Abcesele lojilor profunde i flegmoanele

regiunii OMF (etiologia, patogenie, topografia,

tabloul clinic, diagnostic, tratament).

Catedra Chirurgie OMF i implantologie oral Arsenie Guan

Spaiul infratemporal
Delimitare
superior: baza craniului;
lateral: ramul mandibulei, tendonul m. temporal;
medial: muchii pterigoidieni;
inferior: inseria inferioar a m. Pterigoidian
lateral;
anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului);
Etiologie
cauz:
puncii anestezice la tuberozitate (a nervilor
alveolari superiori i posteriori), ce nu respect
condiiile de asepsie i antisepsie,
puncii sinusale greit efectuate,
infecii dentoparodontale ale molarilor superiori,
difuzarea infeciilor din spaiile vecine.

Aspecte clinice
Debutul este marcat de alterarea strii generale asociat cu
trismus, reacie acut ganglionar loco-regionaI, ascensiune
termic i hemicranii de intensitate medie. Procesul supurativ
fiind plasat profund este mult timp mascat de structurile
anatomice nvecinate. n stadii avansate se deceleaz un edem
colateral, plasat n regiunea temporal, care duce la dispariia
reliefului ridicat de arcada temporo-zigomatic, ce apare
nfundat. Extinderea edemului inflamator periorbital duce la
nchiderea total sau parial a fantei palpebrale.
Examenul oral relev o bombare n fundul de sac vestibular
superior, posterior de creasta zigomatico-alveolar, mucoasa
acoperitoare
fiind
congestionat.
Palparea
regiunii
perituberozitare este extrem de dureroas, uneori ns aceast
manevr este imposibil de efectuat, datorit trismusului intens i a
tumefaciei prilor moi geniene. Difuzarea procesului supurativ
spre caudal prin bombarea peretelui lateral al faringelui se
manifest prin disfagie, iar trismusul persistent semnaleaz
interesarea i a spaiului pterigomandibular.

Tratament
Incizia oral este indicat n supuraii limitate i va fi plasat
perituberozitar, ptrunzndu-se cu decolatorul sau pensa n
profunzime n contact permanent cu osul pn la nivelul coleciei
supurate. Manevrele vor fi blnde, evitnd prin explorri repetate
lezarea plexului venos pterigoidian sau a arterei maxilare interne.
Drenajul se va realiza cu tuburi de dren sau lam de cauciuc
fixate la mucoas i meninute 24-72 de ore.
Abordul cutanat este indicat n cazul supuraiilor cu caracter
extensiv i cu trismus persistent sau cnd evoluia dup abordul
oral este nefavorabil. Incizia va fi plasat att cranial ct i
caudal fa de procesul supurativ, permind drenajul coleciei
supurate, dar i explorarea spaiilor vecine.
Drenajul se realizeaz cu ajutorul tuburilor de cauciuc fixate cu
o extremitate la nivelul inciziei temporal i cu cealalt
extremitate la nivelul inciziei din vestibulul superior, realiznd
un "sifonaj".

Spaiul pterigomandibular
Delimitare
medial: m. pterigoidian medial;
lateral: faa intern a ramului mandibular;
inferior: chinga pterigomaseterin;
anterior: rafeul pterigomandibular;
posterior: glanda parotid;
Etiologie
Abcesul de spaiu pterigomandibular este dat de procesele
infecioase ale molarilor inferiori, ce erodeaz corticala
intern deasupra inseriei m. milohiodian dar i de puncii
anestezice "septice" (injectie) la spina Spix.

Aspecte clinice
Trismusul intens este caracteristic pentru procesele supurative
cantonate la nivelul spaiului pterigomandibular. Deschiderea
forat a gurii determin deviaia mentonului de partea sntoas,
spre deosebire de supuraia de spaiu maseterin, unde aceeai
manevr duce la deviaia mentonului de partea bolnav. Medial de
plica pterigomandibular se constat o tumefacie fluctuent la
palpare, acoperit de o mucoas congestionat.
Diagnostic diferenial
supuraii ale spaiului laterofaringian (compartimentul
anterior), n care exist o ngustare marcat a ismului faringian,
pacientul acuznd un torticolis dureros;
osteomielita de ram mandibular, unde evoluia bolii este
ndelungat, semnul Vincent d'Alger pozitiv, iar examenul
radiologic confirm diagnosticul;
formaiuni tumorale de spaiu pterigomandibular, unde
simptomatologia inflamatorie este absent;

Tratament

Incizia cutanat este asemntoare cu cea practicat pentru

deschiderea supuraiilor de spaiu maseterin. Dup disecia
planurilor superficiale se secioneaz chinga
pterigomaseterin, ptrunznd cu pensa ntre m. pterigoidian
medial i faa intern a ramului mandibular. Drenajul este
realizat cu dou tuburi de dren fixate la tegument. Supuraiile
strict limitate n poriunea anterioar a spaiului i care
bombeaz de-a lungul marginii anterioare a ramului
mandibular, se pot drena i pe cale oral.
Incizia endooral este plasat vertical ntre marginea
anterioar a ramului mandibular si rafeul pterigomandibular.
Se ptrunde apoi cu pensa ntre m. pterigoidian medial i faa
intern a ramului mandibular, drenajul fiind asigurat de dou
tuburi fixate la mucoas pentru 24 -48 de ore. ndeprtarea
cauzei dentare este obligatorie dup rezoluia fenomenelor
inflamatorii acute.

Spaiul parafaringian
Spaiul parafaringian este
submprit n:
spaiul laterofaringian;
spaiul retrofaringian;
spaiul prevertebral

 Spaiul laterofaringian
Delimitare i coninut
medial: muchii constrictori superior i mijlociu al
faringelui;
lateral: m. pteriogoidian medial i capsula parotidian;
superior: baza craniului;
inferior: osul hioid;
anterior: rafeul pterigomandibular, spaiul sublingual i
submandibular;
posterior: spaiul retrofaringian.
Spaiul laterofaringian este segmentat ntr-un compartiment
anterior n care este plasat prelungirea faringian a glandei
parotide i un compartiment posteriorn care se afl artera
carotid intern, vena jugular intern, ganglionul cervical
simpatic superior, nervii cranieni IX, X, XI, XII.

Etiologie
Cauzele supuraiilor laterofaringiene sunt reprezentate de
pericoronaritele supurate ale molarilor de minte, amigdalite, otite
medii, parotidite supurate ce au efracionat capsula, cuprinznd
ntregul spaiu parotidian .
Aspecte clinice
Supuraiile compartimentului anterior (prestilian) duc la bombarea
peretelui lateral al faringelui spre linia median, deviind uvula de
partea controlateral. Tumefacia localizat subangulomandibular
semnific extinderea procesului infecios spre regiunea inferioar a
compartimentului anterior. Trismusul este uneori accentuat ca urmare
a interesrii m. pterigoidian medial. Dispneea apare prin pensarea
cilor aeriene superioare existnd cazuri clinice cnd se poate constata
i devierea traheei. Sunt prezente de asemenea febra i frisonul.
Disfagia i odinofagia sunt consecutive ngustrii istmului faringian.

Tratament
Supuraiile compartimentului anterior sunt deschise prin
incizii orale. Incizia va fi plasat vertical, paralel cu rafeul
pterigomandibular (jonciunea dintre m.constrictor superior al
faringelui i m. buccinator). Se ptrunde cu pensa n spaiul
dintre m. pterigoidian medial i m. constrictor superior al
faringelui.
Dup incizia cutanat submandibular prin disecie boant,
se deschide regiunea inferioar a compartimentului posterior,
urmnd traiectul creat n prealabil de pens i se identific m.
digastric i procesul stiloid. Drenajul se realizeaz cu dou
tuburi fixate la tegument pentru 24-72 de ore, pe care se fac
irigaii cu soluii antiseptice. Tratamentul medicamentos va
include antibiotice, analgezice si AINS. Suprimarea factorului
cauzal dentar este obligatorie.

Deschiderea abcesului
laterofaringian prin acces
endooral

Spaiul retrofaringian
Delimitare
medial: spaiul laterofaringian;
lateral: spaiul laterofaringian de partea
contra lateral;
superior: baza craniului;
inferior: vertebrele C6-T4 i mediastinul;
anterior: peretele posterior al faringelui;
posterior: fascia alar (buco - faringian) i spaiul
prevertebral.
Etiologie
Supuraiile spaiului retrofaringian nu sunt de cauz
odontogen, ci apar doar prin difuzarea procesului infecios
din spaiile vecine.

Spaiul retrofaringian (schema)

Aspecte clinice
n ordinea descendent a frecvenei, simptomele sunt reprezentate
de febr i frison, odinofagie, dureri cervicale, redoarea cefei, grea
i vrsturi. Examenul clinic evideniaz tumefacia gtului cu
bombarea peretelui posterior al faringelui, sialoree i dispnee.
Supuraiile spaiului retrofaringian pot determina prin evoluia lor
apariia a trei situaii clinice de o gravitate deosebit:
1. insuficien respiratorie acut de cauz obstructiv prin bombarea
marcat a peretelui posterior al faringelui.
2. fistulizarea supuraiei la nivelul peretelui faringian cu aspiraia
secreiei purulente n arborele traheo-bronic i riscul apariiei unei
bronhopneumonii de aspiraie.
3. difuzarea infeciei n spaiul prevertebral i apoi descendent spre
mediastin.

Tratament
Drenajul se obine printr-o incizie cervical de-a
lungul marginii anterioare a m.sternocleidomastoidian. Se ptrunde cu pensa pean curb i
boant spre faa lateral a cartilajului tiroid, medial
de teaca carotic. Supuraiile strict localizate vor fi
drenate prin incizii orale. Incizia va fi plasat pe linia
median n peretele posterior al faringelui,
deschiznd spaiul prin secionarea m. constrictor
superior.
Riscul aspirrii exsudatului purulent este mare att
n timpul interveniei chirurgicale ct i n perioada
postoperatorie.

Spaiul prevertebral (spaiul de risc)

Etiologie
Supuraiile spaiului prevertebral nu sunt de cauz odontogen, ci
apar doar prin difuzarea procesului infecios din spaiile vecine.
Aspecte clinice
Semnele i simptomele supuraiilor de spaiu prevertebral sunt
similare celor de spaiu retrofaringian la care se adaug disfonia.
Examenul clinic va evidenia bombarea unilateral a peretelui
posterior al faringelui, rafeul median mpiedicnd extinderea
bilateral a infeciei. Aceste supuraii pot evolua n sens descendent
spre mediastin, complicaie ce are prognostic rezervat.
Tratament
Drenajul chirurgical este asemntor cu cel al supuraiilor
retrofaringiene.
Dup deschiderea spaiului retrofaringian, se ptrunde cu pensa n
spaiul prevertebral traversnd fascia alar.

Abcesul orbitei
Etiologie
Supuraiile orbitei recunosc drept cause procese
infecioase ale regiunilor vecine i anume ale spaiului
infratemporal i ale spaiului bucal, la care se asociaz
sinuzitele acute supurate etmoidale, frontale i maxilare.
Este de reinut faptul c esutul adipos periocular
prezint o capacitate redus de aprare.

Aspecte clinice
Bolnavii prezint un edem palpebral intens localizat la nivelul
pleoapei superioare sau inferioare interesnd unghiul intern sau
extern n funcie de cauza care a determinat apariia procesului
supurativ. Edemul se accentueaz progresiv nchiznd n totalitate
fanta palpebral. Pacienii prezint dureri pulsatile localizate la
nivelul orbitei. Tegumentele pleoapelor sunt congestionate i
lucioase.
Tabloul clinic este ntregit de chemozis i exoftalmie moderat.
Presiunea pe globul ocular este dureroas. Se nregistreaz o
mobilitate diminuat a globului ocular dar reflexul fotomotor i
vederea sunt pstrate. Abolirea reflexului fotomotor reprezint un
semn de gravitate. Starea general se altereaz precoce cu febr,
frison, tahicardie.

Tratament
Tratamentul chirurgical va consta n incizia i
drenajul coleciei supurate. Astfel supuraiile cu punct
de plecare etmoidal vor fi incizate n unghiul orbital
intern. Cele cu punct de plecare n sinusul frontal vor
fi incizate la nivelul marginii superioare a orbitei.
Infeciile orbitale cu punct de plecare sinusul maxilar
i spaiul infratemporal vor fi incizate de-a lungul
marginii inferioare i unghiului extern al orbitei.
Tratamentul chirurgical va fi nsoit de terapie
medicamentoas (antibiotice, analgezice i AINS).

Supuraii difuze (flegmoane)

n supuraiile difuze procesul infecios are o tendin
extensiv i se asociaz cu o necroz tisular marcat, fiind
absent o colecie supurat bine delimitat, flora cauzal
este polimorf, fiind reprezentat de o asociaie de germeni
aerobi i anaerobi, care se poteneaz reciproc crescndu-i
virulena i producnd toxine de tipul neurotoxine,
miotoxine, neurolizine. Factorii favorizani ai apariiei
supuraiilor difuze sunt reprezentai de scderea rezistenei
organismului (boli caectizante, surmenaj, diabet,
chimioterapie, corticoterapie etc), virulena crescut a florei
microbiene, precum i antibioterapia incorect condus, clinic
se remarc fenomene toxico-septice generale, cu discordan
ntre puls i temperatur, precum i insuficiene multiple de
organ.

Flegmonul planeului bucal

Flegmonul planeului bucal se mai numete i "angina
Ludwig", procesul supurativ cuprinde toate structurile
planeului bucal: spaiile submandibulare, spaiile
sublinguale i spaiul submentonier, supuraia difuz se
poate extinde spre spaiul laterofaringian, spaiul
infratemporal, limb, regiunea cervical anterioar, dar i
descendent spre torace, focarul hipertoxic gangrenos
principal este localizat cel mai frecvent la nivelul spaiului
sublingual.
Etiologie
"Angina Ludwig" are ca punct de plecare procese septice
dentoparodontale sau pericoronaritele supurate ale
molarilor de minte inferior.

Aspecte clinice
Flegmonul de planeu debuteaz cel mai frecvent sub
forma unei supuraii a spaiului sublingual. Clinic se
deceleaz o tumefacie plasat sublingual ce se extinde
rapid de partea opus, fuzeaz apoi submandibular
bilateral i submentonier. Tumefacia este masiv i se
ntinde de la un gonion la cellalt, cuprinznd toate
spaiile fasciale ale planeului. La palpare tumefacia
are o duritate "lemnoas" (flegmon "lemnos"), fr
zone de fluctuen, dar prezentnd crepitaii gazoase n
fazele avansate.

Tegumentele acoperitoare sunt marmorate putnd apare

flictene i sfacele. La periferie apare un edem difuz de
nsoire, ce se extinde genian, supraclavicular i
presternal (edem "n pelerin"). La inspecie planeul
anterior bombeaz depind marginea incizal a
frontalilor inferiori sub forma unei "creste de coco".
Mucoasa sublingual este congestionat, n tensiune,
acoperit cu depozite fibrino-leucocitare (false
membrane). Limba este mpins spre posterior, pe
marginile ei observndu-se amprentele dentare ca
urmare a macroglosiei.

Tulburrile funcionale sunt reprezentate de: trismus,

disfagie cu odinofagie, disfonie, dispnee. Dispneea
este iniial de cauz obstructiv i apoi prin agravarea
fenomenelor toxico-septice de cauz central
(intoxicaia centrilor respiratori bulbo-pontini). n
stadiul de debut procesul septic mimeaz o supuraie
de spaiu sublingual, pacientul prezentnd o stare
septic cu febr (39-40C), ceea ce indic
reactivitatea organismului. Agravarea strii toxicoseptice este marcat de discordana ntre puls i
temperatur.
Probele
biologice
evideniaz
leucocitoz cu neutrofilie.

Tratament
Tratamentul chirurgical este obligatoriu, neputnd fi nlocuit de cel
medicamentos.
Incizia cutanat are form de "potcoav" i se ntinde de la un
unghi mandibular la cellalt. Ea este plasat decliv de tumefacie cu
dou limi de deget sub marginea bazilar. Se secioneaz
tegumentul, esutul celular subcutanat, platisma i fascia cervical.
Pentru deschiderea i drenarea tuturor spaiilor implicate este
necesar secionarea muchiilor milohioidieni bilateral i a ambelor
pntece anterioare ale muchilor digastrici. Nu se evacueaz o
secreie purulent ci doar o serozitate murdar i fetid, esuturile
avnd un aspect aton, siderat. Se dreneaz larg spaiile planeului
bucal i se exploreaz spaiul laterofaringian i parenchimul
lingual. n timpul interveniei se ndeprteaz sfacelele necrotice
deja delimitate (necrectomie).

Flegmon de planeu bucal i hemifacial complicat cu

mediastenit, stare dup drenare

Drenajul este asigurat de tuburi perechi fixate la

tegument pentru fiecare spaiu implicat, meninute
timp de 5-7 zile, iar irigaiile cu soluii antiseptice se
realizeaz de 4-6 ori/zi, frecvent fiind asociate cu
necrectomii superficial succesive. Suprimarea
factorului cauzal dentar este obligatorie.
Tratamentul medicamentos va cuprinde alturi de
reechilibrarea
hidro-electrolitic,
antibioterapie
(iniial cu spectru larg i apoi conform antibiogramei),
tonicardiace, vitaminoterapie i imunoterapie.
Evoluia este favorabil cnd dispar fenomenele
toxico-septice, cnd apare secreie purulent la nivelul
plgii i cnd se nregistreaz o ascensiune termic
(febr).

Flegmonul difuz hemifacial

Flegmonul difuz hemifacial intereseaz n
evoluia sa urmtoarele spaii: spaiul bucal,
spaiul maseterin, temporal, infratemporal,
submandibular i se poate extinde la nivelul
sinusului maxilar i orbitei.
Etiologie
Flegmonul difuz hemifacial are ca punct de
plecare leziuni dento-parodontale, traumatisme
cranio-faciale, precum i infecii cutanate
faciale.

Aspecte clinice
Debutul mimeaz o supuraie a spaiului bucal sau mai rar a
spaiului submandibular. Tumefacia are ns o tendin
extensiv,
cuprinznd
progresiv
regiunea
parotideomaseterin, temporal, palpebral i cervical.
Tumefacia este dur la palpare, fr zone de f1uctuen,
prezentnd n stadii avansate crepitaii gazoase. La periferie
apare un edem de nsoire localizat palpebral, la nivelul
piramidei nazale i buzelor, ducnd la dispariia reliefului
zonei afectate. Tegumentele sunt cianotice i n tensiune fr o
delimitare net fa de esuturile sntoase. Pacientul prezint
trismus i halen fetid. Starea toxico-septic, discordana
puls-temperatur i modificrile probelor biologice sunt, de
asemenea, caracteristice.

Tratament
Tratamentul chirurgical urmrete drenarea tuturor spaiilor afectate prin
incizii cutanate i orale, fr a respecta considerentele fizionomice
cervico-faciale.lnciziile cutanate vor fi plasate submandibular,
suprazigomatic, temporal i periorbital, deschiznd spaiile
submandibular, maseterin, infratemporal, temporal, periorbital. Inciziile
orale sunt plasate n vestibulul superior prelungite perituberozitar i n
vestibulul inferior prelungite de-a lungul marginii anterioare a ramului
mandibular. Drenajul este asigurat pentru 5-7 zile cu cte dou tuburi de
dren fixate la tegument sau mucoas pentru fiecare spaiu implicat n
procesul supurativ. ndeprtarea factorului cauzal dentar este obligatorie.
Tratamentului chirurgical i se asociaz o terapie medicamentoas ce
vizeaz att procesul infecios ct i sindromul toxicoseptic ca i n cazul
flegmonului difuz al planeului bucal.

Flegmon difuz hemifacial. Stare dup deschidere