CONCURSO NACIONAL DE ACESSO E INGRESSO NO ENSINO SUPERIOR PBLICO

DECLARAO MDICA | CONTINGENTE ESPECIAL PARA PORTADORES DE DEFICINCIA FSICA OU SENSORIAL

Nome _______________________________________________________________________________
N. de Carto de Cidado/BI __________________

Data de Nascimento ___/___/_____

Morada ______________________________________________________________________________
Cdigo Postal ______-____

_____________ Telefone _____________ Telemvel _______________

E-mail

A preencher pelo mdico

A/o estudante acima identificada/o apresenta o seguinte diagnstico:
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problema congnito ou adquirido? _______________________________________________________
Sendo adquirido, em que data provvel? ___________________________________________________
Qual a causa que o originou? ___________________________________________________
um problema permanente ou suscetvel de melhorar ou desaparecer e em que tempo provvel?
_____________________________________________________________________________________
Houve necessidade de acompanhamento individual especfico? ____________________________________
De que natureza: pedaggica, teraputica ou outra? __________________________________________
Houve necessidade de frequentar um estabelecimento de educao especial? _________________
Possui reduo de capacidade fsica, motora, orgnica, sensorial ou intelectual? ____________________
Qual? ________________________________________________________________________________
Essa reduo interfere com a sua capacidade funcional e de comunicao interpessoal a ponto de
impedir a aprendizagem? _________________________________________
Est impedida/o de praticar com autonomia e independncia os atos indispensveis satisfao das
necessidades humanas bsicas (atividades da vida diria e atividades instrumentais da vida diria)?
_____________________________________________________________________

Declaro, sob compromisso de honra, que o acima escrito corresponde verdade.

______________, ___ de __________ de 201

________________________

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Assinatura

N. inscrio OM

Av. Duque Dvila, 137 1069-016 LISBOA PORTUGAL

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