Scribd Logo
Carica

Benvenuto in Scribd!

  • Fisiopatologia Da Dor

    Caricato da

    Susan BJones
    15 visualizzazioni5 pagine
    fisio

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Formati disponibili

    PDF o leggi online da Scribd

    Hai trovato utile questo documento?

    Questo contenuto è inappropriato?

    Segnala questo documento
    fisio

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Scarica in formato PDF o leggi online su Scribd
    Segnala contenuti inappropriati
    15 visualizzazioni5 pagine

    Fisiopatologia Da Dor

    Caricato da

    Susan BJones
    fisio

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Scarica in formato PDF o leggi online su Scribd
    Segnala contenuti inappropriati
    di 5
    Aspectos Anatomicos e Fisiopatologicos Marcelo Dias Sanches Paulo Roberto Savassi Rocha Introducéo [Abdémen agudo & definido como todo quadro abdo- ‘minal, de inicio sibito ou rapidamente progressivo, € ‘que demanda uma conduta urgente. Tal quadro exige 6 tratamento cirirgico em grande nimero dos casos. Pode ser classificado em: perfurativo,inflamatério, vascular, obstrutivo e traumatic. ‘A dor representa um papel fundamental, sendo a principal e, muitas vezes, a dnica manifestagao.'5 ‘Sao indispensdveis, portanto, o conhecimento da ana- tomia ¢ uma compreensio adequada da fisiologia dos rmecanismos da dor, para a sua correta avaliago. Deve-se ter sempre em mente que a dor é uma sensacao subjetiva que requer a presenca de cons- cincia para sua interpretagao.* Ela pode ser definida ‘como um fenémeno psiquico que envolve sistemas direcionados & protegio do corpo contra agressées.” ‘A avaliagao do tipo e da intensidade da dor é feta através da gradagao da resposta ou do estimulo que ‘a gerou, sendo modulada por fatores educacionais, afetivos, cultura, raciais, religiosos, bem como pelo priprio estado psiquico de cada individvo (ansiedade, depressiio).“9 Sensacdes associadas, como 0 medo, por exemplo, também interferem na sua interpretagio. ‘Uma dor cuja origem é sabidamente benigna tende a ser subjetivamente menos intensa ¢ melhor tolerada pelo paciente [Nesta avaliagio, deve-se ainda levarem contaa sua localizagao, 0 tipo, o modo de inicio, o ritmo, a perio- dicidade e os fatores agravantes e atenuantes. ‘Como as estruturas abdominais possuem, de um modo geral, sistemas sensitivos pouco desenvolvidos ‘e como os impulsos aferentes caminham através de ‘um nimero restrito de vias nervosas, torna-se dificil tarefa de se determinar, com preeisao, a fonte de uma dor abdominal, Além disso, ela pode se originar de {rgi0s localizados fora desse scgmento corporeo ou ser decorrente de doengas sistémicas, de distirbios hidreletroiticos, metabélicos e até mesmo de intox- cages exégenas.? Este capitulo pretende enfocar, de uma maneira resumida, os aspectos anat6micos mais importantes relacionados com um quadro abdominal agudo. Pre- tende, ainda, tecer consideragGes genéricas sobre as repercussdes fisiopatoldgicas que as doencas agudas do abd6men podem determinar. Anatomia e Fisiologia da Dor Cope enfatizou 0 bom hébito de se pensar anatomi- camente sempre que © conhecimento das relagées estruturais dos rps representar uma vantagem. Para ele, existem poucos casos em que este principio no pode ser aplicado. Nao é suficiente, entretanto, a 3 4 Abordagem do Pacionte familiaridade isolada com a anatomia macroseépica abdominal. Existe, além desta, a exigéncia de se conhecer as vias de transmissio dos impulsos dolo- Osos e a inervagio das estruturas que compéem ‘abdomen, Vias de Transmissao da Dor Os receptores para dor (nociceptores) sfo termina .g0es nervosas livres que formam numerosas ramif cagbes e interligagdes. Estio localizados na pele, tecido adiposo, fascias, tendées, nos tecidos perivas- culares, na pleura parietal, serosa de Grgios e parén- 4uima das visceras (em menor quantidade). s estimulos dolorosos recebidos pelos nocicepto- res caminham em diregio 20 corpo do neurénio, loca lizado no ginglio da raiz dorsal da medula, através de ois tipos de fibras nervosas: — fibras A dela, delgadas (2 5 micrdmetros de did metro) e mielinizadas, Elas recebem estimulos ‘mecnicos e conduzem uma dor aguda, bem locali- zada, de curta duragéo (desaparecimento répido), ‘com um componente emocional fraco, a uma velo- cidade de 12 230 m/s.\612 floras C, polimodais, medindo 0,4a 1,2 micrémetro {de didmetro, nao mielinizadas. Elas recebem esti- mulos mecainicos,térmicos e quimicos ¢ conduzem uma dor difusa, de inicio lento e duracio longa, ‘com um componente emocional marcante, a uma velocidade de 0,5 a 2 m/s.1SI Sao capazes de produzir manifestagées sistémicas tais como na seas, sudorese, diminuicio da pressio arterial e diminuigdo da freqiigncia cardiaca O estimulo penetra na medula espinhal lateralmente pelas raizes dorsais raramente através das raizes ven- {rais), fazendo sinapse na coluna posterior (oudorsal), apésascender ou descender por um ou dois segmentos (Fig. 1-1). Grande parte das conexdes dos estimulos dolorosos dentro da medula é realizada na substincia ‘gelatinosa que faz parte da coluna posterior. A maioria dos sinais passa para um ou mais neurdnios de fibras curtas adicionaise,finalmente, atinge os neurdnios de fibras longas que cruzam para lado oposto da medula, «© seguem no sentido cranial através dos tratos espino- talimicos lateras. Estes sio fisiologicamente divididos em dois sistemas distintos:!” — Via da dor ripida-aguda, permeada quase que inteiramente por fibras do tipo A deta ia da dor lenta-crénica, permeada quase que eX- clusivamente por fibras do tipo C. Existem dividas se, além dos tratos espinotalamicos laterais, a dor ¢ conduzida na medula também por fibras espinotalamicas misturadas com muitas outras Wma ~tH CN LED rome Sey | foot Fig. 1-1. Representa esquemetica das vias de transmissio \dador. (Extraido e modifcado de Brod”) no funiculo ventrolateral, Isto é fortemente sugerido por Brodal, com base em observacées anatomicas € fisiol6gicas, vem como através de dados clinicos. Cerea de 3/4 a 9/10 das fibras de condugao da dor terminam na formagao reticular do tronco encefilico (bulbo, ponte e mesencéfalo)./? Uma pequena porcso delas (especialmente as que transmitem a dor répida- aguda) passa diretamente para o complexo talamico ventrobasal, sendo retransmitida para outra érea do tilamo e para 0 cértex sensorial somitico no lobo parietal (gio pés-central). Os sins para ocértex sio, provavelmente, importantes na localizago da qualidade da dor, ainda que a percepcdo dolorosa seja uma fun- 40 especial de centros mais infefiores.!2 ‘Ao contririo das fibras da via da dor répida-aguda, as fibras da lenta-crénica terminam quase que inteia- mente na formagio reticular do tronco encefilico. Grande parte dos impulsos é, entdo, retransmitida para cima, através desta formacio, por meio de fibras nervosas curtas, e,finalmente, para os nicleos intra- laminares do tdlamo (uma extensao superior da for magio reticular). A drea reticular do tronco cerebral, sobretudo através do télamo, transmite sinais de at. vvagao para praticamente todas as éreas do cértex. NE Ga [As fibras que conduzem a dor lenta-crénica, 30 excitarem o sistema reticular ativador, possuem um feito muito potente para ativar todo o sistema ner- ‘yoo, Sua fungio é ade chamara atengio do individuo ‘para os processos lesivos que ocorrem em seu corpo. Por isto, so capazes de acord-lo durante 0 sono, de criar um estado de excitagdo e uma sensagao de urgén- cia, produzindo ‘‘reagOes de defesa”.!2 AS sensagOes viscerais atingem 0 SNC pelas vias aferentes do sistema nervoso autnomo simpatico e parassimpatico, seguindo 0s mesmos caminhos que as sensagées somaticas. Flas so conduzidas, porém, {quase que exclusivamente por fibras do tipo C. Existem, ainda, varias outras vias que exercem a fungao de modular a sensagio dolorosa. " Elas const tuem o sistema inibitério descendente, que transmite sinais inibitérios originados no tronco cerebral para a ccoluna posterior da medula espinhal Em resposta a um estimulo doloroso, ocorre alibe- ragio de diversas substincias chamadas de neuro- transmissores. Algumas sio excitatérias, como a substincia P, e outras inbitérias, como os opisides cendégenos (8 endorfinas, encefalinas, dinorfina) e a serotonina.™2 Portanto, a resposta final a um estimulo doloroso dependerd da interacio das atividades excitatérias & inibitérias de cada substincialiberada, da sua quant dade e da presenca ou nio da liberacio de neurotrans- missores secundarios. Tipos de Dor Existem quatro tipos de dor: somitica (superficial © pprofunda), visceral, referidacirradiada, Todas podem ser causa de dor abdominal. O que ocorre, na maioria, das vezes, & a associagio ou, até mesmo, a sobrepo- sigdo de mais de um tipo. Isto, as vezes,fazcom que a diferenciagdo entre eles seja uma tarefa dic. Dor Somdtica Dor Somatica Superficial (Ocorre em estruturas ricamente supridas por nocicep- tores, como a pele, subcutineo, aponcurose, pleura parietal, peridsteo, ligamentos ¢ tenddcs.'" £ medida, por fibras aferentes A delia € C © & uma dor bem localizada, Dor Somética Profunda 0s nociceptores localizam-se no peritnio parictal e na raiz.do mesentério. E mediada também por fibras ‘Aspectos Anatémices eFisiopatologioos 5 ferentes A delta©C, originadas ence Tee L,$# uma dor mais aguda e espeifica que a dr visceral sendo localizada préxima 80 ponto onde ocore «estimil- so. Pode ser cavsada por diversos agentes irtantes (contetdo gastrintestinal, urina, bile, suco pancred- tico, sangue, pus) e substancas (braiciina,seroto- nina, histamina, prostaglandinase enzimas proteoli- ticas). Quanto mais ido for o pH ou quanto maior fora concentragio de fons K” de determinads substincia, maior sera o seu poder de irritagao peritoneal. A irritagao do periténio parietal, além da dor, acar- reta contratura muscular. Esta pode ser lcalizada ou tgeneralizada (abddmen em taba), dependendo da ex- tensio da irritagao." A contratura muscular € expli- cada pela inervagao comum do pertonio parietal eda ‘musculatura abdominal. Qualquer process intativo que atinja os toncos nervosos ou estruturas por cles inervadas, dentro od fora do abdomen, acareta contratura dos misculos aibdominais." Por ist, a contatura de muscular abdominal sccundiria intagao do pertnio parietal (contratura muscular verdadcra) deve sr difeenciada da contratura muscular que pode ocorter na merin- te, nos traumatismos do canal medblar, nos tama tismos torcicos e nas pleurites. Devernos ainda dif renci-la da contratura muscular voluntaia. ‘Naccontratura muscular verdadeira, qualquer tenta- tiva de vencer a riidez pela palpasio nao di resulta ddos. Ao contri, ocorre um agravamento da dor em conseaiéncia da imitacao pertoncal subacente. A dor aumenta também com os movimentos, 1552, ddeambulagao ov qualquer outra sitagio que sumente ‘a pressio intra-abdominal, por causa da toreao, tensao 04 tragio do peritinio docnte. A presenga de contr tura moscular abdominal verdadeira representa, POT tanto, a exsténcia de iniiago peritoneal subjncente€ seu achado equiva, quase sempre, Aciruria.” 'A contratura de casa extr-abdominal, por outro lado, pode ser facilmente desta pela paipago, sm provoear dor, pelo fato de nao exisirsubsrato na ‘avidade abdominal Finalmente, a contratra votuntiria pode ser detee- tada pelo examefisico através de uma das Seguintes rmanobras: — Palpagio do abdémen ao mesmo tempo em que se desvia a atengdo do paciente com perguntas; — Manobra de Tédice-Samartino, que consiste na ppalpagéo abdominal e realizagao de toque retal, simultineos. Com estes recursos, consegue-se, na tprande maioria dos casos, desviar a atengio do paciente e fazer desaparecer uma contratura mus- cular voluntiria. iui 6 Abordagem do Paciente Dor Visceral (Os nociceptores da dor visceral se localizam no paré uima e parede dos érgios sélidos, visceras acas € ‘mesentério. E mediada predominantemente por fibras, aferentes C. ‘A dor visceral verdadeira ocorre no local da estimu: lagao primaria e pode se associar, ou no, com a dor referida.1 E do tipo continua e difusa, com localizagao profunda e imprecisa devido, em grande parte, & pouca ‘quantidade de fibras aferentes viscera. A dor visceral abdominal €, quase sempre, medic ‘abdominal pelo fato de que, com raras excegdes, as visceras peritoneais recebem a inervacio aferente de ‘ambos 03 lados da medula espinhal, « 0 cérebro inter- preta os estimulos bilaterais como sendo medianos.5? Ela € conduzida pelo sistema nervoso simpatico, ex- ‘ceto quando tem origem na traquéia, esdfiugo cervical € toriicico c em alguns érgios pélvieos (célon sigméide, reto, colo vesical, préstata, vesiculas seminais, cérvix uterino). Nestes casos, aconducio§é feita pelo sistema nervoso parassimpitico.1579.10 Os estimulos que produzem dor visceral incluem estiramento, distensio sib, contragao rapid e vio- Tenta das visceras, isquemia, tracio (peritoneal, do ‘mesentério ou de vasos sangiineos nele losalizados). Estimulos tais como incisio, queimadura ou esmaga- ‘mento habitualmente nao desencadeiam dor, salvo ‘quando outros fatores (inflamagao, insuficiéncia vas- cular) atuam provecando uma diminuigéo do limiar para.a sensagaio dolorosa 7.10 No trato gastrintestinal ocorre uma diminuido gra- dual da sensibilidade aos estimulos dolorosos, a medida que aumenta a distancia de um segmento com 0s orf cios extemos. Assim, o ico € pouco sensivel quando ‘comparado ao estmago ou a0 reto."> ‘A dor abdominal proveniente de uma viscera oca requer estimulo macigo ¢ a sua presenga traduz tensio local, gasosa ou por liquidos, ou contracio Vigorosa. Quanto mais ripida ou aguda for a disten- ssio, maior seré a dor. Quando grave e intensa, apre- senta-se sob forma de célicas, podendo se originar no trato gastrintestinal, vias biliares, vias urindrias, nas tubas uterinas ete. Fla tem, como principal caracteris- tica, 0 fato de ser mal localizada pelo paciente que, quando solicitado a deserevé-la e localizé-la, realiza uma série de palpagées, geralmente profundas, sem ue disso resulte a localizacao precisa." Ocorre em aroxismos © pode atingir grande intensidade. Nas Célicas severas, os pacientes apresentam-se agitados, contorcem-se ¢ dabram-se sobre si mesmos, sem encontrar posigao adequada."” A dor da obstrucao intestinal ada distensdo ureteral por célculos ¢ a da fase inicial da apendicite consti tuem exemplos de dor visceral verdadeira originaria de uma viscera oca. A dor abdominal oriunda de uma viscera sélida resulta de uma ripida distensio da cép- sula do drgio e é semethante Aquela produzida pela distensio de uma viscera oca ‘A dor visceral nfo se acompanha de contratura muscular ou defesa. O periténio visceral responde Jentamente&irrtagio, determinando a instalagio pro- agressiva de um ileo funcional que podera ser difuso ou localizado.2!8 Este comportamento intestinal pode ser explicado pela lei de Stokes, sezundo a qual toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa é itvitada ocorre paresia ou paralisa da musculatura lisa subjacente, de acordo com o poder e intensidade do agente iritativo.”” leo difuso, quando instalado, pode ser facilmente ddiagnosticado pelo desaparecimento dos ruidos peris- talticos & ausculta abdominal. A radiografia de abd6- ‘men em AP, com o paciente em decubito dorsal e ortostatismo, revela algas intestinais distendidas, podendo conter niveis hidroaéreas em seu interior. O ileo localizado é diagnosticado pela radiografia que demonstra a presenca de umaalga sentinela. Dor Referida E definida como uma dor sentida em um local que se encontra a distancia dos tecidos responsiveis pela dor, porém mantendo relagéo com ponto do esti ‘mulo primario, A dor referida de origem visceral geralmente se ‘manifesta em porgdes definidas da superficie corpo- ral, de maneira isolada ou acompanhada de sensacio cconcomitante de dor concebida como de origem vis- ceral. Pode também se manifestar em outra area pro- funda do corpo nio coincidente com a localizagio da viscera que a produz. O fendmeno da dor referida corre ndo somente em doencas viscerais. Pode ser observado em afecgées da superficie das cavidades, tais como a pleurae o peritOnio (dor referida parietal) bem como em les6es ou doencas das estruturas somé. ticas profundas (misculos, articulagoes,ligamentos e peridsteo). Pode também ocorrer referéncia de dor de uma drea da pelea outra.” Geralmente, a érea de referencia torna-se dolorosa somente quando os estimulos ja existem ha algum tempo e sio suficientemente intensos, ou quando ¢ limiar da dor, de uma viscera ou érRao, estiver dim ‘nuido por alguma lesdo prévia (inflamagdo, isquemia etc,).! Esta area dolorosa pode inclusive persistr, apés ter-se esvaecido a dor do local primario.” No segmento onde se manifesta a dor referida podem ocorreralteragdes das atividades efetoras ou motoras, ‘como contragio da musculatura esquelética. Advém, fentao, uma rigidez reflexa, constituindo, assim, 3 defesa muscular. O estimulo de vasos sangilineos © glindulas produz alteragdes vasomotoras que se rmanifestam através de uma diferenca de temperaturae ‘umidade da pele. Podem, ainda, ocorrer hiperestesia hiperalgesia secundirias a um aumento da sensibi dade e a uma diminuigio do limiar para estimulos titeis e dolorosos.! ‘Tanto a dor quanto as demais alteragées cutineas so referidas nao a pele que esta sobre a viscera esti- mulada, mas a que recobre as regides inervadas pelo mesmo segmento espinhal daquele Grgio.2! Estas ‘reas cutdneas, ou zonas de Head, para as virias isceras, coincidem grossciramente com a distribui ‘do segmentar das fibras sensitivas somaticas que tém ‘rigem nos mesmos segmentos medulares das fibras (geralmente simpiticas) das visceras em questo. Nem sempre esta distribuigdo esta resrita aos dermatomos esperados, podendo espalhar-se para areas mais ¢x- tensas.? Também pode nao ocorrer 0 comprometi- ‘mento de todo um dermitomo ou segmento medular.' ‘A explicaao do mecanismo da dor referida 6 de que (os impulsos provenientes dos Srgaos viscerais e das estruturas somaticas, superficiais ou profundas, com- parttham vias comuns do interior do sistema nervoso Central. Deste modo, os ramos das fibras aferentes dda dor visceral fazem sinapse na medula espinal com alguns dos neurdnios de 22 ordem que recebem fibras de dor provenientes da pele." Dor Irradiada ‘A dor irvadiada, também chamada de dor radicular, € produzida pelo estiramento, toredo, compressio Ou inritagdo de uma raiz espinhal, central ao forame inter- vertebral. Apesar de possuir muitas das caractersticas dda dor referida, ela difere quanto & intensidade, aos fatores agravantes e atenuantes e ao tipo de dissemi- ago Suas caracteristicas sio de uma dor aguda e muito intensa, que quase sempre se inicia em uma regio central, préxima a coluna, e se dirige para uma parte dda extremidade inferior. Seu melhor exemplo écom- pressio da 4* edaSt raizeslombarese I? raiz sacral or uma hémnia de disco intervertebral, produzindo a dor ciatica. Ela se estende caudalmente através da arte posterior da coxa, Antero-lateral e posterior dda perna até 0 pé.*!" Parestesia ou perda da sensibilidade da pele e dim ‘uigdo da sensibilidade de algumas regides ao longo do nervo geralmente estio associadas. Se coexistr envolvimento das raizes anteriores, podem, ainda, ‘ocorrer perda de reflexos,atrofia, diminuigao da forga ‘muscular, fasciculagdes e edema de estase.* “Ages que causam estiramento do nervo (flexio do tronco sobre as pernas estendidas, elevacdo das pernas ‘em extenséo) ou aumento da pressio intra-espinhal ‘Aspectos Anatémicos. Fisiopatolégicos 7 (Compressio da veia jugular, tosse, espirro) agravama dor radicular. Existe, na literatura, muita confusio entre dor refe- rida e irradiada, chegando alguns autores a usé-las, inclusive, como sinénimos, Isto ocorre porque os sinénimos de irradiar sio: cspalhar, propagar, dfundir, ransmitir, entre outros. ‘Na maioria das vezes, esta palavra é usada com este sentido. Ao dizermos que a dor da célica nefrética se inicia na regiao lombare se irradia para a virilha e/ou testiculos, estamos nos referindo apenas a sua propa- gagio © nao a sua classificagdo. Esta é definida somente como dor referida. Relagées Anatémicas no Abdémen Agudo ‘Na avaliagéo de um paciente com abdémen agudo, € iportante que o médico considere estruturas anatS- ‘micas menos variaveis em sua posigo. Os misculos vyoluntirios © os nervos cerebrospinais, componentes portantes das paredes que delimitam a cavidade abdominal, fornecem apreciaveis subsidios diagnés- ticos por preencherem este requisito.". (0 diafragma constitui o limite cranial da cavidade abdominal. Ele comeca a desenvolver-se na regiio do ‘quarto segmento cervical, do qual obiém 2 maior parte de suas fbras musculares. Sua parte central €inervada pelo nervo frénico, proveniente principalmente do ‘quarto nervo cervical. Durante envolvimento embrio- nirio, este misculo é deslocado caudalmente atéasua ‘posigao normal pelo crescimento dos Gres intrato- rcicos. Ocorre, ao mesmo tempo, um alongamento do nervo acompanhando a descida muscular. Esta migracdo € muito importante sob o ponto de vista diagnéstico. Qualquer processo iritativo aco- metendo o periténio diafragmitico determi ccontratura reflexa deste maisculo, em decorréncia da inervacao comum. Apesar deo diafragma ser invisivel ‘enio-palpivel clinicamente, sua imobilidade pode ser

    Potrebbero piacerti anche