Hepatocarcinoma

El carcinoma hepatocelular (CHC) o hepatocarcinoma es

un cncer del hgado que constituye el 80-90% de los tumores hepticos
malignos primarios. Su incidencia es ms frecuente en los hombres que en las
mujeres, generalmente en personas entre los 50 y los 60 aos de edad. Se
reconocen importantes variaciones geogrficas en su prevalencia. Su
incidencia est en una tasa bruta de 10,8/100.000 habitantes. Es el tumor
primario del hgado ms frecuente y constituye el 90% de stos. Este tumor se
debe a una cirrosis heptica en alrededor del 90% de los casos y se descubre
en el 3-4% de los estudios necrpsicos de pacientes cirrticos.
Hasta hace pocos aos su diagnstico se realizaba en fases avanzadas,
cuando el paciente presentaba sntomas relacionados con el tumor y ste
haba alcanzado gran tamao, lo que impeda la aplicacin de un tratamiento
con finalidad curativa; por tanto, el pronstico a corto plazo era malo. Sin
embargo, en los ltimos aos la introduccin de la ecografa, los avances en
las tcnicas de imagen y la inclusin de los pacientes con un riesgo elevado en
un programa de seguimiento intencionado han permitido el diagnstico de este
tumor en un estadio ms inicial, en el que es posible la aplicacin de un
tratamiento con intencin curativa.
Causas
Las causas de hepatocarcinoma son aquellas que pueden producir una cirrosis
heptica (infeccin por el virus de la hepatitis C, alcoholismo, hemocromatosis,
etc). Adems, en caso de infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) no es
necesario ni siquiera que exista cirrosis. Existe una coincidencia geogrfica
entre las reas de alta incidencia de carcinoma hepatocelular y las zonas con
una gran tasa de penetracin del VHB. Adems, la prevalencia de marcadores
de infeccin por VHB en pacientes afectados por este tipo de cncer es ms
elevada que en la poblacin general, si bien esta diferencia se atena cuando
el tumor se localiza sobre un hgado no cirrtico o cuando se compara con la
observada en pacientes con cirrosis, enfermedad sobre la que usualmente se
asienta el tumor.
Por otro lado, en estudios prospectivos se ha comprobado que el riesgo relativo
de desarrollar un carcinoma hepatocelular es superior en las personas
infectadas por el VHB. El mecanismo oncognico del VHB es desconocido,
pero estudios recientes sugieren que actuara a travs de la integracin de
su DNA en el genoma del hepatocito. Determinadas hepatopatas, como la
hemocromatosis o la porfiria cutnea tarda, poseen un mayor riesgo para el
desarrollo de este tumor. Se ha demostrado que la incidencia anual en los
pacientes con hemocromatosis es del 5% al ao.
Otros factores de riesgo para el desarrollo de hepatocarcinoma son el consumo
de tabaco y el uso prolongado de anticonceptivos orales.
La poblacin en riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular est compuesta
por personas que con algunas de las siguientes caractersticas:

Cirrosis heptica secundaria a hepatitis B, hepatitis C, alcohol, cirrosis

biliar primaria o dficit de alfa-1-antitripsina.

Portadores del virus de la hepatitis B: varones asiticos de ms de 40

aos, mujeres asiticas de ms de 50 aos o mujeres de origen africano de
ms de 20 aos.

Historia familiar de hepatocarcinoma.

Cirrosis secundaria a esteatohepatitis no alcohlica o a hepatitis

autoinmunitaria.

Sntomas
Habitualmente el hepatocarcinoma no presenta sntomas. Puesto que la
mayora de ellos se desarrollan sobre un hgado cirrtico, el paciente puede
padecer los sntomas propios de la cirrosis.
La descompensacin de un cirrtico debe hacer pensar en la aparicin de un
hepatocarcinoma entre otras causas de descompensacin. Un porcentaje
mnimo de pacientes, cuyo hepatocarcinoma se desarrolla sobre un hgado
sano, puede presentar sntomas inespecficos del tipo dolor, prdida de peso,
masa palpable, etc.
Los sntomas ms frecuentemente descritos son:

Hipoglucemia (producida por el gran metabolismo energtico del tumor y

la secrecin de sustancias semejantes a la insulina).

Eritrocitosis (por secrecin de eritropoyetina).

Hipercalcemia (por secrecin de protenas relacionadas con

la paratohormona).

Diarrea acuosa (por secrecin de pptidos intestinales vasoactivos del

tipo de las prostaglandinas).

Sntomas cutneos diversos (dermatomiositis, pnfigo, queratosis

seborreica, pitiriasis, porfiria cutnea tarda, etc.).

Sensibilidad o dolor abdominal, particularmente en el cuadrante superior

derecho.

Agrandamiento del abdomen (ascitis).

Tendencia al sangrado o a la formacin de hematomas.

Ictericia (coloracin amarillenta de la piel y los ojos).

Asintomtico.

Patognesis[
El hepatocarcinoma, como cualquier otro tipo de cncer, se desarrolla cuando
aparece una mutacin en el mecanismo celular, provocando que la clula se
reproduzca a un ritmo ms elevado y/o genere una clula sin apoptosis. En
concreto, las infecciones crnicas por hepatitis B y/o C pueden favorecer el
desarrollo de hepatocarcinomas al provocar que elsistema inmunolgico ataque
repetidamente a las clulas del hgado, algunas infectadas por el virus y otras
no. Este constante proceso de dao y reparacin puede llevar a errores
durante la reparacin que acabaran desembocando en una carcinognesis.
Esta situacin es ms probable en casos de hepatitis C, que ocasionara el
hepatocarcinoma tras una fase de cirrosis. En el caso de la hepatitis B, sin
embargo, las ltimas investigaciones apuntan a que la integracin del gen viral
en clulas infectadas puede llevar a un hgado no cirrtico a desarrollar la
enfermedad.
Alternativamente, el consumo continuado de grandes cantidades de
etanol puede tener un efecto similar. Adems, la cirrosis es causada
frecuentemente por el alcoholismo y las hepatitis B y C crnicas.
Las aflatoxinas producidas por ciertas especies del hongo Aspergillus son un
carcingeno y favorecen la aparicin de hepatocarcinomas si se alojan en el
hgado. Los elevados niveles de aflatoxinas y hepatitis B en zonas
como China y frica Occidental ha hecho aumentar la incidencia del cncer en
estas regiones. Otras hepatitis vricas como la hepatitis A no tienen potencial
para convertirse en una infeccin crnica, por lo que no se pueden relacionar
con el cncer de hgado.
Diagnstico

El hepatocarcinoma aparece ms frecuentemente en pacientes con hepatitis

crnicas virales (B o C) en un 20% de los casos, o con cirrosis (80%). Los
pacientes con estas patologas quedan sometidos a vigilancia mediante
pruebas de ecografa, debido al coste-efectividad. En pacientes en los que la
sospecha de hepatocarcinoma sea elevada (como niveles elevados de alfafetoprotena), el mejor mtodo de diagnstico sera la realizacin de
un TAC abdominal con uso de un agente de contraste intravenoso y un escner
de tres fases (escner antes de administracin del contraste, inmediatamente
despus de la administracin, y un poco ms tarde), lo que permite
al radilogo la mejor deteccin de tumores pequeos o sutiles. Es importante
optimizar los parmetros del TAC, ya que las patologas subyacentes que
presentan muchos de los pacientes de HC pueden complicar la deteccin de la
enfermedad.

Al revisar el TAC, el hepatocarcinoma puede presentar tres patrones de

crecimiento:

Un nico tumor de gran tamao.

Mltiples tumores.

Un tumor poco definido con patrn de infiltracin.

Una biopsia no sera necesaria en el caso de encontrarse ciertos elementos en

la prueba.
Una alternativa al TAC sera la realizacin de una resonancia magntica. Esta
prueba suele ser ms costosa.
Pruebas de imagen y estudios serolgicosEl examen fsico es de poca
utilidad en fases precoces o intermedias, cuando el tumor es tratable.

La alfa-fetoprotena en suero a menudo est aumentada en pacientes

con hepatocarcinoma, aunque sus valores no se relacionan con el tamao
del tumor, estadio o pronstico.

El diagnstico se basa en el estudio del hgado

mediante ecografa, tomografa abdominal o resonancia magntica - RNM
(MRI, resonancia nuclear magntica) de abdomen- con inyeccin de
contraste (la lesin tpica tiene una captacin iso-hipo-hipo).

La biopsia del hgado confirma el diagnstico.

Las pruebas de la funcin heptica pueden estar alteradas.

Ocasionalmente se emplean tcnicas de imgenes ms invasivas para

confirmar el diagnstico como la angiografa heptica. Actualmente se
reserva casi exclusivamente cuando se planea un tratamiento en la misma
sesin (quimioembolizacin). El PET (positron emission tomography) scan
no se usa rutinariamente para el diagnstico de hepatocarcinoma:
verhttp://hepatitis.cl/833/hepatocarcinoma , Dr. Alejandro Soza.

Complicaciones[Las asociadas a la enfermedad heptica subyacente:

hemorragia gastrointestinal, ascitis, insuficiencia heptica, etc.

Las asociadas a cualquier proceso tumoral: prdida de peso, astenia,

etc.

Las derivadas de la progresin local (trombosis de la vena porta, in

frecuentemente a ganglios linfticos) o a distancia (metstasis).

Cncer de hgado: Estadios
.
En el caso del cncer de hgado, la informacin sobre la estadificacin que
aparece a continuacin es especficamente para el HCC, en funcin de si un
tumor puede extirparse quirrgicamente. Cuando la ciruga no es una opcin, el
mdico usar factores adicionales, como la funcin heptica general, para
determinar el plan de tratamiento y predecir un pronstico.
Localizado extirpable. El cncer est en solo un lugar del hgado y el resto del
hgado est sano. El cncer es extirpable, lo que significa que se puede
extirpar con ciruga.
Localizado no extirpable. El cncer se encuentra en solo una parte del hgado
pero no se lo puede extirpar con ciruga. Esto hace que el tumor sea no
extirpable. Un tumor ms pequeo no siempre se puede extirpar con ciruga
debido a que el hgado est gravemente daado, generalmente con cirrosis, y
no quedara hgado suficiente despus de la operacin para mantener sana a
una persona.
Avanzado. El cncer se ha diseminado por todo el hgado y/o a otras partes
del cuerpo, como los pulmones y los huesos.
Recurrente. Cncer recurrente es aquel que ha vuelto a aparecer despus del
tratamiento. Si se produce una recurrencia, es posible que sea necesario volver
a estadificar el cncer (denominado reestadificacin) mediante el uso del
sistema mencionado anteriormente.
A fin de describir el estadio con mayor detalle, a veces, los mdicos usan el
sistema de tumor, ganglios y metstasis (tumor, node, metastases, TNM), que
se describe a continuacin. TNM es la abreviatura en ingls de tumor (T),
ganglio (N) y metstasis (M). Los mdicos tienen en cuenta estos tres factores
para determinar el estadio del cncer:

Qu tamao tiene el tumor primario y dnde est ubicado? (Tumor,

T)

El tumor se ha diseminado a los ganglios linfticos? (Ganglio, N)

El cncer se ha metastatizado hacia otras partes del

cuerpo? (Metstasis, M)
Los resultados se combinan para determinar el estadio del cncer de cada
persona. Existen cuatro estadios: estadios I a IV (uno a cuatro). El estadio es
una forma frecuente de describir el cncer, de manera que los mdicos puedan
planificar en forma conjunta los mejores tratamientos.
Este sistema de determinacin de estadios es ms til para los pacientes cuyo
tumor puede extirparse quirrgicamente. Aqu le mostramos ms detalles sobre
cada parte del sistema de TNM para el cncer de hgado.

Tumor. Mediante el sistema TNM, se utiliza la T ms una letra o nmero (0 a

4) para describir el tamao y la ubicacin del tumor. Algunos estadios se
dividen en grupos ms pequeos que permiten describir el tumor aun con ms
detalle. Si hay ms de un tumor, la letra minscula m (mltiple) se agrega a la
categora T. A continuacin, se incluye informacin sobre los estadios
especficos del tumor del HCC.
TX: No se puede evaluar el tumor primario.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
T1: El tumor mide 2 centmetros (cm) o menos. No compromete los vasos
sanguneos cercanos.
T2: Cualquiera de estas condiciones:

Cualquier tumor que compromete los vasos sanguneos cercanos.

Ms de un tumor, pero ninguno de ms de 5 cm.

T3a: Hay ms de un tumor y al menos uno mide ms de 5 cm.
T3b: El tumor (cualquiera sea su tamao) compromete las venas principales
alrededor del hgado.
T4: Cualquiera de estas condiciones:

El tumor se ha diseminado a los rganos cercanos al hgado

(excepto la vescula biliar).

El tumor ha penetrado en el peritoneo visceral (capa de tejido que

recubre internamente el abdomen).
Ganglio. La N en la abreviatura del sistema de determinacin de estadios
TNM corresponde a los ganglios linfticos, unos rganos minsculos con forma
de poroto que ayudan a combatir las infecciones. Los ganglios linfticos que se
encuentran cerca del hgado se llaman ganglios linfticos regionales. Los
ganglios linfticos ubicados en otras partes del cuerpo se denominan ganglios
linfticos distantes.
NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.
N0: El cncer no se ha diseminado a los ganglios linfticos regionales.
N1: El cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos regionales.
Metstasis a distancia. La M del sistema TNM indica si el cncer se ha
diseminado a otras partes del cuerpo.
MX: No se puede evaluar el tumor.
M0: El cncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
M1: El tumor se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
Agrupacin de los estadios del cncer
Los mdicos asignan el estadio del HCC combinando las clasificaciones T, N y
M.
Estadio I: Es el estadio ms temprano del HCC. El tumor no se ha diseminado
a los vasos sanguneos, los ganglios linfticos ni otras partes del cuerpo (T1,
N0, M0).
Estadio II: El tumor compromete los vasos sanguneos cercanos, pero no se
ha diseminado a los ganglios linfticos regionales ni a otras partes del cuerpo
(T2, N0, M0).

Estadio IIIA: El cncer no se ha diseminado ms all del hgado, pero el rea

del cncer es ms grande que en el estadio I o II (T3a, N0, M0).
Estadio IIIB: El cncer compromete una vena principal alrededor del hgado,
pero no se ha diseminado a los ganglios linfticos ni a otras partes del cuerpo
(T3b, N0, M0).
Estadio IIIC: Cualquier tumor que se haya diseminado a los rganos cercanos
al hgado (excepto la vescula biliar), o el tumor ha penetrado en el peritoneo
visceral. No se ha diseminado a los ganglios linfticos cercanos ni a otras
partes del cuerpo (T4, N0, M0).
Estadio IVA: Cualquier tumor que se ha diseminado a los ganglios linfticos
regionales, pero no a otras partes del cuerpo (cualquier T, N1, M0).
Estadio IVB: Cualquier tumor que se ha diseminado a otras partes del cuerpo
(cualquier T, cualquier N, M1).
Hepatocarcinoma en Bolivia
Si bien en Bolivia el cncer de hgado no es tan frecuente como otros, mdicos
especialistas en Santa Cruz indican que el 80% de este mal se asienta sobre
hgado cirrtico y solo el 20% se lo encuentra en un hgado sano, lo que
significa que la cirrosis es la principal causa del cncer de hgado. Sin
embargo, los males que producen las cirrosis son las hepatitis B y C, por lo que
recomiendan evitar estos males.
Un pequeo nmero de la poblacin est con cirrosis, de esos cirrticos, no
todos, muchos van a tener cncer y por eso se habla que el 80% de este mal
se produce en personas cirrticas, pero lo que es raro, pero puede ocurrir, es
que un cncer aparezca en un hgado sano y por eso se habla de un 20
El Cncer de hgado
es letal en Bolivia
Si bien no se tiene un ndice elevado y no se tiene el porcentaje de cncer de
hgado en Bolivia, tener esta enfermedad representa la muerte segura para
quienes la tienen sino la detectaron a tiempo, porque en nuestro pas no se
hacen trasplantes de hgado, lo cual necesita una persona con cncer.
Una persona que agarra un cncer de hgado est en un gran problema,
porque necesita con urgencia un trasplante de hgado y en Bolivia no se hacen
esas cirugas, aunque a veces vienen extranjeros a realizar estas operaciones
a Santa Cruz. Es alto el porcentaje de muerte de estas personas; son casos
muy letales. De 100 pacientes con este mal se mueren casi todos.