LP 2 - Investigatii paraclinice la pacientul cu boala renala (I) 1, DETERMINAREA FUNCTIEI EXCRETORII RENALE Este esentiala pentru diagnosticul insuficientei renale acute sau cronice si, de asemenea pentru determinarea dozajului medicamentelor, impiedicand astfel accidentele legate de supradozaj. Se investigheaza obligatoriu, periodic, la pacientii cu mare risc de boala renala: - diabetic - hipertensivi - aterosclerotici - _pacienti cu antec. personale sau familiale de boala renala - pacienti expusi unor medicatii cronice potential nefrotoxice + ureea plasmatica VN: 10-50 mg/dl VN: IRA BRC - _ stari insotite de hipercatabolism: sepsis, tratament cu corticosteroizi in doze mari - _sindroame de deshidratare VN: - disfunctie hepatica severa - malnutritie ‘© creatinita serica- reflecta mai fidel functia renala VN: Femei 0,6-1 mg/dl Barbati 0,8-1,3 mg/dl AVN: - IRA = BRC - rabdomioliza - acromegalie - _sindrom de deshidratare ‘OBS: Creatinina serica creste peste valorile normalului doar la o reducere cu cel putin 50% a ratei de filtrare glomerulara!LN: + malnutritie - pacienti cu masa musculara redusa - _sarcina (hemodilutie). Clearance-ul de creatinita : estimarea mai precisa a RFG. In practica medicala cea mai utilizata este formula Cockroft-Gault: Cl. creat. (ml/min/1,73 m2) = [(140-varsta) x G (kg)/ 72 x creat serica (mg/dl)]x (0,85 la femei) Mai utilizata in practica actual este formula MDRD. VN pt clearance: - Barbati: 125425ml/min + Femei :9520 ml/min 2. EXAMENUL DE URINA Cuprind a, Examenul sumar de urina b, Examenul microscopic al sedimentului de urina . Urocultura a, Examenul sumar de urina (ESU) Se realizeaza din prima urina de dimineata, colectata intr-un recipient foarte curat (nu obligatoriu ster). In cazul pacientilor necooperanti: cateterizare vezicala La pacientii cateterizati permanent: urina colectata se obtine prin clamparea tubului de dren si extragerea urinii de deasupra locului de clampare (in punga colectoare urina este expusa unei staze prelungite) Elemente clinice investigate: * pH-ul urinar: variaza in mod fiziologic in functie de alimentative (predominant proteica - pH acid, predominant vegetarian - pH basic), de la 4,5 la 8; are valoare limitata, © Densitatea urinara specifica: normal 1015 - 1030.Determinarea unei densitati < 1015 sugereaza o reducere semnificativa a capacitatii de Concentrare( IRA intrinseca, BRC, nefropatii tubulare sau interstitiale) * Determinarea semicantitativa a proteinuriei Urme = 5-20 mg/! +=30mg/| +4=100 mg/dl 300 me/ +4+4>2000 mg/l + Determinarea prezentei sangelui ‘+ Determinarea nitritilor in urina : test screening pentru bacteriurie urina ‘Se bazeaza pe capacitatea bacteriilor Gram negative de a transforma nitratii urinari in nitr * Determinarea leucocituriei este o determinare calitativa, + Determinarea glucozei in urina: pragul sangvin de eliminare renala a glucozei este de 180 mg/dl. In absenta hiperglicemiei, glucozuria este presenta in tubulopatii * Cetonuria: cetoacidoza diabetic si postul extrem ‘* Urobilinogenul: este un pigment produs in intestine prin metabolizarea bilirubinei. Parte este excretat prin fecale, majoritatea UBG fiind insa absorbit si eliminate prin urina( diag diferential al icterului) ‘* Determinarea bilirubinei in urina. In mod normal este absenta. b. Examenul microscopic al sedimentului urinar Urmareste prezenta celulelor si cilindrilor in campul microscopic realizat cu un obiectiv cu ‘magnificare inalta. Se foloseste sedimentul obtinut din urina centrifugata timp de 5 min la 1500 - 2000 rotatii/min si suspendata in cateva picaturi de urina. © Hematiile: prezenta > 3 hematii/camp este patologica, ~ _hematille de origine glomerulara sunt dismorfe (au treut prin filtrul glomerular) ~ _hematille de origine non-glomerulara pastreaza forma biconcava, © Leucocite: > normal: < 5/camp - _ prezenta PMN indica inflamatia tractului urinar > _ rareori in nefropatii tubulointerstitiale si glomerulopa - eozinofiluria: nefritele acute interstitial imuno-alergice. in acest, urina este sterila) * Celulele epiteliale tubulare renale: ~ _fiziologic apar rare celule epiteliale~ sunt frecvente in leziuni ale epiteliului tubular (necroza tubulara acuta, nefrita tubulo- interstitiala) + Celulele grasoase: ~ _intalnite in sdr. nefrotic ~ sunt celule epiteliale care au reabsorbit lipide * Celule scuamoase: de origine cutanata, uretrala sau vaginala ‘+ Celule epiteliale tranzitionala: originea in uroepiteliu © Cilindrii hematici ~ sunt specifici glomerulopatillor, indicand o hematurie de origine glomerulara ~ sunt numeraose hematii fixate pe o matrice proteica ~ _ hematii + cilindrii hematici + proteinurie = sdr. nephritic © Gilindriileucocitari: ~ _ leucocite fixate pe o matrice proteica + intalniti in nefropatii tubulo-interstitiale ‘© Cilindrii epitetiali: ~ cel. epiteliale aglutinate, fixate pe o matrice hialina ~ frecvent intalniti in necroza tubulara acuta © Cilindri hialini: = _constituiti exclusiv din protein - sunt nespecifi © Cilindrii granutari ~ _ material proteic granular - prezenta lor este, de regula, patologica, dar nespecifica rezenti atat in mod normal, cat si pathologic © Cilindrii cerosi: - _ material hialin format in tubii renali dilatati sau atrofiati din bolile renale cronice © Cristaluria ~ _ prezenta lor masiva in urina este patologica ~ exemple: cristale de oxalate de calciu (oxalurie, intox cu etilenglicol), cristale de cistina, cristale de acid uric (guta), etc Urocultura Este examenul paraclinic utilizat pentru diagnosticul infectiilor de tract urinar. In absenta infectiei, tractul urinar este steril, cu exceptia treimii externe a uretrei la femei. Pentru un examen citobacteriologic correct trebuie respectate conditiile de prelevare: ~ toaleta corecta a zonei perineale = recoltarea urinii din mijlocul jetulu - _recoltarea din prima urina de dimineata ( fara ca pacientul sa urineze sau sa bea cu cel putin 4 ore inainte de prelevare) ~ proba de urina va fi transportata rapid la laborator sau conservata la frigider la 4° C, iar 4Infectia urinara este definita prin asocierea unei leucociturii peste 10*/mI cu bacteriurie de > 10° UFC. Urocultura este de cele mai multe ori asociata cu anti 3. DETERMINAREA SI EVALUAREA PROTEINURIE! Proteinuria se defineste ca o excretie urinara de proteine de peste 0,3 g in urina din 24 ore. Determinarea cantitativa a proteinuriei prin metode chimice sau imunochimice necesita, de regula, colectarea urinii pe 24 ore. In functie de cantitatea de proteine prezenta in urina/ 24 ore, proteinuria se clasifica in: = _usoara( 0,3-1 g/24h): nefropatii tubulointerstitiale (inclusive pielonefrita acuta), IRA intrinseca, faza de rem - _moderata, de rang subnefrotic(1-3g/24h) in glomerulopatii neinsotite de sdr nefrotic ~ _ severa, de rang nefrotic (peste 3g/24h): este insotita de celelalte elemente ale sdr nefrotic, intalnita in glomerulopatii, amiloidoza, diabet zaharat cu nefropatil ine a glomerulopatiilor Electroforeza proteinelor urinare permite decelarea tipului de proteinurie: ~ glomerulara (continand predominant albumina): glomerulonefrite + tubulara : afectiuni tubuloit ~ _ mixta care apare in glomerulopatii avansate cu afectare tubulointerstitiala - monoclonala: proteine anormale structural terstitiale acute si cronice alta clasificare distinge: * Proteinuria selectiva contine exclusiv albumina precum in cazul nefropatiei cu leziuni minime. * Proteinuria neselectiva contine albumina si cantitati importante de glob proteine cu GM mare (glomerulopatil cronice). line sialte Microalbuminuria reprezinta un caz special de excretie anormala de proteine in urina; semnalizeaza prezenta unei disfunctii endoteliale semnificative la indivizi de mare rise cardiovascular: diabetici si hipertensivi. Cantitatile de albumina definitorii pentru microalbuminurie sunt 30 ~ 300 mg/24 ore. 4, DETERMINAREA SI EVALUAREA HEMATURIEI Metodele obligatorii de evaluare a prezentei si cauzei hematuriei sunt: + anamneza- _ examinarea macroscopica a urinii - _ sumarul de urina prin metoda bandeletei reactive ~ _ examinarea microscopica a sedimentului urinar. Recoltarea corecta presupune: = momentul recoltar prima urina de de dimineata pentru examinarea microscopic (in urina de peste noapte elementele figurate pot fi fragmentate) ~ anterior recoltarii se evita efortul fizic, posibil generator de hematurie tranzitorie - _ mesele copioase pot modifica aspectul urinii prin alcalinizarea si precipitarea fosfatilor = _ se evita recoltarea in timpul menstruatiei - cand exista dificultati de recoltare se prefera punctia suprapubiana jimineata pentru sumarul de urina, a doua urina ~ _ examinarea se realizeaza in prima ora dupa recoltare (0 data cu trecerea timpului survine liza celulara). ‘* _Hematuria microscopica: prezenta a >10 hematii/camp fara a determina modificari ale culorii urinei sesizabile cu ochiul liber * Hematuria macroscopica modificarea culorii urinii in rosu (sangerare extraglomerulara) sau brun (glomerulara). Clasificarea hematu lor © Hematuriile glomerulare: prezente in cvasitotalitatea glomerulopatillor( cu exceptia NUM), sisdr Alport * Hematuria extraglomerulara de cauza nefrologica: cistita infectioasa, boala polichistica renala, nefritele interstitiale acute, necroza papilara etc. + Hematuria extraglomerulara de cauza urologica: tumori uroteliale, litiaza urinara, cancer renal, afectiunile prostate, tuberculoza urinara, tumorile vezicii urinare, traumatismele renale, malforma *Hematuria din cadrul tulburarilor de hemostaza: trombocitopenii, hemofilie, CID, consum de medicamente(AINS, anticoagulante) asculare renale Pentru a directiona eficient evaluarea diagnostica trebuie precizate: ‘+ tipul hematuriei: macro/microscopic - hematuriile de origine glomerulara sunt de origine microscopica + asocierea durerii: - _asociata cu inflamatie: ITU asociata cu obstructie: cistita hemoragica, obstructia ureterala cu cheagurinefropatia cu Ig A : episoade de hematurie macroscopica insotita de dureri lombare necolicative momentul mictional: hematuria initiala : origine la nivelul uretrei sau prostate hematuria totala: mai frecventa, cu orginea in parenchimul renal sau a tractului urinar superior. prezenta sau absenta cheagurilor: prezenta cheagurilor sugereaza o amploare mai mare a sangerarii, sugerand o cauza urologica majora, frecvent tumorala contextul anamnestic si clinic: asocierea cu piurie: ITU infectia recenta a tractului respirator: GN postinfectioasa sau nefropatia cu IgA antec familiale: sdr. Alport, boala polichistica renala disurie la un barbat varstnic:afectiuni prostatice exercitiu fizic intens sau traumatism. consumul de medicamente potential nefrotoxice prezenta factorilor de risc pentru cancerul de uroteliu