Valvulopat

as
ESTENOSIS ARTICA

Epidemiologa

Valvulopatas primarias son una causa

significativa de morbimortalidad.

Fiebre reumtica es causa dominante de

valvulopatas en pases en desarrollo

1 por cada 100 000 en Costa Rica (Harrison 18

edicin)
La cardiopata reumtica explica 12 a 65% de
hospitalizaciones relacionadas a enf
cardiovascular.
Cerca de 16 millones de personas viven con
cardiopata reumtica

Epidemiologa

Estenosis artica: ocurre en un cuarto de todos

los pacientes con valvulopatas.

Prevalencia se incrementa con la edad; 12

13% de adultos > 75 aos afectados con
valvulopatas.

Ms a menudo ocurre sobre un sustrato de

enfermedad congnita.

Vlvula bicspide 0.5 a 1.4% de la poblacin

2-4:1::Varones:mujeres
10% de prevalencia en familiares de primer grado

Anatoma

Vestbulo artico se contina

con la aorta ascendente,
cerrado por la vlvula aorta

Consta de tres valvas

semilunares

Senos articos entre las

valvas y la pared de la
aorta:

Derecho

Izquierdo

Posterior

Vlvula Artica

La vlvula aorta controla el flujo de salida del

ventrculo izquierdo.

rea entre 2,6 a 3,5 cm/m2.

Las valvas reciben el flujo retrgrado al final de

la sstole, favorece el cierre al final de la
sstole.

Senos de Valsalva generan corrientes en

remolino; riego coronario.

Esqueleto Cardaco

Estructura de tejido conectivo denso en

forma de cuatro anillos.

Rodean los orificios AV, Artico y de la A.

Pulmonar.
Trgono fibroso derecho
Trgono fibroso izquierdo

Zona de insercin para las vlvulas

Esqueleto Cardaco

Ciclo Cardaco

La estenosis artica (AS) afecta

aproximadamente a la cuarta parte de
todos los pacientes con cardiopata
valvular crnica; cerca de 80% de los
adultos con estenosis artica sintomtica
son varones.

Tipo

Anatoma Patolgica

Presentacin clinica

unicuspide, Bicuspide o
tricspide con fusin
parcial de las hojuelas.
El flujo anormal puede
llevar a fibrosis y
clasificacin de las
hojuelas

sntomas antes de los 30

aos de edad

Reumtica

La inflamacin del tejido

origina adhesin y
fusin de las comisuras.
Puede ocurrir fibrosis y
calcificacin de las
puntas de la hojuelas
debido a flujo turbulento
continuo

Por lo general aparecen

sntomas entre los 30 y
los 70 aos. A menudo
la vlvula tambin
muestra regurgitacin.
Suele haber valvulopata
mitral acompaante.

Degenerativa
(La estenosis artica
calcificada
degenerativa por la
edad)

Las hojuelas se tornan

inflexibles debido a
deposito de calcio en las
bases. Las puntas de
hojuelas permanecen de
manera relativa

La causa mas probable

de estenosis artica en
pacientes de mas de 70
aos. En especial
prevaleciente en
pacientes con diabetes y

Causas deLaestenosis
vlvula puede ser Aortica
Por lo regular aparecen

Congnita

Esclerosis valvular artica

Muchos de los cuales tienen un soplo sistlico de estenosis

artica pero sin obstruccin y otro 2% padecen estenosis franca.
La esclerosis artica se define por ecocardiografa,
engrosamiento focal o calcificaciones de las valvas con una
velocidad transartica mxima <2.5 m/s. La esclerosis artica
parece ser un indicio para incrementar el riesgo de eventos de
arteriopata coronaria.

En el estudio histopatolgico, las valvas con frecuencia muestran

cambios similares a los observados en la ateroesclerosis e
inflamacin vascular. Es interesante sealar que los factores de
riesgo de ateroesclerosis como la edad, sexo masculino,
tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensin, lipoprotenas de
baja densidad (low-density lipoproteins, LDL) elevadas,
lipoprotenas de alta densidad {high-density lipoproteins, HDL)
reducidas y protena C reactiva elevada tambin constituyen
factores de riesgo de calcificacin artica.

La vlvula afectada de forma congnita

Puede estar ya estentica en el nacimiento y hacerse

progresivamente ms fibrosa, calcificada y estentica.

En otros casos, la vlvula presenta una deformacin

congnita, habitualmente Bicuspdea y no existe
estrechamiento importante del orificio durante la
infancia; su anatoma anormal hace que las valvas
sean ms vulnerables a la sobrecarga hemodinmica
normal, lo que finalmente causa engrosamiento,
calcificacin y aumento de la rigidez y estrechamiento
del orificio artico.

La endocarditis reumtica de
las valvas articas

Produce fusin de las comisuras, que a veces

origina una vlvula de aspecto bicuspdeo.
Este trastorno, a su vez, hace a las valvas ms
vulnerables a los traumatismos y, por ltimo,
origina fibrosis, calcificacin y estrechamiento
adicional. Cuando la obstruccin del
infundbulo del ventrculo izquierdo produce
una incapacidad clnica grave, la vlvula suele
ser una masa calcificada rgida e incluso con
un examen cuidadoso de la misma puede ser
difcil o imposible establecer la causa del
proceso subyacente. La estenosis artica
reumtica casi siempre se asocia a afeccin
reumtica de la vlvula mitral.

OTRAS FORMAS 0E OBSTRUCCIN

DEL INFUNDBULO VENTRICULAR
IZQUIERDO

Miocardiopata Hipertrfica obstructiva del

ventrculo izquierdo (particular septal),
disfuncin diastlica; obstruccin del flujo de
salida sistlico, movimiento anterior sistlico
de la vlvula mitral; vaciamiento excesivo del
ventrculo izquierdo.

Estenosis artica subvalvular congnita

aislada.

Estenosis supravalvular

Las causas de obstruccin del infundbulo

ventricular izquierdo pueden diferenciarse con
base en la exploracin cardiaca y los datos en
la ecocardiografa Doppler.

Fisiopatologia

La vlvula artica normal mide alrededor de 3.5 a

4.0 cm2. Por lo general hay estenosis artica seria
cuando el rea es de menos de 0.8 cm2. En este
punto, el gradiente sistlico entre el ventrculo
izquierdo y la aorta puede exceder 150mmHg, y
en la mayora de los pacientes es sintomtico.

La obstruccin fija del flujo de salida impone una

poscarga grande sobre grande sobre el ventrculo.

FISI0PAT0L0GA

La obstruccin del infundbulo del ventrculo izquierdo produce un

gradiente de presin sistlica entre el ventrculo izquierdo y la aorta.
Cuando experimentalmente se produce de forma brusca una
obstruccin, el ventrculo izquierdo responde con dilatacin y
reduccin del volumen sistlico. Sin embargo, en los pacientes, la
obstruccin puede estar presente desde el nacimiento o aumentar
gradualmente a lo largo de muchos aos, con lo que el gasto
ventricular se mantiene por la presencia de hipertrofia concntrica
del ventrculo izquierdo.

Al inicio, esto acta como un mecanismo de adaptacin porque

reduce la tensin sistlica normal desarrollada por el miocardio,
calculada con base en la ecuacin de Laplace (S = Pr/h, donde S,
tensin parietal sistlica; P, presin; r, radio, y h, grosor de la pared).
Puede existir un gradiente de presin valvular transartico grande
por muchos aos sin reduccin en el gasto cardiaco o dilatacin del
ventrculo izquierdo; no obstante, al final sobrevendr hipertrofia por
mala adaptacin con disminucin de la funcin ventricular izquierda.

Manifstciones Clinicas

Sntomas :

Angina de pecho: La angina puede ocurrir debido a varios

mecanismos. En primer lugar, alrededor de la mitad de
los enfermos con estenosis artico tienen arteriopata
coronaria concominante importante.

Sincope: El sincope en la estenosis artica por lo regular

se debe a reduccin del riego cerebral por la obstruccin
fija, pero tambin puede suceder debido arritmias
auriculares transitorias con perdida de la contraccin
auricular eficaz al llenado ventricular.

Insuficiensia cardiaca congestiva: El incremento

progresivo de la presin del ventrculo izquierdo al final de
la distole puede causar presin venosa pulmonar alta y
edema pulmonar.

Examen Fisico

El trazo ascendente carotideo esta disminuido y es tardo.

( Pulso Parvus Tardus)

La hipertrofia del ventrculo izquierdo hace que el impulso

apical se desplace en direccin lateral y se haga sostenido.

La mayor dependencia de la contraccin auricular es la

causa del S4 prominente.

Soplo mesosistolico. El soplo por lo general se asculta mejor

en la base del corazn, pero suele irradiarse hacia el cuello y
el vrtice. El soplo por lo general es creciente- drecreciente
con regurgitacin mitral, el primer y segundo ruido
cardiacos por lo general se ascultan con facilidad.

Conforme empeora el estrechamiento de la valvula artica,

el soplo alcanza un mximo en etapas mas tardas de la
sstole.

Cuando hay calcificacin de la hojuelas, el soplo tiende a tener una

calidad mas spera.

Un ruido de eyeccin Artico.( Como en la malfomacion congnita de

la vlvulas.)

Cunado la estenosis es supravalvular el soplo sistlico por lo general

se ausculta mejor en el primer espacio intercostal en el borde
esternal derecho.

Cardiomiopata hipertrfica se puede escuchar un soplo sistlico

creciente y decreciente. La obstruccin es mayor cuando la precarga
esta disminuida por el volumen interventricular reducido. Por esta
razn hacer en que el paciente se ponga de pie o lleve acabo la
maniobra de Valsalva ( Esfuerzo espiratorio con la glotis cerrada) de
los cuales ambos disminuyen la circulacin venosa hacen que el
soplo aumente estas dos maniobras producen un decremento del
soplo debido a estenosis valvular porque menos volumen sanguneo
absoluto fluye atraves de la valvula a.ortica estenotica

Diagns
tico y
Tratami
ento

ELECTROCARDIOGRAMA
Hipertrofia

del Ventriculo Izquierdo

Sobrecarga

del Ventriculo Izquierdo:

Depresion ST Derivaciones I y Avl

Precordiales Izquierdas ( V5 y V6)
Inversion onda T

NO HAY CORRELACION ENTRE

EKG Y GRAVEDAD HEMODINAMICA
DE LA OBSTRUCCION
LA AUSENCIA EKG DE HVI NO
EXCLUYE OBSTRUCCION
ACENTUADA.

ECOCARDIOGRAMA

TTE:

Engrosamiento

Clcificacion

Reduccion de la abertura sistolica de las valvas

HVI

TEE:

Obstruccion del orificio (NO SE USA SISTEMATICAMENTE)

Mediciones DOPPLER de la velocidad transaortica:

EA GRAVE: Area valvular <1cm2

EA MODERADA: Area valvular 1-1.5cm2

EA LEVE: Area valvular 1.5-2cm2

Dao funcion VI: Dilatacion

VIDE
+ Acortamiento
sistolico disminuido.
UTILIDAD
LA ECOGRAFRIA:
Funcion diastolica alterada.
1. ID anomalias Valvulares concomitantes.

2. Dif. EA vavular de otras formas de obstruccion de

la salida del VI.
3. Medir dimensiones de la raiz aortica y aorta asc
proximal

RADIOGRAFA DE TRAX

Por varios aos poca o ninguna cardiomegalia.

Proyeccin AP:

Proyeccin LATERAL:

Redondeo del vertice cardiaco.

Desplazamiento posterior del vertice cardiaco.
Calcificacion valvular aortica

Estadios avanzados:

Mayor evidencia de crecimiento VI

Congestin pulmonar.
Crecimiento: AI, AP Y CAVIDADES CARDIACAS
DERECHAS..

CATETERISMO

UTIL: cuando existe discrepancia entre

los datos Cx y Doppler.
1. Pcte con enfermedades en multiples
valvulas
2. Pcte jovenes, asx, sin calcficacion
congenita de EA: Para definir gravedad de
la obstruccion infundibular del VI.
3. Pcte con sospecha de obstruccion VI que
no ocurra a nivel de la Valv Aortica
(Subvalvular o Supravalvular).

TRATAMIENTO

Tx Medico

EA grave: evitar ejercicio, deshidratacion y la hipovolemia.

Nitroglicerina: aliviar la angina de pecho en CAD.

Estatinas: < progresion a la calcificacion de las valvas y de la reduccion del area

valvular aortica.

Tx Quirurgico:

REEMPLAZO

Indicacion:

EA grave, Sx, Manifestaciones de disfuncion VI (FE <50%).

Raiz aortica en expansion o con aneurisma aunque esten Asx.

Respuesta anormal a la prueba de ejercicio (SEGURA EN EL PCTE ASX PORQUE 1/3
TIENE SIGNOS DE DAO FUNCIONAL).
Progresion rapida de la EA

HVI >15cm

DE LA VALVULA AORTICA:

Se debe de hacer 4m de iniciados los Sx

La edad no es contraindicacion
Supervivencia a 10 aos cas 60%.

VALVULOPLASTIA

AORTICA PERCUTANEA CON GLOBO:

Nios y adultos jovenes.

REEMPLAZO

PERCUTANEO DE LA VALVULA AORTICA:

Implantacion valvular aortica a traves de un cateter ( AORTOILIOFEMORAL, AXILAR O SUBCLAVIO)

VALVULA EXPANSIBLE CON GLOBO.

VALVULA AUTOEXPANSIBLE

PROTESIS PERICARDICA

xito 90% y funcion a mediano plazo excelente.

Ancianos con EA grave sintomatica con riesgo quirugico muy
alto.

Bibliografa

Carol M. Porth. Fundamentos de

Fisiopatologa, 3a edicin. Mxico. Wolters
Kluwer Health Mxico, S.A de C.V; 2011.

Longo et al. Harrison Principios de Medicina

Interna, 18a edicin. C. Mxico. McGRAW-HILL
INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C.V;
2012.

Richard et al. Gray, Anatoma para

Estudiantes, 2a edicin. Espaa. Elsevier
Espaa, S.L; 2010.