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Semiologa, anamnesis,
examen fsico y laboratorio en
Reumatologa
Adjunta:
Dra Sol Berbn
Residente de Posgrado:
Dra Ritmery Lpez
Maturn, Noviembre de 2015
Anamnesis
DOLOR
Rigidez
Inflamacin
Limitacin
Interrogatorio:
Fundamental
Gerardo. M. Bar, Jorge. E. Califano. Semiotecnia maniobras de exploracin.
McGraw-Hill Interamericana. 4 Edicin.1996. Cap 9. 119-140
Localizacin
Momento de
presentacin
Forma de
comienzo
Duracin
Relacin
Relacin
movimientos/posturas
movimientos/posturas
Sntomas
asociados
Modificaciones
Modificaciones por
por el
el
reposo
reposo
Irradiacin
Grado
Grado de
de limitacin
limitacin de
de
la
actividad
la actividad
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Interamericana. 4 Edicin.1996. cap 9. 119-140
Inspeccin
Permite descubrir:
Deformaciones
Tumefacciones
Rubor
Derrame articular
Edema periarticular
Actitudes viciosas
Caractersticas de la marcha
Maniobras de Exploracin
Maniobras de Exploracin
Por medio de la palpacin, exploracin de la movilidad y
maniobras especficas identificar:
Edema periarticular: tejido subcutneo que rodea la
articulacin, por medio de palpacin.
Deformacin: alteracin en forma articular variacin de
volumen o posicin de componentes seos. Complementar
con palpacin.
Ruidos: crujidos, chasquidos, roces.
Crujido: mas importante, detectar mediante la aplicacin de
una mano sobre la superficie articular mientras se moviliza
esta.
Maniobras de Exploracin
Mtodo GALS
Inspeccin del sistema locomotor, MARCHA BRAZOS
PIERNAS COLUMNA.
http://www.youtube.com/watch?v=DrKCGeXkfp4&list=PLBB0BEA5249CF527A&
index=8&feature=plpp_video
Exploracin movilidad:
Se explora la flexoextensin, la inclinacin lateral derecha e
izquierda, y la rotacin derecha e izquierda.
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Exploracin de columna
cervical: Flexoextensin.
Flexin: que el paciente
toque con el mentn el
pecho.
Extensin: gire la cabeza
hacia atrs.
Afectacin de C3 a C7.
Exploracin de
columna dorsal:
Al flexionar el tronco
el paciente se
observa elevacin
del hemidorso con
respecto al otro.
Escoliosis
Exploracin de la
columna lumbar:
Se observa con la
flexin del tronco,
con rodillas sin
Si
una
durante
la
brazos.
Si aparece
aparece flexionar
una lordosis
lordosis y
durante
la
flexin
flexin seala
seala alteracin
alteracin de
de esta
esta
regin.
regin.
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MANIOBRA DE
LASGUE
MANIOBRA DE
http://www.fisaude.com/videos/fisioterapia-profesional/tests-ortopedicos-de-columna-lumbar/test-de-las
BRAGARD
egue-o-elevacion-de-la-pierna-estirada.html
Maniobra de Schober
Debe haber
si es menor
un incremento de 5 cm,
a 5 cm es anormal.
Inspeccin: observar
Posicin
Deformaciones / Atrofias
Estado de la piel
Exploracin de la movilidad:
activa, pasiva y contra
resistencia.
Inspeccin
Placas
Psoriasicas
A.P.
Bursitis
Gota
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http://www.authorstream.com/Presentation/analisis-547988-examen-f-sicoreumatolog-a-pptshare/
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Exploracin de la Mueca
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exploracin. McGraw-Hill Interamericana. 4 Edicin.1996. cap 9. 119-140
Exploracin de la Mueca
Se le indica al paciente que realice flexin y extensin de
la mueca.
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Exploracin de la Mueca
Maniobra de exploracin del sndrome tnel carpiano.
Paciente refiere dolor o parestesia en la mano.
(neuritis del mediano)
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Inspeccin:
Observar la conformacin de la mano.
Presencia de alteraciones en la piel.
Atrofias musculares.
Tumefacciones
Palpacin:
Ndulos
Puntos dolorosos
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SIGNO DE GOTRON
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http://www.authorstream.com/Presentation/analisis-547988-examen-fsico-reumatolog-a-pptshare/
CUELLO DE CISNE
Artritis reumatoide. Hiperextension de la articulacin.
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http://www.authorstream.com/Presentation/analisis-547988-examen-fsico-reumatolog-a-pptshare/
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http://www.authorstream.com/Presentation/analisis-547988-examen-fsico-reumatolog-a-pptshare/
Exploracin de la Articulacin
Sacroiliaca
Inspeccin: Se debe observar la marcha del paciente y
la posible atrofia de las masas musculares de las nalgas.
Palpacin: Se explora el punto doloroso sacroiliaco,
ubicado inmediatamente por debajo de la espina iliaca
posterosuperior.
Maniobras
MANIOBRA DE WOLKMAN: Con el paciente en decbito
dorsal, el examinador abrir la pelvis de manera forzada
apoyando sus manos sobre las dos espinas iliacas
anteriores.
Maniobras
MANIOBRA ERICHSEN: Con el paciente en decbito
dorsal, el examinador apoya sus manos sobre ambas
espinas iliacas antero- superiores y trata de realizar una
aproximacin forzada.
Exploracin de la Cadera
Exploracin de la cadera
Abduccin. Se espera que el ngulo que se forma sea de
al menos 45 grados.
Exploracin de la cadera
Se coloca en decbito dorsal. El ngulo formado debe
ser mayor a 60 grados.
Exploracin de la cadera
La limitacin del movimiento a menos de 45 grados es
signo inicial de artrosis coxofemoral.
1.
Rotamiento externo
2.
Rotamiento interno
Exploracin de la Rodilla
Inspeccin: se investigan deformaciones tanto con el
paciente de pie, que puede ocasionar su propio peso, y
en decbito por medio de las maniobras.
Exploracin de la Rodilla
Inspeccin: Hay que estar en la bsqueda de ndulos,
tofos, y se debe inspeccionar en el hueco poplteo, con el
paciente en decbito prono, en busca de quistes de
Baker.
Exploracin de la Rodilla
Palpacin: Se debe verificar la temperatura de la piel,
volumen, puntos dolorosos presionando digitalmente la
interlnea articular, con y sin movimientos de la pierna.
Maniobras
EXPLORACIN DE LA MOVILIDAD DE LA
RODILLA: Con el paciente en decbito
dorsal, el examinador induce la extensin
mxima de la rodilla.
Inspeccin:
Se observa la actitud del pie: valgo(hacia afuera) y
adductus (hacia adentro)
Se observa el estado del arco longitudinal interno: pie
plano(cuando el arco esta plano) y pie excavado(cuando
la curvatura es excesiva).
Se analiza el arco transversal anterior(cabeza de
metatarsianos).
Deformaciones y tumefacciones
Pruebas de laboratorio en
reumatologa
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Protenas
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Funciones
Velocidad de sedimentacin
globular
VSG
Propiedades del plasma
Tamao, numero
eritrocitos
forma
de
Fuerza
de
repulsin
entre
eritrocitos (acido sialico) con carga
negativa
VSG cuando carga negativa se
neutraliza
Mtodo de Westergren
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VSG
Se eleva 48 horas despus de iniciado proceso
Se normaliza 10 das despus
<50 aos: 0-15mm/h en
hombres y 0-20mm/h en
Mujeres
>50 aos: edad (aos) / 2
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VSG
Criterio dx:
Artritis temporal (mayor a 40)
Polimialgia reumtica (mayor a 50)
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VSG
Resultados VSG
PCR
Funcin biolgica:
Actividad biolgica
sistema cardiovascular
Actividad proaterognica debido a la activacin de clulas
endoteliales que expresan molculas de adherencia e inducen
secrecin de IL6, Endoletina 1 y disminucin de la
disponibilidad de oxido ntrico.
Unin del PCR al LDL oxidado y a otras sustancias catinicas,
adems de perpetuar la respuesta inflamatoria.
Los niveles de PCR tienen la capacidad de predecir el IAM,ACV
y necrosis vascular , adems de esto se ha demostrado como
factor predictor en la fase crnica despus del infarto de
miocardio.
PCR EN SANGRE
La PCR se encuentra en pequeas cantidades en el
plasma sanguneo, pero se incremente en procesos
infecciosos,inflamatorios, traumaticos o neoplasicos en
las primeras 6 8 horas; alcanza niveles mximos a las
48 horas aproximadamente.
Posteriomente a resolverse en problema inflamatorio o
destruirse el tejido los valores vuelven a la normalidad a
las 4-9 horas, pero se mantiene elevada en procesos
crnicos como la AR.
Factor reumatoide
En 1948 Rose reprodujo el hallazgo de waaler y se comenz a asociar
FR con AR.
1956 de adopto el FR como parmetro diagnostico para AR.
1958,Kunkel y Franklin demostraron que la actividad srica denominada
factor reumatoide era un anticuerpo IgM dirigido contra anticuerpos
IgG.
Alonso Ruiz Alberto. Sociedad espaola de Reumatologa,
Tcnicas de Diagnostico y tratamiento en Reumatologia.III
edicin 2004. Pg. 29 35.
Factor reumatoide
Son autoanticuerpos de los isotipos IgM, IgA e IgG que reaccionan con el
fragmento Fc de una IgG.
El 5% de la poblacin normal puede tener positividad para la prueba.
El FR clsico, es una IgM de Peso molecular de 900.000 KD, es
multivalente, lo que explica su capacidad de aglutinarse eficientemente
con partculas antignicas.
Positividad del FR
Positividad del FR
Positividad del FR
Efectividad de la prueba
Anticuerpos antinucleares
Por carencia de sensibilidad, especificidad y valor predictivo y por las
dificultades tcnicas, procedimiento los ANN fueron remplazados por la
determinacin de los anticuerpos intranucleares.
El mecanismo de deteccin es la Inmunofluorescencia indirecta,
inicialmente se utilizaron tejidos de ratn(rin- hgado). En la actualidad
HEP-2 que son clulas epiteliales humanas derivadas de un carcinoma
larngeo.
PATRONES ANTICUERPOS
ANTINUCLEARES
Los
patrones
que
se
observan
a
la
inmunofluorescencia son la clave de la especificidad
del anticuerpo pero no determinar su tipo.
Los AAN producen gran variedad de patrones de
fluorescencia que pueden variar en el mismo
individuo segn las circunstancias.
Por inmunofluorescencia indirecta (clulas Hep-2) se
identifican 6 patrones.
ANTICUERPOS
ANTI - ADN
Anticuerpos
antiantgenos
extractables
del ncleo
(ENA)
Se incluye el anti-Sm, el antiRNF, el anti.Ro (SSA) y el
anti-La
(SSB).
Estos
anticuerpos se caracterizan
por
poseer
potencial
diagnostico
y
pronostico,
pueden aparecer varios aos
antes
que
las
manifestaciones clnicas.
ANTICUERPOS
ANTICITOPLASMA
DEL
NEUTROFILO
(ANCA)
Dirigidos contra protenas
del citoplasma de
neutrofilos y monocitos.
Marcadores serolgicos de
vasculitis necrosantes
sistmicas (granulomatosa
de Wegner y poliangeitis
microscpica).
Se detectan principalmente
por inmunofluorescencia, se
observa dos patrones: (cANCA) y perinuclear (pANCA)
Anticuerpos antifosfolpidos
Asociados a incremento de riesgo de trombsis vascular,
perdida fetal recurrente, livedo reticularis y
trombocitopenia.
Anticardiolipina
Anticuerpos contra beta glicoproteina 1
Anticoagulante lpico
Sndrome antifosfolpido:
Prueba anticardiolipina IgM o IgG positiva en mas de
una ocasin separada de 12 semanas.
Complemento
El complemento se puede activar por dos vas principales:
la denominada va alterna o de la properdina, dentro de
cuyos mecanismos de activacin incluye a protenas y
componente de las membranas bacterianas
Va clsica la cual es activada por la presencia de
complejos inmunes. En la prctica cotidiana, se determina
la concentracin de C4 y C3.
C3 es una va final comn a la activacin del complemento
por ambas vas tanto la clsica como la alterna y por lo
tanto puede disminuir tanto en infecciones como en
activacin por complejos inmunes. C4 es una protena
propia de la va clsica y su disminucin implica una
activacin por la va de complejos inmunes
Complemento
Gracias !!!