielitis y coroiditis.17 La reaparicin de la infeccin
CHIKV en zonas con instalaciones clnicas eficientes ha
permitido que la enfermedad neurolgica relacionada
CHIKV pueda definirse mejor, tanto en adultos y nios.
Varias complicaciones neurolgicas descritas en la epidemia del 2005 incluyen: meningoencefalitis, meningoencefalitis encefalomieloradiculitis, mielorradiculitis, mielitis,

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Revisin de la literatura
El virus Chikungunya (CHIKV) es un virus transmitido
por insectos, del gnero, Alphavirus y la familia Togaviridae que se transmite a los humanos por el mosquitos Aedes1, fue reconocido por primera vez en forma epidmica
en el este de frica en 1952.2,3 En la India el CHIKV fue
aislado por primera vez en Calcuta en 1963,4 con varios
brotes reportados desde entonces. En el 2005 la epidemia de CHIKV, fue causada por el genotipo de frica central/oriental, y se produjo entre las poblaciones de LReu
nion y otras islas del Ocano ndico,5,6 y se extendi a la
India, donde se infectaron 1,4 millones de personas.7, 8,9
La infeccin por CHIKV normalmente induce una enfermedad leve en los seres humanos, caracterizada por fiebre, mialgias, artralgias y exantema. Durante algunas epidemias, se observaron formas graves no notificados anteriormente, de infeccin por CHIKV en adultos, complicada

33

Presentacin del caso


Paciente de 5 aos de vida. El motivo de consulta y de ingreso de la nia fueron crisis convulsiones febriles, clnica tnicas generalizadas, evoluciono a status convulsivo, requiri manejo con diazepam, cido valprico y fenitona intravenosa. Evolucion a coma con Glasgow de 4, requiri intubacin endotaqueal e ingreso a UTIP con los diagnsticos
de: 1) Estatus convulsivo; 2) Coma; 3) Sospecha de neuroinfeccin.
La nia no tena antecedentes personales de crisis convulsivas febriles, gozaba de buena salud previo al inicio de los
sntomas. Al examen fsico no fueron encontrados datos de foco infeccioso evidente; el coma y estado de sedacin no
permitieron encontrar evidencia de signos menngeos.
El hemograma revel leucocitosis de 14,000 mm glbulos blancos, linfocitos 55%, plaquetas 243 mil mm, PCR 1 mg/
dL, y PCT <0.5 mg L
ambos negativos. La gasometra presentaba acidosis metablica compensada. La TAC de crneo
fue valorada inicialmente como normal. EEG con actividad epilptica y resultados de la puncin lumbar inicial sin alteraciones. La valoracin cardiolgica fue normal.
Es iniciado el tratamiento emprico con cobertura para Streptococcus pneumoniae con cefalosporina de tercera generacin, terapia de apoyo con lquidos intravenosos para lograr buena hidratacin y solucin hipertnica para edema
cerebral, ventilacin mecnica controlada y manejo de status epilptico con tiopental sdico en infusin continua.
La evolucin en UTIP fue a la acidosis metablica descompensada ameritando infusin de bicarbonato de sodio, al 2
da present trastornos hemodinmicos agregndose al manejo aminas vasoactivas. Los leucocitos disminuyeron a
6,100 mm, siempre con predominio de linfocitos y monocitosis, PCR fue reportado positivo. El manejo con antibiticos continu. En la valoracin infectolgica fue planteado la posible etiologa viral. En la evolucin present epistaxis,
alteracin de los tiempos de coagulacin sin modificacin de las plaquetas, recibi con vitamina K y plasma fresco
congelado. Al 3er da de ingreso el nuevo EEG revel alteracin elctrica cerebral difusa sugestiva de una neuroinfeccin de tipo encefalitis viral, es indicado manejo con aciclovir intravenoso. La resonancia magntica fue normal.
Durante la estancia en UTIP present neumona asociada a ventilador. Extubada al 4 da de ingreso a UTIP. Los
cultivos de LCR, orina y hemocultivos fueron reportados sin crecimiento. PCR fue positivo para el virus del
Chickungunya. La evolucin neurolgica es aceptable, sin convulsiones ni dficit motor-sensorial. Hemocultivo y
urocultivo fueron negativos.
Diagnsticos de egreso: 1) Estado Epilptico; 2) Encefalitis por Chikungunya. 3) Neumona asociada a ventilador.

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2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015

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34

por CHIKV con complicaciones neurolgicas, tanto adultos como nios, el lquido cefalorraqudeo (LCR) fue positivo para la reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) (que detecta el genoma de partculas
virales durante una infeccin activa) y la serologa IgM
(que busca una respuesta inmune a la infeccin recinte).14,15,24,29 Cinco de los bebs nacidos de madres infectadas con el virus durante el parto tenan LCR RT-PCR positivo para CHIKV (media carga viral de 184.000 copias/
mL de LCR), pero normal para la qumica y la citologa.26
Se puede argumentar que un test positivo RT-PCR o IgM
en CSF podra ser como resultado de la contaminacin
con sangre perifrica, pero la deteccin de un nivel muy
alto de genomas virales (1,5 x 108 copias/mL) en el LCR
siete das despus de la aparicin de sntomas en un caso
mortal de infeccin CHIKV no puede explicarse por este
argumento.23 En algunos casos CHIKV se ha aislado del
LCR en pacientes con encefalitis por CHIKV 33 Por lo tanto,
existe alguna evidencia tanto en los recin nacidos y
adultos que el CHIKV continua exhibiendo un neurotropismo. Sin embargo, todava no se tiene una prueba concluyente para demostrar el neurotropismo de CHIKV en
forma de cuerpos de inclusin neuronales como se ha demostrado en los miocitos y clulas de Kupffer del hgado.

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mieloneuropata, el sndrome de Guillain-Barre (GB), oftalmopleja externa, parlisis facial, sordera neurosensorial, y neuritis ptica.14,15,18,19,20,21,22,23,24 y la participacin
del nervio ptico en la infeccin CHIKV incluido papilitis,
neuritis retrobulbar y neurorretinitis.20 La encefalitis parece representar la manifestacin clnica ms comn y se
produce ya sea simultneamente o dentro de pocos das
del inicio de los sntomas sistmicos, durante el perodo
de viremia. Un retraso de ms de dos semanas se haba
informado con otras complicaciones como la mielitis, sndrome GB y neuritits ptica.14,20,24 La fisiopatologa de la
infeccin CHIKV humana y las complicaciones neurolgicas asociadas con la enfermedad hasta ahora han permanecido esencialmente desconocida. Estudios experimentales en animales sugieren que el fibroblasto es la clula
principalmente dirigida por CHIKV y esto explica su tropismo para los msculos, las articulaciones, la piel y enfermedades conectivo muy parecidas a la tropismo celular/tisular observado en las muestras de biopsias de humanos infectados por CHIKV. Estos estudios tambin
identificaron dos factores crticos que influyen en la replicacin viral: La edad neonatal y/o un tipo de sealizacin defectuosa del interfern (IFN).25 En la epidemia
en la isla de la Reunin, la transmisin vertical del CHIKV
se observ en los recin nacidos de las madres infectadas
con el virus durante el parto.26 las inclusiones virales se
han demostrado, por Lemant et al.15 en las clulas de
Kupffer del hgado y los miocitos, respectivamente, en
pacientes con enfermedad severa, demostrando as tropismo heptico y miocrdica. Ziegler et al.27 observ la
presencia de virus en los msculos de las piernas, incluso
despus de la desaparicin de la viremia, que se prolong
durante 6-7 das. CHIKV se sospecha fuertemente tener
neurotropismo pero no ha sido bien estudiado como
otros arbovirus neurotrpicos incluyendo especies de
alfavirus, como encefalitis equina Eastren y la encefalitis
equina venezolana.28 En los estudios experimentales,
Couderc et al.25 mostr que haba CHIKV diseminado al
sistema nervioso central en los casos graves, en los que
se dirige especficamente a los plexos coroideos y las leptomeninges. En contraste, las clulas endoteliales microvasculares que constituyen la barrera hematoenceflica
no se infectaron. El nico estudio patolgico realizado no
haba mostrado ninguna evidencia de neurotropismo para CHIKV. Los cambios patolgicos fueron no especfico
de la encefalitis.29 La difusin de imgenes por resonancia magntica (MRI) en pacientes adultos con encefalopata mostraron mltiples pequeas lesiones de difusin
restringida.14,29 Las anormalidades de MRI ms caractersticos observados en el curso de la encefalopata Chikungunya neonatal se encuentran exclusivamente en la
materia blanca y consistieron en reas de restriccin de
la difusin reversible, un patrn clsicamente asociado a
isquemia transitoria con edema citotxico,26 que no implica la muerte neuronal.30 En los pacientes con infeccin

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2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015

Ophthalmol 2007;125:13816.
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2a. poca; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre 2015
REPORTES DE CASOS

Torsin primaria de epipln mayor

(Primary torsion of the greater omentum)


Jonathan Garca
Cirujano Peditrico, Servicio de Ciruga Peditrica, Clnica Santa Fe (INSS), Matagalpa
Corresponding author e-mail: drjonathangs@yahoo.es

Resumen
Se presenta el caso de un paciente de 9 aos de edad de
sexo masculino, de procedencia urbana que se intervino quirrgicamente por cuadro de abdomen agudo, con
diagnstico preoperatorio de apendicitis complicada,
encontrando en los hallazgos transquirrgicos una torsin primaria de epipln mayor, se realiza un reporte de
caso y una revisin de la bibliografa existente.

cecal sin cambios patolgicos, sin embargo, se observa torsin primaria de epipln mayor con cambios isqumicos de este, por lo que se realiza omentectoma
parcial.

Palabras claves: Abdomen agudo, torsin, epipln mayor.

Discusin
La torsin del epipln mayor es una situacin anatomopatolgica en la cual el rgano rota sobre su eje
axial hasta producir un compromiso vascular con estrangulacin del mismo, necrosis y/o infarto.2 La torsin primaria no tiene causa conocida aunque se habla de factores predisponentes, como cambios en la
consistencia del epipln, malformacin anatmica del
mismo o anormalidades vasculares, asociados con

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Presentacin de caso
Se trata de paciente masculino de 9 aos de edad, que
acude al Servicio de Emergencia con dolor abdominal
de 26 horas de evolucin asociado a prdida de apetito,
sin fiebre, sin vmitos. Los exmenes complementarios
no revelan respuesta inflamatoria (biometra hemtica
completa sin alteraciones); un ultrasonido abdominal
report lquido en la fosa ilaca derecha, observndose
imagen hipoecoica, que simula ser apndice cecal; al
examen fsico se palpa una masa en regin de flanco derecho bien delimitada de bordes lisos dolorosa a la palpacin, con signo de McBurney positivo al igual que signo de rebote; por lo antes descrito se decide conducta
quirrgica y es llevada a sala de operaciones con diagnstico preoperatorio de apendicitis complicada. Se le
realiza laparotoma con incisin transversa derecha infraumbilical, encontrando apndice vermiforme retro-

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Introduccin
La torsin primaria de epipln mayor es una causa infrecuente de dolor abdominal en la infancia. Fue descrita por primera vez por Eitel y raramente es sospechada
como primer diagnstico antes de la intervencin quirrgica. En las revisiones ms extensas, apenas el 15 %
de los casos se producen en la edad peditrica y adems
se presenta en 0.1% de todas las laparotomas realizadas con diagnstico de apendicitis. Clnicamente simula
la sintomatologa de una apendicitis aguda, con dolor
intenso en la fosa ilaca derecha, febrcula y defensa
muscular a la palpacin. El tratamiento es quirrgico y
la evolucin es habitualmente favorable.1

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factores desencadenantes, como la obesidad, traumatismos abdominales, ejercicio violento o hiperperistaltismo.3 Los cuadros producidos por torsin secundaria
son ms frecuentes e incluyen enfermedad herniaria,4
cuadros intraabdominales de inflamacin, laparotoma
previa o tumores, entre otros, que hacen que el borde libre del epipln se fije a estas estructuras.
La principal manifestacin clnica de la torsin del epipln mayor es el dolor abdominal cuya localizacin depende de la porcin y tamao del epipln afectado;5 el
cuadrante inferior derecho es la localizacin ms frecuente. Pueden aparecer nuseas, vmitos, febrcula y
de manera excepcional, es posible palpar una masa. Los
datos de laboratorio son poco expresivos y la radiografa simple de abdomen no evidencia hallazgos significativos.6
A lo largo de la bibliografa el diagnstico diferencial se
ha enfrentado de forma sistemtica con los cuadros responsables de abdomen agudo ms frecuentes, entre

ellos la apendicitis aguda, la colecistitis y la divertculitis.


Otras afecciones del omento mayor, que son causa de
dolor abdominal y que deben diferenciarse, son el infarto segmentario de epipln7 y una infrecuente forma de epiplotis primaria seudotumoral. La etiologa
del infarto segmentario de epipln puede ser idioptica o asociada con enfermedad vascular, adherencias
quirrgias previas, traumatismo abdominal o torsin
limitada, y el examen mediante ultrasonidos puede
ser til y orientar hacia una enfermedad primaria de
epipln.
Conclusin
La torsin primaria de epipln mayor, clnicamente
se comporta como un cuadro de abdomen agudo en
pediatra siempre su manejo ha de ser quirrgico por
la probabilidad de desarrollar una sepsis el paciente
peditrico ms que el adulto. Con los estudios especiales como la Tomografa Axial Computarizada, se
nos hace ms certero el diagnstico, pero la conducta
siempre ser la misma.

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37

Bibliografa.
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Universitario Miguel Servet. Zaragoza. An Esp Pediatr
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IMAGEN RADIOLGICA

Vlvulo gstrico agudo neonatal

Frank Cajina Gmez


Jefe de Neonatologa, Hospital Escuela Csar Amador Molina, Matagalpa.
Corresponding author e-mail: frankcajina@yahoo.com

nal o transversal (mesenteroaxial) (organoaxial). La


rotacin del estmago sobre sus dos ejes longitudinales o transversales se define como vlvulo combinado. El vlvulo organoaxial es la variante ms comn
en la edad peditrica. El VG puede estar asociado con
defectos anatmicos de los ligamentos gstricos (VG
primario o idioptico), con anomalas de la anatoma y
la funcin gstrica, o con anormalidades de los rganos adyacentes (VG secundaria). Esta condicin clnica
puede presentarse tipo agudo o crnico. Defectos anatmicos se asocian generalmente con VG agudo; de lo
contrario, la ausencia o la laxitud de los ligamentos de
anclaje del estmago representan factores predisponentes a VG crnica.4,5
El diagnstico se basa en las caractersticas clnicas,
sobretodo en el estudio Rx simple de trax y de contraste gastrointestinal superior, que confirma el diagnstico. El tratamiento generalmente es ciruga laparoscpica con la fijacin del estmago (gastropexia).6,

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El vlvulo gstrico (VG) es una rara entidad clnica, definida como una rotacin anormal del estmago de
ms de 180, creando una obstruccin de circuito cerrado que puede resultar en incarceracin y estrangulacin, siendo potencialmente mortal y primeramente
descrita por Berti en 1866.1,2 En lactantes, nios y adolescentes es considerado un evento raro.3 Es una entidad compleja en cuanto a la etiologa y el tratamiento.
Segn su localizacin anatmica, el VG se puede clasificar en intraabdominal e intratorcica. El ltimo es poco frecuente en la edad peditrica y por lo general est
relacionada con la hernia diafragmtica con la consiguiente desarticulacin del estmago en el trax. Puede producirse la rotacin gstrica en su eje longitudi-

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38

7,8

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BIOGRAFA

Dr. Germn Castillo Ramrez


Primer Pediatra de Nicaragua

EI Dr. Germn Castillo Ramrez, es considerado como


el primer pediatra de Nicaragua y el primer mdico
que se anuncia como especialista en una de las ramas
de la Medicina.

En 1968 se jubil despus de 46 largos aos de servicio hospitalario. Como lo dice en su autobiografa, durante los 36 aos que trabaj en los Servicios de Pediatra, siempre fue-ron Ad-Honorem.

Graduado en la Universidad Nacional de El Salvador,


hizo su prctica hospitalaria en el "Hospital Rosales de
San Salvador" donde fue discpulo del Dr. Auriano Vilanova, el primer pediatra en esa poca en El Salvador.
Recibi su ttulo de Mdico y Cirujano en noviembre
de 1921, regresando a Nicaragua el mismo ao e instalndose en Managua en los primeros das de 1922. Ese
mismo ao fue nombrado Jefe de la Primera Sala de
Pediatra que se cre en el Hospital General de Managua, cargo que mantuvo hasta el ao 1959, cuando fue
nombrado Director del Hospital. En 1937, fue nombrado Jefe de Higiene Infantil, Puericultura y Educacin
Sanitaria, esta seccin no haba existido nunca y fue el
primero en ocuparla, permaneci en el durante 10
aos.

Fue miembro fundador de la Sociedad Mdica de Managua y de la Asociacin Mdica Nicaragense. Iniciador activo de la American Academy of Pediatrics. Perteneci a muchas otras asociaciones y agrupaciones.
Representante de Nicaragua a Congresos Internacionales y asistente a todos los Congresos Nacionales. Recibi muchas distinciones nacionales e internacionales,
medallas y diplomas, entre ellas, medalla de oro al
"Mrito Peditrico" y diploma de Presidente Honorario por la Sociedad Nicaragense de Pediatra. Autor
de muchos trabajos cientficos, presentados en Congresos Mdicos y publicados en Revistas mdicas, el
Dr. Castillo escribi tres artculos sobre la "Historia de
la Pediatra", que l titul as:

Estos artculos fueron publicados en la Revista Nicaragua Peditrica, rgano de la Sociedad Nicaragense de
Pediatra. Ha sido mi intencin anexar a mis apuntes
sobre la Medicina Peditrica en Nicaragua, estos artculos, deseo que no se extraven, es historia, nuestra
historia.
Dr. Mauricio Rodrguez Lacayo, 1992

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En 1944 recibi una beca para estudiar Educacin Sanitaria, en la Universidad de California, Berkely. Fue
profesor de Pediatra, en la Universidad Central de Nicaragua con sede en Managua, fundada en 1941. Secretario de la Facultad de Medicina y miembro de la Comisin que elabor un nuevo plan de estudios, introdujo
las materias de Pediatra, Puericultura y Clnica Peditrica, que sustituyeron una clase que se llamaba de
"Nios y Viejos". En 1962 dej el cargo de Director del
Hospital General y fue nombrado Embajador en la Repblica Federal de Alemania. En 1965 fue llamado de
nuevo para asumir el cargo de Director del nuevo Hospital General de Managua, "El Retiro".

1. Historia de la Pediatra en Nicaragua a partir de


1921.
2. Evolucin de la Pediatra en Nicaragua en el Ministerio de Salud Pblica.
3. Historia de la Pediatra en Nicaragua en la Facultad
de Medicina.

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