27/4/2015

Errores frecuentes en terapia de aceptacin y compromiso | Artculos Psi

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Errores frecuentes en terapia de aceptacin

y compromiso
Fabian Maero

26/01/2015

Clnica, Terapia de Aceptacin y Compromiso

ACT puede resultar un tanto difcil de aprender. Dado que nuestros modelos y formas
de ver el mundo suelen ser mecanicistas, adoptar una perspectiva funcional puede
resultar desafiante al principio. Hay algunos errores que son frecuentes en los
terapeutas que comienzan a trabajar con el modelo, errores que cometemos todos al
dar nuestros primeros pasos y en los cuales recaemos de tanto en tanto aun cuando
tenemos cierto manejo del modelo.
En un artculo reciente, Brock et al (en prensa), revisan algunos de los errores ms
comunes de ACT y ofrecen algunas soluciones. La lista de errores frecuentes es la
siguiente:
1. Hablar acerca de hacer ACT en lugar de hacer ACT
2. Leer las metforas o ejercicios en sesin
3. Tratar las metforas y ejercicios como tcnicas a ser aplicadas al paciente
4. Un ejercicio tras otro
5. Hablar demasiado
6. Leer y observar a los expertos en ACT en lugar de practicar
7. Asumir que el control y la evitacin son algo malo
8. Enfocarse ms en reducir conductas que en aumentar conductas.
9. Pegarse a Valores
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10. Avanzar con demasiada rapidez cuando aparecen afectos intensos

11. Manejarse como si todo consistiera en generar afectos intensos
En este artculolo que haremos ser adaptar los contenidos del texto de Brock et al.,
es decir, vamos a extendernos sobre cada uno de los errores enumerados.Traten de
notar culesde estos tems se aplican a su prctica clnica, al final pusimos un link
para descargar el formulario de auto-evaluacin de competencias clnicas de ACT.

1.Hablar acerca de hacer ACT en lugar de hacer ACT

Este error sucede cuando los terapeutas hacen algo que se parece a un curso
didctico sobre los postulados de ACT, ms que hacer ACT. Hay tres formas
principales en las cuales hacemos esto segn Brock et al.:
La forma ms detectable de este error es cuando el terapeuta comienza
oraciones diciendo En ACT o en esta terapia, seguidas por un monlogo
acerca de lo que ACT es. El terapeuta en este caso explica los conceptos como si
se estuviera dirigiendo a una clase, en lugar de trabajarlos experiencialmente y
prestando atencin a las respuestas funcionales del paciente.
En el segundo caso el terapeuta puede parecer involucrado con el paciente,
haciendo preguntas y viendo si hay una comprensin por parte del paciente,
pero las metforas y ejercicios son realizadas como si se estuviera leyendo un
protocolo.
El terapeuta est ms preocupado por el fraseo de los ejercicios y metforas que
por las respuestas funcionales del paciente.
Consideren los siguientes ejemplos de hablar de versus hacer ACT que
proporcionan Brock et al.
Ejemplo 1
(El terapeuta est interactuando con el paciente)
Hablar de
-Defusin, en parte, consiste en poder hacer una distincin entre tus pensamientos y a lo
que esos pensamientos se refieren. Por ejemplo, ests sentado en una silla. Los
pensamientos que tens sobre estar sentado en una silla pueden ser reales y aun as no
son la misma cosa que el estar sentado en la silla.
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Hacer
-Te voy a pedir que pienses esto: estoy sentado en una silla (pausa).
Si considerramos este pensamiento desde la perspectiva verdadero o falso, diras que
el pensamiento que ests pensando es verdadero? (espera por una respuesta). Ahora, me
gustara invitarte a notar las sensaciones que experiments en tu espalda apoyada en la
silla (pausa), en las caderas (pausa), y en las piernas (pausa), mientras ests sentado.
Not la experiencia de estar sentado en la silla, las sensaciones de eso (pausa). Ahora,
volv al pensamiento. Pods notar que, an cuando el pensamiento es real, el
pensamiento no es lo mismo que la experiencia en s? Notar la diferencia entre tus
pensamientos y las cosas a las cuales se refieren esos pensamientos es parte de lo que
estamos trabajando aqu
Ejemplo 2
Paciente: Soy inadecuado, y tengo pruebas de eso. Estoy teniendo malas revisiones en
el trabajo, ninguna chica quiere salir conmigo, mis amigos me critican. Es real, soy
inadecuado
Hablar de
Terapeuta Agradecele a tu mente por ese pensamiento
Hacer
-Terapeuta: -Me gustara explorar este pensamiento soy inadecuado. Pareciera que tu
mente te dice eso a menudo. Cuando eso pasa, las cosas se frenan y te atascs. Pareciera
que tu mente te est evaluando una y otra vez diciendo siempre la misma cosa: soy
inadecuado. Es como si cuando algo saliera mal, casi que podras agradecerle a tu
mente con anticipacin porque ya sabs lo que va a decir
Podemos resumir este error (hablar versus hacer), y su solucin, con una metfora.
Consideren la diferencia entre mirar un mapa de Londres para planear qu ruta querras
tomar, y caminar efectivamente por las calles de Londres. Puede ser til mirar la
estructura general del mapa de calles, pero mirar un mapa y caminar una calle con
todos sus olores, colores y sonidos, son actividades diferentes. Al aprender ACT,
recomendamos fuertemente lo primero, pero slo para poder utilizarlo luego, al
aplicarlo. Mirar el mapa es algo recomendado, pero efectivamente caminar es la movida
ms consistente con ACT. Esto significa comprender las funciones de los ejercicios y
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aplicarlos adaptativamente dependiendo del contexto, no slo repetir una frase como
loro o dictar un curso didctico sobre ACT (op.cit.)

2.Leer las metforas o ejercicios en sesin

Como Brock et al. sealan, esto no es siempre un error. En ciertas ocasiones puede
ser til, como leer un poema o un fragmento de un libro a un paciente. Sin embargo,
esto puede generar una serie de problemas: puede generar que la sesin se sienta
poco genuina, que los conceptos suenen demasiado rgidos, y transmitir falta de
preparacin. Adicionalmente, un terapeuta leyendo puede perderse las respuestas no
verbales de los pacientes.
Generalmente esto sucede cuando los ejercicios son largos o difciles de recordar,
pero hay algunas formas de facilitar esto, como por ejemplo, leer y ensayar en voz
alta el ejercicio en cuestin entre sesiones. Otra alternativa es separar el ejercicio en
unidades funcionales y resumir la secuencia en una serie de tems que se llevan a
sesin. Un ejercicio estndar de contacto con el presente, por ejemplo, podra
resumirse en esta secuencia:
Invitar al paciente a que adopte una cierta postura fsica que seale que el
ejercicio comienza (cerrar los ojos, las manos sobre las piernas, etc.).
Invitar a dirigir la atencin sobre alguna sensacin fsica no evidente (el peso del
cuerpo, el apoyo sobre la silla, la temperatura de las manos, etc.).
Llevar la atencin al estmulo que se usar como ancla (por ejemplo, la
respiracin).
Invitar a notar las distracciones (pensamientos, sensaciones fsicas, estmulos
externos), y sin responder a ellas, volver al ancla.
Repetir la invitacin anterior peridicamente.
El terapeuta puede tener una lista as resumida en la sesin como gua, siguiendo los
procesos funcionales que se pretenden movilizar en lugar de leer todo el ejercicio.
Esto no slo es una mejor alternativa sino que es mucho ms fcil y flexible de
implementar que leer dos pginas de un ejercicio.

3. Tratar las metforas y ejercicios como tcnicas a ser

aplicadas al paciente
Cuando las metforas y ejercicios son realizadas meramente como tcnicas se
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produce una prdida de la funcin respecto a este paciente en este contexto. Las
metforas y ejercicios son invitaciones a ver ciertos fenmenos de otra manera, no
tcnicas que resuelven problemas. Las metforas y ejercicios tienen que tener una
funcin dentro de la sesin, servir para movilizar tal o cual proceso.
El paciente no es un conjunto de problemas que puedan ser resueltos con la correcta
aplicacin de una herramienta ACT, especialmente cuando este tema es abordado de
una manera guiada por reglas. El uso flexible y dinmico de metforas y ejercicios,
presente al contexto del paciente y de la funcin de su conducta, requiere prestar
atencin cuidadosamente a qu proceso est siendo involucrado y explorado al
dirigirse al tema en cuestin

4. Un ejercicio tras otro

En algunos momentos, cuando una metfora o ejercicio no funciona, podemos
encontrarnos usando una metfora tras otra. La terapia luce como un desfile o
sucesin de metforas y ejercicios, con poco feedback o respuesta experiencial. Esto a
menudo lleva a una falta de vitalidad en la sesin teraputica y aleja al terapeuta de
estar conectado y presente con el paciente (op.cit.) La primera metfora no funciona,
entonces usamos una segunda, y si esa tampoco funciona, una tercera, y luego un
ejercicio, etc.
En estos casos, como en todos los casos en los cuales pareciera que el terapeuta est
intentando convencer al paciente, el mejor recurso es dejar la caja de herramientas
a un lado por un momento, y explorar lo que est sucediendo, el sentimiento de
estar atascado, y las emociones del terapeuta y el paciente.Otra alternativa a
considerar en estos casos es crear o adaptar metforas que resulten ms cercanas al
lenguaje y contexto del paciente.

5. Hablar demasiado (o demasiado poco)

Este problema en ciertos aspectos se parece al anterior. Un terapeuta ACT es ms
activo y habla en sesin ms que terapeutas de otras orientaciones (especialmente en
las sesiones iniciales);una sesin ACT se parece ms a una conversacin, en donde
ambos escuchan, hablan y trabajan juntos. Sin embargo, en ocasiones este balance
se rompe de dos maneras distintas:
El terapeuta habla (mucho) ms que el paciente: a veces este error se parece al
primero de la lista (hablar de ACT en lugar de hacer ACT), pero tambin incluye
las sesiones en las cuales el terapeuta domina la conversacin.
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El terapeuta casi no habla: nuevamente, es una cuestin de flexibilidad. En

algunos casos, un terapeuta que silenciosamente acompae y escuche estando
presente puede ser un aliado teraputico excelente. Pero ACT no es una terapia
que meramente implique escuchar y asentir de tanto en tanto. Tratamos de
fomentar ciertas conductas, y eso implica un rol activo.
En ambos casos, este balance suele romperse cuando el terapeuta est lidiando con
algn malestar, cuando est fusionado con la idea de ser un buen terapeuta es saber
bien los conceptos, o bien cuando est evitando avanzar por miedo a meter la pata.
Cuando detectan que esto est pasando en sesin, un buen recurso es notar qu es
lo que est sucediendo y traer la atencin al momento presente en la sesin, respirar
con el paciente y dejar ir la idea de que un buen terapeuta tiene que saber todo, o
bien hacindole espacio al miedo a meter la pata si eso podra ser til para el
paciente.

6. Leer y observar a los expertos en ACT en lugar de practicar

Este error no suele ser muy frecuente en Sudamrica, dado que los talleres son
relativamente escasos, al igual que los libros en espaol, por lo cual no cometemos
este error no tanto por capacidad sino por falta de oportunidad. De todos modos,
vale la pena notar que leer un libro tras otro de ACT no genera automticamente un
buen terapeuta. Es necesario apropiarse del material, volver a escribir las metforas
para que se adapten a nuestro entorno, practicar los ejercicios, y llevar todo esto a la
sesin, junto con nuestras inseguridades.

7. Asumir que el control y la evitacin son algo malo

Dado que una buena parte del trabajo en ACT implica reducir el control y la evitacin
experiencial, es comprensible que un terapeuta automticamente los considere
indeseables. Ahora bien, este no es siempre el caso:
Querramos reiterar que es el control y evitacin en exceso lo que es problemtico, no el
control y la evitacin en s. En efecto, hay momentos en los cuales el control de la
experiencia emocional es lo ms funcional que se puede hacer. Recomendamos evaluar si
el control y la evitacin son tiles o intiles dadas las metas y valores vitales del paciente.
Recuerden que es la funcin de la evitacin lo ms importante desde una perspectiva
ACT () La evaluacin y el etiquetado de conductas puede ocurrir de maneras sutiles; si
los terapeutas se enfocan en conductas especficas sin clarificar explcitamente su
funcin, los pacientes pueden tomar el sentido implcito de que estas son malas
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conductas (op.cit)
En otras palabras, si una conducta de evitacin o control no tiene un impacto
funcional sobre los valores o la vida del paciente no podemos asumir que es
problemtica. Slo cuando la evitacin y el control son excesivas y rgidas (es decir,
cuando no hay flexibilidad conductual), se convierten en un tema a explorar.

8. Enfocarse ms en reducir que en aumentar conductas

Esto suele suceder ms frecuentemente con terapeutas que vienen de tradiciones
cognitivo conductuales ms tradicionales, pero aplica a terapeutas de cualquier
orientacin tambin.
El foco de ACT no es la reduccin sintomtica, sino la expansin del repertorio
conductual. Si bien queremos fomentar, modelar yreforzarconductas nuevas que
signifiquen una vida ms consistente con los valores personales, a veces la terapia se
enfoca ms en reducir lo que est mal que en desarrollar nuevos repertorios de
conductas. El problema con esto es que reducir conductas problemticas no se
traduce inmediatamente en conductas ms consistentes con los valores.
Por ejemplo, consideren estas dos direcciones para una terapia
Ayudar a un paciente a dejar de fumar (slo reduccin de conductas): meramente
reduce la frecuencia de una conducta. Si bien posibilita otras conductas, no estn
implicadas en un patrn conductual.
Ayudar a un paciente a tener conductas ms saludables (aumentar conductas):
esto puede incluir dejar de fumar, realizar actividad fsica, comer ms
saludablemente. El foco de la terapia se expande, y las conductas tienen un
sentido.
ACT toma en todos los casos la segunda opcin: fomentar las acciones orientadas a
valores.

9. Pegarse a valores
Dado que ACT asume como objetivo vivir una vida al servicio de los valores, suele
suceder que inicialmente los terapeutas pongan un nfasis casi exclusivo en que los
pacientes acten de acuerdo a valores. La intencin es buena, pero puede tener
como resultado el invalidar las dificultades y el dolor de los pacientes.
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Puede ser ms beneficioso para los terapeutas estar ms compasivamente presentes con
los pacientes, ver desde su punto de vista, antes que presionarlos a moverse en la
direccin que los terapeutas piensan que deberan moverse.(op.cit.)
Dicho de otro modo: si estn usando los valores como para golpear al paciente que
no acta de la manera en que debera actuar, no estn siendo consistentes con ACT.
Los valores son una gua, una brjula, no un garrote. Si perciben que esto est
sucediendo en sesin, tmense unos minutos, escuchen y practiquen compasin
hacia el paciente.

10. Avanzar con demasiada rapidez cuando aparecen afectos

intensos
Es natural proveer reaseguro, alcanzar un pauelo, o ayudar a un paciente a ver el
lado positivo cuando est mostrando tristeza, dolor u otro afecto intenso. () Sin
embargo, si la funcin de esas conductas es eliminar, cerrar o reducir la experiencia
emocional, quiz sea mejor desacelerar y estar ah para el paciente (op.cit)
En ACT tratamos de transmitir que las emociones, positivas o negativas, no son algo
indeseable. Si bien a veces puede ser difcil estar con el sufrimiento del paciente, si el
terapeuta avanza rpidamente para que el paciente se sienta bien, el mensaje es
inconsistente con ACT.
Dicho en criollo: qudense con el malestar, carajo.

11. Manejarse como si todo consistiera en generar afectos

intensos
Trabajar con ACT puede generar emociones intensas, pero eso es un resultado, no
una causa. El progreso teraputico no se mide en lgrimas por hora. Cuando
ayudamos a evocar emociones intensas en sesin, no lo hacemos porque eso sea
algo deseable en s mismo, sino para ayudar al paciente a desarrollar flexibilidad
frente a emociones y experiencias internas dolorosas.
Brock et al. dicen algo divertido:
Este tipo de problemas pueden surgir cuando terapeutas nuevos en ACT han tenido una
experiencia emocional intensa y productiva en un taller de entrenamiento; as, pueden
inicialmente creer que una emocin intensa es la meta del tratamiento
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Si van a utilizar recursos para evocar una emocin, asegrense primero que la
funcin de hacer eso est clara para ustedes y para el paciente.

Como cierre
Casi todos estos errores se pueden resumir en un par de admoniciones:
1. Presten siempre atencin a la funcin de lo que estn haciendo en la sesin, sea
hablar mucho, poco, utilizar mil metforas o ninguna, reasegurar al paciente,
cambiar de tema, etc. Si notan que lo que estn haciendo tiene para ustedes la
funcin de evitar un malestar, evitar una inseguridad, o parecer competentes,
desaceleren.
2. Trabajar con el hexaflex es como andar en bicicleta: si se inclinan solamente
hacia la izquierda (aceptacin y defusin), o solamente hacia la derecha (valores
y accin comprometida), se van a ir de cara al suelo. No es terapia de
aceptacin, ni terapia de valores, sino ambas cosas.
Hemos traducido la autoevaluacin de competencias clnicas en ACT (de Luoma, click
aqu para ver la versin en ingls), para que puedan evaluar ustedes mismos sus
puntos dbiles y fuertes en cada aspecto del modelo, pueden descargar el pdf
haciendoclick aqu.
Sean compasivos con ustedes. Nos vamos a equivocar y caer de la bicicleta, una y mil
veces, y es normal que eso pase, slo es cuestin de notar qu es lo que pas,
sacudirse el polvo de la ropa, y volver a subirse a la bicicleta.
(Agradecemos a Martin Brock por darnos permiso para destrozarsu artculo ya Paula
Quintero por las correcciones y sugerencias!)

Bibliografa
Brock, M. J., Robb, H. B., Walser, R. D., & Batten, S. V. (2015). Recognizing Common
Clinical Mistakes in ACT: A Quick Analysis and Call to Awareness. Journal of Contextual
Behavioral Science.
Co m pa rti r

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Ms

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R elacion ado

Un a i n trod u cci n a
Terap i a d e Acep taci n
y Comp romi so
En "Terapia de Aceptacin
y Compromiso"

La men te, man u al d el

u su ari o
La mente, manual del
usuario Una gua para
defusin PorFabin Maero
Gran parte de nuestra
vida la pasamos entre
pensamientos,
En
"Clnica"
recuerdos

En trevi sta a Steven C.

Hayes en l a revi sta
Ti mes
En 2006, la revista Time
public una extensa nota
sobre ACT y su principal
creador, Steven Hayes, en
la que da cuenta de la
perspectiva
En
"Terapia de
general
Aceptacin
del
y Compromiso"

Written by Fabian Maero

One Response to "Errores frecuentes en terapia de aceptacin y

compromiso"

Flavia Salloum dice:

08/03/2015 a las 10:51 pm

Muy interesante artculo, invita a revisar la prctica ya que caemos en estos errores!
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