lena eI

CERTIFICADO DE SAIUD OCUPACIONAL

FECHA:

TIPO DE

EXAMEN:

E.M,O DE INGRESO

PUESTO DE TRABAIO: OPERARIO MECANICO MoNTAtE

EMPRESA:

SSK

MONTAIES E INSTALACI0NES

Cerfico que el Sr. [ta)

APELIIDO Y NOMBREANGULO TANANTA, TIT0
DOCUMENTO

41L9AD0

EDAD

34 Aos

Presenta la siguiente condicin para el puesto:

APTO
RESTRICCIONES DEL PUESTO:

RECOMENDACI.O,NE Y OBRVACIONES

1..

DIETA BALANCEADA E'AI GR, S,{S Y CALORAS, ADEMAS DE ACTIWDAD FISICA

) _ lNtcr]

DE PLAN DETRATAMTENT} ODONT}LOGICO

{pR}FrLAXtSy DESTARTAJE,

RESTAUMCONES).

i\

\l''(ae(
...i,......,.,...,.......

'Pepe

i;T.ErEr_/

Callo Jimenez

MEDICO OCUPACIONAL

CMp:40435 - CAOHC: 85209

FIRMAYSELLo oT noIco QUE CERTIFICA

(*r

rffikrcno

ti

ANEXO N" 7-D

EVATUACIN MDICA PARA ASCENSO A GRANDES ATTTTUDES

(Mayor de 2,500 m.s.n.m.)

DATOS PERSONALES
APELLIDOS

ANGULOTANANTA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

FECHA DE NACIMIENTO

4LL90L20
1,5 /

02 /

1SBt

[DD/MM/AA]

EDAD:

4 A OS

NOMBRES

sExo

TI?O

(x)

MASCULTNO

FEMENINO

oREcclr.:
CALLE LGg NOGATE 335

COOP*.

LA U}TIYERSAL ETAEA IIT O-2

EMPLEADOR:

ACTIVIDAD A REALIZAR; OPERARIO {ECANICO MONTATE

ssK M0N'I'AJES E INS-TALACIONES S.A.C.

Funciones \ritales.
FC
El

70xmin PA120/80mmHg FRZ0xmin ht.O297.o/o

TATLA 1.67cm

PESO

76.3kg

lniC?7.3kg/mz

La presenta o ha presentado en los ltimos 6 meses:

r
.
r
.
o
r
.
r

r
.
o
o
r

Anernia
Ciruga mayor reciente
Desrcienes cie ia coaguiacin, trombosis, erc.
Diabetes Meliitus

SI
SI

sl

M
M

HipertensinArterial
Embarazo
Problemas neurolgicos: epilepsia, vrtigo, etc.
Infecciones recientes [especiaimente odos, nariz, gargantaj
Obesidad Mrbida [lMC mayor a 35 mlkg2J
t
Problemas Cardacos: marcapasos, coronariopata, etc.
Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc.
Problemas Oftalmolgicos: renopata, glaucoma, etc.
Problenlas Digestivos: lcera pptica, hepatis, etc.
Apnea del Sueo
Orra condicln mdica imporlante

SI
SI

Si

}(
F
}(
}{
N
}(
}(

Si
SI
SI

SI
S1

SI
SI

M
M

Alergias
Uso de medicacin actual

SI

}(
}{
)<

SI

SI

Por lo que cerfico que ELILA paciente se encuentra

,,

para ascender a grandes altitudes, sin embargo, no

aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones..........

DATOS DEt MDICO

APELLIDOS

DIRECCI

CMP

CALLO JIMENEZ

NOMBRES

FEFE

URB, SANTA CATALINA E-42

40435

Fecha

(13/08/15)

FirmaySello, -_
/,-

\ir'\e c(( __r>

Feoe Callo limenez
MEDICO CIRUJANO

CMP 4o43s

ffileno (
;-,:E;E

ANEXO 7C

*J

FICHA MDICO OCUPACIONAL

=.ae ?

N'DE FICHA MEDICA

TIPO DE EVALUACIN
LUGAR DE EXAMEN

ACTIVIDADES ECONMICA
LUGAR DE TRAENO
UBICACIN

DEPARTAMENO

E5SALUD

CORREO ELECTRNICO
ESTADO CIVIL

HORA

PROVINCIA

SEXO

DffiNJMIE;.i;}ASAPORTE}

ffio----I-

EPs

n::=.=-::=,.1!r i,lil

LrE ! ttrJsi-:1_-.

DEPARTAMENTO

FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
DOCUMENTO DE IDENTIDAD (CARNET
DIRECCION DOMICILIARIA

j:-::=i-=., i-:

FECHA

l.lvl.r,r

PROVINCIA
scrn

-ll--orno

DISTRITO

TELEFONO

ffi

tl--

III..ANTECEDENTES OCUPACIONAtES
AREA DE TRABAJO

EMPRESA

IV..ANTE

C E

NTES

PATElilG rcOS

PE RSO

OCUPACION

TIEMPO

FECHA

EPP

NLEs

ALERGIAS

)IABETES

ASMA
BRONQUITIS

{TA

HEPATITIS B
TIFOIDEA

BC

rsl

\EOPLASIAS

OTROS

,LSIONES

QUEMADURAS
NTOXICACIONES

CIRUGIAS
OTROS

HAAIIOS NOCIVOS

TIPO

FRECUENCIA

CANTIDAD

ALCOHOL
TABACO
)ROGAS
VIEDICAMENTOS
)ADRE
:SPOSO (A)
N I ISMO:ENI-LRMEDADES

MADRE
HUOS VIVOS

HERMANOS
HIJOS FALLECIDOS

Y ACCIDENTE.

ENFERMEDAD, ACCIDENTE

ASOCIADO A TRABNO
SI
NO

ANO

DIAS DE DESCANSO

;EVIUAEItrNMEDrcA
ANAMNESIS:
EXAMEN
CLNICO

NO REFIERE MOLESTIAS AT MOMENTO DEt EXAMEN

TALLA
F. RESP
OTROS

PESO
F.CARD

PER ABD

tMc

T"

PA

tcToscoPtA
TADO MENTAL
EXAMEN FISICO
ORGANOS O SISTEMAS

SIN HALLAZGOS

HALLAZGOS

PIEL

CABELLO

OJOS Y ANEXOS

OIDOS
NARIZ
BOCA
:ARINGE

VISION DE PROFUNDIDA
VISION DE LUOS
AGUDEZA
SC
;C
OD
or
ac
cc

FONDO DE OJO:
VISION DE CERCA
OD

;c

:c

ot

SC
CC

VISION DE COLORES
NORMAL

ANEXO 7C

elEng ( *]
{..krFkre-*

FrcHA rrorco

ocuPASoNAL
SIfT

CUELLO

\PARATO
\PARATO
\TO
\PARATO
\PARATO

RESPIRATORIO
CARD. VASC.
DIGESTIVO
GENITOURINARIO
LOCOMOTOR

ATTEBACIOI'Es

SIN ALTEf,ACIONES

si.i ALTERACIOf\ES
crir
olat^f,tEc
^r
SIN ALTEACIOES
SiN ALTEACIONES

IA
:OLUMNA

^
x

sltl

VIIEMBROS SUPERIORES

SI} ALTEACIO}IEs

UIEMBROS INFERIORES
;ISTEMA LINFATICO
TEMA NERVIOSO

x
x

IN AI fFFATINF

SII{ AITERACIONE

S DE
I,!

ctar

^t

fEo^rlnNF(

ALTERACIONES

SiN ALTERACISNES

EVALUACION PSICOLOGICA

EITALMENTE AilO.I

MOCICIIALME NTE E5T-4S!.

rrlll.- CONCLUSION RADIOGRAFICA

TOBAX RADIOLOGIEAMETE ORMAT

DENTRO DE PARAMETROS IORMALES

'ORMOEUs' BLTERAL
,. CONCLUSION DE ESPIROMETRIA
DENTRO DE PARAMETROS i{RiriALES
- oTROS
ELEL }TL,EIlILEtsALI.,tXAtvlA Nt,ITMAL

xilt.-

c!E10

DTAGNOSTTCO MEDICO OCUPACTONAL

1.3.-

1.- iA

DE

E(A

E,66

I(ul

:ARIEs EN ESfu1ALTE PIEZA DEi{TAIA 1,5,7.L,2,6,2.7

3.-

PRESENTA LA SIGUIENTE COI,IOICIru

XIV.. RECOMENDACIONES
7.-. DIE|A BALANCEADA EN GRASAS Y TALOftIAS.
-

ADENAS DE

.ACIIVIDAD FISICA

taaAdtGiTuMFiiiNvuvtltvLUuLvlnaJrA9MLrvrrLJ/rnvr,#^ttvLtfrtrrLi

Gcc

{Lltart,

lslfenp C*,I
DATOS PERSONATES:

FECHA DE EVALUACION:

EMPEA:
OCUPACION:

SsK MONTAJES E INSTALACIONES S.A.C.

OPERARIO MECANICO MONTfu

ANTECEDENTEs

st

ACROFOBIA
AGORAFOBIA

ENFERMEDAD PSIQUTATRICA
ANTECEDENTES DE TEC
CONVUTSIONES Y EPILEPSIAS
VERTIGOS

/^

CONSUMO DE ATCOHOL
CONSUMO DE DROGAS
CONSUMO DE MEDICAMENTOS

NO

SINCOPE

MtoctoNtAs
ACATISIA

cEFALEAS/MIGRAAs

ANTECEDENTES

NO

DIABETES NO CONTROLADA

INSUFICIENCIA CARDIACA

HIPERTENSION ARTERIAL

NO

CONTROLADA

ARRITMIAS

OTRAS

x
).

X
MAREOS

\
ffi ,(

ATTERACIONES

ii:.i.l:

CARDOVASCUTARES

AMETROPIA DE

,,:l:

LEJOS

ESTEREOPSIA ATTERADA

ASMA BRONqUIAL NO CONTROLADO

PATRON CONSTRUCTIVO MODERADO O

SEVERO

\
\

TRABAJOS EN ALTURA

.)(.

PADECE DE CTAUSTROFOBIA

HIPOACUSIA SEVERA

RECIBIO ENTRENAMIENTO
ANTECEDENTES

TRABA'O

\-

ALERGIAS

DE

PARA

ACCIDENTE

DE

COMENTARIOS Y OBSERVACIONES:

EXAMEN MEDrcA URrcDO

1.

TIMPANAS

2. AUDTCT)N (ESCUCHAA 2 METROS)

3. SUSTENTACION EN UN PIE POR 15
4. CAMTNARLIBRESOBRE RECTASM {StN DESVTO)
5. CAMINAR LTBRE }JOS VNDADOS 3M {SN DESV\Oi
6. CAMINlR. L{BRE aJ0s VENDAaS pUNTA TAL7ti sM {StN DESVt0}
7. LIMITACION EN FUERZA O MOVILIDAD DE EXTREMIDADES
B,

DIADOCOCINESIA DIRECTA

9.

DIADOCOCINESIA CRUZADA

SI/ NORMAL
Sl

NO/ANORMAL

5t

5i
i
NJJ
-i

5\

14" NTAGMUS

NO
APTITUD PARA TABORAR POR ENCIMA DE 1.8 METRO OBRE EL SUELO
APTO

.ffi,
ll us. Sant catalna E-42
n 055-so7gt
g RPM: #953521616 t RPC:99772gt44

tl

NO APTO

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