Quero Passar no TSA

Acreditamos na dedicao,
na essncia de cada
indivduo realizando o seu
mximo potencial com
base na disciplina,
organizao, estudo,
comprometimento e amor
no trabalho exercido e
escolhido.
Seu desenvolvimento o
nosso objetivo

SBA

Todos os temas
exigidos pela
Sociedade
Brasileira de
Anestesiologia
foram
cuidadosamente
abordados no
Projeto Quero
Passar no TSA,
trazendo de uma
forma clara,
objetiva e simples,
o estudo
sequencial dos
pontos solicitados
para o TSA, para
que todos os
alunos possam
obter o mximo
aproveitamento do
curso e se preparar
durante todo o ano
para o Ttulo
Superior em
Anestesiologia.

Com um bom
planejamento, o
alcance para o seu
sonho se torna apenas
uma caminhada
constante at a
realizao do seu
objetivo.
Equipe Quero Passar no TSA

QUERO PASSAR NO TSA 2014

Anestesia em Videolaparoscopia

Introduo

PROJETO QUERO
PASSAR NO TSA

A videolaparoscopia cirrgica, aps a realizao da

colecistectomia por P. Mouret, em Lyon, 1987, e a srie de
Dubois,

em

Paris,

1988,

proporcionou

uma

grande

transformao nas abordagens teraputicas das doenas

abdominais.
Comparada

com

cirurgia

convencional,

videolaparoscopia apresenta algumas vantagens: menores

incises, deambulao e alta hospitalar mais precoces
antecipando

retorno

atividade

habitual,

menor

comprometimento ps-operatrio da funo respiratria

preservando a atividade diafragmtica, menor incidncia de
leo ps-operatrio, menor formao de aderncias e dor
quase sempre menos intensa.
Atualmente

maior

parte

dos

procedimentos

cirrgicos so feitos por meio de cirurgia vdeo assistida. A

colecistectomia realizada de rotina e sem dvida a
cirurgia mais frequente no nosso meio.

QUERO PASSAR NO TSA 2014

A
videolaparoscopia
revolucionou a
cirurgia e ainda
promoveu avano
em outras
especialidades.
Apesar de um
avano cirrgico,
esse tipo de
procedimento
envolve a
introduo de gs
dentro da
cavidade, o que
repercute em
vrios rgos e
sistemas.
A anestesia visa
proporcionar bom
campo cirrgico e
tratar as principais
alteraes
hemodinmicas e
respiratrias.

Pneumoperitnio

Para

realizao

dos

procedimentos

videolaparoscpicos,

pneumoperitnio faz-se necessrio, como tambm o posicionamento do

paciente,

proporcionando

deslocamento

gravitacional

das

vsceras

favorecendo uma melhor visibilidade das estruturas anatmicas e afastando-as

da parede abdominal, criando um maior espao para a realizao da cirurgia.
Essas situaes induzem alteraes fisiolgicas e efeitos deletrios aos rgos
e sistemas no intraoperatrio que comprometem o bom manejo da anestesia. O
tempo cirrgico aumentado, principalmente nas cirurgias e grande porte, leva
ao aumento das alteraes respiratrias e cardiocirculatrias ocasionadas pelo
pneumoperitnio. O risco de dano visceral, a dificuldade de avaliao da perda
sangunea e hemorragia mais acentuada podem comprometer a tcnica e a
segurana do paciente.
Ar ambiente, oxignio, nitrognio, xido nitroso, argnio e hlio j foram
indicados para a produo do pneumoperitnio, no entanto o gs ideal deveria
ser inerte, incolor, no irritante para o peritnio, no explosivo frente
coagulao eltrica ou a laser e tambm de fcil eliminao do organismo.
Atualmente o gs que mais se aproxima destas caractersticas o CO2.
Quando colocado na cavidade abdominal, o CO2 no se mantm esttico,
difundindo-se atravs de todos os tecidos, entrando em equilbrio com todos os
compartimentos corporais.
Vale lembrar que normalmente, em repouso, a produo basal de CO2
de aproximadamente 2,5 ml/kg/min. As concentraes teciduais e plasmticas
de CO2 dependem do metabolismo celular, do fluxo sanguneo, da perfuso
dos rgos e tecidos e da capacidade ventilatria. Com a somatria do CO2 do
pneumoperitnio absorvido para a circulao, nem todo esse gs eliminado
no decorrer do procedimento anestsico-cirrgico. Esse excesso fica estocado
principalmente nos ossos, nosso maior reservatrio, onde cerca de 120L de
CO2 podem ser estocados, e somente ser excretado na fase de recuperao
da anestesia.

QUERO PASSAR NO TSA 2014

Foi demonstrado que o CO2 apresenta uma absoro no linear quando

se considera o aumento gradativo da presso intrabdominal. At uma
determinada presso haveria um aumento da rea de exposio do CO2 no
sangue, o que daria uma fase de grande absoro. Com a elevao da
presso, os vasos capilares peritoneais se colabariam frente a uma presso
extraluminal maior do que a presso hidrosttica em seus interiores. A partir
deste momento haveria uma queda da velocidade de absoro. Assim,
podemos entender a importncia de uma adequada ventilao e de um bom
desempenho hemodinmico na videolaparoscopia com pneumoperitnio.
Uma das complicaes no processo de instalao do pneumoperitnio
a puno inadvertida de estruturas abdominais (estmago, intestino, fgado,
bao, tero, bexiga e vasos) com agulha de Verres. Tais intercorrncias,
embora raras, exigem ateno por parte do anestesiologista, j que o
diagnstico precoce fundamental para minimizar o acidente e suas
repercusses. A confirmao do posicionamento da agulha feita
semelhana da identificao do espao peridural, com uma seringa e as
devidas manobras.
As perfuraes de vsceras ocas no so percebidas rapidamente, j
que no h repercusses hemodinmicas imediatas. Excetua-se a leso de
estmago que, com a insuflao do peritnio, pode ocorrer sada de ar pela
boca ou sonda gstrica. H relato de diagnstico precoce de leso de bexiga
pela sada de ar no coletor do cateter vesical. J as leses hepticas e
esplnicas so inferidas em funo da instabilidade circulatria que pode estar
presente desde o incio do quadro. As pequenas laceraes destes rgos no
geram comprometimento hemodinmico imediato, e por isto o diagnstico s
usualmente feito a partir de um sangramento inexplicvel observado aps a
introduo da cmera. H ainda a possibilidade de esgaramento da cpsula
esplnica pela presso intracavitria elevada, sendo uma causa rara de
hipotenso ps-operatria.
Entre as complicaes decorrentes da puno abdominal, as mais
dramticas so as leses de vasos calibrosos (artria ilaca). Nestes casos, a
vigilncia por parte do anestesiologista decisiva, j que o lapso de tempo

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entre a ocorrncia da leso e a introduo da cmera pode ser relativamente

amplo e a instabilidade circulatria ser o sinal de alerta mais precoce. Toda
hipotenso arterial que ocorre aps a puno abdominal deve ser valorizada.
Aps a puno, a agulha conectada a um insuflador automtico de
CO2 sendo iniciada a entrada de gs, de incio lento para evitar distenso
brusca do peritnio (reflexos). Em procedimentos de abdmen superior as
presses de 12 a 15 mmHg so suficientes, sendo evitadas presses acima de
20 mmHg.
Neste tempo cirrgico podem surgir alteraes decorrentes do
estiramento peritoneal e estimulao vagal devido a esta manobra.
Observam-se disritmias diversas, desde uma bradicardia sinusal at
dissociao A-V com ritmo juncional. A tcnica anestsica tem enorme
influncia neste reflexo, porm, a primeira medida a ser adotada caso ocorra
uma

disritmia

importante

ser,

necessariamente,

interrupo

do

pneumoperitnio que poder ser reiniciado logo aps a estabilizao do

paciente.
Outra complicao desta fase a embolia gasosa (CO2 na maioria das
vezes). Este evento decorrente da absoro macia do gs por uma veia que
tenha sido eventualmente lesada. A embolia gasosa neste tempo cirrgico
rara. Cogita-se que vnulas lesadas cirurgicamente, em meio a um tecido
fibrticos ou inflamatrio, podem no colabar como seria prprio destes vasos
e servir de entrada para o gs que estar sob presso no ambiente ao redor.
Devido alta solubilidade do CO2, a embolia gasosa por este gs tende
a apresentar um curso menos drstico, quando comparada embolia por ar
atmosfrico. Sugere-se mesmo que muitas das instabilidades hemodinmicas
transitrias diagnosticadas no decorrer destas intervenes sejam, na
realidade, episdios fugazes e autolimitados de embolia gasosa.
A embolia por CO2 pode, porm, ser fatal, como mostra a experincia
acumulada com laparoscopias diagnsticas ginecolgicas.

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Caso ocorra suspeita, o tratamento consiste em:

Interrupo imediata do pneumoperitnio

Trendelemburg moderado (30o) + decbito lateral esquerdo

FIO2 = 100%

Inotrpicos e vasopressores

Ventilao adequada

importante lembrar que, devido obstruo mecnica ao fluxo

pulmonar, ocorre inicialmente uma diminuio do CO2 expirado, sendo este
dado capnomtrico o sinal mais precoce da complicao, j que no usado
rotineiramente ECO transesofgico como monitorizao para esta cirurgia. Por
causa da queda da PeTCO2, o capnmetro deixa de servir temporariamente
como parmetro para o ajuste dos volumes ventilatrios.

Alteraes hemodinmicas

Uma

vez

estabelecido,

pneumoperitnio

causa

alteraes

cardiovasculares significativas, que acarretaro maior ou menor repercusso

para o paciente em funo da presso utilizada, durao do procedimento,
estado

funcional

cardiocirculatrio

do

paciente

antes

da

cirurgia,

posicionamento do paciente e volume intravascular. A presso intra abdominal

elevada exerce efeitos opostos no sistema cardiovascular. Ela fora o sangue
para fora dos rgos abdominais e veia cava inferior e para o interior do
reservatrio venoso central, enquanto, ao mesmo tempo, aumenta o acmulo
de sangue perifrico, tendendo a diminuir o volume sanguneo central.
A presso intra abdominal elevada acarreta compresso das artrias e
veias abdominais. A compresso da aorta contribui para o aumento na
resistncia vascular sistmica e na ps-carga o que pode culminar com
reduo no dbito cardaco. A compresso venosa, por sua vez, determina
alteraes transitrias no retorno venoso seguidas pelo declnio na pr-carga e
no fluxo da veia cava inferior.

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At mesmo pequenos valores de presso intra abdominal elevada (10

mmHg) originam diminuio no dbito cardaco, aumentos na presso arterial e
na resistncia vascular sistmica. A frequncia cardaca pode permanecer
inalterada ou aumentar discretamente. A diminuio no dbito cardaco
proporcional ao aumento na presso intra abdominal, sendo que acima de 22
mmHg a pr-carga encontra-se diminuda em mais de 80% dos pacientes
normovolmicos.
Durante o aumento da presso intra abdominal, h elevao na
resistncia vascular sistmica mediada por fatores mecnicos (aumento na
resistncia aos rgos intraabdominais) e por fatores humorais. So
observados aumentos nas concentraes de catecolaminas, nos hormnios do
sistema renina-angiotensina-aldosterona e principalmente na vasopressina o
que contribui para aumentar a ps-carga. Os aumentos nas concentraes da
vasopressina so os que melhor se correlacionam com a maior resistncia
vascular sistmica.
O resultado final das alteraes na pr- carga e ps-carga no dbito
cardaco dever ser individualizado para cada paciente. O posicionamento
tambm determina alteraes importantes (veja abaixo).

Alteraes respiratrias

A forma de instalao do pneumoperitnio deve ser lenta, com baixo

fluxo inicial, aumentando progressivamente. A insuflao aumenta a presso
intra abdominal, com valor mdio em torno de 15 mmHg. H reduo da
complacncia pulmonar com elevao diafragmtica, limitando a expanso. A
elevao diafragmtica tambm pode facilitar a intubao seletiva. H queda
da capacidade vital (CV), da capacidade pulmonar total (VT) e da capacidade
residual funcional (CRF). A reduo da capacidade residual funcional pode ser
associada com o desenvolvimento de atelectasia e aumento do shunt
pulmonar. A elevao da presso de pico respiratrio, alm das alteraes
hemodinmicas, pode causar barotrauma com formao de pneumotrax,
enfisema subcutneo e de pneumomediastino, tambm relacionado com a

QUERO PASSAR NO TSA 2014

passagem do gs sob presso, dissecando atravs de tecidos traumatizados

cirurgicamente, ou de defeitos anatmicos.
Sob o ponto de vista da funo pulmonar ps-operatria, comparando
com a laparotomia, a funo pulmonar fica mais preservada, no entanto foram
observados acidose metablica e aumento no dbito do CO2 por tempo
superior 1 hora no ps- operatrio.
A hipoxemia que ocorre com queda da saturao de oxignio, pode
estar relacionada com doena prvia, hipoventilao, obesidade, atelectasia
perioperatria, reduo do dbito cardaco, elevao do shunt pulmonar alm
de falha do equipamento de ventilao ou at mesmo intubao seletiva.
O CO2 absorvido do pneumoperitnio estocado no organismo e
eliminado pelos pulmes. A capnometria com avaliao da PeTCO2
ligeiramente menor do que a PaCO2 no paciente sem doena pulmonar. Um
aumento da diferena entre PaCO2 e PeTCO2 reflete aumento da ventilao de
espao morto. Pacientes com doena pulmonar crnica beneficiam-se de
ventilao mecnica prolongada no ps-operatrio porque, mesmo se houver
de hiperventilao intraoperatria intensa, eles ainda apresentam risco de
hipercarbia e acidose se forem extubados precocemente ou deixados em
respirao espontnea. A interao de CO2 absorvido do pneumoperitnio com
alguns anestsicos, sobretudo halotano, pode causar disritmias cardacas.
Quando existe suspeita de hipercarbia, a realizao de gasometria
arterial recomendada mesmo com a PeTCO2 normal. Alteraes respiratrias
durante as videolaparoscopias podem contribuir para o aumento da PaCO2,
que pode ser tolervel em pacientes saudveis, porm recomendado manter
a PaCO2 dentro das variaes fisiolgicas pelo ajuste da ventilao controlada
mecnica.
Ocorre tambm diminuio de mais de 50% da complacncia pulmonar
e elevao do pico e plateau de presso das vias areas durante aumento na
presso e volume intra abdominais para a instalao do pneumoperitnio. As
regies basais pulmonares do origem atelectasias, h queda na capacidade

QUERO PASSAR NO TSA 2014

vital e na capacidade residual funcional levando ao aumento do espao morto e

desequilbrio na relao ventilao/perfuso.
No obeso mrbido a reduo da capacidade residual (CRF)
diretamente proporcional ao ndice de massa corprea (IMC), e est ligada
queda da complacncia pulmonar total, queda da complacncia da parede
torcica, aumento do volume sanguneo pulmonar, aumento da resistncia das
vias areas e insuficincia muscular respiratria. Durante o ato anestsico
cirrgico a CRF pode ser aumentada com a ventilao mecnica e presso
positiva no final da expirao (PEEP), aumentando o recrutamento alveolar e
com isso melhora do contedo arterial de O2. Entretanto o uso do PEEP pode
levar a um aumento da resistncia vascular pulmonar e diminuio do dbito
cardaco em pacientes com baixa reserva ventricular, reduzindo assim a oferta
de O2 ao organismo.
No obeso e obeso mrbido verifica-se tambm elevao da capacidade
de ocluso, queda no volume de reserva expiratrio e da capacidade pulmonar
total que juntos tendem levar hipoxemia.
A posio do paciente na mesa cirrgica tambm interfere na funo
pulmonar. Na posio de cefalodeclive o peso das vsceras abdominais e da
parede abdominal desloca o diafragma em sentido ceflico, comprimindo os
pulmes e favorecendo a formao de atelectasia. Tambm promove queda na
capacidade vital, na capacidade residual funcional, no volume pulmonar total e
na complacncia pulmonar, sendo de fundamental importncia nos pacientes
obesos e obesos mrbidos, idosos e debilitados. Para atenuar estas alteraes
fisiolgicas,

por

exemplo,

no

caso

das

cirurgias

baritricas

por

videolaparoscopia, o paciente deve ser colocado em posio de proclive,

melhorando a complacncia pulmonar, promove recrutamento alveolar,
elevao da CRF e melhora da PaCO2, e associar a inclinao lateral esquerda
atenuando a presso das vsceras abdominais e parede abdominal sobre a
veia cava inferior, melhorando o retorno venoso.
Nas esofagectomias a posio cfaloaclive alm de proporcionar
melhores condies cirrgicas, reduzindo o tempo anestsico-cirrgico, diminui
as alteraes no intraoperatrio como hipxia e hipercarbia, e complicaes

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respiratrias ps operatrias como as atelectasias, injrias bronquiais e

traqueais, pneumonia, entre outras.

Alteraes renais

A oligria comum durante as laparoscopias. Ocorre pela diminuio no

fluxo sanguneo renal e na perfuso das regies medular e cortical dos rins,
levando reduo no ritmo de filtrao glomerular, no dbito urinrio e na
excreo de sdio. A causa das alteraes no fluxo sanguneo e na funo
renal a compresso mecnica do parnquima, das artrias e das veias renais
secundria ao aumento na presso intra abdominal. A diminuio do dbito
urinrio

tambm

pode

ocorrer

pela

compresso

da

veia

cava

ou

secundariamente s concentraes elevadas de hormnio antidiurtico.

Aps a desinflao do pneumoperitnio a diminuio do fluxo da veia
renal poder permanecer por mais de duas horas. O sistema reninaangiotensina tambm acionado pela queda no fluxo sanguneo renal
determinando vasoconstrio renal mediada pela angiotensina II, piorando a
perfuso renal, levando a oligria no perioperatrio.

Fluxo sanguneo esplncnico

O fluxo sanguneo esplncnico esta diminudo durante todo o tempo de

insuflao.

Mudanas

na

microcirculao

esplncnica

durante

pneumoperitnio incluem diminuio na perfuso gstrica com queda no pH

intramucoso gstrico. Com presses intra abdominais acima de 10 mmHg j se
observam alteraes no fluxo sanguneo esplncnico e heptico.
Presses em torno de 8 a 10 mmHg devem ser mantidas para manter o
fluxo esplncnico e heptico. Acima disso encontramos leses endoteliais e
nas clulas de kuppfler. Outro fator a posio de cefalodeclive que tambm
contribui para queda do fluxo sanguneo heptico total, da artria heptica e
veia porta.

QUERO PASSAR NO TSA 2014

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Sistema Nervoso Central

Com relao ao sistema nervoso, a hemodinmica cerebral sofre

influncias das alteraes da hemodinmica cardiovascular, das variaes na
PaCO2, da posio do paciente no intraoperatrio e dos aumentos das
presses intra- abdominal e intratorcica.
Foi observado que a presso intracraniana (PIC) aumenta durante o
pneumoperitnio, mesmo sem o concomitante aumento da PaCO2. O aumento
da PIC proporcional ao aumento da presso intra abdominal. Presses intra
abdominais elevadas comprimem a veia cava e aumentam a presso
intratorcica em virtude do deslocamento do diafragma.
O aumento na presso da veia cava inferior tambm determina
aumentos na presso da regio lombar da coluna vertebral, diminuindo a
drenagem do plexo lombar e reduzindo a reabsoro do lquor, o que contribui
para a elevao da PIC.

Alteraes em membros inferiores

O pneumoperitnio acarreta diminuio do fluxo sanguneo venoso dos

membros inferiores e este fato aumenta o risco de trombose venosa profunda.
A posio de cfaloaclive tambm produz maior estase de membros inferiores
e associado a diminuio do retorno venoso tambm potencializa o risco de
TEV e TEP.
Medidas profilticas relacionadas ao TEV e TEP incluem enfaixamento
de membros inferiores, uso de meias elsticas, compressores plantares e uso
de anticoagulantes, quando indicados.

QUERO PASSAR NO TSA 2014

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Posicionamento do paciente

Conforme o posicionamento do paciente, haver alteraes importantes

em diversos sistemas. A primeira puno com a agulha de Verres apontada
para a pelve com paciente em cefalodeclive. Esta posio mantida, aps
insuflao, para cirurgias plvicas. Para os procedimentos no andar superior do
abdmen (colecistectomia, hernioplastia de hiato esofageano), o paciente
colocado em cefaloaclive. Alm disto, os decbitos laterais acentuados so
superpostos s posies acima descritas, havendo muitas vezes necessidade
de fixar o paciente mesa. Devido ao grau de deslocamento ceflico e tempo
cirrgico os membros inferiores devem ser posicionados em sentido contrrio
ou enfaixados para evitar estase venosa e trombose.
Segue abaixo, as alteraes relacionadas ao posicionamento do
paciente.

Alteraes do posicionamento em cefalodeclive

Cefalizao diafragmtica

Aumento pr-carga

Aumento presso intratorcica

Diminuio RVS

Diminuio CRF

Aumento DC

Diminuio ventilao/perfuso

Aumento PIC

Aumento shunt

Aumento presso intraocular

QUERO PASSAR NO TSA 2014

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Alteraes do posicionamento em cefaloaclive

Elevao ventilao/perfuso

Diminuio pr-carga

Rebaixamento diafragma

Aumento RVS

Aumento CRF

Diminuio DC

Aumento espao morto

Aumento PIC

Anestesia

anestesia

geral

tcnica

de

escolha

para

cirurgia

videolaparoscpica, pois permite um controle preciso dos parmetros

respiratrio e cardiovascular, e um melhor conforto ao paciente frente s
alteraes do pneumoperitnio e posio na mesa cirrgica.
Nas cirurgias videolaparoscpica fundamental monitorizar a frequncia
cardaca, presso arterial, ritmo cardaco, presso endotraqueal, amplitude dos
movimentos respiratrios, ritmo e frequncia respiratria, tenso de CO2,
saturao de O2, diurese, gasometria arterial seriada, temperatura, diurese e
sangramento.

QUERO PASSAR NO TSA 2014

13

Deve-se lembrar que o valor registrado na capnometria no se

correlaciona bem com a PaCO2 devido ao gradiente alvolo- arterial fisiolgico
existente

de

aproximadamente

mmHg

que,

na

vigncia

de

pneumoperitnio, tende a estar alterado. Entre os vrios fatores que alteram

este gradiente, salientam-se as cardiopatias, as pneumopatias com seus
efeitos sobre a relao ventilao/perfuso e a durao da insuflao. Quando
se induz o pneumoperitnio, a tendncia de alterao do gradiente maior, da
a necessidade de se avaliar a presso parcial do CO2 diretamente em uma
amostra de sangue arterial.
Dentre os equipamentos destacam-se cardioscpio, principalmente nas
derivaes DII e V5, esfigmomanmetro, oximetria de pulso, capngrafo,
analisador de gases, estimulador de nervo perifrico, gasometria seriada e
sondagem vesical para avaliar diurese. A ecocardiografia transesofgica e
acesso central devem ser utilizados na impossibilidade de acesso venoso
perifrico e em pacientes de alto risco. A presso arterial invasiva reservada
para pacientes com doena cardiopulmonar, em procedimentos de longa
durao e nos pacientes com o formato excessiva- mente cnico dos braos,
impedindo a adaptao do manguito do aparelho de presso de forma
adequada. A presso de trio direito geralmente no utilizada, pois fica
prejudicada pelo pneumoperitnio.
Na cirurgia videolaparoscpica fundamental promover um timo
relaxamento abdominal, principalmente nas cirurgias para correo de hrnia
do hiato esofagiano, prevenindo enfisema subcutneo e pneumotrax.
A anestesia geral elimina o desconforto causado pelo pneumoperitnio e
pelas mudanas de posio do paciente na mesa cirrgica. A ventilao deve
ser controlada porque vrios fatores contribuem para o aparecimento de
hipercarbia, como depresso da respirao por drogas, absoro do CO2 pela
cavidade abdominal, alteraes na mecnica ventilatria determinadas pelo
aumento da presso intra abdominal e pela posio do paciente na mesa
cirrgica. O tubo traqueal deve ser provido de balonete para prevenir que a
regurgitao do contedo gstrico seja aspirada pelo pulmo. Aps a induo
da anestesia deve ser introduzida sonda nasogstrica e cateter vesical para

QUERO PASSAR NO TSA 2014

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descomprimir o estmago e a bexiga e prevenir o trauma visceral durante a

introduo do trocter.
A escolha das drogas anestsicas deve ter por objetivo o despertar
precoce, livre de aes residuais e com menor incidncia de efeitos colaterais,
como nusea, vmitos, dor e depresso respiratria no ps-operatrio.
Para a medicao pr-anestsica o midazolam constitui boa opo em
virtude de sua rpida meia-vida de eliminao e por proporcionar amnsia. A
seleo do opiide fica de acordo com a durao do procedimento e a
intensidade da dor ps operatria. Eles podem ocasionar espasmo do esfncter
de Oddi que revertido com naloxona, nalbufina ou glucagon.
O propofol pode ser utilizado como agente indutor ou em infuso
contnua porque proporciona amnsia e despertar precoce e possui efeito
antiemtico. O etomidato uma droga de curta durao e tambm pode ser
utilizado na induo da anestesia, porm determina elevada incidncia de
nusea e vmito3.
Entre os inalatrios, a preferncia recai sobre aqueles que no
sensibilizam o miocrdio s catecolaminas e que determinam reduo na
resistncia vascular sistmica, como o isoflurano e sevoflurano.
Com relao ao xido nitroso, no h estudos que indiquem a
superioridade do ato anestsico- cirrgico quando o agente no utilizado,
portanto no h dados consistentes que contraindiquem sua utilizao.
Com relao aos bloqueadores neuromusculares esto indicados os de
curta e os de intermediria durao de ao, dependendo do tempo do
procedimento cirrgico; mivacrio, rocurnio, atracrio, cisatracrio e o
vecurnio constituem opes. importante que o relaxamento da musculatura
abdominal seja intenso para minimizar as alteraes fisiolgicas decorrentes do
aumento da presso intra abdominal.
O adequado relaxamento muscular propicia melhor campo cirrgico,
menos dor no ps-operatrio, menos nuseas e vmitos, mobilizao e alta
precoces.

Com

QUERO PASSAR NO TSA 2014

advento

de

adequada

monitorizao

da

funo

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neuromuscular pelo TOF e a possibilidade de reverso especfica do rocurnio

pelo sugammadex, esses objetivos podem ser alcanados com segurana.
Com o aumento dos procedimentos em carter ambulatorial, onde se
deseja uma rpida e melhor recuperao ps-anestsica, a melhor conduta o
uso de anestesia venosa total (AVT), utilizando-se drogas em bombas de
infuso contnua com sistemas informatizados de programao de dosagens.
Em colecistectomia com AVT os padres hemodinmicos e principalmente os
ventilatrios, retornam aos valores pr-operatrios mais rapidamente que em
laparotomia com anestesia balanceada. Esta tcnica tambm vantajosa
quando se atua sobre pacientes de alto risco e em procedimentos de maior
dificuldade tcnica e durao.
Em estudo comparando a anestesia venosa total e a inalatria para
colecistectomia por vdeo, foi encontrada evidncia que favorece a tcnica de
AVT com propofol na manuteno da autorregulao e da relao entre o fluxo
sanguneo e o metabolismo cerebral, na melhora das trocas gasosas, e na
reduo de nuseas e de dor no ps-operatrio. O despertar da anestesia foi
mais rpido com a anestesia inalatria com desflurano. As alteraes
hemodinmicas resultantes das diferentes tcnicas anestsicas apresentaram
concluses conflitantes.

Analgesia ps-operatria

Com relao a analgesia ps-operatria, a agresso metablica e as

respostas da fase aguda frente ao estresse cirrgico so significativamente
menores nesta tcnica. No entanto dor no abdmen e ombro superior podem
ser evidentes em 63% dos pacientes. A etiologia e a patognese da dor no
ombro necessitam de maiores estudos para seu completo entendimento, sendo
atualmente atribudas a dois fatores, a irritao do peritnio diafragmtico,
causada pela prpria natureza qumica do CO2 e ao estiramento das fibras
musculares diafragmticas pela presso do pneumoperitnio.

QUERO PASSAR NO TSA 2014

16

Vrias tcnicas j foram publicadas e utilizadas para analgesia, desde a

infiltrao com anestsico local nos pontos de puno at a disperso deles na
cavidade peritoneal. A exigncia de analgsico no ps-operatrio menor
quando o pneumoperitnio evacuado corretamente.
A administrao de tenoxicam por via venosa antes do incio da
colecistectomia videolaparoscpica melhora a qualidade da analgesia psoperatria diminuindo significativamente a necessidade de analgsicos e
permitindo alta mais rpida da sala de recuperao ps-anestsica.
Em um trabalho utilizando o diclofenaco, previamente induo
anestsica para laparoscopia ginecolgica, a solicitao de outras drogas para
analgesia foi significativamente menor do que no grupo controle.
Os

antiinflamatrios

ciclooxigenase-2

no-esterdes

representaram

importante

(AINES)
avano

inibidores
farmacolgico

da
no

tratamento antiinflamatrio, no entanto, tais compostos apresentam efeitos

colaterais indistinguveis dos AINES convencionais e so drogas de alto custo.
Em um trabalho recente utilizando parecoxib (40mg) comparado com o
cetorolaco (30mg) administrados na induo, mostrou que a segunda droga
mais efetiva no controle da dor ps-operatria em laparoscopias ginecolgicas.
Com relao a nuseas e vmitos, o ondansetron, a alizaprida e o
propofol isoladamente ou associado a dexametasona foram eficazes na
preveno de nusea e vmito no ps-operatrio de pacientes submetidas
laparoscopia ginecolgica. Em relao a esse aspecto, os procedimentos
videolaparoscpicos so de risco e deve ser instituda terapia profiltica
antiemtica, com dois ou trs classes associadas, dependendo do paciente.

Complicaes

Alm das complicaes inerentes s drogas e tcnica anestsica, a

cirurgia videolaparoscpica cursa com complicaes especiais, determinadas

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pela insero do trocter, pela instalao do pneumoperitnio e pelo

posicionamento do paciente na mesa cirrgica.
A sondagem gstrica deve ser realizada sempre aps a induo e antes
da insuflao do peritnio, porque nas manobras de ventilao sobre mscara,
para efeito de desnitrogenao, pode-se provocar uma distenso gasosa de
estmago e no momento que o cirurgio fizer a primeira puno com agulha de
Verres, que s cegas, pode haver leso.
A posio de cefalodeclive, quando utilizada em procedimentos
prolongados, responsvel por edema no segmento ceflico, enquanto a
posio de cfaloaclive determina reduo no retorno venoso. Alm disto, os
decbitos laterais acentuados so superpostos s posies acima descritas,
havendo muitas vezes necessidade de fixar o paciente mesa. A posio de
cefalodeclive est associada diminuio de fluxo sanguneo heptico total,
fluxo da artria heptica e da veia porta.
Quando o paciente colocado na posio de Lloyd-Davies, os membros
inferiores tm de ser abduzidos e adequadamente apoiados em perneiras sem
que venham prejudicar a circulao, tanto arterial quanto venosa, evitando
assim tromboembolismo ou leses de nervos.
Aps a puno, a agulha conectada a um insuflador automtico de
CO2 sendo iniciada a entrada de gs, de incio lento para evitar distenso
brusca do peritnio. Em procedimentos de abdmen superior as presses de
12 a 15 mmHg so suficientes, sendo evitadas presses acima de 20 mmHg,
pois podem levar a complicaes graves. So elas as arritmias cardacas,
enfisema de mediastino, hipotenso, hipoxemia, pneumotrax, embolia por
CO2 e colapso cardiovascular.
As disritmias cardacas ocorrem principalmente durante a insuflao
peritoneal em decorrncia do sbito estiramento do peritnio que determina
aumento no tnus vagal. A anestesia superficial e o uso concomitante de
drogas betabloqueadoras so fatores que contribuem para o seu aparecimento.
O tratamento consiste em interromper a insuflao, administrar atropina e
aprofundar a anestesia.

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O enfisema subcutneo no complicao grave, mas ele pode ser

precursor

de

pneumotrax,

podendo

se

desenvolver

pela

insuflao

extraperitoneal acidental de CO2. O achado mais comum o aumento sbito e

rpido da PETCO2, acompanhado de aumentos da PaCO2, que coincidem com
o aparecimento de enfisema subcutneo na face, no pescoo e no trax.
A presena concomitante de aumento na presso das vias areas e
diminuio na complacncia pulmonar indica a ocorrncia de pneumotrax.
Sempre que houver aumento sbito da PEtCO2 deve-se procurar o
enfisema subcutneo e auscultar o trax para excluir pneumotrax associado.
Deve-se aumentar o volume minuto, para manter valores aceitveis de PaCO2
e PEtCO2, e avaliar as vias areas no final da cirurgia. O pneumotrax pode
ocorrer em qualquer momento durante a cirurgia, sendo, muitas vezes,
diagnosticado apenas no final da mesma.
H vrias possveis vias para o gs atingir a cavidade torcica durante o
pneumoperitnio, dentre elas os defeitos diafragmticos ou pontos de fraqueza
no hiato esofgico e artico, atravs do hiato pleuroperitoneal (Forame de
Bochdaleck) e atravs de defeitos congnitos (Forame de Morgagni). Outras
causas

de

pneumotrax

so

leses

teciduais

ao

redor

da

juno

gastroesofgica, roturas de bolhas diafragmticas, leses do ligamento

falciforme e via retroperitoneal. Os pneumotrax so mais comuns do lado
direito, nas colecistectomias, e do lado esquerdo, nas cirurgias ao redor do
esfago.
Quando

ocorre

pneumotrax

durante

laparoscopia,

deve-se

interromper a insuflao e liberar o pneumoperitnio, ajustar a ventilao para

corrigir a hipoxemia, aplicar presso positiva expiratria final (5 cmH2O) e
reservar a toracocentese, apenas para o caso de ser necessria, uma vez que
o pneumotrax pode se resolver espontaneamente.
Quanto embolia pulmonar gasosa, embora rara, a mais temida e
perigosa complicao da laparoscopia e ocorre mais frequentemente quando
esta tcnica associada com histeroscopia.

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A injeo intravascular de gs pode ocorrer quando a agulha ou o

trocter colocado no interior de vaso sanguneo ou como conseqncia da
insuflao

de

gs

dentro

de

um

rgo

abdominal.

Desenvolve-se

principalmente durante a instalao do pneumoperitnio, particularmente em

pacientes com cirurgias abdominais prvias, mas tambm pode ocorrer
tardiamente, no transcorrer da cirurgia.
A fisiopatologia da embolia gasosa determinada pelo tamanho das
bolhas e pela velocidade de entrada do gs.
Durante a laparoscopia, a insuflao rpida de gs sob alta presso
causa aprisionamento de gs na veia cava e no trio direito, obstruindo o
retorno venoso, com reduo do dbito cardaco, ou at mesmo colapso
cardiocirculatrio. Uma hipertenso ventricular direita aguda pode abrir o
forame oval, permitindo embolizao para os vasos cerebrais e coronarianos.
Desenvolvem-se alteraes na relao ventilao perfuso com
aumento do espao morto fisiolgico e hipoxemia.
A embolia por CO2 no determina bronco- constrio ou mudanas na
complacncia pulmonar. Importante lembrar que, devido obstruo mecnica
ao fluxo pulmonar, ocorre uma resposta bifsica da PETCO2 (aumento rpido
inicial, seguido de queda), sendo este dado capnomtrico o sinal mais precoce
da complicao, j que no usado rotineiramente eco-doppler torcico como
monitorizao para esta cirurgia. Por causa da queda da PETCO2, o
capnmetro deixa de servir temporariamente como parmetro para o ajuste dos
volumes ventilatrios. Alm da queda do CO2 expirado, ocorre reduo na
PaCO2, hipotenso arterial, taquicardia, disritmia, aumento na presso venosa
central,

alterao

nos

sons

cardacos,

cianose

alteraes

eletrocardiogrficas. Edema pulmonar tambm pode ser sinal precoce de

embolia gasosa.
O doppler precordial ou esofgico e o cateter de artria pulmonar so
muito sensveis na deteco de pequenos volumes de gases, antes mesmo de
ocorrncias de mudanas fisiolgicas.

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tratamento

consiste

em

cessar

insuflao

liberar

pneumoperitnio. Colocar o paciente em posio de Durant (cefalodeclive e

decbito lateral esquerdo), porque a quantidade de gs que avanaria do
corao direito para a circulao pulmonar seria menor e se deslocaria lateral e
caudalmente da regio do fluxo ventricular direito, interromper a administrao
de N2O e aumentar a FIO2 para 100%, instituindo hiperventilao para
aumentar a eliminao de CO2. Se estas medidas no forem suficientes,
aspirar o gs com auxlio de cateter venoso central ou cateter de artria
pulmonar.
O CO2 armazenado em cilindros sob alta presso e baixa temperatura.
Os insufladores reduzem essa presso, mas ainda mantm a temperatura do
gs muito abaixo da intra-abdominal. Na laparoscopia intervencionista, o tempo
de manuteno deste gs dentro da cavidade pode ser to prolongado que o
paciente pode desenvolver um quadro de hipotermia. Define-se como tal
quando a temperatura central cai abaixo de 35oC. Clinicamente observa-se que
a associao de pneumoperitnio, pneumomediastino e enfisema subcutneo
facilita o aparecimento de hipotermia.
No ps-operatrio dos obesos mrbidos pode ocorrer insuficincia
respiratria. A hipoxemia pode acontecer mesmo nos pacientes sem doenas
associadas. A oferta e suporte ventilatrio com administrao de O2 atravs do
emprego de mscara facial, CPAP ou BPAP, fisioterapia respiratria e
posicionamento do paciente na posio de cfaloaclive de 30O a 45O so
importantes at a normalizao dos parmetros encontrados no pr-operatrio.
Hrnia incisional, enfisema subcutneo, hidrocele aguda, equimose
abdominal e escrotal, trombose venosa profunda, hipotermia, so outras
complicaes que podemos observar em procedimentos videolaparoscpicos
de grande porte e de longa durao.

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Contraindicaes

Com o desenvolvimento de novas tcnicas e instrumental especfico, a

cirurgia videolaparoscpica tem sido utilizada amplamente em cirurgia
peditrica, baritrica e a relatos de procedimentos durante a gestao.
Alguns fatores no podem deixar de serem considerados como
limitantes ou questionveis tais como: estados de hipertenso intracraniana,
sepsis e febre. Insuficincia cardaca ou respiratria descompensadas e a
desidratao seriam fatores que impedem a boa conduo dos pacientes
anestesiados com pneumoperitnio.
A seguir abordaremos duas assuntos que so frequentes na prova e tem
relao com cirurgias abdominais ou sistema digestrio.

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Esfncter esofagiano inferior

Devido ao risco de aspirao decorrente do relaxamento do esfncter

inferior, frequente o questionamento sobre quais drogas provocam seu
relaxamento ou contrao.
Sabe se hoje em dia que a manobra de Sellick vem sendo questionada
sobre sua eficcia e real benefcio. Embora muito se questione, a maioria dos
autores ainda recomendam sua realizao.
Segue abaixo tabela referente ao esfncter esofagiano inferior.
Aumentam

Diminuem

No alteram

Anticolinestersicos

Inalatrios

Cimetidina

Colinrgicos

Opiides

Ranitidina

Acetilcolina

Anticolinrgicos

BNM

Succinilcolina

Tiopental

adespolarizantes

Alfa adrenrgicos

Propofol

Propranolol

Metoclopramida

Beta agonistas

Gastrina

Bloqueadores ganglionares

Serotonina

Antidepressivos

Histamina

Secretina

Polipeptdio pancretico

Glucagon

Metoprolol

Presso cricide
Obesidade
Hrnia de hiato
Gravidez

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Tumor carcinoide

So benignos na maioria das vezes, de crescimento lento mas capazes

de metstase. Sua localizao mais frequente no apndice ou leo mas pode
ocorrer em qualquer tecido de origem ectodrmica.
Na maioria das vezes so assintomticos mas podem apresentar dor
abdominal, diarreia, semi ocluso e enterrorragia. Os sintomas so causados
por liberao de hormnios e substncias na circulao.
Substncias produzidas
Serotonina
Histamina
Substncia P
Catecolaminas
Bradicinina
Motilina
Corticotropina
Prostaglandinas
Calicrena

Tumor carcinoide pode gerar metstases (hepticas ou pulmonares) que

liberam substncias na circulao: sndrome carcinoide. Ocorre em 20% dos
pacientes com tumor carcinoide. Rash cutneo, broncoconstrio, hipotenso,
diarreia e doena cardaca carcinoide podem ser vistos. Eventualmente ocorre
quadro de HAS associado, pela liberao de serotonina. No h relao entre
nvel metablito e sintomatologia.
Quase 60% dos pacientes com Sndrome Carcinoide podem apresentar
acometimento cardaco. Alterao cardiolgica + diarria + rash = trade
carcinoide. Acometimento frequente de valvas tricspide e pulmonar com
depsito parecidos com aglomerado de plaquetas nas valvas e trio. Arritmias
cardacas podem ocorrer e o diagnstico pode ser feito com Ecocardiograma.

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O tratamento mais eficaz a resseco cirrgica. A quimioterapia no

eficaz e pode desencadear a crise tambm.
A somastatina diminui a liberao e circulao de serotonina circulante.
Um anlogo sinttico da somastatina, o octeotrdeo pode ser usado como
profilaxia e tratamento das crises. O uso de bloqueadores de receptores de
histamina 1 e 2, ansiolticos e corticoide so adjuntos no preparo e na
anestesia desse paciente.
A anestesia deve evitar todos os frmacos que liberam histamina:
tiopental, morfina, atracrio, mivacrio, e succinilcolina. Os outros opiides,
inalatrios e outros BNM esto liberados. O octeotrdeo pode ser usado
durante a manipulao ou como tratamento da crise.

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Bibliografia Recomendada

I.

Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC

Clinical Anesthesia, 6a Ed, Philadelphia, Lippincott Williams,
2014.

II.

Stoelting RK, Hillier SC Pharmacology & Physiology in

Anesthetic, 7th Ed, Philadelphia, 2006.

III.

Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL

Millers Anesthesia 8th Ed, Philadelphia, 2015.

IV.

Cangiani LM, Slullitel A, Potrio GMB et al. Tratado de

Anestesiologia SAESP. 7a Ed. So Paulo, Atheneu, 2011

V.

Carlos Rogrio Degrandi Oliveira - Anestesia para Cirurgia

Videolaparoscpica - Rev bras videocir 2005;3(1):32-42.

VI.

Raimundo Rebuglio, Gustavo de Melo Rebuglio,Rodolfo de Melo

Rebuglio - Anestesia para cirurgia videolaparoscpicas de grande
porte Anestesia Perioperatria - SAERJ

Recomendaes

I.

Estude a apostila vrias vezes. Esse captulo importante e

sempre aparece na prova. O tumor carcinoide eventualmente
aparece em provas, sempre relacionado ao que no se pode usar
na anestesia para sua resseco.

II.

Responda todo o questionrio de cada tema exigido pelo Projeto

Quero Passar no TSA; leia os comentrios das questes; essas
questes foram retiradas das ltimas dez provas do TSA e existe
uma chance que elas apaream novamente na prova.

III.

Participe ativamente dos simulados oferecidos pelo projeto.

IV.

Quanto mais voc estudar e rever a apostila e os testes, maior a

possibilidade de fixar os conhecimentos. A repetio leva
perfeio!

V.

Estude bastante pois esse o ano em que voc pode fazer a

diferena na prova. Estamos junto com voc nesse objetivo!

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