Sei sulla pagina 1di 51

DR.

TATIC AURELIA

Hemoliza
indepartarea eritrocitelor
din circulatie

Hemoliza fiziologica
indepartarea eritrocitelor
imbatranite (cu varsta peste
120 de zile) din circulatie
hemoliza extravasculara
(intratisulara) in splina

Hemoliza patologica
actioneaza asupra tuturor
eritrocitelor aflate in
circulatie distrugere
prematura a unui numar
crescut de eritrocite

Hemoliza patologica
scurtarea duratei de viata a eritrocitelor
cresterea compensatorie a productiei de
eritrocite de catre maduva osoasa
hiperplazia seriei eritrocitare
cresterea numarului de
reticulocite.
Hemoliza compensata = distructie cronica
compensata in totalitate de productia de
eritrocite
Hemoliza decompensata = distructia este
mai mare decat productia de
eritrociteanemie

Hemoliza

Hemoliza extravasculara
(h.e.v.)
macrofage tisulare (splina,
ficat)
Plasma icterica (BI )
Urini hipercrome
( urobilinogen urinar )

Hemoliza intravasculara
(h.i.v.)
Hemoglobinemia plasma roz
Hemoglobinurie- urina rubinie
hemosiderinurie

Hemoliza intravasculara (h.i.v.)

- reprezinta liza eritrocitelor in circulatie si eliberarea


Hb direct in plasma
- Hb libera disociaza in dimeri care vor fi eliminati
din circulatie prin doua mecanisme:
1) legarea de proteine transportoare:
haptoglobina

hemopexina
serumalbumina
2) eliminarea renala

- se leaga specific de globina

Haptoglobina (Hp)

- prima proteina care intra in actiune


- titrul plasmatic 50-200 mg/dl

- complexul Hp- este eliminat in ficat


- scaderea titrului haptoglobinei este indicatorul cel mai fidel
al hemolizei intravasculare ( al aparitiei Hb in circulatie)
- liberi in plasma coloratia roz aplasmei

Hemopexina( Hpx) si serumalbumina


se ataseaza specific pe hem
moleculele de care nu se leaga de Hp sufera un proces de

oxidare a Fe ( Fe 3+) si dezasamblare in methem si globina


methemul se combina cu Hpx ficatBI ( capacitatea de

legare 50- 100mg/dl)


serumalbumina
methemalbumina
(bruna)
albumina nu poate transfera methemul in hepatocit si

persista in circulatie pana la aparitia altor molecule de Hpx

Eliminarea renala a dimerilor :


filtru glomerular resorbiti de celulele

epiteliale din tubii proximali unde sunt


degradatiFe ramane la acest nivel
celulele epiteliale din stratul superficial, prin
descuamare ajung in urina finala si in sedimentul
urinar
( hemosiderina urinara , coloratia Perls)

Puseu unic de h.i.v.


- Hb este decelata in plasma si urina cateva ore
- Scaderea Hp dureaza cateva zile

- hemosiderina urinara dureaza cateva


saptamaniindicator valoros al h.i.v. cronic
- h.i.v brusca , masiva mecanismul de resorbtie
este depasit Hb in urina finala urina rubinie
(hemoglobinurie)carenta martiala

ANEMII HEMOLITICE
(AH)

AH INTRACORPUSCULARE AH EXTRACORPUSCULARE
(EREDITARE)
(DOBANDITE)

AH INTRACORPUSCULARE
(EREDITARE)

DEFECT DE MEMBRANA
SFEROCITOZA EREDITARA
STOMATOCITOZA EREDITARA

DEFECTE METABOLICE:
DEFICIT DE
PIRUVAT KINAZA
GLUCOZO-6FOSFAT DEHIDROGENAZA

DEFECTE DE HEMOGLOBINA:
DEFECTE DE SINTAZA TALASEMIE
HEMOGLOBINE ANORMALE
( Hb S, Hb C, Hb INSTABILE)

CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE


EXTRACORPUSCULARE:
I. PRIN ANTICORPI:
ALLOANTICORPI: posttransfuzional,boala hemolitica a nounascutului
AUTOANTICORPI: anemii hemolitice autoimune ( AHAI ) cu
anticorpi
la cald si la rece , idiopatice si
secundare

II. PRIN AGENTI INFECTIOSI: malarie, toxoplasma,


Clostridiu Welchii
III. PRIN MEDICAMENTE
IV. PRIN AGENTI CHIMICI: Pb, Cu, Zn, As,
V. PRIN AGENTI FIZICI: arsuri intinse, radiatii ionizante
VI. PRIN FACTORI TRAUMATICI: proteze valvulare, CID,
SHU, PTT, hemoglobinuria de mars
VII. HIPERSPLENISM

DIAGNOSTICUL DE ANEMIE HEMOLITICA:


Semne si simptome nespecifice:
subicter
hemoliza necompesata- anemie: paloare, astenie,
ameteli,
acufene, palpitatii, dispnee
Confirmarea hemolizei: 1) cresterea BI
2) cresterea urobilinogenului urinar
3) reticulocitoza
4) hiperplazie eritroblastica a MO
precizarea mecanismului hemolizei
- inspectia plasmei in tubul de VSH (roz in h.i.v./icterica in h.e.v)
urinei galben inchis ( urobilinogen ) in h.e.v. /
rubinie in
h.i.v.

Diferentierea de alte tipuri de anemie:


- anemie+ Ret, fara BI = hemoragie interna
- anemie+ Ret+tablou leuco-eritroblastic : infectie
severa, invadarea maduvei cu celule neoplazice,
mielofibroza
- anemie+ BI +Ret= eritropoieza ineficienta( liza
intramedulara a Ebl)

Inspectia frotiului de sange periferic


AHAI anemie normocroma
Hipocromia - hemoglobinopatie
- asocierea carentei de fier accidental sau h.i.v.
Eritrocite in semn de tras la tinta: -talasemii, hemoglobinopatii
Sferocitoza: SE
AHAI
hemoliza indusa de medicamente
hipersplenism
arsuri intinse
hipofosfatemie
Schizocitoza - h.i.v.
- AHM : CID, PTT, SHU, HTA maligna, cancere
diseminate, eclampsie, hemangioame
diseminate,
purtatori de valve metalice sau proteze
vasculare

Frotiu de sange periferic

ANEMII HEMOLITICE IMUNE


Formarea allo-Ac= raspuns imun normal fata
de antigene straine
Formarea auto-Ac= stare de boala, se produc
Ac impotriva Ag Er proprii. Hemolizeaza atat
asupra Ag Er proprii, cat si Er izocompatibile
(randament scazut al transfuziilor)

ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI)

Atasarea auto-anticorpului ( auto-Ac) pe antigene


(Ag) ale membranei eritrocitare initierea
hemolizei
AHAI CU ANTICORPI LA CALD Ig G, h.e.v
AHAI CU ANTICORPI LA RECE
-doua tipuri de auto-Ac
Boala cu aglutinine la rece (BAR) auto-Ac Ig M
anti Ii, h.e.v
Hemoglobinuria paraxistica a frigore (HPF)
auto-Ac bifazici Donath- Landsteiner de tip Ig G,
anti Ph.i.v. a eritrocitelor

AHAI
AHAI CU AC. LA
CALD
AHAI IDIOPATICE 50%
AHAI SECUNDARE 50%
Boli cu substrat autoimun:
boli de colagen, miastenia,
rectocolita hemoragica,
tiroidita, anemia Biermer
Neoplasme limfoide:
LLC, LMNH, MM, LH
Alte tumori: Chist dermoid
de ovar, cancer de ovar,
cecal, renal, mamar
Infectii:
CMV, MI, hepatita, varicela,
gripa
Medicamente:
-metl dopa, levodopa,

AHAI CU ANTICORPI LA
RECE
AHAI IDIOPATICE 10%
AHAI SECUNDARE 90%:
Boli cu substrat autoimun:
LED

Neoplasme limfoide:
LLC LMNH , MW
Alte tumori:
Cancer pulmonar, colonic,
ovarian, sarcom Kaposi
Infectii:
CMV, MI, hepatita, varicela,
gripa, Mycoplasma
pneumonie, HIV,
spirocheta, tripanosoma

Testul
Coombs
Testul Coombs direct:
- anti-ser preparat la
animal imunizat cu Ig
umane ( ser uman total/ Ig
purificate Ig G, Ig M, Ig A )
sau cu fractiuni ale C
- Er invelite in Ac. + anti
ser preparat la un animal
imunizat
Testul Coombs indirect:
- incubarea serului
bolnavului cu Er normale
compatibile (fixarea
pasiva) Ac+AgEr
efectuarea testului
Coombs

AHAI CU ANTICORPI LA CALD


Clinic:
- semnele bolii de baza
- debut insidios triada: anemie, subicter, urini
hipercrome
- rar debut exlploziv: hipertermie, adinamie,
dispnee, paloare, icter, +/hemoglobinurie( infectie virala)
- hemoliza declansata de stres: interventii
chirurgicale, sarcina, suprasolicitare psihica
- 1/3 din cazuri splenomegalie

AHAI CU ANTICORPI LA CALD


(2)

Examene de laborator:
Hemograma : - anemie+ reticulocitoza

Frotiul de sange periferic: eritrocite policromatofile


( reticulocitoza)
modificari eritrocitare:

microsferocite
Markeri biochimici ai hemolizei : BI, LDH,

urobilinogenurie

Examenul de maduva este obligatoriu:

- hiperplazia seriei eritrocitare,


- infiltrare limfoida - moderata ( dereglare imuna)
- pronuntata ( boala limfoproliferativa )

AHAI

AHAI cu LLC

AHAI cu PTI sdr Evans

Auto-ac la cald :
- auto-ac IgG

- au specificitate anti Rh (E/e)


- nu activeaza C
- Ag Er (Rh E/e ) + Ig G macrofagele splinice
prin rec Fch.e.v.
-1 Mcf ingera 4-5 Er , Er care scapa in circulatie
microsferocite
-Ig G are doua brate scurte nu produc
aglutinarea Er
( Ac incompleti)

AHAI CU ANTICORPI LA CALD (3)

Confirmarea mecanismului imun testul COOMBS


= element cheie de diagnostic
- ser antiglobulinic total (polispecific) +
- ser monospecific IgG+ (Ac IgG fixati pe
eritrocite):
TCI + 80% auto-Ac liberi de plasma (% in
circulatie de molecule de auto-Ac)
IgG specificitate pentru Ac anti Rh e, mai rar
E; exceptional alte specificitati

AHAI CU ANTICORPI LA CALD

Tratament:
- forme minore blocarea mecanismului hemolizei
-tintele tratamentului macrofagele supresia
receptorilor
de pe macrofage: - corticosteroizi
- Danazol
- Ig i.v.
limfocitele producatoare
de Ac:
- corticosteroizi
- Ciclofosfomida
- Azatioprina

Prednison

- doza de atac: 12 mg / kg/zi raspunsuri


promte in 5-7 zile in 80% din cazuri
ameliorare clinica, cresterea Hb.

- dozele se mentin 3-4 saptamani remisiune

scaderea lenta a dozelor cu 5-10 mg /


saptamana pana la 10-15 mg in lunile 3-4.
- remisiunile sunt durabile in cca. 1/5 din cazuri.

Splenectomia:

-elimina fizic Mcf responsabile de


clearance-ul eritrocitelor invelite in autoAc si un esantion larg de limfocite
imunocompetente
- vaccin antipneumococic,
antimeningococic

Clinic:

-acumularea auto-Ac in plasma determina


tulburari de vascozitate si curgerea
sangelui
-vaso-ocluzie
in teritoriile expuse la frig
BOALA CU AGLUTININE LA RECE
-parestezii, acrocianoza, modificari severe
tegumentare, sindrom Raynaud-like,
modificari trofice tegumentare ( aspect
cadaveric, necroza)

BAR fenomen Raynaud

Auto ac la rece de tip Ig M


-sunt Ac. completi- aglutinarea Er
-interactioneaza cu Ag de grup sanguin Ii la
temperaturi scazute ( aglutinine la rece) si
activeaza Cpe calea clasica
-

la temperaturi mai ridicate Ig M se desprinde de


pe suprafata Er , dar raman moleculele de C care
se activeaza din ce in ce mai mult odata cu crestera
temperaturii

amplitudinea termica= temperatura la care Ig


M se desprinde de pe Er ( sub 20C)

Auto ac Ig M (2)
Ag Er(Ii) +Ig M activarea C incompleta

Er invelite in C3b imunoaderenta pe rec.


specifici de pe celulele fagocitice Kupffer

Examene de laborator
1) semne de hemoliza
anemie (microsferocite)
Ret
BI
urobilinogenurie
2) autoaglutinarea in eprubeta sau pe lama la temperatura
camerei
3) aglutinarea constanta la 4C in mediu salin
4) titruri ridicate de aglutinine la rece in ser si determinarea
amplitudinii termice
5)TCD pozitiv cu ser polivalent si cu ser monospecific a-C 3d

HEMOLIZA LA RECE
frotiu de sange periferic

HEMOLIZA LA RECE
frotiu de sange periferic

Tratament:
formele primare:
- repaus in atmosfera calda
- imunosupresie :-Ciclofosfamida 100-200mg/zi p.o.
-
- Clorambucil 2-4mg/zi
- Anticorpi monoclonali anti CD 20 Rituximab
-Plasmafereza
- Prednisonul nu este eficace (nu influenteaza
activitatea celulelor Kupffer)
- transfuziile trebuie evitate risc de agravare a
hemolizei (eritrocitele transfuzate nu sunt invelite in
C3d vor fi rapid hemolizate).
- se efectueaza teste de compatibilitate la 37C,
administrare de cantitati mici care vor fi incalzite.

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE


(HPF)

-1-2% din AHAI


- forme clinice:
primare foarte rare
secundare: apar - la copii dupa viroze (rujeola, oreion,
varicela, mononucleoza infectioasa)
- dupa sifilis secundar sau tertiar
- crize de hemoglobinurie declansate de expunerea la frig

HPF
- auto-Ac IgG anti P bifazici Donath-Landsteiner
la rece IgG+ C+Eritrocit
La cald auto-Ac se detaseaza de pe eritrocite, dar raman
moleculele activate de C cascada activarii atacul de
hemoliza intravasculara
- TCD pozitiv cu ser anti C
Testul pentru Ac bifazici Donath-Landsteiner +
- serul bolnavului se incubeaza la gheata 60 cu
eritrocite normale in prezenta C. D
- dupa incalzirea probei la 37C se produce hemoliza

Tratament:
- tratamentul bolii de baza + incalzirea bolnavului
- transfuzii cu eritrocite spalate

ANEMII HEMOLITICE PRODUSE PRIN ALLOANTICORPI

1. hemoliza posttransfuzionala
2. boala hemolitica a nou-nascutului
1.Hemoliza posttransfuzionala
Alloanticorpii
interactionaeaza cu Ag eritrocitare de grup sangvin, cel
mai frecvent sistemul AB0, Rh.
- apar in organismele lipsite de Ag respective, la un
contact al organismului cu Ag respectiv.
- in natura exista substante (alimente, bacterii) ce
contin determinanti antigenici comuni cu ai eritrocitelor din
sistemul AB0 imunizare naturala a organsmului
- grup A Ac anti B
- grup B Ac anti A
- grup 0 Ac anti AB
- grup AB -

Hemoliza post-transfuzionala
- in sistemul Rh Ag sunt exprimate numai pe eritrocite, in

mod normal nu exista Ac anti antigene ale sistemului Rh.


- incompatibilitatea transfuzionala in sistemul AB0 apare la
primul contact al organismului cu Ag respectiv.
- incompatibilitatea transfuzionala in sistemul Rh necesita
imunizare anti Rh, apare la a doua expunere a organismului la
Ag respectiv
- incompatibilitartea in sistemul AB0 este cea mai grava /
mediata de alloAc tip IgM evenimente intravasculare severe:
aglutinare
hemoliza
CID
aglutinare activata de
C
- debut brusc cu stare de anxietate extrema, lombalgii,
hemoglobinurie, TA, febra, afectare renala (anurie), soc.
- reactiile in sistemul Rh sunt mai usoare si mai lente:
hipotermie / febra, frisoane.
- Ac de tip IgG hemoliza la nivelul macrofagelor splenice.

Hemoliza posttransfuzionala

Tratament: oprirea transfuziei,


combaterea socului si a CID, asigurarea
diurezei osmotice.
-

corticoterapie

antipiretice

hidratare + manitol dializa renala

2. Incompatibilitatea feto-materna = boala


hemolitica a nou-nascutului (BHNN)
-

eritrocitele fetale exprima Ag eritrocitare mostenite


de la tata, care lipsesc din repertoriul antigenic al
mamei
- trecerea eritrocitelor fetale prin placenta in sangele
mamei inducerea sintezei de Ac izoimuni la mama
- procesul incepe in luna a-III-a de gestatie, se
amplifica in timpul travaliului (mai ales in timpul
manevrelor obstetricale)
- cele mai frecvente imunizari apar in sistemul AB0
(2/3 din cazuri) si Rh (in special D care este foarte
imunogen), dar si in alte sisteme ( Kell, Kidd, Duffy)
- imunizarea anti A sau anti B apare exclusiv la
mame de grup 0

BHNN
imunizarea anti Rh apare la mame Rh negativ dupa sarcini cu feti
Rh pozitiv
- primii nascuti nu fac aceasta boala hemolitica
- dupa fiecare sarcina cu feti Rh pozitiv mama se imunizeaza
tot mai intens, iar urmatorii copii fac boala hemolitica din ce in
ce mai grava
- formele grave determina moartea intrauterina a fetilor cu
aspect de anasarca (hidrops fetal)
- la nastere fetii pot fi aparent normal, apoi apare icterul
foarte intens (hemoliza + deficienta fiziologica a
glicuronoconjugarii bilirubinei in ficat)
- insuficienta cardiaca
- encefalopatie prin impregnare cu bilirubina a nucleilor
cerebrali tipat continuu, convulsii, opistotonus
- tulburari respiratorii
sechele neurologice permanente
- diagnostic testul Coombs

BHNN

Eritroblastoza fetala Incompatibilitate in


sistemul ABO
incompatibilitate in
sistemul Rh D

BHNN

Tratament:
- exsangvinotransfuzie cu sange Rh negativ
- albumina umana i.v. care atrage bilirubina din tesuturi
profilaxia serologica a izoimunizarii mamei Rh negative Ig
umana anti Rh dupa prima nastere
nastere cezariana - daca titrul de Ac la gravida este mare

ANEMII HEMOLITICE PRODUSE DE


MEDICAMENTE

1) Mecanismul haptenic( tip penicilinic ):


Medicamentul + elemente ale membranei eritrocitare=
complexe haptenice
Ac anti-medicament( Ig G) invelesc eritrocitele h.e.v.
Ac evidentiati prin testul Coombs indirect cu eritrocite
preincubate cu medicamentul respectiv
Medicamente incriminate: cefalosporine, peniciline,
ampicilina, carbenicilina

ANEMII HEMOLITICE PRODUSE DE


2)MEDICAMENTE
Mecanism prin comlexe imune ( spectatorul inocent)
Medicamentul + proteinele plasmatice =conjugate
imunogene care se ataseaza pe eritrocit
Ac anti medicament de tip Ig M fixatori de C
- eritrocitele sunt spectatori inocenti
hemoliza mediata de C

h.i.v. daca activarea C este

completa
h.e.v. mediata de C3b
testul Coombs este pozitiv cu ser anti-C
Medicamente: chinina, chinidina, sulfonamide, rifampicina

ANEMII HEMOLITICE PRODUSE DE MEDICAMENTE

3) Mecanism autoimun:

Mediat de dereglarea supresiei clonelor B autoreactive


AutoAC Ig G anti Rh (e)
Testul Coombs direct anti Ig G pozitiv la 15% din
bolnavii tratati cu metil dopa, dar numai 1-3% fac
AHAI usoara
Medicamente: meti dopa, levo dopa, hidantoina
Hemoliza indusa de medicamente inceteaza la
intreruperea medicamentului