8 Cc ® : 2 e e ® PROTOCOLO ® > DIARREA INFECCIOSA EN ADULTOS e CIE A08.X ® . L- INTRODUCCION: Miltiples agentes infecciosos estan asociados a diarrea aguda Incluyendo e® e bacterias, virus y parasitos, predominando los primeros. Hasta 40% a 50% de los e casos, no se puede aislar un agente usando las técnicas microbiologicas » convencionales. Desde 1991, luego de la aparicién del célera en el Peri, Vibrio cholerae 01 es el agente bacteriano mas frecuentemente aislado en pacientes adultos que consultan por diarrea en los hospitales, seguido por Shiguella flexneri, Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) y Salmonella no typhi. En el verano de 1998, la diarrea aguda motivd el 18% de las atenciones de emergencia de] HNCH de Lima. En nuestro hospital, las consuitas por diarrea conforman el 1-3 % de la consulta externa y el 8-10% de las consultas de emergencia en el servicio de medicina (estadisticas del hospital del afio 2003). Exposicion a fuente comin con brotes de diarrea aguda acompafiada de vomitos (intoxicacién alimentaria) es un problema relativamente comGn aunque su verdadera incidencia es desconocida. Cepas toxigénicas de Staphilococcus aureus, Salmonella no typhi y probablemente ETEC, son los agentes mas cominmente involucrados. I-PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO: A.-DEFINICION: La dlarrea aguda en el adulto es definida como la ocurrencia de tres 0 més deposiciones por dla de duracién no mayor de tres dias. cient iceeeeeicncema eee-_ = POTTS Errore Debemas tener en consideracién que no es nada raro encontrar diarreas de evolucién mayor (6 a 7 dias), por diversas causas que normalmente se autolimitan y otras que exceden los 14 dias. Estas altimas entras dentro de la categoria de diarreas prolongadas de las cuales no nos ocuparemos. Otra forma de clasificar las diarreas es como-secretorlas, producidas por toxinas de bacterias y caracterizada por diarrea liquida sin sintomas sistémicos y diarrea invasiva, causada por bacterias y pardsilos, caracterizada por deposiciones con sangre y moco (disenteria), minima deshidratacién y sintomas sistémicos prominentes, En cualquiera de estos dos casos las diarreas no duran mas de 05 dias (a veces solo horas) y en la mayoria de los casos se resuelven aun sin medicacién. B.- DIAGNOSTICO: Clinlea: 1. Diarrea invasiva: Fiebre y sintomas sistémicos (malestar general anorexia y decaimiento), as{ como pujo y tenesmo. 2. Intoxieaci6n alimentaria: Varias personas son afectadas al mismo tiempo, presentan dolor abdominal, nauseas, vomitos y ocasionalmente fiebre. 3. Disenterfa: presentan pocos vomitos pero si fiebre, malestar general, deposiciones con moco y sangre y en poca cantidad. 4. Salmonelosis: deposiciones de moderada a severa cuantia con malestar general, célicos nauseas y vomitos, fiebre y paciente de aspecto toxico. 5. Célera: Deposiciones liquidas, frecuentes, sin moco ni sangre, Colicos y generalmente sin fiebre Examen fisico: 1, Estado de hidratacion: Evaluar intensidad y frecuencia del pulso, ortostatismo, sequedad de las mucosas, turgor de ta piel (comprometido en deshidratacién severa)2. Abdomen: Dolorabilidad abdominal difusa con aumento en la intensidad y frecuencia de ruidos hidroaéreos 3. Temperatura: Presencia o no de fiebre. Examenes auxillares: 1. Cultivo de solicita solo si se sospecha de célera, por su naturaleza epidémica y la necesidad de notificar el caso. 2. Reaccién inflamatoria en heces: De utilidad muy discutida salvo que la cantidad de leucocitos encontrada sea mayor de 100 por campo, en cuyo caso orienta a la posibilidad de una diarrea que requiera antibisticos para su tratamiento. > 3. Hemograma: La leucopenia con desviacién izquierda, nos orientara al diagnostico de una diarrea por algiin tipo de Salmonella sp. 4. Examen de heces para sospecha de casos especiales como Entamoeba histolytica y Balantidium coli en pacientes con diarrea invasiva. Diagnéstico diferencial: 4, Diarrea inducida por medicamentos incluyendo antibisticos. 2. Ataque agudo de colitis ulcerativa o Enfermedad de Crohn. 3. Paciente simulador (para lo cual ayuda mucho el examen fisico y a veces la objetivacion de las deposiciones in situ), C.- TRATAMIENT! General: 4. Ninguna clase especifica es necesaria; es frecuente la hiporexia durante los episodios de diarrea. 2. Evitar lacteos en pacientes con historia de intolerancia a ellos. 3. Evitar ingesta de gaseosas y café.yrereeccsece SG Co ccocccoe € Aumentas la ingesta dé liquidos, soluciones de rehidratacién oral 0 soluciones preparadas en casa, incluyendo aquellas que contienen arroz, 5. Medios fisicos para reducir ta fiebre. Farmacoldgico: 4. Sales de rehidratacién oral a libre demanda para pacientes con deshidratacion leve a moderada que no vomitan en exceso. 2, Los antimicrobianos se recomiendan solo para diarrea invasiva, sea producida por bacterias o parasitos y por célera severo (Tabla 1). 3. No se fecomienda tratamiento con antimicrobianos en huéspedes inmunocompetentes con diarrea aguda con alta sospecha de diarrea por Salmonella no typhi (diarreas por fuente comin) leves a moderadas. Si en casos que estas diarteas se manifiesten con cuadro clinico severo, ancianos y/o inmunosupromidos. 4. Antiespasm dics y antiheméticos solo-para sintiomas persistentes ylo severos. . 5. Antidiarreicos como loperamida 0 contraindicados. Se usaran en casos muy puntuales y casi para difenoxilato, estan diatreas agudas. D.- INDICACIONES ESPECIALES: “Tratamiento quirdrgico o procedimientos invasivos: No aplicable. ~—--— parereniela de” paclentes:~Diarrea-persistente -pese -a -las- medidas -iniclales,—-- signos de invasion bacteriana sistémica, shock refractario al manejo con fluidos. -Hospitalizaci6n: 4, Signos de deshidratacién en pacientes con pobre tolerancia oral. 2. Signos de deshidratacion severa.CPPS oOo Ooo EMECECoeCEoeCLOLCLE: a ae ite aia conte ~ ~ENFERMEDADES DE NOTIFICACION INMEDIATA * ElcOlera es una enfermedad de denuncia obligatoria y nolificacion inmediata en el Peru. © Todo paciente con cuadro clinico sospechoso de Célera, deber notiticado inmediatamente a ta oficina de epidemiologia del establecimiento para que se encarguen de la notificacion respectiva a la Oficina de Epidemiologia de la Direccién de Salud de su jurisdiccion. * Dentro de ESSALUD la diarrea disentérica también debe ser notificada. Tabla 1. Tratamiento antimicrobiano en diarrea aguda de etiologia bacteriana. Bacteria Farmaco de eleccién y esquema Atternativa y esquema ‘Shigella Cotrimoxazol forte*, VO, BID x 5 dias Ciprofoxacina tgr. Dosis unica. Ciprofoxacina 500 mgr,VO, BID, x 5 dias Norfloxacina 800 mgr. Dosis nica. Vibrio ‘Cholerae 01 Doxiciclina 300 mgr., VO, dosis Unica Tetraciclina 500 mgr. VO, QID x3 dias Furazolidona 100 mgr. VO, QID x3 dias Salmonella no typhi Ciprofloxacina 500 mgr. VO, BID x dias Cualq otra quinolora oral x 5 dias 0 cefalosporina de tercera generacién * El uso de cotrimoxazol como droga de primera linea es discutible por-algunos autores tomando en cuenta el hecho que Ja resistencia de shigelia, a cotrimoxazol, es cada vez mayor por lo cual seria necesario usarla como primera alternativa una _,< i * Folio: quinolona. Folee el le V.-BIBLIOGRAFIA. Enfermedades Infecciosas Principios y Practica. Mandell, Douglas y Bennett. Capitulo 75. Cuarta edicion. Enero 1997. 2. Gulas para el tratamiento ambulatorio. Diarrea aguda en adultos Superintendencia de entidades prestadoras de salud. Volumen |. Noviembre 1998 3. Actualizacién Medica Integral. Libro correspondiente al curso del mismo hombre de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Febrero del 2003.sopeseued | ange ous ‘epUERIO yy axofour opuens OQ, sod ugtoeyerppyar e asad “uoTanyond unas uprouzrepdsoy ep peprraisod zener ‘A guranbsa unos Gy seur AR wOTORFEIPAY | OA SLY ‘sopeoUs seprpaur ‘OUS | “opruysdnsounumy 0/f soya + r L “nperapour 09 ap sokeur aqrarsed o£ “qet0 wpuesaye} amgod “yeu0 eIoUEIIIO vaasjupeespyssp | | Teo wowerayoy asqod uoa ‘woo BraAas & EpEsepour ‘euang woo eperspour A eBopoyaumoyys wo ‘eoTEPISTS BIR OTOLUIOIS uorseyerprysed B anaT UOTDERIPIYSIC l eaqey WS “saoay su us artes & oo0ur 0/A soos seWONTS :Seul 23q94 TOD OWLOSTV ~Al eeeooe x | pnSly wane woo musedENFERMEDAD DIARREICA, 1. DEFINICION: > Presencia de deposiciones blandas o liquidas en N° de 3 veces o més en Jas iltimas 24 hora: > Produce alteraciones hidroelectroleticas 2, EPIDEMIOLOGIA EDA es un proceso infeccioso. Problema de salud piiblica 70% de! total de EDA se daen Estacionalidad. vvvVvV vw vYVY ETIOLOGIA A. BACTERIANAS Mas Frecuentes > Escherichia coli enterotixigenica (ETEC) > Escherichia coli enteropatogena > Escherichia coli interoadherente > Shiguela sp > Canpylobacter jejuni > Vibrio cholerae 01 eeoseo aN Jed eter AI ISM II LIS x Menos frecuentes: > Salmonella sp > Jersinia enterocolitica Escherichia coli interoinvasiva _ > Escherichia coli interoemorragica > Clostridium dificile > Clostridium perfringens > Staphylococus aereus > Vibrio parahemolyticus BVIRALES > Rotavirus (20%) > Virus 27 nm (norwalk) > Adenovirus > HIV SseseseesseeseeseeeseeoeeC. PARASITARIAS Giardia lamblia Criptosporidium E. hystolitica Balantidium coli Ysosnora belli Strompiloides stecoralis Trichuris tricnuria vvvvvvY D. HONGOS > Candida albicans 4, CLASIFICACION CLINICA POR EL TIEMPO A)D. Aguda : Duracién de 0 a 14 dias B)D. Persistente : Duracién de 14 a més dias - 5% de los casos - 50% de mortalidad POR LAS CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS A). Acuosa + = 90% de los casos ~Remite en menos de una semana = 5% evoluciona a D, Persistente. Clinica = Inicio brusco - Deposiciones iiquidas sin sangre = Invitabilidad - Puede Haber fiebre, vémitos y falta de apetito. El cuadro tipico lo da el V. Cholerae B.D. Disenterica. : | -5~ 10% de los casos de EDA ~ sangre en las heces SPoscccoccoaposecesvesesoceces: Clinica : = Inicio insidioso = Heces con sangre y grumos de pus ~ Puede haber fiebre elevada, mal estado general célicos, tenesmo y en ocasiones convulsiones. De acuerdo al volumen de perdidas de fluidos se evidencian signos de diferentes grados de deshidratacién, 1, Diarrea sin Deshidratacién 2. Diarrea con deshidratacién leve o moderada 3. Diarrea con deshidratacién severa c/s shock : Importante la evaluacién de patologia asociadas como: ~ Desnutricién - Sepsis -Neumonfa - Patologia renal, cardiaca = Meningoencefalitis - Otros 5, EXAMENES AUXILIARES La mayoria puede tratarse sin ayuda de Exémenes Aux. si se dispone de Taboratorio realizar exdmenes para orientar el diagnéstico etiolégico y evahuar la respuesta al tratamiento. awe. zPP CH SoCo SS OS aL SeeoooCSOCOOOOD®S ¥ A. SANGRE > Hemograma Hto, > Glucosa, Urea, Creatinina > Hemocultivo si hay fiebre BHECES > Coprocultivo > Coproparasitolégico > Leucocitos en heces > PH fecal > Sustancias reductoras en heces C. ORINA > Osmolaridad > Examen completo de orina > Urocultivo (ITU) D. RX DE TORAX E. PUNCION LUMBAR (convulsions) 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. Intoxicacién por érganos fosforados, carbamatos 2. Intoxicacién por metales pesados (plomo, arsénico, mercurio) 3. Sindrome de malabsorcién . 4, Linfangiectasia intestinal 5. Enterocolitis seudomembranoso 6. Fibrosis quistica 7. TRATAMIENTO Basado en historia de 1a enfermedad, buen examen clinico para decidir el plan de tratamiento, PLANES DE TRATAMIENTO Plan A y > Prevencién de Ia deshidratacion y de desnutricién > Tratamiento en el hogar 4 reglas précticas: Aumentar los liquidos C ontinuar con alimentacién R econocer signos de deshidratacién E vitar nuevos episodios de diarrea (medida de prevencién) Plan B > Tratamiento de la Deshidratacién leve, moderada y severa sin shock y sin patologia acclerada. > Seiniciaen la Unidad de Rehidratacién Oralcece uermeeea ce? B edaeiananien O meeunnmee cence =) FASES DEL TRATAMIENTO DE LA REHIDRATACION ORAL 1. De reposicién (2 a 4 horas) 2. De Mantenimiento > Dar SRO a libre demanda en vaso y con cucharita o un volumen total de 50 a 100 ml/kg de peso. > Administrado por la madre o el personal de salud y supervisado por el médico y Ja enfermera, Balance hidrico registrado por el personal. v > Si vomita, suspender por 10 minutos, luego reiniciar y si persiste el vomito administrar SRO por gastroclisis de 5 a 10 gts/k/min > Paciente hidratado para fase de mantenimiento, > Paciente atin deshidratado y/o con Yleo pasa a Plan C Contraindicaciones del TRO: > Deshidratacién grave con shock > Coma > Vémitos incohersibles > Intolerancia a Ja lactosa > Yleo paralitico PLAN C: > Tratamiento endovenoso rapido > > ‘Tratamiento de deshidratacién severa Indicaciones > Deshidratacién severa con shock > Pacientes deshidratados con Yleo > Falla del Tratamiento de la Rehidratacién Oral Manejo de la Deshidratacién severa con shock > Tiempo de rehidratacién: 3 horas “ira hora .... = 2da hora .. - 3ra hora > Volumen de reposi Soluciones Endovenosas 1, Solucién Polielectrolitica 2. Lactato Ringer 3, Solucién Salina normaleC a > Bvaluacién permanente del paciente } A lasegunda hora de TEVR iniciar via oral administrando SRO > Bvaluacién de estado de hidratacién para pasar a Plan B y luego a Plan A > Importante el Balance hirico y la vigilancia permanente durante el TEV Tratamiento Antibiotico: 1, Disenteria > Cotrimoxazol (25% de sensibilidad) 10 mg/k/dia > Furazolidona 5-8 mg/k/dia 2. Célera > Tetraciclina 50 mg/k/dia divido en 4 dosis por 5 dias > Cotrimoxazol 10 mg/k/dia (cada 12 hrs) > Furozolidona 5-8 mg/k/dia ‘TRATAMIENTO ANTIPARASITARIOS > E,Histélitica: metronidazol 30 mg/K/dia (10 dias) > Giardia Lamblia: Metronidazol 15 mg/k/dia (7 dias) Furazolidona 7 mg/k/dia (7 dias) Antidiarreicos y Antieméticos no deben usarse 8. COMPLICACIONES MAS FRECUENTES > Convulsiones Hipokalemia Hipoglicenia Sobrehidratacion Insuficiencia renal aguda Edema pulmonar Frrores en el diagnéstico Seosocsesssageccossvesoseosere vvyvvvyv 9. PRONOSTICO” > Bueno 10 CRITERIOS DE ALTA > Bvolucién favorable, ausencia de signos olinicos de deshidratacién. > Déficit de peso repuesto > Ingesta oral mayor que el flujo diarreico > Buena diuresis } No deben existir evidencias de complicaciones intrahospitalarias. Bewoeorooooocoreey11, Criterios de Hospitalizacién > Flujo diarreico elevado mayores a 10 ce/k/hr Persistencia de signos de deshidratac > jon severa > Flujo urinario ausente o disminuido > > Desnutricién grave (marasmo, Kwashiorkor) Presencia de patologia asociada: Bronconeumonia Meningoencefalitis Sepsis, Insuficiencia renal Aguda, etc 12. FLUXOGRAMA aah iianianeaietein tne 0 tame O empnmeneeee 1ee2,FLUXOGRAMA DEL PACIENTE CON DIARREA INGRESO DEL PACTENTE CON DIARREA, ee CONSULTORIOEXT. - EMERGENCIA ~HISTORIA CLINICA ~ EXPLORAC. FISICA DESHIDRATACION | eet er ence EDA SIDESH. -EDA C/ALGUN GRADO EDA C/DESHIDRAT. DE DESHIDRATAC. SIN CON HOC | PATOLOGIA ASOCIADA. | URO PLANA PLAN B~TRO PLAN C TKEN EL HOGAR - SRO: LIBRE DEMANDA ~TEVR-3 HRS = EDUCAR TFICHA Y REGISTRO ‘s, "2 SOBRES SRO BH .CTATO RINGER TALTA UEVALUACION C/HRA. INACL 9% - EDUC. SANIT. BH. - COPROCULTIVO 20% “INICIAR V.O. ALA |. HORA DE TX HIDRATADO -, | J ! eC iaoers coucazonta | (FSO ‘ TENTREGAR BVALUE —EVALUE No *OSRO ¥ PATOLOGIA ——_CONTINUAR 1X TALTA CCONTINUAR ee EVALUAR BH, CONTROL CON TRO Y EXAM. AUX 24-40 HS (@-4ERS) Li | + i HIDRATADO HIDRATADO | CS ao no oe 4 s t— mao » Heimat a DIC Patologia Se rR Asoc, (> Folio;-soroeut sourY A soqjnpe ua 1ofou UOPIU a8 SO}SY “OOYS BOIPUr “efeq eournues ugisaid o/f TIq9P ANU oO ayuesne [eIpes osynd omlu je as0q [R59 2D veld 2s. @ weld os. V wid 9871 ALVUL > “yous vorpal (Osoreutoo opeysg) oavsd uoroeesprysog op | _ouis,, un soustd of 1od opuadnjout uugiouyeapHysop OuarL uworereaprysep ‘soudis seuro sop viuasard 1g | __‘souSis spur o sop wiuasaud 1S op soudis ouon ON yaloga' (Bos 7 <) squourequa] Anus aooredsaq, ayuameyua] soaredsoq, sjuaurepides aoaredesaq angayd jop outs ANOKA Z SquouTEpIAy | -ageg op zedvo so ou o jeu oqae Kopidys aqaq ‘oqwarpeg pes UIs [PULION aq9EL pag o svoas AnjAl seo9g sepawungy enduoy £ e00g, sowuosnty soquasny soquasaiiy seam] sooas £ soprpuny Any sopipunyy so[euLoN, sof ODINO.LOdIH ‘OSOLVWOO» VINATY NATE ‘IUaLOUOD ap OPEISEL | HAWASEO ‘| ALNAIOVd AS Ad NOIOVLVUGIH Ad OdVISA Ta anTvAa eeoeoeeo ecccoccceeS ecoeoseoaseoo @.. | ouaWTddae BT rrr rere sp cccscccccoe @eooced » Solucién Polielectrolitica (S.P.B.) Formula Cloruro de Sodio 3.5 grit Lactato de Sodio 3.3 gi/l Cloruro de Potasio 1.5 gq/l Dextrosa Anhidra 20.0 gi/l > Lactato Ringer Formula Cloruro de Sodio 6.0 gr/l Lactato de Sodio 3.1 gr/l Cloruro de Potasio 0.3 gr/l > Soluci6n Salina Normal OLUCIONES ENDOVENOSAS Sodio 90 mMol/1 Potasio 20 mMol/1 Cloro 80 mMol/1 Lactato 30 mMol/I Dextrosa 111 mMol/I Osmolaridad 331 mMoV/1 Sodio 131 mMol/1 Potasio 4 mMol/1 Cloro 110 mMol/1 Lactato 28 mMol/1 Calcio 3 mMol/1 Osmolaridad 276 mMol/1* | E | I DIARREA CRONICA Y AGUDA TITULO. DIARREA. CODIGO. K68.0 ~ A09.X DEFINICION. Es el aumento y la frecuencia de tas deposiciones. Disminucion de la consistencia de las heces. Cambio de coloracion . OBJETIVO. Diagnosticar y tratar adecuadamente al paciente con aiarrea Uttizar tratamlentos farmacoldgicos , que sean efectivos e Evitar las complicaciones prevenibles como deshidratacion, Insuficiencia renal aguda, disturbios hidroelectroliticos, para Disminuir fa morbim ortalidad, NIVEL DE ATENCION . 1 Deshidratacion Leve : Topico de Emergencia Nivell yl para Hidralacion oral y Endovenosa, s1 lo requiere. . Atencion ambulatoria en Cansulta Externa de Medicina General y de Medicina Interna, posterior a la hidratacién on Emergencia. il.- Deshidratacién Moderada y Severa: . En la Diarrea Aguda y Diarrea Cronica Reagudizada: requieren hidratacion endovenosa con electrofitos, en Topico de Emergencia @ de Nivel | y il. . Nive! lil: Consulta Externa Ambulatoria en Consultorios Externos de Medicina General y Medicina Interna, estudios prellminares & interconsutta al Servicio de Gastroenterologia. . Griterios de Hospitalizacion: Nivel tl - Nauseas, vomitos incoercibles, fiebre de etiologia a determinar, trastornos hidrolectroliticos, écido-base, Insuficlencia renal aguda pre-renal, insuficiencia renal crénica reagudizada, diarrea crénica + baja de peso + anemia crénica - Nivel IV’: Con diagn6stico definido, se hard referencia a Oncologia Médica, Cirugia, y/o Gastroenterologia. DbGRITERIOS DE DIAGNOSTICO: 1) Diarrea con pérdida de la capacidad de absorcion intestinal(enteroinvasiva) a) Infecciosa y parasitaria + Enfermedad de Whipple. + Glardiasis b) Defectos de transporte congénitos: + Deficiencla de glucosa y galactosa + Enfermedad de Hartrup (aminoacidos). ¢) Enfermedad de la Mucosa: + Esprue. + Gastroenteritis eosinofilica. + Amiloldosis. 4) Enfermedad secundaria de la mucosa: +€nteritis por Radiacion. +Medicamentosa. ©) Trastornos inftrativos y alleracion deldrenaje linfatico. + Unfoma 1) Reduccion de la longitud del intestino. + Sindrome del Intestino Corto. 2) Diarrea por alteracion det transporte de liquidos en el Intestino: {Enterotoxigénica) a) lones osmoéticamente activos como fosfato y magnasio, o azicares Como sorbitol, lactulosa, que son poco absorbibles, causan una fetencién de liquidos en el interior de la luz, e incrementan la secrecién intestinal, b) El Acido Ricinalico (aceite de ricino), antraquinona, catarticos, Producen un bloque de absorcion de agua y electrolitos, fa secrecion intestinal incrementa ta motilidad. ¢) Enterotoxinas bacterianas: Incrementan el AMP ciclico celularcomo el Vibrio célera. d) Tumores productores de hormonas(VIP, Secretina), que incrementan fa secrecion de glandulas exdcrinas disminuyendo la reabsorcion de liquidos. €) Insuficiencla suprarrenal:Disminuye fa reabsorcion d agua y electrolitos. 3) Diarrea por digestion defectuosa: a) Cirugfa gastrica previa: se altera {a relacion entra el vaciamiento gastrico y la secrecion pancreatobiliar, produclendo hidrélisis y solubliizacién deficientes b)Deficiencia exécrina pancredtica: la grasa no absorbida es hidrolizada/. @ acidos grasos que bloquean la absorcion de agua y electrolitos por el (3 ra. Bie Yanga paraQQLOM™- seo. save oees estat mene, Hosoiat Erergencis Os EsSaiua4) 2 © ) ¢) Deficiencla de Lactosa: provoca dlarrea porque los hidralos de carbono no absorbidos, ejercen una presion osm ética para fa retencion de agua en la luz del Intestino Delgado y ta degradacién de Hidratos de Carbono (fermentacién) por las bacterlas célicas incrementan el efecto osmético. Diarrea por Trastorno de la Secrecion y Absorcion de Acidos Biliares; al interrumpiree ta circulacién entarohepdtica de Acidos billares: a)Diarrea por acidos billares: Cirugia de leon(30 - 100 cm)y enfermedad de Crohn. Los acidos biliares alcanzan el Colon donde acldan como secretagogos produciendo diarrea. b) Diarrea por acidos grasos: cirugia extensa de intestino delgado distal(100 — 250 cm), disminuyendo el pool de acidos biliares produciendo matabsorcién de grasas por disminucion de la concentracién de acidos billares y acortamiento intestinal Diarrea por Sobrepoblacién bacteriana. a) Sindrome de Asa clega post quirdrgico b) Diverticulo yeyunal. ¢) Constriccl6n y fistulas de la Enfermedad de Crohn, d) Amiloidosis. e) Esclerodermia. Diarrea por la pérdida de la capacidad de absorcidn intestinal, el Intestino delgado es el Gnico que absorbe los principios nutritivos. El aumento de secreciones y alimentos en la luz, pueden desencadenar feflejos neurohormonales que incrementen la actividad motora y secretora det Intestino. Diarrea Funclonal a)Colon Irritable o Intestino trritable: Se han descrito patrones mioeléctricos alterados en el Colon y sensibifidad anormal al stress, a las comidas y hormonas. Diarrea por enfermedad de fa Mucosa del Colony del lfeon Terminal: a) Colitis Ulcerativa, b) Enfermedad de Crohn. ¢) Infecciones o enfermedades parasitarias. +Shiguella, Ameba. d) Adenomas Vellosos :secretan moco y potasio. Diarrea por Trastornos Motores del Intestino, @) Post vagotomia Troncular. b) Neuropatfa diabética visceral. ¢) Catérticos. 4) Hipertiroldismo. son savoepercrasianis eas fosplelnergenlss Grau Dra. Wired Yongai tomeee e e e e e ° e e e e ° e e e e e ® ® ® ® ® . . e . . . » » » 40)Diarrea por Derivaci6n Intestinal: a) Fistulas Internas.(gastrocdlicas, enterocélicas) b) Derivaciones quirurgicas. ©) Colonizacién bacteriana de areas estériles del intestino proximal asociado a diferentes grados de obstruccién. 11) Diarrea por Subobstruccién Intestinal: El aumento de volumen de liquido, se acumula en la zona proximal a la obstruccién y se descarga en forma intermitente. MANEJO = 1) Diarrea Aguda con Deshidratacién Leve a Moderada: a) Atenclén en Tépico de Emergencia (1 6 2 veces). Suera de Rehidratacion Oral, segin requerimiento. b) Hidratacion Endovenosa si lo requiere: se debe evaluar presion arterial, hemograma hemoglobina, glucosa, urea creatinina, aglutinaciones, parasites en heces(1), reaccién inflamatoria en heces (1), examen completo de orina, ¢) Atencién en Consulta Externa Ambulatoria de Medicina General, Mealeina Informe, pare Investigacion de Pardsitos en heces seriado | - n-m, Los estudios para Investigacion de virus, como ELISA Virus Norwalk y Rotavirus, no son disponibles en fe Institucién 2) Diatrea Aguda con Deshidratacion Moderada a Severa: a) Atencién en Emergencia: + Hidrataclon Parenteral *CINa 9% * Lactato de Ringer. + Se solicita estudios de Emergencia : *Hemograma — hematocrito * Reacclén Inflamatorla en Heces. *Isopado de secrecién rectal para estudio de Amebas en fresco. * Coprocuttivo. *Glucosa. “Urea. * Creatinina, *AGA y Electrolitos. 3) Diarrea Cronica Reagudizada, con Deshidratacién Leve a Moderada: a) Atenclén en Tépico de Emergencia, pata hidratacién Oral y/o endovenosa, silo requlere. Solleitar estudio de : + Hemogramna ~ hematocrito : + Aglutinaciones. Dra. Miriomt ‘Yangali Iparraguiree are sen cas Hospraltrergencis Gray E+ Glucosa, urea, creatinina. + Reacci6n Inflamatoria en heces. + Examen Completo de Orina . + Pardsitos en heces(1). b) Posterior a hidratacion en Topico de Emergencla, y a Evaluacion por consulta externa de Medicina General, para investigacion de < Pardsitos en Heces Serlado: | ~ It ~ Ill Thevenon en Heces I - Il (previa dieta para Thevenon ). Ecogratfa Abdominal. ¢) Posterior a evaluacién por Consulta Externa de Medicina General y Medicina Interna, quien hard la Interconsulta respectiva al Servicio d Gastroenterologia , para la investigacin de : + Endoscopla Digestiva Alta, con biopsta. + Colonoscopia. + Proctoscopia + Pruebas Hepaticas completas. + Protelnas totales y Fracclonadas. + ELISA HIV en caso de tener factores de riesgo. + TSH, 13, 14. + Radiodiagnéstico: © Radiografia de Trénsito Intestinal (con replecion ileal). © Radiografia de Colon a Doble Contraste. TAC Abdominal y Pélvica sl lo requiere. + Antigeno Carcinoembrionario, Alfafetoproteinas, Ca 19.9. ) Diarrea Cronica con Deshidratacion Moderada a Severa+ Baja ¢ Pego + Anemia Cronica, requlere hospitalizaci6n para hidratacion, manejo de Medio Interno y estudio. f) Una vez obtenido el diagndstico, se decidira Alta y Manejo por e@ Consulta Externa de Gastroenterologia y Medicina Interna de Hospital Nivel 111 6 Nivel IV si lo requiere. 9) Posteriormente , el paciente debera ser contrarreferido @ hospital Nivel | 6 {1 correspondiente , para terapia de mantenimiento, con sugerencias del Servicio de Gastroenterologia para controles posterlores, salvo intercurrencias que deban ser evaluadas nuevamente. POSCHOHSCOCOCHOSSOCCOSELOE MEDIDAS GENERALES. Cambio de estilo de vida : Horario de alimentacion. Namero de comidas al dia. Lugares donde se alimenta. -5 Tipo de alimentacién Dea. tiiana Yong paragtire camp. 19187 sc eS ia rergesas raCriterios de Hospitalizacion : -Nauseas y vomitos incoercibles. -Flebre de etiologla a determinar. -Rectorragia 6 hematoquezia. -Trastornos hidroelectroliticos y acido base. -Insuficiencia Renal Aguda y Cronica Reagudizada. -Diarrea Cronica + Baja de Peso + Anemia Cronica. Dra van Yo pi em sanco pou HAS Hosp erargencis av ‘esSalud TFTFSESCSSSHSSHSHSHHSHSHSSHSHSHHSHSHSHHOHHHHHHSSCOHOCEOCHESESO:[oo DIARREA AGUDA Subfebril a flebre ata, cblicos abdominales, factores causaies ambientales, Shigella Enterocottis Necesidad continua de fecar.tenesmo, de Subfebril a febricula, Célera Enteritis Epidemias, no fiebre, deshidratacion grave. jY-418.__ETIONOGIA cLimtca y SENHECHOSENIA HALLAZGo: HOS. | Sepmaneateammenes | econ Orrin ieee oe ~~ Clinica} Hattazoos-en—| afectacion hechos Eliclogta intecciosa Bacterias; Salmonela Gastroenteritis Diarrea Yvomitos, de Heces acuosas @ mucosas ovasionaimente, Sanguinolentas, fétidas, Heces sanguinotentas, us, fibrina, sin olor, Vaciamiento indolora de enormes vokimenes de heces incoloras en ‘> Yersiniaa Weitis Fiebre, diarrea, Diarrea acuose. ‘<> Campylobacter Enteritis /Enterocotis | Fiebre, attragias Heces acuosas, en £2805 protongades, aparecen moco y sangre, Cstridium pertingens | Gastroenteritis Diarrea yvémitos, de | Heces acuosas sin atebrila febricula otras caracteristicas. Virus: Rola, Eco, Coxsackie | Gastroenteritis Ginchazén abdominal, | Heces acuosas sin le afebila subfebril a | otras corscteratns, menudo infeccién ‘espiratoria asociada, Etiologia toxice Endotoxina Gastroenteritis Diarrea yvéritos, no | Heces aciogas ‘estafiecdcica flebre, afectacien en’ | posibiemente con vecindad? Productos patoligicos, Exotoxina de Gastroenterit Diarrea yvémito, Heces sin hallazgos ckestridium botutoum | Pardésle de hee historia previa de significativos. misculos de los ojos, | ingesta de conservas 0 humados, posible Hectacion en vecindad, | _ aufeh’ Drain Yangal psreguiree meio smugomoaeiaee EsSaludForma. de Clinica |__-Hallazgos en! afectacion hechos Etiotogia medicamentosa a Cottis Céicos abdominales. | Amenudo Antibiéticos pseudomembranosa deposiciones sanguinolentas dolorosas. fe Enterocoltis /Coltis | Arteriesclerosis, Diarrea sangulnolenta, Etiologia vascular — | isquémica ceardiopatla. leo paraltico. Etiologie alsrgica istoria de ingests 2) Agia Gestroeniertis Hino de ingest 4 | piareaacvsa, ae fresas, cRricos b) Infeccion iti Gastroentertis Petequias, artritis, Heces sanguinolentas medicamentos {posiblemente incluidos en (enfermedad de Schoniein - Henoch) fiebre, célicos. sin otros productos patolégicos. almentos} Dea, iia gg son Nostatemes ‘Tesatud 4 Iparagire tap 19197, bans AS race S75mae SSOOHSHHHSOOCHSTHHOHHHHHHOCHCOHHHHOHHOHHEEEES: a ™ 7 | uta chin AGUDA AGENTE EPIDEMIOLOGIA / incidencia CLINICA Rotavirus Nifios (mayores del 50%) D. Acuosa, con vomitos y E. coi ET Shigella Salmonella No tifica mpylobacter Adultos: menor Mayor en el invierno Adultos y nifios. ‘Transmitida por alimentos. Adultos y nittos Transmitida por alimentos Malas condiciones de higiene y nutriclon. Nifios: mayor. Adultos: menor Transmitida por alimentos (aves, huavos, lache cruda). Nios: mayor (7 - 14%) Adultos: escasa Transmitida por alimentos fiebre. D. acuosa, sin moco, fiebre escasa. D. con maco, pus y sangre. Fiebre alta. D. acuosa, fétidas a veces con moco y sangre, fiebre. D, acuosa y también con moco, Fiebre, dolor abdominal. Dra. Miia faves nuevos) vey iieeeeseoescoeseneeee SOSSSOSOSHDOOSSCOHOSCLOSOO e |__-TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN DIARREA AGUDA I | | —Parogeno—} ~~ AnnbIotTeo “Dosis Frecuencts |~Totat cias | por dia Shiguella TMP - SM2 160/800 mg. 2 5 Ciprofioxacina 500 2 8 Norfloxacina 400 2 5 V Colera Tetraciclina 500 , 4 3 Doxiciclina 100 3 1 Diarrea del —_| Ciprofloxacina 500 2 5 viajero + Loperamida 4mg TMP ~ SM2 160 /800 mg 2 6 + Loperamida 4mg Clostridium | Metronidazol 500 3 10 difficile Entamoeba | Metronidazol 780 3 10 histolitica Giardia Metronidazo} 500 3 7 Lemblla ‘eospora Bett TMP = SMzZ Teo 7 BOO My Tat0000S O9900H0HSOHHOHEDOOOOOD Ne DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DIARREA AGUDA. | Diarrea Aguda Acuosa: 1) Medicamentos: + Laxantes (lactulosa, polietilenglicol, leche de magnesia, sen, bisacodilo). + Dluréticos ( furosemida, tlazidas). + Otros (misoprostol, oro, antidcidos, inhibidores de la anticolinesterasa). 2) Téxicos: Arsénico, insecticldas organofosforados, musgos (Amanita Phaloides) 3) Productos dietéticos(sorbitol, manitol, colas dietéticas, cafeina) 4) Endocrinas: Tirotoxicosis. It-Diarrea Aguda Sanguinolenta 4)Enfermedad Inflamatoria Intestinal,, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn. 2)lsquemia Intestinal : Trombosis 6 Embolismo Arterial, trombosis venosa, Isquemia mesentérica no oclusiva, vélvulo Intestinal. 3)Drogas que producen injuria: oro y metildopa. ae Dra. Mien Yangal Iparaguire cmp 191 ssn eee eS Hespiattmerencis OsCOMPARACION DEL CONTENIDO DE ELECTROLITOS DE LAS HECES DIARREICAS VERSUS EL CONTENIDO DE ELECTROLITOS DEL SUERO DE REHIDRATACION O! FLUIDOS DE REHIDRATICIO! ENDOVENOSA. x! K Citrato | Carbohidratos (gr ft) Heces * Normal 32 1% 1 = ~~ * Diarrea 63 ~ 124] 16-37 | 24-90 = o Fluidos orales SRO 90 20 = 30 20 * Gatorade 23 <4 oy _ 40 Fluldos EV *CINa O%0 154 c= Es - i to-de——_1_439 14 28 Ringer fangai Iparaguire sen se SENIOR, Hespil Emergerlas Gras EssaludALGORITMO DE EVALUACION DIAGNOSTICA DE DIARREA AGUDA INFECCIOSA PASO 1 | | HISTORIACLINIGA DE: Heces sin sangre pees duracion < 4 dias Diarrea Apariencia no Dolor abdominal toxica cama) No fiehra 2 Observacion, — No —»| rehidratacion oral le gy —| si requiere SI - [Paso 2 Sangre o moco en PMN en heces heces. Coprocuttivo [ Shiguelta NO ~ 8 Sigmoidoscopia Salmonella NO —_+ Pardsitos enheces |, _,| Giardia. E. Histoltica PASO 3 a NO - - , ——_¥ Virus eetereacuaeuu ——— L Yersimia Se Sugiere: j ETEC - Aeromonas. Cuttivos especiales V. Colera b>} Sigmoidoscoplas V. Parahemolitico. Endoscopia alta SIGNOS DE IMPORTANCIA DIAGNOSTICA EN EL PACIENTE CON DIARREA CRONICA Datos Indicativos°° wveuwww SSESDSESSHOSSHSSSHSHHHSSHNHOHHESSD Fiebre Taquicardia, sudoracion Perdida de peso Anemia Cambios de pigmentacion cuténea (hipo o hiper) {eteinurla Proteinuria Linfadenopatia Neuropatia Esclerodermia sveraseoat eee femergeness Se eesalu: Enfermedad inflamatoria intestinal, linfoma, amebiasis, coliis seudomembranosa, enfermedad de Whipple. Sindrome de colon irritable con ansiedad, deshidratacion, tirotoxicosis, Malabsorcion, insuficiencia pancreatica, neoplasia. Neoplasia, malabsorcin. Enfermedad de Addison, enfermedad celiaca, enfermedad de Whipple, amiloldosis. Colangitis esclerosante (enfermedad inflamatoria intestinal), neoplasia. Amlloidosis. Linfoma, enfermedad de Whipple, SIDA. Diarrea diabética, amiloidosis. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal. gpl Ipasrouit® 8seegeees SOCSCHHSSHOHSSHOSSSHSSSHHSSSHOSHHOHSSHSHHSSHSHEOSE ESTUDIO DIAGNO' STICO DEL PACINTE CON DIARREA CRONICA. A. - Examen de Heces : B . ~ Procedimient © . ~ Radiodiagnostico: Huevos de pardsitos Sangre oculta en heces. Reaccion inflamatoria: PMN. Determinacién cualitativa y cuantitaliva de grasas en heces: no disponible en la institucion. Cultivo de enteropatégenos: Campllobacter, Clamydia, Yersinia, No disponibles en la institucl6n. os Endoscopicos: Endoscopfa Digestiva Alta, con biopsia. Colonoscopta, con blopsia Sigmoldoscopfa , con biopsia. Proctoscopla, con blopsiahisopado para investigacion de amebas. ERCP. Radiografia de Transito Intestinal. ~ Radiografia de Colon a Doble Contraste. ~ TAC abdominal y pélvica, si fuese necesario. - Anglograffa Celfaca Mesentérica. - ERCP D.- Tests: Test de Schilling para Vitamina No disponibles enta institucion B12 Test de Tolerancia a la Lactosa.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DIARREA CRONICA. 1.- Factores dietéticos latrogénicos: - Exceso de colas, café, comidas con fructosa 6 sorbitol. - Bullmia - Anorexta. 2. Infecciones: - Amebiasis, Giardiasis, Campilobacter. - SIDA = Tuberculosis Intestinal. 3. - Enfermedad tnflamatoria Intestinal: - Colitis Ulcerativa, - Enfermedad de Crohn. 4. ~Diarrea Secretoria: - Gatarsis por sales biliares 8 . ~ Incontinencia: ~ Diabetes, cirugia anorectal, proctitis actinica ( post-radiacion ) - Eplslotomia 6 . - Sindrome de Colon Irritable. Drogas. Enfermedad Diverticular del Colon. ‘= Intolerancia a la Lactosa. 10 ~ Uso y abuso d Laxantes. 11.- Desdrdenes metabdlicos: - Diabetes = Hipertiroidismo. - Hipoadrenalismo. 12.- Malabsorclén: = Insuflelencta Pancredtica Exocrina Sprue Celiaco. Enteritis Regional. Sindrome de Intestino Corto. Sobrepoblacién Bacteriana 13.- Desérdenes Mecénicos: = Impactacion fecal( anticolinérgicos, triciclicos) 44. Neoplasias: = Carcinoma de Pancreas. = Tumores Endocrinos: Gastrinoma, VIP-oma, Carcinoide. = Céncer tiroideo Medular Post-quirdrglcos: - Despuss de cirugia géstrica. ~ Después de resecci6n intestinal: llectom{a, Sindrome de Intestino Corto. 15. = ProbleSeecevesccosecoe e “7 ~~ TTT seVTTvvgggg0ge CAUSAS DE DIARREA EN SIDA Enteropatia por SIDA. Amebiasis, Candidiasis, Campilobacter enteritis, Clamydia Trachomatis Clostridium difficile Criptosporidio, Citomegalovirus-—~ Giardiasis. Histoplasmosis Isosporiasis Microsporidiosis. Micobacterium avium intracelular. Estronglioides, Otros: + Gonorrea. + Salmonetia + Shiguelia + Sifilis. + Herpes simple. Es el de mayor frecuencia,lp DIAGNOSTICO DE SINDROME DE COLON IRRITABLE: 41.+ Historia Clinica: - Ausencia de diarrea nocturna. * Ausencia de sintomas y signos sistémicos: + Anorexia, pérdida de peso, fiebre, anemia. Sensacion de evacuaclén incompleta. Motilidad intestinal matutina. Disconfort posterior a evacuacién. Mayorla femenina. - Mayor frecuencia después de los 60 altos. 2. - Criterlo Clinico: = Presencla de dolor abdominal con diarrea 6 alternancia de diarrea-estrefimiento. - No hematoquezia, ni melena, ni sangre oculta en heces- = Sigmoidascopla normal. - Ratlografia de Colon a Doble Contraste Normal. 3. - Diagnéstico Diferencial: = Intolerancia y / 6 excesos en la dieta, + Intolerancia a la Lactosa. - Abuso de laxantes, dluréticos. - Bulimia, anorexla. - Enfermedad Diverticular del Coton. + Drogas asociadas. - Sales biliares: post colecistectomia, post vagotomla, y cirugia gastrica. POOKHCOHHECOCOEOOHECO a, hin ana ast eqs garinanas eats sca nee 2 asa SSCSHSSSHSSHHSHOHSSCOHOCCELOSSOCOOOCHOHOOEEOTHOSHHOCHOLOECOEOOOOCEOLOSE| BIBLIOGRAFIA: 1. 2. Prevencidny tratamiento de la diarrea del viajero. DuPont HL, Ericson CD. NEngl J Med 1993. Protocolo diagnostico - terapéutico de la diarrea aguda J. Iborra Herrera, G. Cacho Acosta, J. L. Calleja Panero. Del programa de informacion continuada en medicina asistencial. . Protocolo diagnostico de la diarrea crénica. J. Ibora Herrera, J.1. Calloja Panero, de Medicine 1996. . Vildosola H. Portugal J. Sanchez L. Causas de diarrea crénica, libro de restimenes XL Congreso Peruano de Gastroenterologia (Lima — 1998). . Frisancho O. Manifestaciones Gastroenterologicas del SIDA, Revista “Gastroenterologia dei Pert” (1991). |. Carcelen A, Tratamiento de la diarrea aguda en adultos. Congreso Panamericano de Infectologia Argentina (1984). Dra. Miiam Yangalparraguitre ee 2 EEA AS Fesplatemergoncas Grau essalud