FORMATO GENERAL VISITA DOMICILIARIA

ESTUDIO SOCIOECONOMICO.
1 . D AT O S G E N E R A L E S D E L U S UA R I O
Nombre: _____________________________________ Sexo: ___________ Edad:
______
Apellido Paterno, Materno, Nombre

Fecha De Nacimiento: ________________

_________________________

Lugar

Origen:

Da/Mes/Ao

Estado civil_____________
_____________

Escolaridad:

________________

Ocupacin:

Ultimo grado cursado

Tipo de Discapacidad: __________________________________

2.DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA
Domicilio:
________________________________________________________________
N de la residencia

Calles
colindantes
con
____________________________________________

Barrio

Ciudad

el

domicilio:

Telfono: ______________ Medios de transporte para llegar al domicilio:

_____________
3. INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA
INGRESO mensual (registrar quin, cunto aporta y suma total).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
EGRESOS MENSUALES
TIPOS DE
GASTOS
Alimentacin
Gas o
Combustible
Renta
Agua
Predial
Electricidad
(Luz)

IMPORTE
TIPO DE GASTO
$ _______________________ Transporte

$ _______________________

$
$
$
$

$
$
$
$

_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

Educacin
Gastos mdicos
Recreacin
Abonos o crditos

$ _______________________ Ropa y calzado

Fondos de ahorros,
Telfono
$ _______________________ tandas, prestamos
Crdito para
construccin
Telfono celular $ _______________________ de vivienda
Internet
$ _______________________

Total de egresos

$ ___________________

_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

$ _______________________
$ _______________________
$ _______________________

Supervit

_______________________
Dficit

$ _______________________

4. VIVIENDA
Tenencia de la vivienda:
Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Invadida ( )
Tipo de vivienda:
Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Campamento ( ) Albergue ( )
Accesoria ( )Nmero de dormitorios: ________ ndice de hacinamiento:
________ Sala ( ) Comedor ( )Cocina ( ) Bao privado ( ) Bao colectivo ( )
Materia predominante en la construccin de la viviendaParedes: Tabique
(

Madera

Cartn

Otros

materiales

Especificar:

___________ Techos: Concreto ( ) Lmina de asbesto ( ) Lmina de cartn (

) Lmina metlica ( )Pisos: Mosaicos ( ) Loseta ( ) Cemento ( ) Tierra
apisonada ( )
Madera ( )Otro material: (especificar) _________________

Mobiliario:
Televisin ( ) Estreo ( ) Video ( ) DVD ( ) Estufa ( ) Horno de microondas
( )Lavadora ( ) Centro de lavado ( ) Refrigerador ( ) Computadora ( )
5. SALUD
Servicios mdicos con los que cuenta la familia:
IMSS ( ) ISSSTE ( ) Centro de salud ( ) Dispensario ( ) Mdico
Privado ( )
Otros ( )(Especifique) ________________
Frecuencia con la que asiste el usuario al mdico:
Una vez por semana ( ) Mensualmente ( ) Anualmente ( ) Cuando se
enferma ( )
Enfermedades frecuentes en la familia:

RESPIRATORIAS

) Cul (es)?

______________________

GASTROINTESTINAL
ES
(

) Cul (es)?

______________________

DERMATOLOGICAS

) Cul (es)?

______________________

NEUROLOGICAS

) Cul (es)?

______________________

CANCER

De que
) tipo?

______________________

HIPERTENSION

) Cul (es)?

______________________

OBESIDAD

) Cul (es)?

______________________

DIABETES
MELLITUS

De que
) tipo?

______________________

Quin
la
padece
?
Quin
la
padece
?
Quin
la
padece
?
Quin
la
padece
?
Quin
la
padece
?
Quin
la
padece
?
Quin
la
padece
?
Quin
la
padece
?

______________________

______________________

______________________

______________________

______________________

______________________

______________________

______________________

6.- ALIMENTACION
Tipo de alimento

frecuencia con que lo consume

Diari
o

Cada tres
das

Una vez a la
semana

Una vez al
mes

Ocasion
al

Carne de res
Carne de pollo
Carne de cerdo
Carne de pescado
Leche
Cereales
Huevos
Frutas
Verduras
Leguminosas,
frijol,
haba, lentejas, alubias,
alverja, etc.

7.- RECREACION Y USO DEL TIEMPO LIBRE FAMILIAR

Actividades familiares el fin de semana:
Practicar deporte ( ) Ir al cine ( ) Visitar familiares ( ) Realizar quehaceres
del

hogar

Actividades

al

aire

libre

Otro

Especificar:

_____________________________________ .
Actividades del usuario: estudia (en caso afirmativo, qu estudia)
___________________
Realiza deporte ( ) Ve televisin ( ) Hace sus tareas ( ) Realiza los
quehaceres del hogar ( ) Videojuegos ( ) Juega con amigos ( ) Juega con
hermano

familiares

Trabaja

Otros

(especificar)

______________________________________________________________ .
8.- DINAMICA FAMILIAR:
A)

Organizacin

funcionamiento _____________________________________________
_________________________________________________________________________

B)
Comunicacin __________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________
C)
Roles __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
D)
Autoridad ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
E)
Lmites _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
F)

Expresin

de

afectos ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
G)

Ciclo

Vital ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________

9.- FAMILIOGRMA

10.-

DIAGNOSTICO

SOCIAL____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ .
11.-

OBSERVACIONES

DEL

VISITADOR

SOCIAL

__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ .

Fecha De Aplicacin
Da

Mes

Ao

__________________________
Nombre y Firma
Visitador Domiciliario

__________________________
Nombre y Firma
Supervisor o

Coordinador

____________________________
Nombre y Firma
Jefe de la organizacin