Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
DE DOCUMENTOS
MDICO -LEGALES
Mariano Casado
Reservados todos los derechos. El contenido de esta obra est protegido por la Ley, que establece pena
de prisin y/o multas, adems de las correspondientes indemnizaciones por daos y perjuicios, para
quienes reprodujeren, plagiaren, distribuyeren o comunicaren pblicamente, en todo o en parte, una
obra literaria, artstica o cientfica, o su transformacin, interpretacin o ejecucin, fijada en cualquier
tipo de soporte o comunicada a travs de cualquier medio, sin la preceptiva autorizacin.
ISBN13: 978-84-935811-4-5
Depsito Legal: BA-86-08
Fecha: Marzo 2008
Printed in Spain
ndice
142
142
142
143
143
143
144
5
Prembulo
Agradezco la posibilidad que el autor de este Manual de documentos mdicolegales me da por muchas razones. Las primeras nacen del compaerismo,
ambos somos mdicos y forenses. Las segundas del afecto, somos buenos
amigos. Y las ltimas porque me parece un magnfico trabajo que ayudar a
los profesionales de batas blancas a ejercer mejor su trabajo y de manera
ms segura.
La medicina es un trabajo basado en una relacin de mutua confianza.
As fue, es y ser. Pero se lleva a cabo en un marco legal que es consecuencia
del tiempo que en cada momento nos toca vivir. Con ocasin del acto mdico se producen toda una serie de consecuencias mdico-legales. Y en este
trabajo, Mariano Casado Blanco explica con minuciosidad y claridad cmo
completar todas esas consecuencias.
Y esto es bueno para el mdico y es bueno para el paciente y sus familiares. Y lo es tambin para el conjunto de la sociedad. Es un trabajo hecho
por un mdico para que otros mdicos y profesionales sanitarios puedan
desarrollar mejor su trabajo.
Es un buen libro que debe estar al lado del fonendoscopio.
Guillermo Fernndez Vara
Presidente de la Junta de Extremadura
Prlogo
La lectura del Manual de documentos mdico-legales, del que es autor el Doctor
Mariano Casado Blanco, me lleva a las siguientes reflexiones.
La finalidad esencial de la Medicina es prestar los cuidados necesarios para
conseguir la curacin o mejora de los pacientes, a esto se aaden las medidas
preventivas adecuadas para mantener la salud y evitar las enfermedades.
Estos cuidados se aplican a travs de la asistencia sanitaria, y en cada encuentro entre un mdico y un paciente. Aqu nace una relacin ntima, confiada y nica que se basa en la comunicacin directa y personal de la palabra, la
palabra del mdico es muchas veces el mejor frmaco para el enfermo.
La Medicina, arte y ciencia, se ejerci en sus orgenes guiada por el Principio
tico de la Beneficencia: ponerse en el lugar del enfermo y hacer por l lo que se
considere ms favorable, actuar como si fuese yo mismo el que ocupara su lugar.
Durante muchos siglos fueron los propios mdicos los que se autoimpusieron unas
exigencias ticas inspiradas en el respeto a los enfermos (Juramento Hipocrtico).
El siglo XV trajo el gran paso hacia el pensamiento moderno, el reconocimiento de
la dignidad universal del ser humano, origen del derecho a la vida y a la libertad,
como derechos individuales comunes a todas las personas, con igual naturaleza e
igual dignidad. Con el tiempo se incorporaron otros derechos individuales y de
carcter social como el derecho a la propiedad, al trabajo en condiciones dignas, a
la cultura, a la proteccin de la salud, o a la asistencia sanitaria, etc.
Todo esto tuvo una repercusin importante en la relacin mdico-enfermo, en
la que la Autonoma de la persona sirve de base a su derecho a decidir lo que es
ms favorable para ella, y a recibir una informacin suficiente y clara sobre su
estado de salud y las alternativas teraputicas para la mejora o curacin. La Beneficencia (propia del mdico) y la Autonoma (propia del paciente) se complementan con el Principio de Justicia (propio de los ciudadanos) que debe buscar que los
recursos aportados por todos se distribuyan de forma justa, buscando el mayor
beneficio para el mayor nmero de personas, sin olvidar las necesidades de grupos
minoritarios o el de seres humanos sin capacidad de defenderse o de expresarse. La
armona entre estos tres Principios ticos debe ser el objetivo de todo acto mdico.
La relacin mdico-enfermo (in-firmus = sin firmeza) ha pasado a ser la
relacin mdico-paciente y mdico-usuario; se corresponde con una relacin
contractual, de igualdad, con deberes y derechos por ambas partes y regulada
por el Cdigo civil.
9
MARIANO CASADO
MARIANO CASADO
DEFINICIN
Y CARACTERSTICAS DE LOS
13
Introduccin
Segn establece el Cdigo Deontolgico Espaol en su artculo 7.1 la eficacia de la asistencia mdica exige una plena relacin de confianza entre
mdico y paciente, esto implica que la relacin mdico-paciente hay que
considerarla como el acto central de la actividad clnica y en torno a la cual
gira la medicina (el mdico como un profesional y prestador de servicios).
Recordemos que todo acto mdico, entendido segn lo define Gisbert
Calabuig (cualquier actividad investigadora, diagnstica, teraputica y
rehabilitadora de la salud y/o enfermedad de la persona humana), se fija
basndose en una relacin de confianza, por la cual se establece la obligacin del mdico a un comportamiento eficaz y, por supuesto, al servicio
del bienestar del propio paciente. Estos principios, sin embargo, estn
amenazados por la creciente legitimacin social que buscan, fundamentalmente, determinados intereses particulares (el mdico como un objeto de
demanda). Ello ha contribuido a distorsionar en cierta manera la relacin
del mdico frente a su paciente. Las consecuencias ms inmediatas han sido
la aparicin de una notable burocracia y papeleo, por la cual se hace preciso dejar constancia de los actos realizados as como de la comunicacin de
cualquier eventualidad, mediante formas muy diversas.
Desde finales de la dcada de los setenta, y quizs como consecuencia
de determinadas influencias norteamericanas, la relacin mdico-paciente
comienza a experimentar una notable modificacin, bsicamente marcada
por la desaparicin del tradicional carcter paternalista y hasta autoritario
15
MARIANO CASADO
Esto queda centrado bsicamente en la constatacin escrita de la correspondiente actuacin mdica, circunstancia que se evidencia mediante la elaboracin de un grupo variado de documentos.
Estos documentos, en unos casos tienen un carcter esencialmente
mdico o clnico, es decir, que su finalidad es asistencial, como ocurre con
aquellos que tienen como objetivo dejar constancia de la prestacin de asistencia a un determinado paciente.
De otra parte, otros documentos son los conocidos clsicamente como
mdico-legales, porque tienen como fin dar a conocer determinadas actuaciones mdicas acreditando hechos o circunstancias mdicas, como por ejemplo ocurre con un certificado o con un parte de lesiones.
Las repercusiones sociales, que conlleva cualquier tipo de actuacin
mdica, exigen al mdico una cierta seguridad jurdica que creo que se consigue con el adecuado conocimiento y formacin en temas legales. Esta
formacin e informacin es aportada por la Medicina Legal como disciplina mdica que a todos los mdicos se les obliga a conocer y que ha tenido,
y sigue teniendo, la consideracin de materia troncal en los planes de estudios de la Licenciatura de Medicina.
Concepto de documento
No resulta fcil dar una definicin de documento, ya que variar dependiendo de si se hace segn criterios etimolgicos o bien atendiendo a su
origen temtico.
Etimolgicamente documento procede del vocablo latino
documentum derivado del verbo docere, que significa ensear. Segn
indica el diccionario de la Real Academia el trmino documento tiene
varias acepciones, entre las que podemos recoger: instruccin que se da a
uno en cualquier materia, diploma, carta o escrito que ilustra acerca de
algo, cualquier cosa que sirve para comprobar algo, escritura o papel
autorizado con que se prueba o hace constar una cosa. En definitiva, el
17
MARIANO CASADO
Pero an hay ms, pues para que tenga validez, es necesario que cumpla
con los requisitos de forma y de fondo que quedan establecidos en nuestro
ordenamiento jurdico, relativo a cada tipo documental.
Tipos de documentos
La legislacin establece dos clases de documentos: los documentos pblicos y los documentos privados.
Documentos pblicos.- La propia Ley de Enjuiciamiento Civil (Ley
1/2000, de 7 de enero), los define como aquellos que son expedidos por
funcionarios pblicos legalmente facultados para dar fe en lo que se refiere al ejercicio de
sus funciones (artculo 317.5), considerando por tanto que deben ajustarse a
18
las formas requeridas por la ley adems de llevarse a cabo dentro de los
lmites de su competencia. Se caracterizan por su autenticidad, es decir, por
tener valor de prueba.
Es una cuestin muy importante a tener en cuenta, y que recoge la L.E.C.
indicando que los documentos pblicos harn prueba plena del hecho, acto
o estado de cosas que documenten, de la fecha en que se produce esa documentacin y de la identidad de los fedatarios y dems personas que, en su
caso, intervengan en ella (art. 319.1). En definitiva, estos tipos de documentos implican que todo hecho o acontecimiento recogido en ellos se considera cierto hasta tanto no se compruebe lo contrario.
Documentos privados.- En contraposicin, son aquellos que no tienen la consideracin de pblicos y por tanto se desarrollan en la esfera
privada, la cual se rige por el principio de autonoma de la voluntad, es
decir que se puede hacer todo lo que se quiera mientras no se violente lo
dispuesto por parte de la ley. En relacin a su valor de prueba, harn prueba plena cuando su autenticidad no sea impugnada por la parte a quien
perjudiquen (art. 326.1), lo que significa que tendran validez legal siempre
que sean reconocidos por las personas que los firman.
MARIANO CASADO
20
Caractersticas generales
Son muy diversos tanto en su estructura como en su finalidad.
En cuanto a la forma de redactarlos es muy variada y estar en relacin
con el propio contenido del documento que se quiera hacer constar, pero
siempre deben caracterizarse por una redaccin en estilo claro, letra clara y
legible, sencillo adems de conciso y siempre tratando de buscar como finalidad el facilitar su comprensin a los destinatarios, teniendo en cuenta
que, habitualmente, stos no pertenecen al mundo de la salud.
Respecto al modo de redaccin, hay que indicar que si analizamos la
evolucin de los documentos podremos apreciar que sta ha sido y sigue
siendo muy variada. As nos podemos encontrar con documentos redactados en modelo cuartillas (partes, oficio, minutas) o en tamao folios/
holandesas (instancias, memorias, informes).
Tambin la posicin del papel vara, pudiendo redactarse tanto de forma apaisada (partes) o siguiendo el eje mayor del papel (oficio).
Sea cual sea la posicin, s hay una caracterstica general y es que en
todos se deja una especie de pestaa o margen.
Del mismo modo, hay que resear que no es preciso hacer tratamientos
introductorias y/o frmulas de despedida, tan habituales y obligadas en
otras pocas, ya que fueron derogadas por O.M. de 7 de julio de 1986.
Igualmente y por R.D. 1/1986 de 14 de marzo, se estableci la supresin de
impuestos (plizas) sobre actos jurdicos documentados los cuales gravaban las instancias y documentos que los particulares presentaban ante las
oficinas pblicas.
Y para finalizar este apartado, se hace preciso hacer mencin a la
estructura de los documentos mdico-legales. De forma genrica, hay que
indicar que en todos ellos deben constar cuatro apartados claramente diferenciados:
Encabezamiento; con el ttulo del documento y membrete de la institucin u organismo desde la que se emite el referido documento.
21
MARIANO CASADO
judiciales.
sanitarios.
administrativos.
laborales.
c) estructura y formato.
d) legislacin.
e) casos en que son pertinentes o existe indicacin u obligacin, ya sean
por disposicin legislativa o por circunstancias de la actividad
profesional.
1. Partes
Segn se recoge en el diccionario de la Real Academia, parte es el escrito,
ordinariamente breve, que por correo o por otro medio cualquiera se
enva a alguien para darle aviso o noticia de carcter urgente.
Bsicamente se trata de un documento de corta extensin, redactado
por el mdico responsable de la asistencia y por el cual se pone en conocimiento de alguna autoridad (judicial, sanitaria o administrativa) o del
pblico en general un determinado hecho que ha conocido y/o ha tenido
intervencin.
Clasificacin:
Judiciales:
Partes de Lesiones.
Sanitarios:
Parte de Notificacin de E.D.O.
Parte de Notificacin de sospecha de reacciones adversas.
Laborales:
Parte Laborales.
Informacin Pblica.
23
MARIANO CASADO
A.
P ARTES J UDICIALES
Partes de Lesiones
Accidentes de trfico.
Accidentes laborales.
Accidentes domsticos.
Accidentes deportivos.
Accidentes urbanos.
Intoxicaciones.
Catstrofes.
Lesiones criminales:
Agresiones.
Maltrato.
Lesiones autoinflingidas:
Envenenamientos.
Intentos autolticos.
Formato y Estructura
Prembulo:
Sello o Membrete de la Institucin.
25
MARIANO CASADO
Hecho Lesivo:
Descripcin de las lesiones (utilizando terminologa mdica, con
descripciones topogrficas, morfolgicas, cuantitativas y cualitativas). Este apartado es de suma importancia pues la carencia
de datos al respecto puede impedir el conocimiento exacto del
alcance de las lesiones y por ello de la gravedad de las mismas.
As mismo, la evaluacin mdico forense posterior se puede
ver dificultada.
Mecanismo de produccin (segn relato del propio lesionado,
aunque a veces dado su estado resulta difcil o imposible o bien
no quiere indicarlo).
Lugar en que ha ocurrido la lesin (dato importante para la
Administracin de Justicia, al estar dividido el mapa judicial en
partidos judiciales).
Tipo de asistencia efectuada y destino del lesionado (observacin, ingreso o alta hospitalaria).
Autoridad Judicial a la que se dirige el Parte de Lesiones (que siempre ser al Juez o al Magistrado-Juez, dependiendo de la poblacin de la que se trate).
Una duda que se plantea en ocasiones es la hacer referencia al pronstico de las lesiones descritas. A este respecto, mi consejo es no indicarlo, pues
en todo caso en un Parte de Lesiones el pronstico que habra que hacer
constar no sera el pronstico clnico sino el mdico-legal.
26
MARIANO CASADO
Si nos referimos a la Violencia Domstica existe una variante que es la denominada Violencia de Gnero, trmino acuado en el ao 1995, durante la
Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en Pekn, indicando que la
violencia contra la mujer impide el logro de los objetivos de la igualdad de desarrollo y
paz, que viola y menoscaba el disfrute de los deberes y derechos fundamentales e instaba
a los Gobiernos a adoptar medidas para prevenir y eliminar esta forma de violencia.
Este mandato tuvo su culminacin en nuestro pas con la promulgacin
de la Ley Orgnica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Proteccin
Integral contra la Violencia de Gnero.
28
De una forma prctica, la violencia de gnero es aquella que sufre cualquier mujer a manos de un hombre con el cual tenga o haya tenido una
relacin de afectividad. De ah que podamos incluir dentro de esta definicin casos de noviazgos, matrimonio y separaciones, pues el factor comn
que se precisa es la demostracin de afectividad.
El Consejo de Europa distingue varias categoras de violencia:
1. Violencia fsica: se incluyen aqu todo tipo de agresiones corporales (empujones, golpes, ataques con armas, mordeduras, quemaduras, estrangulamientos, mutilaciones...).
2. Violencia sexual: comprende cualquier actividad sexual no consentida (visionado o participacin forzada en pornografa, relaciones sexuales obligadas, trfico y explotacin en la industria del
sexo...).
3. Violencia psicolgica: concepto amplio que admite mltiples
modalidades de agresin intelectual o moral (amenazas, aislamiento,
desprecio, intimidacin e insultos en pblico...).
4. Violencia econmica: entendida como desigualdad en el acceso a
los recursos compartidos (negar el acceso al dinero, impedir el
acceso a un puesto de trabajo, a la educacin...).
5. Violencia estructural: trmino ntimamente relacionado con el de
Violencia econmica, pero que incluye barreras invisibles e
intangibles contra la realizacin de las opciones potenciales de los
derechos bsicos de las personas. Se sustenta la existencia de obstculos firmemente arraigados y que se reproducen diariamente
en el tejido social (por ejemplo, las relaciones de poder que generan y legitiman la desigualdad).
Todo esto genera la implicacin activa y especfica del mdico en una
serie de cuestiones, por otro lado obligatorias, que por supuesto debe
29
MARIANO CASADO
conocer y dominar. Entre los puntos ms problemticos a la vez que bsicos se encuentran:
Conocimientos acerca del manejo de los principales conflictos tico-legales con los que se encuentran los profesionales sanitarios
en la atencin a las mujeres vctimas del maltrato.
Conocer los circuitos de comunicacin establecidos entre el sistema sanitario y el sistema judicial en la atencin a las vctimas de la
violencia de gnero.
El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin, indica que el diagnstico y la atencin a la
violencia de gnero, tanto en el mbito de la asistencia primaria como en el
de la especializada, est incluido en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.
En la citada Ley de Medidas de Proteccin Integral contra la Violencia
de Gnero se establece que en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud se constituir, en el plazo de un ao desde la entrada en vigor de la
presente Ley, una Comisin contra la violencia de gnero que apoye tcnicamente y oriente
la planificacin de las medidas sanitarias contempladas en este captulo, evale y proponga las necesarias para la aplicacin del protocolo sanitario y cualesquiera otras medidas
que se estimen precisas para que el sector sanitario contribuya a la erradicacin de esta
forma de violencia (artculo 16. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
de Salud).
Del mismo modo, en el mismo precepto legal se establece en su Ttulo
III, sobre Tutela institucional, en su artculo 32, sobre Planes de Colaboracin
30
que: los protocolos, adems de referirse a los procedimientos a seguir, harn referencia
expresa a las relaciones con la Administracin de Justicia, en aquellos casos en que
exista constatacin o sospecha fundada de daos fsicos o psquicos ocasionados por estas
agresiones o abusos.
En fecha 23 de abril de 2007, fue aprobado el Protocolo Comn para la
actuacin sanitaria ante la violencia de gnero. Debido a esto, se estableci el
diseo de un Protocolo que establece una pauta de actuacin normalizada
y homognea para todo el SNS (tanto para su deteccin precoz como para
la valoracin y actuacin ante los casos detectados y el seguimiento de los
mismos) especfico para los casos en que por parte del mdico se detecte el
caso de violencia de gnero.
Bsicamente es similar a otros partes de lesiones pero recogiendo un
mayor nmero de datos tanto desde el punto de vista fsico como del psquico e incluso se incluye un organigrama prctico para saber cmo actuar
ante estas situaciones de violencia de gnero.
Como es un documento con varias copias, se har entrega de los ejemplares de la siguiente manera:
Una copia se remitir al Juzgado de Guardia. Si el caso requiere urgencia la comunicacin se har directamente al Juzgado
(va telefnica o fax) o bien a travs de las Fuerzas y Cuerpos
de seguridad del Estado (Polica Nacional, Local o Guardia
Civil).
Otra copia se le entregar a la mujer atendida, siempre que a criterio mdico o por indicacin de la agredida no se comprometa su
seguridad, en cuyo caso se puede hacer entrega a la persona que
acompae a la agredida.
31
MARIANO CASADO
MARIANO CASADO
especfica, de poner los medios necesarios para proteger al menor objeto de malos tratos y de poner la situacin en conocimiento de las autoridades correspondientes; como as queda recogido en la Ley Orgnica 1/
1996, de 15 de enero de Proteccin Jurdica del Menor, en su artculo
13.1: toda persona o autoridad, y especialmente aquellos que por su profesin o
funcin, detecten una situacin de riesgo o posible desamparo de un menor, lo comunicarn a la autoridad o sus agentes ms prximos, sin perjuicio de prestarle el auxilio
inmediato que precise, as como en Cdigo de tica y Deontologa Mdica
de 1999: el mdico que conociere que cualquier persona y, ms an si es menor o
incapacitado, para cuya atencin ha sido requerido, es objeto de malos tratos deber
poner los medios necesarios para protegerlo, ponindolo en conocimiento de la autoridad competente (art. 30.3).
Desde el punto de vista prctico, se hace preciso en primer lugar
reconocer e identificar una situacin de maltrato, para posteriormente
efectuar la comunicacin a diferentes instituciones o autoridades que tienen la capacidad de hacer poner medidas encaminadas a la proteccin del
menor. Pero para ello se hace imprescindible la notificacin del caso,
mediante la utilizacin de documentos especficamente elaborados para
estos casos.
Recientemente, la Consejera de Igualdad y Empleo (antigua Consejera
de Bienestar Social) de la Junta de Extremadura, por medio de la Direccin
General de Infancia y Familia, encomend a un grupo de expertos la elaboracin de la denominada Gua Bsica de Maltrato Infantil, donde en su
apartado 8 se describen las denominadas Hojas de notificacin de riesgo y
maltrato infantil desde el mbito sanitario, entendidos como aquellos Partes que es preciso utilizar cuando de un caso de maltrato infantil se trate.
Este Parte de lesiones, al igual que en los casos anteriores, debe ser
remitido a la Autoridad Judicial, pero en este caso especfico debe hacerse
al Juzgado de Menores o Fiscala de Menores y en su defecto al Juzgado de
Instruccin de Guardia, dependiendo de la gravedad de las lesiones que se
hayan determinado.
35
MARIANO CASADO
36
37
MARIANO CASADO
b. Partes Sanitarios
Parte de Notificacin de Enfermedades
de Declaracin Obligatoria
A.- Las Enfermedades de Declaracin Obligatorias son aquellas que vienen reguladas por R.D. 2210/1995 de 28 de diciembre (Anexo I) que son:
1. Botulismo.
18. Parotiditis.
2. Brucelosis.
19. Peste.
3. Clera.
20. Poliomielitis.
4. Difteria.
21. Rabia.
5. Disentera.
6. Enfermedad meningoccica.
7. Fiebre amarilla.
8. Fiebres tifoidea y paratifoidea.
9. Gripe.
22. Rubeola.
23. Rubeola congnita.
24. Sarampin.
25. Sfilis.
10. Hepatitis A.
11. Hepatitis B.
27. Ttanos.
14. Legionelosis.
30. Tosferina.
15. Lepra.
31. Triquinosis.
17. Paludismo.
33. Varicela.
MARIANO CASADO
Al indicar declaracin obligatoria se hace referencia a los casos nuevos de estas enfermedades aparecidos durante la semana en curso (a estos
efectos la semana acaba a las veinticuatro horas del sbado) y bajo sospecha
clnica y corresponde realizarla a los mdicos en ejercicio, tanto del sector
pblico como privado.
A los efectos de declaracin de estas enfermedades desde las Comunidades Autnomas al Ministerio de Sanidad y Consumo se establecen las
siguientes modalidades (Anexo II):
1. Declaracin numrica semanal: todas las enfermedades relacionadas anteriormente son de declaracin numrica semanal. Esta
informacin se complementar con:
a. datos numricos: Gripe, Infeccin gonoccica, Sfilis y Varicela.
b. declaracin urgente con datos epidemiolgicos bsicos (DEB).
El Clera, la Fiebre amarilla, la Peste, la Difteria, la Poliomielitis,
la Rabia y el Tifus exantemtico se declararn con carcter de
urgencia y por el medio ms rpido posible, tan pronto se detecte
su existencia.
c. declaracin semanal con datos epidemiolgicos bsicos. El
Botulismo, la Legionelosis, el Paludismo y la Triquinosis se acompaarn de informacin epidemiolgica en forma de datos
epidemiolgicos bsicos.
d. declaracin semanal con informe descriptivo anual. Enfermedades como Brucelosis, Disentera, Parotiditis, Rubola,
Sarampin, Tos Ferina, Enfermedad Meningoccica, Fiebres
tifoidea y paratifoidea; Hepatitis A, Hepatitis B, otras Hepatitis
vricas; Meningitis tuberculosa, Tuberculosis respiratoria y
Ttanos, se acompaarn con un informe descriptivo anual,
homogneo, que se remitir al Ministerio de Sanidad y Consumo dentro del primer trimestre siguiente a la finalizacin del
ao epidemiolgico.
40
MARIANO CASADO
EETH, quedando integradas en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (Orden Ministerial 21 de febrero de 2001 -BOE de 1 marzo- por la que se regula la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
en relacin con las Encefalopatas Espongiformes Transmisibles
Humanas).
La sistemtica de notificacin en estos casos est claramente determinada y comienza cuando los casos de EETH son sospechados o diagnosticados en el medio hospitalario, generalmente por un especialista
en neurologa. ste se pone en contacto con los centros diagnsticos
de referencia a los cuales se envan las muestras de LCR para la realizacin del test de la 14-3-3 y de sangre para el estudio gentico de la
enfermedad.
Si el paciente fallece, este especialista tambin se encarga de obtener el
permiso para la realizacin del estudio anatomopatolgico. Normalmente
es este mdico el que recoge la informacin clnica y completa el cuestionario del caso, aunque en ocasiones el declarante pertenece al Servicio de
Medicina Preventiva del hospital o es el coordinador clnico o epidemiolgico de cada Comunidad (Consejera de Sanidad y Dependencia de la Junta
de Extremadura).
En cada CC.AA. se designa un coordinador clnico para el apoyo diagnstico y clnico de los casos sospechosos de estas enfermedades. Por otro
lado, siguiendo la pauta de la vigilancia de las enfermedades transmisibles,
en cada CC.AA. el servicio de epidemiologa cuenta con un responsable
para coordinar la vigilancia de la enfermedad.
El Centro Nacional de Epidemiologa (CNE) (C/ Sinesio Delgado n
6, 28029 Madrid) se encarga de la coordinacin de la red de vigilancia, del
mantenimiento del Registro y del intercambio de informacin con la Unin
Europea. El CNE mantiene tambin una estrecha relacin con la Unidad
de Encefalopatas Espongiformes del Centro de Microbiologa del Instituto de Salud Carlos III, donde se realizan la prueba de LCR y el estudio
gentico.
42
MARIANO CASADO
45
MARIANO CASADO
Direccin General
del Conocimiento y Calidad Sanitarias
Servicio de Estadstica y Anlisis Sanitario
MARIANO CASADO
y est impedido para el trabajo, con una duracin mxima de 12 meses; prorrogables por otros 6 meses cuando se presuma que durante los mismos el
trabajador pueda ser dado de alta mdica por curacin. Esta situacin, origina el derecho a la percepcin de una compensacin econmica para todas las
personas integradas en el Rgimen General de la Seguridad Social.
Las causas que pueden provocar esta incapacidad son:
Para que se hagan efectivas este tipo de contingencias, el papel del mdico
resulta fundamental, pues son stos los que, mediante la emisin de los correspondientes partes de baja, de confirmacin de la baja y de alta, comunican a las
autoridades administrativas de la Seguridad Social estos hechos para que as se
puedan facilitar los derechos a prestaciones tanto sanitarias como econmicas.
De forma genrica se trata de documentos oficiales con la consiguiente
obligacin legal, por parte del mdico.
La legislacin en torno a estos documentos est regulada mediante la
Orden de 19 de junio de 1997 que establece el modelo de partes de baja y
confirmacin y mediante la Orden de 18 de septiembre de 1998 para el
modelo de parte de alta.
Los partes son editados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social y
puestos a disposicin de los correspondientes Servicios Pblicos de Salud.
En el mbito de las contingencias profesionales, las Mutuas de Accidentes de
Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, los partes mdicos
de baja, confirmacin de la baja y alta, sern editados por las propias mutuas.
Parte mdico de baja derivado de contingencias comunes
MARIANO CASADO
Regulado por la misma Orden de 19 de junio de 1997, donde se indica que los
partes mdicos de confirmacin de baja se expedirn al cuarto da del inicio de
la situacin de la incapacidad temporal y, sucesivamente mientras la misma se
mantenga, cada siete das, contados a partir del primer parte de confirmacin.
stos sern expedidos por el correspondiente facultativo del Servicio
de Salud, en cuadriplicado.
50
MARIANO CASADO
Este tipo de alta est regulada por Orden de 18 de septiembre de 1998, por
la que se modifica la de 19 julio de 1997, que desarrolla el Real Decreto
575/1997, de 18 de abril, que modifica determinados aspectos de la gestin y del control de la prestacin econmica de la Seguridad Social por
incapacidad temporal.
El parte mdico de alta en la situacin de incapacidad temporal ser
expedido bien por el facultativo del Servicio Pblico de Salud, tras el reconocimiento del trabajador, extendindose por cuadruplicado ejemplar, utilizando para ello el modelo especfico recogido en la citada Orden Ministerial
o del mismo modo cabe la posibilidad de que este Parte de alta sea expedido
por el facultativo adscrito al Instituto Nacional de la Seguridad Social.
Cuando el parte mdico de alta se expida por el facultativo del Servicio
Pblico de Salud, se seguir el siguiente procedimiento:
52
Cuando se haya extinguido la relacin laboral, ser el propio trabajador el obligado a presentar directamente ante la entidad gestora
o mutua, segn corresponda, la copia del parte mdico de alta, en
el mismo plazo fijado para la empresa.
MARIANO CASADO
54
Prudencia en los datos facilitados, considerando prioritaria la salvaguarda de la intimidad de la persona sobre la que se informa: el
mdico actuar siempre con correccin y respetar con delicadeza la intimidad
de su paciente (art. 8.2 C.E.D.M.).
En estos casos, el mdico responsable de la asistencia o su superior jerrquico podrn facilitar una informacin mdica limitndose exclusivamente al diagnstico, pronstico y tiempo de espera
de la recuperacin.
2. Actas
El trmino acta es un vocablo que deriva del latn acta, cuyo significado es
el de relacin por escrito de lo sucedido, tratado o acordado.
Desde el punto de vista mdico, podramos considerar el acta como
una resea escrita en la que se recoge detalladamente un hecho mdico con
el fin de obtener la prueba del mismo, siendo su base la verdad de lo recogido en dichos documentos.
Este acto recogido en la correspondiente acta est regulado por normativa especfica para cada caso y conlleva derechos, obligaciones y situaciones jurdicas de naturaleza administrativa.
Las actas que tienen mayor inters mdico, tanto por su utilizacin como
por las repercusiones que tienen, son las siguientes:
Acta de Nacimiento.
Acta de Declaracin de Aborto.
Acta de Exhumacin.
Acta de Traslado.
Tanatopraxia:
Acta de Embalsamamiento.
Acta de Conservacin Temporal.
55
MARIANO CASADO
Acta de nacimiento
Acta de nacimiento
57
MARIANO CASADO
MARIANO CASADO
Grupo II: Abarca los de las personas fallecidas por cualquier otra
causa, no incluida en el Grupo I.
Antes de seguir adelante, considero interesante fijar una serie de terminologa conceptual que se utilizar posteriormente:
Quedan exentos los restos cadavricos, siempre que se proceda a su inmediata reinhumacin o cremacin en el mismo
cementerio.
MARIANO CASADO
2) Autorizacin:
Las autorizaciones de exhumacin sern facilitadas por el Coordinador del Equipo de Atencin Primaria de la Zona de Salud en la
que radique el cementerio y segn modelo especfico de autorizacin de exhumacin, teniendo diferentes posibilidades a considerar:
En los casos de exhumacin y traslado de restos cadavricos
para su reinhumacin dentro del territorio nacional, podr
autorizarse depositando aquellos en una caja de restos.
En los casos de exhumaciones de cadveres para su traslado al
extranjero, slo podr autorizarse si previamente ha sido
embalsamado.
62
MARIANO CASADO
64
Nmero de Colegiado.
Fecha de Defuncin.
Destino.
Localidad.
Fecha y firma.
Autorizacin de exhumacin
El Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria de la Comunidad de Extremadura diferencia entre Conducciones y Traslados para cadveres, restos
cadavricos y cenizas.
A su vez las Conducciones podrn ser ordinarias, no ordinarias y especiales.
MARIANO CASADO
Traslado de cadveres:
Cadveres del grupo II.
Habiendo transcurrido 48 horas desde el fallecimiento.
Fuera del mbito territorial de la C.A.
Cuando medie intervencin judicial.
Precisa autorizacin sanitaria.
El transporte debe realizarse en fretro especial de traslado.
66
67
MARIANO CASADO
68
69
MARIANO CASADO
70
Tanatopraxia
El embalsamamiento.
Es necesario utilizar materiales apropiados y asegurar el cumplimiento de las normas de seguridad laboral.
MARIANO CASADO
Acta de embalsamamiento
En la localidad de ............................, a ................... de ................ de ................... siendo las .......... horas, se ha realizado el embalsamamiento del cadver de D/
D ....................................................................... , fallecido/a el da/mes/ao.
Por parte del Mdico Tanatlogo D/D
....................................................................... , y en cumplimiento de lo determinado
en el Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria de la Comunidad de Extremadura, Decreto 161/2002 de 19 de noviembre (D.O.E. n 137 de 26 de noviembre de 2002), se procede a la prctica del embalsamamiento despus de haber
sido libremente designado por la familia.
La prctica del embalsamamiento est justificada por: indicar el motivo (superar
plazo legal para inhumacin/incineracin, inhumacin lugares especiales, traslado por vas martima o area, otros).
El embalsamamiento se ha llevado a cabo en: (indicar tipo de local y titularidad).
El embalsamamiento se realiz segn las tcnicas de:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
apropiadas para los fines propuestos y de conformidad con las vigentes disposiciones de Polica Sanitaria Mortuoria.
Y a fin de que quede constancia en la Consejera de Sanidad y Dependencia
levanto la presente Acta,
Observaciones: (en caso de traslado) El cadver ser trasladado a (ciudad, pas)
para su inhumacin.
73
MARIANO CASADO
La Conservacin Temporal o Transitoria se llevar cabo de forma obligatoria cuando concurran algunas de las circunstancias que se mencionan
seguidamente:
Cuando el traslado del cadver hasta su inhumacin vaya a realizarse despus de las 48 horas y antes de las 72 horas desde el fallecimiento.
74
En la localidad de , a de de
siendo las horas, se ha realizado la conservacin transitoria en el cadver de D/D fallecido/a
el da, mes, ao.
Por parte del Mdico Tanatlogo D/D , y en cumplimiento de los determinado en el Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria
de la Comunidad de Extremadura, Decreto 161/2002 de 19 de noviembre
(D.O.E. n 137 de 26 de noviembre de 2002), se procede a la prctica de
Conservacin Temporal, despus de haber sido libremente designado por la
familia.
La prctica de la Conservacin Temporal est justificada por: indicar el motivo
(superar plazo legal para inhumacin/incineracin, exposicin pblica, traslado
a, otros), siendo llevada a cabo en (indicar tipo de local y titularidad)
Se realiz segn las tcnicas de .
.,
apropiadas para los fines propuestos y de conformidad con las vigentes disposiciones de Polica Sanitaria Mortuoria.
Y a fin de que quede constancia en la Consejera de Sanidad y Dependencia
levanto la presente acta,
Observaciones: (en caso de traslado) El cadver ser trasladado a (ciudad) para
su inhumacin.
Fdo.: El Mdico Tanatlogo
N de colegiado:
SERVICIO EXTREMEO DE SALUD.
SUBDIRECCIN DE SALUD PBLICA
75
MARIANO CASADO
3. Certificados
El Diccionario de la Lengua Espaola, entiende que certificar es asegurar o
dar por cierto algo.
De entre los numerosos documentos que el mdico expide, en unos
se evidencia un carcter eminentemente asistencial mientras que en otros
su finalidad est directamente relacionada con el ejercicio de un derecho
del paciente y/o con el cumplimiento de una obligacin del mdico. Con
independencia de esto, lo cierto es que de la emisin de stos se derivan
una serie de efectos de tipo jurdico, lo que hace necesario conocer de
forma apropiada tanto la configuracin como la repercusin de estos
documentos.
Mediante su emisin se deja constancia, por parte del mdico, de uno o
ms hechos as como de las consecuencias sobre la salud del paciente. De
esta forma se dispone de un testimonio cierto, veraz y preciso, comprobado en la prctica profesional.
Es tal la frecuencia de solicitud de este tipo de documentos, que su
emisin podramos considerarla como un verdadero servicio pblico, con
implicaciones tanto para el mdico como para el paciente. Para el mdico
es una obligacin tanto legal como social, ya que el acto de certificacin hay
que considerarlo como un acto mdico, como queda recogido en los Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial, como en el Cdigo de
Etica y Deontologa Mdica. Y en cuanto al paciente, es un derecho establecido por la propia Ley de Autonoma del Paciente, Ley 41/2002, en cuyo
artculo 22 se indica que todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los
certificados acreditativos de su estado de salud.
Desde el punto de vista mdico legal, se puede indicar que tienen escaso valor de prueba ante los Tribunales, ya que stos en contadas ocasiones
piden certificaciones, siendo ms frecuente las declaraciones y los informes.
Por esta razn, los certificados tienen una mayor relevancia desde el punto
de vista administrativo y/o privado.
76
ESTRUCTURA
Constan de los siguientes apartados:
1) Prembulo: donde se recogen los datos identificativos del
mdico (Colegio provincial al que pertenece ste, nombre,
titulacin (licenciado o doctor), nmero de colegiado y forma
de ejercicio profesional (con ejercicio pblico o privado
o sin ejercicio).
2) Parte expositiva: Sin duda alguna se trata de la parte ms
importante y en ella es donde el mdico expone de forma breve y clara y expresa las circunstancias que motivan el presente
documento. El espacio no utilizado en dicho apartado debe
anularse mediante una lnea que incluya los referidos renglones
sobrantes.
3) Frmula final: que variar de unos certificados a otros, pero que
en definitiva y de forma comn incluye el lugar, fecha (en letras) y
firma.
T IPOS DE CERTIFICADOS
Podemos considerar varios tipos de certificados mdicos.
1) Certificado Mdico Ordinario.
2) Certificado Mdico de Defuncin.
3) Certificados de Aptitud para la obtencin o revisin de los permisos
de conduccin.
4) Certificados de Aptitud para la tenencia y uso de armas.
Certificado mdico ordinario
MARIANO CASADO
78
79
MARIANO CASADO
Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria aprobado por Decreto 161/2002 de 19 de noviembre de la Consejera de Sanidad de
la Junta de Extremadura.
MARIANO CASADO
MARIANO CASADO
MARIANO CASADO
de tipo crnico. Con estas actitudes, sin duda alguna, se plantean verdaderos problemas sociales.
Tras este planteamiento hay que recordar que la medicina no es una ciencia
exacta, por lo tanto, la verdad absoluta nunca va a existir. A la hora de certificar una muerte en contadas situaciones se dispondr de toda e incluso de la
suficiente informacin que permita al mdico establecer esta verdad absoluta,
salvo en el hipottico caso en que la muerte ocurriese en un centro hospitalario
y donde el paciente hubiera estado sometido a controles de monitorizacin
continuado y ante la supervisin constante de personal sanitario.
Por tanto con esta actitud cada vez ms extendida, de negarse a certificar por carecer de certeza mdica, estamos transformando la funcin
mdica en un verdadero obstculo que en ocasiones puede ocasionar situaciones no controlables.
B) Qu tipos de muertes hay que certificar
Al tratarse de un acto mdico de tipo asistencial, nicamente se deben certificar las muertes que tengan su origen en causas naturales.
A este respecto me parece interesante hacer una breve resea acerca de las
diferentes clases de muerte:
86
Muertes violentas: aquellas que son el resultado final de la intervencin de un mecanismo exgeno al individuo. En definitiva son
consecuencia de la accin de un agente externo que aparece de
forma improvisada en el organismo. Clsicamente estos tipos de
muertes pueden ser a su vez accidentales, suicidas u homicidas. En
estos casos la intervencin mdico legal o forense es fundamental.
MARIANO CASADO
MARIANO CASADO
91
MARIANO CASADO
Es un documento editado por el Instituto Nacional de Estadstica y se considera la fuente ms fiable para determinar las estadsticas de las defunciones.
Consta de tres partes:
a) Datos de la Inscripcin: (a rellenar por el encargado del Registro Civil).
b) Datos del fallecido: cumplimentados por algn familiar o persona
obligada por Ley a declarar la defuncin o en su defecto por un
funcionario del Registro Civil.
c) Causas de la defuncin: deben ajustarse al modelo internacional y
tendr que rellenarlas el mdico que certifique la defuncin o, en su
defecto, un funcionario del Registro Civil. Para ello, la Organizacin
Mundial de la Salud (O.M.S.) da unas normas en tres subapartados:
Causa Antecedente:
Intermedia (causa o causas que haya/n dado lugar a la inmediata).
Inicial o Fundamental (causa nica que haya sido la desencadenante de todo el proceso que ha llevado a la defuncin).
Otros procesos que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados ni desencadenantes de la causa inicial o fundamental, pero
que han influido desfavorablemente en el proceso de la muerte.
A la hora de notificar las causas de la muerte, existe un importante desconocimiento por parte de los mdicos acerca de los criterios internacionales que se siguen y se exigen. Por una parte, al igual que indicamos en los
Certificados de defuncin, hay que tener en cuenta que, a la hora de proceder a la codificacin de los datos contenidos en el Boletn Estadstico, esta
92
MARIANO CASADO
94
Real Decreto 2272/1985, de 4 de diciembre, por el que se determinan las aptitudes psicofsicas que deben poseer los conductores
de vehculos y por el que se regulan los centros de reconocimiento
destinados a verificarlas.
MARIANO CASADO
MARIANO CASADO
La capacidad visual.
La capacidad auditiva.
El sistema locomotor.
El sistema cardiovascular.
Trastornos hematolgicos.
El sistema renal.
Enfermedades ginecolgicas.
El sistema respiratorio.
El sistema endocrino.
El sistema neurolgico.
Infecciones.
Problemas dermatolgicos.
Trastornos mentales y de conducta.
Dificultades perceptivo-motoras, de toma de decisiones y problemas de personalidad.
. Cualesquiera otra afeccin, trastorno o problema, no comprendido en los prrafos anteriores, que pueda suponer incapacidad para
tener o usar armas o para prestar servicios de seguridad privada.
98
Los centros de reconocimiento debern concretar los resultados en un expediente clnico bsico, que deber conservarse en el centro respectivo, y estar
firmado por los facultativos intervinientes, a la vista del cual el director del
centro emitir el informe de aptitud o de no aptitud, segn proceda, que
deber llevar adherida una fotografa reciente del interesado, y en el que se
harn constar las observaciones que procedan, si se hubieren detectado enfermedades o deficiencias que lo requieran (art. 7.1).
Hay que tener en cuenta que el documento emitido por el Centro de Reconocimiento podr ser completado por el reconocimiento efectuado por los
servicios sanitarios de la correspondiente Comunidad Autnoma, cuando
los rganos de la Direccin General de la Guardia Civil o los de la Direccin
General de la Polica, as lo acuerden, en los supuestos en que, con ocasin de
la prctica de las pruebas de aptitud, o en cualquier momento posterior, se
adviertan en los aspirantes o en los titulares de las licencias o habilitaciones,
sntomas de enfermedades o deficiencias fsicas o psquicas que as lo exijan.
MARIANO CASADO
100
II
LA
RECETA MDICA
101
MARIANO CASADO
R EGULACIN
LEGAL
Proyecto de Real decreto sobre Receta Mdica y Orden Hospitalaria de dispensacin, en base a la promulgacin de la Ley 29/
2006, de 26 de julio, de garantas y Uso racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios.
Los modelos de receta mdica son vlidos para todo el territorio nacional
y se editan en la lengua oficial del Estado y en la respectiva lengua co-oficial
en las CC.AA. que dispongan de ella.
Para impedir o dificultar su falsificacin se confeccionan en materiales
apropiados. En los casos de recetas del mbito privado (ejercicio libre), los
mdicos sern los responsables de la edicin, gestin, control e inspeccin
de la impresin de las recetas.
Al igual que en otros documentos mdico-legales, todos los datos e
instrucciones consignados en la receta mdica debern ser claramente legibles,
no pudiendo presentar enmiendas ni tachaduras, a no ser que stas hayan
sido salvadas por una nueva firma del prescriptor.
Tipos de recetas
Seguridad Social:
Receta ordinaria.
Receta para tratamientos de larga duracin.
El volante de instrucciones para el paciente (el volante de instrucciones para el paciente ser separable y claramente diferenciable
del cuerpo de la receta destinado al farmacutico (art. 7.1)).
105
MARIANO CASADO
La firma y la rbrica sern las habituales del facultativo, quien las estampar personalmente y despus de completados los datos de consignacin
obligatoria y escrita la prescripcin objeto de la receta, con lo cual el mdico se hace responsable de los posibles daos y perjuicios que se pudieran
derivar.
Se establecen diferentes dudas acerca de si otros sanitarios (enfermeros, psiclogos clnicos). La normativa legal vigente lo deja bien claro,
slo el mdico puede rellenar las recetas mdicas, aunque tengan atribuidas
competencias por parte de la Administracin, sobre todo en lo referido a
la cumplimentacin de las recetas de los medicamentos en la terapia de
larga duracin.
En el cuerpo de la receta y dirigidas al farmacutico, se harn constar
las advertencias e informacin que el mdico estime procedentes.
Igualmente, el mdico consignar en el volante de instrucciones destinado para el enfermo las que se juzguen oportunas, cuando as lo estime y a
su criterio, el diagnstico.
La Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios fija los
medicamentos que deben dispensarse con o sin receta. En el envase o
cartonaje exterior las especialidades farmacuticas incluyen diferentes smbolos o leyendas, como O con receta mdica o sin receta mdica (R.D.
1910/1984 de 26 de diciembre).
MARIANO CASADO
108
Las recetas van identificadas e impresas en diferente color, dependiendo del colectivo de poblacin al que vayan destinadas, de modo
que permita su diferenciacin inequvoca:
1. color verde (activos)
2. color rojo (pensionistas)
3. color azul (accidentes de trabajo o enfermedad profesional)
Los farmacuticos no dispensarn ningn medicamento, ni producto sanitario, cuando surjan dudas racionales sobre la validez
de la receta mdica presentada salvo que puedan comprobar que
responde a una prescripcin legtima, segn lo establecido en el
Real Decreto 1910/1984, de 26 de septiembre y en la Ley 6/2006,
de 9 de noviembre, de Farmacia de Extremadura.
El plazo de validez de la receta ordinaria ser de diez das naturales, a partir de la fecha de prescripcin que figura en la receta. Para
Prescripcin en tratamientos de larga duracin. Incluyendo aquellos tratamientos especficos por razn de la naturaleza y/o de la
evolucin de las situaciones de la salud a que estn destinados y
que quedan reguladas por la Orden de 23 de mayo de 1994; Orden de 29 de septiembre de 1995 y Orden de 4 de febrero de
1998.
MARIANO CASADO
3. Vacunas bacterianas.
4. Vacunas antialrgicas (segn su composicin).
5. Alimentos-medicamentos de uso hospitalario.
6. Todas las especialidades y efectos y accesorios desprovistos de
cupn precinto homologado.
Sustitucin de medicamentos:
Cuando, en la oficina de farmacia no se disponga del medicamento prescrito y/o exista una urgencia en su dispensacin, se podr
sustituir por el de precio ms bajo, siempre que tenga la misma
composicin, forma farmacutica, va de administracin y dosificacin. En todo caso, el farmacutico informar al paciente de la
sustitucin y se asegurar que conoce el tratamiento prescrito por
el mdico. En caso de sustitucin, el farmacutico anotar en el
lugar adecuado de la receta el nombre del medicamento que dispense, la fecha y firmar a mano con rbrica (Ley 29/2006).
MARIANO CASADO
Las recetas slo son vlidas para una dispensacin, salvo las recetas para tratamiento de larga duracin.
Telfono
Colegio y n de colegiado
Especialidad
Paciente (nombre y apellidos)
Duracin del tratamiento:
Prescripcin: (medicamento- DCI o marca-, forma farmacutica, va de
administracin, dosis por unidad y nmero de unidades por envase).
N de envases.
Posologa.
Lugar, fecha, firma del mdico.
*Reverso:
La validez de esta receta expira a los diez das de la fecha de la firma
Modelo de Receta Mdica en la Asistencia Privada
(Anexo I de O.M. 30 de abril de 1986)
MARIANO CASADO
Un psicotrpico o droga psicoactiva es un agente farmacolgico con propiedades para inducir cambios en el humor o estado de nimo y en la calidad de la percepcin de un sujeto.
El marco legal de la dispensacin de medicamentos psicotrpicos queda regulado por:
Estupefacientes
Son sustancias naturales o sintticas incluidas en las Listas I, II, III, IV, reguladas por el Convenio Internacional nico de Estupefacientes de 1961,
posteriormente modificado por el Protocolo de Ginebra de 25 de marzo
de 1972. Con posterioridad, cada una de las referidas Listas se ha ido
ampliando con nuevas sustancias, recogidas en diferentes Ordenes Ministeriales (15 de enero de 1981, 11 de febrero de 1981, 18 de febrero de 1982,
4 de abril de 1984, 30 de mayo de 1984, 20 de diciembre de 1988, 19 de
octubre de 1990 o 7 de febrero de 2000).
Hay que saber que:
MARIANO CASADO
Los estupefacientes de la Lista III tambin requieren receta ordinaria y son preparados a base de sustancias de las listas I y II a
bajas concentraciones.
Las recetas oficiales de estupefacientes (Lista I) son confeccionadas en materiales que impidan o dificulten su falsificacin, con numeracin y modelo
nicos para todo el mbito del Estado.
La receta oficial de estupefacientes, se edita, al menos, en la lengua espaola oficial del Estado, sin perjuicio de las lenguas oficiales de cada Comunidad Autnoma.
Especificaciones tcnicas de la receta de estupefacientes
Cuerpo de la receta y
Los talonarios se obtienen a travs de los respectivos Colegios Oficiales de Mdicos (asistencia privada) o bien a travs de las autoridades sanitarias (sistema pblico de salud).
El mdico ha de tener en cuenta toda una serie de detalles en la prescripcin:
MARIANO CASADO
Para que las recetas sean vlidas a efectos de dispensacin por las oficinas de farmacia debern cumplir los siguientes requisitos:
118
119
MARIANO CASADO
120
El mdico ha de ejercer con libertad y responsablemente su funcin de recetar. Si est claro que no se puede ser limitado a la hora
de elegir los medios de diagnstico y tratamiento necesarios para
su paciente, es igualmente obvio que debe prescribir siempre con
ponderacin y racionalidad. La tica de la indicacin teraputica
obliga a poner en el primer lugar los intereses del enfermo. Pero
impone tambin el grave deber de evitar el despilfarro y la ligereza a la hora de prescribir. El mdico seguir los criterios de la ms
estricta economa compatibles con la eficacia.
Al expedir sus recetas, el mdico est, adems, obligado a salvaguardar la confidencialidad que debe a su paciente, a extenderlas
con letras legibles, a comprobar la exactitud de todos los datos
que inscribe en ellas y a incluir toda la informacin necesaria tanto
para que el farmacutico pueda dispensarlas sin error ni dudas,
como para que los organismos administrativos puedan efectuar
las necesarias operaciones de control.
1)
F ALSEDAD DE DOCUMENTO :
Hay muchas situaciones que podran llevar a esta situacin. Entre las
ms significativas:
El artculo 390 del Cdigo penal establece que Ser castigado con las
penas de prisin, multa e inhabilitacin especial, la autoridad o funcionario
pblico que, en el ejercicio de sus funciones, cometa falsedad:
1. Alterando un documento en alguno de sus elementos o requisitos
de carcter esencial.
121
MARIANO CASADO
2 ) ESTAFAS
Derivadas de las anteriores o con independencia de ellas se podra considerar la posibilidad de este acto delictivo, al utilizar la receta para enriquecimiento propio.
Art. 248.1. Cometen estafa los que, con nimo de lucro, utilizaren engao bastante para
producir error en otro, inducindolo a realizar un acto de disposicin en perjuicio propio o
ajeno.
3) I NFIDELIDAD
EN LA CUSTODIA DE DOCUMENTOS
4) C ONSERVACIN , C USTODIA
U TILIZACIN
III
LA
HISTORIA CLNICA
123
MARIANO CASADO
Convenio, 4 de abril de 1997, del Consejo de Europa para la proteccin de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano,
Oviedo.
Espaa:
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica reguladora de la Autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
informacin y documentacin clnica.
Extremadura:
MARIANO CASADO
DE LA HISTORIA CLNICA
2. D EFINICIN
Ley, 3/2005 de 8 de julio de Informacin y Autonoma del Paciente, en su
artculo 31.1, la define como: conjunto de documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la mxima integracin posible de la documentacin
clnica de cada paciente, al menos, en el mbito de cada centro.
3. C ONTENIDO DE LA HISTORIA CLNICA
La citada Ley 3/2005, en su artculo 31.1 indica que: la historia clnica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los profesionales que han intervenido.
A su vez, el artculo 32.1 indica que: la historia clnica incorporar la informacin que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado
de salud del paciente, para poder dar cumplimiento al fin principal de la historia clnica, que no es otro que el facilitar la atencin sanitaria, dejando constancia
128
de todos aquellos datos que, bajo criterio mdico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud (art. 32.2).
El artculo 32.4 establece el contenido en cuatro apartados claramente
diferenciados, que comprenden tanto documentos de carcter identificativo
como otros de tipo clnico-asistenciales:
a) Datos de identificacin del enfermo y de la asistencia.
b) Datos clnico asistenciales.
c) Datos sociales: informe social, si procede.
d) Anotaciones subjetivas de los profesionales sanitarios.
Adems, teniendo en cuenta que la cumplimentacin de la historia clnica,
en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, ser responsabilidad de
los profesionales que intervengan en ella, (art. 32.5), podemos considerar diferentes documentos especficos para cada profesional sanitario:
Historia Clnica Mdica
Anamnesis.
Exploracin.
Evolucin.
Ordenes de Tratamientos.
Hoja de Parto y Puerperio.
Informe de alta.
Protocolo quirrgico y anestsico.
Hojas de Consentimiento Informado.
Hoja de Voluntades anticipadas.
Pruebas complementarias.
Hojas de grficas.
Orden de Ingreso.
Hoja de Observaciones.
Hoja de Medicacin.
Hoja de control de pruebas.
Hoja de circulante y reanimacin.
129
MARIANO CASADO
4. C ARACTERSTICAS
130
DE LA HISTORIA CLNICA
Que sea clara: las historias clnicas debern ser claramente legibles,
evitndose en lo posible la utilizacin de smbolos y abreviaturas y estarn
normalizadas en cuanto a su estructura lgica (art. 32.3 Ley 3/2005).
Esto se traduce en que han de ser inteligibles, claramente legibles,
con frases concisas a la vez que comprensibles, para aquellos que
tengan acceso a la misma.
Que sea ordenada. En la Ley 41/2002, se indica que: Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creacin y el mantenimiento
de una documentacin clnica ordenada y secuencial del proceso asistencial de
los pacientes. Por su parte, la legislacin autonmica hace esta referencia del siguiente modo: cualquier actuacin relativa a la atencin
sanitaria al paciente deber ser anotada en la historia, indicando la fecha y
hora de su realizacin, y ser firmada de manera que se identifique claramente la persona que la realice (art. 32.3). Adems: la cumplimentacin de
la historia clnica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al
paciente, ser responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.
Siempre teniendo en cuenta que en las historias clnicas hospitalarias
MARIANO CASADO
MARIANO CASADO
judiciales,
epidemiolgicos,
de salud pblica,
de investigacin,
de docencia,
El acceso a la historia clnica con estos fines, salvo los judiciales, se rige
por lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de
Carcter Personal.
Por su parte, los artculos 33.7 de la Ley 3/2005 y el 16.3 de la Ley 41/
2002: obliga a preservar los datos de identificacin personal del paciente, separados los
de carcter clnico-asistencial, de manera que quede asegurado el anonimato, salvo que el
propio paciente haya dado su consentimiento de no separarlos.
En los casos de investigacin judicial en los que se considere imprescindible
la unificacin de los datos identificativos con los clnico-asistenciales, se estar a lo que
dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente (art. 33.7).
Por ello, en el primero de los casos el acceso queda limitado a los datos
meramente indispensables para el ejercicio de la funcin de administracin,
docencia, investigacin, de manera que la H.C. debe contener claramente diferenciados los datos de tipo clnico-asistencial de aquellos que lo son
135
MARIANO CASADO
MARIANO CASADO
contenida en las H.C. y permitir determinadas actividades de investigacin, gestin, docencia, administracin, adems de resolver cuestiones
de tipo mdico-legal.
Este personal, que incluye mdicos documentalistas as como auxiliares
y administrativos, a parte de sus funciones genricas, slo podrn acceder a los
datos relacionados con sus propias funciones y en todo caso queda sujeto al deber de
guardar secreto de los mismos.
En base a lo establecido por parte de la Constitucin Espaola y recogido en el artculo 18 sobre los derechos de las personas en relacin a los
datos de carcter personal (desarrollados en la Ley 15/1999), todo personal, ya sea sanitario, de administracin o de gestin que acceda a los datos
de la H.C. en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.
Circunstancia sta que forma parte de la lex artis cuya finalidad bsicamente es la de velar por el derecho a la intimidad del paciente, como derecho fundamental y por tanto su incumplimiento conlleva responsabilidades
penales y deontolgicas.
Las penales aparecen tipificadas en el artculo 199 del Cdigo Penal:
1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento
por razn de su oficio o sus relaciones laborales, ser castigado
con la pena de prisin y multa
2. El profesional que, con incumplimiento de su obligacin de sigilo
o reserva, divulgue los secretos de otra persona, ser castigado
con la pena de prisin, multa e inhabilitacin especial para
dicha profesin...
Las responsabilidades deontolgicas, quedan recogidas en el artculo
14.3 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica; el mdico guardar secreto de
todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que de l haya conocido en el ejercicio de la
profesin.
138
139
MARIANO CASADO
9. E XCEPCIONES
L IMITACIONES
AL DERECHO DE ACCESO
A LA HISTORIA CLNICA
En aquellas situaciones que supongan un perjuicio para el paciente, el acceso puede estar limitado. Y del mismo modo a fin de preservar los derechos
del profesional, en determinadas ocasiones ste se puede oponer al acceso
de aquellos datos asistenciales que tienen las caractersticas de anotaciones
personales, referidos a datos de presuncin, intuicin, de probabilidad...
pero que no llegan a ser datos objetivos, claros o definitivos. Este derecho
del profesional mdico puede generar cierta inseguridad o desconfianza en
la propia relacin mdico-paciente, por lo cual algunos autores defienden
la necesidad de incluir dentro de los documentos que constituyen la historia
clnica el llamado documento de anotaciones subjetivas, al cual no debera tener acceso el paciente.
140
como las impresiones de los profesionales sanitarios, basadas en la exclusiva percepcin de aquellos, y que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz
y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideracin de un
diagnstico.
A pesar de esta legislacin, desde un punto de vista prctico, sigue sin
quedar claro el tema de las anotaciones subjetivas, a las cuales no se puede
tener acceso por parte del paciente, sus familiares o representantes legales,
si los profesionales que han participado en la elaboracin de la H.C. se
oponen, basndose en un derecho de estos.
Queriendo dar una explicacin a la cuestin, se podra reconocer que
es cierto que toda H.C. contiene no slo datos objetivos relacionados
con la prestacin sanitaria recibida, sino que adems hay otra serie de
datos de carcter personal, as como hiptesis, impresiones mdicas y
por supuesto comentarios efectuados por familiares del paciente, que
resulta claro y evidente que no se pueden considerar como pertenecientes
al paciente, sino ms bien del propio profesional que le atendi, y que
seran las consideradas como anotaciones subjetivas, lo que algunos autores han comparado como una propiedad intelectual del propio mdico y
de otros profesionales.
As y todo, la cuestin no est clara, por lo cual se hace necesario, conveniente y hasta dira obligatorio el elaborar un concepto jurdico y mdico ms
objetivo de lo que se entiende como anotaciones subjetivas e incluso determinar la forma de estructurarla dentro de la historia clnica para saber cmo
y cundo se pueden eliminar en situaciones de previo acceso a la historia
clnica.
141
MARIANO CASADO
142
C ARACTERSTICAS G ENERALES
a. es un documento escrito, que emite el paciente,
b. va dirigido al mdico responsable de su asistencia,
c. se efecta con perspectiva de futuro,
d. recoge la expresin de una serie de instrucciones sobre objetivos
vitales, valores personales e instrucciones mdicas,
e. y la persona otorgante debe cumplir con una serie de requisitos.
3)
F ORMAS
DE OTORGAR EL
D OCUMENTO
DE EXPRESIN
ANTICIPADA DE VOLUNTADES
MARIANO CASADO
6) C ONTENIDO
DEL
D OCUMENTO
DE EXPRESIN ANTICIPADA
DE VOLUNTADES
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
8)
MARIANO CASADO
146
147
MARIANO CASADO
148
149
MARIANO CASADO
propia Tarjeta Sanitaria se incluir un campo que dar a conocer esta eventualidad y con ello el propio mdico responsable podr solicitar el Documento al Servicio 112 o bien buscarlo en la propia Historia Clnica.
MARIANO CASADO
el mdico responsable lo har constar en la historia clnica con indicacin de los destinatarios que podrn recibir dicha informacin.
4. Competencia y capacidad de comprensin por parte del paciente.
Es interesante este apartado y cabe tener en cuenta diferentes
situaciones.
Si el paciente, a criterio del mdico que le asiste, no tiene capacidad para entender la informacin a causa de su estado fsico
y/o psquico de una forma transitoria o temporal o bien de
forma crnica, igualmente la informacin se dar al representante con poder legal o en su defecto la prestarn las personas
vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.
MARIANO CASADO
GENERALIDADES
Todo Documento de Consentimiento Informado tiene que basarse en
estos principios:
1. Que su redaccin no sea excesivamente extensa y con presentacin fcilmente legible, referido al tipo de letra.
2. El contenido debe estar organizado por apartados o epgrafes que
permita la fcil lectura.
3. Se hace necesario que est redactado con frases cortas.
4. Siempre que sea posible evitar la utilizacin de tecnicismos y si
fuese necesario explicarlos de forma somera pero clara.
5. Resaltar aquellas cuestiones que resulten ms significativas, importantes o relevantes.
6. Utilizar Documentos consensuados, bien por el propio Centro
Sanitario o por Sociedades Cientficas.
7. Igualmente que el Documento sea validado por el Comit de tica
del Centro Sanitario.
La Ley 41/2002, en su art. 8.3, indica que el consentimiento escrito del paciente
tendr informacin suficiente sobre el procedimiento de aplicacin y sobre sus riesgos, por
ello todo Documento de Consentimiento Informado debe contener:
1. Breve explicacin del proceso patolgico.
2. Caso de tratarse de procesos quirrgicos, es preciso efectuar, con
lenguaje sencillo y claro, una somera descripcin del procedimiento
quirrgico.
3. Alternativas al tratamiento propuesto y si se trata de tratamiento
quirrgico inclusin de las posibles alternativas no quirrgicas.
4. Descripcin de los posibles riesgos y complicaciones.
5. Es conveniente no dar garantas absolutas en cuanto al resultado.
154
155
MARIANO CASADO
MARIANO CASADO
158
16.- En aquellos casos en que se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, no
cabe prestar el consentimiento por representacin de los padres o
representante legal. Sin embargo, en caso de actuacin de grave
riesgo, y siempre segn el criterio del facultativo, los padres sern
informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la
decisin correspondiente.
17.- En ocasiones se pueden plantear conflictos de voluntades entre el
menor y sus padres o representante legal, establecindose las
siguientes posibilidades:
1.- Caso en que el menor s quiere someterse al tratamiento o
intervencin mdica propuesta y los padres se oponen:
a) Si la capacidad del menor es suficiente, basta el consentimiento del menor, que legalmente se considerar vlido.
b) Si esta es insuficiente; pueden considerarse diferentes posibilidades:
- Si los padres se oponen y la actuacin mdica es necesaria
pero sin que el proceso implique un riesgo vital, se acudir al
Juez, para su solucin.
- Si los padres se oponen y la actuacin mdica es necesaria y el
proceso implica riesgo vital, el mdico puede actuar (estado
de necesidad) contra la voluntad de los padres o representante legal.
c) Si existen dudas sobre la capacidad: La actuacin del mdico
siempre ir encaminada a proteger la salud del menor, actuando en el mejor inters de ste.
2.- Caso en que el menor No quiere someterse a tratamiento
o intervencin mdica y los padres aceptan el tratamiento
159
MARIANO CASADO
Actuacin mdica
en prescripciones y tratamientos especficos
Haremos especial referencia a la prescripcin de la denominada pldora
postcoital que como todos sabemos, la mayor parte de esta demanda
asistencial recae en los profesionales de los Centros de Orientacin, Consultas de Atencin Primaria o Urgencias Hospitalarias, a los cuales junto al
aspecto mdico-asistencial les genera dudas, inseguridades e incluso ignorancias legales y deontolgicas en cuanto a la forma de actuar eficazmente
en la prctica.
160
Debemos partir de la base de que cuando una usuaria solicita del mdico la dispensacin de la referida pldora, de una forma genrica, lo hace
amparada en un derecho, a la vez que no podemos olvidar la obligacin que
tiene el mdico de atender a todos los pacientes, el mdico debe atender con la
misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminacin alguna, (art. 4.2
CEyDM).
Informacin que bsicamente se centrar en explicar que no se trata
de un producto abortivo sino que su funcin bsicamente es la de prevenir el embarazo antes de su implantacin. Indicando el grado de eficacia, el cual est en relacin con el nmero de horas transcurridas desde la relacin sexual hasta la toma de la pldora, con porcentajes de
eficacia variables. As mismo ser preciso completarse con la informacin de una serie de contraindicaciones (mujeres embarazadas, mujeres
hipersensibles al principio activo e incluso mujeres con insuficiencia
heptica grave) y por supuesto posibles efectos secundarios, por mnimos que estos sean. Con todo ello, la mujer estar en disposicin de
otorgar su consentimiento.
Desde el punto de vista prctico si no existen contraindicaciones y la
mujer est capacitada para poder adoptar consecuentemente una decisin
se podr prescribir y/o dispensar el correspondiente frmaco.
La mayor problemtica que se plantea desde un punto de vista prctico son las dudas que se generan en caso de que la mujer sea menor de
edad.
Y para ello y de una forma resumida y creo que de aplicacin prctica la
forma de proceder depender de los diferentes casos con los que nos
podamos encontrar.
a) Menor de 12 aos, no capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de su actuacin. En esta situacin no se puede
dispensar la pldora hasta en tanto en cuanto el consentimiento
no haya sido prestado por su representante legal, aunque s deber
ser oda y valorada la opinin de la menor.
161
MARIANO CASADO
162
MARIANO CASADO
D.,
con
DNI. y colegiado en el Colegio Provincial de.,
con el nmero de colegiado. y con ejercicio profesional, al amparo de lo sealado en la declaracin sobre Objecin de Conciencia aprobada por la Asamblea General
de la Organizacin Mdica Colegial de fecha 31 de mayo de 1997, de los
artculos 26.2 y 9.3 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica de 1999
y del derecho Constitucional de libertad ideolgica y religiosa reconocido por el arculo 16 de la Constitucin Espaola de 1978.
HAGO CONSTAR: mi objecin de conciencia a la prescripcin de
determinadas sustancias que pudieran impedir la implantacin del embrin
mediante la administracin o prescripcin de la denominada pldora
postcoital, por considerar que atentan contra el derecho a la vida.
Ello sin perjuicio de que el abajo firmante, llegado el caso, facilite la
debida y comprensible informacin a la usuaria del Servicio o Unidad
Mdica donde puede ser atendida en su solicitud de acuerdo a la
estructuracin y prestacin asistencial establecidas por la Administracin Sanitaria Autonmica para compatibilizar ambos derechos.
Del mismo modo dejo constancia de la absoluta intimidad y proteccin de datos de las que goza la usuaria, en base a lo dispuesto en los
artculos 6 y 7 de la ley Orgnica de Proteccin de datos de carcter
personal (Ley 15/1999).
Lo que comunico para su conocimiento y a los efectos oportunos
ena.dede..
Firmado
Dr. D.., (Coordinador, Director, Jefe de Servicio) del (Centro de Salud, Hospital) de
(poblacin)
Modelo de documento de objecin de conciencia
164
Informes Clnicos
Informe de alta.
Alta voluntaria y alta forzosa del paciente.
Certificacin acreditativa del estado de salud.
I NFORME DE ALTA
El informe clnico de alta es una herramienta fundamental de evaluacin de la
calidad asistencial, por el que en otras cuestiones se da cumplimiento al derecho
de informacin de los pacientes y que se hace extensible a otros niveles sanitarios
(mdico de atencin primaria, mdico especialista u otros centros sanitarios).
Tanto en la Ley 41/2002 como la Ley 3/2005 hacen mencin a ste
documento indicando que al finalizar el proceso asistencial en un centro sanitario,
todo paciente o persona a l vinculada, tendr derecho a recibir de su mdico responsable
un informe de alta que especifique, al menos, los datos del paciente, un resumen de su
historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diagnstico y las recomendaciones
teraputicas, o cualquier otra informacin, si esta es relevante, de la intervencin en la
actividad asistencial de cualquier otro profesional sanitario (art. 37, Ley 3/2005)
Adems de establecerse el contenido del presente Documento, se establecen que tanto las caractersticas, requisitos y condiciones de los Informes
de Alta se determinarn reglamentariamente.
A fin de analizar el presente tipo de documento, es preciso remitirse a la
legislacin, la cual se encuentra regulada por la Orden de 6 septiembre 1984
(BOE 14 septiembre 1984), sobre Obligatoriedad de elaboracin del
informe de alta para pacientes atendidos en establecimientos sanitarios.
El informe clnico de alta se debe entregar en mano al paciente o, por indicacin del mdico responsable al familiar o tutor legal en el momento que se
produzca el alta del Centro Sanitario. En el caso de que por algn motivo
falten datos para entregar el informe de alta que contenga un diagnstico definitivo, se elaborar un informe de alta provisional, que ser sustitudo en su da
por el definitivo teniendo que ser remitido de la forma anteriormente indicada. La copia, del referido informe de alta, quedar archivada de tal manera que
sea fcilmente localizable y relacionable por medio del Libro de Registro.
165
MARIANO CASADO
MARIANO CASADO
B IBLIOGRAFA
Alonso Olea M. Responsabilidad del hospital por acto del mdico. Civitas. Revista Espaola de Derecho del Trabajo.1996; 79: 777-786.
lvarez Cienfuegos JM, Broggi i Trias MA, Gallego Riesta S, Gonzlez Herraiz T, Lafarga
i Traver JL, Lpez Domnguez O et.al. Informacin y documentacin clnica. Actas
del Seminario Conjunto sobre Informacin y Documentacin Clnica; Madrid 22 y 23
de septiembre de 1997. 2 vol. Madrid: Consejo General del Poder Judicial; 1997.
Atela A. El deber de informacin en ginecologa y traumatologa. La historia clnica: sus
efectos judiciales. Actual Derecho Sanit 1997; (33 nov): 559.
Aull Chaves M, Pelayo Pardos S. La historia clnica. En: De Lorenzo y Montero R.
(Coordinador general): Responsabilidad legal del profesional sanitario. Madrid: Asociacin Espaola de Derecho Sanitario; 2000.p. 9-10.
Blanco Cordero I. Relevancia penal de la omisin y del exceso de informacin mdica o
teraputica. Actualidad Penal 1997; (26 del 23 al 29 de Julio).
Cantero R. La historia clnica: de documento mdico a documento mdico-legal. Todo
Hosp 1997; 142: 43-49.
Cantero Rivas R. Propiedad y derechos de acceso. La historia clnica como medio de
prueba en los procedimientos judiciales. En: Len Sanz P. La implantacin de los
derechos del paciente. Navarra: Eunsa 2004: p. 327-348.
Cantero Rivas R. La Historia Clnica. Granada: Editorial Comares; 2002.
Comisin de Documentacin Clnica. Procedimiento de acceso a la documentacin clnica hospitalaria. Bilbao: Direccin Asistencia Sanitaria. Departamento de Sanidad del
Gobierno Vasco; 2003.
Consejera de Bienestar Social. Gua Bsica de Maltrato Infantil. Mrida: Direccin General
de Infancia y Familia; 2007.
Constitucin Espaola de 27 de diciembre de 1978. (Boletn Oficial del Estado, nmero
311, de 29-12-1979).
Convenio sobre sustancias sicotrpicas. Viena, 21 de febrero de 1971. (Boletn Oficial del
Estado, nmero 39, de 10-9-1976).
Convenio nico sobre estupefacientes. Nueva York, 30 de marzo de 1961. (Boletn Oficial del Estado, nmero 166, de 4-11-1981) (Boletn Oficial del Estado, de 22-4-1966,
26 -4-1967, 8-11-1967 y 27-2-1975).
Criado del Ro MT: Aspectos mdico-legales de la historia clnica. Madrid: Colex; 1999.
Curiel J, Estvez J. Aspectos Mdico Legales de la historia clnica. En: Manual para la
gestin sanitaria y de la historia clnica hospitalaria. Madrid: Editores Mdicos; 2000:
p. 175-190.
169
MARIANO CASADO
170
Lan P. La historia clnica. En: Balcells Gorina A et al. Patologa General (vol. 2). Barcelona: Toray; 1978; p. 1437-1487.
Ley 1/2003, de 28 de enero, de derecho de informacin al paciente de la Comunidad
Valenciana. (Diario Oficial Generalitat Valenciana numero 4.430, de 31-1-1990).
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. (Boletn Oficial del Estado, nmero
102, de 29-4-1986).
Ley 25/1990 de 20 de Diciembre, del Medicamento. (Boletn Oficial del Estado, nmero
306, de 22-12-1990).
Ley 3/2201 de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia
clnica de los pacientes (Boletn Oficial del Estado, nmero 158, de 03-07-2001).
Ley 41/2002 Bsica sobre Autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. (Boletn Oficial del Estado, nmero 274,
de 15-11-2002).
Ley 6/2006, de 9 de noviembre, de Farmacia de Extremadura. (Diario Oficial Extremadura, nmero 134, de 16-11-2006).
Ley de 8 de junio de 1957, del Registro Civil. (Boletn Oficial del Estado 10-06-1957).
Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil de 7 de enero. (Boletn Oficial del Estado nmero
007, de 08-01-2000).
Ley de Enjuiciamiento Criminal, promulgada por Real Decreto de 14 de septiembre de
1882. (Gaceta de Madrid, del 17 de septiembre al 10 de octubre de 1882).
Ley Orgnica 1/1996, de 15 de enero, de proteccin jurdica del menor, de modificacin
parcial del cdigo civil y de la ley de enjuiciamiento civil. (Boletn Oficial del Estado,
nmero 15, de 17-6-1996).
Ley Orgnica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Proteccin Integral contra la
Violencia de Gnero. (Boletn Oficial del Estado, nmero 313, de 29-12-2004).
Ley Orgnica 10/1995, de 23 de noviembre, del Cdigo Penal. (Boletn Oficial del Estado, nmero 281, de 24-11-1995).
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
(Boletn Oficial del Estado, nmero 289, de 14-12-1999).
Ley Orgnica 25/1990 de 20 de Diciembre, del Medicamento. (Boletn Oficial del Estado,
nmero 306, de 22-12-1990).
Ley Orgnica 6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial. (Boletn Oficial del Estado, nmero
157, de 2-7-1985; rectificacin Boletn Oficial del Estado, nmero 264, de 4-11-1986).
Ley, 10/2001 de 28 de junio, de Salud de Extremadura. (Diario Oficial Extremadura,
nmero 76, de 3-7-2001).
Ley, 3/2005 de 8 de julio, de Informacin Sanitaria y Autonoma del Paciente de Extremadura. (Boletn Oficial del Estado, nmero 186, de 5-8-2005).
171
MARIANO CASADO
Orden de 25 de abril de 1994, regulacin sobre las recetas y los requisitos especiales de
prescripcin y dispensacin de estupefacientes y especialidades farmacuticas para
uso humano. (Boletn Oficial del Estado, nmero 105, de 3-5-1994).
Orden de 30 de abril de 1986, sobre normalizacin de recetas mdicas y modelos oficiales de receta especial para medicamentos que incluya sustancias psicotrpicas o estupefacientes. (Boletn Oficial del Estado, nmero 106, de 3-5-1986).
Orden Ministerial 4093 de 21 de febrero de 2001 por la que se regula la Red Nacional de
Vigilancia Epidemiolgica en relacin con las Encefalopatas Espongiformes Transmisibles Humanas. (Boletn Oficial del Estado, nmero 52, de 1-3-2001).
Orden Ministerial de 23 de mayo de 1994, sobre modelo oficial para prestaciones farmacuticas del Sistema Nacional de Salud. . (Boletn Oficial del Estado, nmero de 1-3-1994).
Orden Ministerial de 7 de julio de 1986.
Orden de 6 de septiembre, sobre Obligatoriedad de elaboracin del informe de alta para
pacientes atendidos en establecimientos sanitarios, del Ministerio de Sanidad y Consumo. (Boletn Oficial del Estado, nmero 221, de 14-9-1984).
Organizacin Mdica Colegial (OMC). Cdigo de tica y Deontologa Mdica: compendio de
doctrinas internacionales. Madrid: Consejo General de Colegio de Mdicos de Espaa; 1999.
Organizacin Mdica Colegial. Declaracin de la Comisin Central de Deontologa, Derecho Mdico y Visado de fecha 2 de Noviembre de 1992.Madrid: OMC.
Organizacin Mundial de la Salud. Declaracin sobre Promocin de los Derechos de los
Pacientes en Europa. msterdam: Oficina Regional para Europa; 1994.
Osuna Carrillo De Albornoz E. Calidad de la informacin sanitaria como requisito para el
consentimiento informado.
Prez Cascales C, Lpez Pastor F, Fuentes Coso O, Radun FJ, Berenguer MA
Lpez Moreno J Et Al. Acceso a la historia clnica en la Comunidad Valenciana. Pap Med
2003; 12: 125-127.
Plaza Peneds J. La Ley 41/2002, bsica sobre Autonoma del Paciente.
Informacin y Documentacin Clnica. Actualidad Jurdica Aranzadi 2003;(562):1-7.
Prinz Daz DM, Prinz Daz J. Historia clnica e implicaciones legales: un tema a debate.
Hospital 1995; 118: 47-51. Todo Hosp 1995; 118: 47-51.
Proyecto de Real Decreto sobre Receta Mdica y Orden Hospitalaria de dispensacin, en
base a la promulgacin de la Ley 29/2006, de 26 de Julio, de garantas y Uso racional
de los Medicamentos y Productos Sanitarios.[En lnea]2006[fecha de acceso 20 de
enero de 2008]. URL disponible en: http://www.correofarmaceutico.com/documentos/280507proectordrecetamedica.pd.
Ramos Martn-Vegue AJ. Aspectos mdico legales de la historia clnica. Pap Md 2000; 9: 10-31.
173
MARIANO CASADO
Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social. (Boletn Oficial del Estado, nmero154,
de 29-6-1994).
Real Decreto 1342/86, de 26 de mayo , que modifica los artculos 6.2 y 13 del R.D
2272/85, atribuyendo tambin a Sanidad la competencias en materia de discrepancias
por causa psicolgica. (Boletn Oficial del Estado, nmero 159, de 4-7-1986).
Real Decreto 1467/82, de 28 de mayo Creacin de los Centros (parcialmente derogado).
(Boletn Oficial del Estado, nmero 160, de 6-7-1982).
Real Decreto 2272/85, de 4 de diciembre que incorpora al psiclogo a todos los reconocimientos y elimina el impreso de la OMC. (Boletn Oficial del Estado, nmero 294,
de 9-12-1985).
Real Decreto 757/2006, de 16 de junio, por el que se aprueban los Estatutos generales
del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos. (Boletn Oficial del Estado,
nmero 144, de 17-6-2006).
Real Decreto de 24 de julio de 1889, del Cdigo Civil. (Gaceta 25 de Julio de 1889).
Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre,por el que se establece la cartera de
servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin. (Boletn Oficial del Estado, nmero 222, de 16-9-2006).
Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para
su notificacin y registro. (Boletn Oficial del Estado, nmero 302, de 19-12-2006).
Real Decreto 1910/1984, de 26 de septiembre, de Receta Mdica. (Boletn Oficial del
Estado, nmero 259, de 29-10-1984).
Real Decreto 2210/1995 de 28 de diciembre, por el que se aprueba la creacin de la red
de vigilancia epidemiolgica. (Boletn Oficial del Estado, nmero 21, de 24-1-1996)
Real Decreto 2230/1982, de 18 de junio de 1982 por el cual se desarrolla la Ley de 21 de
Junio de 1980 reguladora de las autopsias clnicas. (Boletn Oficial del Estado, nmero
218, de 11-9-1982)
Real Decreto 2272/1985, de 4 de diciembre, por el que se determinan las aptitudes
psicofsicas que deben poseer los conductores de vehculos y por el que se regulan los
centros de reconocimiento destinados a verificarlas. (Boletn Oficial del Estado, nmero 294/1985, de 9-12-1985)
Real Decreto 2283/1985, de 4 de Diciembre, por el que se regula la emisin de los
informes de aptitud necesarios para la obtencin de licencias, permisos y tarjetas de
armas. (Boletn Oficial del Estado, nmero 35, de 10-12-1985)
Real Decreto 2487/1998, de 20 de noviembre, por el que se regula la acreditacin de la
aptitud psicofsica necesaria para tener y usar armas y para prestar servicios de seguridad privada. (Boletn Oficial del Estado, nmero 289, de 3-12-1998).
174
Real Decreto 2829/1977, de 6 de octubre, por el que se regula la fabricacin, distribucin, prescripcin y dispensacin de sustancias y preparados psicotrpicos. (Boletn
Oficial del Estado, nmero 274, de 16-11-1977).
Real Decreto 711/2002 de19 de julio, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano. (Boletn Oficial del Estado, nmero 173, de 20-7-2002).
Real Decreto 137/1993, de 29 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de armas.
(Boletn Oficial del Estado, nmero 55, de 5-3-1993)
Real Decreto 772/1997, de 30 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento General de
Conductores. (Boletn Oficial del Estado, nmero 135, de 6-6-1997)
Real Decreto-ley 1/1986, de 14 de marzo, de medidas urgentes administrativas, financieras, fiscales y laborales. (Boletn Oficial del Estado, nmero 73, de 26-3-1986)
Requero Ibez JL. El testamento vital y las voluntades anticipadas: aproximacin
alordenamiento espaol. La Ley: Revista jurdica espaola de doctrina, jurisprudencia
y bibliografa 2002; (4): 1899-1904.
Resolucin 217 A(III), Adopta y proclama la Declaracin universal de los derechos humanos, Asamblea General de las Naciones Unidas, 10 de diciembre de 1948
Resolucin de 26 de agosto de 2002, de la Secretara General de Sanidad, por la que se da
publicidad al Convenio en materia de farmacovigilancia entre la Agencia Espaola del
Medicamento del Ministerio de Sanidad y Consumo y la Consejera de Sanidad y
Consumo de la Comunidad Autnoma de Extremadura. (Boletn Oficial del Estado,
nmero 220, de 13-9-2002)
Snchez-Caro J. Consentimiento Informado y Psiquiatra: Una gua prctica. Madrid:
Mapfre; 1998.
Snchez-Caro J, Abelln F. Derechos y Deberes de los pacientes. Ley 41/2002 de 14 de
Noviembre: Consentimiento Informado, historia clnica, intimidad e instrucciones previas. Granada: Editorial Comares; 2003.
Saudo S, Canga E. La historia clnica. En: Lpez Domnguez O. Gestin de pacientes en
el Hospital. El servicio de Admisin y documentacin clnica. Madrid: Olalla Ediciones; 1997.p. 367-370.
Saudo S, Lpez Domnguez O, Canga E, Bilbao JL. Problemas ms frecuentes de acceso
a la informacin en un hospital. Criterios y soluciones adoptadas en el hospital Marqus de Valdecilla de Santander. Todo Hosp. 1995; 122: 41-44.
Segura Zurbano J.M. Testamento vital: estado actual del tema. Formulario. (Boletn del
Colegio Notarial de Granada, 2003-I, p. 197).
Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 2, de 20 de mayo de 1993.
Simn Lorda P, Jdez Gutirrez J. Consentimiento Informado. Med Clin (Barc) 2001;
117(3): 99-106.
Viana Conde A, De Sas Fojon A. El consentimiento informado del enfermo. La Ley
1996; (3990).
175