3 Diagnéstico diferencial en la adolescencia CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS GENERALES En la literatura mas antigua sobre perturbaciones de la identidad en la ado- lescencia, las crisis de identidad y la difusion de identidad no estaban clara- mente diferenciadas. Por lo tanto, todavia puede encontrarse vigente la Pregunta de si todos los adolescentes podrfan presentar algiin grado de di- fusion de identidad y de ahf ser indistinguibles de la orgamizacion posterior de la personalidad limite, Creo que uno puede diferenciar la patologfa de cardcter Ifmite y no Ifmite con bastante facilidad, utilizando el enfoque es- tructural de diagnéstico, Las caracterfsticas descriptivas y psicodinamicas de la patologfa grave del car4cter y los trastornos Ifmite en la adolescencia se han revisado por Geleerd (1958), Masterson (1967, 1972), Paz (1976), Michael Stone (1980), y Paulina Kernberg (1982). Al aplicar criterios estructurales a la evaluacién inicial de pacientes ado- lescentes, el clinico se enfrenta con varios Tasgos que complican. Primero, la gravedad relativa de los afectos desorganizadores de las neurosis sintom4- ticas en la adolescencia, ansiedad y depresién tfpicamente graves, pueden afectar el funcionamiento total del adolescente en el hogar, la escuela y con sus compaheros, a un grado que puede parecerse al colapso social més grave tipico de los trastornos I{mite, Segundo, es la tendencia del adolescente hacia crisis de identidad, carac- terizadas por un cambio r4pido de identificaciones con esta o aquella ideo- logfa, o este o aquel grupo social, de modo que lo que parece un cambio radical en la personalidad pueda aparecer en el curso de algunos meses, Estas alteraciones repentinas en la identificacién originan la cuestién de si est4 presente el mucho mis grave sfndrome de difusién de identidad. Tercero, los conflictos con los padres, hermanos, autoridades escolares © ambos, pueden malinterpretarse, Estos conflictos pueden reflejar necesi- dades neuroticas de dependencia y rebelién, a patologia grave en el drea de 46Diagnéstico diferencial en la adolescencia 47 las relaciones objetales y una manifestacién del s{ndrome de difusién de identidad, De hecho, los conflictos neuréticos no limite con los padres y figuras de-autoridad pueden intensificar y activar el potencial para las ope- raciones defensivas primitivas en un paciente esencialmente no I{mite de modo que lo que aparece como control omnipotente, identificacién pro- yectiva y devaluacién, puede hacerse manifiesto en ciertas relaciones obje- tales de algunos pacientes no If{mite. Cuarto, la conducta antisocial en el adolescente puede ser expresi6n de una adaptacién “normal” o neurética a un grupo cultural antisocial (y, asf, ser relativamente no maligna) o reflejar patologia grave del carcter y orga- nizacién de personalidad Ifmite tras la mascara de una adaptaci6n a un grupo antisocial, Por consiguiente, la etiqueta con frecuencia mal usada de “reac- cién de adaptacién en la adolescencia” no es tanto un diagnéstico sino una sefial de alarma que indica la necesidad de evaluar a fondo la estructura de personalidad de un adolescente en conflictos sociales. Quinto, las reacciones narcisistas normales, neurdticas e infantiles, tan frecuentes en la adolescencia pueden ocultar una estructura de personalidad narcisista grave, en especial cuando no hay rasgos antisociales, para inmedia- tamente poner alerta al diagnosticador para la evaluacién de patologia nar- cisista, ademas de la antisocial. La patologfa narcisista puede presentarse, no como conflictos tfpicos sobre el control omnipotente, la grandiosidad y la devaluacién, sino mds bien como una oscilacién extraiia entre un desempeito escolar excelente y un desconcertante fracaso en tareas competitivas, Sexto, el surgimiento normal de tendencia sexuales perversas multiples en la adolescencia puede imitar la condensacién de rasgos genitales y pre- genitales (con predominancias de conflictos agresivos) tfpica de la organiza- cién lfmite. Como dije la naturaleza de los conflictos inconscientes predo- minantes no es un buen criterio diagnéstico. Finalmente, los trastornos psicéticos de desarrollo mas lento, como la enfermedad esquizofrénica crénica, pueden hacerse pasar por trastornos \imite por la predominancia de patologfa grave de las relaciones objetales, retraimiento social y grave patologia del cardcter en general. También, aun- que las alucinaciones son, més bien, facilmente diagnosticables, la forma- cién perniciosa de delirios puede al principio malinterpretarse como, por ejemplo, tendencias hipocondriacas o preocupacién excesiva por la aparien- cia ffsica. En los que sigue, intentaré ilustrar estas dificultades para el diagnéstico diferencial de la patologfa limite en la adolescencia, asf como la aplicacién de los criterios diagnésticos generales mencionados. ILUSTRACIONES CLINICAS A.: Una estudiante de preparatoria, de 18 afios, me fue referida con un pre- sunto diagndstico de organizacién {mite y depresién neurética grave. A. habfa estado fallando en su trabajo escolar, aislindose socialmente, oscilado entre periodos depresivos y de retraimiento, y otros de vehementes discu-48 Diagnostico diferencial en la adolescencia (Capttulo 3) siones con amigos y con su familia. Tuvo aventuras homosexuales y hetero- sexuales, y el médico que la refirid la encontro reserveda y distante, El sfn- toma predominante era el grave colapso: de su vida social en la escuela y fracaso en los estudios a pesar de su inteligencia brillante, En la exploracién de sus dificultades, resulté que A. habfa tenido siem- pre inhibiciones sexuales, manifestadas con grave culpa por cualquier acti- vidad sexual, y fantasfas en la masturbacion de ser humillada, golpeada y esclavizada por hombres sédicos, poderosos. Aunque se habie enamorado de varios hombres, siempre se habia sentido asqueada por el intercambio sexual con ellos. Temerosa de otras mujeres con quienes ella sentfa que no Podfa competir, intenté establecer relaciones de sumisién con mujeres do- minantes, Habia tenido algunas relaciones sexuales con amigas sin experi- combinado con sentimientos de culpa en aumento por Participar en acti- vidades sexuales “prohibidas”, dispar6 la depresién que se intensificd al Punto de interferir gravemente con Sus estudios, A. pudo transmitir descripciones diferenciadas y vividas de las personas més significantes con quienes habfa estado involucrada y de sus relaciones con ellas, Tenfa un concepto integrado de ella misma, a pesar —o a causa— de Tasgos Tepresivos graves, y presentaba caracterfsticas mas bien tfpicas de una estructura de personalidad predominantemente histérico/masoquista. Mos- traba un claro compromiso con los valores ¢ ideales, un interés auténtico y centes, mas profundos, B.: Una estudiante de secundaria, de 15 aiios, fue referida a consulta a causa de un cambio dramitico reciente en su personalidad. B. habfa estado unida a su familia, era timida con los demis y trabajaba duro en la escuela,Diagnostico diferencial en la adolescencia 49 Repentinamente, segiin sus padres, habfa adoptado una vestimenta “hippie” muy acentuada, se hab{a enredado en una relacién amorosa tormentosa y al parecer de sumisién, con un muchacho varios aiios mayor, y participaba en un “ambiente de drogas” con un subgrupo social de jévenes rebeldes y extravagantes, El ambiente tranquilo del hogar habfa sido ocupado por discusiones constantes y recriminacién mutua, y los padres estaban moles- tos por el surgimiento de mentiras frecuentes y lo que ellos vefan como una conducta manipuladora y misteriosa —implicitamente deshonesta, que ellos nunca antes habfan observado en su hija. La joven habia sido vista por un psicoterapeuta quien recomendé a los padres ser mis flexibles y tolerantes en su actividad hacia su hija. Por razones que no eran claras, se desarrollaron fuertes tensiones entre el psicoterapeuta y los padres, con la paciente en el papel de observador “inocente”, Aunque el médico que la referfa se preguntaba si ésta era una paciente con organizacién Ifmite, clinicamente B. me impresioné como intelectual y emocionalmente més madura de lo que se esperaria a su edad. Después de explorar su desconfianza inicial y temor de mf, el que me viera como un “agente” de sus padres, pude transmitirle mi actitud de neutralidad res- pecto de su estilo de vida, ideologfa y relacién con su novio, Ella entonces se abrié, descubriendo lo que me parecié ser una profunda y significativa relacién con el muchacho —un enamoramiento romantico, normal y una re- lacién sexual satisfactoria con él, B. se estaba, en verdad, “‘rebelando” con- tra lo que ella vefa como los valores excesivamente convencionales de su casa, pero al mismo tiempo parecfa estar haciendo planes realistas para su propia carrera y futuro. Estaba al dia en su trabajo escolar, era aceptable- mente responsable en diversas tareas y compromisos sociales, y en forma abierta reconocfa que gozaba fumando “mota” en ocasiones y por ser parte de un grupo de “protesta”, pero no parecfa ser una adicta, Ni tampoco ha- bia abandonado sus intereses de siempre en la cultura y el arte, o sus rela- ciones cercanas con algunos viejos amigos. Tenfa una forma integrada de presentarse a sf misma, un concepto diferenciado de los demas significantes, una respuesta pensada y emocionalmente abierta a mis preguntas sobre los conflictos con sus padres y a la relacién con su psicoterapeuta. Mi principal preocupacién era el cambio repentino en su apariencia y ac- titud totales, y traté este punto con ella durante nueve sesiones, En el curso de estas reuniones, el cambio parecié menos patoldgico de lo que parecta al Principio, parecfa reflejar un esfuerzo esencialmente normal por separarse de lazos familiares que ella habfa experimentado como demasiado cercanos y abrumadores, Yo concluf que B. era una adolescente relativamente normal, Las reuniones por separado y juntos, con la paciente y sus padres reconfir- maron la recomendacién de su psicoterapeuta de que los padres respetaran el distanciamiento de ella y su desarrollo de una vida social que no se con- formaba a los est4ndares suyos. Estos padres fueron de hecho insélitamente comprensivos y flexibles. Un seguimiento de un afio indicé que las dificulta- des con los padres habfan disminuido en forma notable y la relaci6n con el novio habfa terminado seis meses después de la primera consulta; estaba sa- liendo con otro muchacho, y continuaba su trabajo y su vida social normal- mente,50 Diagnéstico diferencial en la adolescencia (Capitulo 3) C.: Un estudiante de 19 aiios, fue referido por lo que al médico que lo envio aparecfa como grandiosidad casi psicética, autoconcentracién y pa- tologia grave de las relaciones objetales, Este joven habia tenido desde hacia mucho, un interés en la historia y el arte, y habfa estado escribiendo ensayos que intentaban integrar enfoques muy divergentes de ciertos problemas de la critica de arte € historia. Si bien el médico que lo refirié, no pod{a evaluar la calidad real de este trabajo, estaba impresionado por la gran inteligencia del paciente pero también preocupado por el tono grandioso que él utiliza- ba para transmitir su informacién y su actitud autocongratulatoria, algo in- fantil. C. también por lo general menospreciaba a la mayorfa de las personas relativamente cercanas a él, Su mundo de relaciones objetales parecfa con- sistir en muy pocos modelos, altamente idealizados, por un lado y gran ni- mero de ‘“‘mediocres” devaluados (incluyendo a sus padres, otros familiares, y la mayorfa de sus maestros, amigos y conocidos) por el otro. Habfa veces en que su médico se preguntaba si estaba frente a un genio, un paciente psi- cético o una combinacién de ambos, La raz6n inmediata para la consulta habfa sido la aprensidn creciente de C. por su incapacidad para establecer una relacién satisfactoria con una mu- chacha. Las mujeres a las que admiraba parecfan inalcanzables o fuertemente techazantes hacia él, y el paciente era muy timido e inhibido con ellas; no fue capaz de dar mucha informacién sobre cémo su actitud interna afectaba sus relaciones con estas jévenes. Al mismo tiempo, aquellas que habian mos- trado interés por él y con quienes habfa desarrollado algiin tipo de relacién, pronto las despreciaba y escapaba temeroso, no fuera que ejercieran deman- das sobre él. Habia tenido aventuras sexuales ocasionales con amigas y mas bien insatisfactorias; impotencia ocasional y algunas idealizaciones répida- mente cambiantes de mujeres inaccesibles. En general, C. experimentaba un sentido de gran soledad, que provenfa de su enérgica separacién de sus compatieros (porque él los consideraba me- nos) y de su patrén de relaciones con las mujeres, En la escuela, su desem- pefio era irregular; se hizo de un nombre a causa de su conocimiento so- bresaliente en ciertas areas y al mismo tiempo (por razones que no le eran claras) tenfa notas bajas en otras materias y experimentaba un abierto recha- zo de algunos maestros e instructores, que se volvieron sus duros criticos. Es necesario subrayar que la combinacién de timidez e inhibicién con la actitud “‘valentona” con la que expresaba su superioridad intelectual, sus di- ficultades con las muchachas y su estado de humor fuertemente cambiante, podrfan haber hecho pensar que no era un adolescente tan atipico. Su entre- ga a los valores intelectuales y culturales, su trabajo fuerte en ciertas areas, su creatividad en su propio campo, sugerfa que tenfa la capacidad de sublima- cién del supery6. Tenfa buen control de impulsos y tolerancia a la ansiedad y excepto por una impotencia ocasional leve, no tenia sintomas neurdticos. En una evaluacién amplia, lo que mas me impresioné fue la incapacidad de C. para describir en forma adecuada la naturaleza de sus dificultades con las jévenes y las razones por las que ciertos maestros y compaferos lo re- chazaban. A pesar de su inteligencia no pudo transmi ir una imagen de sus padres, de los maestros a los que admiraba o de las dos o tres jovenes con quienes estaba involucrado en ese momento. En resumen, la calidad de susDiagnostico diferencial en la adolescencia oy telaciones objetales parecia notablemente pobre, habia una definida indi- cacién de una notoria escisién y una falta de integracion de las representa- ciones objetales, En contraste, su autoimagen y autoconcepto parecfan consistentes ¢ integrados, reflejando un si mismo grandioso patologico, Transmitié en forma adecuada su entendimiento de la contradiccién entre su concepto de si mismo como una especie de genio, un importante contribuyente, atin no reconocido, a la cultura contemporénea en determinada drea, por un lado, y por el otro, sus sentimientos de incertidumbre ¢ inseguridad respec- to a las jévenes y a las situaciones sociales. Explicd que tenia necesidad emocional de otras personas y que sin ellas estaba condenado a sentirse so- lo. Por cuanto é1 necesitaba de las otras personas y se preocupaba por su incapacidad para establecer relaciones con ellas, se sentia inseguro. Para esto queria el tratamiento: sentirse seguro y reafirmado en sus relaciones con las mujeres, de modo que esta area de “limitacién” a su autosatisfac- cién se redujera substancialmente y él pudiera dedicarse sin distraccién a proseguir escribiendo, La prueba de realidad se mantenfa, y era capaz de evaluar en forma realista las manifestaciones de su sentido de superioridad en las entrevistas diagnésticas. Rapidamente terminé por percibirme como un psiquiatra ami- gable pero algo confuso, no muy brillante, mas bien poco atractivo y de as- Pecto no muy masculino, y envejeciendo. Porque habfa sido yo muy bien recomendado a él, estaba dispuesto a “darme una oportunidad” pero le preo- cupaba seriamente si podria ser ayudado en sus dificultades con las mujeres por un hombre que no parecia ser él mismo muy atractivo para ellas, Este caso ilustra una patolog{a superficial que imita ciertos rasgos leves de la adolescencia y una grave patologia del cardcter, subyacente: a saber, una personalidad narcisista funcionando mejor que en un nivel {mite ex. preso. C. fue referido a psicoanilisis, y un seguimiento después de dos afios indi- co que pudo continuar su tratamiento hasta ese punto y que habia estable- cido una constelacién tipica de resistencias narcisistas en la transferencia. En ese tiempo, ningtin cambio importante habia ocurrido todavia en sus dificul- tades con las mujeres, aunque su conciencia de que él contribufa a las dif cultades en su trabajo, particularmente con sus maestros y superiores, habfa aumentado en forma gradual. He descrito hasta aqui casos en los que el funcionamiento superficial indicaba la posibilidad de una organizacién limite, pero tuvo que conside- rarse seriamente la de un diagnéstico de organizacién neurética —y atin de normalidad, Los siguientes casos ilustran el extremo opuesto del espectro, a saber, casos en los que el diagnéstico diferencial estaba entre una organiza- cién limite y una psicética. D.: La enfermedad manifiesta de una joven artista comenz6 a la edad de 17 aos, cuando acababa de entrar a la preparatoria. En ese tiempo, se preo- cupaba més y més por los pensamientos sexuales bizarros que interferfan con su capacidad para concentrarse, un sentimiento creciente de extrafieza y una necesidad desesperada por permanecer cerca de su madre en todo momento. D. comenz6 en secreto a cortarse la piel, se apart socialmente, permanecia52 Diagnéstico diferencial en la adolescencia (Capttulo 3) general. Su habla era vaga y circunstancial, con prolongados silencios y blo- queos, y yo me preguntaba si presentaba una desorganizacién formal de Procesos del pensamiento, Una evaluacién cuidadosa no revelé alucinaciones ni delirios. Sus descripciones de sf misma y de los demas significantes eran Vagas, cadticas y contradictorias, Su afecto fluctuaba entre periodos de con- fusion y aturdimiento, momentos de depresién y otros de sutil aturdimiento. Cuando confronté a D. con sus actitudes suspicaces, de extrafio retrai- miento hacia mi, mostré una sorprendente conciencia de su propia conducta y de como estaba influyendo en la relacién terapeuta-paciente. La interpre- tacion de los mecanismos Proyectivos predominantes (por ejemplo, sus te-Diagnostico diferencial en la adolescencia 53 completa de las tendencias automutilantes y suicidas. Este caso ilustra la funcién crucial de la evaluacién de prueba de realidad en el diagnéstico di- ferencial de los trastornos limite y de los psicéticos —particularmente es- quizofrénicos. E.: Era una muchacha de 18 afios, con una historia de varios episodios de-depresién grave un deterioro gradual en la escuela los diltimos dos o tres aiios; discusiones fuertes y cronicas con sus padres y retraimiento social en aumento. E. presenté inhibicién sexual con los muchachos y una tendencia a gravitar hacia aquéllos que eran rebeldes y retraidos socialmente, conser- vando la amistad con algunas persanas de estas caracteristicas durante varios anos. Fue hospitalizada por la preocupacion de sus padres de que su depre- sin pudiera de nuevo agravarse y se volviera suicida, En el hospital era altanera, controladora, suspicaz y manipuladora. Insis- tfa en que no le pasaba nada psicolégicamente; su nico problema, decia, cra un dolor crénico en sus brazos, que presumiblemente se habia desarrollado en forma gradual a causa de la dificultad para dormir que habia experimen- tado durante la larga depresién anterior. Pensaba que sus problemas eran de origen emocional y eran causa de la depresién —y ésta, del insomnio pero que el dolor en los brazos era una consecuencia orgénica por no dormir. In- sistfa en que nada le ayudarfa, excepto el tipo adecuado de medicacién, para lo que estaba dispuesta a luchar tanto como fuera necesario. El sintoma de dolor en los brazos gradualmente se evidencid como un eje organizador principal de sus intercambios interpersonales, Reaccioné en forma violenta a las confrontaciones de su conducta manipuladora, y sus ten- dencias a disociar a pacientes y personal por igual en sus tratos en el pabellon del hospital aumentaron con las confrontaciones. A causa de la combinacién de operaciones defensivas primitivas claramente predominantes —en parti- cular negacién, escisién y tendencias proyectivas— y de su falta de un auto- concepto integrado y un concepto sobre los demés, diferenciado, se pensd inicialmente que presentaba una organizacion limite de personalidad. En mis entrevistas diagnésticas yo sentia que la prueba de realidad se mantenfa en cuanto a su empatia con las observaciones externas sobre su conducta inmediata y a que ella no mostraba mayor desintegracién bajo cl efecto de la interpretacién de las operaciones defensivas primitivas. Sin embargo, senti que nunca podria ir més alld de su negacién de todas las dificultades psicolégicas y que la orientacién hipocondriaca respecto al dolor de sus brazos no podria reducirse mediante la prueba de realidad or- dinaria. Por lo tanto, permanecfa la cuestién de a qué grado éste era un delirio hipocondriaco crénico, probablemente indicando —en una pacien- te que en ese momento no presentd ninguna otra manifestacién de de- presion grave— la posibilidad de una enfermedad esquizofrénica (0 esqui- zoafectiva). Se recomendé hospitalizacién a largo plazo y un enfoque expresivo ex- ploratorio para clarificar mds este diagndstico diferencial. Bajo el efecto de este enfoque del tratamiento, la conducta de E. en forma gradual co- menz6 a desorganizarse més; con el tiempo se hicieron manifiestas alucina- ciones bien claras y otros delirios hipocondriacos y paranoides; el diagnds- tico final fue de enfermedad esquizofrénica crénica.escuela, por ejemplo, depresién o desviacion sexual pero por lo general estas dificultades tienen que ser mas o menos graves para hacer venir a un tanto, el diagndstico de Patologia narcisista en la adolescencia usualmente indica que la Patologia es grave, En otra parte (capftulo 11) describo un continuo de gravedad de los ras- lidad narcisista. Aqui me limitaré a describir algunos Tasgos ca- de lo que no llega facilmente © No trae recompensa inmediata. La dificultad See ‘ave : Para aceptar ser un “principiante” es caracteristica —aunque no exclusi- va— de los pacientes narcisistas,Diagnéstico diferencial en la adolescencia DO) Perficial y la simpatia social revelan, con mayor exploracién, la probreza tipica de las relaciones objetales y la ausencia de intereses de largo alcance en sistemas de valores y metas distintas al autoengrandecimiento. Los patrones de conducta sexual de los adolescentes narcisistas pueden incluir sentimientos de inferioridad (preocupacién por un “pene pequeio”) ¢ inhibicién sexual hacia el otro sexo, combinados con promiscuidad sexual. La diferenciacién respecto a tipos mds normales de promiscuidad sexual ado- lescente requiere un estudio profundo de la naturaleza de cada una de las relaciones sexuales en las que participan, su capacidad para el enamoramien- to romadntico y para una experiencia diferenciada respecto de su pareja se- xual, La combinacién de control omnipotente, grandiosidad y devaluacion, con violenta rebeldfa contra los padres, requiere diferenciacidn de la pertur. bacién emocional adolescente més normal. Un paciente adolescente normal © neurdtico —en contraste con el limite y narcisista— puede también presen- tar violentos conflictos con los padres y una tendencia a criticarlos y deva- luarlos amargamente, pero esto es en general mitigado por la capacidad de valorar otros aspectos de los padres. Mas atin, el paciente neurético tendria otras relaciones que no se afectan por esta tendencia autoafirmativa y deva- luadora, Los pacientes limite no presentan una division entre la devaluacion total de los demés y unos cuantos modelos muy idealizados, y muestran una concepcién diferenciada y més integrada de cuando menos algunos objetos. Como he sefialado en otra parte (1975), la diferenciacién de casos limite y narcisistas de sus contrapartes normal y neurético depende de la capacidad del paciente adolescente no limite para sentir culpa y preocupacién, esta- blecer relaciones duraderas, no explotadoras, con amigos, maestros 0 con los demés, y para valorar en forma realista a estas personas con profundidad, El no limite tiene un conjunto de valores en constante expansion y profun- dizacidn, lo que puede conformarse o estar en oposicion a la cultura del en- torno, Con una patologfa familiar grave (frecuente en todos los trastornos If- mite y personalidades narcisistas) es dif{cil desenredar la contribucién del adolescente de las de los padres y hermanos. En esta conexi6n, el uso diag- néstico de investigacién en la familia en los casos dificiles, y la observacién de patrones de transferencia inicial en la situacion individual del tratamiento Psicoterapéutico, se complementan entre sf y pueden ser una contribucién muy importante al diagndstico, El diagnéstico diferencial de conducta anti- social en estos casos es un aspecto fundamental de la evaluacion diagnéstica de pacientes adolescentes narcisistas, Varias combinaciones de los rasgos narcisistas mencionados pueden cons- tituir un tipo de patologfa narcisista adolescente més “‘adaptativa” y, para- déjicamente, més maligna. Un paciente de 17 afios de edad, hijo de un pode- toso politico, combatia el estilo tradicional, imperativo, de su padre con rabietas crnicas en su casa pero se identificaba con lo que él vefa como ac- titud autoritaria de su padre, usando la influencia de éste en el pueblo en que vivian. Intentaba aterrorizar a los maestros en la escuela, a los vendedo- Tes y a otros adultos, invocando el poder de su padre para tomar revancha si, y cuando, sus propias demandas no fueran cumplidas. Al mismo tiempo,56 Diagnostico diferencial en la adolescencia (Capitulo 3) haciendo uso de la opulencia de sus antecedentes, racionalizaba su biisqueda de placer y su estilo de vida con el placer como centro, en una forma super- ficial pero inteligente como su identificacién particular con el “antisistema”. Para el diagnosticador, este tipo de paciente hace surgir la cuestién de a qué grado él presenta una adaptacién relativamente no maligna a un entorno so- ial excepcional, a qué grado los factores ambientales estan protegiendo la estructura subyacente de personalidad narcisista m4s profunda. Porque la patologia narcisista del cardcter por lo general se refuerza en algin punto por algunos rasgos narcisistas “adaptativos” dentro de la fami- lia, el problema de desenredar la patologia del paciente de la familia a me- nudo presenta dificultad. Una vez mds, una atencién cuidadosa sobre la calidad de las relaciones objetales del paciente y de la integraci6n de su su- Pery6, junto con una evaluacién individual y familiar, por lo general da la respuesta, Antes de ofrecer algunas ilustraciones clinicas de estos temas diagnésti- cos, debera subrayarse que la verdadera Patologia narcisista por lo general se origina en la temprana infancia y no es una consecuencia de la estructura y dinémica familiar observables al presente, Por lo tanto, la presuncion de que la terapia familiar sola puede resolver la verdadera patologfa narcisista del adolescente parece ser altamente cuestionable. Aun en el caso de pacien- tes con patologia familiar més grave, la organizacion limite verdadera no depende de la patologia inmediata de la familia y requerird tratamiento in. dividual a largo plazo, Al mismo tiempo, muchos casos no pueden enfocarse exclusiva o inicialmente con tratamiento individual porque la psicopatolo- gia del adolescente esté protegida con éxito por la psicopatologfa de la fami- lia y por la confabulacién consciente o inconsciente de ésta para mantener al paciente bajo su control. Por ejemplo, un paciente de 19 afios, con personalidad narcisista y rasgos antisociales, insistia en que vendria a tratamiento s6lo si sus padres le com- Praban un carro. Su padre estaba dispuesto a hacerlo yo expresé mi preocu- Pacién sobre este acuerdo, ya que representaba una continuacion de intentos cronicos de parte de los padres para comprar al paciente. Con el tiempo, se hizo claro que, sin una explotacién mayor a su familia, el paciente no ibaa aceptar la recomendacién para tratamiento conmigo ni los arreglos en que yo habja insistido como condiciones para que éste comenzara. Hice frente a la familia con las alternativas de consultar a alguien que estuviera dispuesto a tomar a su hijo en tratamiento bajo distintos arreglos o restringir nuestros fu- turos contactos a verlos sélo a ellos sin su hijo para ayudarlos a enfrentarse mejor a su muy diffcil situacién. En este caso, una relacion de apoyo de dos aiios con la familia, les permitié finalmente el control omnipotente que su hijo ejercia sobre ellos en el pasado, exponerlo a las consecuencias directas de su conducta antisocial, y, asf, indirectamente llevar a casa, a él, la necesi- dad de su tratamiento. He aqui unas cuantas ilustraciones de la condensacién de patologia nar- cisista en la adolescencia, con patologia familiar. Una joven de 17 afios que habja disparado y herido seriamente a su novio durante una pelea, tenfa un padre que posefa un temperamento violento. Solfa decir orgullosamente que aun si pasara lo peor de lo peor, el podfa triunfar en sus negocios con soloDiagnéstico diferencial en la adolescencia SF azotar el pufio sobre la mesa. Sus esfuerzos por intimidar a los psiquiatras y @ las instituciones de tratamiento si no cumplian sus deseos de proteger a su hija de la ley, eran quizd més amenazantes que el uso impulsivo por parte de ella de la pistola. Otra joven de 17 afios, que se hab{a dedicado a la prostitucién de medio- tiempo, se confabulé con su madre para discontinuar el tratamiento, Pro- metio a su madre que se “portarfa bien” hasta salir del hospital —y del con- trol del equipo de tratamiento— de modo que la madre pudiera presionar a todo mundo para que soltaran a su hija y asf evitar seguir pagando lo que ella consideraba dinero desperdiciado por el tratamiento, Otro ejemplo cs el de una pintora como de 20 afios, con personalidad narcisista, drogadicta miltiple, promiscuidad homosexual y heterosexual y obesidad, cuyos esfuerzos por controlar la situacién del tratamiento y uti- lizarlo para sus propios fines y escapar de cualquier control o supervision externo (lo que ella experimentaba como un insulto humillante) eran sutil- mente apoyados por su influyente familia. La paciente odiaba lo que ella ex- Perimentaba como el terapeuta “‘confrontador”. La familia, siguiendo los deseos de la paciente, presioné al hospital para un cambio de terapeuta y se las arreglé para escoger uno que ellos pensaban serfa mas complaciente con sus propias demandas. El terapeuta “confrontador” fue reprendido por las autoridades del hospital, y la situacién del tratamiento se corrompié al grado de que la familia parecfa estar dictando los arreglos para el tratamiento con el propésito de asegurar su maxima comodidad y el minimo de sentimientos de culpa. La paciente finalmente murié de una sobredosis de droga, quiz4 un suicidio, unos meses después de dejar al segundo terapeuta y el hospital, EB] siguiente, y ‘ltimo, caso ilustra més aspectos de los problemas diag- nésticos creados por pacientes adolescentes Ifmite con personalidad narcisis- ta y tendencias antisociales. El diagnéstico de personalidad antisocial surgid slo después de un largo periodo de evaluacion y seguimiento. F.: El paciente, estudiante de secundaria, de 17 afios, fue traido por sus Padres a causa de su desempefio escolar crénicamente bajo (a pesar de un CI demostrado, de superior al promedio), su falta de motivacién para cual- quier propésito futuro de estudios o de una profesion, sus violentas rabietas cuando sus deseos no eran cumplidos de inmediato por sus padres y sus ame- nazas de violencia ffsica hacia ellos. Tiraba objetos por toda la casa, y con los afios los padres temfan contrariarlo mas. El mayor de cinco hermanos, F. era muy envidioso de cualquier cosa que sus hermanos 0 hermanas més jévenes tuvieran y él no. Durante una cuidadosa investigacién de cualquier historia pasada de mentiras, robos o conducta antisocial, los padres estuvieron muy reticentes a proporcionarme informacion completa. Reconocieron que él les habia robado cosas ocasio~ nalmente, igual que a otros miembros de la familia, pero afadian una ex- plicacién de por qué él habfa teniido que hacer esto en términos de sus reac- ciones emocionales. Estaban muy preocupados también por las ‘malas compaiifas” que tenia, lo que ellos crefan lo estaba “‘contaminando”. Los informes de varios psicélogos de la escuela mostraban que él era conside- rado como un joven iracundo y receloso. Era pasivo, impaciente y abando- naba rapidamente las tareas que no parecian féciles de lograr de inmediato,58 Diagnéstico diferencial en la adolescencia (Capttulo 3) Al mismo tiempo, tenia altas aspiraciones de éxito, pero no estaba dis- puesto a realizar ningiin esfuerzo en lo que estaba haciendo. Era mas bien dificil tener una imagen de él segiin lo percibjan las autoridades de la escuela y sus padres, Se revelé como un joven cauteloso y retrafdo, excepto cuando hacia demandas amenazantes sobre los que lo rodeaban. En sus citas conmigo, F. era cauteloso, vago y reservado, pero esta con- ducta cambiaba cuando sentia que no habia més “amenazas” de exploracién o de alguna accién desconocida, de mi parte. Cuando, por ejemplo, mencioné que habia contestado todas las preguntas que yo queria hacerle y que ahora debfa sentirse libre de decirme lo que quisiera sobre él mismo y que creyera me podria ayudar a conocerlo mejor, comenzé a hablar libremente pero en una forma en cierto modo superficial, congraciandose y esencialmente sin involucrarse. Mis esfuerzos por explorar la aparente contradiccién del padre del pa- ciente entre los altos estandares que se fijaba en su trabajo, por una parte, y su tendencia a justificar dondequiera lo que me parecia manifestaciones antisociales de su hijo, levaron a aumentar la tension entre los padres. La madres acusaba al padre de ceder ante su hijo, de no dar suficiente estruc- tura y firmeza, y decfa que ella tenfa miedo de su hijo. Fue muy diffcil para mf obtener alguna imagen clara de la vida social de este joven; parecfa interesado sdlo en manejar un coche deportivo, en las fiestas y en beber. Negé que tomara drogas, pero yo ten{a el presentimiento de que no me decia la verdad. Daba una impresion superficial de tener miedo de no ser aceptado, pero yo detecté una nota subyacente de desaffo y auto- afirmacién a lo largo de toda la evaluacién. A causa de las dificultades para obtener informacién completa de parte del paciente y su familia, combiné mi propia evaluacién clfnica con la de un psiquiatra trabajador social que conocia la estructura total de la familia, Las pruebas psicolégicas las aplicé un psicdlogo experto. Revelaron grave patologia del cardcter y ninguna indicacién de funcionamiento psicotico. El trabajador social concluyé que el conflicto marital crénico entre los padres también era revelado en su actuaci6n en las discusiones sobre el paciente. Este demandaba mucho de su hijo, pero también, extrafiamente, disculpaba su conducta antisocial. El trabajador social sentfa que habia mas robos y chantajes dentro de la casa (y quiz4 también en otras areas de la vida del pa- ciente) de lo que indicara nuestra primera impresion. La madre parecfa estar de algtin modo separada narcisistamente de su hijo y preocupada por ella misma, pero con el tiempo adquirié una conciencia mas clara de la gravedad de la situacién y un sentido de rabia importante respecto a lo que estaba pa- sando, Mi diagnéstico final fue de personalidad narcisista con rasgos antisociales, y me preocupaba la complicidad de la familia con la patologia de F. como un indicador negativo importante para el prondstico. A causa de los rasgos anti- sociales, consideré indispensables como parte de los arreglos para el trata- miento, una estructura social y retroalimentacién externas. La recomendacién final fue de terapia familiar para la familia nuclear completa y psicoterapia intensiva para F, con un terapeuta diferente. Tam- bién recomendé que el tratamiento comenzara con el cambio del pacienteDiagnostico diferencial en la adolescencia 59 a una residencia escolar o alguna alternativa equivalente, en vez de vivir en su casa, La familia nunca acepté esta recomendaci6n. El paciente obtuvo apoyo de su padre para un largo viaje a otro estado, y dinero para financiar una es- tancia larga fuera de casa sin importar cualquier otro plan de trabajo o estu- dio que pudiera tener, El padre también consulté a varios psiquiatras y final- mente Ilegé a una actitud més “optimista” respecto a su hijo, un deseo de darle oportunidad de “salirse de todo esto” més que hacerle presion para continuar el tratamiento. Un seguimiento de dos aiios resulté en la siguiente informaci6n: F. aca- baba de regresar a su casa para lograr la ayuda de su padre en los procedi- mientos legales contra él. Habfa participado en una pelea con armas, aparen- temente conectada con grupos de traficantes de drogas. La evaluaci6n psiquidtrica en este momento revelé a un joven que pare- cfa mucho més seguro de si, mas menospreciativo y altanero de como yo lo recordaba dos afios antes. Ahora transmitia la impresién de que estaba co- menzando a lanzarse a una carrera criminal. La reevaluacién de la calidad de las relaciones objetales y de cualquier evidencia que pudiera indicar que no tenfa una personalidad antisocial verdadera (por ejemplo, relaciones no ex- plotadoras, cualquier manifestacién de la naturaleza fuertemente inapropiada de su estilo de vida) no tuvo éxito, y yo conclu{ con el diagnéstico de perso- nalidad antisocial propia. He sefalado (Kernberg, 1975) que en todos los casos de conducta anti- social en la adolescencia, debiera considerarse un niimero de factores impor- tantes al formular un diagndstico diferencial. ¢Es la etiqueta de “antisocial”, legal 0 social, o verdaderamente psiquidtrica? ¢Es en verdad antisocial el ado. lescente 0 deberé aplicarse la etiqueta més propiamente al subgrupo social al que éste se est ajustando? <¢Refleja la conducta antisocial una reaccion neu- rotica tipica por la dependencia y rebeldia adolescente, o es parte de pato- logia grave del cardcter, particularmente en una personalidad narcisista (el diagnostico inicial en este tiltimo caso)? £0 es un caso de personalidad antiso- cial propia (el diagnéstico final en este caso)? Todas las personalidades anti- sociales tienen organizacién limite lo cual se aplica a las personalidades narci- sistas. Aunque muchos pacientes con personalidad narcisista no tienen rasgos antisociales, la frecuencia de ellos en estos casos y su significacion negativa pronéstica, no pueden dejar de subrayarse.