EXAMINAREA PACIENTULUI COMATOS

- PERSPECTIVA NEUROLOGULUI -

Dr. Mihai Vasile, UMF CAROL DAVILA SUUB, NEUROLOGIE

STAREA DE CONSTIENTA

MENTINEREA STARII DE CONSTIENTA ESTE FUNCTIA CEA

MAI IMPORTANTA A SNC

INTEGRARE FUNCTIONALA A EMISFERELOR CEREBRALE/TC

STAREA DE CONSTIENTA NU POATE OBSERVATA DIRECT

INFERENTE CU PRIVIRE LA CALITATEA SI CONTINUTUL EI

PE BAZA RASPUNSURILOR LA STIMULI INTERNI/EXTERNI

EXAMENUL CLINIC SI ANAMNEZA DGN ETIOLOGIC IN 50 %

STAREA DE CONSTIENTA- DEFINITII

ARROUSAL ABILITATEA DE PERCEPE STIMULI INTERNI /EXTERNI

CAPACITATEA DE A FI ALERT/ VIGIL
CONTINUTUL - AWARENESS - CONSTIINTA - ABILITATEA DE A
PROCESA DIVERSI STIMULI SI DE A RASPUNDE
COERENT
CAPACITATEA DE A ISI DA SEAMA DE SAU DE A INTELEGE
perceptii/ sentimente/ganduri
DEPINDE DE PREZENTA STARII DE ALERTA
Posner et al., 2007

EXTERNA - SENZATII/ PERCEPTII/

A STIMULILOR DIN MEDIUL INCONJURATOR

INTERNA GANDURI/ IDEATIE/ LIMBAJ INTERIOR/

VIS CU OCHII DESCHISI /FARA STIMULI INITIATORI
Vanhaudenhuyse et al., 2011

 VIGILENTA/ STAREA DE ALERTA:

Se testeaza simplu clinic prin comanda DESCHIDETI OCHII
Starea de activitate a sistemului activator ascendent
PERCEPTIA/ CONSTIENTA EXTERNA:
Starea de activitate a emisferelor cerebrale
Se testeaza simplu prin comanda de a reproduce cateva
comenzi simple
Observarea unor acte comportamentale spontane
Inducerea unor acte comportamentale non-reflexe
DIFICULTATI MARI:
Miscari minime, inconsistente
Tulburari de comunicare verbala si non-verbala
apraxie/agnozie/ afazie
(Bruno et al., 2011a; Majerus et al.,
2005, 2009).

ALTERAREA STATUSULUI MENTAL

Modificarea nivelului starii de alerta:
distractibilitate, letargie, stupor, coma
Modificarea continutului:
Modificari simple vorbire, calcule, gramatica
Modificari complexe: - emotii, comportamente sau
personalitate
Confuzie, dezorientare, halucinatii, tulburari de
intelegere,

Nivelul de alerta/ vigilenta)

Alert constient, treaz, constient de existenta propriei persoane si a
mediului inconjurator/ somn
Lethargic reducere usoara a starii de alerta
Stupor somn adanc din care poate fi trezit doar cu stimuli vigurosi si
repetitivi, revine imediat in somn, cand se trezeste continutul este si el
afectat ca raspunsuri
Obnubilat termen nespecific (oricare stare de afectare a starii de
alerta)
Coma (Inconstient) pare ca doarme, nu are raspunsuri
comportamentale la stimulii externi, nu vorbeste, nu deschide ochii

ATENTIE !!!

se poate trece de la o stare la alta rapid

de preferat a fi mai putin utilizati acesti termeni
N.B.
se specifica ce tip de stimul il trezeste pe pacient si ce nivel de
functionare poate atinge pacientul atunci cand este trezit

Glasgow Coma Scale (GCS)

Raspuns ocular
maximal (O)

4 Ochii deschisi

Raspuns verbal
maximal (V)

Raspuns motor
maximal (M)

5 Orientat

6 Executa comenzi

4 Confuz

5 Localizeaza durerea

3 Cuvinte nepotrivite

4 Retrage la durere fara

spontan

3 Deschide ochii la
ordin verbal

2 Deschide ochii la
stimuli durerosi

1 Nu deschide ochii

localizare

2 Sunete neinteligibile

3 Flexie ca raspuns la
durere

1 Nimic

2 Extensie la durere
1 Fara raspuns motor

Normal: O4:M6:V5
Sindrom confuzional: O4;M6;V4
Delirium: O4;M5;V4
Stupor: O3;M5;V3
Coma: O2;M4;V2 sau mai putin (CGS < 8 )

SCALA GLASGOW:
NU POATE FI UTILIZATA LA PACIENTI INTUBATI
NU EXAMINEAZA FUNCTIA TC
EFICIENTA CAND SE FAC EXAMINARI REPETATE

CLASIFICARE COME:

coma usoara: CGS >7

coma medie: CGS intre 6-7
coma profunda: CGS < 6

NOTIUNI ANATOMIE:
mentinerea

starii de constienta presupune existentacoordonarii

intre sistemul reticulat activator ascendent (SRAA) si emisferele cerebrale

alterarea starii de constienta presupune afectarea SRAA sau a

ambelor emisfere
leziunile pot fi datorate unor modificari metabolice, intoxicatii sau structurale
leziunile structurale care afecteaza frecvent starea de constienta :
partea mediana a puntii superioare
mezencefalul
emisferele cerebrale bilateral (chiar talamus bilateral)
leziuni

cerebrale care NU afecteaza starea de constienta:

leziuni ce afecteaza puntea inferioara sau bulbul

leziuni unilaterale de TC
leziuni unilaterale de emisfer cerebral

ANATOMIA STARII DE CONSTIENTA

SISTEMUL RETICULAT ASCENDENT:

nuclei si fibre nervoase ce se afla in talamus,
tegmentul mezencefalic, pontin superior, bulb si
maduva cervicala superioara

PARTEA POSTERIOARA A TC IN 2/3 SUPERIOARE

CALEA VENTRALA PROIECTII CATRE HIPOTALAMUS/ CREIER ANTERIOR
CALEA DORSALA NC RETICULARI AI TALAMUSULUI
A TREIA CALE DIRECT CATRE CORTEX

Pentru a aparea coma este nevoie de:

Leziuni ale ambelor emisfere
extensive
Leziuni ale trunchiului cerebral
deasupra 1/3 inferioare a puntii si
care sa distruga ambele structuri
mediane ale SRAA

CONTINUUM UL ALTERARILOR STARII DE CONSTIENTA

EVOLUTIA ALTERARII STARII DE CONSTIENTA

ALTERAREA CONTINUTULUI CONSTIENTEI

ALERTI/VIGILI
NU MAI GANDESC COERENT
NU RASPUND ADECVAT LA STIMULII EXTERNI

Statusul vegetativ

Pacienti care supravietuiesc unei come si care raman in aceasta stare

> 2-3 saptamani si care raman intr-o stare de neresponsivitate dar la
care ciclul somn-veghe reapare.

Functia trunchiului cerebral se reface cu aparitia ciclurilor somn-veghe,

deschiderea ochilor, control respirator normal, nu raspund cu un scop la
stimuli externi, nu urmaresc examinatorul/ tinte vizuale/ nu raspund la
comenzi
persistent daca dureaza > 1luna
permanent daca persista > 3 luni (hipoxie/metabolic) sau > 1an
(posttraumatic)

cauze: traumatisme, stadiul final boala Alzheimer, boala Creutzfeld Jacobs

sinonime: sindrom apallic, coma vigila, moartea neocortexului

Status confuzional

Defectul major: scaderea atentiei

Dezorientare timp> spatiu> persoana

Gandire mai putin clara si mai lenta

Tulburari de memorie recenta nu poate repeta numere

Tulburari de perceptie a stimulilor externi

Somnolenta alternand cu hiperexcitabilitate si iritabilitate

Inversie a ritmului somn - veghe

Cauze: sindrom demential

Formele severe muti, imobili, nu raspund la stimuli

Delirium
Status mental profund alterat- urgenta
medicala
Sindrom confuzional sever
PLUS halucinatii vizuale sau iluzii
PLUS SEMNE DE ACTIVARE SIMPATICA
SOMNOLENTA/ AGITATIEca intr-un vis

AFECTIUNI CE MIMEAZA AFECTAREA

STARII DE CONSTIENTA SAU COMA

pacienti cu status mental normal

sdr locked-in
mutism akinetic
catatonia
coma psihogena
somn

Sdr locked-in
Pacientul este alert dar incapabil sa se miste sau sa vorbeasca.
Leziuni pontine bilaterale ce afecteaza miscarile de lateralitate a
GO si miscarile membrelor
Se pastreaza miscarile de verticalitate si clipitul un cod cu
pacientul
Daca nu se pot misca ochii pe verticala sindrom miastenic sever
Etiologie:
Tromboza artera bazilara
Mielinoliza pontina
Sdr Guillain Barre
Paralizie periodica hipokaliemica

Mutismul akinetic

pacientul este alert dar.fara vorbire spontana

fara manifestari motorii sau emotionale

inchide GO, inghite, clipeste

nu are tulburari de perceptie - are memoria faptelor

incontinenta sfincteriana

Cauza:
Perturbarea lobului frontal sau sistem limbic
AVC ischemic ACA bilateral, treumatism frontal, tumori de ventricul
III, hidrocefalie decompensata

Catatonia
Neresponsiv
Reflexele sunt normale (reflex pupilar/ reflex cornean)
Rezistenta la deschiderea ochilor
Tonus muscular crescut de tip rigiditate ceroasa

Manerisme/ miscari repetitive

Traseu EEG normal

cauze:
boli psihice - schizofrenie

Coma de cauza psihogena

Uneori raspund la anumiti stimuli externi

Incercarea de a obtine reflexul cornean contractie

viguroasa a orbicularilor

Rezistenta puternica la miscarile pasive ale membrelor,

fara semne clinice

Urmaresc obiecte

Nistagmusul optokinetic pastrat

stimulare vestibulara - normala

Somn
Pacientul are ochii inchisi
Pierde tonusul muscular
GO deviaza superior si extern
ROT abolite
Se trezeste la stimuli verbali/ atingere fara confuzie /
usoare confuzie
Are activitate mentala (vise)
Consumul de oxigen al creierului nu scade
EEG traseu de somn

C.

A. METABOLICE:

hipoxie
ischemie globala
hiperglicemie
hiper/hipoosmolare
acidoza/alcaloza
hipoK
hiper NH3
hiper Ca
hiper CO2
intoxicatii cu medicamente

B. METABOLITI INTERNI:

Corpi cetonici
Uremie
Coma hepatica
Acidoza lactica
Insuficienta respiratorie
hipoNa

MEDICAMENTE:

alcool

opioide

barbiturice

antiepileptice

alcool metilic

etilen glicol

anestezice

D.

LEZIUNI STRUCTURALE ALE SRAA:

leziuni intrinseci mici ale trunchiului
cerebral

traumatisme cu forte de torsionale in jurul

axului

leziuni supratentoriale cerebrale cu

herniere infratentoriala a uncusului si
hipocampului

leziuni infratentoriale ce intereseaza

cerebelul deplasand anterior si in sus TC

EVALUAREA NEUROLOGICA A PACIENTULUI COMATOS (I)

1. Evaluare functii vitale (ABC)

Determinare nivel glicemie

Frecventa cardiaca

TA

Puls

Frecventa respiratorie

Model respirator:

2. Mentinerea perfuziei cerebrale (tratament soc, aritmii cardiace etc.)

3. Decelare temperatura intrarectala

EVALUAREA NEUROLOGICA A PACIENTULUI COMATOS (II)

4. Anamneza:

Debut simptomatologie
Evolutie simptome
APP: diabet zaharat, SIDA, boli cardiace,alte episoade similare
Consum de alcool sau droguri
Medicatia pacientului

5. Management empiric:

Tiamina 100mg
Glucoza 25 -50 mg
Naloxona iv 0.8-1.6 mg
Controlul convulsilor daca sunt prezente

EXAMENUL STATUSULUI MENTAL

EXAMENUL NIVELULUI STARII DE CONSTIENTA (CGS)

MISCARI SPONTANE ?
DESCHIDE OCHII ?
VORBESTE ?
RASPUNDE LA COMENZI VERBALE ?

RASPUNS LA STIMULI NOCICEPTIVI

RASPUNS SIMETRIC/ ASIMETRIC
EXAMENUL NEUROLOGIC PE SCURT:
FUNCTIA TC
FO
PUPILE/ OCULOMOTRICITATE
RASPUNS MOTOR/ POSTURI
RITM RESPIRATOR

Pupile:
Marime, inegalitate, reactie la lumina.
Regula importanta encefalopatiile metabolice pupile
miotice si reactive
Anoxia cerebrala dilata pupilele
Leziunile structurale:
Inegalitati pupilare si pierderea RFM
Mezencefal- tect: rotunde, regulate, medii, nereactive
Mezencefal nuclear: neregulate, inegale, medii, nereactive
Nerv III distal de nucleu: pupila dilatata areactiva
Punte (tegment): pupile mici, reactive
Bulb lateral sdr Horner

Diencephalons

Small, reactive

Midbrain

Medium-sized, fixed

Dilated, Fixed
Pons

Ipsilateral dilated, Fixed

.

small, pinpoint
In hge reactive

Miscarile oculare
Pozitia ochilor in repaus
Prezenta de miscari spontane oculare
Miscarile reflexe oculocefalice si oculovestibulare

Afectari difuze cerebrale dar TC intact miscari lente aleatorii ale

GO

Leziuni frontale - deviere a GO catre partea lezata

Leziuni laterale pontine devieri catre partea opusa leziunii

Leziune mezencefalica deviere conjugata in jos a GO

Leziuni structurale ale TC devieri neconjugate ale GO

bobbing ocular. skew-deviation sugestive pentru lez. pontine

 Paralizie completa de n. III leziune de Mz/ herniere transtentoriala

Oftalmoplegie internucleara:
Lezare de FLM limitare a aductiei monoculare, reflexe pupilare
normale, verticalitate normala, nistagmus ataxic la medicul care
abduce.
Privire pe verticala disconjugata paralizie de IV
Skew-deviation: leziuni otolitice, cerebelos, sau de TC, prezente si la
encefaloptie metabolica

REFLEXUL OCULOCEFALIC (VOR )

Rotirea brusca a capului provoaca a miscare tonica conjugata

a globilor oculari catre partea opusa

REFLEX OCULO-VESTIBULAR

Membrana timpanica intacta

30 de grade ridicat capul

Irigare 10 ml/ min pentru 5 minute

Cealalta ureche dupa o pauza de 5 minute

Normal la Instilare apa rece deviere tonica catre urechea stimulata si

nistagmus orizontal cu directie opusa urechii stimulate

Normal la apa calda directii opuse

Pentru miscarile pe verticala irigare bilaterala cu apa rece deviere inferioara

Normal = COWS

REFLEXUL DE TUSE/ REFLEXE FARINGIENE

PASTRAREA PUNTEA ROSTRALA E FUNCTIONALA

Reflexul de tuse:

Iritarea mucoasei faringiene/ traheale tubul endotraheal se misca

RFG:

Poate fi diminuat la 1/3 din indivizi

Respiratia
Respiratia CheyneStokes:
Hiperpnee alternand cu apnee
La pacienti comatosi cu boli cerebrale nespecifica

Respiratie rapida regulata:

cauze metabolice (pneumonie/ acidoza)
Hiperventilatia centrala neurogena:
Leziuni ale tegmentului din TC
Encefalopatie hepatica
PO2, PCO2 si alcaloza respiratorie

Apneustica:
Pauze in plin inspir
Leziuni pontine

Ataxica:
Respiratie neregulata cu respiratii profunde/
superficiale alteranand
Leziuni bulbare

Controlul nervos al respiratiei in principal prin

reflexe la nivelul puntii si bulbului
Control voluntar
Nu pot fi evaluate la pacientii intubati si ventilati

Abnormal breathing patterns in coma

Cheynes - Stokes
Central Neurogenic

Midbrain

Apneustic
Pons
Ataxic

Medulla
ARAS

EVALUAREA NEUROLOGICA A PACIENTULUI COMATOS

ALTI NERVI CRANIENI:

la pacientii in stupor sau coma usoara se pot observa miscarile fetei la
stimuli nociceptivi:
grimasare
semnul pipei pozitiv
vorbirea clara dar incoerenta presupune o functie normala a TC
reflexele de fund de gat si reflexul de tuse atesta o functionare normala a TC
reflexul maseterin: - trigemen
reflexul cornean nervul trigemen si facial

Raspunsul motor:
Asimetria de tonus muscular/ miscare
Reflexul cutanat plantar prezenta/ asimetrie
ROT putin utile
Raspunsul la stimulii nociceptivi (scala GCS)
Nerv supraorbital/ pat unghial
Pacientii localizeaza sau nu ?
Asimetria de raspuns motor(FATA/ MEMBRE)
Posturi patologice

Stimulii durerosi poate provoca raspuns de tripla flexie:

Reflex spinal polisegmentar

Raspuns primitiv

Are un caracter stereotip

Raspunsul nu depinde de localizarea stimulilor nociceptivi

 Flexia membrelor
superioare si extensia
membre inferioare
(decorticare)
Extensia membre
superioare si inferioare
(decerebrare)

Semne de lateralizare

Pupile inegale
Devierea ochilor
Asimetrie faciala
Intoarcerea capului catre o parte
Hipo/hipertonie asimetrica
Asimetrie de ROT
Reflex cutanat plantar patologic unilateral
Crize epileptice focale

EXAMENUL CLINIC GENERAL

CASEXIE

SEMNE DE TRAUMATISM RECENT

HEMORAGII NAZALE/ URECHE

PALPARE FRACTURA CRANIU

REDOARRE DE CEAFA CU GRIJA (TRAUMATISM CERVICAL RECENT ?)

RESPIRATIE MIROSUL

TEGUMENTE

URME DE INJECTII

CIANOZA/PALIDITATE/ ABCES/ ICTER/ CELULITA

EXAMINARE CARDIACA:

RITM CARDIAC

IMA

ENDOCARDITA

EXAMENUL ABDOMENULUI- ASCITA/ ORGANOMEGALIE/PELVIS/ RECT

CLASIFICARE COME (i):

1.

FARA SEMNE DE FOCAR SI FARA REDOARE DE CEAFA CU CT CEREBRAL SI LCR NORMAL)

INTOXICATII

TULB. METABOLISM

INFECTII SEVERE

COLAPS CIRCULATOR

STATUS POSTCRITIC, STATUS EPILEPTICUS

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

HIPER/HIPOTERMIA

COMOTIA CEREBRALA

STAREA FINALA A UNOR BOLI DEGENERATIVE

HIDROCEFALIA ACUTA

2.

FARA SEMNE DE FOCAR DAR CU REDOARE DE CEAFA (+/- FEBRA), CU EXAMEN IMAGISTIC
NORMAL AU ANORMAL, CU LCR CU HEMATII SAU LEUCOCITE CRESCUTE

HSA

MENINGITE

ENCEFALITE VIRALE

DGN DIFERENTAL; HERNII INTRACEREBRALE

CLASIFICARE COME (ii):

3. CU SEMNE DE FOCAR, CU SAU FARA REDOARE DE CEAFA, CU LCR NORMAL

SAU ANORMALSI

CT/RMN ANORMAL

AVC ISCHEMIC SAU HEMORAGIC

ABCES CEREBRAL/EMPIEM SUBDURAL/ ENCEFALITA HERPETICA

HEMATOM EPIDURAL/SUBDURAL

CONTUZIE CEREBRALA

TUMORA CEREBRALA

TROMBOZA VENOASA CEREBRALA

ENCEFALOMIELITA ACUTA/ LIMFOM INTRAVASCULAR

TULBURARI METABOLICE HIPOGLICEMIE/ HIPEROSMOLARITATE

INVESTIGATII LA PACIENTUL COMATOS

BIOCHIMIE:
HLG
ionograma
glicemie
status hormonal
osmolaritate
EAB
COAGULOGRAMA
SUMAR DE URINA
ANALIZE TOXICOLOGICE SANGE/URINA
ASPIRAT GASTRIC
NIVEL SANGUIN ALCOOL / MEDICAMENTE
EXAMENE IMAGISTICE :
CT CEREBRAL
RMN CEREBRAL
RX COLOANA CERVICALA pentru traumatisme
PUNCTIE RAHIDIANA
EEG in status epilepticus/sd.confuzional

PROGNOSTICUL COMA NON- TRAUMATICA

ETIOLOGIA

STRUCTURALA

METABOLICA/ TOXICA

SEVERITATEA COMEI:

CGS

REFLEXE NERVI TERITORIALI

DURATA COMEI:

PESTE 1 SAPTAMANA EVOLUTIE PROASTA

<6 H - EVOLUTIE BUNA

 MOARTEA

CEREBRALA:

neresponsivitate la orice stimul, absenta respiratiei si lipsa activitatii EEG pentru 24 de ore

3 criterii de diagnostic:
criteriul de absenta a functiilor cerebrale:
criteriul de absenta a functiilor trunchiului cerebral
ireversibilitatea cazului respectiv
absenta functiilor cerebrale:
lipsa miscarilor spontane, a raspunsului motor si verbal
coma profunda
persistenta reflexelor spinale de flexie a degetelor
posturi de extensie/ flexie
absenta functiilor TC:
lipsa miscari spontane a GO
lipsa raspunsului la testul oculocefalogir si la testul oculovestibular
pupile pe linie mediana dilatate
paralizia musculaturii bulbare
fara raspuns motor la stimuli nociceptivi
absenta respiratiei

VA MULTUMESC !