Correcto Llenado de Fua Nivel I Enfermeria

Ministeri
o
de Salud
PER
A PARTIR DE LOS 0 AOS

Control de crecimiento y
desarrollo en menores de -04 AOS SEXO:
MASCULINO Y FEMENINO
NICO DE ATENCIN - FUA
FORMATO
4 aos
Seguro Integral de Salud
TOPE: 1 DIA - 1 MES - 12

AO
INSTITUCIN EDUCATIVA
NMERO DE FORMATO
210
15
N 50024902
PRIM.
SEC.
CDIGO
INIC.
TURNO
SECCIN
DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CDIGO RENAES DE LA IPRESS
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN
005842
C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
ATENCIN
INTRAMURAL
PERSONAL QUE ATIENDE

CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
DE LA IPRESS
ITINERANTE
ATENCIN
EXTRAMURAL
REFERENCIA REALIZADA POR
AMBULATORIA
CD. RENAES
N HOJA DE
REFERENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE
EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
CDIGO DEL ASEGURADO SIS
TDI
N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
46859275
210
NMERO
INSTITUCIN
46859275
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
RUIZ
PATIO
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
MARIA
SEXO
FECHA
MES
AO
N DE HISTORIA CLNICA
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
MASCULINO
FEMENINO
LOURDES
DIA
FECHA DE
NACIMIENTO
SALUD MATERNA
ETNIA
5689523
0
MESTIZO
DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIN
DIA
MES
HORA
CD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
AO
1 1 0 7 2
REPORTE VINCULADO
15
CD. AUTORIZACIN
FECHA
N FUA A VINCULAR
N Autorizacin
Monto S/.
DIA
MES
AO
DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA
N Autorizacin
001
35
COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA
CD.
PRESTA.
UPS
HOSPITALIZACI
FECHA DE ATENCIN
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO
OBITO
OTRO
Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA
CITA
HOSPITALIZACIN
REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA
EMERGENCIA
CONTRA
RREFERIDO
APOYO AL
DIAGNSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
N HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)
TALLA (cm)
21
DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)
BAJO PESO AL
NACER
UTERINA
PARTO
VERTICAL
ALTURA
Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)
N FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
CONTROL
PUERP (N)
JOVEN Y
ADULTO
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA
SA
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
PR
DT ADULTO (N
DOSIS)
VPH
SR
IPV
OTRA VACUNA
H VB
PENTAVAL
EVALUACIN
INTEGRAL
PAB (cm)
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
CONSEJERIA
INTEGRAL
NO
NO
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
ANTIAMARILIC
A
INFLUENZA
R.N. PREMATURO NO
APGAR 1
BCG
GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE

/ JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CRED N
EDAD GEST
VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)
126
CORTE
ADMINIS.
FALLECIDO
ADULTO MAYOR
VACAM
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL
NO
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
GRUPO DE
RIESGO HVB
IMC (Kg/M )
SI
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX
P
D
R
DESCRIPCIN
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO ( NIO NORMAL)
EGRESO
TIPO DE DX
CIE - 10
DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE
E43.X
Z91.8
E44.0
DELGADEZ
E66.0
SOBREPESO
E66.9
OBESIDAD
TALLA BAJA
P
DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA
OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS
OBESIDAD , NO ESPECIFICADA
RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICA
ESTATURA ALTA CONSTITUCIONAL
E45.X
E34.4
RIESGO DE DESNUTRICION
TALLA ALTA
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN
85642593
RESPONSABLE DE LA ATENCIN
P
P
N DE DNI
DELGADEZ SEVERA
N DE COLEGIATURA
CLAUDIA PEREZ RODRIGUEZ

6
CIE - 10
NIO NORMAL
Z00.1
ESPECIALIDAD
25634
N RNE
1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
DE ENFERMERIA 13. OTRO
EGRESADO
10.NUTRICION
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO
DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN
DNI o CE DEL APODERADO:
Huella Digital del

Asegurado o del
Apoderado
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL

DIAGNSTICO
MEDICAMENTO
CODIGO
FF
00143
ACICLOVIR
TAB
00095
ACIDO ACETIL SALICILICO
TAB
00200
ACIDO FOLICO
03513
ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB
08008
AGUA DESTILADA
CONCENTRACION
PRES
Dx
ENTR
MEDICAMENTO
CODIGO
FF
CONCENTRACION
PRES
Dx
ENTR
03234
ESTRADIOL +MEDROXIPROGESTERON INY
500mg
18102
ETINILESTRADIOL + LEVONORGES
BLIS
30ug+150ug
0.5mg
03451
FENITOINA SODICA
TAB
100 mg
400 ug + 60 mg
03536
FERROSO SULFATO
SOL
25mg de Fe/ml x 30ml
x 5 mL
03519
FERROSO SULFATO
JBE
15 mg de Fe/5ml x 180 mL
5mg+25mg/0.5ml
LABORATORIO
CODIGO
84153
200 mg
03552
FERROSO SULFATO
TAB
300 mg(Equiv. 60mg Hierro)
8600
87340
82247
82465
82565
100 mg/5 mL x 20 mL
03576
FITOMENADIONA
AMP
10 mg/mL x 1 mL
81005
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
200 mg
03595
FLUCONAZOL
TAB
150 mg
87177
EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
400+400mg/5ml
03703
FURAZOLIDONA
SUS
50 mg/5 mL x 120 mL
FACTOR REUMATOIDE
50 mg/ml x 2ml
03708
FURAZOLIDONA
TAB
100 mg
86430
82947
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
03710
FUROSEMIDA
AMP
250 mg
03713
FUROSEMIDA
TAB
40mg
03735
GEMFIBROZILO
TAB
600mg
03747
GENTAMICINA SULFATO
AMP
80 mg/mL x 2 mL
87207
86899
85013
83036
85018
85031
GOTA GRUESA
TAB
TAB
AMP
08010
AGUA DESTILADA
AMP
00259
ALBENDAZOL
SUS
00269
ALBENDAZOL
TAB
18091
ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO
SUS
00625
AMIKACINA SULFATO
AMP
00794
AMOXICILINA
00807
AMOXICILINA
00808
AMOXICILINA
TAB
500 mg
00725
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO
SUS
250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL
x 2 mL
TAB
500 mg + 125 mg
03758
10mg/ml x 2ml
00750
18155
AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE
AMP
00903
ATORVASTATINA
TAB
20 mg
03789
GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)
00910
ATROPINA SULFATO
AMP
1 mg/mL x 1 mL
04024
IBUPROFENO
SUS
100 mg/5 mL x 60 mL
00939
AZITROMICINA
FCO
200mg/5ml x 60ml
04034
IBUPROFENO
TAB
400 mg
00947
AZITROMICINA
TAB
500mg
04222
KETOCONAZOL
TAB
200 mg
01009
BECLOMETASONA dipropionato
AER
250 ug/dosis_200 Dosis
04289
LACTULOSA
01012
AER
50 ug/dosis 200 dosis
04394
LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRI
SUS
CDE
3,33G/5ml X 120ml
20 mg+10 ug/mLx1.8 mL
18291
BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYEAMP
1000000 UI
04390
LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV AMP
2 g/100 mL(2 %)x20 mL
18318
BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP
1000000 UI
04511
LORATADINA
JBE
5 mg / 5 ml _ 60ml
01045
BENZATINA BENCILPENICILINA
600000 UI
04514
LORATADINA
TAB
10 mg
18153
BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYE AMP
1200000 UI
04582
MEBENDAZOL
FCO
01053
BENZOATO DE BENCILO
LOC
25 g/100 mL x 120 mL
04585
MEBENDAZOL
TAB
01203
BETAMETASONA
POT-CRM
50mg/100gx15g
04594
MEDROXIPROGESTERONA
01255
BISMUTOL SUBSALICILATO
FCO
87,33mg/5mlx120ml
04677
METAMIZOL SODICO
20635
CALCIO CARBONATO
TAB
500 mg
04696
01467
CALCIO GLUCONATO
AMP
100 mg/mL x 10 mL
04743
01522
CAPTOPRIL
TAB
25 mg
04752
METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO
01532
CARBAMAZEPINA
TAB
200 mg
04794
01636
CEFALEXINA
TAB
500 mg
18158
CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE
AMP
1g
01846
CIPROFLOXACINO
TAB
01958
CLINDAMICINA
AMP
01964
CLINDAMICINA
TAB
01973
CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)
CREM
02055
CLORANFENICOL
TAB
02052
CLORANFENICOL PALMITATO
SUS
02031
CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO
02128
1g
03787
GLIBENCLAMIDA
TAB
5mg
AMP
333 mg/mL (33 %)x20 mL
INY
5 g/100 mL (5%) x 1 L
CREATININA
87177b
80076
80061
86140
84155
PARASITOLOGICOS-directo y concentrado
INY
150mg
AMP
1 g x 2 mL
METFORMINA CLORHIDRATO
TAB
850mg
AMP
5 mg/mL x 2 mL
TAB
10 mg
85002
84450
84460
84478
87087
METRONIDAZOL
SUS
250 mg/5 mL x 120 mL
04805
METRONIDAZOL
TAB
500 mg
S0001
MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS) SOB
12.5mg
500mg
04982
NAPROXENO
TAB
500 mg
600 mg x 4 mL
05103
NITROFURANTOINA
TAB
100 mg
300 mg
05151
OMEPRAZOL
AMP
40 mg
50mg/100g
05154
OMEPRAZOL
TAB
20 mg
500 mg
05167
ORFENADRINA CITRATO
TAB
50mg/2ml
250 mg/5 mL x 60 mL
05166
ORFENADRINA CITRATO
AMP
AMP
1g
05211
OXACILINA
AMP
CLORFENAMINA MALEATO
AMP
10 mg/mL x 1 mL
05253
OXITOCINA
AMP
02132
JBE
2 mg/5 mL x 120 mL
05281
PARACETAMOL
SOL
02149
TAB
4 mg
05309
PARACETAMOL
JBE
02309
CLOTRIMAZOL
SOL
1 g/100 mL(1%) x 20 mL
05335
PARACETAMOL
TAB
02319
CLOTRIMAZOL
POT-CRM
1 g/100 g x 20 g
05551
POTASIO CLORURO
AMP
02354
CLOTRIMAZOL
OVU
500 mg
05586
PREDNISONA
FCO
02654
DEXAMETASONA
TAB
500 ug
05588
PREDNISONA
TAB
02642
DEXAMETASONA FOSFATO
AMP
4 mg/2 mL x 2 mL
05589
PREDNISONA
TAB
02724
DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO
JBE
15 mg/5 mL x 120 mL
05590
PREDNISONA
TAB
02752
DIAZEPAM
AMP
5 mg/mL x 2 mL
05658
RANITIDINA
INY
02755
DIAZEPAM
TAB
5 mg
05660
RANITIDINA
TAB
02788
DICLOFENACO SODICO
INY
25 mg/ml_3ml
05661
RANITIDINA
TAB
02830
DICLOXACILINA (como sal sodica)
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05731
SALBUTAMOL (como sulfato)
AER
02835
TAB
250 mg
19723
SOL
02836
TAB
500 mg
24677
SALBUTAMOL
SOL
02884
DIMENHIDRINATO
AMP
10 mg/ml x 5 mL
20036
SALES DE REHIDRATACION ORAL
PLV
02884
DIMENHIDRINATO
AMP
50 mg/ml x 5 mL
05882
SODIO CLORURO
INY
02891
DIMENHIDRINATO
TAB
50 mg
05877
SODIO CLORURO
INY
03078
ENALAPRIL
TAB
10mg
05889
SODIO CLORURO
INY
03097
EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO)
SODIO CLORURO
INY
03139
ERGOMETRINA MALEATO
AMP
200 ug/mL x 1 mL
05598
SOLUCION POLIELECTROLITICA
INY
03182
ERITROMICINA
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05986
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
SUS
03191
ERITROMICINA
TAB
500 mg
06002
TAB
400 mg + 80 mg
03213
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO
INY
20 mg/ml
03515
TAB
800 mg + 160 mg
03215
TAB
10mg
06111
TETRACICLINA CLORHIDRATO
POT-UNG
1g/100g (1%)
UND
IND
AMP
1 mg x 1 mL
05873
NOMBRE
UND
IND
CODIGO
900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL
20 g/100 mL(20%)x20 mL
x1L
x1L
200 mg+40 mg/5 mLx60 mL
16656
JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
UND
11374
JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1
UND
DX
NOMBRE
15047
AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1
UND
15779
CEPILLO NIO
UND
CODIGO
EJE
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
PERFIL BIOFISICO FETAL
RX HOMBRO (2 placas)
RX PARRILLA COSTAL
RX ANTEBRAZO (2 placas)
RX CODO (2 placas)
RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
RX MANO (2 placas)
RX MUECA ( 2 placas)
RX MUSLO FEMUR (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
RX PIERNA (2 placas)
RX SIMPLE DE ABDOMEN
RX TORAX frontal y lateral
RX DE PIE (2 placas)
RX DE RODILLA(2 placas)
PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS
97010
D1351
D1225
D1201
D1203
99209
99207
59400
APLICACIN DE AGENTES FISICOS

APLICACIN DE SELLANTES
91001
COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA
APLICACIN FLUOR BARNIZ

APLICACIN FLUOR GEL ACIDULADO
APLICACIN FLUOR NEUTRO
ATENCION EN NUTRICION
ATENCION EN SALUD MENTAL
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
DX
COLOCACION DE SONDA VESICAL
JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
UND
26943
PASTA DENTAL NIO
90gr
99403
UND
15778
CEPILLO ADULTO
UND
99402
CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
11368
JERI NGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
UND
22675
PASTA DENTAL ADULTO
90gr
1331b
CURACION QUIRURGICA MEDIANA
23904
CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
UND
CONDONES SIN NONOXINOL
UND
13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEA
23234
NTES DESCARTABLES TALLA M

GUA
UND
CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO
18 G
15852 QUEMADURA c/anest
16570
GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
UND
NOMBRE
IND
EJE
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON

TUBERCULOSIS
DX
RESULTADO
82947 GLUCOSA BASAL
CODIGO
NOMBRE
IND
CONSEJERIA NUTRICIONAL
DEBRIDAMIENTO CURACION QX
TJ001
LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AOS)

CODIGO
EJE
DX
RESULTADO
85031 HEMOGRAMA COMPLETO
DESTARTRAJE
58120
00
DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico
930 11
ESTIMULACION TEMPRANA
99401
EVALUACION ANTROPOMETRICA
ELECTROCARDIOGRAMA
82465 COLESTEROL (total)
82947 GLUCOSA BASAL
994
84478 TRIGLICERIDOS
82565 CREATININA
96100
EVALUACION PSICOLOGICA
80061 PERFIL LIPIDICO
80076 PERFIL HEPATICO
99255
EXAMEN BUCAL
81005 EXAMEN DE ORINA (completo)
86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
87220
81025
PREGNOSTICON EN ORINA
69200
HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA
84702 SANGRE
LABORATORIO - GESTANTES
CODIGO
NOMBRE
IND
EJE
65205
PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL

DX
RESULTADO
CODIGO
NOMBRE
UND
IND
EJE
41708
DX
EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)

EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO,
Cond . Aud.Ext.
EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAOS
superf. Conjuntival
EXTRACCION DENTAL SIMPLE
EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
( impactada, 3ra molar)
85018 HEMOGLOBINA
15779
CEPILLO NIO
UND
D7180
97782
26943
PASTA DENTAL NIO
90gr
10060
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis)
99255 EXAMEN BUCAL
90780
INFUSION INTRAVENOSA
86701 VIH (HIV-1anticuerpos)
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
90784
INYECCION INTRAVENOSA
82947 GLUCOSA BASAL
D1225 APLICACIN FLUOR BARNIZ
90782
INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR
57505
LEGRADO ENDOCERVICAL
59160
LEGRADO POSR PARTO
94640
NEBULIZACION con presion post Intemit
59409
PARTO VAGINAL solamente
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
OBSERVACIONES
FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
INCISION Y DRENAJE de abscesos
PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D5120
PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA
D5212
PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL
D5110
PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
D5211
PROTESIS MAXILAR PARCIAL CON BASE DE ACRILICO
99173
92015
12002
12001
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
99173
88141
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
41720
TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)
REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm
SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm
TACTO RECTAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o

Laboratorio
ECOGRAFIA RENAL
11370
8054
ECOGRAFIA PROSTATICA
16657
19421
ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION

94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL
EJE
ECOGRAFIA OBSTETRICA
RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
CODIGO
DIAGNOSTICO POR IMAGENES

ECOGRAFIA ABDOMINAL
RX SENOS PARANASALES (3 placas)
20.5g/L
Dx
1
UROCULTIVO
74000
71020
73520
73620
73560
5mg/ml x 15ml
EJE
1
TRIGLICERIDOS
300 mg
5mg/ml x 10ml
IND
1
TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
70220
100 ug/DOSISx200 DOSIS
Dx
TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
150 mg
50 mg
EJE
TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
25 mg/mL x 2 mL
5 mg
IND
SEDIMENTO URINARIO
73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590
20 mg
PROTEINAS totales y fraccionales
RECUENTO DE PLAQUETAS
5mg/5ml x 120 mL
PROTEINA C REACTIVA
87177c TEST DE GRAHAM
20 g/100 mL x 10 mL
PERFIL HEPATICO
PERFIL LIPIDICO
100mg
500 mg
HEMOGRAMA COMPLETO
100mg/5ml x 30ml
120 mg/5 mL x 60 mL
HEMATOCRITO (Hto)
HEMOGLOBINA (Hb)
RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)
100 mg/mL x 10 mL
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
85590
81099
10 UI x 1 mL
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
1g
GLUCOSA
85048
60mg
Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE
76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818
Dx SULTA
COLESTEROL
84702
CODIGO
EJE
BILIRRUBINAS total y fraccionadas
86592
AMP
IND
ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)

AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
Firma del Afiliado o Apoderado

HUELLA DIGITAL
TOMA PAPANICOLAOU
Minister
iPoE R
A PARTIR DE LOS 5 AOS -09

AOS
SEXO: MASCULINO Y
FEMENINO TOPE: 1 DIA
- 1 MES - 1 AO CDIGO
Seguro Integral de Salud desarrollo en
de Salud
nios entre 5 y 9 aos
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA

NMERO DE FORMATO
210
15
N 50024902
INIC.
PRIM.
SEC.
SECCIN
TURNO

005842
C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
ATENCIN

CDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS
ATENCIN
INTRAMURAL
FLEXIBLE
ITINERANTE
EXTRAMURAL
AMBULATORIA
CD. RENAES
N HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE
EMERGENCIA

IDENTIFICACIN
TDI
N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
46859275
210
NMERO
INSTITUCIN
46859275
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
RUIZ
PATIO
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
MARIA
SEXO
LOURDES
FECHA
MES
AO
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
MASCULINO
FEMENINO
DIA
SALUD MATERNA
FECHA DE
5689523
0
NACIMIENTO
ETNIA
MESTIZO
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA
FALLECIMIENTO
DIA
MES
HORA
CD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
AO
1 1 0 7 2
REPORTE VINCULADO
15
CD. AUTORIZACIN
N FUA A VINCULAR
FECHA
N Autorizacin
Monto S/.
DIA
MES
AO
DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CARTA DE GARANTIA
N Autorizacin
118
35
COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA
CD.
PRESTA.
UPS
HOSPITALIZACI
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO
OBITO
OTRO
Monto S/.

REFERIDO
ALTA
CITA
HOSPITALIZACIN
CONTRA
RREFERIDO
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONSULTA
EXTERNA
EMERGENCIA

PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)
TALLA (cm)
21
DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)
ALTURA
APGAR 1
BAJO PESO AL
NACER
UTERINA
PARTO
VERTICAL
R.N. PREMATURO NO
EDAD GEST
Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)
NO
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
N FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
CONTROL
PUERP (N)
BCG
JOVEN Y
ADULTO

CRED N
N HOJA DE REFER /
VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)
126
CORTE
ADMINIS.
FALLECIDO
CONTRARR.
89
PAB (cm)
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
NO CONSEJERIA
INTEGRAL
2
IMC (Kg/M )
PAROTID
ANTINEUMOC
RUBEOLA
ANTITETANICA
SA
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
PR
DT ADULTO (N
DOSIS)
VPH
IPV
OTRA VACUNA
PO
ADULTO MAYOR
VACAM
X
X
DPT
EVALUACIN
INTEGRAL
SR
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL
VB
SI
NO
PENTAVAL
DEPENDIENTES
GRUPO DE
RIESGO HVB
19
ANTIAMARILIC
A
INFLUENZA
DIAGNSTICOS
INGRESO
DESCRIPCIN
TIPO DE DX
EGRESO
TIPO DE DX
CIE - 10
CIE - 10
Z00.1
E43.X
DELGADEZ SEVERA
Z91.8
E44.0
DELGADEZ
E66.0
SOBREPESO
E66.9
OBESIDAD
E45.X
TALLA BAJA
E34.4
N DE DNI
TALLA ALTA
85642593
NIO NORMAL
N DE COLEGIATURA

6
ESPECIALIDAD
25634
N RNE
EGRESADO
10.NUTRICION
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN
Huella Digital del

Asegurado o del
Apoderado

DIAGNSTICO
MEDICAMENTO
CODIGO
FF
00143
ACICLOVIR
TAB
00095
TAB
00200
ACIDO FOLICO
03513
08008
AGUA DESTILADA
CONCENTRACION
PRES
Dx
ENTR
MEDICAMENTO
CODIGO
FF
CONCENTRACION
PRES
ENTR
Dx
03234
500mg
18102
BLIS
30ug+150ug
0.5mg
03451
FENITOINA SODICA
TAB
100 mg
400 ug + 60 mg
03536
FERROSO SULFATO
SOL
x 5 mL
03519
FERROSO SULFATO
JBE
5mg+25mg/0.5ml
LABORATORIO
CODIGO
84153
200 mg
x 2 mL
03552
FERROSO SULFATO
TAB
8600
87340
82247
82465
82565
100 mg/5 mL x 20 mL
03576
FITOMENADIONA
AMP
10 mg/mL x 1 mL
81005
200 mg
03595
FLUCONAZOL
TAB
150 mg
87177
400+400mg/5ml
03703
FURAZOLIDONA
SUS
50 mg/5 mL x 120 mL
FACTOR REUMATOIDE
50 mg/ml x 2ml
03708
FURAZOLIDONA
TAB
100 mg
86430
82947
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
03710
FUROSEMIDA
AMP
TAB
250 mg
03713
FUROSEMIDA
TAB
40mg
TAB
500 mg
03735
GEMFIBROZILO
TAB
600mg
03747
GENTAMICINA SULFATO
AMP
80 mg/mL x 2 mL
03758
GLIBENCLAMIDA
TAB
5mg
AMP
333 mg/mL (33 %)x20 mL
INY
5 g/100 mL (5%) x 1 L
IBUPROFENO
SUS
100 mg/5 mL x 60 mL
TAB
400 mg
TAB
200 mg
SUS
CDE
3,33G/5ml X 120ml
TAB
AMP
08010
AGUA DESTILADA
AMP
00259
ALBENDAZOL
SUS
00269
ALBENDAZOL
TAB
18091
SUS
00625
AMIKACINA SULFATO
AMP
00794
AMOXICILINA
00807
AMOXICILINA
00808
AMOXICILINA
00725
SUS
250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL
00750
TAB
500 mg + 125 mg
18155
AMP
1g
03787
00903
ATORVASTATINA
TAB
20 mg
03789
00910
ATROPINA SULFATO
AMP
1 mg/mL x 1 mL
04024
00939
AZITROMICINA
FCO
200mg/5ml x 60ml
04034
IBUPROFENO
00947
AZITROMICINA
TAB
500mg
04222
KETOCONAZOL
01009
AER
04289
LACTULOSA
01012
AER
04394
18291
1000000 UI
04390
2 g/100 mL(2 %)x20 mL
18318
1000000 UI
04511
LORATADINA
JBE
5 mg / 5 ml _ 60ml
01045
600000 UI
04514
LORATADINA
TAB
10 mg
18153
1200000 UI
04582
MEBENDAZOL
FCO
01053
BENZOATO DE BENCILO
LOC
25 g/100 mL x 120 mL
04585
MEBENDAZOL
01203
BETAMETASONA
POT-CRM
50mg/100gx15g
04594
01255
FCO
87,33mg/5mlx120ml
04677
20635
CALCIO CARBONATO
TAB
500 mg
04696
01467
CALCIO GLUCONATO
AMP
100 mg/mL x 10 mL
04743
01522
CAPTOPRIL
TAB
25 mg
04752
01532
CARBAMAZEPINA
TAB
200 mg
04794
01636
CEFALEXINA
TAB
500 mg
18158
AMP
1g
01846
CIPROFLOXACINO
TAB
01958
CLINDAMICINA
AMP
01964
CLINDAMICINA
TAB
01973
CREM
02055
CLORANFENICOL
TAB
02052
SUS
02031
02128
CREATININA
HEMOGRAMA COMPLETO
87177b
80076
80061
86140
84155

TAB
100mg
MEDROXIPROGESTERONA
INY
150mg
METAMIZOL SODICO
AMP
1 g x 2 mL
TAB
850mg
AMP
5 mg/mL x 2 mL
TAB
10 mg
85002
84450
84460
84478
87087
METRONIDAZOL
SUS
250 mg/5 mL x 120 mL
04805
METRONIDAZOL
TAB
500 mg
S0001
12.5mg
500mg
04982
NAPROXENO
TAB
500 mg
600 mg x 4 mL
05103
NITROFURANTOINA
TAB
100 mg
300 mg
05151
OMEPRAZOL
AMP
40 mg
50mg/100g
05154
OMEPRAZOL
TAB
20 mg
500 mg
05167
ORFENADRINA CITRATO
TAB
50mg/2ml
250 mg/5 mL x 60 mL
05166
ORFENADRINA CITRATO
AMP
AMP
1g
05211
OXACILINA
AMP
AMP
10 mg/mL x 1 mL
05253
OXITOCINA
AMP
02132
JBE
2 mg/5 mL x 120 mL
05281
PARACETAMOL
SOL
02149
TAB
4 mg
05309
PARACETAMOL
JBE
02309
CLOTRIMAZOL
SOL
1 g/100 mL(1%) x 20 mL
05335
PARACETAMOL
TAB
02319
CLOTRIMAZOL
POT-CRM
1 g/100 g x 20 g
05551
POTASIO CLORURO
AMP
02354
CLOTRIMAZOL
OVU
500 mg
05586
PREDNISONA
FCO
02654
DEXAMETASONA
TAB
500 ug
05588
PREDNISONA
TAB
02642
AMP
4 mg/2 mL x 2 mL
05589
PREDNISONA
TAB
02724
JBE
15 mg/5 mL x 120 mL
05590
PREDNISONA
TAB
02752
DIAZEPAM
AMP
5 mg/mL x 2 mL
05658
RANITIDINA
INY
02755
DIAZEPAM
TAB
5 mg
05660
RANITIDINA
TAB
02788
DICLOFENACO SODICO
INY
25 mg/ml_3ml
05661
RANITIDINA
TAB
02830
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05731
AER
02835
TAB
250 mg
19723
SOL
02836
TAB
500 mg
24677
SALBUTAMOL
SOL
02884
DIMENHIDRINATO
AMP
10 mg/ml x 5 mL
20036
PLV
02884
DIMENHIDRINATO
AMP
50 mg/ml x 5 mL
05882
SODIO CLORURO
INY
02891
DIMENHIDRINATO
TAB
50 mg
05877
SODIO CLORURO
INY
03078
ENALAPRIL
TAB
10mg
05889
SODIO CLORURO
INY
03097
SODIO CLORURO
INY
03139
ERGOMETRINA MALEATO
AMP
200 ug/mL x 1 mL
05598
INY
03182
ERITROMICINA
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05986
SUS
03191
ERITROMICINA
TAB
500 mg
06002
TAB
400 mg + 80 mg
03213
INY
20 mg/ml
03515
TAB
800 mg + 160 mg
03215
TAB
10mg
06111
POT-UNG
1g/100g (1%)
UND
IND
AMP
1 mg x 1 mL
05873
5mg/ml x 10ml
5mg/ml x 15ml
20.5g/L
CODIGO
900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL
20 g/100 mL(20%)x20 mL
x1L
x1L
200 mg+40 mg/5 mLx60 mL
NOMBRE
UND
IND
16656
UND
11374
UND
16657
UND
11370
11368
23904
RX PARRILLA COSTAL
RX CODO (2 placas)
RX MANO (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
97010
D1351
D1225
D1201
D1203
99209
99207
59400

91001

15047
UND
15779
CEPILLO NIO
UND
26943
PASTA DENTAL NIO
90gr
99403
UND
15778
CEPILLO ADULTO
UND
99402
UND
22675
PASTA DENTAL ADULTO
90gr
1331b
UND
8054
UND
23234

GUA
UND
18 G
16570
UND
NOMBRE
IND
DX
TJ001

TUBERCULOSIS
EJE
DX
RESULTADO
82947 GLUCOSA BASAL
CODIGO
NOMBRE
IND
EJE
DX
RESULTADO
DESTARTRAJE
58120
00
930 11
99401
ELECTROCARDIOGRAMA
82947 GLUCOSA BASAL
994
84478 TRIGLICERIDOS
82565 CREATININA
96100
99255
EXAMEN BUCAL
87220
81025
69200
84702 SANGRE
CODIGO
NOMBRE
IND
EJE
65205

DX
RESULTADO
CODIGO
NOMBRE
UND
IND
EJE
41708
DX

Cond . Aud.Ext.
superf. Conjuntival
85018 HEMOGLOBINA
15779
CEPILLO NIO
UND
D7180
97782
26943
PASTA DENTAL NIO
90gr
10060
99255 EXAMEN BUCAL
90780
90784
82947 GLUCOSA BASAL
90782
57505
59160
LEGRADO POSR PARTO
94640
59409
OBSERVACIONES
PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO

D5120
D5212
D5110
D5211
99173
92015
12002
12001
99173
88141
41720

TACTO RECTAL

Laboratorio
CODIGO
19421
EJE
ECOGRAFIA RENAL
DX
NOMBRE
Dx
1
EJE
CODIGO
EJE
1

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL
IND
1
CODIGO

ECOGRAFIA ABDOMINAL
50 mg
Dx
UROCULTIVO
74000
71020
73520
73620
73560
5 mg
EJE
TRIGLICERIDOS
300 mg
20 mg
IND
70220
5mg/5ml x 120 mL
150 mg
20 g/100 mL x 10 mL
25 mg/mL x 2 mL
500 mg
SEDIMENTO URINARIO
73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590
120 mg/5 mL x 60 mL
85590
81099
100 mg/mL x 10 mL
PERFIL HEPATICO
100mg/5ml x 30ml
10 UI x 1 mL
PROTEINA C REACTIVA
1g
PERFIL LIPIDICO
85048
60mg
GLUCOSA
85031
76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818
84702
CODIGO
Dx SULTA
COLESTEROL
86592
AMP
EJE
87207 GOTA GRUESA

86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
85013 HEMATOCRITO (Hto)
83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
85018 HEMOGLOBINA (Hb)
10mg/ml x 2ml
IND


HUELLA DIGITAL
TOMA PAPANICOLAOU
Minister
iPoE R
A PARTIR DE LOS 10 AOS -11

AOS
SEXO: MASCULINO Y
FEMENINO TOPE: 1 DIA
- 1 MES - 1 AO CDIGO
Seguro Integral de Salud desarrollo en
de Salud
nios entre 10 y 11 aos

NMERO DE FORMATO
210
15
N 50024902
INIC.
PRIM.
SEC.
SECCIN
TURNO

005842
C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
ATENCIN

CDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS
ATENCIN
INTRAMURAL
FLEXIBLE
ITINERANTE
EXTRAMURAL
AMBULATORIA
CD. RENAES
N HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE
EMERGENCIA

IDENTIFICACIN
TDI
N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
46859275
210
NMERO
INSTITUCIN
46859275
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
RUIZ
PATIO
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
MARIA
SEXO
LOURDES
FECHA
MES
AO
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
MASCULINO
FEMENINO
DIA
SALUD MATERNA
FECHA DE
5689523
0
NACIMIENTO
ETNIA
MESTIZO
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA
FALLECIMIENTO
DIA
MES
HORA
CD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
AO
1 1 0 7 2
REPORTE VINCULADO
15
CD. AUTORIZACIN
N FUA A VINCULAR
FECHA
N Autorizacin
Monto S/.
DIA
MES
AO
DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CARTA DE GARANTIA
N Autorizacin
119
35
COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA
CD.
PRESTA.
UPS
HOSPITALIZACI
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO
OBITO
OTRO
Monto S/.

REFERIDO
ALTA
CITA
HOSPITALIZACIN
CONTRA
RREFERIDO
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONSULTA
EXTERNA
EMERGENCIA

PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)
TALLA (cm)
21
DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)
ALTURA
APGAR 1
BAJO PESO AL
NACER
UTERINA
PARTO
VERTICAL
R.N. PREMATURO NO
EDAD GEST
Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)
NO
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
N FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
CONTROL
PUERP (N)
BCG
JOVEN Y
ADULTO

CRED N
N HOJA DE REFER /
VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)
126
CORTE
ADMINIS.
FALLECIDO
CONTRARR.
89
PAB (cm)
TAP/ EEDP o
TEPSI
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
NO CONSEJERIA
INTEGRAL
2
IMC (Kg/M )
PAROTID
ANTINEUMOC
RUBEOLA
ANTITETANICA
SA
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
PR
DT ADULTO (N
DOSIS)
VPH
IPV
OTRA VACUNA
PO
ADULTO MAYOR
VACAM
X
X
DPT
EVALUACIN
INTEGRAL
SR
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL
VB
SI
NO
PENTAVAL
DEPENDIENTES
GRUPO DE
RIESGO HVB
19
ANTIAMARILIC
A
INFLUENZA
DIAGNSTICOS
INGRESO
DESCRIPCIN
TIPO DE DX
EGRESO
TIPO DE DX
CIE - 10
CIE - 10
Z00.1
E43.X
DELGADEZ SEVERA
Z91.8
E44.0
DELGADEZ
E66.0
SOBREPESO
E66.9
OBESIDAD
E45.X
TALLA BAJA
E34.4
N DE DNI
TALLA ALTA
85642593
NIO NORMAL
N DE COLEGIATURA

6
ESPECIALIDAD
25634
N RNE
EGRESADO
10.NUTRICION
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del

Asegurado o del
Apoderado

DIAGNSTICO
MEDICAMENTO
CODIGO
FF
00143
ACICLOVIR
TAB
00095
TAB
00200
ACIDO FOLICO
03513
08008
AGUA DESTILADA
CONCENTRACION
PRES
Dx
ENTR
MEDICAMENTO
CODIGO
FF
CONCENTRACION
PRES
ENTR
Dx
03234
500mg
18102
BLIS
30ug+150ug
0.5mg
03451
FENITOINA SODICA
TAB
100 mg
400 ug + 60 mg
03536
FERROSO SULFATO
SOL
x 5 mL
03519
FERROSO SULFATO
JBE
5mg+25mg/0.5ml
LABORATORIO
CODIGO
84153
200 mg
x 2 mL
03552
FERROSO SULFATO
TAB
8600
87340
82247
82465
82565
100 mg/5 mL x 20 mL
03576
FITOMENADIONA
AMP
10 mg/mL x 1 mL
81005
200 mg
03595
FLUCONAZOL
TAB
150 mg
87177
400+400mg/5ml
03703
FURAZOLIDONA
SUS
50 mg/5 mL x 120 mL
FACTOR REUMATOIDE
50 mg/ml x 2ml
03708
FURAZOLIDONA
TAB
100 mg
86430
82947
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
03710
FUROSEMIDA
AMP
TAB
250 mg
03713
FUROSEMIDA
TAB
40mg
TAB
500 mg
03735
GEMFIBROZILO
TAB
600mg
03747
GENTAMICINA SULFATO
AMP
80 mg/mL x 2 mL
03758
GLIBENCLAMIDA
TAB
5mg
AMP
333 mg/mL (33 %)x20 mL
INY
5 g/100 mL (5%) x 1 L
IBUPROFENO
SUS
100 mg/5 mL x 60 mL
TAB
400 mg
TAB
200 mg
SUS
CDE
3,33G/5ml X 120ml
TAB
AMP
08010
AGUA DESTILADA
AMP
00259
ALBENDAZOL
SUS
00269
ALBENDAZOL
TAB
18091
SUS
00625
AMIKACINA SULFATO
AMP
00794
AMOXICILINA
00807
AMOXICILINA
00808
AMOXICILINA
00725
SUS
250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL
00750
TAB
500 mg + 125 mg
18155
AMP
1g
03787
00903
ATORVASTATINA
TAB
20 mg
03789
00910
ATROPINA SULFATO
AMP
1 mg/mL x 1 mL
04024
00939
AZITROMICINA
FCO
200mg/5ml x 60ml
04034
IBUPROFENO
00947
AZITROMICINA
TAB
500mg
04222
KETOCONAZOL
01009
AER
04289
LACTULOSA
01012
AER
04394
18291
1000000 UI
04390
2 g/100 mL(2 %)x20 mL
18318
1000000 UI
04511
LORATADINA
JBE
5 mg / 5 ml _ 60ml
01045
600000 UI
04514
LORATADINA
TAB
10 mg
18153
1200000 UI
04582
MEBENDAZOL
FCO
01053
BENZOATO DE BENCILO
LOC
25 g/100 mL x 120 mL
04585
MEBENDAZOL
01203
BETAMETASONA
POT-CRM
50mg/100gx15g
04594
01255
FCO
87,33mg/5mlx120ml
04677
20635
CALCIO CARBONATO
TAB
500 mg
04696
01467
CALCIO GLUCONATO
AMP
100 mg/mL x 10 mL
04743
01522
CAPTOPRIL
TAB
25 mg
04752
01532
CARBAMAZEPINA
TAB
200 mg
04794
01636
CEFALEXINA
TAB
500 mg
18158
AMP
1g
01846
CIPROFLOXACINO
TAB
01958
CLINDAMICINA
AMP
01964
CLINDAMICINA
TAB
01973
CREM
02055
CLORANFENICOL
TAB
02052
SUS
02031
02128
CREATININA
HEMOGRAMA COMPLETO
87177b
80076
80061
86140
84155

TAB
100mg
MEDROXIPROGESTERONA
INY
150mg
METAMIZOL SODICO
AMP
1 g x 2 mL
TAB
850mg
AMP
5 mg/mL x 2 mL
TAB
10 mg
85002
84450
84460
84478
87087
METRONIDAZOL
SUS
250 mg/5 mL x 120 mL
04805
METRONIDAZOL
TAB
500 mg
S0001
12.5mg
500mg
04982
NAPROXENO
TAB
500 mg
600 mg x 4 mL
05103
NITROFURANTOINA
TAB
100 mg
300 mg
05151
OMEPRAZOL
AMP
40 mg
50mg/100g
05154
OMEPRAZOL
TAB
20 mg
500 mg
05167
ORFENADRINA CITRATO
TAB
50mg/2ml
250 mg/5 mL x 60 mL
05166
ORFENADRINA CITRATO
AMP
AMP
1g
05211
OXACILINA
AMP
AMP
10 mg/mL x 1 mL
05253
OXITOCINA
AMP
02132
JBE
2 mg/5 mL x 120 mL
05281
PARACETAMOL
SOL
02149
TAB
4 mg
05309
PARACETAMOL
JBE
02309
CLOTRIMAZOL
SOL
1 g/100 mL(1%) x 20 mL
05335
PARACETAMOL
TAB
02319
CLOTRIMAZOL
POT-CRM
1 g/100 g x 20 g
05551
POTASIO CLORURO
AMP
02354
CLOTRIMAZOL
OVU
500 mg
05586
PREDNISONA
FCO
02654
DEXAMETASONA
TAB
500 ug
05588
PREDNISONA
TAB
02642
AMP
4 mg/2 mL x 2 mL
05589
PREDNISONA
TAB
02724
JBE
15 mg/5 mL x 120 mL
05590
PREDNISONA
TAB
02752
DIAZEPAM
AMP
5 mg/mL x 2 mL
05658
RANITIDINA
INY
02755
DIAZEPAM
TAB
5 mg
05660
RANITIDINA
TAB
02788
DICLOFENACO SODICO
INY
25 mg/ml_3ml
05661
RANITIDINA
TAB
02830
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05731
AER
02835
TAB
250 mg
19723
SOL
02836
TAB
500 mg
24677
SALBUTAMOL
SOL
02884
DIMENHIDRINATO
AMP
10 mg/ml x 5 mL
20036
PLV
02884
DIMENHIDRINATO
AMP
50 mg/ml x 5 mL
05882
SODIO CLORURO
INY
02891
DIMENHIDRINATO
TAB
50 mg
05877
SODIO CLORURO
INY
03078
ENALAPRIL
TAB
10mg
05889
SODIO CLORURO
INY
03097
SODIO CLORURO
INY
03139
ERGOMETRINA MALEATO
AMP
200 ug/mL x 1 mL
05598
INY
03182
ERITROMICINA
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05986
SUS
03191
ERITROMICINA
TAB
500 mg
06002
TAB
400 mg + 80 mg
03213
INY
20 mg/ml
03515
TAB
800 mg + 160 mg
03215
TAB
10mg
06111
POT-UNG
1g/100g (1%)
UND
IND
AMP
1 mg x 1 mL
05873
5mg/ml x 10ml
5mg/ml x 15ml
20.5g/L
CODIGO
900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL
20 g/100 mL(20%)x20 mL
x1L
x1L
200 mg+40 mg/5 mLx60 mL
NOMBRE
UND
IND
16656
UND
11374
UND
16657
UND
11370
11368
23904
RX PARRILLA COSTAL
RX CODO (2 placas)
RX MANO (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
97010
D1351
D1225
D1201
D1203
99209
99207
59400

91001

15047
UND
15779
CEPILLO NIO
UND
26943
PASTA DENTAL NIO
90gr
99403
UND
15778
CEPILLO ADULTO
UND
99402
UND
22675
PASTA DENTAL ADULTO
90gr
1331b
UND
8054
UND
23234

GUA
UND
18 G
16570
UND
NOMBRE
IND
DX
TJ001

TUBERCULOSIS
EJE
DX
RESULTADO
82947 GLUCOSA BASAL
CODIGO
NOMBRE
IND
EJE
DX
RESULTADO
DESTARTRAJE
58120
00
930 11
99401
ELECTROCARDIOGRAMA
82947 GLUCOSA BASAL
994
84478 TRIGLICERIDOS
82565 CREATININA
96100
99255
EXAMEN BUCAL
87220
81025
69200
84702 SANGRE
CODIGO
NOMBRE
IND
EJE
65205

DX
RESULTADO
CODIGO
NOMBRE
UND
IND
EJE
41708
DX

Cond . Aud.Ext.
superf. Conjuntival
85018 HEMOGLOBINA
15779
CEPILLO NIO
UND
D7180
97782
26943
PASTA DENTAL NIO
90gr
10060
99255 EXAMEN BUCAL
90780
90784
82947 GLUCOSA BASAL
90782
57505
59160
LEGRADO POSR PARTO
94640
59409
OBSERVACIONES
PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO

D5120
D5212
D5110
D5211
99173
92015
12002
12001
99173
88141
41720

TACTO RECTAL

Laboratorio
CODIGO
19421
EJE
ECOGRAFIA RENAL
DX
NOMBRE
Dx
1
EJE
CODIGO
EJE
1

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL
IND
1
CODIGO

ECOGRAFIA ABDOMINAL
50 mg
Dx
UROCULTIVO
74000
71020
73520
73620
73560
5 mg
EJE
TRIGLICERIDOS
300 mg
20 mg
IND
70220
5mg/5ml x 120 mL
150 mg
20 g/100 mL x 10 mL
25 mg/mL x 2 mL
500 mg
SEDIMENTO URINARIO
73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590
120 mg/5 mL x 60 mL
85590
81099
100 mg/mL x 10 mL
PERFIL HEPATICO
100mg/5ml x 30ml
10 UI x 1 mL
PROTEINA C REACTIVA
1g
PERFIL LIPIDICO
85048
60mg
GLUCOSA
85031
76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818
84702
CODIGO
Dx SULTA
COLESTEROL
86592
AMP
EJE
87207 GOTA GRUESA

86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
85013 HEMATOCRITO (Hto)
83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
85018 HEMOGLOBINA (Hb)
10mg/ml x 2ml
IND


HUELLA DIGITAL
TOMA PAPANICOLAOU
Ministeri
o
de Salud
PER
Estimulacin
temprana para
menores de 36
meses.
Seguro Integral de
Salud

NMERO DE FORMATO
210
15
N 50024902
INIC.
PRIM.
SEC.
CDIGO
SECCIN
TURNO

005842
C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
ATENCIN

CDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS
ITINERANTE
ATENCIN
INTRAMURAL
FLEXIBLE
EXTRAMURAL
AMBULATORIA
CD. RENAES
N HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE
EMERGENCIA

IDENTIFICACIN
TDI
N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
46859275
210
NMERO
INSTITUCIN
46859275
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
RUIZ
PATIO
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
MARIA
SEXO
LOURDES
FECHA
MES
AO
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
MASCULINO
FEMENINO
DIA
SALUD MATERNA
ETNIA
5689523
FECHA DE
NACIMIENTO
MESTIZO
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIN
DIA
MES
HORA
AO
1 1 0 7 2
REPORTE VINCULADO
15
CD. AUTORIZACIN
FECHA
N FUA A VINCULAR
N Autorizacin
Monto S/.
DIA
MES
AO
DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CARTA DE GARANTIA
N Autorizacin
CD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
016
35
COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA
CD.
PRESTA.
UPS
HOSPITALIZACI
FECHA DE ATENCIN
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO
OBITO
OTRO
Monto S/.

ALTA
CITA
REFERIDO
HOSPITALIZACIN
CONTRA
RREFERIDO
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONSULTA
EXTERNA
EMERGENCIA
N HOJA DE REFER / CONTRARR.

PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)
TALLA (cm)
DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)
ALTURA
UTERINA
PARTO
VERTICAL
APGAR 1
Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)
JOVEN Y
ADULTO

BCG
INFLUENZA
ANTIAMARILIC
A
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC
PAB (cm)
EVALUACIN
INTEGRAL
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
ASA
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
DT ADULTO (N
DOSIS)
VPH
ENFER. CONGENITA
/ SECUELA AL
NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
OTRA VACUNA
N FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
CONTROL
PUERP (N)
VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)
CRED N
EDAD GEST
CORTE
ADMINIS.
FALLECIDO
VACAM
TAMIZAJE DE
SALUD
PAT.
SR
IPV
MENTAL
NOR.
HVB
PENTAVAL
NO

DEPENDIENTES
GRUPO DE
RIESGO HVB
IMC (Kg/M )
SI
DIAGNSTICOS
DESCRIPCIN
INGRESO
TIPO DE DX
CONSULTA ATENCION Y SUPERVISION DE SALUD DE OTROS NIOS Y LACTANTES SANOS
EGRESO
TIPO DE DX
CIE - 10
Z76.2
N DE DNI
85642593
ESPECIALIDAD
R
N DE COLEGIATURA

6
CIE - 10
UNICO DIAGNOSTICO
25634
N RNE
EGRESADO
10.NUTRICION
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

Apoderado
Huella Digital del Asegurado o

del

DIAGNSTICO
LABORATORIO
CODIGO
MEDICAMENTO
CODIGO
FF
CONCENTRACION
PRES
Dx
ENTR
MEDICAMENTO
CODIGO
FF
CONCENTRACION
PRES
Dx
ENTR
00269
ALBENDAZOL
TAB
200 mg
03595
FLUCONAZOL
TAB
150 mg
18091
SUS
400+400mg/5ml
03703
FURAZOLIDONA
SUS
50 mg/5 mL x 120 mL
00625
AMIKACINA SULFATO
AMP
50 mg/ml x 2ml
03708
FURAZOLIDONA
TAB
100 mg
00794
AMOXICILINA
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
03710
FUROSEMIDA
AMP
10mg/ml x 2ml
00807
AMOXICILINA
TAB
250 mg
03713
FUROSEMIDA
TAB
40mg
00808
AMOXICILINA
TAB
500 mg
03735
GEMFIBROZILO
TAB
600mg
00725
SUS
250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL
03747
GENTAMICINA SULFATO
AMP
80 mg/mL x 2 mL
00750
TAB
500 mg + 125 mg
03758
GLIBENCLAMIDA
TAB
5mg
84153
8600
87340
82247
82465
82565
81005
87177
86430
82947
87207
86899
85013
83036
85018
85031
18155
AMP
1g
03787
AMP
333 mg/mL (33 %)x20 mL
84702
00903
ATORVASTATINA
TAB
20 mg
03789
INY
5 g/100 mL (5%) x 1 L
00910
ATROPINA SULFATO
AMP
1 mg/mL x 1 mL
04024
IBUPROFENO
SUS
100 mg/5 mL x 60 mL
00939
AZITROMICINA
FCO
200mg/5ml x 60ml
04034
IBUPROFENO
TAB
400 mg
00143
ACICLOVIR
TAB
200 mg
03234
5mg+25mg/0.5ml
00095
TAB
500mg
18102
BLIS
30ug+150ug
00200
ACIDO FOLICO
TAB
0.5mg
03451
FENITOINA SODICA
TAB
100 mg
03513
400 ug + 60 mg
03536
FERROSO SULFATO
SOL
08008
AGUA DESTILADA
AMP
x 5 mL
03519
FERROSO SULFATO
JBE
08010
AGUA DESTILADA
AMP
x 2 mL
03552
FERROSO SULFATO
TAB
00259
ALBENDAZOL
SUS
100 mg/5 mL x 20 mL
03576
FITOMENADIONA
AMP
10 mg/mL x 1 mL

HEMOGLOBINA GLICOSILADA
HEMOGLOBINA (Hb)
HEMOGRAMA COMPLETO
KETOCONAZOL
TAB
04289
LACTULOSA
SUS
3,33G/5ml X 120ml
01012
AER
04394
LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRI CDE
86592
18291
BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYE AMP
1000000 UI
04390
2 g/100 mL(2 %)x20 mL
85048
18318
1000000 UI
04511
LORATADINA
JBE
5 mg / 5 ml _ 60ml
01045
600000 UI
04514
LORATADINA
TAB
10 mg
18153
1200000 UI
04582
MEBENDAZOL
FCO
100mg/5ml x 30ml
01053
BENZOATO DE BENCILO
LOC
25 g/100 mL x 120 mL
04585
MEBENDAZOL
TAB
100mg
01203
BETAMETASONA
POT-CRM
50mg/100gx15g
04594
MEDROXIPROGESTERONA
INY
150mg
01255
FCO
87,33mg/5mlx120ml
04677
METAMIZOL SODICO
AMP
1 g x 2 mL
20635
CALCIO CARBONATO
TAB
500 mg
04696
TAB
850mg
01467
CALCIO GLUCONATO
AMP
100 mg/mL x 10 mL
04743
AMP
5 mg/mL x 2 mL
85590
81099
87177c
85002
84450
84460
84478
87087
01522
CAPTOPRIL
TAB
25 mg
04752
TAB
10 mg
01532
CARBAMAZEPINA
TAB
200 mg
04794
METRONIDAZOL
SUS
250 mg/5 mL x 120 mL
01636
CEFALEXINA
TAB
500 mg
04805
METRONIDAZOL
TAB
500 mg
18158
AMP
1g
S0001
12.5mg
01846
CIPROFLOXACINO
TAB
500mg
04982
NAPROXENO
TAB
500 mg
01958
CLINDAMICINA
AMP
600 mg x 4 mL
05103
NITROFURANTOINA
TAB
100 mg
01964
CLINDAMICINA
TAB
300 mg
05151
OMEPRAZOL
AMP
40 mg
01973
CREM
50mg/100g
05154
OMEPRAZOL
TAB
20 mg
02055
CLORANFENICOL
TAB
500 mg
05167
ORFENADRINA CITRATO
TAB
50mg/2ml
02052
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05166
ORFENADRINA CITRATO
AMP
60mg
02031
AMP
1g
05211
OXACILINA
AMP
1g
02128
AMP
10 mg/mL x 1 mL
05253
OXITOCINA
AMP
10 UI x 1 mL
02132
JBE
2 mg/5 mL x 120 mL
05281
PARACETAMOL
SOL
100 mg/mL x 10 mL
02149
TAB
4 mg
05309
PARACETAMOL
JBE
120 mg/5 mL x 60 mL
02309
CLOTRIMAZOL
SOL
1 g/100 mL(1%) x 20 mL
05335
PARACETAMOL
TAB
500 mg
02319
CLOTRIMAZOL
POT-CRM
1 g/100 g x 20 g
05551
POTASIO CLORURO
AMP
20 g/100 mL x 10 mL
02354
CLOTRIMAZOL
OVU
500 mg
05586
PREDNISONA
FCO
5mg/5ml x 120 mL
02654
DEXAMETASONA
TAB
500 ug
05588
PREDNISONA
TAB
20 mg
02642
AMP
4 mg/2 mL x 2 mL
05589
PREDNISONA
TAB
5 mg
02724
JBE
15 mg/5 mL x 120 mL
05590
PREDNISONA
TAB
50 mg
02752
DIAZEPAM
AMP
5 mg/mL x 2 mL
05658
RANITIDINA
INY
25 mg/mL x 2 mL
02755
DIAZEPAM
TAB
5 mg
05660
RANITIDINA
TAB
150 mg
02788
DICLOFENACO SODICO
INY
25 mg/ml_3ml
05661
RANITIDINA
TAB
300 mg
02830
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05731
AER
02835
TAB
250 mg
19723
SOL
5mg/ml x 10ml
02836
TAB
500 mg
24677
SALBUTAMOL
SOL
5mg/ml x 15ml
02884
DIMENHIDRINATO
AMP
10 mg/ml x 5 mL
20036
PLV
20.5g/L
02884
DIMENHIDRINATO
AMP
50 mg/ml x 5 mL
05882
SODIO CLORURO
INY
900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL
02891
DIMENHIDRINATO
TAB
50 mg
05877
SODIO CLORURO
INY
900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL
03078
ENALAPRIL
TAB
10mg
05889
SODIO CLORURO
INY
20 g/100 mL(20%)x20 mL
03097
AMP
1 mg x 1 mL
05873
SODIO CLORURO
INY
x1L
03139
ERGOMETRINA MALEATO
AMP
200 ug/mL x 1 mL
05598
INY
x1L
03182
ERITROMICINA
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05986
SUS
200 mg+40 mg/5 mLx60 mL
03191
ERITROMICINA
TAB
500 mg
06002
TAB
400 mg + 80 mg
03213
INY
20 mg/ml
03515
TAB
800 mg + 160 mg
03215
TAB
10mg
06111
POT-UNG 1g/100g (1%)
PROTEINA C REACTIVA
SEDIMENTO URINARIO
TEST DE GRAHAM
TRIGLICERIDOS
UROCULTIVO
ECOGRAFIA ABDOMINAL
ECOGRAFIA RENAL
RX PARRILLA COSTAL
RX CODO (2 placas)
RX MANO (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
90471
94664
97010
D1351
D1225
D1201
D1203
99209
99207
59400
ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
91001
AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)

UND
16656
UND
15047
UND
11374
UND
15779
CEPILLO NIO
UND
99403
16657
UND
26943
PASTA DENTAL NIO
90gr
99402
11370
UND
15778
CEPILLO ADULTO
UND
1331b
11368
UND
22675
PASTA DENTAL ADULTO
90gr
23904
UND
8054
UND
23234
GUANTES DESCARTABLES TALLA M
UND
19421
18 G
16570
UND
EJE
DX
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS

IND
DX
PERFIL LIPIDICO
NOMBRE
NOMBRE
EJE
PERFIL HEPATICO
CODIGO
CODIGO
IND
RESULTADO
NOMBRE
CODIGO
IND
EJE
DX
RESULTADO
15852
QUEMADURA c/anest
TJ001
DESTARTRAJE
58120
93000
ELECTROCARDIOGRAMA
99411
82947 GLUCOSA BASAL
99401
82947 GLUCOSA BASAL
96100
84478 TRIGLICERIDOS
82565 CREATININA
99255
EXAMEN BUCAL
81025
84702
NOMBRE
CODIGO
IND
EJE
8
6 7220
6 9200

SANGRE
5205
41708

DX
RESULTADO
NOMBRE
CODIGO
UND
IND
EJE
DX

Cond . Aud.Ext.
EXTRACCION
DENTAL SIMPLE
superf. Conjuntival
D7180

97782
85018 HEMOGLOBINA
15779
CEPILLO NIO
UND
10060
26943
PASTA DENTAL NIO
90gr
90780
99255 EXAMEN BUCAL
90784
90782
82947 GLUCOSA BASAL
57505
59160
LEGRADO POSR PARTO
94640
59409
OBSERVACIONES
PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO
D1110
D1120
PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
D5120
D5212
D5110
D5211
99173
92015
12002
12001
99173
88141
Laboratorio
HEMATOCRITO (Hto)
04222
UND
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
NOMBRE
GOTA GRUESA
AER
CODIGO
Dx
GLUCOSA
TAB
DX
EJE
FACTOR REUMATOIDE
EJE
IND
AZITROMICINA
IND
Dx
01009
EJE
CREATININA
00947
CODIGO
IND
COLESTEROL
200 mg
76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818
73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590
70220
74000
71020
73520
73620
73560
Dx SULTA
500mg
CODIGO
EJE
87177b
80076
80061
86140
84155
AMP
IND
41720

HUELLA DIGITAL
PROFILAXIS DENTAL EN NIOS

TACTO RECTAL
TOMA PAPANICOLAOU

Correcto Llenado de Fua Nivel I Enfermeria

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DEL ASEGURADO / USUARIO

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

CDIGO RENAES DE LA IPRESS

N HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO ( NIO NORMAL)

DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE

OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS

RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICA

ESTATURA ALTA CONSTITUCIONAL

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CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)

CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO

GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

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