Afiliacin NUM.

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H. CONSEJO CONSULTIVO DELEGACIONAL
PRESENTE
DORIS YARAIZA HERNANDEZ HERNANDEZ , mexicano, mayor de edad,
casada, al corriente en el pago de mis obligaciones fiscales, con Registro
Federal de Causantes nmero 210787092, y con domicilio para or y recibir
toda clase de notificaciones, documentos y citas el ubicado en Vallarta nmero
45, de esta ciudad, con nmero de afiliacin mencionado, ante usted con el
debido respeto comparezco y expongo:
Que con fundamento en lo establecido por los artculos 294 y 296 del
Reglamento de la Ley del Seguro Social, y dems leyes aplicables, vengo a
presentar el Recurso de Inconformidad, por la calificacin que el Instituto hace
del accidente que sufr con fecha de 20 de noviembre de 2015.
Para lo anterior, me fundo en los siguientes hechos y consideraciones de
derecho aplicables:
HECHOS
I. Soy trabajador de la planta de la negociacin denominada JARDINES DEL SOL
S.A de C.V, ubicada en vila Camacho nmero 112 del municipio de Cd.
Guzmn, con una antigedad de _______________, en el puesto de
________________.
II. El dia _________________________, aproximadamente a las ___________ horas, al
desempear las labores para las que fui asignado, sobrevino el accidente, pues
se despendi una pluma de las gras con las que se ejecutaban las maniobras
propias del trabajo, y ante los gritos de mis compaeros trate de saltar, pero
con tan mala fortuna que no pude ponerme a salvo, y la citada pluma me cay
en las piernas y me produjo lesiones que hasta este momento me impiden
caminar. El resultado de dicho accidente me ha imposibilitado continuar en el
trabajo.
III. No estoy conforme con la calificacin que hace el Instituto del accidente que
sufr, pues indica que me lo ocasione intencionalmente y que fue de acuerdo
con otras personas.
IV. El instituto fundamenta su razonamiento en lo establecido por el artculo
____________ de la Ley del Seguro Social, apreciacin que es falsa, pues de las
constancias levantadas el da del accidente se demostr que este fue
ocasionado por fuerza mayor, es decir, resulto inevitable.
V. Con fecha ________________________, tuve conocimiento de la calificacin del
accidente, cuando el Instituto me envi la liquidacin de fecha
_____________________, nmero y crdito o registr ________________, dictada por
el C. Director del Departamento de ___________________.
DERECHO

1. Es aplicable al presente caso lo establecido en los artculos _______________

de la Ley del Seguro Social, as como el _____________ del Reglamento del
Recurso de Inconformidad.
2. Estoy en tiempo para interponer el presente Recurso de ___________________,
pues se me notific el acuerdo con fecha ____________________________.
Para acreditar las afirmaciones, hechos y puntos de derecho aplicables de esta
inconformidad, ofrezco de mi intencin las siguientes:
PRUEBAS
a.
La documental pblica. Que consiste en el acta de fecha
_______________________, levantada en el lugar del accidente con el nmero
______________, suscrita y notificada por el C. ______________________, cuya copia
me permito acompaar a la presente, la cual solicito sea compulsada con el
original que tiene el Departamento de ______________, de este Instituto.

b.
La inspeccin. Que deber versar sobre el posible accidente y en el
lugar de los hechos, a fin de demostrar que fue inevitable, inspeccin que ha
de efectuarse en el local de la negociacin denominada __________________, y
desde ese momento solicito se seale dia y hora para llevar a cabo dicha
inspeccin, atento a lo establecido por el artculo _____________ del Reglamento
del Recurso de Inconformidad, __________________ de la Ley del Seguro Social.

c.
La pericial. A cargo del C. ________________________, quien tiene el ttulo
de _______________, debidamente registrado en la Direccin General de
Profesiones, con la cdula nmero __________________, y el Registro Federal de
Causantes nmero _______________, cuyo peritaje versar sobre si fue posible que
la pluma la movieran terceras personas con el fin de provocar de forma
intencional el accidente que sufr con fecha _______________________.
Por lo anteriormente expuesto y fundado, A ESTE H. CONSEJO CONSULTIVO
DELEGACIONAL, atentamente
PIDO:
PRIMERO. Tenerme por presentado en tiempo y forma con este escrito y por
promovido el recurso que se indica, en contra de la calificacin del accidente
del trabajo que hizo la autoridad _____________________, el cual sufr con fecha
________________________.
SEGUNDO. Tener por ofrecidas las pruebas que se sealan, aceptarlas y sealar
da y hora para el desahogo y la aceptacin del perito nombrado, el C.
____________________________.
TERCERO. En su oportunidad, modificar la calificacin del accidente, hecha por
la autoridad ________________, con fecha ___________________, y como
consecuencia de lo anterior, ordenar que una vez efectuada dicha ratificacin

se me conceda el pago conforme al accidente que sufr, causado por fuerza

mayor.
PROTESTO LO NECESARIO
___________, ____________ a _____________ de _______________
_____________________________
FIRMA
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