Psihoterapiile n tulburrile

alimentare - master
Conf. univ. dr. LIANA DEHELEAN
UMF Victor Babe Timioara

Planul cursului
Neuroanatomia i neurofiziologia
comportamentului alimentar: instinctul alimentar
i sistemul motivaional
Anorexia mental i Bulimia nervosa
Psihoeducaia aspecte generale, aspecte
particulare,
Intervenii psihoterapeutice
Psihanaliza i psihoterapiile psihodinamice
Terapiile cognitiv-comportamentale
Terapiile familiale sistemice

Nivelele psihismului uman

Nivelul instinctual:

i. alimentar
i. sexual
i. gregar
i. vital
i. matern

Nivelul afectiv
Nivelul cognitiv: atenia, percepia, memoria, gndirea
Nivelul voliional (conativ)
Nivelul spiritual valoric

Instinctul alimentar
are ca scop conservarea individului
instinctul alimentar uman este supus influenelor afective,
cognitive, voliionale i spiritual-valorice deosebindu-se astfel de
instinctualitatea de tip animal.
perturbri ale acestui instinct pot aprea n
tulburrile de dispoziie afectiv (anxietate, depresie, manie), n
tulburrile de schema corporal,
Tulburrile de tip anorexie i bulimie
Tulburrile psihotice

valorile familial-culturale influeneaz preferinele alimentare

individuale.
instinctul alimentar uman nu se rezum doar la acoperirea unor
nevoi biologice. n funcie de experienele anterioare, de gusturi i
de obiceiurile culturale, omul alege tipul alimentelor pe care le
consum, modalitatea n care le consum i orarul consumului.

Neuroanatomia i neurofiziologia
comportamentului alimentar: hipotalamusul

nucleul arcuat: conine dou tipuri de neuroni:

neuroni care exprim NPY (neuropeptidul Y) i AgRP (agouti related protein)
care stimuleaz neuronii orexigeni ai nucleului lateral, respectiv inhib neuronii
anorexigeni ai nucleului ventromedial.
Neuroni care secret POMC (proopiomelanocortina) i CART (cocaine and
amphetamine related transcript). Acetia la nivelul nucleului lateral inhib
neuronii orexigeni, iar la nivelul nucleului ventromedial, ei stimuleaz neuronii
anorexigeni.
nucleul paraventricular conine neuroni care primesc aferene de la nucleul arcuat i
secret CRH i TRH. Astfel integreaz alimentaia cu sistemul vegetativ-endocrin
nucleul lateral este considerat centrul foamei, el coninnd neuroni secretori de
neuropeptide ce stimuleaz apetitul alimentar
nucleul ventromedial este considerat centrul saietii. El conine neuroni care
secret TRH.
nucleul dorsomedial este implicat n ritmurile biologice, avnd rolul de a integra
ritmul alimentaiei cu ritmul somn-veghe i cu ritmul secreiei de cortizol

Centrii hipotalamici ai foamei i saietii

NUCLEUL PARAVENTRICULAR
(CRH, TRH)

TRH

CRH

MSH

NUCLEUL LATERAL:
FOAME

NPY

ORX MCH

MSH

+
NPY
MSH

SEROTONIN
5HT2C
POMC/CART

+
-

NPY

+ -

NUCLEUL ARCUAT
Receptori pentru: insulin,
leptin, ghrelin, PYY

CRH
HISTAMIN
TRH

NUCLEUL VENTROMEDIAL:
SAIETATE I SECREIE DE TRH, CRH
INSULIN
LEPTIN

GHRELIN PYY
SEROTONIN
5HT1B

Neuropeptide i hormoni implicai n reglarea

instinctului alimentar

Neuropeptidele controleaz frecvena, durata, cantitatea i calitatea alimentelor

ingerate (NPY i PYY stimuleaz consumul de dulciuri).
Leptina este o adipokin secretat de adipocite care inhib apetitul alimentar fcnd
ca ingestia de alimente s se realizeze n funcie de rezervele de trigliceride de la
nivelul adipocitelor. Leptina inhib neuronii NPY/AgRP i stimuleaz neuronii
POMP/CART.
Ghrelina este un hormon secretat de stomac care are efect orexigen stimulnd
neuronii NPY/AgRP. Ea are rolul de a iniia alimentaia. Secreia sa crescut n timpul
somnului este contracarat de melatonin
Insulina este un hormon secretat de celulele beta pancreatice din insulele
Langerhans avnd rolul de a stimula formarea rezervelor energetice (stimuleaz
ptrunderea glucozei i acizilor grai n celule pentru a forma trigliceride, stimuleaz
sinteza glicogenului i a proteinelor). Secreia de insulin este controlat de sistemul
nervos central prin receptorii muscarinici M3 i alfa 2 adrenergici

Neuromediatorii implicai n reglarea

instinctului alimentar
AMPK (AMP activated proteinkinase) este o enzim care
sesizeaz modificri ale raportului dintre ATP (ce stocheaz
energia celular) i AMP (provenit din defosforilarea ATP,
exprimnd astfel epuizarea rezervelor celulare de energie).
Stimulat de AMP, enzima AMPK va favoriza captarea
glucozei n celule i transformarea acesteia n energie.
Substanele orexigene vor stimula activitatea AMPK, n timp
ce substanele anorexigene (leptina, insulina, histamina)
vor inhiba activitatea AMPK.
Histamina acionnd asupra receptorilor histaminergici

H1 inhib secreia de AMPK din celulele nucleilor arcuat i

paraventricular. Psihotropele care inhib receptorii
histaminergici H1 vor avea un efect orexigen de cretere a
apetitului alimentar.

Neuromediatori implicai n reglarea

instinctului alimentar
Serotonina, acioneaz asupra receptorilor
serotoninergici 5HT2C de pe neuronii POMC
activndu-i (blocnd apetitul) i asupra
receptorilor 5HT1B de pe neuronii NPY/AgRP
inhibndu-i (stimulnd apetitul).
n acest fel, medicamentele ce blocheaz
receptorii 5HT2C (unele antidepresive i
antipsihotice) pot stimula apetitul alimentar i
duce la exces ponderal.

Medicaia psihotrop i instinctul

alimentar
La persoanele cu rezisten la insulin, organismul
compenseaz acest lucru stimulnd secreia de insulin
din celulele pancreatice prin activarea de ctre sistemul
nervos parasimpatic a receptorilor muscarinici M3.
Unele antipsihotice i antidepresive blocheaz
receptorii M3 stimulnd apetitul.
Medicaia psihotrop poate stimula apetitul alimentar
prin efect central la nivelul hipotalamusului (blocarea
receptorilor histaminergici H1 i a receptorilor
serotoninergici 5HT2C) sau prin efect periferic la nivelul
celulelor pancreatice (inhibiia secreiei de insulin prin
blocarea receptorilor muscarinici M3)

Drogurile i instinctul alimentar

Drogurile sedative (cannabisul, opiaceele)
stimuleaz apetitul alimentar. Endocanabinoizii
acioneaz asupra receptorilor CB1 de la nivelul
nucleului arcuat stimulnd apetitul..
n nucleul arcuat al hipotalamusului se gsesc i
neuroni secretori de encefaline. Beta endorfinele
stimuleaz apetitul. Antagonitii receptorilor
opioizi pot inhiba preferina pentru anumite
alimente.
Drogurile stimulante cum sunt nicotina,
amfetaminele i cocaina inhib apetitul alimentar.

Sistemul motivaional: instanele

motivaionale
Sistemul motivaional reprezint interfaa ntre stimulii
provenii din mediul ambiant sau din mediul intern al
organismului i rspunsul comportamental generat de
aceti stimuli.
Stimulii ce activeaz sistemul motivaional pot fi
reprezentai de
nevoi instinctuale naturale (meninerea homeostaziei
interne prin ingestia de alimente sau perpetuarea speciei
prin activitate reproductiv),
dorine rezultate de la nivelul afectiv
interese i curioziti procesate la nivel cognitiv
aspiraiile individuale generate de nivelul spiritual valoric
al psihismului uman.

Sistemul motivaional: procesul

motivaional
Procesul motivaional este alctuit dintr-o
succesiune de etape care pot sau nu, s
declaneze un comportament.
Aceste etape sunt reprezentate de:
activarea instanelor motivaionale (nevoile biologice,
dorine, interese, curioziti, aspiraii valorice),
deliberarea,
luarea unei decizii,
trecerea la act,
persistena n act pentru atingerea scopului

Sistemul motivaional: structur

cortexul prefrontal
amigdala
hippocampul
nucleii bazali (nucleul accumbens)
talamus
aria tegmental ventral
rafeul

Structura sistemului motivaional

CORTEX
PREFRONTAL:
decizii raionale
ctre accumbens
GANGLIONII BAZALI:
selecia unui anumit
comportament

GABA

NUCLEUL
ACCUMBENS:
eferene ctre
talamus
AMIGDALA:
eferene emoionale
ctre accumbens

Glu

DA

TALAMUS: filtru
cognitiv i
comportamental

5HT

GABA

HIPPOCAMP:
eferene legate de
experiena anterioar
i context ctre
accumbens

ARIA TEGMENTAL
VENTRAL: surs de
dopamin: dezinhibiia
sistemului motivaional

RAFEUL: surs de
serotonin: inhibiia
sistemului motivaional

Anorexia mental (anorexia nervosa)

este o tulburare care are la baz incapacitatea
identificrii cu propria schem corporal
(percepia asupra propriului corp este
alterat)
nu este o tulburare a instinctului alimentar,
dar acesta va fi perturbat n cursul evoluiei
bolii, aprnd anorexia propriu-zis.

Anorexia mental: tablou clinic

tulburarea de percepie n legtur cu imaginea propriului corp: apare convingerea

de a fi prea gras n condiiile n care greutatea este normal sau redus.
tulburarea de schem corporal genereaz anxietate i nemulumire n legtur cu
greutatea i forma corpului.
anxietatea n legtur cu imaginea corporal d natere unui comportament de
reducere a greutii prin diferite metode:
restricie alimentar,
exerciii fizice extenuante,
provocarea de vrsturi, utilizarea de purgative, laxative, diuretice, de
substane emetizante
substane catabolizante (hormoni tiroidieni, amfetamine).
Se asociaz conduite de evitare (srirea peste o parte din mese, evitarea
activitilor sociale ce implic consumul de alimente) i ritualuri de verificare a
greutii i formei corporale (cntriri repetate, verificarea grosimii pliului cutanat,
autocontemplare ndelungat n faa oglinzii)
deficit ponderal masiv de peste 15% din greutatea ideal

Anorexia mental: tabloul clinic

Obsesia n legtur cu alimentaia i scderea n
greutate duce la controlul riguros al caloriilor
coninute de fiecare aliment cu excluderea
produselor cu valoare energetic mare din
alimentaie
Contiina bolii este absent:

consecinele malnutriiei sunt ignorate

apar comportamente de minimalizare sau negare a
problemei alimentare.
ascunderea deficitului ponderal sub mai multe rnduri
de haine sau sub o mbrcminte groas.

Anorexia mental
Evoluia bolii poate fi episodic cu recderi i remisiuni.
Vrsturile iniial provocate devin spontane. Afectarea
tractului digestiv duce la instalarea anorexiei cu probleme
de realimentare.
Deficitul ponderal induce tulburri n secreia hormonilor
sexuali cu amenoree (definit prin absena a cel puin 3
cicluri menstruale) care ulterior poate induce infertilitate.
Exerciiile fizice extenuante pot cpta n timp un aspect
compulsiv.
n 20% din cazuri apare decesul prin complicaiile cardiace.
Prognosticul bolii este mai prost n forma de boal ce
asociaz comportamente de tip evacuator.

Anorexia mental: complicaii

secundare vrsturilor:
alcaloz hipocloremic i hipopotasemic (cu risc de aritmii), carii, esofagit, leziuni
gastrice
deshidratare, dezechilibre electrolitice (aritmii cardiace cu bradicardie sau tahicardie
ventricular, nefropatie hipopotasemic), anemie i leucopenie, constipaie, tulburri
trofice (piele uscat, galben prin hipercarotenemie, descuamaii, lanugo), osteoporoz
secundare restriciei alimentare - dezechilibre endocrine:
scderea hormonilor tiroidieni T3 cu TSH i T4 normale. Datorit nevoilor energetice
reduse, fraciunea T4 a hormonilor tiroidieni nu va mai fi convertit n T3 i n rT3 care
este mai puin activ metabolic.
hipercortizolemie prin creterea ACTH, i CRH
scderea concentraiei hormonilor sexuali prin deficit de aromataz, GnRH, FSH i LH cu
ntrzierea ciclului menstrual sau amenoree.
scderea performanelor cognitive (tomografia cerebral computerizat evideniaz o
pseudoatrofie cortical sulcal cu dilatarea ventricular. Aceasta dispare dup corectarea
deficitulului ponderal)
depresia este secundar restriciei alimentare

Anorexia mental: etiologie

Contextul apariiei: pubertatea cnd n mod normal
apar caracterele sexuale secundare care implic i
modificri de conformaie a corpului.

Anorexia mental: etiologie

Cauze biologice:
disfuncie serotoninergic i dopaminergic: corelate cu
impulsivitatea, rigiditatea cognitiv i depresia
Cercul vicios descris de Walter Kaye: tinerele fete suferind
de anxietate sau disforie recurg la restricie alimentar.
Aceasta va modifica nivelul de serotonin n creier cu
ameliorarea strii psihologice, dar va induce dereglri n
sistemul neuropeptidelor i secreia hormonal
(hipotiroidism i hipogonadism) cu reapariia strilor
disforice.

Anorexia mental: etiologie

Cauze psihologice:

Trsturile de personalitate de tip anankast implic

perfecionism, contiinciozitate, pedanterie i ncpnare. Ele
vulnerabilizeaz individul spre depresie i anxietate.
Trsturile de personalitate de tip schizoid se refer la rceal
afectiv, dezinteres pentru relaiile interumane, stil de via
solitar, nonconformism i preferina spre activiti abstracte.
Trsturile de personalitate de tip borderline sau antisocial
caracterizate prin impulsivitate se asociaz mai ales cu forma de
boal manifestat prin comportamente de tip evacuator,
Persoana anorexic se caracterizeaz din punctul de vedere al
psihoterapiei psihanalitic clasice printr-un Eu puternic i printrun control al Supraeului

Anorexia mental: etiologie

Cauze sociale:

dezmierdri ale prinilor i glume rutcioase ale

colegilor legate de greutatea corporal
factorii socio-culturali pot favoriza apariia tulburrilor
de schem corporal, mai ales idealul actual de
frumusee feminin (moda manechin).
n multe situaii comportamentele de tip anorexic sau
bulimic apar n contextul unei atmosfere familiale
disfuncionale (familii supraimplicate, conflicte
familiale). Tulburrile alimentare au n acest context
rolul de a abate atenia de la aceste conflicte i a
menine homeostazia sistemului familial, sau de
protest mpotriva prinilor

Anorexia mental: tratament

Anorexia mental este o urgen medical.
Scderea greutii sub 35 kg impune internarea n
spital.
Reechilibrare hidro-electrolitic i realimentare de
urgen.
! Trebuie prevenit sindromul de realimentare
(neadecvat)
Corectarea deficitului ponderal. Doar n acest fel se
va obine reluarea ciclului menstrual. Stimularea
medicamentoas a ciclului menstrual nu este
recomandat

Anorexia mental: tratament

Tratament medicamentos: antidepresiv i uneori antipsihotic.

Datorit disfunciei serotoninergice se prefer administrarea de inhibitori

selectivi ai recaptrii serotoninei. Dintre acetia, fluoxetina are avantajul unui
efect de blocare a receptorilor serotoninergici 5HT 2C. Aceti receptori sunt
implicai n stimularea secreiei de dopamin i noradrenalin n cortexul
prefrontal i stimularea apetitului alimentar.
Datorit disfunciei dopaminergice se poate administra i un antipsihotic.
Dintre acestea olanzapina are efect de stimulare a apetitului alimentar prin
blocarea receptorilor histaminici H1, blocarea receptorilor serotoninergici
5HT2C i blocarea receptorilor muscarinici M3.

Psihoeducaie: se adreseaz pacientei i familiei sale i const n oferirea

de informaii legate de cauzele, simptomele, consecinele i tratamentul
bolii.
Psihoterapie: individual, de grup sau familial. Psihoterapia individual
implic fie psihoterapie de tip psihanalitic sau de inspiraie psihanalitic,
psihoterapie cognitiv-comportamental.

Bulimia nervosa
Bulimia nervosa este o tulburare a instinctului
alimentar caracterizat prin episoade
recurente de consum impulsiv al unor cantiti
mari de alimente ntr-o perioad scurt de
timp nsoit de sentimentul pierderii
controlului asupra alimentaiei.
Se deosebete de hiperfagie care se refer la
consumul excesiv de alimente prin creterea
apetitului alimentar.

Bulimia nervosa: tablou clinic

Episodul bulimic se caracterizeaz prin ingestia unor cantiti
mari de alimente (n special dulciuri) ntr-un timp scurt, pn
la apariia disconfortului produs de distensia gastric, cu
sentimentul pierderii controlului asupra alimentaiei.
n urma acceselor bulimice apare creterea n greutate care
genereaz ngrijorare i conduite de corectare a surplusului
ponderal prin restricie alimentar, exerciii fizice, provocarea
de vrsturi, consumul de purgative sau diuretice, respectiv
abuzul de substane catabolizante.
Contiina bolii n cazul bulimiei este adesea pstrat.

Bulimia nervosa: etiologie

Factori biologici: genetici afectnd receptorii
ghrelinei i secreia acesteia. S-au evideniat
nivele plasmatice crescute ale unor substane
orexigene cum sunt ghrelina i NPY, n timp ce
concentraia plasmatic a unor substane
anorexigene cum este leptina este redus.

Bulimia nervosa: tablou clinic

Factori psihologici:
Din punctul de vedere al psihanalizei clasice,
pacienta bulimic se caracterizeaz prin Eu slbit
i Supraeu lax. Comportamentul bulimic poate fi o
reacie la pulsiunile agresive de a devora sau
poseda ca urmare a frustrrii dorinei de iubire.
Poate fi un mecanism de aprare mpotriva fricii
incontiente de abandon. Ingestia i evacuarea
alimentelor reflect introiecia i proiecia unor
introiecte agresive.

Bulimia nervosa: etiologie

Factorii familiali, sociali i culturali:

relaii familiale disfuncionale de tip supraimplicat

conflictele n cadrul familiei pot genera tulburri de
comportament la copil care prin boal deviaz atenia
familiei de la conflictele familiale i o concentreaz asupra
din perspectiva psihologiei psihodinamice a relaiilor de
obiect, prinii i proiecteaz trsturile inacceptabile
(lcomie, impulsivitate) asupra copiilor care se identific cu
aceste proiecii.
asocierea tot mai des ntlnit ntre anorexie i bulimie un
efect al schimbrilor ce au loc n snul culturii occidentale
orientat din ce n ce mai puin spre ascetismul radical de
sorginte cretin i tot mai mult spre hedonism (M. SelviniPalazzoli)

Bulimia nervosa: evoluie

Evoluia este episodic cu remisiuni i recderi.
Asocierea bulimiei cu comportamentele de tip
evacuator poate duce la aceleai complicaii
somatice ntlnite n cazul anorexiei mentale.
Prognosticul este mai bun dect n cazul
anorexiei. Impulsivitatea i comorbiditatea cu
abuzul de droguri sunt factori de prognostic
negativ.

Bulimia nervosa: tratament

psihoeducaia i propune oferirea de informaii legate
de boal i tratament n vederea creterii aderenei
terapeutice
tratamentul medicamentos se bazeaz pe utilizarea de
inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei sau de
antidepresive triciclice care inhib predominant
recaptarea serotoninei (clomipramina)
psihoterapie individual sau de grup: psihoterapie de
tip psihanalitic sau de inspiraie psihanalitic,
psihoterapie cognitiv-comportamental, psihoterapie
de grup, psihoterapie familial

Psihoeducaia: definiie
Psihoeducaia este o intervenie terapeutic
complementar tratamentului medicamentos
i psihoterapiei.
Psihoeducaia rspunde nevoii pacientului i
familiei sale de a se informa despre evoluia i
consecinele bolii

Psihoeducaia: principii generale

Psihoeducaia are ca scop mbuntirea prognosticului de boal
prin informarea obiectiv a pacientului i familiei acestuia despre
diferite aspecte ce in de boal, tratament i regimul de via:

Recunoaterea cauzelor sau factorilor de risc (prevenirea recurenelor

i recderilor)
Recunoaterea semnelor de boal i mai ales a simptomelor
inaugurale (prevenirea recurenelor i recderilor)
nelegerea i acceptarea bolii (aderen la tratament)
nelegerea i acceptarea necesitii tratamentului (aderen la
tratament)
Cunoaterea medicaiei administrate, a efectelor secundare i a
msurilor de prevenie sau corectarea a acestor efecte
Cunoaterea regulilor unui regim sntos de via (odihn,
alimentaie, activitate)

Psihoeducaia
Psihoeducaia se face att n spital, ct i n
ambulatoriu.
Psihoeducaia este destinat pacientului i/sau familiei
acestuia, unui grup de pacieni suferind de aceeai
boal sau unui grup de familii ale unor pacieni
suferind de aceeai boal.
Psihoeducaia este diferit de psihoterapia familial.
Unele coli de psihoterapie familial includ
psihoeducaia printre tehnicile abordate. Psihoeducaia
este diferit de psihoterapia suportiv
Psihoeducaia utilizeaz informaia verbal, scris, sau
nregistrat pe suport audio-video.

Psihoeducaia: principii generale

Psihoeducaia furnizeaz informaii obiective,
validate tiinific i de experiena acumulat de
practica medical i psihoterapeutic
Psihoeducia trebuie oferit de o persoan
competent prin specializare i experien, de
preferin implicat n procesul terapeutic
Psihoeducaia urmrete obinerea aderenei la
tratament prin participarea activ n procesul
decizional a unui pacient informat ce acioneaz
n cunotin de cauz

Motivarea pacientului de a urma terapia

Tratamentul anorexiei mentale, indiferent c
este medicamentos sau psihoterapeutic se
lovete de impedimentul absenei contiinei
bolii i consecutiv a rezervelor exprimate de
pacient n legtur cu oportunitatea
tratamentului.

Curba de apreciere subiectiv a

statusului actual al funcionrii
Se poate folosi tehnica curbei statusului actual
al funcionrii pe cinci dimensiuni: status
medical, status ponderal, funcionarea social,
status emoional i status nutriional
7
8
9
10
sntos

4
3
2
1
nesntos

Diagrama alocrii timpului

msura n care timpul alocat
activitilor conectate cu anorexia:
cntriri, verificarea aspectului
corporal,
vomismente, folosirea de
purgative, laxative, diuretice,
substane emetizante,
verificarea coninutului caloric al
alimentelor)

afecteaz echilibrul ntre activitile

sociale (implicnd familia i
prietenii), hobby-urile i
nvmntul sau serviciul

prieteni

anorexie

coal

familie
hobby

Psihoeducaia n anorexie i bulimie:

Greutatea corporal, indicele de mas corporal (IMC) i
circumferina abdominal.

Greutatea corporal, asemenea altor parametrii biologici se

ncadreaz ntr-un interval de valori considerate normale. Variaiile
greutii normale in de vrst i activitate. Este considerat normal o
variaie de 3 kg.
Calcularea IMC. Valoarea acestuia o poate ncadra n intervalul de
valori normale, intervalul de supraponderabilitate, obezitate (gradele
I,II, III) i subponderabilitate.
Din punctul de vedere al consecinelor surplusului ponderal, cel mai
bun indicator al riscului metabolic i cardio-vascular l reprezint
circumferina abdominal ce reflect dispunerea esutului adipos.

Orarul cntririi: n mod normal cntrirea se face odat pe

sptmn. Scderea n greutate se face progresiv n trepte.
Scderile brute nu sunt sntoase.

Psihoeducaia n anorexie i bulimie:

Igiena alimentar:

pregtirea meselor trebuie fcut cu rbdare

servirea mesei s se fac n acelai loc. Nu e recomandat luarea mesei la televizor.
orele meselor trebuie s fie fixe (secreiile endocrine i eliberarea neuromediatorilor se supun
unor ritmuri endogene care sunt integrate cu ritmurile mediului ambiant)
ritmul alimentaiei de 3 mese pe zi, n cantitate medie cu limitarea poriilor de mncare. Este
preferabil a avea mai multe mese scurte pe zi, dect mese puine dar copioase
mncatul trebuie s fie lent (asigurnd o bun masticaie i posibilitatea savurrii alimentelor)
persoana trebuie s se scoale de la mas imediat dup ce a terminat de mncat
planificarea servirii meselor i a aprovizionrii cu alimente (luarea deciziei pe moment poate
duce la improvizaii de tip fast-food)
limitarea stocului i a poriilor de alimente
deprivarea de somn stimuleaz apetitul (secreia nocturn de melatonin inhib efectul
orexigen al ghrelinei)
diversele forme de diet pot s afecteze aportul de vitamine, minerale i aminoacizi eseniali
pe care organismul nu-i poate sintetiza. Alimentaia trebuie s fie ct mai variat. Trebuie s se
in cont att de aportul caloric, ct i de valoarea nutritiv a alimentelor

Psihoeducaia n anorexie i bulimie:

Scderea n greutate se obine printr-o asociere ntre o alimentaie bazat
pe principii sntoase (aport energetic) i o activitate fizic adecvat
(consum energetic)
Comportamentele utilizate pentru scderea n greutate au efecte negative:
Restricia alimentar, producerea de vrsturi i abuzul de purgative i diuretice are
efecte negative asupra tractului digestiv (cu apariia vrsturilor spontane, a anorexiei
propriu-zise i a sindromului de realimentare), asupra sistemului endocrin (mai ales
afectarea secreiei hormonilor sexuali ntr-o perioad critic pubertate, cu dereglri ale
ciclului menstrual, amenoree i posibila instalare a infertilitii), asupra echilibrului
hidro-electrolitic (disfunciile hidro-electrolitice i metabolice pot duce la deces) i
asupra imunitii organismului
Consumul substanelor ce inhib apetitul alimentar (antagoniti sau agoniti inveri ai
receptorilor cannabinoizi) sau stimuleaz catabolismul (amfetamine, hormoni tiroidieni)
are consecine negative asupra organismului. Antagonitii/agonitii inveri ai
receptorilor cannabinoizi i amfetaminele afecteaz sistemul nervos central producnd
modificri de dispoziie afectiv cu risc suicidar, psihoz, insomnie, dependen.
Hormonii tiroidieni pot duce la pierderi de proteine musculare.

Psihanaliza: incontientul,
precontientul i contientul
Psihismul uman are un
nivel contient ce cuprinde ceea ce simim, ceea ce
percepem, ceea ce gndim,
nivel incontient care conine nevoile instinctuale,
pulsiunile i dorinele inacceptabile.
nivelul precontient care conine acel material
incontient care n anumite circumstane poate fi
contientizat. Precontientul ar avea rol de a cenzura
(de a opri accesul pulsiunilor din incontient n
contient) sau de a amna descrcarea energiei
pulsionale.

Domeniile psihismulului uman

PSIHISMUL CONTIENT
PSIHISMUL PRECONTIENT
PSIHISMUL CONTIENT

EGO
Incontient i impersonal
Este determinat de factori genetici i de
experienele din trecut
Conine: nevoi instinctuale, pulsiuni, dorine,
temeri, psihotraume refulate
Guvernat de principiul plcerii

ID

SUPEREGO

Psihanaliza: ID (SINELE)

EGO
Sintez a personalitii
Este determinat de experiena personal
Este contient, precontient i incontient
Guvernat de principiul realitii: are rolul
de a gestiona conflictele intrapsihice i de
adaptare la mediu

ID

SUPEREGO

Psihanaliza: EUL

EGO
Contient, precontient i incontient
Este determinat de trecut: interdiciile
i expectanele familiale i sociale
Conine: ego-ul ideal care dicteaz i
contiina moral care interzice
Guvernat de principiul idealului

ID

SUPEREGO

Psihanaliza: SUPRAEUL

Etapele dezvoltrii psiho-sexuale

Stadiul oral (0-1 ani): plcerea este dat de supt, zona erogen este
reprezentat de mucoasa bucal, iar obiectul plcerii este snul mamei.
Stadiul anal (1-3 ani): plcerea este dat de eliminarea sau retenia
materiilor fecale. Zona erogen este reprezentat de mucoasa ano-rectal.
Obiectul plcerii este reprezentat de materiile fecale.
Stadiul falic (3-6 ani): plcerea este dat de autostimularea organului
genital i de dorina de posesiune a printelui de sex opus. Zona erogen
este reprezentat de organele genitale. Obiectul plcerii la biat este
penisul i mama, iar la fat clitorisul i tatl.
Stadiul de laten (6-12 ani): sexualitatea este sublimat prin activiti
colare i intelectuale
Stadiu genital (12-18 ani): plcerea este produs de actul sexual cu un
partener de sex opus, de creativitate i utilitate social. Zona erogen este
reprezentat de organele genitale. Obiectul plcerii este reprezentat de
partenerul de sex opus.

Consecine ce decurg din perturbarea

procesului de dezvoltare psiho-sexual
Nendeplinirea nevoilor copilului (frustrrile)
sau ndeplinirea lor exagerat fac ca energia
psihic s rmn fixat de anumite mijloace
de obinere a plcerii sexuale n detrimentul
dezvoltrii psiho-sexuale normale.
n perioada adult n urma unei frustrri,
individul regreseaz la punctul de fixaie
anormal din perioada copilriei

Pulsiunile
Pulsiunile sunt reprezentate de energia psihic sexual (dorina
omului de cutare a plcerii) sau agresiv (dorina omului de
cutare a morii, de rentoarcere la starea primordial).
Ele sunt consecina unei excitaii venite din interiorul organismului
(n cazul pulsiunilor sexuale de la zonele erogene).
Pulsiunile sexuale i agresive sunt constante i nu sunt echivalente
instinctelor care sunt intermitente (activate de factori fiziologici i
ambientali).
Pulsiunile sexuale au un aspect cantitativ (libido-ul sau pofta), un
aspect subiectiv (un afect asociat, adic o experien subiectiv a
plcerii sau suferinei) i un aspect cognitiv (coninut ce se
manifest prin idei i reprezentri /imagini).
Pulsiunile motiveaz comportamentul uman i determin
dezvoltarea structurii psihismului, dar n acelai timp reprezint
sursa conflictelor intrapsihice.

Funcionarea aparatului psihic

satisfacie amnat

satisfacie

descrcare

Legare

tensiune

pulsiune

Excitaie (de la zonele

erogene: gur, anus, mamelon,
organe genitale)

ID

SUPEREGO

EGO

Disociaia i refularea
1.

Pulsiunile incontiente libidinale sau agresive ale Sinelui nu pot fi ntotdeauna

satisfcute
Apar astfel conflictele intrapsihice, care trebuie gestionate de ctre Eu.
Pulsiunile au ns o mare ncrctur energetic care crete n cazul nesatisfacerii
lor. Apare astfel o stare de tensiune sau disconfort psihic.
Pentru a ndeprta starea de disconfort, energia trebuie readus la un prag
minim prin

2.
3.
4.

5.
6.

trecerea la fapte atunci cnd acest lucru este acceptabil (descrcare pulsional).
n cazul n care acest lucru este inacceptabil, intervin mecanismele incontiente ale
disociaiei (prin care reprezentrile sunt disociate de afect) i ale refulrii (prin care energia
i reprezentrile pulsiunilor inacceptabile sunt transferate n incontient fcnd ca
disconfortul psihic nu fie contientizat).

Soluia este parial pentru c dei disconfortul dispare, energia nu se pierde, ci

se va acumula n incontient de unde va ncerca s revin n contient.
Deoarece incontientul nu poate acumula la nesfrit energie, exist i
mecanisme de descrcare a energiei din incontient: visurile, lapsusurile (cuvinte
stnjenitoare pronunate n locul altora n mod neateptat i neintenionat),
actele ratate (gafele), fantasmele. Analiza i interpretarea acestor mecanisme
poate da relaii despre natura dorinelor i pulsiunilor refulate n incontient.

Disocierea i refularea
afect

reprezentare

disociere

refulare
reprezentare
pulsiune: afect+ reprezentare

Mecanismele de defens ale eului

Ego-ul trebuie s medieze ntre exigenele Idului: (vreau) i interdiciile Superego-ului (nu
este permis). Cnd exist posibilitatea scprii
de sub control a pulsiunilor refulate, apare
anxietatea care semnaleaz pericolul pierderii
controlului.
Ego-ul atenionat i intensific defensa
folosind mecanisme auxiliare

Psihanaliza: mecanismele de defens

ale eului

Refulare
pulsiune

ID

interdicie

Mecanisme
de defens

SUPEREGO

EGO

Mecanisme de defens: exemple

Somatizarea: conversia suferinei psihice n suferin somatic
Represia: decizia contient de a nu da curs pulsiunilor sau dorinelor
inacceptabile
Negarea: evitarea contientizrii unor informaii senzoriale externe greu
de nfruntat
Deplasarea: mutarea sentimentelor asociate unui obiect asupra altui
obiect asemntor
Introiecia: internalizarea calitilor unei persoane semnificative ca o
modalitate de a accepta pierderea acelei persoane
Proiecia: atribuirea propriilor sentimente inacceptabile unei alte
persoane
Formarea reactiv: transformarea unei dorine sau unei pulsiuni
inacceptabile n opusul lor
Anularea retroactiv: negarea implicaiilor nedorite ale unei aciuni prin
elaborare, clarificare sau aciune opus

Mecanisme de defens: exemple

Idealizarea: atribuirea unor caliti perfecte altor persoane pentru a evita
sentimentele negative fa ce acea persoan
Identificarea: asumarea unui comportament sau idei aparinnd altei
persoane pentru a putea suporta mai uor o desprire
Identificarea proiectiv: asumarea unor caracteristici aparinnd altei
persoane care proiecteaz asupra persoanei int caracteristici ale sale
Sublimarea: transformarea scopurilor condamnabile din punct de vedere
social sau inacceptabile pentru individ ntr-unele acceptabile
Regresia: ntoarcerea la o faz anterioar de dezvoltare pentru a evita
tensiunile asociate cu nivelul prezent de dezvoltare
Raionalizarea: justificarea incontient a unei atitudini sau comportament
inacceptabil pentru a-l face acceptabil
Intelectualizarea: utilizarea gndirii abstracte pentru a evita sentimente
neplcute

Terapiile psihodinamice
Terapiile psihodinamice abordeaz patologia
psihic din patru perspective
Perspectiva clasic a pulsiunilor i a conflictului
interior
Perspectiva psihologiei eului
Perspectiva relaiilor obiectuale
Perspectiva psihologiei self-ului

Perspectiva clasic
Pentru nou nscut (stadiul oral al dezvoltrii psiho-sexuale), suptul la sn
aduce dou tipuri de gratificare: cea biologic (hrnirea) i cea psihologic
(senzaii plcute la nivelul buzelor i limbii, senzaia plcut de a fi iubit i
n siguran). Suptul i ingestia reprezint ns i o form de posesivitate,
iar mucatul, prima form de manifestare a ostilitii.
n opinia lui Freud, anorexia simbolizeaz aversiunea fa de sexualitate
sau fixarea libidoului n stadiul oral al dezvoltrii psiho-sexuale.
Echivalare ingestiei alimentare cu posesivitatea a dat natere la speculaia
conform creia tulburrile de alimentaie constituie o manifestare a
conflictului intrapsihic generat de pulsiuni posesiv-agresive. Sentimentele
de vinovie generate de pulsiunile posesive (ca manifestare a lcomiei,
geloziei sau invidiei) pot induce peniten prin post.

Perspectiva psihologiei eului

se bazeaz pe mecanismele de defens care reglementeaz
descrcrile pulsionale.
bulimia echivaleaz cu descrcarea fanteziilor sexuale i cu
a deveni nsrcinat. Anorexia blocheaz sarcina. Din
aceast perspectiv autonfometarea reprezint o metod
de defens mpotriva fanteziilor de inseminare oral de
ctre tat (n conexiune cu frica i rejecia dorinei de a
rmne nsrcinat) i a fanteziilor orale sadice (care apar
prin formare reactiv la fanteziile de incorporare).
Mecanisme defensive utilizate n anorexie i bulimie:
idealizarea (ntregii familii sau a unui membru),
identificarea proiectiv (cu proiecii ale unor membrii ai
familiei), proiecia, sublimarea, intelectualizarea.

Perspectiva relaiilor de obiect

Accentul este pus pe relaiile persoanei cu obiectele pulsiunilor sale libidinale sau agresive.
n primii ani de via, n urma experienei afective avute cu persoana care l ngrijete
(obiectul extern), copilul i formeaz o reprezentare a persoanei respective pe care o
internalizeaz (prin introiecie), adic o incorporeaz n selful su. Astfel, un obiect extern
(persoan semnificativ pentru individ) devine obiect intern. Obiectul intern nu se reduce
la amintirile pe care individul le are despre persoanele semnificative din viaa sa, ci este parte
a personalitii sale. n timp, obiectul intern ajunge s influeneze relaiile individului cu alte
persoane
n dezvoltarea i reprezentarea relaiilor de obiect pot interveni distorsiuni. Simptomele sunt
expresia simbolic a relaiilor obiectuale distorsionate. Scopul terapiei este contientizarea
reprezentrilor distorsionate ale obiectelor si selfului.
Corpul neintegrat n self devine o form de comunicare nonverbal. n cazul tinerelor
anorexice, introiectul matern ostil i rejectiv genereaz autonfometare n ncercarea de
separaie. n cazul tinerelor bulimice, separarea de mama simbiotic (introiect matern
suportiv i gratificant) genereaz alimentaia excesiv care reprezint obiectual simbioza cu
mama.

Perspectiva psihologiei selfului

Selful este conceput ca un sistem ce organizeaz experiena
subiectiv a individului (gndurile, senzaiile, atitudinile fa de sine
i lume).
Selful are legtur cu stima de sine, reglarea emoiilor,
continuitatea n timp i spaiu i coeziune. Acesta se formeaz prin
gratificarea pulsiunilor narcisice (investirea pulsiunilor libidinale n
sine).
Conform psihologiei selfului, lipsa maturrii selfului este mai
important dect conflictele generate de pulsiuni, intervenia
mecanismelor defensive i distorsiunile relaiilor de obiect.
Afectarea dezvoltrii selfului determin apariia sentimentelor de
devitalizare (gol interior, lips de via), tensiunii psihice,
autodeprecierii, dezorganizrii. Aceste simptome sunt interpretate
ca fiind msuri ce au ca scop restaurarea vitalitii, coeziunii i
stimei de sine.

Perspectiva psihologiei selfului

Din punctul de vedere al psihologiei selfului, prinii anxioi,
depresivi sau psihotici nu acoper nevoile copilului. Acesta nu se va
mai baza pe alte persoane pentru asigurarea satisfacerii nevoilor
proprii. Mai mult copilul poate interpreta suferina prinilor ca
fiind produs de el i adopt modelul comportamental al copilului
care nu are nevoi i care asigur nevoile de bine ale prinilor,
negndu-le pe ale sale. Acest fapt afecteaz maturarea selfului
copilului.
n cazul anorexiei mentale, modificrile corporale ce apar la
pubertate dau semnalul intrrii n etapa adultului responsabil de
sine i independent. Tnra devotat asigurrii nevoii de bine a
prinilor triete aceast etap a dezvoltrii sale ca o form de
separare de prini cu sentimente de vin pentru acest abandon.
Acest fapt alimenteaz sentimente de scdere a stimei de sine.

Psihologia selfului
Autonfometarea aduce tinerei anorexice urmtoarele
avantaje:

va estompa caracterele sexuale feminine i ciclul menstrual

mpiedicnd adultizarea, abandonul prinilor i scderea stimei
de sine
va duce la o siluet echivalat de tnr cu idealul de frumusee
i deci va restabili stima de sine
aspectul respingtor sau dezolant al organismului caectic poate
fi un semnal de alarm adresat prinilor neresponsivi la nevoia
de recunoatere a tinerei fete (ncercare de redobndire a stimei
de sine)
anularea prin autonfometare a caracterelor sexuale secundare
i meninerea corpului de tip infantil poate indica nevoia de a
perpetua stadiul infantil n care copilul este n centru ateniei i
primete toat atenia i dragostea parental.

Psihologia selfului
n cazul sentimentelor de devitalizare, prin
autonfometare tnra anorexic va retri
senzaia familiar a carenei afective din copilrie
(lipsa plcerii orale prin lipsa disponibilitii
snului i afectivitii materne).
Aceast senzaie este ncrcat afectiv i va
contrabalansa sentimentul de devitalizare.
n mod similar, exerciiul fizic intens are i rolul de
a o face pe fat s-i simt corpul,
contrabalansnd sentimentul de devitalizare.

Perspectiva psihologiei selfului

Hrnirea sugarului echivaleaz cu starea de bine, iubirea i sigurana.
Mamele pacientelor anorexice sunt descrise ca supraimplicate i
supraprotective. Acest comportament favorizeaz rmnerea la stadiul relaiei
simbiotice mam-copil afectnd separarea-individualizarea. Copilul mic are un
self nedifereniat ca granie. O relaie prea strns cu mama, afecteaz funcia
de simbolizare i anume, hrana nu va constitui un substitut al mamei (obiect
tranzitiv), ci va fi confundat cu obiectul original (cu mama). Acest lucru
afecteaz maturarea selfului. Autonfometarea la pubertate poate simboliza
dorina de separare i de individualizare care se vor manifesta prin aversiune
fa de mncare.
Mamele pacientelor bulimice sunt descrise ca dezangajate sau rejective.
Copilul neglijat afectiv se va independentiza i va ncerca s-i gseasc alte ci
de reglare a selfului n afara relaiei cu mama sa. Nevoia de rentoarcere la
stadiul de simbioz (regresiune) care ofer confort i securitate poate duce la
bulimie, deoarece hrana echivalat nc din copilrie cu mama devine un
obiect reconfortant ce se afl n controlul persoanei

Psihoterapeutul, n funcie de tipul orientrii

sale psihodinamice trebuie s :

Identifice dorinele contiente i incontiente ale pacientului i temerile sale (prin

interpretarea asociaiilor libere, viselor, fantasmelor, actelor ratate sau lapsusurilor), s
determine dac acestea sunt adecvate stadiului de dezvoltare, s determine flexibilitatea i
realismul idealurilor sale (din perspectiva psihologiei conflictelor intrapsihice generate de
pulsiunile i inacceptabile)
Identifice mecanismele de defens psihologic ale pacientului i s determine gradul lor de
maturitate s identifice capacitatea pacientului de a amna descrcarea impulsurilor sau de a
se manifesta impulsiv (din perspectiva psihologiei Eului).
Identifice persoanele semnificative din viaa pacientului att n trecut ct i n prezent: cu
cine se identific, lipsa crei persoane o resimte, sau dac poate tolera despririle prin
substitutul imaginii interne a persoanei lips, dac pacientul are o viziune matur a relaiilor
obiectuale n sensul de a percepe alte persoane ca avnd att pri bune ct i rele, fr a-i
idealiza i fr a-i devaloriza, dac pacientul percepe celelalte persoane ca pe nite obiecte
pariale sau separate cu nevoi proprii (din perspectiva psihologiei relaiilor obiectuale)
Identifice gradul stimei de sine a pacientului i cum reacioneaz n situaiile care pot afecta
stima de sine cum sunt ofensele, nevoia de a primi ncurajri, limitele sinelui i anume
capacitatea de a diferenia propriul coninut psihic de cel al altora, limitele corporale,
continuitatea sinelui pacientul rmne sau nu acelai n circumstane diferite, coerena
sinelui pacientul prezint sau nu schimbri brute ale strii psihice (din perspectiva
psihologiei selfului,)

Psihoterapia cognitiv-comportamental:
comportamentalismul
Terapiile comportamentale au la baz psihologia experimental (empiric)
i reprezint aplicarea teoriei nvrii n tratamentul tulburrilor psihice.
Ele ignor prezena psihismului care nu poate fi msurat.
Teoria nvrii susine c exceptnd instinctele (comportamente
nnscute al cror rol este de a asigura supravieuirea speciei),
comportamentele sunt dobndite prin nvare.
nvarea se face prin condiionarea clasic i condiionarea operant:
Conform teoriei nvrii, comportamentele maladaptative sunt dobndite
prin nvare n urma unor evenimente traumatizante conform schemei
A-B-C:
A (evenimente antecedente) --B (behavior/comportament) --C (consecine)
Orice comportament nvat (condiionat) poate fi decondiionat. Astfel,
terapia comportamental vizeaz nlocuirea comportamentelor
maladaptative cu comportamente dezirabile care vor fi rentrite.

Comportamentalismul

CONDIIONAREA CLASIC (Pavlov, Watson) este modalitatea prin care un stimul neutru
(stimulul condiionat) asociat n mod repetat cu un stimul care determin un anumit rspuns
n mod natural (stimulul necondiionat) va determina apariia rspunsului respectiv
CONDIIONAREA OPERANT sau instrumental (Skinner) este o modalitate prin care se poate
crete sau scdea frecvena unui comportament modificnd consecinele acestuia. La baza
condiionrii operante st principiul nvrii prin recompens descoperit de Thorndike
conform cruia n urma procesului de nvare un organism repet un comportament pentru
a obine o anumit stare sau oprete comportamentul pentru a evita o anumit stare.
Frecvena unui comportament crete dac comportamentul e rentrit (e urmat de o
recompens). Rentrirea poate fi pozitiv i n acest caz recompensa e reprezentat de
consecinele plcute ale comportamentului, sau poate fi negativ, negativ recompensa fiind
reprezentat de nlturarea unor stimuli neplcui (stimuli aversivi).
Frecvena unui comportament scade dac comportamentul nu e rentrit (nu e urmat de
consecine), urmnd ca el s dispar, fenomen numit extincie.
Rentrirea negativ (ndeprtarea stimulului aversiv) nu este similar cu pedeapsa (aplicarea
unui stimul aversiv sau ndeprtarea stimulilor plcui). Rentrirea negativ crete frecvena
comportamentului dorit n timp ce pedeapsa oprete un comportament nedorit fr s-i
indice organismului ce s fac n continuare.

Cognitivismul
Cognitivismul s-a dezvoltat ca o reacie att la
psihanaliz (ce considera comportamentul motivat de
pulsiuni incontiente) dar i la comportamentalismul
radical (care ignora psihismul, unica surs de stimuli
fiind mediul nconjurtor).
Cognitivismul reia idei ale filosofiei stoice afirmnd c
nu evenimentele (mediul extern) sunt cele care
determin comportamentul, ci modul n care individul
proceseaz aceste evenimente. Gndurile (modul n
care este interpretat informaia) sunt cele care
genereaz emoiile i comportamentele.

Cognitivismul: alctuirea aparatului psihic

schemele cognitive (convingeri de fond) reprezint toate cunotinele
individului la momentul respectiv despre sine i lume. Aceste structuri au
rolul de a filtra, nregistra i interpreta informaiile dndu-le un sens. Ele
sunt incontiente.
presupunerile sunt predicii despre interaciunile dintre individ i mediu
bazate pe reguli de tip condiional: dac m port frumos, ceilali m vor
accepta. Sunt de asemenea incontiente
gndurile automate sunt imagini mentale sau monologuri interne
incontiente, care pot fi uneori contientizate prin anumite tehnici ale
terapiei cognitive. Aparin nivelului precontient al psihismului
gndurile contiente

Cognitivismul: aparatul cognitiv

Nivelul contient al psihismului

Gnduri contiente

Nivelul precontient contient al

psihismului

Gnduri automate
Presupuneri

Nivelul incontient al psihismului

Scheme cognitive

Cognitivismul
Pentru cognitiviti, gndurile genereaz emoiile, reaciile
vegetative i comportamentul.
Procesele cognitive sunt reguli logice prin care informaia
este interpretat. Ele pot fi automate (incontiente, rapide,
greu de influenat) genernd gndurile automate, sau
contiente (supuse controlului contient, depinznd de
atenie i mai lente).
Schemele cognitive se formeaz n copilrie avnd rol n
nvare i adaptarea la mediul ambiant. nvarea se face
prin fenomenele de asimilare (incorporarea experienelor
noi atunci cnd acestea sunt n acord cu schemele
preexistente) i acomodare (ajustarea schemelor
preexistente atunci cnd acestea vin n contradicie cu
experiena, realitatea).

Cognitivismul
n cazul n care intervin evenimente traumatice, exist
riscul dezvoltrii unor scheme cognitive distorsionate.
Dac ulterior un individ se rentlnete cu stimuli
analogi cu cei care au dus la formarea schemelor
distorsionate, acestea se activeaz i prin procesare
eronat apar presupuneri eronate ce genereaz
gnduri automate distorsionate.
Gndurile automate vor duce la apariia emoiilor,
reaciilor vegetative i comportamentelor
maladaptative, care printr-un cerc vicios, vor confirma
veridicitatea schemelor i presupunerilor eronate.

ABC cognitiv
A (evenimente antecedente)

B (beliefs/convingeri iraionale)
C (consecine):
emoii, reacii vegetative, comportamente maladaptative

Distorsiunile cognitive:

Pe baza schemelor cognitive distorsionate realitatea va fi eronat interpretat. Mai mult dect
att, individul va seleciona acele informaii din mediul ambiant care sunt concordan cu
schemele cognitive distorsionate i va ignora sau va rejecta informaiile contradictorii. Apar
astfel distorsiunile cognitive:
gndirea catastrofic: exagerarea consecinelor negative ale unui eveniment
gndirea de tip totul sau nimic (dichoton): tot ce nu iese aa cum i dorete individul
constituie un eec
tragerea de concluzii pripite: tragerea unei concluzii n absena dovezilor
centrarea pe un detaliu, scos din context
valorizarea eecurilor sau evenimentelor triste i devalorizarea reuitelor i
evenimentelor fericite
gndirea sub imperiul emoiilor: emoiile negative resimite reflect realitatea
etichetarea: un comportament incidental devine o etichet ce caracterizeaz individul
interpretarea actelor oamenilor ca reflectnd ntotdeauna gndirea acestora
suprageneralizarea: generalizarea (extinderea) unei experiene neplcute la toate
situaiile posibile
personalizarea: conferirea unui sens personal unui eveniment fr nici o legtur cu
persoana n cauz

Tehnicile terapiei cognitivcomportamentale

identificarea gndurilor automate, prezumiilor
eronate i schemelor care stau la baza distorsiunilor
cognitive.
Pus s-i aminteasc ce gndete n momentul n care
resimte emoia respectiv, pacientul poate contientiza
gndurile automate care-i trec prin minte atunci cnd
resimte emoia respectiv. Astfel emoiile reprezint
calea regal spre gndurile automate.
Depistarea schemelor cognitive distorsionate subiacente
este mai dificil. Prin tehnici speciale se poate ajunge
uneori i la identificarea acestora.

Tehnicile terapiei cognitivcomportamentale

distorsiunile cognitive ale pacientului, odat identificate vor fi:
analizate mpreun cu pacientul din punct de vedere logic (pacientul
cntrete argumentele n favoarea sau contra validitii acestora sau
e pus s priveasc problema din perspectiva unei alte persoane i s
ncerce s gseasc explicaii alternative). Arta terapeutului const n
modul n care-l va conduce pe pacient s-i critice distorsiunile
negative i s contientizeze legtura dintre stimuli, gnduri, emoii i
comportamente (tehnica induciei socratice).
confruntate experimental cu realitatea
evaluate n ceea ce privete avantajele i dezavantajele pe care le
creeaz pacientului pentru a testa motivaia pacientului de a renuna
la ele

Tehnicile terapiei cognitivcomportamentale

concluziile la care pacientul ajunge ajutat de terapeut vor fi
supuse unei validri experimentale.
pentru a vedea cum gndurile influeneaz emoiile, reaciile
vegetative i comportamentul, precum i pentru a evalua
progresul terapiei, pacientul va completa acas un jurnal sub
forma unui tabel n care i va monitoriza gndurile,
rspunsurile emoionale i reaciile vegetative generate de
acestea la situaiile stresante cu care se confrunt. Uneori va
consemna i rspunsuri raionale sau alternative.

Psihoterapia cognitiv-comportamental n
bulimie
Distorsiunile cognitive:
silueta determin valoarea personal
silueta aduce cu sine fericirea
autocontrolul (impulsului bulimic i al greutii) este
un semn de for i disciplin
nu exist dect reuit sau eec (viziunea nenuanat
de tip totul sau nimic, alb i negru)
lipsa complimentelor din partea altor persoane
nseamn prerea proast a acestora

Psihoterapia cognitivcomportamental n bulimie

Gndurile automate n bulimie
cnd sunt depresiv am un acces de bulimie
cnd sunt nervoas am un acces de bulimie
dup ce am mncat trebuie s scap de ce am
ingerat (s vomit, s folosesc laxative,diuretice)
nu pot controla accesele bulimice
nu pot controla comportamentul de vom

Tehnici cognitive n bulimie

1.

Psihoeducaia : contientizarea cercului vicios, emoiile sunt convertite n

consumul de alimente
2. Identificarea gndurilor automate: psihoterapeutul propune experiene
care induc apariia gndurilor automate: cntrire,consumarea unui
aliment interzis sau a unui aliment cu valoare caloric necunoscut,
privitul n oglind, comparaia cu alte femei, purtarea de haine mulate
pe corp sau costum de baie, probarea de haine la magazin.
Se vor nota gndurile automate care vor fi analizate.
Automonitorizarea:
ntre edine se prescrie sarcina de a nregistra ntr-un carnet (cel
puin o dat pe zi) comportamentul alimentar (ce a mncat i ct a
mncat, ora, locul, comportamentul adoptat: bulimie, vom,
utilizarea de laxative, circumstanele).
Se noteaz frecvena acceselor de bulimie, durata acestora,
frecvena comportamentelor menite s redreseze greutatea

Tehnici cognitive n bulimie

3. Restructurarea cognitiv: analiza din punct de vedere logic a gndurilor
automate, presupunerilor eronate i schemelor distorsionate cu
discutarea argumentelor pro i contra:
ngrarea nu echivaleaz cu obezitatea
Abinerea de la mncare declaneaz accesele bulimice
Efortul fizic excesiv poate declana accese bulimice
Considerentele dup care se apreciaz frumuseea feminin sunt
relative
Fericirea nu nseamn siluet
Temerile legate de faptul c sunt judecate dup cum arat sunt false
Abordarea subiectului despre aspectul fizic se face cu terapeutul prin joc
de rol sau prin expunere n cadrul unor discuii n familie sau cu prietenii

Tehnici comportamentale n bulimie

expunerea la stimulul anxiogen (la alimente) cu:

prevenirea rspunsului (nvarea de a rezista impulsului de a ingera

alimentele sau ingerarea de alimente cu oprirea rspunsului de vom
forat)
gsirea unor activiti alternative plcute: muzic, socializare cu
prietenii, hobby-uri

expunere la stimulul anxiogen (percepie deformat asupra schemei

corporale) prin gimnastic n grup, mersul la piscin
gestionarea stresului prin nvarea unor tehnici de relaxare
expunere prin reintroducerea treptat a alimentelor evitate de la
cele mai puin anxiogene pn la cele mai anxiogene
Expunerea poate fi fcut n imaginaie, prin joc de rol cu
psihoterapeutul sau n realitate.

Psihoterapia cognitivcomportamental n anorexie

Distorsiunile cognitive n tulburrile alimentare sunt legate de:
imaginea corporal: tnra anorexic se percepe mai gras dect este
greutate: greutatea determin stima de sine
capacitatea alimentelor de a ngra: alimentele sunt mprite n
funcie de caloriile bune sau rele (alimente periculoase)
eliminarea caloriilor prin vrsturi, utilizarea laxativelor i diureticelor
capacitatea de a-i alege greutatea indiferent de constituia genetic
gndirea magic referitoare la a fi sub o anumit greutate
expectanele perfecioniste: nu poi fi fericit n via dac nu e totul
perfect
gndirea de tip totul sau nimic

Tehnici cognitive n anorexie

1. Psihoeducaia: deoarece contiina bolii este
absent se pune problema motivrii pacientei
de a urma tratamentul. Se abordeaz dou
aspecte:
Problematica greutii: restricia alimentar, voma,
utilizarea purgativelor laxativelor, diureticelor,
substanelor emetizante i catabolizante, exerciiul
fizic intens genereaz complicaiile medicale
Problematica individual: perfecionismul, stima
sczut de sine, gestionarea emoiilor, controlul
impulsurilor, relaiile interpersonale, intrafamiliale.

Tehnici cognitive n anorexie

1. Psihoeducaia: se explic urmtoarele
multe din simptomele anorexiei sunt rezultatul
malnutriiei.
restricia alimentar stimuleaz accesele
bulimice, iar alimentaia previne astfel bulimia i
creterea ponderal. Mesele sunt un
medicament
Anxietatea poate precede tulburrile alimentare
Depresia poate fi consecina deficitului ponderal
i poate fi ameliorat de creterea ponderal.

Tehnici cognitive n anorexie

1. Identificarea gndurilor automate cu notarea i analizarea lo
Automonitorizarea: ntre edine se prescrie sarcina de a
nregistra ntr-un carnet (cel puin o dat pe zi)
comportamentul alimentar (ce a mncat i ct a mncat sau
but, contextul (singur), locaia, ora, locaia, emoiile
aprute, gndurile aprute n legtur cu percepia
corporal. Se noteaz frecvena acceselor de bulimie, durata
acestora, frecvena comportamentelor menite s redreseze
greutatea

Tehnici cognitive n anorexie

2. Restructurarea cognitiv:

Argumente pro i contra distorsiunilor cognitive

Schimbarea percepiei despre standardele de frumusee
(idealul rubensian de frumusee albume, muzee, n
contrast cu revistele actuale de mod
Discuii legate de prelucrarea pozelor vedetelor i
fotomodelelor.
Cutarea aspectelor estetice i a imperfeciunilor fizice
ale vedetelor i fotomodelelor pozele acestora sunt
prelucrate.
Contradicia ntre rezultatele anterioare bune (colare,
sportive) i stima de sine sczut

Tehnici comportamentale
Expunerea la situaiile anxiogene: se face treptat
ncepnd cu cele mai puin anxiogene
mai nti acas n faa oglinzii i apoi n afara casei,

nvarea tehnicilor de relaxare

Prevenia rspunsului de verificare (controlul greutii,
controlul grosimii pliului cutanat, cutarea unor defecte
corporale) i a ritualurilor de mbrcare (ncercarea mai
multor inute) dinaintea ieirii din cas.
Eliminarea comportamentelor de securizare. Aceste
comportamente constau n ntrebri adresate altor
persoane despre msura n care micile defecte pot fi
sesizate
Experimentarea plcut a corpului prin dans, masaj

Psihoterapia familial sistemic

Familia este un sistem care are o STRUCTUR, fiind alctuit din
subsisteme constituite n funcie de:
vrst, sex
rolul asumat n cadrul familiei
interese (coaliii)

Subsistemele sunt delimitate de FRONTIERE care trebuie s fie

clare. Atunci cnd sunt difuze este afectat ierarhia familial.
REZONANA AFECTIV a membrilor familiei la fa de suferina unui
alt membru depinde de frontiere

cnd frontierele sunt rigide familia este dezangajat i distana afectiv

dintre membrii este mare
cnd frontierele sunt difuze, familia este supraimplicat i distana
afectiv dintre membrii familiei este prea mic

Structura sistemului familial

Ierarhia

Subsistemul conjugal i parental

Prinii trebuie s se
afle pe un nivel
ierarhic superior

Frontierele ntre
subsisteme

Subsistemul copiilor

Psihoterapia familial sitemic

IERARHIA n cadrul unei familii se bazeaz pe
faptul c membrii familiei se afl pe nivele
ierarhice diferite n funcie de rolul asumat de
fiecare membru din care decurg autoritatea i
responsabilitile (cine ia deciziile, cine
ntreine familia).
n condiii normale, ierarhia este clar, copiii
sunt n relaie de complementaritate cu
prinii

Psihoterapia familial sistemic

n familiile disfuncionale apar urmtoarele situaii:
cuplul conjugal nu reprezint ntotdeauna un cuplu
parental (prinii nu au autoritate asupra copiilor)
apare sabotajul ierarhiei:
Indirect cnd un printe l saboteaz pe cellalt prin faptul c nu-l
susine cnd acesta ncearc s-i exercite autoritatea asupra
copiilor
direct cnd un printe i ofer copilului o alternativ opus celei
formulate de cellalt printe

pierderea partenerului conjugal i parental prin divor,

separare sau deces poate genera transferul de
responsabiliti/rol/autoritate copilului mai mare
(parentificarea copilului)

Psihoterapia familial sistemic

RELAIILE dintre membrii familiei pot fi:
Simetrice sau complementare
Foarte strnse sau foarte superficiale
Flexibile sau rigide realiznd tipare
transgeneraionale i influennd homeostazia
sistemului
Etice (bazate pe legitimitate i merite) sau injuste
Loiale pe vertical (genernd conflicte de
loialitate) sau pe orizontal (genernd clivajul de
loialitate)

Psihoterapia familial sistemic

Rezonana afectiv a unei relaii

relaii extrem de strnse care distrug autonomia membrilor

familiei (fiecare se implic excesiv n viaa sau problemele
celuilalt). Rezonana afectiv ntre membrii familiei este
extrem, ducnd la apariia dependenei psihologice. Este cazul
familiilor caracterizate prin supraimplicare (enmeshed)
relaii distante i reci din punct de vedere afectiv ducnd la o
autonomie aproape complet a membrilor familiei (nimeni nu
se intereseaz de nimeni n familia respectiv). Acesta este cazul
familiilor dezangajate.

n mod normal familiile se afl pe un continuum ntre cele

dou situaii extreme (familii supraimplicate i familii
dezangajate)

Psihoterapia familial sistemic

Raportul de egalitate ntr-o relaie:

relaia simetric se caracterizeaz prin faptul c ambii

parteneri sunt pe poziie de egalitate i au un
comportament de acelai tip. Riscul const n
competitivitatea generat de acest tip de relaie care
favorizeaz escalada astfel c atunci cnd unul dintre
parteneri ncearc s-l domine pe cellalt
relaia complementar presupune c unul dintre
parteneri se afl ntr-o poziie de superioritate iar
cellalt ntr-o poziie de inferioritate (printe-copil).
Riscul unei asemenea relaii const n rigiditatea
situaiei.

Psihoterapia familial sistemic

Loialitatea se manifest fa de
prini (loialitate pe vertical) sau
partenerul de via sau grupul de prieteni (loialitate pe orizontal).
Loialitatea copiilor fa de prini este att de mare, nct indiferent dac
este vizibil sau nu, ea poate afecta profund:
cuplul conjugal i familia de origine a unuia dintre membrii cuplului n
situaia LOIALITII INVIZIBILE ce saboteaz relaia cu partenerul de
cuplu, sau n situaia CONFLICTULUI DE LOIALITATE atunci cnd un
individ este obligat s aleag ntre loialitatea pe care o datoreaz
prinilor i loialitatea fa de partenerul de via.
cuplul parental i copilul n situaia CLIVAJULUI DE LOIALITATE, cnd cei
doi prini sunt n conflict iar ncercarea copilului de a fi loial ambilor
prini este considerat ca trdare de ctre un printe.

Psihoterapia familial sistemic

Dimensiunea etic:

relaia presupune un schimb ntre doi indivizi n care unul ofer

rspunznd nevoilor sau ateptrilor celuilalt care primete.
acest schimb trebuie s fie reciproc i echilibrat pentru ca o
relaie s devin corect i durabil.
cel care ofer nu obine ntotdeauna ceva n schimb, de aceea a
oferi nseamn a investi ntr-o alt persoan.
oferind (investind), riti dar n acelai timp obii un merit.
Datorit meritelor sale, un individ dobndete legitimitate.
LEGITIMITATEA POATE FI DISTRUCTIV atunci cnd n baza ei
individul sper s gseasc n partenerul de cuplu sau n propriul
copil mijlocul prin care s obin compensaia pentru o injustiie
pe care a trit-o n familia sa de origine (terapia familial
contextual).

Psihoterapia familial sistemic

COMUNICAREA dintre membrii familiei poate
fi:
Verbal i nonverbal
Clar sau confuz (double bind)
Metaforic (simptomul este privit ca semnal de
alarm care trebuie s atrag atenia familiei
asupra membrului suferind, respectiv simptomul
poate fi o strategie de preluare a puterii ntr-o
relaie)

Psihoterapia familial sistemic

Metacomunicarea sau comunicarea despre comunicare:

informaia comunicat (coninutul) se nsoete de o informaie

adiional care ajut la interpretarea (decodificarea) corect a
mesajului care trebuie recepionat (intonaia vocii i/sau
expresivitatea mimico-gestual).
Informaia adiional d crete eficiena comunicrii oferind i indicii
despre relaia dintre cei care comunic.
Injonciunile paradoxale: se refer la ordine care conin un paradox (fii
spontan !) genernd confuzie n mesaj
Dubla legtur (double bind): se caracterizeaz prin transmiterea de
ctre o persoan a unei injonciuni paradoxale (n plan verbal) care
anun o sanciune, urmat de adugarea unei alte injonciuni
paradoxale (la un nivel non-verbal sau abstract al comunicrii), care
intr n conflict cu prima (de fapt nu e vorba de o sanciune). O a treia
injonciune face ca persoana care recepioneaz mesajele
contradictorii s nu poat s ias din situaia dat (oricum ar face, iese
ru).

Psihoterapia familial sistemic

ADAPTAREA familiei (HOMEOSTAZIA).

Sistemul familial este un sistem deschis supus presiunilor

sociale. Familia depune eforturi pentru meninerea
echilibrului intern
Sistemul familial parcurge un CICLU DE DEZVOLTARE
alctuit din etape succesive (curtare, cstorie, apariia
copiilor, pensionare, deces). Acest lucru implic o
schimbare de roluri odat cu creterea copiilor (relaia
complementar cu prinii se transform ntr-o relaie
simetric) i implicit un transfer de autoritate ctre copiii
devenii aduli. Etapele ciclului familial pot uneori constitui
momente de CRIZ familial (apariia unui membru nou,
dispariia unui membru, transferul de autoritate) care
trebuie depit de familie

Sistemul familial i presiunile sociale

Societate

Fig. Sistemul familial este supus presiunilor

sociale la care trebuie s se adapteze

Ciclul evolutiv familial

Apariia
copiilor
Sarcina
Cstoria
Curtarea

Plecarea copiilor
devenii aduli

Apariia
nepoilor

Decesul
partenerului

timp

GENOGRAMA

Genograma este un arbore genealogic pe trei generaii al familiei luat n terapie

care se bazeaz pe informaiile obinute n timpul edinelor de psihoterapie
familial sistemic.
Ea organizeaz schematic informaiile despre:

Membrii familiei cu gradele de rudenie i numele acestora

Vrsta membrilor de familie
Sexul membrilor de familie
Prezena unei boli psihice sau somatice la membrii familiei
Decesul unor membrii ai familiei
Relaiile dintre membrii familiei (intensitatea relaiei, ncrctura afectiv)
Care membrii de familie locuiesc mpreun

Importana genogramei

instrument de lucru permind emiterea de ipoteze asupra funcionrii sistemului familial

ilustrat
Fiind cuprinse cel puin trei generaii, se pot observa modelele tranzacionale care sunt
repetate transgeneraional
Deoarece se face mpreun cu familia, ea i ajut pe membrii familiei s neleag (i s
vizualizeze) ntr-o alt lumin problemele pentru care au apelat la terapie (permite
reformularea problemei)

Genograma

Brbat

Cstorie

Femeie

Concubinaj

Deces

Separare

Copil
biologic
Copil adoptat
Gemeni
Avort

Divor
Conflict
Relaie foarte strns

Tipuri de familii

Familia extins

Familia nuclear

Familia recompus

Familia monoparental

Familia funcional
IERARHIA n familie este RESPECTAT (prinii au autoritate fa de copii,
fraii mai mari fa de cei mai mici): graniele dintre subsisteme sunt
CLARE, fiecare respect limitele. Membrii cuplului conjugal realizeaz i un
cuplu parental susinndu-se reciproc n creterea i educaia copiilor
Relaiile dintre membrii familiei sunt nu sunt nici distante, nici excesiv de
strnse; exist un echilibru ntre autonomie i dependena de ceilali
membrii ai sistemului familial. Copii se dezvolt autonom i se pot separa
de prini cu pstrarea sentimentului apartenenei la familia de origine
FLEXIBILITATE (CAPACITATE DE ADAPTARE): Membrii cuplului conjugal i
parental sunt capabili s negocieze regulile ce guverneaz sistemul familial
fr s perpetueze rigid modelele transgeneraionale pe care le-au nvat
n familiile lor de origine.
CLARITATEA COMUNICRII: comunicarea se face prin mesaje clare existnd
o congruen ntre comunicarea verbal i nonverbal.

Familia disfuncional

Lipsa IERARHIEI sistemului familial

lupta pentru putere n cadrul cuplului conjugal poate genera coaliii ntre aduli i copii
ndreptate mpotriva celuilalt adult triangulare, sabotaje directe sau indirecte ntre prini,
conflicte de loialitate la copii). Adulii fie nu formeaz un cuplu conjugal (separai, divorai, n
conflict), fie nu formeaz un cuplu parental (afecteaz ierarhia antrenndu-i pe copii n
conflict)
n cazul familiilor monoparentale, sau cu muli copii poate aprea parentificarea unui copil

Relaiile dintre membrii familiei sunt:

distante (familiile dezangajate) sau prea strnse (familiile supraimplicate)

non-etice
rigide cu apariia modelelor tranzacionale stereotipe i maladaptative

Adulii nu au capacitatea de a negocia. Apar conflictele provenite din lupta pentru

putere sau din perpetuarea propriul model familial transgeneraional care nu
coincide cu cel al partenerului. Sistemul familial nu are flexibilitatea de a se
acomoda la presiunile sociale i la etapele ciclului evolutiv aprnd n momentele
critice perturbri ale homeostaziei: simptome de boal psihic la unii membrii,
conflicte
Comunicarea se face mai ales non-verbal (violen fizic), este confuz, apare
incongruena ntre mesajul verbal i nov-verbal.

Relaiile dintre membrii unei familii

Relaie conflictual

Relaie foarte strns

Fig. Genograma: relaii dintre membrii sistemului familial

Sinele i pseudo-sinele (dup Murray Bowen)

Sinele este constituit din credine, convingeri,
principii de via afirmate i clar definite. Rezult
din propria experien prin intervenia sistemului
intelectual.
Pseudo-sinele este creat sub presiunea
emoional exercitat de grupul social printr-un
efect de constrngere pentru ca individul s se
conformeze idealurilor de grup. Pseudo-sinele
este constituit deci, dintr-o sum incoerent de
principii, credine i filozofii agreate social.

Gradul de difereniere a sinelui: 0-25

Lipsete diferenierea ntre sistemul emoional i sistemul intelectual al
sinelui
Viaa e guvernat de comportamentul instinctual
Funcionarea intelectual este dominat de sentimente i de
automatismele sistemului emoional
Discursul lor se caracterizeaz prin expresii de tipul : eu simt c... i le este
imposibil s spun eu cred.., eu gndesc c
Deciziile importante sunt bazate pe ceea ce ei simt c este bun.
Orientarea este total spre relaii.
Energia este cheltuit pentru a obine dragoste, recunoatere, armonie
relaional.
Capacitate redus de adaptare

Gradul de difereniere a sinelui: 25-50

Exist un nceput de difereniere ntre sistemul emoional i intelectual.

Cnd anxietatea este mic, funcionarea seamn cu a celor cu nivele crescute de
difereniere. Cnd anxietatea este crescut, funcionarea seamn cu a celor cu nivel redus
de difereniere.
Utilizeaz frecvent eu simt c, evit s spun eu cred c. Se servesc de cunotinele
achiziionate sau de autoritatea unei persoane (se spune c, tiina a demonstrat c...) Se
servesc de principii, filozofii i ideologii n relaiile pe care le stabilesc
Se orienteaz spre stabilirea de relaii
Resursele sunt utilizate pentru a obine iubirea i aprobarea celorlali.
Caut mai mult prieteni dect ambiii personale. Succesele colare se datoreaz dorinei de a
face plcere profesorilor. Statutul social depinde de relaia cu un ef dect de valoarea muncii
lor.
Sentimentele sunt exprimate mai deschis.
Stima de sine depinde de prerea celorlali.
Decompensarea psihic se manifest prin depresie i tulburri de comportament
(impulsivitate, utilizarea alcoolului i drogurilor care le scade momentan nivelul de anxietate)

Gradul de difereniere a sinelui: 50-75

Sistemul intelectual este suficient dezvoltat pentru a funciona autonom fr a fi

dominat de sistemul emoional cnd crete anxietatea
Persoana nelege c deciziile emoionale automate devin o surs de complicaii pe
termen lung.
n perioadele de calm utilizeaz raionamentul logic pentru a afirma credine, sau
principii. Pot lua distan fa de emoii prin raionamente logice
n condiii de anxietate pentru a evita criza existenial aceti indivizi apelaz la
sistemul intelectual. Afirm calm propriile convingeri i credine fr ataca cele ale
altora i fr a le apra ale lor.
Se cstoresc cu indivizi cu acelai grad de difereniere. Partenerii sunt egali. Las
copiilor posibilitatea s se dezvolta n manier autonom.
Sunt capabili s funcioneze mai bine dect ceilali
Sunt capabili s accepte provocrile vieii cu succes.

Proiecia familial (dup Murray Bowen)

Un printe i poate proiecta anxietatea aprut n context
relaional asupra unuia dintre copii. Acesta rspunde prin
anxietate i dezvolt un handicap. Reactiv, anxietatea
printelui crete devenind hiperprotector.
Copilul este fragilizat prin mecanismul de proiecie
Procesul proieciei familiale atinge mai multe generaii
(transmisia transgeneraional). Copilul afectat de
mecanismul proieciei familiale are un nivel de difereniere
mai jos dect cel al prinilor i se va descurca mai dificil n
via.
Conflictul deschis ntre prini i ferete pe copii de
fenomenul proieciei.

Triangularea

Relaii conflictuale
Relaie strns

Coaliii ntre membrii sistemului familal (triangulare).

n cazul ilustrat mama i ia ca aliat fiul pentru a o ajuta n lupta mpotriva soului.

Tehnicile psihoterapiei familiale

sistemice
1. Afilierea terapeutului sau echipei terapeutice
la sistemul familial
2. Observarea
tiparelor favorite (rigide, stereotipe sau flexibile)
de interaciune ntre membrii familiei (patternuri sau modele tranzacionale).
rezonanei afective a membrilor unei familii fa
de cel aflat n suferin (empatie sau detaare),
precum i beneficiile pe care le obine cel care
prezint simptomele.

Tehnicile psihoterapiei familiale

sistemice
Poziionarea n spaiu a membrilor familiei i
distanele dintre scaune pot da indicii despre
frontiere, aliane i coaliii.
Genograma servete att pentru a ilustra
structura i relaiile stabilite n cadrul unui
sistem familial, ct i ca material de lucru
mpreun cu familia.

Tehnicile psihoterapiei familiale

sistemice
3. identificarea problemei i a contextului n care
apare (ciclul familial, evenimente stresante de
via)
4. formularea unei ipoteze sistemice asupra
problemei: simptomul exprim simbolic
metaforic soluia (inadecvat) pe care a gsit-o
unul din membrii familiei pentru a da un semnal
de alarm celorlali sau pentru a ncerca s preia
puterea ntr-o relaie. Deoarece simptomul
menine homeostazia familiei (sistemului) este
ntreinut la rndul su de sistem.

Tehnicile psihoterapiei familiale

sistemice
5. se stabilesc (mpreun cu familia) nite
obiective care dup un anumit numr de
edine trebuie atinse
6. se imagineaz o soluie care s:
- restructureze familia (terapia familial structural)
prin: restabilirea sistemului ierarhic normal,
crearea sau clarificarea frontierelor difuze ntre
subsisteme sau slbirea unor frontiere prea rigide
- rezolve problema actual (terapia familial
strategic) aprut ntr-un anumit context

Tehnicile psihoterapiei familiale

sistemice
faciliteze comunicarea ntre persoanele al cror model de
interaciune este nonverbal (coala Virginiei Satir) utiliznd
tehnica sculpturii.
s reduc anxietatea prezent n familie, permind
membrilor familiei s funcioneze autonom (coala lui
Murray Bowen). Simptomul este un comportament
exagerat provocat de anxietate i de un grad mic de
difereniere.
s modifice modelele cognitive ale membrilor familiei
astfel nct s gseasc noi reguli ale jocului familial (coala
de la Milano).
s permit membrilor familiei s obin o legitimitate prin
exonerare (terapia contextual a lui Ivan BoszormenyiNagy).

Tehnicile psihoterapiei familiale

sistemice
7. n timpul edinelor se pot utiliza diferite tehnici:
-

Tehnici de restructurare
Detriangularea
Tehnica contraparadoxului
Tehnici sculpturale

8. ntre edinele de terapie se prescriu membrilor

familiei sarcini de ndeplinit:
- Sarcini paradoxale (prescrierea simptomului)
- Sarcini invariabile
- Ritualuri

Terapia familial sistemic n anorexie

i bulimie
Modelul lui Minuchin (terapia structural)

reconceptualizarea simptomului: anorexia este redefinit

ca lips de obedien i ncercarea de a-i face pe prini s
se simt incompeteni (n a o face pe fat s mnnce)
Modelul familiei psiho-somatice: Familia este
Rigid incapabil s gestioneze rezoluia conflictelor
Supraimplicat: membrii familiei sunt intruzivi, graniele
subsistemelor sunt difuze, apare confuzia de roluri. Prin urmare,
copilul poate fi implicat uor n conflictele dintre prini
Hiperprotectoare: cnd copilul se mbolnvete, membrii familiei
se implic excesiv uitnd de conflicte. Astfel, copilul ce prezint
simptomele deviaz ateni de la conflicte focaliznd asupra sa
toat ngrijorarea prinilor. Sistemul familial rigid, rentrete
simptomul pentru a evita conflictele.

Terapia familial sistemic n anorexie

i bulimie
Modelul colii de la Milano (M. Selvini-Palazzoli)
n cazurile acute:
Simptomul este privit ca un protest ascuns al fetei mpotriva
unui printe (ntr-o prim faz) sau mpotriva ambilor prini
(ntr-o faz ulterioar)
Restricia alimentar simbolizeaz faptul c pentru prima
oar fata ia decizii n mod independent de prini

n cazurile cronice
Familia devalorizeaz fata anorexic
Simptomul justific lipsurile fetei i exprim ascuns o
rzbunare pentru starea n care a ajuns aceasta