ANAMNESIS INFANTIL

Expediente No._____________
DATOS GENERALES
Nombre del nio
(a):________________________________________________
Edad: ___________________Sexo:
________________Grado:______________
Lugar y fecha de nacimiento:
_________________________________________
Nombre de la madre:
_______________________________________________
Nombre del padre:
_________________________________________________
Edades: Madre: Padre:
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Escolaridad: Madre: Padre:
__________________________________________
Ocupacin: Madre: Padre:
___________________________________________
Religin: Madre: Padre:
_____________________________________________
Estado Civil: Madre: Padre:
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MOTIVO DE CONSULTA
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_______________________________________________________________
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HISTORIA DEL PROBLEMA
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CONDUCTA HABITUAL
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DESARROLLO MOTOR
A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades motoras:
Sostuvo la cabeza:
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Volteo el cuerpo:
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Se sent:
__________________________________________________________
Gate:
____________________________________________________________
Camin con ayuda:
__________________________________________________
Subi gradas:
______________________________________________________
Corri:
____________________________________________________________
Salt:
_____________________________________________________________
Pint:
_____________________________________________________________
Rayas:
____________________________________________________________
Dibuj garabatos:
___________________________________________________
Mano que utiliza ms:
________________________________________________
Observaciones:
_____________________________________________________
CONTROL DE ESFNTERES
A qu edad avis para orinar:
__________________________________________
A qu edad avis para defecar:
________________________________________
Qu mtodos utiliz para avisar:
_______________________________________
Ha tenido alguna dificultad con el control de esfnteres:
_____________________
De qu tipo:
________________________________________________________
Cuanto tiempo duraron esas dificultades:
_________________________________
Observaciones:
_____________________________________________________
LENGUAJE

A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades verbales:

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Sonri por primera vez:
_______________________________________________
Balbuce:
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Vocaliz:
__________________________________________________________
Dijo frases:
________________________________________________________
Dijo oraciones:
_____________________________________________________
Sigui instrucciones:
_________________________________________________
Observaciones:
_____________________________________________________
HISTORIAL DE SALUD
Ha sido hospitalizado:
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Razn:
____________________________________________________________
Por cuanto tiempo:
__________________________________________________
Golpes fuertes que haya sufrido:
_______________________________________
Enfermedades que ha padecido:
_______________________________________
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y
Otros
familiares):____________________________________________________
Algn pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal:
_________
Observaciones:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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RELACIONES SOCIALES
Como se relaciona con las dems personas:
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Que juegos le gustan:
________________________________________________
Juega con nios mayores:
____________________________________________

Juega con nios menores:

____________________________________________
Juega con nios de su edad:
__________________________________________
Juega con nios del otro sexo:
_________________________________________
Animales que le agradan:
_____________________________________________
Animales que le desagradan:
__________________________________________
Prefiere estar solo o acompaado:
______________________________________
Cmo se comporta dentro de un grupo:
__________________________________
Le gusta ir a reuniones sociales:
_______________________________________
Qu diversiones le gustan:
____________________________________________
Participa en grupos de algn tipo:
______________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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HISTORIA ESCOLAR
A qu edad y en qu ao asisti por primera vez a la escuela:
________________
Como ha sido su rendimiento escolar:
___________________________________
Ha repetido grado:
__________________________________________________
Cuales:
___________________________________________________________
Motivo de la repitencia:
_______________________________________________
Cmo ha sido la relacin del nio (a) con sus maestros:
_____________________
Observaciones:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______

HISTORIA FAMILIAR
Cmo est conformado en hogar:
______________________________________
4

Cmo es la relacin del nio (a) con sus padres:

___________________________
Es hijo nico:
_______________________________________________________
Qu nmero de hijo es:
_______________________________________________
Cmo es la relacin del nio (a) con sus hermanos
(as):_____________________
Cmo es la relacin de los padres con los dems hijos:
_____________________
Existen celos o rivalidad entre el nio (a) y sus hermanos
(as):________________
Cul es la razn:
____________________________________________________
Algn miembro de la familia se ha ido o fallecido:
__________________________
Quin:
____________________________________________________________
Cundo:
__________________________________________________________
Motivo:
___________________________________________________________
Se ha integrado recientemente algn miembro a la familia y cmo esta ha
Influido en el nio
(a):________________________________________________
De qu manera colabora el nio (a) en los quehaceres de la casa:
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Cmo ven los padres el comportamiento del nio (a) dentro de la familia:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______
Existe alcoholismo o drogadiccin en la familia:
____________________________
Quin o quienes:
____________________________________________________
Cmo le ha afectado al nio
(a):________________________________________
Considera que el nio (a) ha vivido alguna situacin traumtica:
_______________
Cul:
_____________________________________________________________
Cmo le ha afectado:
________________________________________________
Observaciones:
_____________________________________________________

Lugar y fecha de entrevista:

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Nombre del Entrevistador:
____________________________________________
Firma del Entrevistador:
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