HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

ENTREVISTA

Nombre y Apellidos:
En______________________, a_____ d a s de ___________ del ao 2015

Los estudiantes de cuarto semestre de Psicologa, Valentina Gmez Martnez, Santiago

Lpez Gaviria, Paola Andrea Soto Romero y Laura Natalia Ortega Ospina, estn procediendo a
grabar las respuestas de una serie de preguntas que se le realizaran por medio de
diversas sesiones de entrevista, con el propsito de incluirlas en su trabajo final de
psicoanlisis. Por ello, SOLICITAN SU PERMISO para hacerlo.
Todo lo tratado ser confidencial. Por favor, tras haber ledo y comprendido los
apartados previos, si da su consentimiento para que se puedan grabar las entrevistas, FIRME
este documento.
Si despus de la entrevista quiere que se BORRE la grabacin, dgaselo a los estudiantes
y lo harn.
Doy mi consentimiento para que mi voz sea grabada y mis respuestas sean usadas con fines
acadmicos.

Firma___________________________________
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Firma de los estudiantes:

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