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TERAPIA PEDIATRICA

Riccardo Riccardi

Ordinario di Pediatria
Universit Cattolica del Sacro Cuore - Roma

VADEMECUM
DI DIAGNOSI
E TERAPIA
PEDIATRICA

A mia madre
A tutti i bambini che ho visto soffrire ed ai loro genitori
A mio padre Mario Riccardi ed a mio nonno Silvio Riccardi,
medici e sognatori daltri tempi

Ai bambini, ai poveri, a tutti coloro che


soffrono e sono soli donate sempre un sorriso
felice. Donate loro non solo le vostre cure,
ma anche il vostro cuore.
Madre Teresa di Calcutta

NOTA DELLAUTORE
Lautore di questo libro hanno cercato in ogni modo di fornire al lettore indicazioni esatte sul dosaggio dei farmaci in accordo con quanto considerato adeguato
al momento della pubblicazione. Non possiamo escludere in maniera assoluta
la possibilit di un errore di trascrizione ed invitiamo a controllare il dosaggio
consigliato dalla ditta produttrice del farmaco.
Pu inoltre accadere che gli schemi di trattamento ed i dosaggi cambino sulla
base dellesperienza clinica accumulata. Questo pu verificarsi con maggiore
probabilit per i composti di recente introduzione.
Consigliamo quindi di controllare le raccomandazioni della casa farmaceutica sui
dosaggi, specialmente se il farmaco da somministrare tra quelli che il lettore
usa raramente o che non ha usato da un certo periodo di tempo.

INDICE

PARTE 1: IL NEONATO.......................................................

13
19
27
31
55
61
71

PARTE 2: GASTROENTEROLOGIA................................

87

9. Diarrea acuta.........................................................................
10. Diarrea cronica...................................................................
11. Malattia da reflusso gastroesofageo...................................
12. La malattia celiaca..............................................................
13. Le allergie alimentari.........................................................

89
99
109
119
133

PARTE 3: MALATTIE APPARATO RESPIRATORIO....

147

14. Flogosi acute delle alte vie respiratorie.............................


15. Bronchiolite........................................................................
16. Polmoniti............................................................................
17. Asma...................................................................................
18. Fibrosi cistica (mucoviscidosi)..........................................
19. I vaccini e il calendario vaccinale.......................................

149
159
167
175
185
201

PARTE 4: CARDIOLOGIA..................................................

227

20. Cardiopatie congenite........................................................


21. Le aritmie in et pediatrica.................................................
22. Malattie del pericardio.......................................................
23. Miocardite..........................................................................

229
247
259
265

1. Il neonato normale: eventi fisiologici e patologici


neonatali..........................................................................
2. Adattamento cardio-respiratorio neonatale e asfissia
neonatale...........................................................................
3. Allattamento in avvio ed alimentazione neonatale..............
4. Svezzamento.........................................................................
5. Quando sospettare una malattia metabolica........................
6. Le sepsi neonatali.................................................................
7. Iperbilirubinemia neonatale.................................................
8. Approccio al bambino con difetti congeniti.......................

Indice

24. Endocardite.........................................................................
25. Sincope...............................................................................
26. Ipertensione arteriosa sistemica.........................................
27. Scompenso cardiaco...........................................................

271
279
285
295

PARTE 5: EMATOLOGIA....................................................

305

28. Le anemie...........................................................................
29. Malattie emorragiche.........................................................
30. Trombocitopenie................................................................
31. Leucemie acute...................................................................
32. I linfomi in et pediatrica...................................................
33. Le trasfusioni......................................................................
34. Le linfoadenopatie..............................................................

307
323
335
345
357
363
377

PARTE 6: REUMATOLOGIA..............................................

387

35. La malattia reumatica.........................................................


36. Artrite idiopatica giovanile.................................................
37. Lupus eritematoso sistemico p ediatrico............................
38. Vasculiti in et pediatrica...................................................

389
395
407
419

PARTE 7: NEFROLOGIA.....................................................

443

39. Glomerulonefriti.................................................................
40. Sindrome nefrosica.............................................................
41. Enuresi................................................................................
42. Infezione vie urinarie.........................................................
43. Calcolosi delle vie urinarie................................................
44. Tubulopatie.........................................................................

445
455
467
475
481
489

PARTE 8: NEUROLOGIA....................................................

499

45. Ritardo mentale..................................................................


46. Le epilessie in et evolutiva...............................................
47. Malattie neuromuscolari in et pediatrica.........................
48. Paralisi cerebrali infantili...................................................
49. Il disturbo da deficit di attenzione con iperattivit.................
50. Disturbi specifici di linguaggio..........................................
51. Autismo...............................................................................
52. Cefalea ed emicrania..........................................................
53. Aspetti psicologici del bambino di fronte alla malattia.....
54. Il bambino maltrattato........................................................

501
511
521
527
533
539
545
551
565
573

XI

Indice
PARTE 9: ONCOLOGIA.......................................................

583

55. Neuroblastoma...................................................................
56. Tumore di wilms................................................................
57. Tumori cerebrali in et pediatrica......................................
58. Retinoblastoma...................................................................
59. I tumori ossei......................................................................
60. Sarcomi delle parti molli....................................................
61. Neurofibromatosi di tipo 1 e r ischio neoplastico..............

585
591
597
601
609
619
627

PARTE 10: ENDOCRINOLOGIA.......................................

637

62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di gh.....................


63. Diabete insipido e sindrome da inappropriata
secrezione di o rmone antidiuretico..................................
64. Ipotiroidismo......................................................................
65. Ipertiroidismo.....................................................................
66. Il diabete in et pediatrica..................................................
67. Pubert precoce..................................................................
68. Obesit infantile ed adolescenziale....................................

639

651
661
671
675
685
697

PARTE 11: EMERGENZE IN PEDIATRIA.......................

711

69. Il supporto di base ed avanzato delle funzioni vitali


in et pediatrica................................................................
70. Emergenze respiratorie.......................................................
71. Emergenze neurologiche....................................................
72. Intossicazioni ed avvelenamenti........................................
73. Assistenza al bambino politraumatizzato..........................
74. Il trauma cranico.................................................................
75. Lo shock.............................................................................
76. Terapia del dolore in et pediatrica....................................
77. Le ustioni in et pediatrica.................................................

713
725
735
747
759
769
781
791
815

PARTE 12: MALATTIE INFETTIVE.................................

827

78. Tubercolosi.........................................................................
79. Epatiti infettive...................................................................
80. Infezioni del sistema nervoso centrale...............................
81. Le malattie esantematiche..................................................

829
839
851
863

PARTE 13: CHIRURGIA......................................................

877

82. Patologia dei testicoli in et p ediatrica..............................


83. Stenosi ipertrofica del piloro..............................................
84. Addome acuto.....................................................................

879
885
889

XII

Indice

PARTE 14: ORTOPEDIA......................................................

899

85. Displasia congenita dellanca............................................


86. Piede torto congenito..........................................................
87. Scoliosi...............................................................................

901
907
913

APPENDICI............................................................................

919

88. Curve di crescita, centili (peso e altezza).........................


89. Valori normali di laboratorio..............................................

921
931

PREFAZIONE

Gentile lettore, questo libro di Pediatria stato scritto con lobiettivo


di fornire agli studenti di Medicina e Chirurgia ed agli Specializzandi
in Pediatria un testo completo di diagnosi e terapia pediatrica come
supporto alle lezioni frontali e alle attivit pratiche professionalizzanti
del corso di Pediatria.
Il libro apprezzato anche da medici ed usato come testo di rapida
consultazione per malattie meno frequenti, per i dosaggi dei farmaci
in et pediatrica e come riferimento per i parametri auxologici e clinici
dellet pediatrica.
Questa nuova edizione giunge in un tempo in cui il formato elettronico sempre pi apprezzato per la rapidit della consultazione tramite
computer, tablet e telefoni di ultima generazione. Per trarre vantaggio da
questo cambiamento epocale abbiamo pensato di offrire un Vademecum
in una versione editoriale pi moderna. La nuova edizione si compone
infatti di una versione cartacea tascabile, che include i 49 capitoli relativi
alle patologie pi frequenti e pi complesse, e permette, tramite un QR
Code, un accesso veloce a tutti gli altri e-Capitoli. La versione ebook del
libro competo disponibile per l'acquisto su SCRIBD e raggiungibile
scannerizzando il qrcode al lato o tramite il seguente indirizzo web
http://com4pub.com/qr/?id=842
Colgo infine loccasione per ringraziare tutti gli Autori per il loro contributo , i miei collaboratori che hanno reso possibile questa nuova edizione
e la casa Editrice COM che ha sostenuto questa realizzazione.
Riccardo Riccardi
Professore Ordinario di Pediatria
Universit Cattolica del Sacro Cuore

ELENCO DEI COLLABORATORI

Aloi Marina

U.O.C. di Gastroenterologia Pediatrica, Policlinico


Umberto I Universit La Sapienza, Roma

Andria Generoso

Dipartimento di Pediatria, Universit di Napoli


Federico II, Napoli

Apreda Giuliana

Divisione di Oncologia Pediatrica, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Arlotta Annalisa

Divisione di Oncologia Pediatrica, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Attin Giorgio

Divisione di Oncologia Pediatrica, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Barone Giuseppe

Divisione di Oncologia Pediatrica, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Battaglia Domenica

U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Bottaro Giorgia

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Buonuomo Paola Sabrina

U.O.C. di Reumatologia ii, Dipartimento di Medicina


Pediatrica, IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino
Ges, Roma

Butera Gianfranco

Centro per lo Studio e la Terapia delle Malattie


Cardiovascolari, Policlinico S. Donato, IRCCS,
S.Donato Milanese, Milano

Calisti Alessandro

U.O. di Chirurgia Pediatrica, Azienda Ospedaliera


San Camillo Forlanini, Roma

Cardoni Giovanni

DEA Pediatrico II livello, Presidio Ospedaliero


Materno Infantile G. Salesi, Ancona

Carminati Mario

Centro per lo Studio e la Terapia delle Malattie


Cardiovascolari, Policlinico S. Donato, IRCCS,
S.Donato Milanese, Milano

Cefalo Maria Giuseppina

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Chessa Massimo

Centro per lo Studio e la Terapia delle Malattie


Cardiovascolari, Policlinico S. Donato, IRCCS,
S.Donato Milanese, Milano

Chiarelli Francesco

Istituto di Clinica Pediatrica, Universit degli Studi


di Chieti, Chieti

Chiaretti Antonio

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

XVI

Elenco dei collaboratori

Cianfarani Stefano

Clinica Pediatrica, Universit Tor Vergata, Roma

Coccia Paola

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Cortis Elisabetta

U.O.C. di Reumatologia ii, Dipartimento di Medicina


Pediatrica, IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino
Ges, Roma

Cucchiara Salvatore

U.O.C. di Gastroenterologia Pediatrica, Policlinico


Umberto I Universit La Sapienza, Roma

De Carolis Maria Pia

Divisione di Neonatologia, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

De Feo Emma

Servizio di Epidemiologia e Difetti Congeniti, Istituto


di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli
Universit Cattolica, Roma

De Rosa Gabriella

Servizio di Cardiologia Pediatrica, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

De Rose Paola

U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Delogu Angelica Bibiana

Servizio di Cardiologia Pediatrica, PoliclinicoA.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Di Carlo Valentina

Divisione di Ortopedia, Azienda Ospedaliera Burlo


Garofalo, Trieste

Di Giannatale Angela

Divisione di Oncologia Pediatrica, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Di Pietro Pasquale

U.O. di Pronto Soccorso e Medicina dUrgenza DEA,


Istituto G. Gaslini, Genova

Emma Francesco

Dipartimento Nefro-Urologico, U.O. di Nefrologia


e Dialisi, Ospedale Pediatrico Bambino Ges,
IRCCS, Roma

Ferraccioli Gianfranco

U.O. di Reumatologia, Universit Cattolica, Roma

Ferrara Pietro

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Fundar Carlo

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Gatto Antonio

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Genovese Orazio

Terapia Intensiva Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Giacomozzi Claudio

Clinica Pediatrica, Universit Tor Vergata, Roma

Guzzetta Francesco

U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Iuvone Laura

Fondazione Don Carlo Gnocchi, Centro Santa


Maria della Pace, Roma

XVII

Elenco dei collaboratori


Landolfi Raffaele

Dipartimento di Medicina Interna, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Lazzareschi Ilaria

Divisione di Oncologia Pediatrica, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Malattia Clara

Clinica Pediatrica, Istituto G. Gaslini, Genova

Marabotto Caterina

U.O.C. di Gastroenterologia Pediatrica, Policlinico


Umberto I Universit La Sapienza, Roma

Marcovecchio M. Loredana

Istituto di Clinica Pediatrica, Universit degli Studi


di Chieti, Chieti

Margani Gabriella

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Marietti Giovanni

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Mariotti Paolo

U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Marrocco Roberta

Istituto di Clinica Ortopedica, Policlinico A.Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Martini Alberto

Clinica Pediatrica, Istituto G. Gaslini, Genova

Mastrangelo Antonio

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A.Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Mastrangelo Stefano

Divisione di Oncologia Pediatrica, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Mastronuzzi Angela

Dipartimento di Onco-Ematologia Pediatrica e Medicina Trasfusionale, Ospedale Pediatrica Bambino


Ges IRCCS, Roma

Maurizi Palma

Divisione di Oncologia Pediatrica, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Mencarelli Francesca

Dipartimento Nefro-Urologico, U.O. di Nefrologia


e Dialisi, Ospedale Pediatrico Bambino Ges,
IRCCS, Roma

Mercuri Eugenio

U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Miceli Sopo Stefano

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Molinari Angelo Claudio

U.O. di Ematologia ed Oncologia, Istituto G. Gaslini,


Genova

Nanni Lorenzo

U.O. di Chirurgia Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Nicoletti Alessandro

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Onesimo Roberta

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

XVIII

Elenco dei collaboratori

Oriolo Lucia

U.O. di Chirurgia Pediatrica, Azienda Ospedaliera


San Camillo Forlanini, Roma

Palmieri Antonella

U.O. di Pronto Soccorso e Medicina dUrgenza DEA,


Istituto G. Gaslini, Genova

Pandolfi Elisabetta

U.O. di Epidemiologia e Biostatistica, Ospedale


Pediatrico Bambino Ges IRCCS, Roma

Pane Marika

U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Pantanella Adriano

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Papacci Patrizia

Divisione di Neonatologia, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Pardeo Manuela

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Pecoraro Anna Maria

U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Peruzzi Laura

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Petrucci Stefano

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Pierri Filomena

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Pintus Claudio

U.O. di Chirurgia Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Puma Nadia

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Quattrucci Serena

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico Umberto


I Universit La Sapienza, Roma

Racano Costantina

Divisione di Ortopedia, Azienda Ospedaliera Burlo


Garofalo, Trieste

Riccardi Riccardo

Divisione di Oncologia Pediatrica, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Ricci Daniela

U.O. di Neuropsichiatria Infantile, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Ridola Vita

Divisione di Oncologia Pediatrica, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Rizzo Daniela

Divisione di Oncologia Pediatrica, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Romagnoli Costantino

Divisione di Neonatologia, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Romano Valerio

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Elenco dei collaboratori

XIX

Rossodivita Aurora

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Rubbini Paglia Patrizia

Divisione di Oncologia Pediatrica, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Ruggiero Antonio

Divisione di Oncologia Pediatrica, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Russo Daria

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico Umberto


I - Universit La Sapienza, Roma

Scala Iris

Dipartimento di Pediatria, Universit di Napoli


Federico II, Napoli

Sibilio Michelina

Dipartimento di Pediatria, Universit di Napoli


Federico II, Napoli

Stefanini Maria Chiara

U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Testa Angela

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Tiberi Eloisa

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Torrioli Maria Giulia

U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Policlinico A.


Gemelli Universit Cattolica, Roma

Tortorolo Luca

Terapia Intensiva Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Tozzi Alberto E.

U.O. di Epidemiologia e Biostatistica, Ospedale


Pediatrico Bambino Ges IRCCS, Roma

Valentini Piero

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Vasta Isabella

Servizio di Epidemiologia e Difetti Congeniti, Istituto


di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli
Universit Cattolica, Roma

Vento Giovanni

Divisione di Neonatologia, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Vergine Gianluca

Dipartimento Nefro-Urologico, U.O. di Nefrologia


e Dialisi, Ospedale Pediatrico Bambino Ges,
IRCCS, Roma

Vitelli Ottavio

Istituto di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Zampino Giuseppe

Servizio di Epidemiologia e Difetti Congeniti, Istituto


di Clinica Pediatrica, Policlinico A. Gemelli
Universit Cattolica, Roma

Zecca Enrico

Divisione di Neonatologia, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Zoli Angelo

U.O. di Reumatologia, Universit Cattolica, Roma

Zuppa Antonio A.

Divisione di Neonatologia, Policlinico A. Gemelli


Universit Cattolica, Roma

Parte 8
NEUROLOGIA
45. Ritardo mentale
46. Le epilessie in et evolutiva
47. Malattie neuromuscolari in et pediatrica
48. Paralisi cerebrali infantili
49. Il disturbo da deficit di attenzione con iperattivit
50. Disturbi specifici di linguaggio
51. Autismo
52. Cefalea ed emicrania
53. Aspetti psicologici del bambino di fronte alla
malattia
54. Focus: Il bambino maltrattato

501
511
521
527
533
539
545
551

565
573

45. RITARDO MENTALE


Mental retardation

Maria Chiara Stefanini

DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE
Il ritardo mentale (RM) non una malattia in senso stretto, ma pu essere definito come una condizione clinica caratterizzata dalla presenza
di tre elementi:
1. funzionamento intellettivo generale significativamente al di sotto della
media;
2. significative limitazioni nel funzionamento adattivo;
3. esordio prima dei 18 anni.
La definizione ed i criteri diagnostici del RM non solo sono molto cambiati nel tempo, ma sono anche stati oggetto di ampi ed aspri dibattiti a
livello scientifico, sociale e politico.
I criteri diagnostici per la definizione e la classificazione del RM oggi
pi largamente utilizzati sono stati stabiliti da:
DSM IV (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, a
cura dellAmerican Psychiatric Association);
ICD-10 (International Classification of Diseases, a cura della WHOWorld Health Organization).
Secondo il DSM IV, per porre la diagnosi di RM necessario che siano
soddisfatti i seguenti tre criteri:
1. Funzionamento intellettivo significativamente e quantitativamente
al di sotto della media: un Quoziente Intellettivo (QI) di circa 70 o
inferiore ottenuto con un test di QI somministrato individualmente
(criterio A).
2. Concomitanti deficit o compromissioni nel funzionamento adattivo
attuale (capacit del soggetto di adeguarsi agli standard propri della
sua et e del suo ambiente culturale) in almeno due delle seguenti aree:
comunicazione, cura della propria persona, vita in famiglia, capacit
sociali/interpersonali, uso delle risorse della comunit, autodeterminazione, capacit di funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero,
salute e sicurezza (criterio B).
3. Esordio prima dei 18 anni di et (criterio C).
Secondo lICD 10, il RM (classificato come F70-F79), definito come
una condizione di interrotto o incompleto sviluppo della mente, caratterizzato soprattutto da una compromissione delle abilit che si manifesta
nel corso dello sviluppo. Tali abilit sono quelle che contribuiscono al

506
502

45. Ritardo mentale


45. Ritardo mentale

livello
generaledidiintelligenza,
intelligenza,
e cio
quelle
cognitive,
linguistiche,
livello generale
e cio
quelle
cognitive,
linguistiche,
momotorie
e sociali.
torie e sociali.
In et precoce, e comunque al di sotto dei 6 anni, il ritardo di sviluppo si
presenta frequentemente
frequentemente aa carico
carico di
di tutte
tutte le aree e viene spesso definito
come ritardo
ritardo di
di sviluppo
sviluppopsicomotorio.
psicomotorio.
Una corretta definizione diagnostica della condizione
condizione clinica
clinica di RM necessita
anche
di
una
classificazione
basata
sulle
diverse
cessita anche di una classificazione basata sulle diverseclassi
classididigravit.
gravit.I
sono riassunti
riassunti
Icriteri
criterididiriferimento,
riferimento,forniti
fornitidal
dalDSM
DSMIV
IV ee dallICD
dallICD 10,
10, sono
nella tabella
nella
tabella 1.
1.
Tab. 11 -- Classi
Tab.
Classi gravit
gravit del
del ritardo
ritardomentale
mentalenel
nelDSM
DSMIV
IVeenellICD
nellICD1010
Classi di gravit

Intervalli di QI
DSM IV

Intervalli di QI
ICD 10

Frequenza

Da 50-55 a 70

Da 50 a 69

85% del RM

RM moderato/medio

Da 35-40 a 50-55

Da 35 a 49

10% del RM

RM grave

Da 20-25 a 35-40

Da 20 a 34

3-4% del RM

< 20 o 25

< 20

1-2% del RM

RM lieve

RM gravissimo/profondo

EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
diffuso in tutto il mondo, con una prevalenza stimata fra 1% e 3% della
diffuso in tutto il mondo, con una prevalenza stimata fra 1% e 3% della
popolazione generale. pi comune nelle nazioni in via di sviluppo, a
popolazione generale. pi comune nelle nazioni in via di sviluppo, a
causa della maggiore incidenza di alcuni fattori eziologici (ad es. scarsa
causa della maggiore incidenza di alcuni fattori eziologici (ad es. scarsa
prevenzione prenatale, danno perinatale, infezioni precoci del Sistema
prevenzione prenatale, danno perinatale, infezioni precoci del Sistema
Nervoso Centrale) (WHO, 2001).
Nervoso Centrale) (WHO, 2001).
Il RM pi frequente nei maschi che nelle femmine (sex ratio M/F=1.5:1),
Il RM pi frequente nei maschi che nelle femmine (sex ratio M/
probabilmente in relazione ai ritardi legati al cromosoma X, fra i quali la
F=1.5:1),
probabilmente
inpi
relazione
ai ritardi legati al cromosoma X,
sindrome dellX
fragile il
frequente.
fra
i
quali
la
sindrome
dellX
fragile

il pi
frequente.
Si tratta, infine, di una condizione ad alto
impatto
sociale ed economico
Si
tratta,
infine,
di
una
condizione
ad
alto
impatto
sociale
ed economico
per le seguenti ragioni: 1. lalta frequenza; 2. il rilevante
impegno
econoper
le
seguenti
ragioni:
1.
lalta
frequenza;
2.
il
rilevante
impegno
ecomico a carico del Servizio Sanitario Nazionale, che si estende
per tutta
la
nomico
a
carico
del
Servizio
Sanitario
Nazionale,
che
si
estende
per
tutta
vita; 3. gli elevati costi sociali, per la gestione dei bisogni di persone che
la
vita; sono
3. gliscarsamente
elevati costiosociali,
per la gestione dei bisogni di persone
spesso
affatto autosufficienti.
che spesso sono scarsamente o affatto autosufficienti.
EZIOLOGIA
EZIOLOGIA
La condizione di RM pu emergere in diversi contesti clinici, che possono
La
condizione
di RMcome
pu segue:
emergere
diversi
contesti
clinici,
possoessere
schematizzati
1. siinpu
presentare
isolata,
conche
le caratteno essere schematizzati come segue: 1. si pu presentare isolata, con le

507
503

45. Ritardo
Ritardo mentale
45.
mentale

cristiche
aratteristiche
di una patologia
primaria;
2. pu costituire
parte integrante
di una patologia
primaria;
2. pu costituire
parte integrante
di comdi
complessi
sintomatologici
pi articolati
(ad es. nellambito
dellegenesinplessi
sintomatologici
pi articolati
(ad es. nellambito
delle sindromi
dromi
3. essere la conseguenza
di altre
patologie
primarie
che
tiche); genetiche);
3. essere la conseguenza
di altre patologie
primarie
che hanno
causahanno
causato
un danno dellencefalo
(ad es.
sindrome anossico-ischeto un danno
dellencefalo
(ad es. sindrome
anossico-ischemica
di origine
mica
di origine
perinatale, meningoencefaliti,
encefalopatie epilettiche).
perinatale,
meningoencefaliti,
encefalopatie epilettiche).
Nonostante le
le recenti
recenti migliorate
miglioratecapacit
capacitdiagnostiche
diagnostichecliniche,
cliniche,neuroraneurodiologiche e egenetiche,
radiologiche
genetiche,leziologia
leziologiadella
dellacondizione
condizioneclinica
clinicadi
di RM
RM pu
essere individuata
individuata con
con certezza
certezzasolo
soloinincirca
circailil25%
25%dei
deicasi.
casi.
a seconda
del del
momento
delladella
vita
Le possibili
possibilicause
causeconosciute,
conosciute,suddivise
suddivise
a seconda
momento
in cuiinsicui
possono
presentare,
sono sono
riassunte
nella tabella
2.
vita
si possono
presentare,
riassunte
nella tabella
2.
Tab. 22 -- Eziologia
Tab.
Eziologia del
del ritardo
ritardo mentale
mentale
Cause prenatali

Cause perinatali

Cause postnatali

Alterazioni cromosomiche
Altre malattie genetiche

Asfissia e ipo/anossia

Traumi cranici

Malattie metaboliche

Emorragia cerebrale

Tumori cerebrali e
trattamenti relativi
(chemio e radioterapia)

Sindromi genetiche

Ischemia cerebrale

Asfissie
(ad es. annegamento,
intossicazione da CO)

Malformazioni cerebrali
(ad es. idrocefalo)

Distress respiratorio

Infezioni del SNC


(meningiti, encefaliti,
meningoencefaliti)

Infezioni in gravidanza
(ad es. rosolia, CMV,
toxoplasmosi)

Sepsi del neonato

Grave malnutrizione

Intossicazioni in gravidanza (ad es. abuso di alcool,


di sostanze illegali; da Pb)

Grave ipoglicemia

Grave disidratazione

Grave iperbilirubinemia

Estrema deprivazione
affettiva (discussa)

In estrema
estrema sintesi,
sintesi, si
si pu
pu affermare
affermare che
che il
il RM
RM ha
ha molte
molte ee diverse
diverse eziologie
eziologie
In
che pu
pu essere
essere complessivamente
complessivamente inquadrato
comune
ee che
inquadrato come
come la
la via
via finale
finale comune
di
vari
processi
patologici,
che
agiscono
sul
funzionamento
generale
del
di vari processi patologici, che agiscono sul funzionamento generale del
Sistema
Nervoso
Centrale
(SNC).
Sistema Nervoso Centrale (SNC).
Sintomi prevalenti
Sintomi
prevalenti
Il RM include una costellazione di sintomi che riguardano per lo pi la
Il
RM include una costellazione di sintomi che riguardano per lo pi la
sfera delle capacit cognitive, affettive ed adattative. Si possono presentasfera delle capacit cognitive, affettive ed adattative. Si possono presenre in varie combinazioni, con diversi livelli di gravit ed in momenti ditare in varie combinazioni, con diversi livelli di gravit ed in momenti

504

45. Ritardo mentale

diversi, ma costituiscono spesso il campanello di allarme che suggerisce


di sottoporre il bambino ad una procedura diagnostica completa.
I sintomi pi importanti sono:
1. Difetto di assimilazione delle esperienze, cio di elaborazione percettiva, legato ad unincapacit di integrare lesperienza nuova con
quelle precedenti, richiamandole dalla memoria.
2. Difetti di organizzazione motoria, che si traducono in difficolt di
programmazione del movimento con conseguente goffaggine e maldestrezza, in assenza di deficit motori veri e propri.
3. Difetti di linguaggio, tipicamente caratterizzati da povert espressiva,
frasi stereotipate e spesso incongrue rispetto al contesto.
4. Difetto delle capacit di astrazione, che si traducono in difficolt
o impossibilit di accedere al pensiero astratto. I contenuti mentali
restano ancorati al concreto ed alle impressioni sensoriali, in assenza
di operazioni mentali simboliche.
5. Disomogeneit cognitiva. Alcune aree di funzionamento cognitivo
sono relativamente risparmiate, mentre altre sono pi seriamente
compromesse. In particolare, risulta solitamente migliore il funzionamento dei processi automatici, che sono relativamente indipendenti
dallintelligenza generale.
6. Difetto di autostima, legato ai frequenti fallimenti, che determina profonda mancanza di motivazione, condotte di evitamento del compito
e conseguente tendenza alla passivit e allinibizione apatica.
7. Disturbi dellaffettivit e disarmonie della personalit. Si evidenziano
spesso elementi di ansia, accompagnati da sintomi depressivi e da scarso
controllo dellemotivit, che derivano da una generale fragilit dellIo.
8. Disturbi del carattere e della condotta. Sono fortemente dipendenti
dallinterazione con lambiente in cui il bambino vive e, quindi, legati
al comportamento della famiglia, a sua volta condizionato dal vissuto
doloroso della presenza di un bambino con RM.
Nelle forme pi gravi di RM (profondo), la vita relazionale estremamente limitata, non si sviluppa n il linguaggio n alcuna funzione
simbolica e la comunicazione limitata al contatto corporeo, al gesto,
al pianto e al sorriso.
DIAGNOSI
Dopo aver osservato clinicamente uno o pi dei sintomi suddescritti, si
deve intraprendere una procedura diagnostica completa. Una diagnosi
corretta ed esaustiva viene posta, schematicamente, in due fasi:
1. diagnosi di RM: valutazione del funzionamento intellettivo ed adattivo,
per verificare se vengono soddisfatti i criteri diagnostici del DSM IV,

45. Ritardo mentale

505

per definire la classe di gravit nella quale deve essere collocato il


soggetto, per costruire un profilo neuropsicologico che ne definisca
le caratteristiche specifiche;
2. diagnosi eziologica: procedure diagnostiche complete per documentare, nei casi in cui possibile, le cause che hanno prodotto la condizione
di RM.
Le due fasi della diagnosi non vengono necessariamente attuate in questo
ordine. In alcuni casi, ad esempio, viene diagnosticata inizialmente una
sindrome complessa che comprende il RM e successivamente si procede
ad una seconda fase dedicata alla diagnosi della classe di gravit e delle
caratteristiche specifiche del RM.
Strumenti per la diagnosi di ritardo mentale
A. Funzionamento Intellettivo.
1. La valutazione del funzionamento intellettivo si avvale di test psicometrici, che permettono di calcolare il QI, cio il rapporto percentuale
tra Et Mentale (EM) ed Et Cronologica. LEM viene calcolata
sulla base delle risposte ad items definiti e standardizzati per le
varie fasce di et. I pi largamente utilizzati sono la Scala dIntelligenza WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children) per le et
comprese tra i 6 e i 16 anni e 6 mesi, mentre la WIPPSI (Wechsler
Intelligence Scale for the Preschool Period) tarata per bambini dai
3 anni e 6 mesi ai 6 anni e 6 mesi. Con la somministrazione di queste
scale si ottiene, oltre al QI Totale, anche un QI Verbale ed un QI
di Performance; tale distinzione consente di individuare eventuali
disarmonie di sviluppo.
2. In caso di compromissione severa delle competenze verbali si pu
far ricorso alla Scala Leiter (totalmente non verbale) e alle Matrici
Progressive di Raven, versione Colore (PM 47), che richiedono un
contributo verbale minimo.
3. In et pi precoci ( 3-5 anni) si utilizzano test di sviluppo psicomotorio, che permettono di valutare lo sviluppo del bambino e di
ricavare un Quoziente di Sviluppo, cio il rapporto percentuale tra et
di sviluppo ed et reale. I test di sviluppo pi utilizzati sono le Scale
di Bayley, la Scala Griffith, e il test dello Sviluppo di Denver.
B. Funzionamento adattivo.
Per la valutazione delle capacit di adattamento si usano diverse Scale
Comportamentali, composte da quesiti standardizzati indiretti, cui
risponde una persona significativa per il bambino, di solito la madre.
Fra queste la pi utilizzata e meglio validata la Vineland (Vineland
Adaptive Behaviour Scale), che valuta diverse funzioni sociali, adeguate
allet del soggetto.

506

45. Ritardo mentale

importante sottolineare che:


1. sebbene sia parte integrante della procedura diagnostica, tutta la
testistica, ed in particolare i test psicometrici, deve essere valutata
nellambito del pi vasto quadro clinico, senza attribuire eccessiva
importanza al mero risultato numerico del QI;
2. il test viene somministrato in un determinato momento che pu essere, per le ragioni pi varie, il migliore, il peggiore o indifferente
per il bambino esaminato. Questo suggerisce ulteriore cautela nella
valutazione del risultato.
Strumenti per la diagnosi eziologica
La ricerca della diagnosi eziologica include:
A. Valutazione clinica, con raccolta accurata dei dati dellanamnesi
familiare, fisiologica e patologica; lesame obiettivo generale e neurologico;
B. Esami di laboratorio:
1. esami per infezioni pre e postnatali
2. esami metabolici per screening delle aminoacidopatie, glicopatie e
malattie lisosomiali
3. indagini cromosomiche: cariotipo, indagine citogenetica e molecolare
4. esami neuroradiologici: Risonanza Magnetica Nucleare del cranio e
TAC cranio
5. esami specialistici per la valutazione di un possibile deficit sensoriale.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Per quanto riguarda la diagnosi differenziale, importante conoscere e
tenere in considerazione alcune condizioni patologiche, tipiche dellet
evolutiva, che possono presentarsi con un quadro simile a quello del RM,
soprattutto di tipo lieve. Fra queste ricordiamo:
1. Deficit sensoriali uditivi e visivi. Le pi o meno gravi limitazioni
delle esperienze precoci del bambino affetto da deficit sensoriali ne
pregiudicano lapprendimento generale con conseguente povert o
distorsione delle acquisizioni. Nel caso del deficit uditivo, lassenza o
la grave compromissione dellacquisizione delle competenze verbali
pu suggerire unerronea ipotesi diagnostica di RM.
2. Disturbi Generalizzati dello Sviluppo e autismo. Questo gruppo di
patologie, dette anche psicosi infantili, tipicamente caratterizzato
dalla grave compromissione delle capacit comunicative, con linguaggio assente o povero o stereotipato, disinteresse per lambiente e le
persone, comportamenti anomali e bizzarri. Alcuni dei bambini affetti
da psicosi infantile presentano un quadro clinico-comportamentale
che pu evocare quello del RM.

507

45. Ritardo mentale

3. Disturbi specifici dello sviluppo cognitivo. La disfasia e la dislessia


riguardano il deficit, rispettivamente, di acquisizione delle competenze
linguistiche e dellapprendimento della letto-scrittura, in assenza di
altri deficit significativi. In qualche caso pi severo, i disturbi cognitivi
specifici simulano una compromissione meno selettiva e pi generale
delle funzioni superiori, apparendo simili al RM; necessario procedere ad una valutazione del livello intellettivo (QI) per dirimere il dubbio
diagnostico. I disturbi specifici, infatti, sono caratterizzati proprio dalla
assenza di compromissione del funzionamento intellettivo generale,
con un QI nei limiti della norma.
4. Disagio socioculturale ed affettivo. Quando molto gravi, il disagio
sociale e/o affettivo possono determinare una consistente limitazione
delle prestazioni del bambino, anche in presenza di un funzionamento
intellettivo nella norma o ai limiti. Condizioni di ansia ed insicurezza,
associate alla instabilit attentiva, possono generare limitazioni delluso delle risorse del bambino, configurando una condizione clinica
molto simile a quella del RM, che, tuttavia, richiede ovviamente un
approccio clinico e terapeutico radicalmente diverso.
PREVENZIONE
Le misure preventive rappresentano, ovviamente, la via migliore per
contenere e, in prospettiva ideale, azzerare lincidenza del RM.
Le possibilit di prevenzione sono molteplici e variano a secondo delleziopatogenesi del RM e dellepoca della vita in cui si possono attuare.
1. Prevenzione postnatale: le vaccinazioni obbligatorie e la diffusione di
quelle facoltative, il miglioramento della gestione clinica dei traumi
cranici, il continuo avanzamento delle possibilit terapeutiche dei
tumori cerebrali e delle encefalopatie epilettiche costituiscono i pilastri
della prevenzione in epoca postnatale. A questi interventi di tipo sostanzialmente medico vanno aggiunti quelli di tipo sociale e culturale
che contribuiscono al controllo di quelle situazioni di disagio severo
che possono determinare linstaurarsi di condizioni predisponenti o
aggravanti del RM (cfr. Tabella 2).
2. Prevenzione perinatale: il miglioramento dellassistenza neonatale,
in particolare per i nati pretermine e di basso peso, gli screening
neonatali di massa per alcuni errori congeniti del metabolismo
(fenilchetonuria e galattosemia) e patologie endocrine congenite
(ipotiroidismo) rappresentano gli aspetti pi importanti della prevenzione in epoca perinatale.
3. Prevenzione prenatale: consiste nella conoscenza dei rischi genetici
e nel controllo attento della gravidanza per prevenire lintervento di

508

45. Ritardo mentale

f attori patogeni quali malattie infettive, grave malnutrizione, assunzione di alcool e droghe. Una consultazione genetica pregravidica utile
per identificare le coppie a rischio per malattia genetica, mentre periodici esami sierologici, controlli ecografici, amniocentesi e biopsia dei
villi coriali costituiscono gli strumenti utili a escludere o evidenziare
patologie a carico del SNC fetale. I continui progressi della genetica
umana, con le tecniche di biologia molecolare e biochimica, fanno
sperare in un incremento delle possibilit di diagnosi pregravidica.
TRATTAMENTO
In linea generale, lo scopo principale del trattamento di sviluppare al
meglio le risorse attuali ed il potenziale di ogni paziente, tenendo conto
del fatto che il cervello, anche in presenza di un danno pi o meno esteso, conserva comunque delle capacit di sviluppo e di organizzazione
funzionale. Tali capacit, che vanno sotto il nome di plasticit, si
esprimono al massimo in et evolutiva.
La complessit dei quadri clinici che si possono configurare nellambito
del RM e la specificit delle caratteristiche personali di ogni soggetto
richiedono che venga approntato un progetto di trattamento articolato e
personalizzato che preveda una presa in carico globale del paziente e
della sua famiglia.
Il progetto di trattamento riabilitativo per un paziente affetto da RM
deve essere, quindi, predisposto e gestito da una quipe di operatori che,
generalmente, comprende: neuropsichiatra infantile, psicologo, assistente
sociale, terapista della neuropsicomotricit, educatore e operatori della
scuola. Il trattamento prevede alcune tappe fondamentali e necessarie,
che possono essere cos schematizzate:
1. La presa in carico del bambino e della sua famiglia: lquipe rappresenta
il riferimento costante per il bambino e la sua famiglia, ne imposta la
diagnosi e ne segue lo sviluppo, adattando il programma di trattamento
riabilitativo e gli altri interventi alle modificazioni del quadro neuropsicologico e comportamentale che accompagnano levoluzione.
2. Il trattamento cognitivo: nelle et pi precoci il trattamento pi
appropriato quello globale di psicomotricit, che viene in seguito
affiancata o sostituita dalla terapia logopedico-cognitiva. In questo
ambito, per ottenere i risultati migliori, importante conoscere il
profilo cognitivo del bambino, tenendo conto delle aree di debolezza e
di eccellenza, in modo da modulare il trattamento sulle caratteristiche
specifiche del soggetto.
3. Lintervento di Io ausiliario: il bambino con RM spesso carente
nelle autonomie e particolarmente in difficolt con le esperienze nuove

45. Ritardo mentale

509

che tendono a disorientarlo (deficit del funzionamento adattivo). LIo


ausiliario di solito rappresentato da un educatore, che assume su
di s le funzioni carenti del soggetto con lobiettivo, in prospettiva,
di portarlo allacquisizione di nuove competenze che incrementino
le possibilit di gestione autonoma.
4. Lintervento a scuola: consiste nellattivazione di risorse che sono,
per legge1, messe a disposizione del soggetto affetto da RM. Queste consistono nellaffiancamento di un insegnante di sostegno alla
classe in cui il bambino inserito, nella messa a punto di un progetto
didattico-pedagogico personalizzato, nella presenza di un Assistente
Educativo Culturale (A.E.C.), nellattivazione del Gruppo Lavoro
Handicap (G.L.H.) che condivida periodicamente obiettivi e programmi relativi al soggetto con la famiglia e lquipe riabilitativa.
5. Il supporto psicologico: linstaurarsi di una situazione di disagio
psicologico sia del bambino che della famiglia unevenienza molto
frequente e, in certa misura, inevitabile. Il supporto da parte dello
psicologo ha la funzione di sostenere il paziente e la famiglia nelle
difficolt che di volta in volta si presentano, per evitare che tali difficolt provochino un effetto di potenziamento della disabilit da RM.
Bibliografia essenziale
- Friedman ND, Shedlack KJ. Assessment and management of patients with
intellectual disabilities by psychiatric consultants. Psychosomatics.
2011;52:210-7.
- Brosco JP, Mattingly M, Sanders ML. Impact of Specific Medical Interventions
on Reducing the Prevalence of Mental Retardation. Arch Pediatr Adolesc
Med. 2006;160:302-9.
- Wallander JL, Dekker MC, Koot HM. Risk factors for psychopathology in
children with intellectual disability: a prospective longitudinal populationbased study. Journal of Intellectual Disability Research. 2006; 50:259-68.

Legge nazionale n. 104 del 1992 e successivo D.P.R. del 24.02.1994.

46. LE EPILESSIE IN ET EVOLUTIVA


Epilepsy in children

Domenica Battaglia, Francesco Guzzetta

DEFINIZIONI
CRISI EPILETTICA. La crisi epilettica viene definita come linsorgenza
parossistica di segni e/o sintomi dovuti ad unattivit anormale, eccessiva e sincrona di una popolazione neuronale. Elementi che definiscono
la crisi sono le modalit di esordio e di interruzione, le manifestazioni
cliniche, la loro durata, intensit e frequenza (Fisher et al 2005). In base
al pattern del coinvolgimento neuronale, le caratteristiche cliniche di
una crisi possono essere comprese nellambito di un ampio range di
manifestazioni, che vanno dallalterazione dello stato di coscienza, a
manifestazioni motorie, sensitive, autonomiche o psichiche.
EPILESSIA. Lepilessia quella condizione patologica che si esprime con una ricorrenza di crisi. Una crisi epilettica isolata non comporta necessariamente la diagnosi di epilessia, come nel caso delle
crisioccasionali che si hanno in corso di ipoglicemia, ipocalcemia,
infezioni, intossicazioni etc. Secondo la definizione della International
League Against Epilepsy (ILAE) del 1989 per poter parlare di epilessia
si deve avere la dimostrazione di 2 o pi crisi non provocate. La proposta
della nuova classificazione dellILAE del 2005, considera lepilessia
un disturbo cerebrale caratterizzato da una predisposizione persistente
alla produzione di crisi epilettiche e dalle conseguenze neurobiologiche,
cognitive e sociali di tale stato, indipendentemente dal numero delle
crisi, purch in presenza di
unalterazione cerebrale persistente e di disturbi associati (Fisher et al
2005).
Sintende per SINDROME EPILETTICA un complesso di segni e sintomi che definiscono il quadro clinico complessivo di una determinata
condizione epilettica. Essa pertanto fondata non solo sulla base del tipo
di crisi ma di tutto il contesto clinico, inclusi gli aspetti neurofisiologici
e di neuroimmagini.
ENCEFALOPATIA EPILETTICA quella condizione in cui le stesse
anomalie epilettiformi contribuiscono a determinare un disturbo progressivo delle funzioni cerebrali (Engel, 2001).

512

46. Le epilessie in et evolutiva

EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza: Da uno dei pi importanti studi epidemiologici condotto da
Hauser et al a Manchester risulta che la prevalenza globale dellepilessia
di 6,8 abitanti su 1000. I dati sulla prevalenza mondiale oscillano tra
il 5 e 8 per 1000 della popolazione.
Incidenza: Lincidenza globale varia tra 17,3 e 136 per 100000 abitanti/
anno. In studi su popolazioni pediatriche i valori vanno da 41 a 50 per
100000, in particolare nei Paesi in via di sviluppo salgono a 61-124 per
100000. Lincidenza varia a secondo dellet: sensibilmente maggiore
nel primo anno di vita (150 per 100000) e diminuisce progressivamente
negli anni successivi, raggiungendo dopo i 9 anni i valori di 45-50 per
100000. Studi di incidenza cumulativa indicano che fino a 15 anni 1-1,7%
di bambini presenta una crisi non provocata e 0,7-0,8% crisi ricorrenti.
Sono circa 10,5 milioni i soggetti al di sotto di 15 anni che nel mondo
presentano unepilessia in fase attiva.
Esplorazione diagnostica
La diagnosi di epilessia si basa sulla corretta definizione delle crisi
epilettiche e quando possibile sullinquadramento della sindrome epilettica, condizione auspicabile per una corretta prognosi ed un pi idoneo
approccio terapeutico. Liter diagnostico in caso di sospetto disturbo
epilettico prevede tre questioni fondamentali:
1. Si tratta di crisi di natura epilettica?
2. Qual il tipo di crisi?
3. possibile definire il tipo di sindrome epilettica?
Il principale strumento diagnostico rappresentato dalla valutazione
clinica, basata essenzialmente sulla descrizione degli eventi da parte
del paziente e degli osservatori. Sono indispensabili inoltre le notizie
anamnestiche familiari e personali. Lesame clinico del paziente va integrato, in particolare in et evolutiva, con la valutazione delle funzioni
cognitive e psicorelazionali, per verificarne il loro eventuale coinvolgimento. Sembra infatti dimostrato che alcune forme di epilessie non
influenzano in alcun modo lo sviluppo delle funzioni corticali, mentre
altre possono essere associate a compromissione delle diverse funzioni,
ivi compresa la competenza cognitiva coinvolta in maniera pi o meno
grave, relativamente ad abilit globali o settoriali. Di queste ultime fanno parte le cosiddette encefalopatie epilettiche dellinfanzia, quali la
maggior parte di forme della sindrome di West, la sindrome di Dravet,
la sindrome di Landau-Kleffner, lepilessia con punte onda continue nel
sonno lento, etc.
Tra le tecniche diagnostiche strumentali innanzitutto lesame elettroencefalografico (in veglia ed in sonno ed in casi selezionati il monitoraggio
Video-EEG prolungato) continua a svolgere un ruolo molto importante,

46. Le epilessie in et evolutiva

513

contribuendo efficacemente alla definizione diagnostica del disordine epilettico. Altro esame strumentale importante nellapproccio diagnostico
lesame neuroradiologico. La risonanza magnetica la metodica di prima
scelta per individuare anomalie strutturali dellencefalo. Luso della TC
continua ad avere una sua indicazione nel caso di sospette calcificazioni
cerebrali. Gli studi di neuroimmagini funzionali (SPECT, PET) hanno un
ruolo limitato nella valutazione diagnostica di routine e sono utilizzati in
particolare nei pazienti candidati alla chirurgia dellepilessia.
EZIOLOGIA
Leziologia delle epilessie estremamente variabile, includendo fattori
genetici e fattori acquisiti, talora coesistenti.
Fattori genetici: circa il 40% delle epilessie su base genetica. Si possono avere forme associate a sindromi dovute ad anomalie cromosomiche
(es. s. di Down, s. di Angelmann, s. di Wolf Hirschhorn, etc) e forme
che si trasmettono con modalit mendeliane. Lereditariet spesso
multifattoriale.
Fattori acquisiti: prenatali (anomalie dello sviluppo corticale, patologie
vascolari, infezioni del SNC e intossicazioni materno-fetali), perinatali
(encefalopatie ipossico-ischemiche, emorragie intracraniche, trauma da
parto, infezioni, disturbi metabolici ed encefalopatie tossiche) e postnatali
(encefaliti e meningiti, traumi cranici, neoplasie, disturbi metabolici,
squilibri idroelettrolitici).
Classificazione delle crisi e delle epilessie
Considerando leterogeneit delle crisi epilettiche e delle epilessie,
di fondamentale importanza ricorrere a sistemi di classificazione frutto
dellelaborazione di apposite commissioni dellILAE. La disponibilit
di tali sistemi di classificazione importante sul piano della ricerca e
nella pratica clinica come guida per liter diagnostico, il trattamento e
lindividuazione di fattori prognostici.
Lattuale classificazione elettroclinica delle crisi epilettiche stabilita
dallInternational League Against Epilepsy (ILAE) (Epilepsia, 1981)
le suddivide in due principali gruppi: le crisi parziali, quando la
scarica prende origine da una regione focale dellencefalo, e le crisi
generalizzate, quando la scarica coinvolge in maniera sincrona tutto
lencefalo, come avviene nelle crisi tonico-cloniche generalizzate o
crisi a tipo assenza.
Oltre alla classificazione delle crisi, esiste un sistema di classificazione
delle epilessie e delle sindromi epilettiche. Le diverse forme vengono
suddivise in gruppi sulla base di determinate caratteristiche cliniche (et

514

46. Le epilessie in et evolutiva

di esordio delle crisi, storia familiare di epilessia, tipo/i di crisi, segni


e sintomi neurologici associati) e strumentali (EEG, neuroimmagini,
valutazione neuropsicologica ed esami di laboratorio: ematochimici,
indagini genetiche etc). La diagnosi della specifica sindrome epilettica
consente nella pratica clinica una migliore definizione prognostica, una
pi appropriata consulenza genetica ed in particolare un pi adeguato
approccio terapeutico.
La classificazione delle epilessie e sindromi epilettiche tuttora in vigore quella proposta dallILAE nel 1989 ed basata su due tipi di
approccio, uno topografico (epilessie parziali, epilessie generalizzate,
epilessie indeterminate se parziali o generalizzate) e laltro eziologico
(epilessie idiopatiche, criptogenetiche e sintomatiche). Le epilessie
idiopatiche comprendono le epilessie di presunta origine genetica, con
disturbi funzionali senza alterazioni strutturali dellencefalo; le epilessie
sintomatiche sono le forme secondarie a lesioni cerebrali, anche se non
sempre identificabili con le comuni tecniche di neuroimmagine; infine,
le epilessie criptogenetiche sono forme di cui si presume la sintomaticit,
anche se non dimostrabili con le attuali tecniche. La nuova proposta della
Commissione dellILAE (Engel, 2001) pi flessibile ed basata su
un sistema suddiviso in 5 assi, per cui un disturbo epilettico pu essere
inquadrato in relazione alla semiologia critica (asse I), al tipo di crisi
(asse II), al tipo di sindrome (asse III), alleziologia (asse IV) ed alla
presenza di disturbi associati (asse V).
TERAPIA
Quando intraprendere un trattamento antiepilettico continuativo? In
genere, il trattamento antiepilettico continuativo viene consigliato dopo
almeno due crisi epilettiche, che testimoniano con evidenza la predisposizione persistente dellencefalo alla produzione di crisi. Esistono
condizioni particolari, come ad esempio nel caso dellepilessia idiopatica
a parossismi rolandici, in cui la risoluzione spontanea e le crisi generalmente non invalidanti consigliano lastensione da una terapia antiepilettica continuativa. Esistono altres dei casi in cui il quadro clinico ed
elettrografico fanno prevedere un alto rischio di ripetizione della crisi,
al punto che si consiglia il trattamento anche solo dopo loccorrenza
di ununica crisi. Comunque, la decisione di intraprendere una terapia
antiepilettica va presa previa ampia discussione con il paziente e/o la sua
famiglia, valutando attentamente costi e benefici. infatti indispensabile
avere una buona compliance del paziente e/o della famiglia; i rischi di
una sospensione spontanea ed irragionevole del trattamento non sono
infatti da sottovalutare.

515

46. Le epilessie in et evolutiva

46. Le epilessie
in et evolutiva
519
Lobiettivo
ottimale
della terapia antiepilettica quello di ottenere una
remissione completa delle crisi, senza o con accettabili effetti collaterali.
Nella
valutazione
dellefficacia
trattamentointrapreso
peralLobiettivo
ottimale
della terapiadel
antiepilettica
quello di vanno
ottenere
una
remissione
completa
crisi,
senza o ocon
accettabili
effetti
collaterali.
tro
tenuti presenti
glidelle
effetti
paradossi
nocivi.
I farmaci
antiepilettici
Nella valutazione
dellefficacia
del trattamento
intrapresofino
vanno
peraltro
vengono
somministrati
con un incremento
progressivo
al dosaggio
tenuti presenti
gli effettidella
paradossi
o nocivi. I farmaci
antiepilettici
pieno;
la progressivit
somministrazione
tende
a far s chevengoil pano somministrati
un incremento
progressivo
fino al dosaggio
ziente
si abitui al con
trattamento
senza risentire
negativamente
degli pieno;
effetti
la progressivit
della farmaci
somministrazione
tendeiladosaggio
far s cheplasmatico
il pazienteper
si
collaterali.
Per molti
consigliabile
abitui al trattamento
senza risentire
negativamente
effetti collaterali.
verificare
il raggiungimento
dei valori
terapeuticidegli
e accettarne
la comPer moltiGeneralmente
farmaci consigliabile
dosaggio
per verificare
il
pliance.
si cerca di il
ottenere
gli plasmatico
effetti terapeutici
mediante
raggiungimento
dei valori
terapeutici
e al
accettarne
la compliance.
Genemonoterapia
a livelli
posologici
ridotti,
fine di limitare
il pi possibile
ralmente
cerca di ottenere
gli effetti
terapeutici
mediante monoterapia
a
gli
effetti si
collaterali
del farmaco.
Comunque,
il trattamento
antiepilettico
livelli
posologici
ridotti, al fine di
limitare
il pi alla
possibile
gli effetti
collanon
pu
essere standardizzato,
ma
va adattato
situazione
clinica
di
terali delpaziente.
farmaco. Comunque, il trattamento antiepilettico non pu essere
ciascun
standardizzato,
va adattatodialla
situazione
clinica
di ciascun
Linserimento inmacommercio
nuovi
farmaci
in questi
ultimipaziente.
anni, ha
Linserimento
in
commercio
di
nuovi
farmaci
in
questi
ultimi
anni, ha
messo a disposizione del medico maggiori possibilit di individualizzare
messo
a disposizione del medico maggiori possibilit di individualizzare
la
terapia.
la
terapia.
Nelle tabelle (1a, 1b, 2a, 2b) vengono illustrati i principali farmaci anNelle tabelle
(1a, 1b, le
2a,loro
2b) indicazioni
vengono illustrati
i principali farmaci antietiepilettici
utilizzati,
e la posologia.
pilettici utilizzati, le loro indicazioni e la posologia.

Tab. 1 a - Linee guida per il dosaggio dei farmaci antiepilettici classici nei
Tab. 1 a - Linee guida per il dosaggio dei farmaci antiepilettici classici nei bambini
bambini
Farmaco
Carbamazepina

Dose iniziale
(mg/kg/die)

Dose di
mantenimento

Intervallo di
dosi

10-25

bd-qds

Clobazam

0.25

0.5-1

od-bd

Clonazepam

0.025

0.025-0.1

bd-tds

Etosuccimide

10

15-30

bd-tds

Fenobarbitale

3-4

3-5

od-bd

Fenitoina

5-10

od-bd

Primidone

10

20-30

od-bd

Valproato di sodio

10

15-40

bd-tds

od, una volta la giorno; bd, due volte al giorno; tds, tre volte al giorno; qds, quattro volte al
giorno.

520
516

46. Le epilessie in et evolutiva


46. Le epilessie in et evolutiva

Tab. 1b - Linee guida per il dosaggio dei nuovi farmaci antiepilettici nei bambini
Dose iniziale
(mg/kg/die)

Dose pi comune
(mg/kg/die)

Intervallo di
dose

Felbamato

15

30-45

tds-qds

Gabapentina

20

20-40

tds

Monoterapia

0.5

2-8

od-bd

Con valproato

0.15

1-5

od-bd

Farmaco

Lamotrigina

Levetiracetam

10

20-60

bd

Oxcarbazepina

10-50

bd-tds

Pregabalina*

Tiagabina*

Topiramato

0.5-1 (od)

5-10

bd

Vigabatrin

40

50-150

od-bd

Zonisamide

2-4

4-8

bd

* Non approvato per luso pediatrico;


Non ancora raccomandato in bambini con et inferiore ai 12 anni;
od, una volta al giorno; bd, due volte al giorno; tds, tre volte al giorno; qds, quattro volte al
giorno.

PROGNOSI
PROGNOSI
Sono
identificabiliquattro
quattro
gruppi
prognostici.
Il primo
costituito
dalle
Sono identificabili
gruppi
prognostici.
Il primo
costituito
dalle cosidcosiddette
epilessie
benigne,
come
ad
esempio
lepilessia
idopatica
dette epilessie benigne, come ad esempio lepilessia idopatica a parossismia
parossismi
in cui
si osserva dopo
la remissione
pochi anni sie
rolandici, inrolandici,
cui si osserva
la remissione
pochi annidopo
e generalmente
generalmente
si
pu
evitare
il
trattamento.
Il
secondo
gruppo
costituito
pu evitare il trattamento. Il secondo gruppo costituito dalle epilessie
farmadalle
epilessie
farmacosensibili,
come
ad
esempio
lepilessia
generalizzacosensibili, come ad esempio lepilessia generalizzata idiopatica dellinfanzia
ta
congeneralmente
assenze, in cui
crisi
sono generalmente
conidiopatica
assenze, indellinfanzia
cui le crisi sono
delle
tutto
controllate
dai farmaci
del
tutto
controllate
dai
farmaci
antiepilettici
e
si
assiste
anni
antiepilettici e si assiste dopo alcuni anni ad una remissionedopo
dellaalcuni
condizione
ad
una
remissione
della
condizione
epilettica.
Il
terzo
gruppo

costituito
epilettica. Il terzo gruppo costituito dalla epilessie farmacodipendenti, in cui
dalla
epilessie
farmacodipendenti,
in cui possibile
controllare
le crisi
possibile
controllare
le crisi con un trattamento
farmacologico,
ma non
vi
con
un trattamento
farmacologico,
masenso
non viche
una
una remissione
autonoma
delle crisi, nel
allaremissione
sospensioneautonoma
del trattadelle
nel
senso checome
alla sospensione
del trattamento
le crisigiovanirecidimentocrisi,
le crisi
recidivano,
ad esempio nellepilessia
mioclonica
vano,
nellepilessia
mioclonicaIlgiovanile
ed in molti
le ed income
molti ad
casiesempio
delle epilessie
focali sintomatiche.
quarto gruppo
costicasi
sintomatiche.
gruppoun adeguato
costituitotrattadalle
tuitodelle
dalleepilessie
epilessie focali
farmacoresistenti,
in Il
cuiquarto
nonostante
epilessie
farmacoresistenti,
in
cui
nonostante
un
adeguato
trattamento
mento antiepilettico non si riesce ad ottenere un controllo delle crisi; tra
antiepilettico
riesceapprofondito
ad ottenere un
controllo delle
tra questi
questi casi chenon
unosistudio
costi/benefici
pu crisi;
indirizzare
il pacasi
che
uno
studio
approfondito
costi/benefici
pu
indirizzare
il paziente
ziente verso un trattamento chirurgico dellepilessia.
verso un trattamento chirurgico dellepilessia.

Rapido (80-90)

Rapido (90-95)

Parziali,
generalizzate
Assenze

Clonazepam

90-93

Lento (85-90)

Rapido (90-100)

Rapido (100)

Parziali, CGTC

Parziali,
generalizzate

Primidone

Valproato di sodio

CGTC: crisi generalizzate tonico-cloniche; SE: status epilepticus.

Fenitoina

88-92

20-30

48-54

Lento (95-100)

Fenobarbitale

Parziali, CGTC,
miocloniche, toniche,
cloniche, SE
Parziali, CGTC, SE

Etosuccimide

80-90

Rapido (90-100)

Parziali,
generalizzate

Clobazam

87-90

Lento (75-80)

Parziali

Carbamazepina

Legame
farmacoproteico
(% di legame)
70-80

Assorbimento
(biodisponibilit %)

Indicazioni
(tipo di crisi)

Farmaco

Tab. 2a - Propriet farmacologiche dei farmaci antiepilettici classici

7-17

4-12

9-40

72-144

20-60

17.56

10-30

Emivita di
eliminazione
(ore)
24-45 (singola)
8-24 (cronica)
Metabolismo
epatico
Metabolita attivo
Metabolismo
epatico
Metabolita attivo
Metabolismo
epatico
Metabolismo epatico
25% escreto
immodificato
Metabolismo epatico
25% escreto
immodificato
Metabolismo epatico
con cinetica di
saturazione
Metabolismo
epatico. Metabolita
attivo. 40% escreto
immodificato
Metabolismo epatico
Metabolita attivo

Vie di
eliminazione

50-100mg/l
(350-700
mol/l)

8-12mg/l
(25-50mol/l)

10-20mg/l
(40-80mol/l)

40-100 mg/l
(283-706
mol/l)
10-40 mg/
(40-172mol/l)

Nessuna

Nessuna

4-12 mg/l
(17-50mol/l)

Concentrazione
sierica target

46.Le
Leepilessie
epilessie in
in et
et evolutiva
evolutiva
46.
521
517

Lento (95-100)

Rapido (95-100)

Rapido (95-100)

Rapido (90-100)

Rapido (95-100)

Lento (60-80)

Rapido (95-100)

S. di Lennox-Gastaut

Epilessia parziale

Epilessia generalizzata
ed epilessia parziale

Epilessia parziale,
CGTC

Epilessia parziale

Epilessia parziale

Epilessia parziale

Epilessia parziale,
CGTC, mioclonica,
S. di Lennox-Gastaut

Epilessia parziale,
spasmi epilettici

Epilessia parziale,
CGTC

Felbamato

Gabapentina

Lamotrigina

Levetiracetam

Oxcarbazepina

Pregabalina

Tiagabina

Topiramato

Vigabatrin

Zonisamide

Metabolismo epatico; escrezione renale


Non metabolizzato; escrezione renale
Glicuronazione
Idrolisi non epatica; escrezione renale

13-23
6-9
22-36
7-8
8-10
6
5-9
20-24

5-7
50-68

<10
40
0
96
9-17

0
40-60

55

22-36

Metabolismo epatico; escrezione renale

Non metabolizzato; escrezione renale

Metabolismo epatico; escrezione renale

Metabolismo epatico

Non metabolizzato; escrezione reale

Conversione epatica nella parte attiva

Vie di eliminazione

Emivita*
di eliminazione
(ore)

Legame
farmaco-proteico
(% di legame)

* in monoterapia; parametri per il metabolita attivo 10-idrossi carbamazepina; CGTC, crisi generalizzate tonico-cloniche.

Lento (80)

Rapido (95-100)

Lento (60)

Assorbimento
(% di
Biodisponibilit)

Indicazioni (tipo di
crisi/sindrome)

Farmaco

Tab. 2b - Propriet farmacologiche dei nuovi farmaci antiepilettici

518 522
Le epilessie
inevolutiva
et evolutiva
46. Le46.epilessie
in et

46. Le epilessie in et evolutiva

519

Bibliografia
- Fisher RS et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy.
Epilepsia. 2014;55:475-82.
- Glauser T et al. ILAE Subcommission on AED Guidelines. Updated ILAE
evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia. 2013;54:551-63.
- Wilmshurst JM, Gaillard WD, et al. Summary of recommendations for the management of infantile seizures: Task Force Report for the ILAE Commission
of Pediatrics. Epilepsia. 2015;56:1185-97.
- Abend NS, Loddenkemper T. Pediatric status epilepticus management. Curr
Opin Pediatr. 2014;26:668-74.
- Kirkpatrick M, Dunkley C, et al. Guidelines, training, audit, and quality standards
in childrens epilepsy services: closing the loop. Seizure. 2014;23:864-8.

47. MALATTIE NEUROMUSCOLARI IN ET


PEDIATRICA

Pediatric neuromuscular disorders

Marika Pane, Eugenio Mercuri

DEFINIZIONE
Le malattie neuromuscolari rappresentano un gruppo di patologie, nella
maggior parte dei casi su base ereditaria, che colpiscono primariamente i
muscoli, la giunzione neuro-muscolare, i nervi periferici o i motoneuroni
del midollo spinale. Le pi comuni in et pediatrica sono:
distrofie muscolari: gruppo di patologie, spesso progressive, che colpiscono primariamente il muscolo. La pi comune in et pediatrica la
Distrofia muscolare di Duchenne;
atrofia muscolare spinale: gruppo di malattie di diversa gravit in cui
vengono colpite le cellule delle corna anteriori del midollo spinale;
sindromi miasteniche: gruppo di malattie legate ad un problema della
trasmissione a livello della placca neuromuscolare. Vi sono diverse forme
di cui le pi frequenti sono la miastenia gravis, su base autoimmune, e
la miastenia congenita, malattia autosomica recessiva della giunzione
neuromuscolare che inizia durante linfanzia. Gli anticorpi anti-recettore
colinergico sono assenti, la malattia non viene pertanto considerata
autoimmune.
INCIDENZA
Distrofia muscolare di Duchenne ha unincidenza di 1/3500 maschi
nati vivi.
Atrofia muscolare spinale: ha unincidenza di 1/6000-10000.
Miastenia Gravis: ha unincidenza tra 5 e 10/100.000. Pi frequentemente colpisce giovani donne adulte (sotto i 40) e persone anziane
(sopra i 60 anni) di entrambi i sessi, ma pu evidenziarsi anche in epoca
pediatrica. Nella miastenia neonatale, il feto pu acquisire anticorpi da
una madre affetta da miastenia gravis. Generalmente, i casi di miastenia

522

47. Malattie neuromuscolari in et pediatrica

neonatale sono temporanei e i sintomi normalmente scompaiono entro


poche settimane dopo la nascita. Altri bambini sviluppano la miastenia
in maniera indistinguibile da quella degli adulti.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Distrofia muscolare di Duchenne: malattia legata alla X (X-linked)
provocata da una mutazione nel locus Xp21 che porta alla completa
assenza della distrofina, una proteina della membrana cellulare muscolare. Tranne rarissime eccezioni, ad esserne affetti sono esclusivamente
i maschi. Lassenza di distrofina provoca un grave danno alla stabilit
della membrana muscolare con degenerazione delle fibre muscolari.
Atrofia muscolare spinale: malattia autosomica recessiva con mutazioni
del gene SMN localizzato sul cromosoma 5, responsabile delle produzione della proteina SMN importante per la sopravvivenza dei motoneuroni.
Sindrome miastenica: causata da compromissione o disfunzione dei
recettori per lacetilcolina.
SINTOMI E SEGNI
Distrofia muscolare di Duchenne: i sintomi insorgono generalmente
nei maschi tra 3 e i 7 anni e sono caratterizzati da ipertrofia dei polpacci,
andatura anserina, frequenti cadute, difficolt ad alzarsi da terra (segno
di Gower) e a salire le scale. La malattia progredisce in et scolare causando la perdita della deambulazione autonoma entro i 13 anni di et e,
pi tardivamente, la progressiva perdita di funzione degli arti superiori.
Atrofia muscolare spinale: esistono diverse forma di SMA che vengono
distinte in base allet di insorgenza e alla gravit della malattia.
Tipo I (malattia di Werdnig - Hoffmann): la forma pi grave. Esordisce intorno ai 3-6 mesi di vita ma nei casi pi gravi si evidenzia gi
nel periodo neonatale. I bambini non acquisiscono mai labilit di stare
seduti autonomamente. La morte avviene nel 95% dei casi entro let
di 1-2 anni e nei restanti casi entro i 4 anni, in genere per insufficienza
respiratoria.
Tipo II (forma cronica infantile): i primi segni diventano evidenti tra i
6 ed i 12 mesi circa o in casi pi rari entro i due anni. I bambini affetti

47. Malattie neuromuscolari in et pediatrica

523

da questa forma acquisiscono la stazione seduta autonoma ma non la


capacit di camminare autonomamente. I pazienti sono ipotonici, con
deficit di forza muscolare prossimale, assenza dei riflessi tendinei e spesso
tremori e fascicolazioni.
SMA III (malattia di Kugelberg - Welander): insorge dopo i 2 anni di et.
I bambini acquisiscono sempre la capacita di camminare autonomamente
anche se in alcuni casi questa abilit viene successivamente perduta. Il
decorso della malattia pi lento e la sopravvivenza pi lunga che nella
forma 2 ma esiste una ampia variabilit.
Sindromi miasteniche: la caratteristica della sindromi miasteniche
una debolezza muscolare che aumenta in maniera caratteristica durante i periodi di attivit e migliora dopo un periodo di riposo. Alcuni
muscoli, come quelli che controllano locchio e lelevazione delle
palpebre, lespressione facciale, la masticazione e la deglutizione sono
spesso coinvolti. Nei casi pi gravi sono colpiti anche i muscoli che
controllano la respirazione, il collo e i movimenti degli arti possono
essere interessati.
DECORSO, COMPLICANZE E PROGNOSI
Distrofia muscolare di Duchenne: sono coinvolti i muscoli respiratori
e il cuore: i soggetti sviluppano invariabilmente una sindrome disventilatoria restrittiva e nella seconda decade spesso necessaria un supporto
di ventilazione meccanica dapprima notturna e poi, nei pazienti pi
grandi anche diurna. Pi variabile per et e gravit il coinvolgimento
cardiaco, che consiste nellinsorgere di una cardiomiopatia dilatativa.
Una complicanza frequente ad insorgenza pi precoce la comparsa di
scoliosi che spesso necessita di correzione chirurgica.
Atrofia muscolare spinale: le complicanze dellatrofia muscolare spinale
sono diverse a seconda della forma. Nelle forme 2 o nelle 3 pi gravi
sono spesso presenti complicanze respiratorie con compromissione di
una efficace espettorazione ed alterazioni della funzionalit respiratoria
legata alla debolezza dei muscoli respiratori che a volte determina ipoventilazione notturna. Altre complicanze sono la comparsa di scoliosi e
di retrazioni osteo-articolari.
Sindromi miasteniche: le complicanze pi gravi riguardano segni miastenici a carico dei muscoli della deglutizione e respiratori.

524

47. Malattie neuromuscolari in et pediatrica

DIAGNOSI
Distrofia muscolare di Duchenne: nei bambini molto piccoli liter
diagnostico viene a volte avviato a partire dal riscontro casuale di un
aumento del livello di CK nel sangue. Nei bambini pi grandi vengono
riscontrate difficolt motorie con cadute frequenti. I segni clinici evidenti
e il notevole aumento delle CK seriche (almeno 10 volte i valori normali)
portano alla esecuzione di biopsia muscolare e/o analisi genetica.
Atrofia muscolare spinale: i segni clinici di questa malattia, uniti al
riscontro di alterazioni tipiche alla EMG, sono in genere patognomonici
ma la diagnosi deve essere confermata dallindagine genetica.
Sindromi miasteniche: i test elettrofisiologici (stimolazioni ripetitive e
nei soggetti collaboranti EMG a singola fibra) e le alterazioni sierologiche sono importanti per la diagnosi. Nella miastenia gravis gli anticorpi
anti-recettori colinergici si trovano nel siero del 90% dei pazienti con
miastenia generalizzata, ma solo nel 50% dei pazienti affetti dalla forma
oculare; il livello degli anticorpi non si correla con la gravit della malattia. La TAC e la RMN del mediastino possono documentare in alcuni
casi lassociazione di timomi.
TRATTAMENTO
Distrofia muscolare spinale: al momento non esiste una terapia risolutiva per la malattia ma negli ultimi anni sono stati inseriti numerosi
accorgimenti diagnostici e terapeutici sintomatici che hanno aumentato
notevolmente la sopravvivenza e la qualit di vita. Questi comprendono
la valutazione della funzionalit respiratoria in sonno per il riconoscimento precoce dellinsorgenza di segni di ipoventilazione notturna
che, se presente, necessita di trattamento con ventilazione non assistita.
Nelle fasi pi avanzate della malattia sar necessaria una ventilazione
meccanica assistita.
Il trattamento di scelta nei primi segni di cardiomiopatia dilatativa quello
con ACE-inibitori e negli ultimi anni stato suggerito che linizio precoce
della terapia possa avere un significativo effetto protettivo sul cuore.
Vari studi hanno anche dimostrato una discreta efficacia degli steroidi
nel rallentare la progressione della malattia.
Atrofia muscolare spinale: non esiste una cura in grado di sconfiggere
la malattia e gli unici presidi terapeutici sono legati alla prevenzione
delle complicanze con terapia fisica, e luso di ausili ortopedici. Anche

47. Malattie neuromuscolari in et pediatrica

525

nei bambini con atrofia muscolare spinale necessaria la valutazione


della funzionalit respiratoria in sonno per il riconoscimento precoce
dellinsorgenza di segni di ipoventilazione notturna che necessita di
trattamento con ventilazione non assistita.
Sindromi miasteniche: esiste una terapia sintomatica della miastenia
gravis che consiste nella somministrazione di farmaci anticolinesterasici
che migliorano la conduzione dello stimolo a livello della giunzione neuromuscolare: si utilizza quasi unicamente il bromuro di piridostigmina
(Mestinon). Esiste poi una terapia causale che mira a limitare lazione
del sistema immunitario, si usano quindi corticosteroidi (soprattutto
prednisone), (Deltacortene per via orale), e farmaci immunosoppressori
come lazatioprina.
Bibliografia essenziale
- Kang PB, Morrison L, et al. Guideline Development Subcommittee of the
American Academy of Neurology and the Practice Issues Review Panel of
the American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine.
Neurology. 2015;84:1369-78.

48. PARALISI CEREBRALI INFANTILI


Pediatric cerebral palsy

Daniela Ricci, Eugenio Mercuri

DEFINIZIONE
Lespressione paralisi cerebrale infantile (PCI) definisce un disturbo
persistente, ma non immodificabile, del movimento e della postura, determinato da patologie non evolutive che colpiscono il Sistema Nervoso
Centrale durante la sua fase di sviluppo secondario.
INCIDENZA
Lincidenza varia nelle diverse zone del mondo tra 1.6-2.5 casi per 1000
nati vivi. La prevalenza della PCI significativamente pi elevata nei
bambini nati prematuri.
EZIOLOGIA
Vari tipi di insulti, che possono presentarsi in momenti diversi dello
sviluppo, possono provocare PCI. Si distinguono cause ad origine:
prenatale: fattori genetici, anomalie cerebrali congenite, patologie
metaboliche, infezioni congenite, complicanze placentari, condizioni
materne quali ipotensione, gestosi e anemia, agenti tossici, droghe, alcool;
perinatale: infezioni neonatali, ipossia/ischemia, emorragia intracranica,
ipoglicemia, iperbilirubinemia;
postnatale: infezioni (encefaliti e meningiti), traumi cranici, neoplasie,
dismetabolismi e squilibri idroelettrolitici.
Si riconoscono inoltre numerosi fattori che possono aumentare il rischio
di sviluppare una lesione cerebrale e quindi una PCI. Tra i pi importanti sono la prematurit ed il basso peso alla nascita, lincompatibilit
materno-infantile, le gravidanze multiple, in particolare nel caso di morte
in utero di un gemello.

528

48. Paralisi cerebrali infantili

CLASSIFICAZIONE
La PCI ha caratteristiche cliniche non omogenee e pu presentare livelli
diversi di gravit. La classificazione pi seguita a livello internazionale
basata su criteri che combinano la localizzazione topografica delle
difficolt motorie con le caratteristiche anomalie del movimento.
LOCALIZZAZIONE TOPOGRAFICA
Tetraplegia: disturbo del controllo motorio del tronco e dei quattro
arti. Le forme tetraplegiche risultano le pi frequenti, assommando a
circa 1/3 di tutti i casi di PCI.
Emiplegia: disturbo del controllo motorio di un emilato.
Diplegia: disturbo del controllo motorio prevalente agli arti inferiori.
CARATTERISTICHE ANOMALE DEL MOVIMENTO
Le forme spastiche rappresentano il 70-75% delle PCI e sono caratterizzate da aumento del tono, iperreflessia e segni piramidali quali
Babinski positivo e clono.
Le forme discinetiche rappresentano il 10-15% delle PCI e sono
caratterizzate da una fluttuazione del tono muscolare e da movimenti
involontari, incontrollati e ricorrenti. Il tono muscolare variabile.
Vengono distinte in: distoniche (con anomalie della postura, tono
muscolare variabile ma con netta prevalenza della componente ipertonica) e coreo-atetosiche con ipercinesie e tono muscolare fluttuante
ma prevalentemente ridotto.
Le forme atassiche sono meno del 5% dei casi e sono caratterizzate da un
disturbo della coordinazione e dellequilibrio. I movimenti sono dismetrici
e mancano di ritmo e precisione. Presenti anche tremore ed ipotonia.
Sono dette forme miste le PCI che presentano caratteristiche combinate
di due o pi forme. Circa il 30% delle PCI manifesta caratteristiche
miste.
PATOGENESI E NEUROIMMAGINI
Lesecuzione di neuroimmagini offre indicazioni specifiche sulla patogenesi della PCI. Lecografia e la risonanza magnetica cerebrali possono
determinare la natura e lentit della lesione che pu portare allo sviluppo
della PCI. Il tipo di lesione dipende dal momento in cui linsulto avviene,
in relazione alla maturit dellembrione e del sistema nervoso centrale, e
dalla sua durata. Un insulto molto precoce, quale una infezione congenita
o un deficit placentare, pu alterare il normale sviluppo delle strutture
causando malformazioni cerebrali complesse.

529

48. Paralisi cerebrali infantili

Nel neonato prematuro i meccanismi responsabili del danno cerebrale


sono correlati ai due quadri di lesioni prevalenti: emorragia intraventricolare e leucomalacia periventricolare.
Nel neonato a termine pi frequentemente si verifica una asfissia generalizzata, con danno cerebrale diffuso.
CARATTERISTICHE CLINICHE ASSOCIATE AL DISTURBO
MOTORIO
Il 75% dei bambini con PCI presenta altri deficit associati.
Deficit cognitivo presente nel 60% dei casi. La prevalenza varia a
seconda del tipo di PCI e la severit del ritardo mentale appare spesso
correlata alla gravit del deficit motorio, tranne nelle forme discinetiche.
La presenza di epilessia interferisce con lo sviluppo intellettivo.
Problemi comportamentali sono 5 volte pi frequenti e liperattivit ed
il deficit di attenzione sono pi comuni nei bambini con PCI.
Lepilessia esordisce prevalentemente nel primo anno di vita e spesso
necessario un trattamento politerapico per il controllo delle crisi.
Lincidenza pi alta nelle forme spastiche tetraplegiche o emiplegiche
rispetto a quelle diplegiche o alle forme atassiche.
Deficit oftalmologici sono presenti nel 62% dei casi. Nei bambini nati
prematuri si riscontra una elevata incidenza di retinopatia.
Disprassie oromotorie: problemi di articolazione della parola sono presenti nel 38% dei casi. Problemi di alimentazione, disturbo della suzione
(57%) e deglutizione (38%) sono molto frequenti nel primo anno di vita
e possono persistere nei casi pi severi.
Deficit uditivo presente nel 12% dei casi. pi frequente nei bambini
che presentano basso peso alla nascita, kernittero, meningite neonatale
o una severa ipossi-ischemia.
DIAGNOSI
indispensabile la raccolta di una storia clinica dettagliata che indaghi
la familiarit per diversi tipi di patologie (genetiche, metaboliche, endocrine, deficit della coagulazione), la gravidanza, lepoca perinatale e
le tappe di sviluppo del bambino.

530

48. Paralisi cerebrali infantili

In presenza di fattori di rischio o possibili cause di lesioni cerebrali e/o


segni clinici precoci sempre consigliabile eseguire un approfondimento
diagnostico con una neuroimmagine. Ecografia cerebrale e risonanza magnetica nucleare sono estremamente utili per valutare la presenza, la sede
e lestensione dellinsulto del SNC. Nella maggior parte dei casi questi
esami permettono di arrivare o confermare la diagnosi eziologica. Indagini genetiche o metaboliche o lo studio dei fattori della coagulazione
sono utili nei casi in cui si evidenzia un deterioramento delle condizioni
del bambino, uno squilibrio metabolico o un infarto arterioso neonatale.
Una valutazione della vista e delludito inoltre sempre indicata in caso
di sofferenza fetale o peri-neonatale.
Lesecuzione di un elettroencefalogramma necessario nel sospetto di
episodi convulsivi.
Lesame neurologico permette di definire il tipo di PCI e deve comprendere la valutazione della postura, del tono attivo e passivo, della
motilit, della forza muscolare, della sensibilit e, se presenti, del passo
e della corsa.
Il pattern motorio tipico delle diverse forme si evidenzia gradualmente nel
primo anno di vita dopo un intervallo muto. Il bambino pu mostrare
un ritardo nellacquisizione delle tappe dello sviluppo psicomotorio e una
alterazione del tono (aumento o riduzione) che pu essere generalizzata o
limitata ad un emilato o ad alcuni distretti. Lassenza di alterazioni del tono
o della motilit nei primi 12 mesi non esclude la possibilit di forme lievi
di PCI e linsorgenza di segni neurologici minori nel secondo anno di vita.
TRATTAMENTO
La fisioterapia il trattamento di elezione. Le funzioni principali sono il
miglioramento della motilit spontanea e quindi dello sviluppo motorio e
la prevenzione delle contratture, che possono compromettere lequilibrio
e la stabilit raggiunta dal paziente.
Spesso si attua un approccio integrato con la psicomotricit che permette,
tramite il gioco di stimolare la motilit attiva e di correggere atteggiamenti
errati del paziente. Lincremento delle esperienze motorie permette anche
un migliore sviluppo psicomotorio del bambino.
Il trattamento logopedico mira, nel caso di disprassie orobuccali, a
migliorare sia la suzione e la masticazione che la qualit della produzione verbale. Inoltre favorisce lo sviluppo delle capacit comunicative
e cognitive.

48. Paralisi cerebrali infantili

531

Il trattamento chirurgico di scelta nei casi in cui le contratture sono


gravi e limitano ulteriormente la motilit del bambino per cui si pone
lindicazione per un intervento di allungamento del tendine o del muscolo.
Il trattamento farmacologico della PCI (principalmente benzodiazepine,
iniezioni localizzate di tossina botulinica o somministrazione intratecale
di baclofen) tende a favorire il rilassamento muscolare nella spasticit
in modo da migliorare il range di movimenti, ridurre le deformazioni,
migliorare la risposta alla fisioterapia, ritardare lapproccio chirurgico e
ridurre il dolore nei casi pi gravi.
Di estrema importanza anche luso di:
ortesi (es. tutori gamba-piede) che permettono uno stretching muscolare
continuo in modo da contrastare lo sviluppo di contratture, mantengono
una corretta posizione dellarticolazione, danno maggiore stabilit e
favoriscono i movimenti;
ausili che favoriscono gli spostamenti autonomi (es. deambulatori,
carrozzina a rotelle o elettrica) e quelli che facilitano la comunicazione o
alcune funzioni quotidiane (es. computer con schermi o tastiere facilitate).
Bibliografia essenziale
- Jones MW et al. Cerebral palsy: introduction and diagnosis (part I). J Pediatr
Health Care. 2007;21:146-52.
- Liptak GS, Murphy NA. Providing a Primary Care Medical Home for Children
and Youth With Cerebral Palsy. Pediatrics. 2011; 128: e1321 -e1329.

49. IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE


CON IPERATTIVIT

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)

Laura Peruzzi, Maria Giulia Torrioli

DEFINIZIONE
Disturbo tipico dellet pediatrica caratterizzato da deficit di attenzione
e difficolt nel controllare il proprio impulso ad agire (impulsivit) e nel
regolare il livello della propria attivit motoria (iperattivit).
Il disturbo compromette tutti gli aspetti dello sviluppo del bambino e
lo predispone ad altra patologia psichiatrica e/o a disagio sociale anche
nelle successive et della vita.
INCIDENZA
Il disturbo presente in tutte le nazioni e in tutte le culture: colpisce circa
il 4% della popolazione infantile, con un rapporto maschio-femmine che
va da 4:1 a 9:1.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Eziopatogenesi
Le cause sono multiple, genetiche e ambientali.
FATTORI GENETICI
Il disturbo tende ad essere presente in diversi membri di una stessa
famiglia (fattore di ereditabilit superiore al 75%).
FATTORI AMBIENTALI
Come per altri disturbi psichiatrici verosimile che i fattori genetici
determinino la predisposizione per il disturbo, mentre lattivazione di
tale predisposizione modulata da fattori ambientali.
I fattori che predispongono allalto rischio di ADHD sono: sindromi genetiche (in particolare sindrome dellX Fragile), complicazioni mediche

534

49. Il disturbo da deficit di attenzione con iperattivit

o anche psicologiche della madre (per es. elevato livello di ansia della
madre), fumo di sigaretta e abuso di alcol in gravidanza, condizioni socioeconomiche disagiate, nascita pretermine, basso peso alla nascita, basso
indice di Apgar, ritardo di sviluppo motorio e linguistico, problemi di
salute nei primi anni di vita del bambino, scarso accrescimento staturoponderale, esposizione al piombo.
Anche lambiente, inteso come famiglia, scuola, ecc, ha un ruolo fondamentale nel determinare la comparsa o meno del disagio: un ambiente particolarmente favorevole, pu inibire e contenere la sintomatologia, mentre
un ambiente sfavorevole, pu facilitare il manifestarsi delle caratteristiche
comportamentali gi disturbanti, determinando un vero e proprio disagio.
ALTRE IPOTESI
Non dimostrato che le diete e le allergie alimentari abbiano un ruolo
causale nella genesi del disturbo.
Fisiopatologia
Nei soggetti affetti, se confrontati con gruppi di controllo, si rilevano:
1) specifiche varianti di geni che codificano per il trasportatore della
dopamina e per il recettore D4 per la dopamina (DRD4), che funzionano
in modo quantitativamente differente;
2) alterazioni anatomiche e funzionali di aree cerebrali coinvolte nei
processi attentivi e nel controllo del comportamento:
riduzione di volume di circa il 3-4% a livello della corteccia frontale,
dei nuclei della base (nucleo caudato e globo pallido) e del cervelletto;
diminuzione di flusso ematico e/o consumo di ossigeno nei nuclei della
base e della corteccia prefrontale durante test che valutano la capacit
di inibire un comportamento.
CARATTERISTICHE CLINICHE
Sintomi
Disattenzione: il bambino spesso ha difficolt a concentrarsi e a mantenere lattenzione su compiti scolastici o su attivit di gioco: spesso si lascia
facilmente distrarre da stimoli estranei (occasionali rumori, compagni),
ha difficolt a prestare attenzione ai particolari e compie molti errori di
distrazione soprattutto in tutte quelle attivit che richiedono uno sforzo
mentale protratto nel tempo.
Iperattivit: il bambino sempre in movimento, passa rapidamente da
unattivit ad unaltra (gioco, compiti), ha difficolt a rimanere seduto, a

49. Il disturbo da deficit di attenzione con iperattivit

535

giocare ed a dedicarsi ad attivit piacevoli in modo tranquillo (disegno,


costruzioni, puzzle, giochi da tavolo).
Impulsivit: spesso associata alliperattivit e si manifesta con difficolt a rispettare le regole e ad attendere il proprio turno (nel gioco o in
altre attivit). Risponde spesso precipitosamente alle domande prima che
queste vengono completate, di frequente tende ad essere invadente nei
confronti sia dei coetanei che degli adulti (non sta mai zitto, si intromette
nelle conversazioni) e pu agire laggressivit nei confronti dei coetanei,
ma pi spesso appiccicoso.
Il bambino con ADHD incorre, spesso, in incidenti diversi a seconda
dellet (per es.: incidenti stradali in adolescenza).
Let media dinsorgenza tra i 3 e 4 anni, ma spesso la sintomatologia
diventa evidente allingresso dellet scolare.
I sintomi si modificano durante le fasi della crescita del bambino: nellet
prescolare frequente liperattivit motoria (correre, arrampicarsi, saltare)
con disturbi del sonno e scoppi dira; nellet scolare diventano evidenti
i deficit di attenzione, le difficolt scolastiche e i problemi comportamentali, conseguenza spesso dei problemi psicologici legati allADHD
(bassa autostima, tratti depressivi, atteggiamenti oppositivi); nellet
adolescenziale e adulta liperattivit motoria si manifesta sempre pi come
senso interiore di irrequietezza, limpulsivit pu portare ad infrangere le
regole familiari, interpersonali/scolastiche e linattenzione si manifesta
come difficolt ad organizzare le proprie attivit o a coordinare le proprie
azioni con conseguenti difficolt scolastiche, occupazionali e sociali.
DIAGNOSI
La diagnosi di competenza del Neuropsichiatra Infantile.
La diagnosi clinica e si basa su:
1) raccolta di informazioni fornite dai genitori ed insegnanti (educatori)
sul comportamento e funzionamento sociale del bambino (con colloqui
e questionari);
2) osservazione e colloquio con il bambino (o seduta di gioco a seconda
let);
3) valutazione neurospicologica (con test specifici) ed esame medico.
Non sono necessari esami strumentali.
La diagnosi viene posta quando:
1) presente un marcato livello di disattenzione e/o eccessiva iperattivit/
impulsivit;
2) la loro frequenza e intensit tale da determinare un importante
disagio in almeno due contesti (per es.: a casa, a scuola o in altri

536

49. Il disturbo da deficit di attenzione con iperattivit

ambienti e situazioni) e una compromissione del funzionamento


scolastico e sociale (relazione con i pari e adulti, capacit di conformarsi alle regole);
3) la sintomatologia presente da almeno 6 mesi ed comparsa prima
dei 7 anni.
Comorbilit
Circa il 70% dei soggetti affetti ha un disturbo associato, i pi frequenti
sono:
disturbi da comportamento dirompente: d. oppositivo-provocatorio
(40-50%); d. condotta (10-15%);
disturbi dellansia (30%);
disturbo dellumore: depressione (60-80%), d. bipolare (10%);
disturbo ossessivo-compulsivo (20-30%), Sindrome di Tourette (40%),
Tic multipli;
disturbi specifici dellapprendimento (40%).
Pi raramente, disturbi pervasivi dello sviluppo (incluso lautismo) e
ritardo mentale.
Diagnosi differenziale
1) Diagnosi differenziale con le condizioni di normalit:
il disturbo va sempre differenziato dalla normale vivacit dei bambini:
tutti i bambini possono presentare, in determinate situazioni, uno o pi
dei comportamenti dellADHD (per es., distrarsi e commettere errori
durante attivit prolungate, ripetitive e noiose; esplorazione rapida
dellambiente). Solo quando tali comportamenti, per la loro frequenza,
sono causa di disagio possibile fare diagnosi di ADHD.
2) Diagnosi differenziale con disturbi reattivi a sfavorevoli condizioni
ambientali:
in questi casi i sintomi non sono pervasivi e si manifestano solo in determinati contesti:
ambiente scolastico poco stimolante e inadeguato sul piano didattico
alle capacit del bambino (talora superiori alla media).
3) Diagnosi differenziale con disturbi reattivi ad atteggiamenti educativi
incongrui:
ambiente familiare troppo rigido o poco contenitivo (per es. assenza
di regole).
4) Diagnosi differenziale con altri disturbi psicopatologici:
disturbo oppositivo-provocatorio che spesso una comorbilit
nellADHD;
disturbo dellumore, dellansia, della personalit e modificazione delle
personalit dovuta a condizione medica generale o correlata a farmaci;
disturbo generalizzato dello sviluppo, disturbo psicotico.

49. Il disturbo da deficit di attenzione con iperattivit

537

TRATTAMENTO
Una diagnosi posta correttamente la base per la scelta dellintervento
e ha di per s una valenza terapeutica. In ogni caso indispensabile
fornire alla famiglia e alla scuola informazioni sul disturbo (sintomi,
strategie terapeutiche) per comprendere le modalit di funzionamento
del bambino.
Il trattamento include lintervento psicoeducativo ed, eventualmente, la
terapia farmacologica.
Intervento psicoeducativo
Prevede una consulenza sistematica agli insegnanti e incontri settimanali
con i genitori e con il bambino per un periodo di due-tre mesi.
Viene sempre pianificato e iniziato, in associazione o meno a terapia
farmacologica, ed effettuato da terapisti specificamente formati.
Terapia farmacologica
indicato quando hanno fallito gli altri tipi di intervento o quando questi non sono assolutamente applicabili. Lintervento farmacologico va
sempre affiancato al counseling familiare e, se possibile, allintervento
psicoeducativo.
Gli psicostimolanti sono la terapia pi nota ed efficace per bambini,
adolescenti ed adulti con ADHD. Gli psicostimolanti agiscono sui trasportatori per le monoamine. Il metilfenidato, che lo psicostimolante
pi utilizzato, modula soprattutto la quantit di dopamina (e di noradrenalina), presente nello spazio inter-sinaptico. Tuttavia il meccanismo
neuronale degli stimolanti non stato ancora completamente chiarito.
Il metilfenidato (Ritalin) ben assorbito per via orale, mostra il suo
effetto farmacologico dopo circa 30-60 minuti, raggiunge il picco di
concentrazione ed attivit dopo 1-2 ore e la sua attivit terapeutica dura
circa 3-5 ore. Il farmaco viene quindi solitamente somministrato 2-3 volte
al giorno con il dosaggio di 10-60 mg/die. Esistono delle preparazioni
a rilascio prolungato particolarmente utili quando insorgono problemi
nellassunzione di pi dosi al giorno. Gli effetti collaterali degli psicostimolanti, e del metilfenidato in particolare, sono in genere modesti,
facilmente gestibili e nella maggior parte dei casi dipendenti dalla dose
assunta (dosi pi elevate provocano maggiori effetti indesiderati).
Pi recentemente vengono utilizzati farmaci che bloccano selettivamente
il reuptake della noradrenalina, il pi usato latomoxetina (Strattera).
Farmaci di seconda scelta: antidepressivi, agonisti alfa 2 adrenergici e
agonisti indiretti.

538

49. Il disturbo da deficit di attenzione con iperattivit

Altri interventi: la psicoterapia


La psicoterapia psicoanalitica non trova indicazione per liperattivit, ma
pu essere una parte importante della terapia se sono presenti sintomi e
patologie psichiatriche in conseguenza dellADHD.
PROGNOSI
Circa il 50% continua a mostrare da adolescente e da adulto segni di
inattenzione ed iperattivit, talvolta con difficolt sociali ed emozionali; il
15%-20% pu manifestare anche altri disturbi psicopatologici: alcolismo,
tossicodipendenza e disturbo di personalit antisociale.
Bibliografia essenziale
- Feldman HM, Reiff MI. Clinical practice. Attention deficit-hyperactivity disorder in children and adolescents. N Engl J Med. 2014; 370:838-46. Erratum
in N Engl J Med. 2015 8;372:197.
- Gonzalez-Gadea ML, Chennu S, et al. Predictive coding in Autism Spectrum
Disorder and Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J Neurophysiol. 2015.
- Goulardins JB, Rigoli D, et al. Attention deficit hyperactivity disorder and developmental coordination disorder: Two separate disorders or do they share
a common etiology. Behav Brain Res. 2015;292:484-492.
- Ford-Jones PC. Misdiagnosis of attention deficit hyperactivity disorder: Normal behaviour and relative maturity. Paediatr Child Health. 2015;20:200-2.

50. DISTURBI SPECIFICI DI LINGUAGGIO


Speech and language disorders

Laura Iuvone

DEFINIZIONE
I Disturbi Specifici del Linguaggio (DSL) o disfasie evolutive rappresentano disordini di acquisizione del linguaggio che si presentano in
assenza di fattori causali noti.
I DSL comprendono condizioni caratterizzate da difficolt in uno o pi
ambiti dello sviluppo linguistico, in assenza di deficit cognitivi, motori,
sensoriali, affettivi e di carenze socioambientali e connotate da variabilit
per quanto riguarda la gravit e la evoluzione nel tempo del disordine
linguistico.
EPIDEMIOLOGIA
La diffusione dei DSL varia a seconda dellet del bambino e dei criteri
di definizione adottati. In media essa si aggira intorno al 5-7% in et
prescolare e 1-2% in et scolare.
Complessivamente i DSL rappresentano la causa pi frequente di consultazione neuropsichiatrica tra i 2 e i 6 anni.
La incidenza del DSL pi alta nei maschi (2,5:1).
riportata una familiarit, con ricorrenza pi comune nei consanguinei
che nella popolazione generale.
CARATTERISTICHE CLINICHE
La tipologia dei DSL viene definita sulla base delle componenti linguistiche prevalentemente compromesse, con differenziazione di tre
sottotipi previsti dai sistemi di classificazione internazionale ICD10
e DSM-IV.
1. Disturbo specifico di articolazione delleloquio.
2. Disturbo del linguaggio espressivo.
3. Disturbo della comprensione del linguaggio.

544
540

50. Disturbi
Disturbi specifici
specifici di
di linguaggio
linguaggio
50.

Disturbo specifico di articolazione delleloquio (Dislalia; Disturbo fonologico evolutivo)


La capacit di articolare suoni verbali ridotta in rapporto allet del bambino, ma lo
sviluppo delle abilit lessicali e grammaticali e la comprensione verbale sono adeguati.
Disturbo del linguaggio espressivo (Disfasia evolutiva di tipo espressivo)
La capacit di esprimersi attraverso il linguaggio marcatamente inferiore al livello atteso
per let, ma la comprensione del linguaggio nei limiti normali. Vi possono essere o
meno anomalie nellarticolazione dei suoni verbali.
Disturbo del linguaggio recettivo (Disfasia evolutiva di tipo recettivo; sordit verbale)
La capacit di comprensione del linguaggio al di sotto del livello appropriato per let. In
tutti i casi anche la espressione verbale marcatamente disturbata e la produzione di suoni
verbali anomala.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DIFFERENZIALE
DIAGNOSI
La diagnosi
complessa,
soprattutLa
diagnosi differenziale
differenzialedei
deiDSL
DSL particolarmente
particolarmente
complessa,
sopratto
in
relazione
alla
ampia
variabilit
interindividuale
nei
tempi
e
nei modi
tutto in relazione alla ampia variabilit interindividuale nei tempi
e nei
di acquisizione
del linguaggio
tipica dello
normale.
modi
di acquisizione
del linguaggio
tipicasviluppo
dello sviluppo
normale.
si pongono
rispetto
allealle
seII maggiori
maggiori problemi
problemidididiagnosi
diagnosidifferenziale
differenziale
si pongono
rispetto
guenti
condizioni:
seguenti condizioni:
1) ritardi transitori dello sviluppo linguistico, caratterizzati da una com1) ritardi transitori dello sviluppo linguistico, caratterizzati da una
parsa del linguaggio ritardata rispetto alla norma e in genere un recupero
comparsa del linguaggio ritardata rispetto alla norma e in genere un
spontaneo tra i 36 e i 40 mesi. Data la notevole variabilit nei tempi di
recupero spontaneo tra i 36 e i 40 mesi. Data la notevole variabilit nei
acquisizione del linguaggio tipica dello sviluppo normale non sempre
tempi di acquisizione del linguaggio tipica dello sviluppo normale non
facile differenziare una situazione di ritardo di linguaggio da una situaziosempre facile differenziare una situazione di ritardo di linguaggio da
ne di normalit. Nella pratica pu essere utile considerare a rischio per
una situazione di normalit. Nella pratica pu essere utile considerare a
difficolt di sviluppo del linguaggio i bambini che presentano:
rischio per difficolt di sviluppo del linguaggio i bambini che presentano:
vocabolario inferiore a 50 parole a 24 mesi e/o
assenza
vocabolario
inferiore
a 50 paroleaa30
24mesi.
mesi e/o
di capacit
combinatoria
Let
assenza
di
capacit
combinatoria
a
30
di 36 mesi viene segnalata in diversimesi.
studi come critica per definire
Let
di tra
36 ritardi
mesi viene
segnalata
in diversi
studidello
comesviluppo
critica per
deil limite
transitori
e disturbi
persistenti
linguifinire
il
limite
tra
ritardi
transitori
e
disturbi
persistenti
dello
sviluppo
stico.
linguistico.
2) difficolt di sviluppo del linguaggio allinterno dei quadri di disor2)
difficolt
di sviluppo
del linguaggio
allinterno
dei quadri
di
dine
dello sviluppo
intellettivo,
psicoaffettivo,
comunicativo
e relaziodisordine
dello
sviluppo
intellettivo,
psicoaffettivo,
comunicativo
nale (Ritardo Mentale, Disturbi Generalizzati dello Sviluppo). I confinie
relazionale
(RitardoeMentale,
Disturbi
Generalizzati
dello Sviluppo).
tra queste patologie
i DSL non
sono sempre
chiaramente
delimitabiliI
confini
tra
queste
patologie
e
i
DSL
non
sono
sempre
chiaramente
delianche perch la difficolt di apprendimento del linguaggio pu rappresenmitabili
anche
perch
la
difficolt
di
apprendimento
del
linguaggio
pu
tare un fattore di rischio per lo sviluppo mentale del bambino, ostacolanrappresentare
un
fattore
di
rischio
per
lo
sviluppo
mentale
del
bambino,
do una armonica maturazione delle capacit di comunicazione e simbolizostacolando
una armonica maturazione delle capacit di comunicazione
zazione.
eUn
simbolizzazione.
disturbo di acquisizione del linguaggio ancora frequentemente il
Un
disturbo
acquisizione
linguaggio
ancora
frequentemente
primo
segno di
rivelatore
di undel
ritardo
mentale,
in particolare
di grado
il
primo segno rivelatore di un ritardo mentale, in particolare di
lieve.
grado lieve.

50. Disturbi specifici di linguaggio


50. Disturbi specifici di linguaggio

541
545

La classificazione dei DSL elaborata da Rapin (1996) su unampia popolazione


di bambini
in etelaborata
prescolare
disturbi
comunicazione
La classificazione
dei DSL
da con
Rapin
(1996)della
su unampia
popolarappresenta
un utile
di con
riferimento
rispetto
al problemarappredella
zione di bambini
in etsistema
prescolare
disturbi della
comunicazione
senta un utile sistema
di riferimento
rispetto
problema
della differenziadifferenziazione
tra DSL
e disordini
dello al
spettro
autistico,
oltre a forzioneuna
tra DSL
e disordini
dello
spettro autistico,
specifica
nire
specifica
rispetto
a sottotipi
di DSL oltre
utile aafornire
scopo una
prognostico
a sottotipi di DSL utile a scopo prognostico e riabilitativo.
erispetto
riabilitativo.
Disturbi misti recettivi/espressivi
Agnosia verbale: grave deficit di comprensione e decodifica fonologica, con conseguente severo deficit espressivo. Il linguaggio espressivo assente o fortemente ridotto. Le gravi difficolt di decodifica verbale ricorrono pi spesso nei bambini con disordini dello spettro autistico rispetto ai bambini con DSL.
Sindrome da deficit fonologico/sintattico: la variante pi frequente di DSL. Vi rientrano la maggior parte dei DSL indicati come espressivi o prevalentemente espressivi
secondo la precedente classificazione. Lespressione caratterizzata da enunciati brevi e spesso non grammaticali; la fonologia deficitaria e il vocabolario ridotto; la
comprensione verbale meno alterata.
Disturbi espressivi
La comprensione verbale nettamente migliore della produzione. Comprendono:
Disprassia verbale: sottotipo caratterizzato da disturbo di programmazione dei movimenti articolatori con eloquio ipofluente; errori fonologici erratici.
Disordine da deficit di programmazione fonologica: sottotipo fluente, con errori
fonologici per lo pi stabili, produzione verbale spesso difficilmente comprensibile.
Disturbi da deficit dei processi di integrazione centrale
Disordine da deficit lessicale: caratterizzato da deficit di accesso e/o recupero lessicale
con una prevalenza di errori a tipo anomie. La produzione spontanea caratterizzata
da difficolt nella formulazione del discorso e nella comprensione di enunciati complessi a fronte di una relativa conservazione delle abilit fonologiche. Questo quadro
ricorre sia nei DSL che nellautismo.
Disordine da deficit semantico/pragmatico: caratterizzato da difficolt di comprensione e bizzarrie nei contenuti e nelluso del linguaggio. Non sono segnalate difficolt a
livello fonologico e sintattico, mentre sono le capacit conversazionali ad essere maggiormente alterate (difficolt a iniziare e sostenere una conversazione, a rispettare i
turni della conversazione, scarsa aderenza al contesto). il disturbo prevalente nei
bambini con autismo; meno frequente nei DSL.

Nella pratica clinica in presenza di difficolt di acquisizione del linguagNella


clinica
di difficolt
di acquisizione
deltenere
linguaggio
in pratica
bambini
tra 24ine presenza
30 mesi pu
essere estremamente
utile
in
gio in bambini tra
24 eparametri
30 mesi pu
essere estremamente utile tenere in
considerazione
alcuni
fondamentali:
considerazione
parametricomunicativa
fondamentali:
la
evidenza dialcuni
intenzionalit
nel bambino, indipendente la
evidenza
di
intenzionalit
comunicativa
bambino,
indipendentemente dal sistema utilizzato per esprimersinel
(codice
verbale,
modalit
mente
dal
sistema
utilizzato
per
esprimersi
(codice
verbale,
modalit
comunicative gestuali);
comunicative
gestuali);
la capacit di comprensione del linguaggio.
lapresenza
capacit di
del linguaggio.
La
di comprensione
difficolt in questi
ambiti pone lindicazione per una
La
presenza
di
difficolt
in
questi
ambitistrutturata
pone lindicazione
percognitivo,
una valuvalutazione specialistica e una analisi
del livello
tazione
specialistica
e
una
analisi
strutturata
del
livello
cognitivo,
comucomunicativo e linguistico.
nicativo e linguistico.

542

50. Disturbi specifici di linguaggio

Se le capacit di comprensione e la competenza comunicativa non verbale


del bambino sono adeguate allet sono indicati follow-up ravvicinati
fino a 36 mesi circa, quando, in assenza di una evoluzione positiva, va
iniziato il trattamento.

STRUMENTI DI VALUTAZIONE
La valutazione dei disturbi di linguaggio va condotta da specialisti del
settore e dovrebbe essere articolata in diverse fasi che consentano di
ottenere sufficienti informazioni sul bambino, sullambiente e sullevoluzione e modificabilit del disturbo.
In sintesi la valutazione deve poter prevedere:
1. colloquio con la famiglia:
anamnesi familiare
anamnesi del bambino
analisi delle caratteristiche dellinput linguistico
stato attuale delle competenze comunicative verbali e non verbali;
2. analisi delleloquio spontaneo in situazione di interazione con i familiari e con losservatore;
3. osservazione del comportamento e delle modalit di gioco;
4. analisi linguistica con prove specifiche graduate sullet del bambino
per la valutazione delle competenze formali (fonetica, fonologia,
lessico, morfosintassi) e di uso del linguaggio in produzione e comprensione;
5. valutazioni del livello intellettivo;
6. valutazioni neuropsicologiche mirate allesame di funzioni cognitive
settoriali (memoria, funzioni percettive e gnosiche, prassie);
7. esami specialistici neurologico e ORL ed eventuali esami strumentali.
PROGNOSI
I DSL rappresentano un importante fattore di rischio per successivi
disturbi di linguaggio, dellapprendimento e dello sviluppo affettivo.
Gli studi di follow-up su queste popolazioni indicano la persistenza
di difficolt nellarea linguistica nella tarda infanzia e in et adulta in
percentuali che oscillano tra il 60 e il 100% dei casi a seconda dei criteri
di inclusione adottati.
Inoltre i DSL sono frequentemente associati a problemi di sviluppo
emozionale, difficolt comportamentali, iperattivit e ritiro sociale.
Infine oltre la met dei bambini con DSL presenta difficolt di apprendimento nei primi anni scolastici.

50. Disturbi specifici di linguaggio

543

TERAPIA
Una volta che il DSL stato diagnosticato e che ne sono state definite le
caratteristiche in termini di gravit, di componenti del sistema linguistico
interessate e di caratteristiche del funzionamento cognitivo va impostato
un programma di intervento specifico (terapia del linguaggio).
Gli studi pi recenti tendono a riportare una evoluzione del disturbo
migliore nei bambini che sono stati trattati precocemente (dai 3 anni)
rispetto ai bambini in cui lintervento stato tardivo, anche a causa della
sovrapposizione in questo secondo gruppo di disturbi secondari dellapprendimento e della maturazione affettivo-relazionale.
Lintervento logopedico sul bambino deve essere accompagnato anche
da un intervento di counseling con la famiglia rispetto in particolare alle
caratteristiche dellinput linguistico, alle modalit con cui lambiente
familiare si rivolge al bambino e ne accoglie le modalit comunicative.
Infine, nei casi pi gravi (in particolare quando coesistano difficolt di
comprensione verbale) e in seguito a una attenta valutazione della situazione scolastica, sar necessario condividere con la scuola le difficolt e
i bisogni del bambino allo scopo, quando opportuno, di un adattamento
della didattica e/o della necessit di un programma educativo individualizzato.
Bibliografia essenziale
- Kamhi AG, Clark MK. Specific language impairment. Handb Clin Neurol.
2013;111:219-27.
- Grizzle KL, Simms MD. Language and learning: a discussion of typical
and disordered development. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care.
2009;39:168-89.

51. AUTISMO

Autism

Maria Giulia Torrioli, Anna Maria Pecoraro

Lautismo un disturbo che altera lo sviluppo di tutte o quasi tutte le


funzioni mentali. Si caratterizza, in particolare, per una compromissione
peculiare delle funzioni comunicative e interattive e per un uso atipico
fin dallinizio delle competenze man mano acquisite. La compromissione
della capacit di conoscere laltro, di rappresentarsi mentalmente laltro
(con le sue emozioni, desideri ed intenzioni) e di rappresentare se stessi
in rapporto allaltro, costituisce un nodo patogenetico cruciale. un
disturbo che ha origine nellet evolutiva, in cui, quindi, la disfunzione
si inserisce in un organismo che cresce e ne modella lo sviluppo mentale.
EPIDEMIOLOGIA
Lincidenza varia da 2 a 20 persone su 10.000, a seconda dei criteri
diagnostici impiegati e colpisce i maschi 4 volte di pi che le femmine
in tutte le popolazioni del mondo di ogni razza o ambiente sociale. Vi
un maggiore rischio di Disturbo Autistico tra i fratelli di soggetti affetti
da questo stesso disturbo.
CARATTERISTICHE CLINICHE
Il Disturbo Autistico si manifesta con lo sviluppo anomalo o deficitario
dellinterazione sociale, della comunicazione e del repertorio di interessi.
Tali manifestazioni possono variare notevolmente a seconda del livello
di sviluppo e dellet cronologica della persona.
In particolare, nellinterazione sociale vi una compromissione di diversi
comportamenti non verbali che regolano linterazione e la comunicazione. In soggetti pi piccoli si pu osservare poco interesse nel fare amicizia, mentre in quelli pi grandi pu essere presente la compromissione
delle convenzioni che regolano linterazione sociale (DSM IV). Appare
spesso compromessa anche la percezione che la persona ha degli altri e
sembra mancare la reciprocit sociale ed emotiva.
Per quanto riguarda larea della comunicazione, quando lo sviluppo del
linguaggio non sia scarso o assente del tutto, esso presenta delle particolarit, come un uso di esso ripetitivo e stereotipato, difficolt ad iniziare

546

51. Autismo

o sostenere una conversazione, anomalie nellaltezza, intonazione, velocit, ritmo o sottolineatura. Accanto a questo, si pu anche osservare
una mancanza totale o parziale di giochi dimitazione vari e spontanei,
adeguati allet. Talvolta, invece, essi possono manifestarsi in maniera
meccanica e fuori contesto adeguato.
Il repertorio di interessi appare limitato, caratterizzato da comportamenti
e attivit ristrette ripetitive e stereotipate, anomale per intensit e focalizzazione. Possono comportarsi in maniera monotonamente eguale e
mostrare resistenza o malessere per cambiamenti banali (DSM IV).
Sono spesso presenti stereotipie motorie che riguardano le mani o lintero
corpo, nonch anomalie posturali. Alcuni mostrano un eccessivo interesse
per parti di oggetti, o sembrano affascinati da alcuni movimenti, come
quelli rotatori, di una trottola o di un ventilatore.
Seppure vi stato uno sviluppo normale, esso, per definizione, non pu
andare oltre i tre anni det.
Se possibile formulare una diagnosi certa di autismo, anche in termini
di tipologia e gravit, tra i 2 e i 3 anni di vita, necessario tuttavia sottolineare come, gi tra gli 8 ed i 18 mesi di vita, sia possibile individuare
alcuni segni (uso atipico dello sguardo, assenza di anticipazione, assenza
di gesti referenziali, assenza di comprensione verbale) che, pur essendo
aspecifici, devono essere considerati di significato patologico e condurre
ad una consultazione specialistica ed alla formulazione almeno di una
diagnosi di attesa. Questi segni precoci sono spesso segnalati dai genitori
e sottovalutati dal pediatra.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Nel normale sviluppo si possono osservare periodi di regressione dello
sviluppo, ma questi non sono n cos gravi n cos prolungati come nel
Disturbo Autistico. Il Disturbo Autistico deve essere distinto dagli altri
Disturbi Generalizzati dello Sviluppo.
Il Disturbo di Rett differisce dal Disturbo Autistico per la sua caratteristica distribuzione tra i sessi e per il tipo dei deficit. Il Disturbo
di Rett stato diagnosticato solo nelle femmine, mentre il Disturbo
Autistico si manifesta molto pi frequentemente nei maschi. Nel
Disturbo di Rett vi una modalit caratteristica di rallentamento
della crescita del cranio, la perdita di capacit manuali finalistiche
gi acquisite in precedenza e linsorgenza di andatura o di movimenti
del tronco scarsamente coordinati. Specie durante let prescolare, i
soggetti con Disturbo di Rett possono mostrare difficolt nellinterazione sociale simili a quelle osservate nel Disturbo Autistico, ma
queste tendono ad essere transitorie.

547

51. Autismo

Il Disturbo Autistico differisce dal Disturbo Disintegrativo della Fanciullezza che presenta una modalit caratteristica di regressione dello
sviluppo dopo almeno due anni di sviluppo normale. Nel Disturbo Autistico, le anomalie di sviluppo vengono di solito notate nel primo anno
di vita. Quando non sono disponibili informazioni sullo sviluppo precoce
o quando non possibile documentare il periodo di sviluppo normale
richiesto, si dovrebbe fare diagnosi di Disturbo Autistico.
Il Disturbo di Asperger pu essere distinto dal Disturbo Autistico
dalla mancanza di ritardo nello sviluppo del linguaggio. Il Disturbo
di Asperger non viene diagnosticato se sono soddisfatti i criteri per il
Disturbo Autistico.
FUNZIONAMENTO COGNITIVO
Due terzi dei soggetti con autismo hanno un funzionamento cognitivo
che si situa sotto il Q.I. di 70. La percentuale dei soggetti ad Alto Funzionamento cognitivo di 0,4-0,8 su 10.000.
In alcuni casi di autismo, il disturbo si manifesta come un lento ritardo
dello sviluppo che si impone allattenzione dei genitori o, comunque,
viene da questi percepito, solo allepoca nella quale dovrebbe comparire
il linguaggio. Nella maggior parte di questi casi il ritardo della produzione
verbale spinge il genitore alla consultazione, anche se poi nel corso della
consultazione stessa il genitore rileva anche il disturbo della comunicazione e dellinterazione sociale.
In altri casi il bambino, dopo avere acquisito alcune competenze
comunicative, successivamente le perde. stato evidenziato che una
regressione nel periodo 12-24 mesi era correlata ad uno sviluppo
del linguaggio pi deficitario, ad un funzionamento cognitivo pi
basso, e ad una pi grave compromissione dellarea sociale rispetto
ad altri sottogruppi (inizio nel primo anno e inizio tra i 24 e i 30
mesi). In questo gruppo sarebbero compromessi in maniera specifica
i comportamenti socio-comunicativi, quei comportamenti vulnerabili
nel periodo 12-24 mesi. Riassumendo risultano compromesse nella
prima infanzia:

1. Larea dei giochi sociali.
2. Larea dellattenzione allaltro che parla e allaltro che agisce.
3. Larea della condivisione delloggetto.
4. Larea della condivisione e della reciprocit emotiva.
5. Larea della anticipazione e della previsione.
6. Larea della richiesta (gestuale, di sguardo).

548

51. Autismo

7. Larea della comprensione verbale e della produzione verbale.


8. Larea della comunicazione mediante lo sguardo.

SINTOMATOLOGIA A SECONDA DEL Q.I.

A) Nei bambini del primo gruppo (Q.I. inferiore a 35) ad un maggior grado di compromissione cognitiva corrisponde una maggior
gravit dei sintomi autistici; prevalgono lisolamento ambientale,
la mancanza di competenze interattive, lassenza di linguaggio e di
comprensione verbale, le frequenti stereotipie motorie, la ricerca di
percezioni ambientali stabili, con reazioni di panico a qualunque
modifica dellambiente. Con il passare del tempo, in genere dopo
i 6-7 anni, i sintomi della serie precedente appaiono meno costanti
ed evidenti, mentre possono comparire comportamenti ecoprassici
immediati ed una ricerca attiva di oggetti da manipolare, anche se
ancora in maniera stereotipata.
Il livello comunicativo con laltro possibile allinterno di uno scambio
di oggetti concreti attivato dalladulto, in quanto per il bambino laltro
scompare come referente di un rapporto dal momento che non presente
ed attivo. Il bambino si rivolge ad un mondo di oggetti in modo indiretto
ed impersonale: pu utilizzare la mano dellinteragente come fosse uno
strumento oppure pu lamentarsi finch non riceve loggetto o lazione
desiderati, senza specificare quello che vuole e a chi lo sta chiedendo.
B) Nei bambini autistici con lieve compromissione cognitiva (Q.I. nel
range 40-65), a partire gi dai 3-4 anni sono presenti ecolalie prima
immediate e poi ritardate, che occupano una gran parte del loro tempo;
questi bambini sviluppano un gioco simbolico, anche se molto povero, e
trasferiscono su oggetti e pupazzi alcune azioni della vita quotidiana. Le
ecolalie sono usate spesso per evocare una realt non presente e possono
quindi assumere valenze comunicative.
Il gioco con altri bambini inizialmente assente ed assume in seguito
caratteristiche di imitazione differita o periferica di segmenti parziali
dellattivit ludica.
Nelle et successive residuano ecolalie complesse ed articolate, tanto che
un osservatore estraneo potrebbe non capirne lorigine ecoica, accompagnate da un linguaggio comunicativo se pur con alterazioni sintattiche
e pronominali. Il gioco parzialmente simbolico e la manipolazione di
pupazzi li impegna anche per ore. Questi bambini passano molto tempo ad
osservare il gioco degli altri bambini e spesso, dopo averne riprodotto da
soli un segmento anticipatorio, cercano di inserirsi nel gioco collettivo.
Il rapporto con gli oggetti fortemente atipico. La possibilit di riferirsi
ad un oggetto stabile ed evocabile pone le basi per lespandersi di un uso

549

51. Autismo

funzionale e simbolico delloggetto, il gioco permane, per, povero


e ripetitivo e consiste essenzialmente nel trasferimento di azioni quotidiane sulloggetto, il bambino autistico pu passare anche alcune ore
nel ripetere azioni su un oggetto o su di una limitata classe di oggetti.
Anche allinterno del rapporto con lAltro, il riferimento a strategie di
tipo imitativo diventa il tramite per conoscere, espandere e sperimentare
relazioni sociali pi complesse. Daltra parte le difficolt a formulare ed a
modificare un progetto fa s che la condivisione di una relazione sottost,
sempre, a modalit rigide: questi bambini non accettano modificazioni
comportamentali, per loro molto difficile differire bisogni e gratificazioni o tollerare frustrazioni per cui lo scambio affettivo risulta possibile
soltanto allinterno di schemi conosciuti e controllati.
C) I bambini autistici con sviluppo cognitivo adeguato o ai limiti della
norma (Q.I. nel range 70 e oltre) anche in et precoce presentano un
isolamento decisamente meno massiccio, pi facilmente riducibile.
Le ecolalie sono in genere differite e pi precocemente utilizzate con
modalit comunicative, associate ad un uso simbolico del linguaggio.
Prevalgono i comportamenti di imitazione attiva e spesso verbalizzata.
Per quanto capaci di una comunicazione verbale articolata e flessibile,
questi bambini passano una parte notevole del loro tempo ad imitare
comportamenti sociali dei loro familiari e conoscenti; possibile un
gioco di ruoli, che conserva tuttavia sempre una connotazione imitativa.
In questi bambini le strategie di apprendimento si appoggiano su un
discreto uso di strutture logiche complesse che presenta, per, spesso il
rischio di un investimento eccessivo sul controllo di singole attivit o
competenze, avulso da un loro uso sociale e comunicativo.
ETIOPATOGENESI
Non ancora completamente nota. Sicuramente vi una componente genetica, probabilmente multifattoriale, su cui agiscono i fattori ambientali,
in primo luogo le relazioni precoci. Nel cos detto autismo secondario
la presenza di un danno neurologico e/o sensoriale che facilita il ritiro
autistico.
TERAPIA
Al momento la letteratura concorde nellaffermare che non esistono
farmaci specifici per la cura dellautismo. Questi possono essere tuttavia
usati su alcuni aspetti comportamentali associati con frequenza allautismo (iperattivit, inattenzione, compulsioni e rituali, umore depresso,

550

51. Autismo

irritabilit, disturbi del sonno, auto e etero-aggressivit). In linea generale gli obbiettivi di un trattamento farmacologico devono essere la
prevenzione di comportamenti auto e etero-aggressivi, la facilitazione
dellaccesso ai trattamenti non farmacologici, il miglioramento della
qualit della vita. Lapproccio psicoterapico pu essere di vari tipi ed
comunque efficace anche se non porta alla guarigione.
PROGNOSI
Sono oggi quasi tutti concordi sul fatto che dalla chiusura autistica si pu
uscire, che si pu ottenere un miglioramento importante per la qualit
della vita, ma non una guarigione. Uno sviluppo normale si pu avere
in quei bambini, seguiti in et precoce, che presentano alcuni tratti autistici, ma che non arrivano mai a una forma conclamata. La prognosi
fortemente condizionata dal grado di funzionamento cognitivo, che a
tuttoggi si rivela come lindicatore pi forte rispetto allo sviluppo futuro.
Bibliografia essenziale
- Myers SM, Plauch Johnson C. Management of Children With Autism Spectrum
Disorders. Pediatrics. 2007; 120.
- Tchaconas A, Adesman A. Autism spectrum disorders: a pediatric overview
and update. Curr Opin Pediatr. 2013;25:130-44.

52. CEFALEA ED EMICRANIA


Headache and migraine

Paolo Mariotti, Paola De Rose

INTRODUZIONE
La cefalea rappresenta una delle cause pi frequenti di consulenza neurologica in et pediatrica.
Nei bambini le manifestazioni fenotipiche dei vari tipi di cefalea possono
differire da quelle delladulto e generalmente cambiano con let.
necessario non cadere nellerrore di considerare il bambino o ladolescente come un adulto in miniatura, mentre indispensabile tenere
presente sia gli aspetti clinici peculiari dellet giovanile, che le possibili
differenze nei meccanismi farmacocinetici e farmacodinamici. Inoltre
opportuno tener conto, in particolare per la cefalea tensiva, ma anche
per quella di tipo emicranico sia con che senza aura, che possano essere
correlate ad un disagio psichico, soprattutto per le situazioni che tendono
a cronicizzare. Alla luce di queste considerazioni si impongono sia una
diagnosi precoce e corretta sia una presa in carico del paziente che comprenda un adeguato trattamento e una attenzione alle sue problematiche
individuali, familiari e ambientali.
INCIDENZA
La prevalenza della cefalea in et pediatrica va dal 37 al 51% nei bambini di 7 anni e gradualmente aumenta fino al 57-82% nei ragazzi di
15 anni. La ricorrenza del mal di testa si verifica nel 2.5% nei bambini
di 7 anni e nel 15% dei bambini di 15. La prevalenza della cefalea di
tipo emicranico va dal 3% dallet di 3 ai 7 anni, dal 4% all11% dai 7
agli 11 anni fino al 23% nelladolescenza. Let media di insorgenza
pari a 7.2 anni per i maschi e 10.9 anni per le femmine. Dopo la pubert
il rapporto maschi femmine si inverte, con maggiore frequenza nella
popolazione femminile.

552

52. Cefalea ed emicrania

EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
DELLEMICRANIA
Lemicrania attualmente considerata un fenomeno correlato ad
una ipereccitabilit della corteccia cerebrale. Un pattern genetico di
tipo poligenico sarebbe alla base di alterazioni dei canali neuronali
(es. canali del calcio) che determinano una riduzione della soglia di
innesco da parte di fattori trigger interni o esterni del fenomeno della
cortical spreading depression (CSD), che consiste in unonda di
propagazione lenta (circa 2-6 mm/min) di depolarizzazione neuronale,
chiave di innesco dellaura emicranica e dellattivazione del sistema
trigeminovascolare. La CSD infatti accompagnata da uno stravaso
di proteine plasmatiche dai vasi della dura e attivazione della cascata
infiammatoria e stimolazione delle afferenze nocicettive meningee.
Inoltre lattivazione del sistema trigemino vascolare determina la
sensibilizzazione di circuiti centrali e periferici verso stimoli meccanici, termici e chimici. Studi recenti hanno evidenziato anche il
coinvolgimento del locus ceruleus e del nucleo dorsale del rafe come
zone di attivazione emicranica attraverso segnali noradrenergici e/o
serotoninergici mediati alla corteccia.
Accanto a questi aspetti costituzionali, cui da ricondurre verosimilmente anche il profilo di personalit degli emicranici (in questi soggetti
stata evidenziata una maggior tendenza ai disturbi sul versante di
internalizzazione: depressione, ansia, tendenza al perfezionismo, aggressivit repressa), altri fattori, ambientali, influiscono sullinsorgenza
dellemicrania, come ad esempio levenienza di stress fisici o psichici.
CARATTERISTICHE CLINICHE E DIAGNOSI
La valutazione del paziente con cefalea ricorrente comprende una mirata
raccolta anamnestica ed un esame clinico generale e neurologico.
La raccolta anamnestica viene effettuata mediante un colloquio con
il bambino, valutando il bisogno di intervento da parte del genitore o
adulto di riferimento che accompagna alla visita il paziente cefalalgico.
Per una raccolta completa utile il ricorso a questionari semistrutturati.
Punti fondamentali sono:
verificare che il tipo di cefalea soddisfi i criteri IHS per la diagnosi di
cefalea primaria (Tabelle 1, 2, 3, 4);
identificare i fattori di rischio personali e nella famiglia per cefalee
secondarie (Tabella 5);
identificare le condizioni che definiscono una cefalea pericolosa
(Tabella 6);

52. Cefalea ed emicrania


emicrania
52. Cefalea ed emicrania

557
553
557

identificare
la presenza
di sindromi
periodiche
dellinfanzia
che sono
classificate come
precursori
dellemicrania
(vomito
ciclico, emicrania
classificate
come
precursori
dellemicrania
(vomito
ciclico,
emicrania
classificate
come
precursori
dellemicrania
(vomito
ciclico,
emicrania
addominale, vertigini parossistiche benigne (Tabelle 7, 8);
vertiginifattori
parossistiche
benigne
(Tabelle
8); variazioni
addominale,
vertigini
parossistiche
benigne
(Tabelle
7,7,8);
 addominale,
identificare eventuali
scatenanti
o favorenti:
alimenti,
 identificare

eventuali
fattori
scatenanti
o
favorenti:
alimenti,
variazioni
del ritmo sonno/veglia, eventi stressanti, variazioni metereologiche,
sonno/veglia,
stressanti,
variazioni
metereologiche,
del
ritmo
sonno/veglia,
eventi
stressanti,
variazioni
metereologiche,
mestruazioni.
mestruazioni.
mestruazioni.
Tab. 1 - Criteri diagnostici per lemicrania senza aura (International Headache
Tab. 11 -- Criteri
Criteri diagnostici
diagnostici per
per lemicrania
lemicrania senza
senza aura
aura (International
(International Headache
Headache
Tab.
Society,
2004)
Society, 2004)
Society,
2004)
(A)
(A)
(B)
(B)
(C)
(C)

Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D


Almeno della
5 attacchi
soddisfino
criteri
Cefalea
duratache
compresa
tra i1-72
h B-D
Cefalea che
dellapresenta
durata compresa
tradelle
1-72 seguenti
h
almeno due
caratteristiche:
Cefalea
che presentaunilaterale
almeno due
delle seguenti
caratteristiche:
(1) Localizzazione
o bilaterale
in sede
fronto-temporale (non occipitale)
(1) Dolore
Localizzazione
(2)
pulsanteunilaterale o bilaterale in sede fronto-temporale (non occipitale)
(2) Dolore
(3)
Intensitpulsante
del dolore media o severa
(3) Peggioramento
Intensit del dolore
o severa
(4)
con media
lattivit
fisica (es. camminare o salire le scale)
Peggioramento
conda
lattivit
(es.seguenti
camminare
o salire le scale)
(D) (4)
Cefalea
accompagnata
almenofisica
uno dei
sintomi:
(D) (1)
Cefalea
accompagnata
Nausea
e/o vomito da almeno uno dei seguenti sintomi:
(1) Fotofobia
Nausea e/oe vomito
(2)
fonofobia (dati ricavabili dal comportamento del bambino: si mette in
(2) Fotofobia
(dati ricavabili dal comportamento del bambino: si mette in
una stanzaealfonofobia
buio in silenzio)
una stanza al buio in silenzio)

Tab. 2 -- Criteri
Criteri diagnostici
diagnostici per
per lemicrania
lemicrania con aura
aura (International
(International Headache
Tab. 2 -2004)
Criteri diagnostici per lemicrania con aura (International Headache
Society,
Society, 2004)
(A) Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D
(A) Laura
Almenoconsiste
2 attacchi
che soddisfino
i criteri sintomi,
B-D
(B)
in almeno
1 dei seguenti
non motori (segno di disfunzione
(B) Laura
consiste ine/o
almeno
1 dei seguenti
sintomi, non reversibili:
motori (segno di disfunzione
focale emisferica
troncoencefalica,
completamente
focale
emisferica
e/o troncoencefalica,
reversibili:
1. Sintomi
visivi inclusi
sintomi positivicompletamente
(es. luci lampeggianti,
spots o linee) e/o ne1. Sintomi
visivi
inclusi
sintomi positivi (es. luci lampeggianti, spots o linee) e/o negativi (es.
perdite
di visione)
gativi (es.
perdite di
visione)
2. Sintomi
sensoriali
inclusi
sintomi positivi (es. parestesie e formicolii) e/o negativi
2. Sintomi
sensoriali inclusi sintomi positivi (es. parestesie e formicolii) e/o negativi
(es. intorpidimento)
(es. intorpidimento)
3. Linguaggio
disfasico
3. Linguaggio
disfasico
(C) Almeno
2 dei seguenti:
(C) Almeno
2 dei
seguenti:
1. Sintomi
visivi
omonimi e/o sintomi sensoriali unilaterali
1. Sintomi
omonimi
e/o sintomi
sensoriali
unilaterali
2.
Almeno visivi
un sintomo
dellaura
si sviluppa
gradualmente
in pi di 5 minuti e/o diffe2. Almeno
un sintomo
dellaura
si sviluppa
gradualmente
5 minuti e/o differenti sintomi
dellaura
si presentano
in successione
per in
pipi
di di
5 minuti
renti sintomi
dellaura
si presentano
in successione per pi di 5 minuti
3. Ciascun
sintomo
dura tra
i 5 e i 60 minuti
Ciascun
dura trai criteri
i 5 e i 60
minuti
(D) 3.
Una
cefaleasintomo
che soddisfa
B-D
per emicrania senza aura comincia durante
(D) laura
Una cefalea
soddisfa
B-Dlibero
per emicrania
aura comincia durante
o segueche
laura
con uni criteri
intervallo
inferiore asenza
60 minuti
segue
laura conadunaltra
intervallo
libero inferiore a 60 minuti
(E) laura
Cefaleao non
attribuibile
condizione
(E) Cefalea non attribuibile ad altra condizione

Laura visiva
visiva il
il tipo
tipo pi
pi comune;
comune; spesso
spesso si
si presenta
presenta come
come fortificazioni,
fortificazioni,
Laura
Laura
visiva
a ilzig-zag
tipo pi
comune;
spesso
si presentache
come
fortificazioni,a
es.
una
figura
vicino
il
punto
di
fissazione
pu
es.
una figura
figura aa zig-zag
zig-zag vicino
vicinoililpunto
puntodidifissazione
fissazioneche
chepu
pudiffondersi
diffondersia
es.
una
diffondersi
o aosinistra
e assume
lateralmente
una una
forma
convessa
con un
maradestra
destra
a
sinistra
e
assume
lateralmente
forma
convessa
con
un
destra
o a sinistra
e assume In
lateralmente
una
forma convessa
con un
margine
angolato
scintillante.
altri
casi
si
presenta
come
scotoma
senza
margine
angolato
scintillante.
In
altri
casi
si
presenta
come
scotoma
senza
gine angolato scintillante. In altri casi si presenta come scotoma senza

558
558
554

52.
Cefalea
ed emicrania
52. Cefalea
Cefalea ed
52.
emicrania

segni
segni positivi
positivi con
con esordio
esordio acuto
acuto che
che si
si allarga
allarga gradualmente.
gradualmente. Secondi
Secondi in
in
ordine
di
frequenza
sono
i
sintomi
sensoriali
(parestesie
e
formicolii)
di
frequenza
sono
i
sintomi
sensoriali
(parestesie
e
formicolii)
ordine di frequenza sono i sintomi sensoriali (parestesie e formicolii) che
che
riguardano
un
o
che
riguardano
un del
latovolto
del volto
del corpo.
riguardano
un lato
lato
del
volto
o del
delocorpo.
corpo.
laura
include
sintomi
motori
viene
classificata
come
emicrania
emiSe
laura
include
sintomi
motori
viene
classificata
emicrania
Se laura include sintomi motori viene
classificata
comecome
emicrania
emiplegica
familiare
(se
ne
viene
colpito
almeno
un
altro
familiare)
o
emicraemiplegica
familiare
(se
ne
viene
colpito
almeno
un
altro
familiare)
plegica familiare (se ne viene colpito almeno un altro familiare) o emicra-o
nia
sporadica.
emicrania
emiplegica
sporadica.
nia emiplegica
emiplegica
sporadica.
Tab.
Tab.
Criteri per
per la
la diagnosi
diagnosidella
dellacefalea
cefaleadi
tipotensivo
tensivoepisodica
episodica
Tab. 3
33 --- Criteri
Criteri
per
la
diagnosi
della
cefalea
diditipo
tipo
tensivo
episodica
A. Almeno 10 attacchi che soddisfino i criteri B e D sottoelencati.
A. Almeno 10 attacchi che soddisfino i criteri B e D sottoelencati.
La cefalea presente per almeno 180 giorni/anno (meno di 15 giorni/mese)
La cefalea presente per almeno 180 giorni/anno (meno di 15 giorni/mese)
B. La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni.
B. La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni.
C. Il dolore presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
C. Il dolore presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
1. Qualit compressivo-costrittiva (non pulsante)
1. Qualit compressivo-costrittiva (non pulsante)
2. Intensit medio-lieve (pu inibire ma non impedire la normale attivit quotidiana)
2. Intensit medio-lieve (pu inibire ma non impedire la normale attivit quotidiana)
3. Sede bilaterale
3. Sede bilaterale
4. Non aggravata da attivit fisiche routinarie
4. Non aggravata da attivit fisiche routinarie
D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:
D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:
1. Nausea o vomito assenti (pu presentarsi anoressia)
1. Nausea o vomito assenti (pu presentarsi anoressia)
2. Possono presentarsi ma non contemporaneamente fotofobia e fonofobia
2. Possono presentarsi ma non contemporaneamente fotofobia e fonofobia

Tab.
Tab.
Criteri per
per la
la diagnosi
diagnosidella
dellacefalea
cefaleadi
tipotensivo
tensivocronica
cronica
Tab. 4
44 --- Criteri
Criteri
per
la
diagnosi
della
cefalea
diditipo
tipo
tensivo
cronica
A. La frequenza media della cefalea maggiore di 15 giorni al mese (maggiore di 180
A. La frequenza media della cefalea maggiore di 15 giorni al mese (maggiore di 180
giorni/anno) per pi di 6 mesi e soddisfa i criteri B-D sotto elencati.
giorni/anno) per pi di 6 mesi e soddisfa i criteri B-D sotto elencati.
B. La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni.
B. La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni.
C. Il dolore presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
C. Il dolore presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
1. Qualit compressivo -costrittiva (non pulsante)
1. Qualit compressivo -costrittiva (non pulsante)
2. Intensit medio-lieve (pu inibire ma non impedire la normale attivit quotidiana)
2. Intensit medio-lieve (pu inibire ma non impedire la normale attivit quotidiana)
3. Sede bilaterale
3. Sede bilaterale
4. Non aggravata da attivit fisiche routinarie
4. Non aggravata da attivit fisiche routinarie
D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:
D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:
1. Nausea o vomito assenti (pu presentarsi anoressia)
1. Nausea o vomito assenti (pu presentarsi anoressia)
2. Possono presentarsi ma non contemporaneamente fotofobia e fonofobia
2. Possono presentarsi ma non contemporaneamente fotofobia e fonofobia

Tab.
di rischio
per le
cefalee secondarie
Tab. 5
55 --- Fattori
Fattori
Tab.
Fattori di
di rischio
rischio per
per le
le cefalee
cefaleesecondarie
secondarie
ANAMNESI FAMILIARE POSITIVA PER:
ANAMNESI FAMILIARE POSITIVA PER:
Aneurismi del circolo cerebrale e/o MAV
Aneurismi del circolo cerebrale e/o MAV
Ictus o TIA (in particolare le forme giovanili)
Ictus o TIA (in particolare le forme giovanili)
Malattie ematologiche (difetti della coagulazione, etc.)
Malattie ematologiche (difetti della coagulazione, etc.)
ANAMNESI PERSONALE POSITIVA PER:
ANAMNESI PERSONALE POSITIVA PER:
Disturbi ORL (sinusopatie, adenoidopatie, dismorfismi del naso e dei seni, etc.)
Disturbi ORL (sinusopatie, adenoidopatie, dismorfismi del naso e dei seni, etc.)
Disturbi odontoiatrici (malocclusione, alterazione dellATM, etc.)
Disturbi odontoiatrici (malocclusione, alterazione dellATM, etc.)

52. Cefalea ed emicrania


52. Cefalea
Cefalea ed
52.
ed emicrania
emicrania
52. Cefalea ed
emicrania

559
559
555
559

Tab. 66 -- Fattori
Tab.
Fattori di
di rischio
rischio per
per le
le cefalee
cefaleepericolose
pericolose
Tab. 6 - Fattori
di
rischio
per
le
cefalee
pericolose
Tab. 6 - Fattori di rischio per le cefalee pericolose

Insorgenza recente, improvvisa e violenta


Insorgenza recente, improvvisa e violenta
Peggioramento
in breve
tempo e violenta
Insorgenza
recente,
improvvisa
Peggioramento in breve tempo
Cambiamento del
normale
pattern cefalalgico
Peggioramento
in breve
tempo
Cambiamento del normale pattern cefalalgico
Risvegli
notturni
dalla
cefalea
Cambiamento
delcausati
normale
pattern
cefalalgico
Risvegli notturni causati dalla cefalea
Associazione
concausati
vomitodalla
a getto,
malessere generale e febbre
Risvegli notturni
cefalea
Associazione con vomito a getto, malessere generale e febbre
Cefalea unilaterale
fissa a getto, malessere generale e febbre
Associazione
con vomito
Cefalea unilaterale fissa
Insorgenza
dopo sforzi
Cefalea
unilaterale
fissafisici
Insorgenza dopo sforzi fisici
Et inferioredopo
ai 3 sforzi
anni fisici
Insorgenza
Et inferiore ai 3 anni
Et inferiore ai 3 anni

Tab. 7 - Criteri diagnostici per il vomito ciclico (International Headache Society,


Tab. 77 --Criteri
Criteridiagnostici
diagnosticiper
per
il vomito
ciclico
(International
Headache
Soil vomito
ciclico
(International
Headache
Society,
Tab. 7 - Criteri diagnostici per il vomito ciclico (International Headache Society,
2004)
2004) 2004)
ciety,
2004)
DESCRIZIONE
DESCRIZIONE
Episodi ricorrenti, di solito stereotipati nello stesso individuo, di vomito e nausea intensa.
DESCRIZIONE
Episodi
ricorrenti,
di solitoastereotipati
nello stesso individuo, di vomito e nausea intensa.
Gli attacchi
sono associati
pallore e letargia.
Episodi
ricorrenti,
di solito stereotipati
nello stesso individuo, di vomito e nausea intensa.
Gli
attacchi
sono
associati
a
pallore
e
letargia.
C attacchi
una risoluzione
completa
dei sintomi
tra gli attacchi.
Gli
sono associati
a pallore
e letargia.
C
una risoluzione
completa dei sintomi tra gli attacchi.
CRITERI
DIAGNOSTICI
C
una risoluzione
completa dei sintomi tra gli attacchi.
CRITERI
DIAGNOSTICI
(A)
Almeno
5 attacchi che soddisfano i criteri B e C
CRITERI
DIAGNOSTICI
(A)
Almeno ricorrenti,
5 attacchi che
soddisfano
i criteri
eC
(B) Episodi
stereotipati
nello
stessoB
di vomito e nausea intensa di
(A)
Almeno 5 attacchi che
soddisfano
i criteri
Bindividuo,
eC
(B) Episodi
stereotipati nello stesso individuo, di vomito e nausea intensa di
durata daricorrenti,
1 a 5 giorni
(B) Episodi
ricorrenti,
stereotipati nello stesso individuo, di vomito e nausea intensa di
durata dagli
1 a 5 giorniil vomito occorre almeno 5 volte/ora per almeno 1 ora
(C) Durante
durata da 1 aattacchi
5 giorni
(C)
gli attacchiliberi
il vomito
occorre almeno 5 volte/ora per almeno 1 ora
(D) Durante
Periodi intercritici
da sintomi
(C)
Durante
gli attacchi il vomito
occorre almeno 5 volte/ora per almeno 1 ora
(D)
Periodi
intercritici
liberi da
sintomi
(E)
Disturbo
non
attribuibile
ad
altro
disordine; lesame fisico e la storia clinica non mo(D) Periodi intercritici liberi da sintomi
(E) strano
Disturbo
nondiattribuibile
ad altro disordine; lesame fisico e la storia clinica non mosegni
infezioni gastrointestinali
(E) Disturbo
non attribuibile
ad altro disordine; lesame fisico e la storia clinica non mostrano segni di infezioni gastrointestinali
strano segni di infezioni gastrointestinali

Tab. 8 - Criteri diagnostici per lemicrania addominale (International Headache


Tab. 88 -- Criteri
Criteri diagnostici
diagnostici per lemicrania
lemicrania addominale (International
(International Headache
Tab.
Tab.
8 - 2004)
Criteri diagnostici per
per lemicrania addominale
addominale (International Headache
Headache
Society,
Society,
2004)
Society,
2004)
Society, 2004)
DESCRIZIONE
DESCRIZIONE
Un disordine idiopatico ricorrente caratterizzato da dolore episodico a livello addominale
DESCRIZIONE
Un disordine idiopatico ricorrente caratterizzato da dolore episodico a livello addominale
lungo
la linea idiopatico
mediana, diricorrente
durata da caratterizzato
1 a 72 ore con da
stato
di normalit
nelaperiodo
intercritico.
Un disordine
dolore
episodico
livello addominale
lungo la linea mediana, di durata da 1 a 72 ore con stato di normalit nel periodo intercritico.
Il dolore
di intensit
associato
a sintomi
vasomotori,
nausea
e vomito.
lungo
la linea
mediana,moderata-severa
di durata da 1 aed
72ore
con stato
di normalit
nel periodo
intercritico.
Il dolore di intensit moderata-severa ed associato a sintomi vasomotori, nausea e vomito.
CRITERI
DIAGNOSTICI
Il
dolore di
intensit moderata-severa ed associato a sintomi vasomotori, nausea e vomito.
CRITERI DIAGNOSTICI
(A) Almeno
5 attacchi che soddisfino i criteri B-D
CRITERI
DIAGNOSTICI
(A) Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D
(B) Gli
attacchi
di dolore
1 a 72 ore
(A)
Almeno
5 attacchi
cheaddominale
soddisfino idurano
criteri da
B-D
(B) Gli attacchi di dolore addominale durano da 1 a 72 ore
(C)
addominale
tuttedurano
le seguenti
(B) Il
Glidolore
attacchi
di dolore presenta
addominale
da 1 acaratteristiche:
72 ore
(C) Il dolore addominale presenta tutte le seguenti caratteristiche:
dolore
Localizzazione
lungo
la lineatutte
mediana,
periombelicale
o difficilmente localizzabile
(C) Il
addominale
presenta
le seguenti
caratteristiche:
Localizzazione lungo la linea mediana, periombelicale o difficilmente localizzabile
Dolore di tipo sordo
Localizzazione
lungo la linea mediana, periombelicale o difficilmente localizzabile
Dolore di tipo sordo
Intensitdimoderata-severa
Dolore
tipo sordo
Intensit moderata-severa
(D) Durante
il dolore
addominale, almeno 2 dei seguenti:
Intensit
moderata-severa
(D) Durante il dolore addominale, almeno 2 dei seguenti:
Anoressia
(D) 1.
Durante
il dolore addominale, almeno 2 dei seguenti:
1. Anoressia
2. Anoressia
Nausea
1.
2. Nausea
3. Nausea
Vomito
2.
3. Vomito
4. Vomito
Pallore
3.
4. Pallore
(E) 4.
Non
attribuibile ad altro disordine; lesame fisico e la storia clinica non mostrano
Pallore
(E) Non attribuibile ad altro disordine; lesame fisico e la storia clinica non mostrano
di infezioniad
gastrointestinali
(E) segni
Non attribuibile
altro disordine; lesame fisico e la storia clinica non mostrano
segni di infezioni gastrointestinali
segni di infezioni gastrointestinali

556

52. Cefalea ed emicrania

Lesame obiettivo generale comprende la valutazione della pressione


arteriosa, della frequenza cardiaca, della temperatura corporea, dei seni
paranasali e dellarticolazione temporo-mandibolare.
Lesame neurologico deve rivolgere particolare attenzione allesclusione
di segni di alterazione dello stato di coscienza, di irritazione meningea,
di alterazione del fundus oculi e di segni focali.
Ulteriori indagini diagnostiche non sono giustificate routinariamente,
ma prevedono indicazioni da parte del medico sulla base del sospetto
clinico. In particolare:
Neuroimmagini: in pazienti con segni neurologici (che aumentano la
probabilit di reperire anomalie intracraniche); in pazienti che presentano cefalea con fattori di rischio aggiuntivi per cefalea secondaria e
pericolosa; pazienti con obiettivit negativa ma con sintomi neurologici.
Elettroencefalogramma: in presenza di sintomi che suggeriscono una
crisi epilettica (aura emicranica atipica, perdita di coscienza).
Visita oculistica: nel sospetto di patologia ortottica o di cheratocono
o di retinopatia.
Nel corso della prima visita il medico consegner un diario per la registrazione delle crisi cefalalgiche. Il diario dovr essere compilato dal
soggetto per i successivi due mesi, cos da poter avere elementi concreti
sulla frequenza, intensit, durata, ed i sintomi associati alla cefalea, il
consumo di analgesici, importanti non solo sul piano diagnostico ma
anche per la decisione terapeutica.
Nel caso in cui, durante il primo incontro con il paziente non siano stati
rilevati segni di allarme o fattori di rischio occorre pianificare colloqui
diagnostici Medico-Paziente-Famiglia.
Qualora dai colloqui emergano fattori che indicano il bisogno di un
inquadramento psicopatologico per valutare una eventuale comorbidit
psichiatrica lo specialista decider gli approfondimenti del caso.
TRATTAMENTO
Gli obiettivi del trattamento della cefalea sono costituiti da:
riduzione della frequenza, severit, durata e disabilit degli attacchi;
riduzione delluso improprio di farmaci inefficaci, poco tollerati, non
idonei;
miglioramento della qualit di vita;
educare il paziente a gestire il suo disturbo e migliorare il controllo
individuale dellemicrania;
ridurre il distress correlato alla cefalea.
Nellipotesi diagnostica di cefalea primaria il paziente va seguito con
controlli longitudinali ogni 2 mesi per almeno 6 mesi.

52. Cefalea ed emicrania

557

Il primo punto consiste nellidentificare eventuali fattori scatenanti o


favorenti gli attacchi e, quando possibile intervenire per eliminarli dalle
abitudini di vita del bambino:
fatica fisica;
alterazioni del ritmo sonno/veglia;
cattive abitudini alimentari e digiuno (saltare i pasti, non corretta
colazione);
alimenti di cui sia stabilita con certezza, nel singolo paziente, la relazione tra assunzione ed esordio dellattacco (es. formaggio, cioccolata,
alimenti fritti, glutammato monosodico, caffeina).
Terapia Farmacologica
Il successo della terapia sintomatica richiede una buona compliance (corretta assunzione del farmaco, dosaggio adeguato, aderenza alla prescrizione, non interruzione prematura della terapia su iniziativa personale).
In et evolutiva, rispetto alladulto risulta determinante latteggiamento
dei genitori. Pertanto il paziente e i genitori devono essere informati sul
razionale che guida la scelta terapeutica, sullappropriato uso dei farmaci
e sui possibili effetti indesiderati.
Il medico deve raccogliere le esperienze del paziente sullefficacia/inefficacia e sulla tollerabilit dei farmaci gi utilizzati in passato.
necessaria una corretta informazione in grado di stabilire una solida
alleanza terapeutica evitando di creare aspettative non realistiche.
Il consumo dei farmaci sintomatici deve essere sempre verificato, per
evidenziare una situazione potenziale o in atto di abuso (pi raro rispetto
ai pazienti adulti) che, oltre a possibili effetti indesiderati farmacologici,
pu indurre la trasformazione dellemicrania in cefalea cronica quotidiana
e rendere meno efficace o inefficace la terapia di profilassi.
Terapia dellattacco acuto di emicrania
Lutilizzo di farmaci per lattacco acuto in et evolutiva non pu
essere basato sulla semplice trasposizione in questa fascia di et del
tipo, dosaggio e modalit di somministrazione dei farmaci utilizzati
nei pazienti adulti.
Il farmaco pi appropriato deve essere assunto al minore dosaggio
utile a raggiungere la completa risoluzione delle crisi ed il pi precocemente possibile.
opportuno inoltre fornire un farmaco di soccorso a cui ricorrere
nel caso in cui quello di prima scelta non raggiunga leffetto atteso.
Si deve valutare lefficacia dellintervento attraverso lausilio del
diario.

558

52. Cefalea ed emicrania

Tenere presente che le percentuali di risposta al placebo nel bambino


sono pi elevate rispetto a quelle delladulto.
Nel bambino la strategia terapeutica proposta consiste nellapproccio
graduale che prevede il passaggio a strategie terapeutiche per tappe
successive, nel caso di inefficacia delle precedenti.
Studi randomizzati controllati hanno dimostrato efficacia dei seguenti
farmaci sotto i 12 anni:
Paracetamolo (15 mg/kg), ripetibile 3-4 vv/die fino ad un massimo
di 30-60 mg/kg/die;
Ibuprofene (7.5-10 mg/kg), dose massima di 600 mg/die;
Farmaci di seconda scelta controindicati sotto i 12 sono rappresentati da:
Nimesulide (100 mg per 2/die), dose massima 400 mg/die;
Acido acetilsalicilico (20 mg/kg).
Lefficacia dei farmaci maggiore se assunti allinizio dellattacco.
Luso frequente di questi principi pu favorire la cronicizzazione in et
evolutiva (cefalea da abuso).
Negli adolescenti studi randomizzati controllati hanno mostrato lefficacia degli AGONISTI 5 HT (TRIPTANI):
Sumatriptan spray nasale (10 mg e 20 mg), una singola dose per
ogni attacco.
Terapia di profilassi dellemicrania
Gli obiettivi delle terapia profilattica sono:
ridurre la frequenza e lintensit delle crisi;
ridurre il grado di disabilit e migliorare la qualit di vita del
paziente;
evitare leccessivo ricorso a farmaci sintomatici.
Il trattamento profilattico va intrapreso se si verifica una delle seguenti
condizioni:
i pazienti presentano pi di 4 attacchi al mese;
le crisi durano pi di 4 ore;
lintensit delle crisi medio-grave;
non si ottiene una risposta soddisfacente con la sola terapia sintomatica;
la terapia sintomatica produce eventi avversi inaccettabili.
Per intraprendere una terapia di profilassi necessario:
un periodo di osservazione preliminare di almeno 2 mesi, basato
sulla compilazione del diario;

52. Cefalea ed emicrania

559

osservare regole comportamentali che possono di per s migliorare


la cefalea (evitamento dei fattori scatenanti);
discutere e concordare il piano terapeutico con la famiglia per
migliorare la compliance.
Lo schema raccomandato quello di cicli di terapia di almeno 3 mesi,
separati da intervalli di 1-2 mesi.
preferibile usare farmaci in monoterapia.
In presenza di una emicrania mestruale vera con crisi intense, disabilitanti e resistenti che durino pi di 3 giorni consigliabile effettuare
una miniprofilassi limitata al periodo perimestruale.
Se il paziente gi in terapia con altri farmaci di profilassi opportuno
osservare un periodo di wash-out farmacologico prima di iniziare un
nuovo trattamento.
La scelta del farmaco deve tener conto anche di altre patologie
associate, privilegiando farmaci che possono risultare efficaci in
entrambe le patologie ed evitare quelli che possono peggiorare il
disturbo associato.
Farmaci di gruppo I di raccomandazione:
Calcio antagonisti (controindicati sotto i 12 anni)
Flunarizina (5 mg/die in unica somministrazione)
Farmaci di gruppo II di raccomandazione:
Beta-bloccanti
Propranololo (1-3 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni)
Metoprololo (50-100 mg per 2 vv/die)
Calcio antagonisti
Nimodipina (10-20 mg per 3 vv/die)
Antidepressivi raccomandati dopo i 12 anni in casi di ansia, insonnia,
depressione
Trazodone (1-2 mg/kg/die)
Amitriptilina (0.25-1 mg/kg/die)
Pizotifene (1-1.5 mg/kg/die in unica somministrazione)

560

52. Cefalea ed emicrania

Farmaci di III gruppo di raccomandazione:


Antistaminici

Ciproeptadina (0.25 mg/kg/die)

5-HT (5-IDROSSI TRIPTOFANO) (5mg/kg/die)


Farmaci di gruppo IV di raccomandazione:
Antiepilettici

Acido valproico
Topiramato
Lamotrigina
Levetiracetam
Gabapentin
Antinfiammatori non steroidei
Naprossene (500 mg/die)
Trattamenti non farmacologici dellemicrania
Il trattamento non farmacologico non dovrebbe essere visto solo come
unalternativa allintervento di tipo farmacologico. Nei casi di resistenza dei genitori alluso di farmaci, nei casi di comorbidit psichiatrica
(disturbi dansia, dellumore, fobia sociale, disturbi del sonno), della
presenza di problematiche familiari, inefficacia o inadeguata risposta a
precedenti trattamenti, un approccio integrato pu essere considerato una
strategia di prima scelta o come integrazione al trattamento farmacologico
sintomatico e di profilassi. I trattamenti non farmacologici proponibili
sono rappresentati da:



BIOFEEDBACK
RELAXATION TRAINING
THERMAL BIOFEEDBACK E TRAINING DI RILASSAMENTO
APPROCCIO PSICODINAMICO E TECNICHE COGNITIVO
COMPORTAMENTALI
IPNOSI
AGOPUNTURA

52. Cefalea ed emicrania

561

Terapia delle cefalee di tipo tensivo


La terapia farmacologia nelle cefalee di tipo tensivo giovanile rimane in
gran parte inesplorata. Sono carenti studi clinici mirati in questa fascia di
et. La terapia sintomatica si avvale degli stessi presidi dellemicrania.
La terapia di profilassi si avvale dellutilizzo di antidepressivi come
amitriptilina e trazodone ma mancano studi a riguardo.
I trattamenti non farmacologici hanno trovato un importante utilizzo.
Data la possibilit di identificare per questo tipo di cefalea la presenza
di possibili fattori causali, si raccomanda la loro gestione, che pu migliorare di per s la patologia cefalalgica.
In conclusione, ci sembra molto importante sottolineare il fatto che, in
realt, la vera azione terapeutica riguardo il sempre pi diffuso problema
cefalea, dopo aver scrupolosamente escluso una forma secondaria, viene
fornita da una gestione che sappia comprendere non solo il sintomo in
s, ma anche la problematica spesso ad esso collegata.
fondamentalmente la presa in carico, attraverso il prezioso strumento
del diario, che permette di quantificare effettivamente lentit del disturbo,
rassicurare sulla non pericolosit del sintomo, ampliare la prospettiva
diagnostica indirizzando verso altri fattori definiti di comorbidit, spesso
essi stessi determinanti per linsorgenza ed il mantenimento della cefalea.
Nella nostra esperienza, una gestione in questo senso del paziente cefalalgico, permette di riservare il trattamento di profilassi ad una piccolissima
percentuale di bambini e adolescenti.

562566

52.
eded
emicrania
52.Cefalea
Cefalea
emicrania

FLOW CHART (tratto da IL GIORNALE S.I.S.C. Anno IV N. 1.2002)


Prima Visita
Fattori di rischio per
Cefalee secondarie e/o
Cefalee Pericolose

Anamnesi
Consegna Diario delle Cefalee

Colloqui diagnostici
NPI-paziente-famiglia

Esame obiettivo generale e


neurologico
NO

Segni neurologici

Esami ematobiochimici
Visite specialistiche
(ORL, oculistica, etc..)
Esami strumentali e di
laboratorio:
- EEG
- TC e/o RM encefalo
e/o Angio-RM
- Ecocolordoppler
vasi epiaortici
- Doppler transcranico
- Esame liquor

SI

Esami ematobiochimici
EEG
Visita oculistica

Modificazione delle abitudini di vita


Rimozione dei fattori di trigger
Controlli longitudinali

Non
Alterati

Alterati

CEFALEA PRIMARIA
(secondo i criteri IHS)

Decisione terapeutica in rapporto a:


Frequenza delle crisi
Durata degli attacchi
Disabilit e intensit del
dolore

< 4 attacchi/mese
Durata < 4 ore
Intensit lieve

>4 attacchi/mese
Durata > 4 ore
Intensit
medio-grave

Terapia di profilassi e
terapia sintomatica

Solo terapia
sintomatica

Inquadramento
psicopatologico
Counseling
psicopatologico

Comorbidit
Psichiatrica

Presa in carico
Psichiatrica

CEFALEA
SECONDARIA
(secondo i
criteri IHS)

52. Cefalea ed emicrania

563

Bibliografia essenziale
- International Headache Society (IHS). The International Classification of
Headache Disorders, 3rd edition, 2013.
- Parisi P, Vanacore N, et al. Clinical guidelines in pediatric headache: evaluation
of quality using the AGREE II instrument. J Headache Pain. 2014;15:57.
- De Coo IF, de Jong G, et al. How general practitioners treat migraine in children-evaluation of a headache guideline. Headache. 2014;54: 1026-34.
- Kacperski J, Hershey AD. Preventive drugs in childhood and adolescent migraine. Curr Pain Headache Rep. 2014;18:422.

53. ASPETTI PSICOLOGICI DEL BAMBINO


DI FRONTE ALLA MALATTIA

Psychological aspects of the sick child

Patrizia Rubbini Paglia, Giuliana Apreda

Lesperienza transitoria della malattia un evento naturale nella vita di


ogni bambino sano. Prolungate fasi di benessere e brevi periodi di malattia
rappresentano una normale alternanza nel percorso evolutivo del bambino
che ha, cos, occasione di sperimentare temporanee regressioni, legate
alla necessit di particolare accudimento, seguite dopo la guarigione, da
un rapido recupero delle autonomie gi acquisite.
Questo succedersi di fasi e crisi, se adeguatamente gestito dai genitori
e dal pediatra, consente al bambino di accrescere la sua fiducia nella capacit di accudimento degli adulti e consolidare la sua sicurezza rispetto
alle proprie risorse personali. Sostanzialmente diversa lesperienza
della malattia, anche se di lieve entit, che per qualche ragione richiede
lospedalizzazione.
In questo caso necessario prestare una particolare attenzione alle possibili implicazioni psicologiche legate al ricovero allo scopo di prevenire
o contenere il rischio di veri e propri traumi che potrebbero pregiudicare
gravemente il futuro sviluppo affettivo e cognitivo del bambino dopo
la guarigione.
Ospedalizzazione
Il ricovero in ospedale per il bambino rappresenta sempre unesperienza
di separazione e di rottura rispetto al precedente stato di benessere
psico-fisico.
Il ricovero, infatti, anche se di breve durata, si configura come un momento di disorientamento, di perdita delle sicurezze legate alla vita normale
e, se prolungato nel tempo per patologie gravi, pu comportare il rischio
di una seria compromissione del processo evolutivo.
importante, perci, prendere in considerazione la percezione che il
bambino e ladolescente hanno di questesperienza e di quali risorse
possono disporre, nelle diverse fasi del loro sviluppo, allo scopo di
prevenire linsorgenza di danni psicologici, collaterali alla patologia
di base.

566

53. Aspetti psicologici del bambino di fronte alla malattia

Bambini durante la prima infanzia (dai 0 ai 5 anni)


I bambini al di sotto dei tre anni di et temono, pi di ogni altra cosa, la
separazione dalla madre. Diverse ricerche hanno dimostrato che un distacco di due settimane richiede diversi mesi affinch il trauma sia superato.
perci fondamentale garantire la presenza di uno o di entrambi i genitori
in tutti i possibili ambiti legati al trattamento del piccolo ospedalizzato.
I sentimenti del bambino, in questa circostanza, sono molto simili a quelli
dei genitori ovvero: incertezza, tristezza, paura, rabbia.
Lansia del bambino viene ben contenuta se i genitori hanno la capacit
di rassicurarlo controllando, di fronte a lui, le proprie emozioni. Al
contrario le sue paure risultano notevolmente amplificate se i genitori
manifestano apertamente la loro preoccupazione, percepita dal bambino
malato anche attraverso il linguaggio non verbale. Come reazione difensiva rispetto ad unansia non contenuta il bambino pu mettere in atto
nei confronti dei genitori atteggiamenti di chiusura, di opposizione, di
collera incolpandoli per quanto gli sta accadendo; altre volte, al contrario,
pu ricondurre a se stesso la responsabilit della malattia per mancanze
vere o presunte esasperando la tendenza alla colpevolizzazione tipica di
questa fase dello sviluppo.
I piccoli pazienti possono, inoltre, anche se adeguatamente sostenuti
manifestare comportamenti tipici di bambini di et inferiore attraverso la
regressione del linguaggio, la perdita di autonomie gi acquisite, lenuresi
ecc.. Generalmente questi comportamenti scompaiono, in modo graduale,
non appena cessa lospedalizzazione. Il pediatra pu, in questo senso,
svolgere unimportante funzione di rassicurazione aiutando il genitore
a riconoscere tali comportamenti come risposta sana ad un evento di
per se, realmente, traumatico.
Bambini durante la seconda infanzia (dai 6 ai 9 anni)
I bambini di questa fascia di et reagiscono in modo simile a quelli pi
piccoli: regrediscono, sono ansiosi, tristi e irati.
Anche se i bambini di questa et sono pi indipendenti la presenza dei
genitori ancora molto importante, soprattutto in occasione di esami
invasivi e dolorosi.
Langoscia di separazione dai genitori tuttavia minore ed sostituita dalla paura per ci che accadr al proprio corpo (definita come
paura della mutilazione). Per i bambini di questa et gli esami fisici
e le cure mediche sono vissute come pi minacciosi e il senso del
pudore rende pi traumatica la manipolazione del proprio corpo da
parte di estranei. Il timore che il corpo possa subire delle modificazioni permanenti.

53. Aspetti psicologici del bambino di fronte alla malattia

567

Anche in questa fascia di et presente il senso di colpa ma il pensiero


diviene concreto nel senso che il bambino applica la categoria di causaeffetto e tende a credere che la malattia sia una punizione per il suo
cattivo comportamento. Questo senso di colpa particolarmente forte
nei bambini dai 5 ai 7 anni.
Il bambino, inoltre, in questa fase acquisisce una maggiore consapevolezza di s sviluppando lesigenza di informazioni sul proprio stato
e sulle prospettive di ritorno alla normalit, con un progressivo rifiuto
dellospedalizzazione.
I bambini utilizzano, comunemente, il gioco per esprimere i loro sentimenti e pensieri. Durante lospedalizzazione il gioco pu essere utilizzato
per far emergere, senza dolore, paure, rabbie e tristezza. Linterlocutore
adulto, genitore o operatore sanitario, pu attraverso questo strumento entrare in contatto con le sue parti pi profonde senza fermarsi ad
unapparenza, talvolta, falsamente rassicurante. Il pediatra pu aiutare
il bambino a superare le sue paure fornendo spiegazioni semplici sul suo
stato, deresponsabilizzandolo, cos, rispetto alla causa della sua malattia.
Preadolescenti e adolescenti
Dopo i 10 anni compaiono rapidi cambiamenti corporei e ci rende pi
attenti i piccoli pazienti ai possibili mutamenti dovuti alla malattia e alla
cura. La loro situazione psicologica di ricerca di indipendenza e di contemporaneo bisogno dei genitori complica le relazioni familiari. Durante lospedalizzazione lindipendenza minima e viene a mancare il supporto ed
il confronto con i pari. Il ragazzo si trova, pertanto, a vivere una situazione
di profonda ambivalenza che aumenta il senso di precariet ed insicurezza.
In presenza di gravi patologie la paura della morte, presente anche nei pi
piccoli, diventa pi forte ed i ragazzi di questa et, si interrogano sul loro
futuro e sulla possibilit di una vita normale. Rispetto a queste paure una
possibile reazione difensiva diviene la negazione della malattia stessa. In
questa fascia di et risulta fondamentale, oltre allappoggio dei genitori,
quello di operatori sanitari capaci di stabilire con ladolescente rapporti
di fiducia e di riconoscere le sue angosce, anche se spesso nascoste dietro
atteggiamenti di adultismo e di autonomia.
Indicazioni
Alla luce di queste considerazioni necessario, quindi, per bambini e
ragazzi di ogni fascia di et, consentire la presenza continua di almeno
un familiare e prevedere lo svolgimento regolare di attivit ludiche e
didattiche per garantire una continuit con la vita normale che risulte-

568

53. Aspetti psicologici del bambino di fronte alla malattia

rebbe, altrimenti, bruscamente interrotta dal ricovero. Queste opportunit


permettono al bambino di mantenere i suoi aspetti sani e le sue capacit
espressive e creative. Il bambino, inoltre, per poter affrontare in modo
adeguato questa esperienza critica deve conservare la sua capacit di
pensare e di comprendere. In altri termini necessario favorire la partecipazione consapevole e attiva del bambino alla sua esperienza di malattia.
Il non sapere favorisce nei bambini linsorgenza di vissuti persecutori
nei confronti dellospedale e dei medici e tali vissuti possono generare il
rifiuto della terapia. Spesso la non comunicazione con il bambino viene
esplicitamente richiesta ai pediatri dai genitori convinti di esorcizzare
la realt attraverso il silenzio. Al contrario questa modalit alimenta la
paura dei piccoli, legata allincertezza pi ancora che al male fisico,
costringendolo ad affrontare le incognite del suo stato in una condizione
di isolamento e di solitudine.
importante, perci, prevenire questo rischio considerando il bambino
come interlocutore privilegiato consapevoli che egli vive direttamente
su di s lesperienza di malattia attraverso visite invasive, esami cruenti,
cure sgradevoli.
Di fronte alle lunghe ospedalizzazioni non da trascurare la condizione
di dipendenza che si sviluppa nei confronti dellospedale e dellquipe
curante. Il trattamento e le cure agiscono sul piano psicologico come
fattori protettivi, tuttavia tale dipendenza non deve essere esasperata
escludendo la possibilit di rapporto con altre figure significative della
vita del bambino (parenti, amici, insegnanti). Quando le condizioni
cliniche lo consentono opportuno ridimensionare questa dipendenza
dallospedale favorendo una progressiva ripresa di autonomia sia da parte
del bambino che dellintera famiglia.
Infine va sottolineato che lospedalizzazione pu trasformarsi in una
positiva esperienza di vita e di socializzazione attraverso lacquisizione
di nuove relazioni e di stimoli intellettivi e culturali prima sconosciuti.
Affinch ci avvenga fondamentale che il bambino sia aiutato a stabilire
una relazione costruttiva con tutte le figure professionali (medici, infermieri, psicologi, educatori, ludoterapisti ed insegnanti) che lospedale
pu prevedere per migliorare la sua qualit di vita.
Patologia grave del bambino: i meccanismi di difesa familiari
Una riflessione a parte meritano le reazioni psicologiche del bambino e
della sua famiglia di fronte a patologie gravi la cui prognosi pu prevedere un esito infausto.
importante, infatti, per il pediatra saper riconoscere una sana strategia
difensiva che consente al bambino ed alla sua famiglia di fronteggiare le

53. Aspetti psicologici del bambino di fronte alla malattia


53. Aspetti psicologici del bambino di fronte alla malattia

573
569

angosce
angoscesuscitate
suscitatedalla
dalladiagnosi,
diagnosi,rispetto
rispettoaaveri
verieepropri
propri sintomi
sintomi di
di disagio
disagio
psicopatologico
che
richiedono
un
intervento
specialistico.
psicopatologico che richiedono un intervento specialistico.
Un
dinamiche
psicologiche
e relazioUnparticolare
particolareapprofondimento
approfondimentodelle
delle
dinamiche
psicologiche
e relanali
legate
alla
malattia
oncologica
ha
portato
allidentificazione
dei meczionali legate alla malattia oncologica ha portato allidentificazione
dei
canismi
di difesa
utilizzati
dai diversi
componenti
della famiglia
di fronte
meccanismi
di difesa
utilizzati
dai diversi
componenti
della famiglia
di
alla
diagnosi
e durante
liter terapeutico.
Tali meccanismi
risultano
essere,
fronte
alla diagnosi
e durante
liter terapeutico.
Tali meccanismi
risultano
sostanzialmente,
presenti in
tutte leinsituazioni
di malattia
evocano
essere, sostanzialmente,
presenti
tutte le situazioni
di che
malattia
che
angoscia
di
morte.
evocano angoscia di morte.
Nel
diagnosi
di di
patologia
potenzialmente
infausta
di
Nelmomento
momentoinincui
cuiuna
una
diagnosi
patologia
potenzialmente
infausta
undibambino
irrompe
in una
una valanga
di meccanismi
di difesa
un bambino
irrompe
infamiglia,
una famiglia,
una valanga
di meccanismi
di
viene
atto da
i componenti
nel tentativo
di controllare
difesamessa
vieneinmessa
in tutti
atto da
tutti i componenti
nel tentativo
di conlevoluzione
della propria
storia,
bloccando
ciclo vitale
alla fase
immetrollare levoluzione
della
propria
storia, ilbloccando
il ciclo
vitale
alla
diatamente
precedente linsorgenza
della malattia.
Il malattia.
tentativo,Ilillusorio,
fase immediatamente
precedente linsorgenza
della
tentativo,
quello
di evitare
di andare
verso
un futuro
cheuncomporta
una
minacciauna
di
illusorio,
quello
di evitare
di andare
verso
futuro che
comporta
morte.
minaccia di morte.
Per
Perraggiungere
raggiungerequesto
questoobbiettivo
obbiettivolalafamiglia
famigliamodifica
modifica la
la propria
propria struttura
struttura
attraverso
un
uso
alterato
del
tempo
e
dello
spazio:
lo
spazio
statico,
il
attraverso un uso alterato del tempo e dello spazio: lo spazio
statico,
tempo

negato.
il tempo negato.
Vediamo
dopo
la diagnosi,
i genitori
organizzare
una strategia
iperVediamoallora,
allora,
dopo
la diagnosi,
i genitori
organizzare
una strategia
protettiva
sia
nei
confronti
del
figlio
malato
che
nei
confronti
dei
iperprotettiva sia nei confronti del figlio malato che nei confronti dei figli
figli
sani.
fusionale,
sani.Mentre
Mentreililbambino
bambinomalato
malatovive
viveuna
una condizione
condizione di
di tipo
tipo fusionale,
che
chelolovede
vedeinsieme
insiemeaiaigenitori
genitoriper
performare
formareuna
una barriera
barriera difensiva
difensiva rispetto
rispetto
alle
minacce
che
incombono
su
di
lui,
i
fratelli
sani
sperimentano
una
alle minacce che incombono su di lui, i fratelli sani sperimentano una
sorta
di
espulsione,
messi
in
salvo
lontani
dal
mondo
della
malattia
casorta di espulsione, messi in salvo lontani dal mondo della malattia
rico
di
sofferenza
e
di
pericoli
(Fig.
1).
carico di sofferenza e di pericoli (Fig. 1).

574
574
570

53. Aspetti psicologici del bambino di fronte alla malattia


53.Aspetti
Aspettipsicologici
psicologicidel
delbambino
bambinodidifronte
frontealla
allamalattia
malattia
53.

Durante
allinterno della
della famiglia ad
ad una
Duranteliter
liter della
della malattia
malattia assistiamo
assistiamo allinterno
Durante
liter
della
malattia
assistiamo
allinterno della famiglia
famiglia aduna
una
inversione
dei
ruoli
generazionali
che
vede
ililbambino
malato
assumere,
inversione
dei
ruoli
generazionali
che
vede
bambino
malato
assumeinversione dei ruoli generazionali che vede il bambino malato assumere,
progressivamente,
un ruolo
genitoriale
espresso
attraverso
formeforme
di adulre, progressivamente,
un ruolo
genitoriale
espresso
attraverso
di
progressivamente,
un ruolo
genitoriale
espresso
attraverso
forme di adultismo
o
atteggiamenti
tirannici
nei
confronti
di
genitori
succubi
e
molto
adultismo
o
atteggiamenti
tirannici
nei
confronti
di
genitori
succubi
e
tismo o atteggiamenti tirannici nei confronti di genitori succubi e molto
permissivi,
mentre imentre
fratelliisani
convivono
con una condizione
di orfanimolto
permissivi,
fratelli
sani
convivono
con
una
condizione
permissivi, mentre i fratelli sani convivono con una condizione di orfanilit
(Fig. 2). (Fig. 2).
di orfanilit
lit
(Fig. 2).

IlIlbambino
la stessa
stessa modalit comportamentale
comportamentale anche
bambinotende
tende ad
ad utilizzare
utilizzare la
Il bambino
tende
ad
utilizzare
la stessa modalit
modalit comportamentaleanche
anche
nelle
altre
relazioni
che
la
sua condizione
condizione gli
gli propone
propone (quipe
(quipe curante,
nelle
altre
relazioni
che
la
sua
nelle altre relazioni che la sua condizione gli propone (quipe curante,
curante,
insegnanti,
volentieri
di recuperare
il suo
ruolo
norinsegnanti,volontari)
volontari)ma
maaccetta
accetta
volentieri
di recuperare
il suo
ruolo
insegnanti,
volontari)
ma
accetta
volentieri
di recuperare
il suo
ruolo
normale
con con
gli adulti
che che
manifestano
unauna
capacit
contenitiva
di fronte
alle
normale
gli
adulti
manifestano
capacit
contenitiva
di
fronte
male con gli adulti che manifestano una capacit contenitiva di fronte alle
sue
ansie
ed
alle
sue
paure
inespresse.
alleansie
sue ansie
edsue
allepaure
sue paure
inespresse.
sue
ed alle
inespresse.
Questa
modalit
difensiva,
utilizzata
dalla
famiglia come
come rispostasana
sana ad
Questa
modalit
difensiva,
utilizzata
dalla famiglia
Questa modalit difensiva, utilizzata dalla
famiglia come risposta
risposta sanaad
ad
una
situazione
di
grave
pericolo
subisce,
di
volta
in
volta,
un
incremento
unasituazione
situazionedidigrave
gravepericolo
pericolosubisce,
subisce,didivolta
voltaininvolta,
volta,un
unincremento
incrementooo
una
un
decremento
in in
correlazione
allealle
condizioni
cliniche
deldel
bambino
e alo un
decremento
correlazione
condizioni
cliniche
bambino
e
un
decremento
in correlazione
alle condizioni
cliniche
del bambino
e allentit
degli
interventi
cui
deve
essere
sottoposto
(Fig.
3).
allentit
degli
interventi
cui
deve
essere
sottoposto
(Fig.
3).
lentit degli interventi cui deve essere sottoposto (Fig. 3).

53. Aspetti psicologici del bambino di fronte alla malattia

571

Alla luce di queste considerazioni diviene perci fondamentale la capacit


dellquipe curante nel distinguere il significato di comportamenti che
rientrano in una sana strategia difensiva quali pianto, rifiuto, regressione
rispetto a reazioni psicopatologiche espresse dal bambino attraverso veri
e propri sintomi quali insonnia, isolamento dal mondo esterno, distacco
dalla realt ecc.
In questo senso la modalit comunemente utilizzata nei contesti di cura
legati alloncologia pediatrica, ha messo in evidenza il valore di un
intervento integrato che vede loncologo e lo psicologo confrontare le
rispettive competenze per garantire una risposta adeguata alla domanda,
articolata e complessa, suscitata da patologie gravi che comportano trattamenti protratti nel tempo, spesso, con una prognosi incerta.
Bibliografia essenziale
- Gerali M, Servitzoglou M, et al.Psychological Problems in Children with
Cancer in the Initial Period of Treatment. Cancer Nurs. 2011;34:269-276.
- Rodriguez EM, Dunn MJ, et al. Cancer-related sources of stress for children with
cancer and their parents. Journal of Pediatric Psychology. 2012; 37: 185-197.

Focus
54. IL BAMBINO MALTRATTATO

Child abuse and neglect

Pietro Ferrara

Alla fine degli anni 70 un pediatra, Solomon, scrive: [] in sette anni


di attivit in Pediatria generale non ho mai visto un caso di maltrattamento infantile: semplicemente non lo cercavo.
Ogni anno sono milioni in tutte le parti del mondo i casi di violenza ai
danni dei bambini. Non sono, per, solo questi dati che devono impressionare, ma la considerazione che quello che noi vediamo solo la punta
delliceberg: per ogni caso segnalato esistono almeno dieci casi nascosti!
Lincapacit di vedere il maltrattamento purtroppo una triste realt.
In Italia, per quanto altamente sottostimati, i dati resi noti negli ultimi anni
sullabuso sessuale ai danni dei minori sono in aumento, a testimonianza
di un fenomeno in crescita anche nel nostro Paese.
Questa raccolta dati stata realizzata allinterno di una data base generale
dellAnticrimine. Il sesso femminile risulta maggiormente interessato
(>70%), con una prevalenza della classe intermedia di et (11-14 anni),
anche se una quota consistente interessa bambini di et inferiore. Per
quanto riguarda gli autori del reato la preponderanza di essi rappresentata da persone di nazionalit italiana (>80%), anche se negli ultimi anni
il numero di stranieri denunciati in crescita. Primi, fra tutti gli autori di
abuso, sono i genitori, gli zii e i conviventi dei genitori.
IDENTIFICAZIONE E TIPI DI MALTRATTAMENTO
Maltrattamento fisico
Nella letteratura scientifica internazionale il problema del bambino
maltrattato stato praticamente ignorato fino alla met del 900, quando
cominciano a comparire le prime segnalazioni grazie a Caffey e altri
radiologi pediatri, i quali descrissero per la prima volta delle lesioni
scheletriche in bambini, lesioni queste caratterizzate da estesi quadri di
reazioni periostali e calli ossei metafisari, spesso associati a emorragie
meningee. A quellepoca Caffey non fu in grado di suggerire alcuna
spiegazione e solo successivamente ne fu riconosciuta e confermata la
natura traumatica e, soprattutto, non accidentale.
Altri Autori hanno dato risalto ai casi di traumatismi subiti dai bambini
ad opera dei propri genitori e, finalmente, 12 anni pi tardi, precisamente

574

54. Il bambino maltrattato

nel 1962, Kempe e collaboratori descrivono per la prima volta una sindrome che trova la sua collocazione come entit patologica autonoma, la
battered child: su una casistica di 302 bambini maltrattati, viene segnalata
una mortalit dell11% ed una sopravvivenza con lesioni permanenti del
28%. Si intende per bambino maltrattato la condizione di soggetti in
tenera et che subiscono un grave maltrattamento fisico, generalmente
ad opera dei loro genitori. Il termine di bambino battuto relativo
quindi a colui che ha subito lesioni non accidentali, talvolta gravi fino
allexitus, infertegli dai genitori, da persone che lo hanno in custodia, da
parenti o da estranei. Si introduce il concetto di maltrattamento fisico e
di tutte le lesioni, superficiali e profonde, conseguenti.
Le pi tipiche lesioni sono rappresentate dalle contusioni, le ecchimosi,
le cicatrici.
generalmente difficile che segni di lesioni di questo tipo, specie se multiple e parallele, possano essere dovute ad un impatto accidentale con
loggetto responsabile. Segni ben delineati, chiari e specifici sulla cute,
spesso non sono altro che limpronta, la firma, delloggetto utilizzato
per infliggere la lesione. Tra queste lesioni si osservano frequentemente
impronte di corda, cinghie, fruste, fibbie, ma anche mani e dita!
La sede della lesione riveste un ruolo importante: un bambino sano, senza
problemi particolari, con unattivit fisica normale pu presentare lesioni
ecchimotiche accidentali a livello degli arti inferiori, ma raramente tali
lesioni si osservano a livello del dorso, delle natiche, degli arti superiori,
sedi queste dove pi probabile che siano provocate.
Lepoca di esordio delle lesioni un altro dato da prendere in considerazione. Potrebbe essere difficile determinare accuratamente la data di
inizio dei segni, tuttavia in certe circostanze, pensiamo alle ecchimosi,
possibile stabilire se ci troviamo di fronte a lesioni recenti o datate,
tenendo conto che esse cambiano colore con il passare dei giorni.
Un altro tra i segni pi comuni di lesione da maltrattamento rappresentato dalle ustioni. I modelli pi tipici sono le ustioni simmetriche
di entrambe le mani o entrambi i piedi, del perineo, provocate dallimmersione forzata del bambino in acqua bollente. possibile che talvolta
lustione presenti limpronta dello strumento utilizzato per procurarla:
nessun bambino con una sensibilit normale, rimarrebbe a contatto per
un tempo talmente lungo da procurare ustioni gravi con un ferro da stiro,
con una griglia, con delle sigarette. Questultima lesione da bruciatura
purtroppo relativamente frequente, si tratta di una ustione a tutto spessore, con margini netti, di diametro di 5-7 millimetri, che presenta, nella
fase acuta, unescara centrale nera, mentre, nella fase di guarigione, una
profonda cicatrice a stampo.
In alcuni casi la lesione da sigaretta pu infettarsi ed in questa circostanza
difficile porre diagnosi differenziale con una impetigine.

54. Il bambino maltrattato

575

Pi gravi e, spesso, pi subdole perch non immediatamente evidenti,


sono poi le lesioni scheletriche.
Diversi studi epidemiologici hanno dimostrato che oltre il 50% delle
fratture riscontrate nei bambini pi piccoli di origine non accidentale.
Le sedi pi tipiche di lesione violenta sono le clavicole, lo sterno, le
scapole, le costole. Nel primo anno di vita le fratture costali sono tra le
pi specifiche di maltrattamento.
Sono in genere lesioni bilaterali, multiple, localizzate prevalentemente
nellarcata costale posteriore, in prossimit delle articolazioni costovertebrali.
A determinare questo tipo di frattura la compressione antero-posteriore
indotta ponendo il pollice anteriormente alla cassa toracica, in contrapposizione alle altre dita sul dorso, ed il palmo della mano sulla parete laterale del
torace, con movimenti di scuotimento violento in senso antero-posteriore.
Il fatto di trovarsi di fronte a lesioni multiple un altro segno di allarme,
specie quando si riscontrano anche diversi stadi di risposta riparativa,
cio si in presenza di fratture pi o meno recenti e calli ossei, segni di
lesioni pregresse.
Le fratture diafisarie sono in genere complete, trasversali, pi o meno
scomposte. Il riscontro di una frattura diafisaria isolata non specifica
di maltrattamento; se tuttavia associata ad altre lesioni esterne, diventa
particolarmente suggestiva.
Le fratture metafisarie sono meno comuni delle lesioni diafisarie, ma
virtualmente maggiormente diagnostiche di lesioni provocate.
A livello cranico, le lesioni pi frequentemente riscontrate nel bambino che
ha subito maltrattamento sono le fratture craniche e le emorragie intracraniche. Le fratture lineari sono le pi frequenti, in quanto la superficie
di contatto relativamente estesa viste le dimensioni ridotte del cranio nei
bambini pi piccoli. Gli ematomi intracranici sono quasi tutti subdurali e
molto spesso bilaterali. I neonati sono chiaramente pi vulnerabili a lesioni
causate da forze di accelerazione e decelerazione lineari che possono
determinare la rottura di fragili vasi che si dispongono a ponte tra la dura
madre e il parenchima cerebrale: queste lesioni sono inquadrabili nella
shaken baby syndrome, la sindrome del bambino scosso. Si ritiene che
le vene a ponte che decorrono dalla superficie del cervello ai seni durali,
si rompano, appunto, in seguito allo spostamento antero-posteriore del
cervello, pi mobile rispetto al cranio e alla dura. Sono possibili anche
lesioni del parenchima cerebrale, non associate a lesioni esterne della
testa o a fratture craniche, secondarie allurto della massa cerebrale contro
sporgenze ossee normalmente presenti nella scatola cranica. Nel bambino
pi piccolo le suture craniche estensibili, le ampie fontanelle, lo spazio
subaracnoideo e le cisterne liquorali, favoriscono queste forze laceranti,
con una frequente associazione ad emorragie retiniche.

576

54. Il bambino maltrattato

Bisogna pensare ad un maltrattamento anche in presenza di lesioni intraaddominali in assenza di riferiti traumi o in circostanze non chiarite
dai genitori. Un ematoma duodenale, piccole lacerazioni dellintestino
tenue, lacerazioni del fegato, milza e pancreas sono le principali lesioni
riscontrate in questi casi.
Di recente, accanto alle competenze mediche che si occupano del bambino
maltrattato, ha trovato spazio anche il cardiologo, in seguito ai diversi
casi segnalati di bambini con modificazioni sintomatiche della frequenza cardiaca o addirittura di lesioni anatomiche specifiche conseguenti a
traumi con differenti meccanismi lesivi. In particolare, i traumi bruschi
localizzati al torace o alladdome, come calci, pugni, compressioni con
il tavolino del seggiolone, sono i principali imputati. Le lesioni descritte,
spesso autoptiche, sono a carico della parete posteriore dellatrio di destra,
subito al di sotto dellauricola. Si ritiene che laumento della pressione
intra-addominale provocata dal trauma si trasmetta alla colonna di sangue della vena cava inferiore e da qui allatrio destro che, se non riesce
ad assorbirla, si lacera. Clinicamente i soggetti vittima di lesioni cos
importanti possono presentare disturbi del ritmo se la localizzazione della
lacerazione e dellematoma conseguente, in unarea che interferisce con
il sistema di conduzione o se si verifica una eventuale lesione a carico del
nodo seno-atriale. Si possono pertanto avere delle forme di bradicardia
refrattaria al trattamento associata eventualmente ad ipotensione.
Il maltrattamento fisico sicuramente la violazione pi evidente. Nella
maggior parte dei casi perpetrato da uno dei due genitori, quindi da un
parente al quale stato affidato il bambino e nella minoranza dei casi da
amici di famiglia, dalla baby-sitter o da un fratello.
Lambiente in cui matura il maltrattamento in genere carico di problemi
culturali e sociali, ed il motivo dellinnesco della violenza quasi sempre
futile, banale, come ad esempio il bambino che piange insistentemente, il
bambino che si bagna o che si sporca, rovescia qualcosa o disobbedisce.
Solo in una piccola percentuale dei casi i genitori che maltrattano i figli
hanno personalit psicotiche o criminali. Nella maggior parte dei casi, infatti, le violenze fisiche si consumano nellambito di famiglie normali.
Patologia delle cure
Negli anni successivi alle prime segnalazioni di battered child, si comincia a prendere coscienza del problema ed il concetto di maltrattamento
si estende anche alle situazioni generanti sofferenze psichiche o ad
atteggiamenti comportamentali in grado di offendere in qualche modo
la dignit dellessere umano.
Sempre Kempe nel 1978 parla di child abuse and neglect, includendo in
questa nuova e pi estesa definizione, proprio quei casi di violenza non
solo fisica ma comprendenti lincuria, la dis-cura, la iper-cura, la trascu-

54. Il bambino maltrattato

577

ratezza, la carenza affettiva. Si entra nel grande capitolo delle patologie


delle cure. Queste forme di abuso sono commesse da quei genitori che
non danno ai propri figli un ambiente affettuoso in cui crescere, imparare
e svilupparsi, lambiente che tutti i bambini dovrebbero avere per diritto.
Diversamente dallabuso fisico e sessuale, neglect quindi un modello in
continua evoluzione di cure inadeguate ed facilmente osservato dagli
individui che entrano in contatto con il bambino.
Esistono poi forme 3 forme molto particolari di negligenza, ma di cui
si parla ancora troppo poco: il medical neglect inteso come il rifiuto o
lincapacit da parte di un responsabile di un bambino di cercare, ottenere
e mantenere costantemente tutte le necessarie cure mediche, dentistiche e
psicologiche o il non fornire un trattamento medico indicato ad un bambino disabile, peggiorando la sua qualit di vita; leducational neglect che
si verifica invece per colpa di azioni od omissioni di persone responsabili
di un bambino di et compresa tra i 7 ed i 15 anni. Un esempio pu essere
il non averlo registrato a scuola o il non permettergli di frequentarla;
infine lemotional and moral neglect che il rifiuto da parte di persone
responsabili del bambino di offrire le cure e le attenzioni a livello emotivo
e morale, cosa che potrebbe essere causa di un adolescente disadattato.
Abuso sessuale
La visita medica
La visita medica deve essere preceduta da una attenta raccolta dei dati
anamnestici, impresa questa non facile che non pu prescindere dalle
diverse responsivit emotive dei bambini, dallo stato psichico e dal
livello culturale.
Per tali motivi, laccertamento tecnico su una presunta vittima di violenza sessuale dovrebbe essere svolta non da un solo specialista, ma da
una equipe che preveda il pediatra, il medico legale, il ginecologo, lo
psicologo e altre competenze ritenute opportune.
Esame obiettivo locale
Lesame locale, dei genitali esterni, dellimene e della regione anale
della presunta vittima, segue allesame obiettivo generale e, dato questo
particolarmente rilevante, allesame dei vestiti che, secondo le linee guida
dellAMA del 1998, dovrebbero essere raccolti durante la svestizione
su dei fogli di carta per non perdere leventuale materiale ad essi adeso.
La ricerca infatti di lacerazioni, strappi, mancanza di bottoni, macchie
offrono elementi suggestivi di colluttazione.
Tutte queste manovre vanno eseguite sempre in presenza e con lausilio
di un altro medico o di una infermiera, anche in qualit di testimoni. Il
tutto va documentato fotograficamente.

578

54. Il bambino maltrattato

Le lesioni imenali da violenza vengono identificate con le ore e limene


con il quadrante dellorologio. Limene viene inoltre suddiviso in una
porzione posteriore, compresa tra le 4 e le 8, una antero-leterale sinistra,
tra le 12 e le 4, ed una antero-laterale destra, compresa tra le 8 e le 12.
Come criteri di orientamento e non di certezza diagnostica, la mancanza
di tessuto del bordo imenale, oppure la presenza di incisure e/o protuberanze tra le ore 3 e 9, osservate con la paziente in posizione supina,
molto rara in fase pre e adolescenziale e deve far quindi sospettare una
lesione contusivo-penetrante.
Bibliografia essenziale
- Dubowitz H, Leventhal JM. The pediatrician and child maltreatment: principles
and pointers for practice. Pediatr Clin North Am. 2014;61:865-71.
- Benarous X, Guil JM, et al. A Systematic Review of the Evidence for Impaired Cognitive Theory of Mind in Maltreated Children. Front Psychiatry.
2015;6:108.
- Ferrara P, Vena F, et al. Children left unattended in parked vehicles: a focus
on recent italian cases and a review of literature. Ital J Pediatr. 2013;39:71.

54.IlIlbambino
bambino maltrattato
maltrattato
54.

583
579

584
580

54. Il
54.
Il bambino
bambinomaltrattato
maltrattato

54.IlIlbambino
bambino maltrattato
maltrattato
54.

585
581

Parte 9
ONCOLOGIA
55. Neuroblastoma
56. Tumore di wilms
57. Tumori cerebrali in et pediatrica
58. Retinoblastoma
59. I tumori ossei
60. Sarcomi delle parti molli
61. Focus: Neurofibromatosi di tipo 1 e rischio
neoplastico

585
591
597
601
609
619

627

55. NEUROBLASTOMA

Neuroblastoma

Stefano Mastrangelo, Angela Di Giannatale

DEFINIZIONE
Il neuroblastoma (NB) un tumore di tipo embrionale che origina dalle
cellule primitive pluripotenti neuroectodermiche della cresta neurale, le
quali normalmente migrano durante lo sviluppo fetale nelle sedi definitive
(sistema nervoso simpatico, midollare del surrene) differenziandosi in
cellule cromaffini e cellule gangliari.
Il NB caratterizzato da una estrema variabilit biologica e clinicoevolutiva, esso pu in alcuni casi regredire spontaneamente (7% dei
casi, soprattutto in bambini di et inferiore ad 1 anno), in altri rimanere
localizzato e maturare in una forma meno aggressiva oppure presentarsi
disseminato alla diagnosi e refrattario al trattamento.
EPIDEMIOLOGIA
Il NB rappresenta circa l8-10% delle neoplasie in et pediatrica, preceduto per frequenza solo dalla leucemia linfatica acuta e dai tumori del
sistema nervoso centrale.
Secondo i dati epidemiologici presenta una prevalenza pari ad 1/7.000
nati vivi ed unincidenza di circa 8,3-10,4 casi/1.000.000/anno sotto i 15
anni di et. Si registra una prevalenza leggermente superiore nel sesso
maschile con un rapporto maschi/femmine pari a 1,2/1. Let media di
esordio , approssimativamente, di 22 mesi. Sono rari i casi riscontrati
durante ladolescenza e let adulta.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Leziologia del neuroblastoma sconosciuta nella maggior parte dei
casi. Alcuni lavori hanno suggerito lipotesi che lesposizione prenatale
ad alcune sostanze, quali alcool, fenobarbitale, idantoina, farmaci od
ormoni per la fertilit, possano incrementare il rischio di neuroblastoma.
Sono state descritte diverse anomalie genetiche legate al neuroblastoma,
tra le pi frequenti:

586

55. Neuroblastoma

Amplificazione del gene N-myc. Lamplificazione della parte distale


del braccio corto del cromosoma 2 in cui presente il proto-oncogene
N-myc coinvolto nella proliferazione e nella differenziazione del neuroblastoma, si riscontra nel 17-20% dei casi complessivi e nel 30-40% dei
pazienti con neuroblastoma disseminato, ed associata ad una maggiore
aggressivit della neoplasia.
Delezione 1p22
Traslocazione non bilanciata 1;17
Delezione 11q
CARATTERISTICHE BIOLOGICHE
Istologicamente la presenza di neurofilamenti, sinaptofisina ed enolasi
neurono-specifica (NSE), consente di distinguere il neuroblastoma dagli
altri tumori composti dallo stesso tipo di cellule caratterizzate come
piccole blu e rotonde.
Il ganglioneuroblastoma e il ganglioneuroma sono due istotipi pi maturi
rispetto al NB che possono insorgere de novo o come differenziazione
spontanea o indotta del NB.
CARATTERISTICHE CLINICHE
Il quadro clinico correlato, oltre che alla localizzazione della sede primaria, alla diffusione metastatica ed alle alterazioni indotte dalle sostanze
secrete dalla neoplasia stessa: catecolamine e, in piccole percentuali,
polipeptide vasogenico intestinale (VIP).
Nel 75% dei casi il neuroblastoma ha una localizzazione retroperitoneale
(principalmente nel surrene, oltre che nei gangli paraspinali) e nel restante 25% nel mediastino posteriore, nella regione pelvica ed in quella
cervicale. Le localizzazioni toracica e cervicale si osservano soprattutto
nei bambini di et <1 anno.
La presentazione pi frequente caratterizzata da una massa palpabile a
livello addominale che spesso si accompagna a segni aspecifici quali febbricola, anoressia, astenia, vomito, vaghi dolori addominali e perdita di peso.
La localizzazione intratoracica del tumore primitivo, in sede mediastinica
posteriore, rimane spesso silente e si pu rilevare durante un occasionale
controllo radiologico del torace.
Il neuroblastoma pu esordire con un quadro di compressione midollare
quando le masse che originano dai gangli paraspinali a livello toracico,
addominale e pelvico, infiltrano i forami intervertebrali fino a comprimere
il midollo spinale (tumore a clessidra).

587

55. Neuroblastoma

A volte leccessiva produzione di catecolamine pu causare ipertensione


arteriosa, tachicardia, rash cutanei, ipersudorazione ed irritabilit. Altre
manifestazioni pi rare sono rappresentate dalla diarrea secretiva, legata
allattivit del VIP, e dallopso-mioclono.
Quando la malattia gi disseminata allesordio (70% dei casi), con
interessamento osseo e midollare, il quadro clinico molto simile a
quello della leucemia acuta, con dolori osteo-articolari, astenia, pallore,
perdita di peso e febbre ricorrente.
Le sedi pi frequenti di metastasi sono i linfonodi, le ossa, il midollo
osseo, il fegato ed il sottocute con formazione di noduli multipli.
DIAGNOSI E STADIAZIONE
La diagnosi del neuroblastoma si basa sullevidenza istopatologica del
tumore (su biopsia tessutale). In alternativa, sufficiente la presenza di
elementi neuroblastici nel midollo osseo unitamente ad unaumentata
escrezione urinaria delle catecolamine e dei loro metaboliti.
Nel sangue sono di solito aumentati i livelli di LDH, ferritina e NSE,
mentre se presente una infiltrazione neoplastica importante del midollo osseo si possono riscontrare allemocromo anemia, leucopenia e
piastrinopenia.
Le catecolamine frazionate e lacido omovanillico e vanilmandelico
vengono dosati sulla raccolta di urine delle 24 ore e risultano elevate
nel 95% dei casi.
Le indagini radiologiche convenzionalmente eseguite comprendono: Rx
del torace, ecografia addominale, TAC (che pu mostrare fini calcificazioni nel contesto della massa stessa), RMN e scintigrafia ossea con 99mTc.
In particolare la scintigrafia con 123I-metaiodobenzilguanidina (123IMIBG), che attivamente captata dalle cellule del NB, permette lindividuazione dei foci metastatici oltre che della massa primitiva presentando
una sensibilit del 90% ed una specificit del 100%.
La valutazione del midollo osseo deve essere fatta tramite biopsia ossea
e aspirato midollare di entrambe le creste iliache.
Una volta diagnosticato il tumore, si procede alla stadiazione della malattia che segue i criteri dellInternational Neuroblastoma Staging System
(INSS) (Tab. 1). Pi recentemente stato proposto dalla International
Neuroblastoma Risk Group (INRG) un nuovo sistema di stadiazione (Tab.
2). Questo sistema adotta criteri basati sulla presenza di fattori di rischio
chirurgico mediante una definizione radiologica che valuta i rapporti
del tumore con le strutture circostanti, per predire la possibilit di una
asportazione completa del tumore senza il rischio di gravi complicanze
dovute allintervento.

592
592
588

55. Neuroblastoma
55. Neuroblastoma
55. Neuroblastoma

LINRG ha inoltre suddiviso i pazienti affetti da NB in 16 categorie proLINRG


i pazienti
affetti
da
in 16incategorie
prognosticheha
diinoltre
rischiosuddiviso
alla
diagnosi,
riassumibili
inNB
4 gruppi:
rischio
molto
LINRG
ha
inoltre
suddiviso
i pazienti
affetti
da
NB
16 categorie
gnostiche
di
rischio
alla
diagnosi,
riassumibili
in
4
gruppi:
rischio
molto
basso, basso, intermedio
e alto,
sulla base
di fattori in
prognostici
lo
prognostiche
di rischio alla
diagnosi,
riassumibili
4 gruppi:quali
rischio
basso, di
basso,
intermedio
e alto, sulla
base
di base
fattorididellN-myc,
prognostici
quali
lo
stadio
malattia,
let,
listologia,
lamplificazione
la delemolto
basso,
basso,
intermedio
e alto,
sulla
fattori prognostici
stadio
di
malattia,
let,
listologia,
lamplificazione
dellN-myc,
la
delezione
11q
e
il
DNA
index.
quali lo stadio di malattia, let, listologia, lamplificazione dellN-myc,
zione
11q e il11q
DNA
la
delezione
e ilindex.
DNA index.
Tab. 1 - International neuroblastoma staging system (INSS)
Tab. 11 -- International
Tab.
International neuroblastoma
neuroblastomastaging
stagingsystem
system(INSS)
(INSS)
Stadio
Stadio
1
1
2A
2A
2B
2B

3
3

4
4
4S
4S

Descrizione
Descrizione
Tumore localizzato asportato in modo macroscopicamente radicale, con o senTumore
asportato
in modo
macroscopicamente
radicale,
con o senza residuilocalizzato
microscopici;
linfonodi
omolaterali
rappresentativi
istologicamente
za residui microscopici; linfonodi omolaterali rappresentativi istologicamente
negativi.
negativi.
Tumore localizzato asportato in modo incompleto, con linfonodi omolaterali
Tumore
localizzato
con linfonodi
omolaterali
rappresentativi
nonasportato
aderenti in
al modo
tumore,incompleto,
istologicamente
negativi per
infiltrarappresentativi
zione tumorale. non aderenti al tumore, istologicamente negativi per infiltrazione tumorale.
Tumore localizzato asportato in modo completo o incompleto, con linfonodi
Tumore localizzato
asportato
in modo
completo
o incompleto,
con linfonodi
omolaterali
non aderenti
al tumore,
positivi
per infiltrazione
tumorale.
Evenomolaterali
non aderenti
al tumore,
positivi per infiltrazione
tumorale.
Eventuali adenopatie
controlaterali
istologicamente
negative per
infiltrazione
tuali
adenopatie controlaterali istologicamente negative per infiltrazione
tumorale.
tumorale.
Tumore unilaterale inoperabile infiltrante la linea mediana, con o senza interesTumore
inoperabile
la linealocalizzato
mediana, con
o senza interessamentounilaterale
dei linfonodi
regionali;infiltrante
oppure, tumore
unilaterale
con insamento
dei linfonodi
regionali;
oppure,
tumore localizzato
unilaterale
con
interessamento
dei linfonodi
regionali
controlaterali,
oppure tumore
della
linea
teressamento
dei linfonodi
regionali
controlaterali,
oppure tumorelinfonodale.
della linea
mediana con estensione
bilaterale
per infiltrazione
o interessamento
mediana con estensione bilaterale per infiltrazione o interessamento linfonodale.
Qualunque tumore primitivo con disseminazione a linfonodi distanti, ossa, miQualunque
a linfonodi
distanti,
ossa,nello
midollo osseo,tumore
fegato,primitivo
cute e/o con
altridisseminazione
organi (ad eccezione
dei casi
descritti
dollo
Stadioosseo,
4S). fegato, cute e/o altri organi (ad eccezione dei casi descritti nello
Stadio 4S).
Tumore primitivo localizzato (come per gli Stadi 1 e 2A o 2B), con disseminaTumore
primitivo
localizzato
(come
per gli
Stadi
1 e 2A
o 2B),
connucleate
disseminazione limitata
a cute,
fegato e/o
midollo
osseo
<10%
delle
cellule
(lizione
limitataa abambini
cute, fegato
midolloadosseo
<10% delle cellule nucleate (limitatamente
di ete/o
inferiore
1 anno).
mitatamente a bambini di et inferiore ad 1 anno).

Tab. 2 - International neuroblastoma risk group system (INRGSS)


Tab.
International neuroblastoma
neuroblastomarisk
riskgroup
groupsystem
system(INRGSS)
(INRGSS)
Tab. 22 -- International
Stadio
Stadio
L1
L1
L2
L2
MS
MS
M
M

Descrizione
Descrizione
Tumore localizzato: senza coinvolgimento di strutture vitali per lassenza di
Tumore
senza coinvolgimento
di strutture
vitali percorporeo.
lassenza di
fattori dilocalizzato:
rischio chirurgico
radiologico e limitato
ad un distretto
fattori di rischio chirurgico radiologico e limitato ad un distretto corporeo.
Tumore localizzato: presenza di uno o pi fattori di rischio radiologico.
Tumore localizzato: presenza di uno o pi fattori di rischio radiologico.
Tumore metastatico speciale: bambini di et < 18 mesi con metastasi limitate a
Tumore
metastatico
speciale:
cute, fegato
e/o midollo
osseo.bambini di et < 18 mesi con metastasi limitate a
cute, fegato e/o midollo osseo.
Tumore metastatico: malattia metastatica non MS.
Tumore metastatico: malattia metastatica non MS.

589

55. Neuroblastoma

TERAPIA
La terapia del neuroblastoma si basa sulla chirurgia, la chemioterapia
e la radioterapia.
La chirurgia permette di avere il materiale necessario per la diagnosi
istologica del tumore e per lo studio delle caratteristiche genetiche necessarie per la stadiazione. Essa rappresenta la terapia esclusiva per gli
stadi 1 e 2, mentre per gli stadi 3 e 4 viene utilizzata per lasportazione
del tumore residuo dopo trattamento chemioterapico.
La chemioterapia un presidio terapeutico indispensabile per i pazienti
con NB allo stadio 3 e 4, sia per il trattamento di induzione che, ad alte
dosi, per consolidare una remissione gi ottenuta. Diversi farmaci sono attivi contro il NB, tra cui i composti del platino, letoposide, gli alchilanti,
la doxorubicina e la vincristina. Negli ultimi anni anche la temozolamide
ed il topotecan si sono dimostrati efficaci nel NB recidivato o resistente.
La terapia ad alte dosi si avvale del busulfano e del melfalan seguiti dalla
infusione di cellule staminali midollari prelevate dal sangue periferico.
Il NB un tumore radiosensibile, solitamente la radioterapia viene utilizzata per trattare la lesione primitiva dopo la chemioterapia per i tumori
localizzati inoperabili e dopo la chirurgia e la terapia ad alte dosi per i
tumori metastatici, oppure per il trattamento delle lesioni metastatiche,
anche a scopo palliativo; le dosi utilizzate sono di 15-30 Gy.
Come terapia di mantenimento dopo la terapia ad alte dosi prevista
una terapia differenziante con acido cis-retinoico per 6 mesi. Anche gli
anticorpi contro il ganglioside GD2, presente in quantit elevata sulla
superficie delle cellule di NB, sono stati utilizzati durante la terapia di
mantenimento e sono attualmente in fase di studio.
Unaltra modalit terapeutica rilevatasi efficace nel trattamento del NB
ad alto rischio la terapia radiometabolica selettiva con 131I-metaiodobenzilguanidina (131I-MIBG). La 131I-MIBG un composto formato
da un analogo della noradrenalina, che ha la propriet di concentrarsi
selettivamente nelle cellule di NB, legato ad alte concentrazioni di iodio
radioattivo che induce la morte delle cellule stesse. Inizialmente utilizzata
a scopo palliativo stata poi impiegata nel trattamento dei residui tumorali non operabili e quindi nel NB resistente. Pi recentemente la 131IMIBG stata utilizzata nei pazienti con NB avanzato in associazione alla
chemioterapia allinizio del trattamento o durante la terapia ad alte dosi.
La presenza dellamplificazione del gene N-myc, indice di una prognosi
pi sfavorevole, comporta lattuazione di un trattamento pi intensivo
con limpiego, anche per gli stadi 2 e 3, del trattamento utilizzato per i
pazienti con NB stadio 4.
Le alte percentuali di regressione spontanea, osservate nello stadio 4S,
hanno limitato gli interventi terapeutici alla chemioterapia blanda o

590

55. Neuroblastoma

radioterapia a basse dosi per masse che aumentando di volume possono


essere rischiose per la vita del piccolo paziente.
PROGNOSI
La prognosi legata allo stadio della malattia, allet del paziente,
allistologia, ed alla presenza dellamplificazione delloncogene N-myc.
Prognosi globale:
stadi 1 e 2 compresa tra l80% ed il 95%.
stadio 4s del 90%.
stadio 3, la sopravvivenza libera da malattia varia dal 40% al 70%, a
seconda della presenza o meno dellamplificazione dellN-myc.
stadio 4, sopra lanno di et caratterizzato da pessima prognosi, con
una percentuale di sopravvivenza a 5 anni che non supera il 30% e che
scende sotto il 10% se presente amplificazione dellN-myc. La prognosi
migliore per i bambini di et inferiore a 1 anno, in cui la sopravvivenza
libera da malattia raggiunge circa il 60% a 5 anni.
Bibliografia essenziale
- Pinto NR, Applebaum MA, et al. Advances in Risk Classification and Treatment
Strategies for Neuroblastoma. J Clin Oncol. 2015.
- Irwin MS, Park JR. Neuroblastoma: paradigm for precision medicine. Pediatr
Clin North Am. 2015;62:225-56.
- Schulte JH, Schulte S, et al. Targeted Therapy for Neuroblastoma: ALK Inhibitors. Klin Padiatr. 2013;225:303-8.
- Yalin B, Kremer LC, et al. High-dose chemotherapy and autologous haematopoietic stem cell rescue for children with high-risk neuroblastoma. Cochrane
Database Syst Rev. 2013;8: CD006301.
- Barone G, Anderson J, et al. New strategies in neuroblastoma: Therapeutic
targeting of MYCN and ALK. Clin Cancer Res. 2013;19:5814-21.

56. TUMORE DI WILMS


Wilms tumor

Palma Maurizi, Gabriella Margani, Angela Mastronuzzi

EPIDEMIOLOGIA
Incidenza
Il tumore di Wilms (TW) o nefroblastoma rappresenta la neoplasia renale
maligna di pi frequente riscontro in et pediatrica.
Lincidenza annuale di 7 casi/milione di bambini di et inferiore ai
16 anni con un rapporto maschio-femmina di 1:1. Nel 75% dei casi si
manifesta nei primi 5 anni di vita e nel 5% dei casi bilaterale (2/3 dei
casi sincrono, 1/3 metacrono).
Le forme bilaterali tendono ad avere un esordio precoce rispetto alle
unilaterali e si associano alla presenza di residui nefrogenici. La localizzazione extra-renale un evento raro. Le sedi interessate in tal caso
possono essere il retroperitoneo, lutero, la cervice, lovaio e la parete
toracica. La patogenesi di queste forme da ricondurre alla persistenza
di residui metanefrici o alla presenza di tessuto renale eterotopico.
CARATTERISTICHE BIOLOGICHE
Il TW si riscontra pi frequentemente confinato ad un rene e pu presentare estensione locale al seno renale, ai vasi linfatici e superare la capsula
renale. Solo nel 10% dei casi sono presenti metastasi allesordio (85%
polmonari, 15% epatiche).
Macroscopicamente la neoplasia si presenta come una lesione unifocale
localizzata solitamente al polo renale ma pu anche sovvertire la struttura dellintero organo. La massa appare multilobulata e circondata da
una pseudocapsula; ha una consistenza soffice con aree necrotiche ed
emorragiche nel suo contesto.
Istologicamente il tumore presenta una componente blastematosa,
una stromale ed una epiteliale in varia proporzione. Possono esservi
contestualmente anche componenti eterologhe quali epitelio mucinoso,
epitelio squamoso, tessuto muscolare scheletrico e cartilagineo, tessuto
osteoide, grasso e tessuto neurale. Il riscontro di calcificazioni un
evento piuttosto raro.
La presenza di anaplasia caratterizzata da irregolari figure mitotiche,
aumento delle dimensioni del nucleo cellulare e ipercromasia, costituisce

592

56. Tumore di wilms

un importante fattore prognostico: sfavorevole se > del 10% (anaplasia


diffusa), favorevole se < al 10% (anaplasia focale).
Oltre alle caratteristiche anatomo-patologiche della neoplasia, sembrano
correlare con la prognosi anche alcuni fattori genetici, come la perdita
di eterozigosi dei cromosomi 1p e 16q (aumento del rischio di ricaduta
e di mortalit).
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Nel 99% dei casi linsorgenza del TW sporadica. Solo nell1-2% si
tratta di forme ereditarie e, nel 2% circa, esiste una correlazione con
sindromi genetiche come la Beckwitt-Wiedemann, la Denys-Drash, la
WAGR, la NF1, la Nefroblastomatosi familiare di Perlman. Anomalie di
tipo malformativo associate al TW sono quelle del tratto genito-urinario,
lemipertrofia e laniridia.
Letiologia non nota ma sono conosciuti i geni implicati nella genesi del
TW. Si tratta di due geni oncosoppressori localizzati sul braccio corto del
cromosoma 11 e precisamente WT1 (11p13) e WT2 (11p15). La funzione
degli oncosoppressori viene persa attraverso due mutazioni che inattivano
il gene in maniera sequenziale. La prima mutazione avviene nella linea
germinale nelle forme ereditarie, mentre nelle forme sporadiche entrambe
le mutazioni sono somatiche (teoria del doppio colpo di Knudson).
CARATTERISTICHE CLINICHE
La massa addominale, suggestiva di TW (riscontrata spesso in bambini in
buone condizioni generali), di solito interessa un emiaddome e ha notevoli
dimensioni, superficie liscia e consistenza teso-elastica. La palpazione
deve avvenire con cautela per il rischio di rottura della neoplasia, legata
alla sua friabilit.
Dal punto di vista clinico il tumore spesso riscontrato occasionalmente
come massa addominale asintomatica, oppure associata a sintomi specifici quali dolore addominale, ematuria (microematuria 35%, macroematuria 10-25%), ipertensione (20%); sintomi aspecifici possono essere
invece stipsi ed anoressia.
In una piccola percentuale di casi si pu avere, per rottura del tumore o per
sanguinamento intratumorale, un quadro clinico di addome acuto, caratterizzato da rapida distensione addominale, anemia, ipertensione e febbre.
Sindromi paraneoplastiche possono caratterizzare lesordio di un TW.
Tra le pi frequenti ricordiamo: secrezione di ACTH, iperreninemia,
ipofosforemia e ipercalcemia, malattia di von Willebrand acquisita (con

593

56. Tumore di wilms

sanguinamenti mucocutanei), ipereritropoietinemia con eritrocitosi e


aumento dellacido ialuronico sierico.
DIAGNOSI
Liter diagnostico si propone di confermare lorigine renale del tumore,
valutare la possibilit dellasportazione chirurgica, linvasivit locale (integrit della capsula renale), la presenza di trombi neoplastici nellarteria
renale, individuare metastasi a distanza (linfonodi, fegato, polmone, ossa).
Allesame obiettivo, oltre alla massa addominale, andr sempre valutata la pressione arteriosa e la presenza di anomalie congenite (aniridia,
emipertrofia, malformazioni urogenitali).
Dal punto di vista laboratoristico, non esistono esami specifici per la
diagnosi di TW, ma possono essere di ausilio per la diagnosi differenziale con altre forme di tumore a partenza addominale in et pediatrica
(dosaggio delle catecolamine urinarie, emocromo completo, funzionalit
renale ed epatica, LDH, VES, esame urine, urinocoltura).
ESAMI STRUMENTALI
Ecografia addome: il primo esame di scelta, non invasivo, rapido e
semplice da eseguire quando si abbia il sospetto di TW e consente di identificare le caratteristiche della massa e differenziare una massa cistica da
una solida. molto utile nella individuazione di piccole lesioni tumorali
nel rene controlaterale, di trombi in vena cava, metastasi addominali.
TAC addome con mdc: consente di valutare le caratteristiche densitometriche della massa addominale, le sue dimensioni, la sua estensione,
in genere confinata ad un emiaddome, i suoi rapporti con le strutture
vicine ed eventuale trombosi renale. Consente, inoltre, lidentificazione
di localizzazioni nei restanti parenchimi addominali e nelle stazioni
linfonodali addominali.
Radiografia del torace in due proiezioni e TAC del torace con mdc:
consente la valutazione del parenchima polmonare per eventuali localizzazioni secondarie.
Scintigrafia ossea total-body: consente la valutazione di eventuali
localizzazioni secondarie ossee, seppur rare. comunque necessaria
per la stadiazione iniziale.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La diagnosi differenziale va posta nei confronti di neuroblastoma,
epatoblastoma, carcinoma renale, nefroma mesoblastico, sarcoma a
cellule chiare, rabdomiosarcoma, tumore rabdoide, rene policistico, cisti
mesenterica, pielonefrite cronica.

594

56. Tumore di wilms

STADIAZIONE
La stadiazione post-chirurgica, secondo i criteri del National Wilms
Tumor Study, prevede 5 stadi.
Stadio I: tumore limitato al rene, asportato completamente, con capsula
renale intatta, assenza di metastasi a distanza e senza rottura tumorale
durante lasportazione.
Stadio II: tumore esteso oltre il rene (capsula, vasi renali, grasso perirenale, vena cava, pelvi, uretere, surrene per contiguit) ma asportato
in maniera completa.
Stadio III: tumore esteso ad altri organi e/o strutture extraurinarie
senza metastasi ematogene; rottura tumorale pre o intraoperatoria con
contaminazione della cavit addominale.
Stadio IV: metastasi ematogene (polmone, fegato, cervello, stazioni
linfonodali al di fuori del distretto addomino-pelvico).
Stadio V: tumore renale bilaterale alla diagnosi.
Nel sistema di stadiazione SIOP lidentificazione di modificazioni indotte
dalla chemioterapia neoadiuvante va considerata nellattribuzione dello
stadio post-operatorio.
TRATTAMENTO
Il trattamento del TW rappresenta un esempio dei progressi raggiunti
nella cura dei tumori pediatrici.
Lapproccio multidisciplinare e la collaborazione tra oncologi, patologi,
chirurghi e radioterapisti ha permesso di migliorare le possibilit di
cura, ottenendo sopravvivenze a lungo termine (4-5 anni) dell80-90%
considerando globalmente tutti gli stadi di malattia.
CHIRURGIA
Essenziale la nefrectomia associata ad ureterectomia.
Alcuni gruppi di studio (SIOP) consigliano lasportazione solo dopo
chemioterapia neoadiuvante per ridurre il rischio di rottura tumorale
in sede intraoperatoria, mentre altri (NTWS) propongono la chirurgia
demble per la definizione istologica della lesione prima del trattamento chemioterapico. I risultati dei due gruppi di studio sono comunque
sovrapponibili.
Nei casi di nefroblastoma bilaterale si ha spesso localizzazione focale in
entrambi i reni. Tali lesioni tendono ad avere una istologia favorevole
e quindi buona prognosi (87% a 5 anni). Il loro trattamento prevede
lasportazione del rene pi compromesso e la nefrectomia parziale
dellaltro, associata a chemioterapia adiuvante.

56. Tumore di wilms

595

indispensabile sempre durante la chirurgia del nefroblastoma lesame


accurato dei due reni.
Se vi sospetto clinico-strumentale di TW deve essere sempre evitata
lagobiopsia a scopo diagnostico per la possibilit di disseminazione
del tumore.
CHEMIOTERAPIA
Il trattamento farmacologico neoadiuvante prevede una polichemioterapia generalmente a base di vincristina, actinomicina-D per un periodo
di tempo variabile a seconda dello stadio, eventualmente associata a
doxorubicina. Il regime chemioterapico post-operatorio prevede gli stessi
farmaci oppure lassociazione di etoposide, carboplatino e ciclofosfamide
secondo schemi che variano in base allattribuzione dello stadio e del
rischio (basso, intermedio, alto).
RADIOTERAPIA
La radioterapia riservata alla malattia polmonare che non risponde alla
chemioterapia e presenta anaplasia > del 10%, o sulladdome in caso di
rottura tumorale o stadio III locale.
FATTORI PROGNOSTICI
Fattori associati a prognosi sfavorevole sono: stadio avanzato della
neoplasia, presenza di anaplasia > del 10%, interessamento linfonodale
a distanza.
Nelle forme ad istologia favorevole la sopravvivenza varia dal 97%
per lo stadio I all87% per lo stadio IV, mentre nelle forme ad istologia
sfavorevole varia dal 68% per lo stadio I- III, al 58% per lo stadio IV.
Bibliografia essenziale
- Malkan AD, Loh A, et al. An approach to renal masses in pediatrics. Pediatrics.
2015;135:142-58.
- Dome JS, Graf N, et al. Advances in Wilms Tumor Treatment and Biology:
Progress Through International Collaboration. J Clin Oncol. 2015.
- Gleason JM, Lorenzo AJ, et al. Innovations in the management of Wilms tumor.
Ther Adv Urol. 2014;6:165-76.
- Salvatorelli L, Parenti R, et al. Wilms tumor 1 (WT1) protein: Diagnostic utility
in pediatric tumors. Acta Histochem. 2015;117:367-78.
-Al-Hussain T, Ali A, Akhtar M. Wilms tumor: an update. Adv Anat Pathol.
2014;21:166-73.

57. TUMORI CEREBRALI IN ET PEDIATRICA


Brain tumors in children

Vita Ridola, Nadia Puma

DEFINIZIONE
I tumori cerebrali costituiscono un gruppo piuttosto eterogeneo di neoplasie di diversa natura, aggressivit e andamento clinico. Sono classificati
in base alle caratteristiche istologiche (classificazione WHO) in benigni
e maligni sebbene anche la localizzazione e lestensione della malattia
giochino un importante ruolo a fini prognostici. I pi comuni tumori
cerebrali dellet pediatrica sono rappresentati da: 1) gliomi (47%) a loro
volta suddivisi in gliomi di alto e basso grado; 2) medulloblastoma (16%);
3) ependimoma (10%); tumori a cellule germinali (3%). Circa il 50% dei
tumori cerebrali nel bambino sono ad alto grado di malignit (grado III-IV
WHO). Il medulloblastoma e lependimoma sono tumori estremamente
rari nei pazienti adulti in cui invece prevalgono i gliomi, i meningiomi,
i linfomi e le localizzazioni metastatiche di tumori extracerebrali.
EPIDEMIOLOGIA
Rappresentano i tumori solidi pi frequenti dellinfanzia, con unincidenza
pari a 4 casi/100.000 bambini/anno. Negli ultimi decenni si osservato un
aumento di incidenza pari al 35%, per lo pi dovuto alle accresciute possibilit di diagnosi grazie al miglioramento delle tecniche di neuroimaging.
I tumori cerebrali sono inoltre, tra tutti i tumori pediatrici, quelli associati
alla pi alta mortalit (mortalit 3 volte superiore a quella delle leucemie).
EZIOLOGIA E PATOGENESI
I fattori di rischio e leziologia dei tumori cerebrali del bambino rimangono per lo pi sconosciuti. Non stata identificata fino ad ora nessuna
correlazione tra fattori ambientali o esposizione dei genitori a sostanze
potenzialmente tossiche con linsorgenza dei tumori cerebrali. Lunico
fattore di rischio accertato la pregressa esposizione a radiazioni ionizzanti
a dosi terapeutiche (radioterapia). Meno del 10% dei tumori cerebrali del
bambino insorge nel contesto di sindromi genetiche quali: neurofibromatosi di tipo 1 e 2, Li Fraumeni, Gorlin, Turcot, sclerosi tuberosa.

598

57. Tumori cerebrali in et pediatrica

CARATTERISTICHE CLINICHE
La presentazione clinica dei tumori cerebrali diversa in funzione
dellet di esordio e della localizzazione. Il corteo di segni e sintomi
di esordio riconducibile essenzialmente allipertensione endocranica
ed alla compressione ed infiltrazione delle strutture cerebrali con conseguente alterazione della funzionalit neurologica. Nel bambino al di
sotto di un anno di vita, la plasticit della scatola cranica e la mancata
chiusura delle suture possono consentire una tolleranza pi protratta
dellipertensione endocranica, manifestarsi con macrocrania, tensione
della fontanella anteriore, diastasi delle suture e solo pi tardivamente
con vomito, anoressia, irritabilit, sonnolenza, arresto dello sviluppo
neurologico e perdita delle acquisizioni motorie. Nei bambini al di sopra
di un anno di et i sintomi sono in genere pi chiari e la diagnosi pi
precoce: lipertensione endocranica si manifesta con episodi di vomito
mattutino accompagnato da cefalea ingravescente e dalleventuale
comparsa di altri sintomi legati alla localizzazione del tumore. I tumori
sovratentoriali, emisferici, esordiscono pi spesso con una sintomatologia
comiziale, cefalea intensa, alterazioni motorie e sensitive, diminuzione
del rendimento scolastico, alterazione della personalit e astenia. I tumori
della regione ottico-diencefalica possono dar luogo, invece, a disturbi
endocrini (diabete insipido, deficit degli ormoni ipofisari, pubert precoce), deficit visivi (ridotta acuit visiva; deficit campimetrici, nistagmo),
disturbi del comportamento alimentare, cachessia diencefalica. I tumori
infratentoriali, del tronco e del cervelletto, possono manifestarsi con
disturbi dellequilibrio, andatura a base allargata, dismetria, deficit dei
nervi cranici e torcicollo. I tumori midollari possono esordire con disturbi
sensitivo-motori agli arti inferiori, disturbi sfinteriali, dolore al rachide.
In molti casi il ritardo diagnostico imputabile allassenza di segni fisici
allesame obiettivo in presenza di sintomi spesso interpretati come di
natura psicologica quali la cefalea, il dolore al rachide, i disturbi della
visione, i problemi sfinteriali ed i disturbi alimentari. Sintomi come il
mal di schiena o il mal di testa, relativamente comuni nelladulto sono
invece molto insoliti nel bambino e dovrebbero sempre indurre il curante
ad un approfondimento diagnostico.
DIAGNOSI
Nel sospetto di neoplasia cerebrale il bambino va immediatamente
sottoposto a RMN dellencefalo e del midollo spinale (per la ricerca di
eventuali metastasi). La neoformazione va poi sottoposta ad intervento
neurochirurgico di asportazione con finalit terapeutiche e diagnostiche.

57. Tumori cerebrali in et pediatrica

599

Di fronte a tumori della regione della pineale e dellipofisi indispensabile effettuare il dosaggio ematico e liquorale dei markers tumorali,
a-fetoproteina e b-HCG. In caso di positivit dei suddetti markers pu
essere formulata la diagnosi di tumore germinale secernente e lintervento
chirurgico effettuato dopo la chemioterapia adiuvante.
Gli esami di stadiazione iniziali vengono stabiliti sulla base dellistologia
tumorale e possono comprendere oltre alla RMN encefalo+midollo anche
una TAC o RMN postoperatoria precoce, nelle prime 72 ore dallintervento chirurgico (per definire lentit della resezione) e lesame chimico
e citologico del liquido cerebrospinale ottenuto tramite puntura lombare
a 15 giorni dallintervento, per individuare eventuali cellule tumorali
indicative di disseminazione leptomeningea.
Ulteriori esami complementari in funzione della localizzazione di malattia
sono rappresentati da: visita oculistica, elettroencefalogramma, profilo
ormonale, audiometria.
TERAPIA
1) Terapia antiedema con corticosteroidi per os o per via endovenosa:
prednisone (Deltacortene) o metilprednisolone (Urbason) 1-2 mg/kg/
die (massimo 80 mg/die) o desametazone (Decadron) 1-1.5 mg/kg/die
in 4 dosi/die (massimo 16 mg/die), associato ad un gastroprotettore (Ranidil); mannitolo: 0.5-1 g/kg/dose (pari a 2.5-5 ml/kg/dose di mannitolo
18 %) ev in 15 minuti (massimo: 100 ml x 6/die).
2) Terapia anticomiziale, in caso di convulsioni, con fenitoina (Dintoina)
o acido valproico (Depakin) o carbamazepina (Tegretol). Nel caso si
debba associare la terapia anticomiziale ad un trattamento chemioterapico preferibile scegliere farmaci come il gabapentin (Neurontin) o
il levetiracetam (Keppra), dotati di ridotte interazioni metaboliche con
i farmaci antineoplastici.
3) Terapia chirurgica finalizzata alla risoluzione delleventuale idrocefalia
(tramite ventricolocisternostomia o derivazione ventricolo-peritoneale),
ma soprattutto alla rimozione completa, l dove possibile, della lesione
tumorale.
4) Terapia adiuvante chemio- e radio-terapica indicata in tutti i casi di
tumori ad alto grado di malignit ed in quei tumori a basso grado di malignit, sintomatici e per i quali risulti impossibile effettuare una asportazione completa. I gliomi di basso grado per i quali sia stato possibile
effettuare una rimozione chirurgica completa non necessitano di alcun
trattamento adiuvante. A differenza di quanto previsto nei protocolli
terapeutici dei tumori cerebrali nelladulto, il trattamento adiuvante
presenta, nel bambino, alcune importanti limitazioni: il trattamento

600

57. Tumori cerebrali in et pediatrica

radioterapico in particolare responsabile di sequele a lungo termine,


di tipo neurocognitivo, endocrino e di accrescimento staturale, tanto pi
gravi quanto pi piccolo il bambino al momento della radioterapia e pi
estesi i volumi da irradiare (v. radioterapia craniospinale nel trattamento
del medulloblastoma).
Bibliografia essenziale
- Buczkowicz P, Hawkins C. Pathology, Molecular Genetics, and Epigenetics of
Diffuse Intrinsic Pontine Glioma. Front Oncol. 2015;5:147.
- Gajjar A, Bowers DC, et al. Pediatric Brain Tumors: Innovative Genomic
Information Is Transforming the Diagnostic and Clinical Landscape. J Clin
Oncol. 2015.
- Tallen G, Resch A, et al. Strategies to improve the quality of survival for
childhood brain tumour survivors. Eur J Paediatr Neurol. 2015.
- Penman CL, Faulkner C, et al. Current Understanding of BRAF Alterations
in Diagnosis, Prognosis, and Therapeutic Targeting in Pediatric Low-Grade
Gliomas. Front Oncol. 2015;5:54.
- Samkari A, White JC, Packer RJ. Medulloblastoma: toward biologically based
management. Semin Pediatr Neurol. 2015;22:6-13.

58. RETINOBLASTOMA

Retinoblastoma

Giorgio Attin, Annalisa Arlotta

DEFINIZIONE ED INCIDENZA
Il retinoblastoma il pi comune tumore intraoculare in et pediatrica.
Rappresenta circa il 4% dei tumori infantili e tra lo 0,01% e lo 0,04%
di tutte le patologie oculari e risulta responsabile del 5% di tutti i casi
di cecit.
Lincidenza di 1/15000-20000 nati vivi e la fascia di et pi colpita
compresa tra la nascita e i 2 anni. Nel 70% dei casi lesordio unilaterale,
generalmente sporadico e con unet mediana alla diagnosi di 24 mesi;
nel 30% dei casi il tumore bilaterale allesordio, ereditario e con unet
media alla diagnosi di 12 mesi.
Meno del 2% dei casi sono diagnosticati dopo i 5 anni (si parla in questo caso di retinoblastoma tardivo); tuttavia sono stati riportati casi di
retinoblastoma anche nelladulto.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Secondo lipotesi genetica corrente, tutte le forme di retinoblastoma sono
leffetto di unalterazione del gene RB1 situato nel braccio lungo del cromosoma 13, nella regione 13q14.114.2. Il gene RB1 un gene oncosoppressore: il prodotto normale si lega al DNA e controlla il ciclo cellulare
nella fase di transizione da G1a S. La malattia si sviluppa soltanto quando
entrambe le copie del gene perdono la loro funzione. per tale motivo che
il gene RB1, viene anche definito gene recessivo per il cancro. Questa
definizione, tuttavia, pu indurre ad equivoco ove si consideri la natura
ereditaria del retinoblastoma. Infatti, nella forma ereditaria della malattia,
un cromosoma contenente la forma mutante del gene RB1 viene trasmesso
alla progenie con una modalit mendeliana autosomica dominante con
penetranza incompleta ma elevata. In questo caso, tutte le cellule dellorganismo che ha ereditato il gene mutato possiedono una sola copia normale
del gene in questione. Il retinoblastoma si svilupper quando questa copia
normale sar inattivata o perduta mediante il processo definito perdita di
eterozigosi (LOH = Loss of Heterozygosity, degli Autori anglosassoni).
Secondo il modello del doppio colpo (two-hit) enunciato da Knudson
nel 1971 (prima della identificazione del gene RB1), linsorgenza

602

58. Retinoblastoma

della malattia sarebbe secondaria al succedersi di due eventi mutageni.


Secondo tale teoria, il primo evento a carico della cellula germinale
(retinoblastoma ereditario), per cui tutte le cellule somatiche del feto
ne risultano colpite, con conseguente aumento delle probabilit che il
secondo evento si possa verificare e non solo a carico dei retinoblasti.
Si spiega in tal modo la maggiore precocit dei retinoblastomi ereditari,
come pure il pi frequente interessamento di entrambi gli occhi e la
maggior tendenza, propria di questi soggetti, a sviluppare un secondo
tumore non oculare. Al contrario, nel caso in cui sia il primo che il
secondo evento si verificano a carico del retinoblasto, senza coinvolgimento delle cellule germinali, si spiega perch, nel retinoblastoma
sporadico vi sia una maggior tendenza allinteressamento di un solo
occhio, let di insorgenza sia pi tardiva e vi sia una minor tendenza
a sviluppare un secondo tumore non oculare.
CARATTERISTICHE CLINICHE
Il retinoblastoma origina dalle cellule neuroepiteliali della retina: ha
unaggressivit inizialmente loco-regionale con invasione della retina
e della cavit vitreale e distruzione progressiva dellorbita se non precocemente trattato. Il tumore pu accrescersi in maniera esofitica, in
maniera endofitica o in maniera mista; pu inoltre indurre una reazione
infiammatoria delle strutture circostanti.
Il retinoblastoma esofitico cresce dalla superficie esterna della retina
verso la coroide, dapprima sollevando la retina e successivamente distaccandola. La proliferazione neoplastica soprattutto indirizzata verso
lesterno: liquido sottoretinico, epitelio pigmentato retinico e coroide. Da
qui linfiltrazione lungo i nervi e i vasi ciliari pu giungere allorbita e
alla congiuntiva dando luogo ad una metastatizzazione diffusa.
Il retinoblastoma endofitico cresce dalla superficie interna della retina
verso il vitreo. Questa forma ha crescita rapida, e le cellule neoplastiche
si disperdono nel vitreo (seeding vitreale). Le cellule neoplastiche del
vitreo possono diffondere verso il segmento anteriore depositandosi
ovunque fino al quadro di uno pseudoipopion.
Il primo segno rivelatore del retinoblastoma nella maggior parte dei casi
la leucocoria, ossia il riflesso bianco della pupilla (detto anche riflesso
amaurotico del gatto); tale segno spesso incostante inizialmente e pu
essere messo bene in evidenza nelle foto eseguite col flash.
Il secondo segno in ordine di frequenza lo strabismo, che a differenza
dello strabismo di accomodazione fisiologico del lattante, fisso. Non
raro scoprire, dopo unaccurata anamnesi clinica, che lo strabismo era
comparso alcuni mesi prima della leucocoria. Sintomi meno frequenti

603

58. Retinoblastoma

sono la comparsa di rossore e dolore allocchio, un glaucoma secondario,


la presenza di pseudoipopion o ipoema, lesoftalmia.
Le metastasi a distanza sono rare: interessano principalmente il sistema
nervoso centrale, i tessuti molli periorbitari, i linfonodi cervicali, losso
e il midollo osseo.
La metastatizzazione avviene secondo quattro modalit: infiltrazione
diretta (dal nervo ottico sino allencefalo e/o dalla coroide direttamente
attraverso i canali sclerali o dopo linvasione sclerale massiva, i tessuti
molli orbitali e da qui allosso), dispersione (alle leptomeningi e di qui
alla circolazione liquorale e allencefalo), disseminazione ematogena
(possibile dopo linvasione extraoculare; diretta a polmoni, ossa, cervello e altri organi) e linfatica (dopo linvasione del segmento anteriore
attraverso i linfatici della congiuntiva e delle palpebre; non vi sono vasi
linfatici nellorbita).
Con il termine di retinoblastoma trilaterale si descrive lassociazione
tra il retinoblastoma bilaterale e i tumori cerebrali della linea mediana,
principalmente a carico della ghiandola pineale (pinealoblastoma), che
rappresentano un ulteriore punto di origine del retinoblastoma multicentrico piuttosto che un secondo tumore primario.
I soggetti affetti da retinoblastoma ereditario hanno un rischio maggiore
di sviluppare un secondo tumore, valutato pari al 4% nei primi 10 anni
di follow-up, 18% entro 20 anni e 26% entro 30 anni. Tale rischio
ulteriormente aumentato dalleventuale trattamento radioterapico.
Si tratta pi comunemente di sarcomi osteogenici che possono insorgere
sia nellambito che fuori dellorbita irradiata (il pi frequente il sarcoma
del femore), ma anche di altre variet di neoplasie maligne (melanoma,
feocromocitroma, seminoma, rabdomiosarcoma, tumori epiteliali maligni).
Attualmente, grazie alla diagnosi precoce, la prognosi dei soggetti affetti
da retinoblastoma non metastatico buona, con una sopravvivenza a 5
anni intorno al 90%; nelle forme con esteso coinvolgimento del nervo
ottico e nelle forme metastatiche, invece, nonostante i progressi del
trattamento, la mortalit arriva fino all80%.
DIAGNOSI
La diagnosi di retinoblastoma essenzialmente basata sul sospetto clinico
e sui dati oftalmoscopici.
A volte la diagnosi di retinoblastoma pu essere casuale durante un
esame del fundus eseguito sistematicamente nei soggetti con familiarit
per retinoblastoma o affetti da sindromi polimalformative.
Di fondamentale importanza unaccurata anamnesi; talora una storia
familiare di retinoblastoma non viene riferita perch i genitori ignorano

604

58. Retinoblastoma

la natura ereditaria della malattia o perch la perdita di un occhio nellinfanzia pu essere giustificata come il risultato di un trauma e non di una
patologia tumorale.
Lesame fondamentale lesame del fundus da eseguire in anestesia
generale: il tumore appare come una massa biancastra con dilatazione
dei vasi. Tale esame permette di determinare le dimensioni e la localizzazione di tutti i focolai tumorali, i rapporti con la papilla ottica e la
macula, leventuale invasione del vitreo ed altre eventuali alterazioni
(presenza di distacco di retina, emorragie). Di estrema importanza sono
il disegno del fundus e la documentazione fotografica, soprattutto per il
follow-up del paziente.
Lesame del segmento anteriore deve mirare alla ricerca di segni di
disseminazione iridea o in camera anteriore: neovascolarizzazione,
pseudoipopion e ipoema.
Il controllo della pressione intraoculare importante in quanto non raro
un glaucoma secondario in casi di retinoblastomi voluminosi ed avanzati.
Lecografia, eseguita durate lesame del fundus in narcosi, essenziale
per valutare le dimensioni del tumore e per monitorizzare la risposta
durante il trattamento.
La TAC permette di studiare lentit dellinteressamento orbitario ed
molto sensibile nellevidenziare le calcificazioni, presenti nel 90%
dei casi e considerate patognomoniche, ma spesso non in grado di
differenziare il tumore dallessudato sottoretinico e non sensibile nella
valutazione di uneventuale estensione al nervo ottico.
La RM invece in grado di differenziare il tumore dallessudato sottoretinico (iperintenso) ed ha una sensibilit superiore nello studio dei nervi
ottici e del versate intracranico.
La ricerca di metastasi a distanza (TAC torace, scintigrafia ossea, rachicentesi, aspirato midollare) deve essere limitata alle forme a rischio.
Una paracentesi diagnostica della camera anteriore con dosaggio dellenolasi pu essere richiesta in alcuni casi particolari, come nei casi di
retinoblastoma infiltrante diffuso, in cui non esiste una massa vera e
propria ed i segni tipici sono sostituiti da quelli di tipo infiammatorio
quali cheratocongiutivite o pseudouveite con ipopion, endoftalmite (fino
a casi estremi di tisi del bulbo) e cellulite orbitaria.
Le attuali metodiche consentono la valutazione genetica di tutti i soggetti
affetti e dei componenti della famiglia.
Nella stadiazione del retinoblastoma post-enucleazione deve essere sempre
valutata e quantificata accuratamente linfiltrazione delle seguenti strutture:
coroide, sclera (iniziale, focale, a tutto spessore, diffusa), corpo ciliare,
camera anteriore ed iride; ma soprattutto linfiltrazione del nervo ottico: assente, limitata alla porzione prelaminare, estesa alla lamina o oltre la lamina
cribrosa: prima o a livello del piano di sezione chirurgica del nervo ottico.

605
609

58.
58. Retinoblastoma
Retinoblastoma

Per quanto riguarda la diagnosi differenziale, vanno tenute in consizione la malattia


di Coats,
linfezione
oculare
da Toxacara
canis, liperderazione
la malattia
di Coats,
linfezione
oculare
da Toxacara
canis,
plasia
persistente
primaria
del
vitreo,
alcune
forme
di
uveite,
retinoma
liperplasia persistente primaria del vitreo, alcune forme diil uveite,
il
(tumore retinico
retinoma
(tumorebenigno).
retinico benigno).
STADIAZIONE
Valutazione del tumore (classificazione di Reese e/o ABC)
Sono state proposte diverse classificazioni per il RB.
La stadiazione pi comunemente in uso quella di Reese ed Ellsworth la quale tuttavia
basata sulla valutazione oftalmoscopica dellestensione tumorale.
CLASSIFICAZIONE DI REESE-ELLSWORTH, 1963
Gruppo I - Molto favorevole
a. Tumore unico, di grandezza < 4 diametri papillari, posto a livello o dietro lequatore del
bulbo.
b. Tumori multipli, di dimensioni < 4 diametri papillari, posti a livello o dietro lequatore
del bulbo.
Gruppo II - Favorevole
a. Tumore unico, di grandezza da 4 a 10 diametri papillari posto a livello o dietro lequatore del bulbo.
b. Tumori multipli, di grandezza da 4 a 10 diametri papillari, posti dietro lequatore del
bulbo.
Gruppo III - Dubbio
a. Ogni tumore posto davanti lequatore del bulbo.
b. Tumore unico, di grandezza > 10 diametri papillari, posti dietro lequatore del bulbo.
Gruppo IV - Sfavorevole
a. Tumori multipli, qualcuno di grandezza > 10 diametri papillari.
b. Ogni tumore che si estenda al davanti dellora serrata.
Gruppo V - Molto sfavorevole
a. Tumori massivi invadenti pi di met retina.
b. Disseminazione vitreale.
Un diametro papillare corrisponde ad 1.5 mm
INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF RETINOBLASTOMA R-E
Group A very low risk
Eyes with small discrete tumors away from critical
structures
Group B low risk
Eyes with no vitreous or subretinal seeding and discrete retinal tumor of any size
or location

Tumors 3 mm or smaller Confined to the


retina.
>3 mm from the foveola.
>1.5 mm from the optic nerve. No vitreous
or subretinal seeding.

Ia
Ib
IIIa
IVb

Tumors not in group A.


No vitreous or subretinal seeding.
Subretinal fluid >5 mm from the base of the
tumor.

Ia,Ib
IIa,IIb
IIIa,IIIb
IVa,IVb
(segue)

610
606

58. Retinoblastoma
Retinoblastoma
58.

Group C moderate risk


Eyes with only focal vitreous or subretinal seeding and
discrete retinal tumors of any
size and location

Seeding local, fine and limited. Treatable


with a radioactive plaque.
Tumors discrete and of any size and location.
Up to one quadrant of subretinal fluid.

IVa
IVb
Va
Vb

Group D high risk


Eyes with diffuse vitreous or
subretinal seeding and/or
massive, nondiscrete endophytic or exophytic disease. Eyes with more extensive seeding than Group C

Massive and/or diffuse intraocular disseminated disease. More than one quadrant of
retinal detachment.
Fine greasy vitreous seeding or avascular
masses.
Subretinal seeding, plaque-like.

IVa
IVb
Va
Vb

Group E very high risk


eyes Eyes that have been
destroyed anatomically or
functionally by the tumor.
Eyes with one or more than
the following:

Irreversible neovascular glaucoma.


Massive intraocular hemorrhage. Aseptic
orbital cellulitis.
Tumor anterior to anterior vitreous face.
Tumor touching the lens. Diffuse infiltrating retinoblastoma.
Phthisis or prephthisis.

IVa
IVb
Va
Vb

TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
Nel trattamento del retinoblastoma si possono identificare 3 obiettivi: il
Nel
trattamento
del retinoblastoma
si possono
obiettivi:
primo
chiaramente
quello di salvare
la vita alidentificare
paziente; il3secondo

ilquello
primodisalvare
chiaramente
quello
di
salvare
la
vita
al
paziente;
il
secondo
locchio ed il terzo di assicurare la miglior vista
possibile.
quello di salvare locchio ed il terzo di assicurare la miglior vista
possibile.
La scelta del pi adatto programma terapeutico dipende da diversi fattori,
La
pi
adatto
programma
fattori,
tra scelta
cui la del
sede
e le
dimensioni
dellaterapeutico
neoplasia, ildipende
numerodadidiversi
focolai,
let
tra
la sedelae unilateralit
le dimensioni
della neoplasia,
il numero linteressamendi focolai, let
delcui
paziente,
o bilateralit
della neoplasia,
del
paziente,
la unilateralit
o bilateralit
dellasottoretinica,
neoplasia, linteressamento focale
o diffuso
del vitreo,
la diffusione
la familiarit,
to
focale o diffuso
la diffusione sottoretinica, la familiarit,
leventuale
presenzadel
di vitreo,
metastasi.
leventuale
metastasi.iniziale richiede, come gi sottolineato,
Un corretto presenza
approcciodi
terapeutico
Un
corretto
approccio
terapeutico
iniziale
come
sottolineato,
unaccurata stadiazione della malattia.
Lerichiede,
stadiazioni
pigi
comunemente
unaccurata
stadiazione
della
malattia.
Le
stadiazioni
pi
comunemente
in uso sono quella di Reese ed Ellsworth e la pi recente International
in
uso sono quella
di Reese ed Ellsworth
Classification
of Retinoblastoma
(ICRB). e la pi recente International
Classification
Lenucleazioneof Retinoblastoma
stata per decenni(ICRB).
la terapia pi efficace, ed ha permesso
Lenucleazione
stata per vite
decenni
la terapia
pi efficace,
ed ha permesso
di salvare numerosissime
umane,
trasformando
il retinoblastoma
da
di
salvare
numerosissime
viteaumane,
tumore
diffusivo
e incurabile
malattiatrasformando
guaribile. il retinoblastoma da
Per i tumori
piccoli
(gruppo 1) aattualmente
lorientamento quello di pretumore
diffusivo
e incurabile
malattia guaribile.
diligere
le terapie
quali fotocoagulazione,
crioterapia,
Per
i tumori
piccoliconservative,
(gruppo 1) attualmente
lorientamento
quelloradi
dioterapia con
placcheconservative,
episclerali, termoterapia,
che sembranocrioterapia,
permettere
prediligere
le terapie
quali fotocoagulazione,
di salvare lacon
vitaplacche
al paziente,
preservando
allo stesso
locchio
ed
radioterapia
episclerali,
termoterapia,
che tempo
sembrano
permetuna di
visione
residua
tere
salvare
la vitasoddisfacente.
al paziente, preservando allo stesso tempo locchio
Neluna
caso
di tumori
pisoddisfacente.
grandi (gruppi 2 e 3) tali metodiche di terapia
ed
visione
residua
locale
conservativa
possono
essere
precedute
alcuni
cicli (2-6)
cheNel caso di tumori pi grandi
(gruppi
2 e 3)datali
metodiche
di di
terapia
locale conservativa possono essere precedute da alcuni cicli (2-6) di

58. Retinoblastoma

607

chemioterapia (chemioriduzione) con lobiettivo di ridurre la massa


tumorale e renderla appunto accessibile al trattamento conservatore e di
preservare il pi possibile la macula e la papilla.
I farmaci maggiormente utilizzati sono il carboplatino, letoposide e la
vincristina.
Le indicazioni tuttora rimaste allenucleazione sono le seguenti: bulbo
con glaucoma secondario; bulbo in ftisi; persistenza di recidiva di malattia dopo ogni tentativo conservativo; retinoblastoma unilaterale con
massivo interessamento della retina (>50%) e senza alcuna possibilit
di anche minimo residuo visivo; retinoblastoma unilaterale con massivo
seeding vitreale e/o sottoretinico; interessamento della camera anteriore
(gruppo 4 e 5).
Lenucleazione va eseguita facendo attenzione a evitare la rottura del
globo oculare e sezionando il nervo ottico il pi posteriormente possibile
per assicurare i margini liberi da malattia.Va inoltre inserito un impianto orbitario sia per ragioni cosmetiche, sia come stimolo alla crescita
dellorbita anoftalmica.
Una volta eseguita lenucleazione va eseguito lesame istologico per
valutare i fattori di rischio e decidere il trattamento successivo; la chemioterapia adiuvante (4-6 cicli di carboplatino-etoposide il protocollo
pi utilizzato) deve essere eseguita in caso di interessamento della coroide
a tutto spessore, della sclera, della camera anteriore, delliride, dei corpi
ciliari o dellinvasione del nervo ottico oltre la lamina cribrosa, ma con
margini di resezione liberi. Se si ha una invasione della sclera a tutto
spessore, delle arterie penetranti o una infiltrazione del nervo ottico con
margini di resezione interessati da malattia, oltre alla chemioterapia
adiuvante necessario un trattamento radioterapico dellorbita.
La radioterapia, pur molto efficace, limitata a questa indicazione, essendo gravata da effetti collaterali importanti (estetici, oculari, endocrini)
e dallaumentato rischio di secondo tumore, gi importante nei soggetti
con mutazione ereditaria del gene RB1.
Nelle forme bilaterali lindicazione alla enucleazione dellocchio
maggiormente colpito ed al trattamento conservativo nellocchio meno
interessato dalla malattia, anche se attualmente c la tendenza a tentare
il trattamento conservativo in entrambi gli occhi.
Per le forme metastatiche, non esiste tuttora un trattamento chemioterapico standard, e non si hanno ancora risultati definitivi sul ruolo della
chemioterapia ad alte dosi con reinfusione di cellule staminali periferiche.
Nel follow-up dei pazienti affetti da retinoblastoma, un ruolo fondamentale naturalmente costituito dal controllo del fundus accompagnato da un
esame oculistico completo per valutare lacuit visiva residua. I controlli
vanno eseguiti ad intervalli regolari prima mensili poi trimestrali fino
ai 4-5 anni di vita. Vanno inoltre sorvegliate le possibili sequele legate

608

58. Retinoblastoma

al trattamento chemio o radioterapico (retinopatia, cataratta, deficit di


accrescimento, deficit ormonali) e non va mai trascurato il rischio di
insorgenza di un secondo tumore.
inoltre molto importante il counseling genetico per i familiari del paziente e per i pazienti adulti guariti dal retinoblastoma, al fine di chiarire
i rischi di trasmissione di una predisposizione al retinoblastoma,
Un soggetto affetto da retinoblastoma con mutazione germinale del gene
RB1 ha il 50% di probabilit di trasmettere ai propri figli una mutazione
costituzionale e quindi una predisposizione al retinoblastoma. Il rischio
per i fratelli o le sorelle di un soggetto affetto da retinoblastoma di avere
la predisposizione alla malattia del 50% se esiste una familiarit (almeno
2 casi in famiglia), del 5% se manca la familiarit ma il soggetto affetto
presenta un retinoblastoma bilaterale, dello 0,5% se manca la familiarit
ed il soggetto affetto presenta un retinoblastoma unilaterale.
La probabilit che in un soggetto con predisposizione al retinoblastoma
(ossia con una mutazione germinale) una seconda mutazione abbia luogo,
almeno in uno dei due occhi, e si verifichi quindi la malattia di circa
il 90 per cento.
Bibliografia essenziale
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2014;101:380-7.
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59. I TUMORI OSSEI


Bone tumors in children

Daniela Rizzo, Ilaria Lazzareschi

GENERALIT
Le neoplasie primitive dellapparato scheletrico rappresentano il 10%
di tutti i tumori in et pediatrica e adolescenziale. In particolare, losteosarcoma (OS) il tumore osseo maligno pi comune, seguito dal
sarcoma di Ewing (SE). Globalmente costituiscono il 90% dei tumori
ossei maligni. Entrambi compaiono pi frequentemente nella seconda
decade di vita, sebbene il SE possa essere diagnosticato eccezionalmente
prima dei 5 anni o dopo i 30 anni di et. Nel corso delle ultime decadi,
i progressi della radiologia, lo sviluppo di un approccio terapeutico
multidisciplinare e di trattamenti chirurgici conservativi hanno notevolmente migliorato la percentuale di sopravvivenza globale e la qualit
di vita di questi pazienti.

OSTEOSARCOMA
EPIDEMIOLOGIA
Losteosarcoma (OS) un tumore maligno costituito da cellule mesenchimali che producono matrice ossea ed osteoide.
Rappresenta il 5% dei tumori solidi dellinfanzia ed il tumore maligno
primitivo dellapparato scheletrico pi frequente in et pediatrica.
Lincidenza annuale pari a 4-5 casi/1.000.000 nei soggetti di et
inferiore ai 15 anni e la prevalenza maggiore nel sesso maschile
rispetto a quello femminile (M/F 1.4/1). Si manifesta prevalentemente
negli adolescenti e nei giovani adulti con un picco di incidenza nella
seconda decade di vita, in concomitanza con la fase di rapido accrescimento puberale.
EZIOPATOGENSI
Leziologia dellOS tuttora sconosciuta. La pregressa esposizione a
radiazioni ionizzanti a dosi terapeutiche (radioterapia) rappresenta uno
dei principali fattori di rischio per lo sviluppo dellOS. In alcuni casi,

610

59. I tumori ossei

tale tumore pu insorgere nel contesto di sindromi genetiche, quali


Li-Fraumeni, Rothmund-Thomson, Bloom, Werner. La sindrome di LiFraumeni caratterizzata dalla mutazione di p53, gene localizzato sul
braccio corto del cromosoma 17 (17p13). Una mutazione puntiforme
di tale gene stata individuata nel 25-30% degli OS e una perdita di
eterozigosi della regione 17p che contiene p53 nel 75-80% dei casi. Studi
di biologia molecolare hanno permesso di identificare altre alterazioni
genetiche coinvolte nella genesi dellOS, quali la delezione del gene
RB1, lamplificazione di MDM2, la perdita di eterozigosi del braccio
lungo dei cromosomi 3 e 18. In particolare la delezione completa o
parziale del gene RB1, localizzato sul braccio lungo del cromosoma 13
(13q14), stata identificata nel 60% dei pazienti. stato ampiamente
dimostrato che i bambini affetti da retinoblastoma ereditario presentano
un rischio maggiore rispetto alla popolazione generale di sviluppare
lOS in et adolescenziale, sebbene in questi casi anche il pregresso
trattamento radioterapico, qualora effettuato, possa rivestire un ruolo
fondamentale.
CLINICA
LOS colpisce prevalentemente la metafisi di distretti anatomici a rapida crescita ossea, quali il femore distale, la tibia prossimale, lomero
prossimale e il perone prossimale. Pelvi, clavicola, rachide e mandibola
sono interessati meno frequentemente.
Nella maggior parte dei casi il dolore rappresenta il sintomo desordio,
che, inizialmente, viene spesso attribuito ad un trauma pregresso. Talvolta, al dolore pu associarsi anche una tumefazione. La flogosi articolare
e la limitazione funzionale sono, in genere, sintomi pi tardivi. Talvolta,
la frattura patologica pu rappresentare la prima manifestazione clinica.
Solitamente la latenza tra la comparsa dei sintomi e la diagnosi di
circa 3 mesi.
Nel 15-20% dei casi lOS gi metastatico allesordio, sebbene sia stato
dimostrato che tale percentuale significativamente pi alta in considerazione della presenza di focolai di micrometastasi non identificabili
mediante esami radiologici standard.
Sedi preferenziali di diffusione metastatica sono i polmoni (90% dei casi)
e lo scheletro (10% dei casi). Metastasi in altre sedi, quali cervello, rene,
pericardio e ghiandola surrenale, sono eccezionali.

611

59. I tumori ossei

DIAGNOSI
La biopsia della lesione lunico mezzo che permette di formulare la
diagnosi definitiva di OS. La presenza di matrice osteoide e lanalisi
immunoistochimca sono fondamentali per la conferma diagnostica.
Nellinquadramento diagnostico sono necessari:
indagine anamnestica ed esame obiettivo: in presenza di una tumefazione questa deve essere misurata ed analizzata per forma, consistenza
e mobilit. Deve essere valutato il trofismo muscolare e gli eventuali
deficit neurologici associati. Vanno ispezionate, inoltre, le sedi linfonodali di probabile interesse metastatico;
radiografia standard del distretto osseo coinvolto: solitamente evidenzia una lesione caratterizzata dai contorni mal definiti, con lassenza
dellorlo sclerotico e con segni di osteolisi a tarlatura, infiltrativa o
lacunare a margini sfumati. Pu essere presente unapposizione periostea non omogenea (lamelle interrotte, spicule);
TC/RMN: permettono di studiare in modo pi preciso le caratteristiche della lesione tumorale. In particolare, la RMN ha una maggiore
sensibilit e permette di definire pi accuratamente lesatta estensione
della neoplasia, i rapporti con i muscoli e i fasci vascolo-nervosi e la
presenza di eventuali skip metastasi (presenza di piccole metastasi ossee, separate dal tumore primitivo da tessuto sano), presenti nell1-3%
dei pazienti. importante studiare lintero segmento osseo, incluse le
articolazioni prossimali e distali, al fine di identificare le skip metastasi,
qualora presenti, e pianificare un intervento chirurgico radicale. Se le
skip metastasi non vengono asportate il rischio di recidiva locale
particolarmente elevato.
Posta la diagnosi, necessario ricercare la presenza di eventuali metastasi
mediante lesecuzione di:
scintigrafia ossea;
TC torace.
ANATOMIA PATOLOGICA E DIAGNOSI DIFFERENZIALE
LOS un tumore maligno primitivo dellosso ad istogenesi mesenchimale caratterizzato dalla produzione di matrice osteoide ed ossea. Si
possono identificare diversi sottotipi in funzione delle caratteristiche
cliniche ed anatomo-patologiche, la cui determinazione importante al
fine di una corretta diagnosi differenziale (Tabella 1).

616
612

59.I Tumori
59.
tumori ossei

Tab. 1 - Diagnosi differenziale dellosteosarcoma


Tab. 1 - Diagnosi differenziale dellosteosarcoma
Sottotipi di OS

Diagnosi differenziale

OS classico
- osteoblastico
- condroblastico
- fusiforme

Osteoblastoma, callo osseo


Condrosarcoma
Fibrosarcoma

OS teleangectasico

Cisti ossea aneurismatica

OS ben differenziato

Displasia fibrosa

OS intracorticale

Osteoma osteoide

OS periosteo

Condroma, condrosarcoma

OS iuxtacorticale

Miosite ossificante

OS a piccole cellule rotonde

Sarcoma di Ewing/PNET

OS a cellule giganti

Tumore benigno a cellule giganti

TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
Fino
ai primi
primianni
anni80
80la la
chirurgia
dellOS
delle
estremit
consisteva
Fino ai
chirurgia
dellOS
delle
estremit
consisteva
nelnellamputazione.
Tuttavia,
nonostante
buon controllo
locale
della
lamputazione. Tuttavia,
nonostante
il buonil controllo
locale della
malattia
malattia
la percentuale
di guarigione
non superava
il 10-15%,
nei
la percentuale
di guarigione
non superava
il 10-15%,
anche neianche
pazienti
pazienti
con apparentemente
malattia apparentemente
alla adiagnosi,
a causa
con malattia
localizzatalocalizzata
alla diagnosi,
causa della
predella
di micrometastasi
presenti
gi allesordio.
senzapresenza
di focolaididifocolai
micrometastasi
presenti gi
allesordio.
SuccessiviSucstucessivi
studi
clinici
hanno dimostrato
che il trattamento
chemioterapico
di clinici
hanno
dimostrato
che il trattamento
chemioterapico
associato
associato
allaoffriva
chirurgia
un significativo
rispetto
al solo
alla chirurgia
un offriva
significativo
vantaggio vantaggio
rispetto al solo
trattamentrattamento
permettendo
evitare,
nella
maggior
parte
to chirurgico,chirurgico,
permettendo
di evitare, di
nella
maggior
parte
dei casi,
un dei
intervento
chirurgico chirurgico
demolitivo.demolitivo.
casi,
un intervento
Lattuale approccio terapeutico prevede una chemioterapia neoadiuvante
seguita da un intervento chirurgico di tipo conservativo (resezione e ricostruzione tramite protesi sostitutiva) ed una chemioterapia post-operatoria
(chemioterapia adiuvante).
(chemioterapia
adiuvante).
Trattamento
farmaci pi
pi comunemente
comunemente utilizzati
utilizzati

Trattamento chemioterapico:
chemioterapico: ii farmaci
sono
methotrexate ad
alte dosi,
dosi, il
il cisplatino,
cisplatino, lifosfamide,
lifosfamide, letoposide
letoposide
sono il
il methotrexate
ad alte
ee ladriamicina.
ladriamicina. Il
Il trattamento
trattamento chemioterapico
chemioterapico neoadiuvante
neoadiuvante consente
consente
di
ottenere un
un controllo
controllo sistemico
sistemico della
della malattia
malattia prevenendo
prevenendo la
la metastametastadi ottenere
tizzazione,
lesione ee
tizzazione, facilita
facilita lintervento
lintervento chirurgico
chirurgico di
di resezione
resezione della
della lesione
permette
risposta al
al trattamento
trattamento chemioterapico
chemioterapico sulla
permette di
di valutare
valutare la
la risposta
sulla base
base
della
percentuale
di
cellule
necrotiche
presenti
nel
tumore
asportato.
In
della percentuale di cellule necrotiche presenti nel tumore asportato. In
questo
modo

possibile
suddividere
i
pazienti
in
good
responders
questo modo possibile suddividere i pazienti in good responders
(necrosi
subtotale >
90-95%) oo poor
poor responders
responders
(necrosi tumorale
tumorale totale
totale oo subtotale
> 90-95%)
(persistenza
di
cellule
tumorali
residue).
Questa
valutazione,
ad
(persistenza di cellule tumorali residue). Questa valutazione, oltre
oltre ad

613

59. I tumori ossei

avere importanti implicazioni prognostiche, permette di effettuare una


migliore scelta dei farmaci da utilizzare nella fase post-operatoria.
Intervento chirurgico conservativo: il posizionamento di protesi
sostitutive sempre pi moderne e durature ha permesso di ottenere
risultati funzionali ottimali, sebbene il rischio di infezione rimanga
ancora elevato. Nel bambino pi piccolo la rimozione di una cartilagine
di accrescimento comporta un deficit di crescita ed unasimmetria tra
i due arti, in parte attenuabile con protesi allungabili o epifisiodesi
controlaterale.
Tuttavia, lindicazione allamputazione, sebbene raramente, ancora
discussa in alcuni casi:
pregressa disseminazione tumorale per errata diagnosi, ad esempio
in seguito a curettage di una cisti aneurismatica o al posizionamento
di chiodi per una frattura patologica;
tumore voluminoso, a causa dellimpossibilit di garantire lasportazione radicale della massa tumorale, con un adeguato margine di
tessuto libero da malattia;
coinvolgimento di strutture nervose, in considerazione delle gravi
sequele funzionali conseguenti alla chirurgia conservativa.
Radioterapia: lOS un tumore tipicamente radioresistente. La terapia
radiante trova quindi unindicazione solo palliativa o in caso di lesioni
non aggredibili chirurgicamente.
PROGNOSI
Negli ultimi 20 anni i progressi della chemioterapia e delle tecniche
chirurgiche hanno migliorato sensibilmente la prognosi dellOS.
I principali fattori prognostici sono rappresentati da:
dimensione della neoplasia e possibilit di intervento chirurgico;
localizzazione (lOS localizzato a livello del tronco e del bacino ha
una prognosi pi sfavorevole);
presenza di metastasi alla diagnosi;
sede delle metastasi (la prognosi migliore nel caso di metastasi polmonari isolate poich possibile ricorrere allasportazione chirurgica
delle lesioni secondarie);
risposta al trattamento chemioterapico neo-adiuvante mediante la
valutazione della percentuale di necrosi.
Con gli attuali protocolli terapeutici la percentuale di sopravvivenza
globale pari al 70% circa per le forme localizzate, mentre inferiore
al 50% per lOS metastatico.

614

59. I tumori ossei

SARCOMA DI EWING
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
Il sarcoma di Ewing (SE) un tumore maligno primitivo che origina
dalle cellule neuroectodermiche. Interessa prevalentemente losso, ma
nel 30% dei casi pu originare dai tessuti molli. In questo caso prende
il nome di SE extaosseo.
Il SE, il tumore primitivo neuroectodermico (PNET) e il tumore di Askin
(PNET della parete toracica) vengono inquadrati nel gruppo dei tumori
della famiglia di Ewing, neoplasie di origine neuroectodermica con
caratteristiche istologiche, immunoistochimiche e citogenetiche comuni.
Il SE rappresenta il 3% di tutte le neoplasie in et pediatrica ed il
secondo tumore dellosso pi frequente dopo lOS. Sebbene possa
coinvolgere una fascia det molto ampia compresa tra 4 mesi e 50 anni,
nella maggior parte dei casi interessa let adolescenziale. riportata
una lieve prevalenza nel sesso maschile. Colpisce soprattutto bambini di
razza bianca e raramente bambini asiatici o afro-americani.
CLINICA
Sebbene il SE possa localizzarsi in qualsiasi distretto osseo, solitamente interessa il femore nella sua porzione diafisaria (30%), le
ossa del cingolo pelvico (23%) e della parete toracica (22%). Meno
frequentemente coinvolge il rachide, la testa, il collo e le piccole ossa
delle mani e dei piedi.
La presentazione clinica differente a seconda della sede coinvolta ma
quasi sempre caratterizzata da dolore osseo, che inizialmente pu essere
intermittente. In genere segue una tumefazione pi o meno dolente alla
palpazione, che, talvolta, pu rappresentare anche il sintomo desordio.
Alla diagnosi possono essere presenti segni e sintomi sistemici, quali
febbre, calo ponderale ed aumento degli indici infiammatori. I tumori
localizzati a livello vertebrale possono esordire con disturbi da compressione radicolare o midollare, sintomi rari in et pediatrica, che, pertanto,
dovrebbero essere indagati sempre con un esame TC o una RMN, anche
in presenza di radiografie standard negative. I tumori del bacino possono
manifestarsi con disturbi sfinterici e problemi motori, quelli della parete
toracica con disturbi respiratori e versamento pleurico.
Il 25% dei pazienti presenta metastasi alla diagnosi. Le sedi pi interessate
sono, in ordine di frequenza, polmone (38%), scheletro (31%), midollo
osseo (11%), linfonodi (7%) e sistema nervoso centrale (<5%).

615

59. I tumori ossei

DIAGNOSI
Linquadramento diagnostico si avvale di:
anamnesi ed esame obiettivo;
radiografia standard: solitamente evidenzia una lesione destruente
che coinvolge unampia zona dellosso con reazione periostale a lamelle sovrapposte (aspetto a buccia di cipolla), zone di osteolisi con
interruzione della corticale e sollevamento del periostio con formazione
del triangolo periosteo di Codman;
TC/RMN di tutto il segmento osseo coinvolto. La RMN fornisce indicazioni pi precise della TC in relazione allestensione
tumorale;
biopsia della lesione, fondamentale per la diagnosi definitiva.
Gli esami di stadiazione comprendono:
TC del torace;
scintigrafia ossea;
aspirato midollare e biopsia osteo-midollare.
ANATOMIA PATOLOGICA E BIOLOGIA MOLECOLARE
Il SE un tumore altamente maligno caratterizzato da piccole cellule
blu rotonde di origine neurale scarsamente differenziate. Tali cellule
ricordano laspetto microscopico del linfoma, del rabdomiosarcoma
e del neuroblastoma. La presenza di pseudorosette di Homer-Wright
(costituite da cellule tumorali disposte attorno ad uno spazio centrale
fibrillare) e la positivit immunoistochimica per neurofilamenti, proteina
S-100, cromogranina e sinaptofisina sono indicativi di differenziazione
in senso neurale.
La diagnosi definitiva di SE si basa sullanalisi immunoistochimica
e sullo studio delle caratteristiche citogenetiche e molecolari. Il SE
caratterizzato da una traslocazione cromosomica specifica, t(11;22),
presente nell85% dei casi. Meno frequentemente sono state identificate altre traslocazioni, quali la traslocazione t(21;22) presente nel 10%
dei casi, seguita dalle traslocazioni t(17;22), t(7;22) e t(2;22). I geni di
fusione derivati dalla traslocazione si comportano come oncogeni e codificano per fattori di trascrizione che svolgono un ruolo importante nella
proliferazione delle cellule tumorali. Il riscontro di una delle suddette
traslocazioni pu facilitare la diagnosi e pu essere utile nella valutazione
della malattia residua a livello midollare.

616

59. I tumori ossei

TRATTAMENTO
Anche nel SE lassociazione della chemioterapia al trattamento locale ha
significativamente modificato la prognosi, permettendo di raggiungere
elevate percentuali di guarigione nelle forme localizzate.
Attualmente, il trattamento si basa su un approccio terapeutico multidisciplinare, che comprende:
trattamento chemioterapico neo-adiuvante;
trattamento chirurgico;
radioterapia.
I farmaci comunemente utilizzati nel trattamento del SE sono lactinomicina-D, ladriamicina, letoposide, lifosfamide, la vincristina e la
ciclofosfamide.
Lintervento chirurgico rimane il trattamento locale di prima scelta,
qualora possibile. Talvolta pu risultare complesso in relazione:
alla scarsa delimitazione del tumore;
alla localizzazione (bacino, rachide);
alle sequele funzionali.
A differenza dellOS, il SE un tumore radiosensibile (Tabella 2). Tuttavia, in et pediatrica la radioterapia pu essere gravata da importanti
sequele, quali disturbi dellaccrescimento scheletrico, rigidit articolare,
complicanze viscerali e rischio di comparsa di tumori radio-indotti. Per
tale motivo, le indicazioni al trattamento radioterapico sono limitate ad
alcuni pazienti, in presenza di:
localizzazioni difficilmente operabili (pelvi, vertebre);
tumori asportati solo parzialmente;
scarsa risposta alla chemioterapia neo-adiuvante.
PROGNOSI
La sopravvivenza globale stimata intorno al 65% nelle forme localizzate, 50% nelle forme metastatiche polmonari, mentre la prognosi resta
infausta in presenza di metastasi osteomidollari.
I principali fattori prognostici sono rappresentati da:
dimensione del tumore e possibilit di intervento chirurgico;
sede della lesione (le localizzazioni assili hanno una prognosi peggiore
rispetto al SE delle estremit);
presenza di metastasi a distanza;
sede delle metastasi (le metastasi osteomidollari hanno una prognosi
peggiore delle metastasi polmonari);
risposta alla chemioterapia neo-adiuvante (prognosi peggiore in presenza di necrosi tumorale inferiore al 90%).

621
617

59. Tumori ossei


59. I tumori ossei

Tab. 22 -- Principali
Principali caratteristiche
Tab.
caratteristiche dellosteosarcoma
dellosteosarcomaeedel
delsarcoma
sarcomadidiEwing
Ewing
Caratteristiche

Osteosarcoma

Sarcoma di Ewing

Et

seconda decade di vita

4 mesi-50 anni, ma pi frequente


nella seconda decade di vita

Localizzazioni pi metafisi ossa lunghe


frequenti

diafisi ossa lunghe o ossa piatte

Alterazioni geneti- mutazione di p53,


che pi frequenti delezione RB1

traslocazione (11;22)

Trattamento

Chemioterapia, chirurgia, radioterapia palliativa

Chemioterapia, chirurgia, radioterapia terapeutica

Sedi di metastasi

polmoni (90% dei casi)


scheletro (10% dei casi)

polmoni (38%), scheletro (31%),


midollo osseo (11%), linfonodi
(7%), SNC (<5%)

Sopravvivenza
forme localizzate

70%

65%

Bibliografia essenziale
Bibliografia
essenziale
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Osteosarcoma:
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60. SARCOMI DELLE PARTI MOLLI


Soft tissue sarcoma

Antonio Ruggiero, Paola Coccia, Giorgio Attin

DEFINIZIONE
I sarcomi dei tessuti molli costituiscono un gruppo di neoplasie maligne
derivanti dalle cellule mesenchimali primordiali che danno normalmente
origine al tessuto muscolare striato, cartilagineo, osseo e fibroso. Nonostante la diversa istogenesi, i sarcomi dei tessuti molli sono accomunati da
alcune caratteristiche biologiche: infiltrazione diffusa dei tessuti circostanti, tendenza alla recidiva locale, anche quando la chirurgia appare radicale,
frequente disseminazione per via ematogena, rara per via linfatica.
EPIDEMIOLOGIA
I sarcomi dei tessuti molli hanno unincidenza annuale di 8,4 casi per
milione nei bambini bianchi sotto i 15 anni di et e di circa la met nei
bambini di razza nera. In Italia si contano circa 100 nuovi casi/anno.
Tra i sarcomi delle parti molli, il Rabdomiosarcoma (RMS) il pi
comune nellinfanzia costituendo il 50-55% dellintero gruppo e con
unincidenza di 4-7 casi/1.000.000. Rappresenta il 5-8% di tutti i tumori
solidi dellinfanzia, e segue per incidenza il neuroblastoma e il tumore
di Wilms. Il picco di incidenza compreso tra 2 e 5 anni e pi del 70%
dei bambini ha al momento della diagnosi meno di 10 anni; un secondo
picco si registra tra i 15 e 19 anni. Il rapporto maschi/femmine rileva
unincidenza lievemente superiore nel sesso maschile. Pi rari sono gli
altri istotipi, quali leiomiosarcoma, sarcoma sinoviale, angiosarcoma,
Ewing extraosseo, fibrosarcoma.
EZIOPATOGENESI
Leziologia sconosciuta. Alcune sindromi familiari sono state associate
al RMS, quali la sindrome di Li-Fraumeni (mutazioni a livello di p53),
la neurofibromatosi, la sclerosi tuberosa e la sindrome di Werner. Le
indagini citogenetiche hanno permesso di evidenziare nei due principali
sottotipi istologici di RMS, alveolare ed embrionale, differenti alterazioni
genetiche che, probabilmente, giocano un ruolo nella patogenesi di questi

624
620

60. Sarcomi
Sarcomi delle
delle parti
parti molli
molli
60.

tumori.
Il RMS
alveolare
presenta
spesso
una traslocazione
mori. Il RMS
alveolare
presenta
spesso
una traslocazione
t(2;13),t(2;13),
mentre
mentre
il
sottotipo
embrionale
una
delezione
a
livello
del
braccio
il sottotipo embrionale una delezione a livello del braccio corto
delcorto
crodel
cromosoma
11.
mosoma
11.
CLINICA
PATOLOGIA
CLINICAED
ED ANATOMIA
ANATOMIA PATOLOGIA
La
caratteristicaclinica
clinicapipi
comune
di esordio
il riscontro
una
La caratteristica
comune
di esordio
il riscontro
di unaditumetumefazione.
I sintomi
alla compressione
o infiltrazione,
da
fazione. I sintomi
sono sono
legatilegati
alla compressione
o infiltrazione,
da parte
parte
della
massa,
di
strutture
adiacenti.
Segni
e
sintomi
di
presentazione
della massa, di strutture adiacenti. Segni e sintomi di presentazione pospossono
comunque
variare
in relazione
sede
primitiva
e alla
presenza
sono comunque
variare
in relazione
allaalla
sede
primitiva
e alla
presenza
di
di
eventuali
metastasi
(circa
il
20-30%
dei
RMS

metastatico
al
momento
eventuali metastasi (circa il 20-30% dei RMS metastatico al momento
della
diagnosi).LeLesedi
sedi
metastatiche
frequenti
polmoni
(40della diagnosi).
metastatiche
pi pi
frequenti
sono:sono:
polmoni
(40-50%),
50%),
osseo (20-30%),
ossa linfonodi
(20%), linfonodi
midollomidollo
osseo (20-30%),
ossa (20%),
(20%). (20%).
Tab. 1 -- Segni
Segni ee sintomi
sintomi in
in base
basealla
allalocalizzazione
localizzazione
SEDE
Orbita

%
10%

SEGNI E SINTOMI
Esoftalmo, diminuzione del visus, deficit nervi
oculomotori, tumefazione palpebrale

Nasofaringe

Ostruzione nasale, sinusite, epistassi, disfagia,


rinolalia

Orecchio medio

Otalgia, riduzione delludito, otorrea cronica,


massa polipoide

Seni paranasali

20%

Dolore, sinusite, paralisi nervi cranici

Laringe

Raucedine, tosse stizzosa, infezioni

Parameningea-estensione endocranica

Paralisi nervi cranici, sindrome meningea, segni


di ipertensione endocranica, difficolt respiratorie per infiltrazione del tronco encefalico

Collo

Tumefazione dei tessuti molli, raucedine, disfagia,


posizione anomala

Tratto genitourinario, vescica

Ematuria, ostruzione urinaria

Regione
paratesticolare

20-25%

Sanguinamento, massa protrudente a forma di


grappolo

Vagina
Estremit

Massa pelvica, stranguria, stipsi, dolore scrotale,


linfoadenomegalia inguinale o retroperitoneale

20%

Tumefazione spesso dolente e arrossata con


linfoadenopatia satellite

10%

Tumefazione spesso notata per la prima volta


dopo un trauma e scambiata per ematoma. Massa generalmente indolente

Tronco

(segue)

625
621

60. Sarcomi
Sarcomi delle
60.
delle parti
parti molli
molli
SEDE

Regione intratoracica,
retroperitoneale e
pelvica

Addome
Regione perineo
anale

SEGNI E SINTOMI
Spesso raggiungono notevoli dimensioni prima
di determinare evidenti manifestazioni cliniche
come disturbi respiratori, dolori addominali, occlusione intestinale, idronefrosi
Spesso si presenta con diffusa infiltrazione locale

15-20%

Massa indolente, ascite, ostruzione gastrointestinale


e urinaria
Pu mimare un ascesso o un polipo anale

Altre sedi

Il
RMS deriva
derivadal
dalmesenchima
mesenchima
embrionale
del muscolo
scheletrico
Il RMS
embrionale
del muscolo
scheletrico
striastriato.
Sono
stati
caratterizzati
dal
punto
di
vista
istologico
diversi
to. Sono stati caratterizzati dal punto di vista istologico diversi sottotipi
di
sottotipi
di RMS,
la cui determinazione
importante
per della
la definizione
RMS, la cui
determinazione
importante per
la definizione
prognosi
della
prognosi e del trattamento:
e del trattamento:

presenta due
duevarianti,
varianti,botrioide
botrioideeeaacellule
cellulefusiformi.
fusiformi.
 Embrionale:
Embrionale: presenta

con varianti
varianti tipo
tipoclassico
classicoeetipo
tiposolido.
solido.
 Alveolare:
Alveolare: con

raro in
in et
et pediatrica.
pediatrica.
 Pleomorfo:
Pleomorfo: raro
La
maggior parte
partedei
deisarcomi
sarcomidellinfanzia
dellinfanzia
di
embrionale,
La maggior
di
tipotipo
embrionale,
pi pi
cocomuni
bambini
al sotto
di sotto
degli
8 anni.
La forma
alveolare
pi
muni neinei
bambini
al di
degli
8 anni.
La forma
alveolare
pi frefrequente
negli
adolescenti,
mentre
la variante
botrioide
vescica
quente negli
adolescenti,
mentre
la variante
botrioide
delladella
vescica
e dellae
della
pi frequente
nei lattanti.
vaginavagina
pi frequente
nei lattanti.
Tab. 2 - Sarcomi parti
parti molli:
molli: istologia
istologia
Rabdomiosarcoma

Non-Rabdomiosarcoma

A prognosi favorevole

PNET

 RMS a cellule fusate

Ewing extra-osseo

 RMS botrioide

Fibrosarcoma

A prognosi intermedia
 RMS embrionale
A prognosi sfavorevole

Schwannoma maligno
Emangiosarcoma
Sarcoma epiteliode

 RMS alveolare

Leiomiosarcoma

 RMS solido-alveolare

Sarcoma sinoviale

626
626
622

60. Sarcomi
Sarcomi delle
delle parti
parti molli
molli
60.
60.
Sarcomi delle
parti molli

Tab. 333 --- Localizzazioni


Localizzazioni
pi
frequenti
in
base
allistotipo
Tab.
Localizzazioni pi
pi frequenti
frequentiin
inbase
baseallistotipo
allistotipo
Tab.
ISTOTIPO
ISTOTIPO
Embrionale
Embrionale (60-70%)
(60-70%)

LOCALIZZAZIONE
LOCALIZZAZIONE CARATTERISTICA
CARATTERISTICA
Distretto
testa-collo
Distretto testa-collo
Tratto genito-urinario
genito-urinario
Tratto

Alveolare (20%)
(20%)
Alveolare

Estremit/tronco
Estremit/tronco
Regione perineale/perirettale
perineale/perirettale
Regione
Vagina,
Vagina, vescica
vescica ee nasofaringe
nasofaringe

Botrioide
Botrioide (10%)
(10%)
Pleomorfo
Pleomorfo (<1%)
(<1%)

Nessuna
Nessuna

Tab.
principali dei
non-RMS
Tab. 444 --- Caratteristiche
Caratteristiche
Tab.
Caratteristiche principali
principalidei
deinon-RMS
non-RMS
Tessuto
Tessuto di
di origine
origine
Adiposo
Adiposo

Tumore
Tumore
Liposarcoma
Liposarcoma

Storia
Storia naturale
naturale ee biologia
biologia
Molto
raro.
Molto raro. Insorge
Insorge solitamente
solitamente alle
alle estreestremit ee nel
nel retroperitoneo.
retroperitoneo. Associato
Associato con
con una
una
mit
traslocazione
traslocazione non
non casuale
casuale t(12;16)(q13;p11).
t(12;16)(q13;p11).
Tende
Tende ad
ad essere
essere localmente
localmente invasivo
invasivo ee rarararamente
metastatizza.
mente metastatizza.

Fibroso
Fibroso

Fibrosarcoma
Fibrosarcoma

il
il pi
pi comune
comune sotto
sotto lanno
lanno di
di et.
et. Il
Il fibrofibrosarcoma
sarcoma congenito
congenito ha
ha un
un basso
basso grado
grado di
di
malignit,
malignit, insorge
insorge nelle
nelle estremit
estremit ee nel
nel trontronco
co ee raramente
raramente metastatizza.
metastatizza.

Istiocitoma
Istiocitoma maligno
maligno

Insorge
Insorge solitamente
solitamente al
al tronco
tronco oo alle
alle estremit,
estremit,
nel sottocute.
sottocute. Dal
Dal punto
punto di
di vista
vista istologico
istologico si
si
nel
riconoscono
riconoscono una
una variante
variante aa cellule
cellule giganti,
giganti, una
una
mixoide
mixoide ed
ed una
una di
di tipo
tipo angiomatoso.
angiomatoso.

Vascolare
Vascolare

Emangiopericitoma
Emangiopericitoma

Nervi
Nervi periferici
periferici

Angiosarcoma
Angiosarcoma
Neurofibrosarcoma
Neurofibrosarcoma

Insorge alle
alle estremit
estremit o
o nel
nel retroperitoneo.
retroperitoneo.
Insorge
Si
Si pu
pu presentare
presentare allesordio
allesordio con
con ipogliceipoglicemia
mia ee ipofosfatemia.
ipofosfatemia. Pu
Pu essere
essere sia
sia benigno
benigno
che
che maligno.
maligno.
stata
stata riscontrata
riscontrata una
una traslotraslocazione
cazione non
non random
random t(12;19)(q13;q13).
t(12;19)(q13;q13).
Raro
Raro nei
nei bambini.
bambini.

Sinovia
Sinovia

Sarcoma
Sarcoma sinoviale
sinoviale

Solitamente
Solitamente della
della terza
terza decade,
decade, ma
ma il
il 33%
33%
dei
pazienti
ha
meno
di
20
anni.
Insorge
dei pazienti ha meno di 20 anni. Insorge di
di
solito
solito al
al ginocchio
ginocchio o
o alla
alla coscia
coscia ed
ed assoassociato ad
ad una
una traslocazione
traslocazione t(x;18)(p11;q11).
t(x;18)(p11;q11).
ciato

Muscolo
Muscolo liscio
liscio

Leiomiosarcoma
Leiomiosarcoma

il
il pi
pi comune
comune tumore
tumore retroperitoneale
retroperitoneale dei
dei
tessuti
tessuti molli
molli dellinfanzia.
dellinfanzia. Spesso
Spesso insorge
insorge
nel tratto
tratto gastrointestinale.
gastrointestinale. Pu
Pu essere
essere asasnel
sociato
sociato alla
alla traslocazione
traslocazione t(12;14)(q14;q23).
t(12;14)(q14;q23).

Insorge
Insorge in
in oltre
oltre il
il 16%
16% dei
dei pazienti
pazienti affetti
affetti
da
da neurofibromatosi
neurofibromatosi 1.
1. Sono
Sono state
state rilevate
rilevate
delezioni
del
cromosoma
17q11
e
mutaziodelezioni del cromosoma 17q11 e mutazioni
ni di
di p53.
p53. Insorge
Insorge solitamente
solitamente al
al tronco
tronco ee
alle
alle estremit
estremit ed
ed localmente
localmente invasivo.
invasivo.

623

60. Sarcomi delle parti molli

DIAGNOSI
La biopsia della lesione lunico mezzo che permette di formulare una
diagnosi definitiva e di stabilire il sottotipo istologico. Nellinquadramento diagnostico sono necessari:
Indagine anamnestica.
Esame obiettivo con misurazione delle lesioni tumorali.
La scelta degli esami strumentali dipende dalle sede della lesione primitiva:
la TC si preferisce per lo studio delle lesioni ossee e linfonodali
addominali, nei pazienti con tumore primitivo a sede parameningea,
per la valutazione dellestensione endocranica;
la RMN permette di visualizzare meglio lesioni a livello degli arti,
della pelvi e la presenza di masse a sede paraspinale.
Per una completa stadiazione necessario ricercare la presenza di eventuali metastasi. A tale scopo si eseguono:
Rx e TAC del torace.
Scintigrafia ossea.
Aspirato/biopsia midollare.
Rachicentesi (in presenza di segni di infiltrazione SNC di localizzazioni parameningee).
Sono esami di completamento:
Studi di genetica:
t(2;13)(q35;q14);
PAX3/FKHR;
over expression di IGF-2 e di IGFBP-5;
alterazione di p53.
STADIAZIONE
Esistono diversi sistemi per la stadiazione dei RMS: un sistema concordato tra tutti i gruppi di studio europei suddivide i pazienti in 3 gruppi
di rischio in base al sottotipo istologico, alla sede primitiva e allo stadio
TNM clinico e post-chirurgico.
Basso rischio: RMS ad istologia favorevole (embrionale e botrioide),
senza invasione linfonodale, asportato completamente alla diagnosi e
limitato allorgano di origine.
Rischio standard: RMS ad istologia favorevole senza invasione linfonodale asportato completamente alla diagnosi, ma non limitato allorgano
di origine oppure incompletamente resecato, con sede primitiva: orbita,
testa-collo non parameningeo, genito-urinario non vescica e prostata.
Alto rischio: RMS ad istologia favorevole senza invasione linfonodale,
con residui macroscopici con sede primitiva: testa-collo paramenigeo,

624

60. Sarcomi delle parti molli

genitourinario vescica, prostata, arti e altre sedi. RMS ad istologia


sfavorevole (alveolare), RMS ad istologia favorevole o sfavorevole
con invasione linfonodale.
TRATTAMENTO
RMS. La strategia terapeutica del RMS prevede un approccio multidisciplinare:
chirurgia: mira, dove possibile in assenza di mutilazioni chirurgiche,
allexeresi completa della lesione con margini liberi da malattia. Per
tale motivo si ricorre spesso ad un approccio chirurgico in prima battuta
conservativo associato a CT e RT. Un second look chirurgico previsto
nel tentativo di ottenere unescissione completa di masse inoperabili
allesordio dopo trattamento chemioterapico radioterapico;
radioterapia: lo scopo della radioterapia quello di migliorare il
controllo locale del tumore nelle neoplasie inoperabili allesordio e/o
ad istologia sfavorevole e/o poco responsive al trattamento chemioterapico o per eliminare eventuali residui microscopici dopo chirurgia
e chemioterapia;
chemioterapia: utilizzata per ridurre lestensione della massa e per
il controllo delle metastasi a distanza. I farmaci pi comunemente utilizzati sono: vincristina, actinomicina D, ciclofosfamide, doxorubicina,
carboplatino, cisplatino, etoposide, ifosfamide. Topotecan, irinotecan,
vinblastina, ciclofosfamide orale sono stati utilizzati in pazienti refrattari alla terapia standard.
Sarcomi parti molli non rabdomiosarcomi (SPMNR). Leterogeneit
e la rarit delle neoplasie che rientrano nel gruppo di SPMNR rendono
ancora oggi difficile un approccio omogeneo. Lesperienza raccolta negli
adulti indica che il fattore prognostico determinante il raggiungimento
del controllo locale della malattia: chirurgia e radioterapia rivestono
pertanto un ruolo fondamentale, mentre la chemioterapia non sembra
migliorare la prognosi in termini di sopravvivenza.
Nei bambini, in particolare per alcuni istotipi, la prognosi sembra essere
migliore e la chemioterapia pu svolgere un ruolo importante. Sulla base
di numerose esperienze, anche a livello internazionale, sono stati individuati due gruppi di neoplasie in base alla sensibilit alla chemioterapia:
1. SPM chemiosensibili, cosiddetti RMS-like (PNET, Ewing extraosseo,
sarcoma sinoviale, sarcoma indifferenziato). Sono sensibili agli stessi
regimi terapeutici utilizzati per i RMS.
2. SPM aventi scarsa o non provata chemiosensibilit (fibrosarcoma,
istiocitoma fibroso maligno, leiomiosarcoma, tumore maligno delle
guaine periferiche, sarcoma epitelioide, sarcoma vascolare). In

625

60. Sarcomi delle parti molli

questo gruppo di neoplasie, il raggiungimento del controllo locale


della malattia mediante chirurgia associata o meno alla radioterapia
determinante per la prognosi. Meno definito, in termini di efficacia,
il contributo della chemioterapia.
PROGNOSI
I fattori prognostici pi importanti sono listologia, lestensione della
malattia allesordio, la sede primitiva e la risposta al trattamento.
Istologia: i RMS alveolare ed i sarcomi indifferenziati hanno una
prognosi peggiore rispetto al sottotipo embrionale.
Estensione della malattia allesordio. Condizionano la prognosi: le
dimensioni iniziali del tumore, linvasione locale di strutture adiacenti,
linteressamento linfonodale per i sarcomi delle estremit e per quelli
paratesticolari, la presenza di erosione ossea per i RMS parameningei
e la presenza di malattia metastatica.
Sede primitiva. Correla spesso anche con lestensione della malattia.
Lesioni in sedi pi profonde (retroperitoneali) si presentano alla
diagnosi pi spesso come malattia disseminata, mentre tumori a
sede pi superficiale vengono solitamente diagnosticati in epoca pi
precoce, quando ancora la malattia localizzata. La localizzazione
iniziale influenza anche la via di disseminazione, linfatica o ematogena. Limpossibilit di eseguire un intervento chirurgico radicale per
linvasione da parte del tumore di strutture non sacrificabili, rende la
malattia prognosticamente sfavorevole. Riguardo alle singole sedi i
RMS localizzati alla testa-collo, in sede non-parameningea, allorbita
e al tratto genito-urinario sono considerati a prognosi favorevole. RMS
localizzati al tronco e alle estremit sono a prognosi sfavorevole; quelli
retroperitoneali sono in assoluto quelli a prognosi peggiore.
Risposta al trattamento: i RMS scarsamente responsivi alla chemioterapia hanno una prognosi infausta; una risposta precoce e completa
si correla invece con una buona prognosi.
Bibliografia essenziale
- Al-Ibraheemi A, Kozakewich H, Perez-Atayde AR. Selected Diagnostically
Challenging Pediatric Soft Tissue Tumors. Surg Pathol Clin. 2015;8:399-418.
- Zhu B, Davie JK. New insights into signalling-pathway alterations in rhabdomyosarcoma. Br J Cancer. 2015;112:227-31.
- Egas-Bejar D, Huh WW. Rhabdomyosarcoma in adolescent and young adult
patients: current perspectives. Adolesc Health Med Ther. 2014;5:115-25.
- Mankin HJ, Hornicek FJ. Diagnosis, classification, and management of soft
tissue sarcomas. Cancer Control. 2005; 12: 5-21.

Focus
61. NEUROFIBROMATOSI DI TIPO 1 E
RISCHIO NEOPLASTICO

Neurofibromatosis type I and neoplastic risk

Daniela Rizzo, Vita Ridola

DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
La Neurofibromatosi di tipo 1 (NF1), o malattia di von Recklinghausen,
una sindrome genetica multisistemica, che coinvolge prevalentemente
la cute e il sistema nervoso. caratterizzata da unestrema variabilit
clinico-evolutiva ed considerata una delle pi frequenti sindromi tumorali ereditarie.
Ha unincidenza pari a 1/3.500 nati lanno. Lincidenza uguale nei due
sessi e la distribuzione mondiale omogenea.
EZIOPATOGENESI
La NF1 una malattia genetica a trasmissione autosomica dominante,
causata da mutazioni del gene oncosoppressore NF1, localizzato sul
braccio lungo del cromosoma 17 (17q11.2). Tale gene codifica per la
neurofibromina, proteina che inibisce i pathways di trasduzione del
segnale legati alloncogene Ras, implicati nei meccanismi di proliferazione e differenziazione cellulare. Circa il 50% dei pazienti ha una
storia familiare positiva per NF1. I soggetti portatori del gene mutato
manifestano sempre la malattia (penetranza completa a 6 anni), anche se
lespressivit molto variabile, anche allinterno della stessa famiglia.
MANIFESTAZIONI CLINICHE E
CRITERI DIAGNOSTICI
Le manifestazioni cliniche che caratterizzano la NF1 sono numerose
(Tabella 1) e possono presentarsi singolarmente o variamente associate
in quadri sintomatologici complessi.
La diagnosi clinica e si basa sulla presenza di almeno 2 dei seguenti
criteri:

628

61. Neurofibromatosi di tipo 1 e r ischio neoplastico

1) Sei o pi macchie caff-latte (Fig. 1):


maggiori di 5 mm in bambini prepuberi;
maggiori di 15 mm in et adolescenziale.
Le macchie caff-latte sono le lesioni pi frequentemente osservate
e rappresentano, solitamente, il segno clinico desordio.
2) Lentiggini ascellari e/o inguinali (Fig. 2).
3) Due o pi neurofibromi cutanei o sottocutanei o un neurofibroma
plessiforme (Fig 3-4).
4) Due o pi noduli di Lisch (Fig. 5): come le macchie caff-latte,
sono tra le pi comuni caratteristiche della NF1. Si tratta di
piccoli amartomi iridei che non determinano alcun deficit della
funzione visiva. Il loro numero e le loro dimensioni aumentano
con let.
5) Una lesione ossea distintiva, quale la displasia dello sfenoide o
lassottigliamento della corticale delle ossa lunghe, con o senza
pseudoartrosi.
6) Glioma delle vie ottiche.
7) Un parente di primo grado affetto da NF1.
Altri segni clinici possono caratterizzare la storia clinica dei pazienti
affetti da NF1, pur non rappresentando un criterio diagnostico:
disturbi neuropsichiatrici: si verificano con maggiore frequenza nei
pazienti affetti da NF1 rispetto alla popolazione generale. La distimia il disturbo psichiatrico pi comune. Disturbi dapprendimento
e deficit dattenzione/iperattivit possono, inoltre, compromettere
lapprendimento scolastico.
Ipertensione arteriosa, presente nel 4% dei pazienti. Pu trattarsi di
unipertensione essenziale o secondaria ad una stenosi dellarteria
renale, ad un feocromocitoma o ad una coartazione dellaorta.
Displasie arteriose parietali fibromuscolari (vasculopatie, stenosi,
aneurismi): possono interessare laorta, le arterie mesenteriche, polmonari, cerebrali e renali.
UBOs (unidentified bright objects): reperto radiologico caratteristico
della NF1, presente in circa il 60% dei pazienti. La diagnosi si basa
sulla RM encefalo, che permette di identificare aree circoscritte di
aumentata intensit di segnale nelle immagini T2-pesate, caratterizzate
dallassenza di presa di contrasto e localizzate a livello del tronco
encefalo, del cervelletto, dei gangli della base e del talamo. Tali
lesioni, di dimensioni variabili, non esercitano alcun effetto massa.
Compaiono intorno allet di 8-16 anni e, generalmente, tendono a
scomparire nellet adulta. descritta unassociazione con i deficit
neurocognitivi.

633
629

61. Neurofibromatosi e tumori


61. Neurofibromatosi di tipo 1 e r ischio neoplastico

Tab. 11 -- Manifestazioni
alla
NF1:
etet
di presenTab.
Manifestazionicliniche
clinichee ecomplicanze
complicanzeassociate
associate
alla
NF1:
di pretazione e frequenza
sentazione
e frequenza
MANIFESTAZIONI
CLINICHE

ET DI
PRESENTAZIONE

FREQUENZA

Cute
Macchie caff-latte
Lentiggini ascellariinguinali
Neurofibroma cutaneo
Neurofibroma plessiforme

Nascita - 12 anni
3 anni - adolescenza
> 7 anni
Nascita - 18 anni

> 99%
85%
> 99%
30%

Scheletro
Pseudoartrosi
Scoliosi

Infanzia
Infanzia - adolescenza

2%
10-30%

Occhio
Noduli di Lisch

> 3 anni

90-95%

Tumori pi frequenti
Glioma delle vie ottiche
Neurofibrosarcomi
Gliomi

Prima infanzia
Adolescenza - et adulta
Infanzia - et adulta

15%
8-13%
2-3%

Sistema nervoso
Difficolt di apprendimento
Epilessia
Idrocefalo

Infanzia
Nascita - et adulta
Nascita - et adulta

30-60%
6-7%
1,5%

Et adulta
> 10 anni
Nascita - et adulta

4%
2%
2%

Ipertensione Arteriosa
Ipertensione arteriosa
essenziale
Feocromocitoma
Stenosi dellarteria renale

634
634
630

61.
61. Neurofibromatosi
Neurofibromatosi ee tumori
tumori
61. Neurofibromatosi di tipo 1 e r ischio neoplastico

Fig.
Macchie
caffe-latte
Fig.
-latte
Fig. 111 --- Macchie
Macchie caffe
caffe-latte

Fig.
Lentiggini
ascellari
Fig.
Fig. 222 --- Lentiggini
Lentiggini ascellari
ascellari

Figura
modificata
da:
Hersh
JH,
Pediatrics
2008
Figura
Figura modificata
modificata da:
da: Hersh
Hersh JH,
JH,Pediatrics
Pediatrics 2008
2008

61. Neurofibromatosi
Neurofibromatosi ee tumori
tumori
61.
61.
Neurofibromatosi di
tipo 1 e r ischio neoplastico
Neurofibroma cutaneo
cutaneo
Fig.
Fig. 33 -- Neurofibroma
Neurofibroma
cutaneo

Fig.
Neurofibroma
plessiforme
Fig. 444 --- Neurofibroma
Neurofibroma plessiforme
plessiforme
Fig.

da:
Hersh
JH,
Pediatrics
2008
Figura
Figura modificata
modificata da:
da: Hersh
Hersh JH,
JH, Pediatrics
Pediatrics 2008
2008
Fig. 5.
5. -- Nodulo
Nodulo di
di Lisch
Lisch
Fig.
Fig. 5. - Nodulo di Lisch

635
635
631

632

61. Neurofibromatosi di tipo 1 e r ischio neoplastico

NF1 E TUMORI
I pazienti con NF1 presentano una predisposizione a sviluppare patologie
tumorali, in particolare neurofibromi cutanei. Lincidenza delle neoplasie
maligne 5-15% superiore rispetto a quella della popolazione generale.
I tumori di pi frequente riscontro sono rappresentati da tumori cerebrali e sarcomi dei tessuti molli, seguiti da leucemie acute, carcinoidi
intestinali, feocromocitomi, neuroblastomi e tumori di Wilms. Sono stati
riportati anche casi di mielodisplasia con monosomia 7 ed un aumento
significativo di osteosarcomi e sindrome mielodisplastiche in bambini
con NF1 sottoposti a trattamento chemioterapico e/o radioterapico. Per
tale motivo, il trattamento di eventuali tumori maligni in questi pazienti
deve tener conto del rischio di comparsa di una seconda neoplasia in
seguito al trattamento genotossico (radioterapia, chemioterapia).
1. Tumori del sistema nervoso centrale e NF1
I tumori cerebrali primitivi si sviluppano nel 20% dei pazienti con NF1,
prevalentemente in et pediatrica. Nella maggior parte dei casi si tratta
di astrocitomi di basso grado, localizzati a livello intracranico (66% a
livello delle vie ottiche, 34% extra-ottici).
Lincidenza del glioma delle vie ottiche (GVO) nei pazienti affetti da
NF1 pari al 15%. Si tratta di astrocitomi pilocitici (grado I WHO)
istologicamente identici a quelli di pazienti non affetti da NF1. Lesordio
pi precoce (solitamente compaiono prima dei 6 anni) e la prognosi
migliore rispetto a quanto avviene nella forma isolata. Si caratterizzano
per una lenta velocit di crescita, lunghe fasi di stazionariet e possibili
regressioni spontanee. Il rischio di trasformazione maligna estremamente basso. Sulla base della localizzazione tali tumori vengono distinti,
secondo la classificazione di Dodge, in:
A: gliomi dei nervi ottici;
B: gliomi del chiasma, con o senza coinvolgimento dei nervi ottici;
C: gliomi con estensione retrochiasmatica, coinvolgimento dellipotalamo o di altre strutture adiacenti.
Generalmente, i GVO esordiscono con disturbi visivi, quali riduzione
dellacuit visiva monoculare o binoculare, alterazioni del senso cromatico, nistagmo, deficit del campo visivo, proptosi. Talvolta, possono
manifestarsi con disturbi endocrini (diabete insipido, deficit degli ormoni
ipofisari, pubert precoce), alterazioni del comportamento alimentare,
cachessia diencefalica. In genere, solo un terzo dei casi sintomatico ed i
bambini molto piccoli raramente sono in grado di segnalare tali disturbi.
Per tale motivo, nei bambini con NF1 indicato un attento screening
ed un follow-up oftalmologico (Tabella 2), finalizzato alla tempestiva
diagnosi di uneventuale patologia tumorale (valutazione dellacuit

61. Neurofibromatosi di tipo 1 e r ischio neoplastico

633

visiva ed esame del fundus; valutazione del senso cromatico e del campo
visivo compatibilmente con la collaborazione del bambino). Gli studi
di neuro-imaging sono indicati solo nel caso di pazienti sintomatici o in
caso di scarsa compliance alla visita oculistica.
Qualora venga riscontrata la presenza di un glioma ottico-diencefalico,
lindicazione al trattamento deve tener conto dellevoluzione clinicoradiologica della lesione: in caso di tumori di riscontro occasionale,
asintomatici e radiologicamente stazionari si raccomanda il monitoraggio clinico e radiologico ravvicinato (inizialmente ogni 3-6 mesi). Al
contrario, in caso di progressivo deterioramento dellacuit visiva o di
progressione radiologica, viene posta lindicazione al trattamento chirurgico e/o chemioterapico. La radioterapia, seppur potenzialmente efficace
nel controllo della malattia, fortemente sconsigliata, in considerazione
del maggior rischio, rispetto alla popolazione generale, di complicanze
vascolari (sindrome di Moya Moya) e secondi tumori.
2. Sarcomi dei tessuti molli e NF1
I sarcomi dei tessuti molli rappresentano l8% di tutti i tumori maligni
in et pediatrica e sono maggiormente rappresentati nei pazienti affetti
da NF1 rispetto alla popolazione generale.
In particolare, esiste una forte associazione tra NF1 e neurofibrosarcomi
(Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor, MPNST). Il rischio di sviluppare un tumore maligno della guaina dei nervi periferici nei pazienti
con NF1 compreso tra l8% e il 13%, comparato al 0,001% della
popolazione generale. Inoltre, let di insorgenza pi precoce rispetto
alle forme non associate a NF1 (26 vs 62 anni). LMPNST pu insorgere
come tumore primitivo da un grosso tronco nervoso (nervo femorale,
tibiale o intercostale), o, pi frequentemente, dalla trasformazione
maligna di un neurofibroma plessiforme. Lasportazione radicale del
tumore, con un adeguato margine di tessuto libero da malattia, rappresenta la tappa fondamentale nel trattamento del neurofibrosarcoma. La
prognosi influenzata da molteplici fattori, quali lentit della resezione
chirurgica, il grado di invasione locale, le dimensioni, la sede. Inoltre,
nei pazienti affetti da NF1 la prognosi peggiore.
Nei soggetti affetti da NF1 sono stati riportati anche alcuni casi di
rabdomiosarcoma: stata descritta una prevalenza 20 volte superiore
rispetto alla popolazione generale. I rabdomiosarcomi associati alla
NF1 presentano alcune caratteristiche peculiari:
insorgono ad unet pi precoce (generalmente prima dei 3 anni);
listotipo pi frequente quello embrionale (il 60-70% di tutti i casi);
si localizzano generalmente nel tratto genitourinario o pelvico
(paravescicale).

638
634

Tab. 2 - Management dei pazienti con NF1: quali controlli, quale timing

61. Neurofibromatosi e tumori


61. Neurofibromatosi di tipo 1 e r ischio neoplastico

61. Neurofibromatosi di tipo 1 e r ischio neoplastico

635

PROGNOSI E MANAGEMENT
La NF1 caratterizzata da unelevata variabilit clinico-evolutiva, anche
allinterno della stessa famiglia. Sebbene la maggior parte dei pazienti
presenti un quadro clinico di lieve entit, in alcuni casi il decorso pu
essere complicato dalla comparsa di patologie tumorali, neurologiche e
vascolari, con un importante impatto prognostico sulla sopravvivenza.
Si ritiene, infatti, che questi pazienti abbiano, in media, unaspettativa
di vita 15 anni inferiore rispetto alla popolazione generale.
In considerazione dellestrema variabilit interindividuale e dellassenza
di segni predittivi dellevoluzione della malattia, a tutti i pazienti affetti si
raccomanda di eseguire un attento follow-up multispecialistico (Tabella
2), finalizzato alla diagnosi tempestiva di eventuali complicanze e ad un
adeguato management delle manifestazioni cliniche associate.
Bibliografia essenziale
- Rodrigues LO, Batista PB, et al. Neurofibromatoses: part 1 - diagnosis and
differential diagnosis. Arq Neuropsiquiatr. 2014;72:241-50.
- Batista PB, Bertollo EM, et al. Neurofibromatosis: part 2--clinical management.
Arq Neuropsiquiatr. 2015;73:531-43.
- Dombi E, Ardern-Holmes SL, et al. Recommendations for imaging tumor
response in neurofibromatosis clinical trials. Neurology. 2013;81:S33-40.
- Walker DA, Liu J, et al. A multi-disciplinary consensus statement concerning
surgical approaches to low-grade, high-grade astrocytomas and diffuse
intrinsic pontine gliomas in childhood (CPN Paris 2011) using the Delphi
method. Neuro Oncol. 2013;15:462-8.

Parte 10
ENDOCRINOLOGIA
62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di gh
63. Diabete insipido e sindrome da inappropriata
secrezione di ormone antidiuretico
64. Ipotiroidismo
65. Ipertiroidismo
66. Il diabete in et pediatrica
67. Pubert precoce
68. Focus: Obesit infantile ed adolescenziale

639





651
661
671
675
685
697

62. PATOLOGIE DELLIPOFISI ANTERIORE:


DEFICIT DI GH

Hypopituitarism: GH deficiency

Claudio Giacomozzi, Stefano Cianfarani

DEFINIZIONE
Il deficit dellormone della crescita (growth hormone, GH) la forma di
ipopituitarismo pi frequente sia nel bambino che nelladulto, dove per
ipopituitarismo si intende una condizione di insufficiente secrezione di
uno o pi ormoni secreti dalla porzione anteriore o posteriore dellipofisi.
Non esiste una definizione specifica di deficit di GH universalmente
condivisa, ma ad oggi pu essere considerato come la combinazione di
alterazioni auxologiche, cliniche, biochimiche e metaboliche causate dalla mancante o insufficiente secrezione di GH da parte della adenoipofisi,
che esita in una ridotta sintesi degli ormoni GH dipendenti e dei fattori
di crescita. Lincidenza media del deficit di GH nei bambini riscontrata
nel nostro Paese di 2-2.5/10.000 con una prevalenza tra 8.6-9.4/10.000.
Lincidenza media nelladulto invece, calcolata in ambito europeo, di
1.6/100.000.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
La crescita staturale non direttamente promossa dal GH bens dallIGF-I
che agisce a livello delle cartilagini di accrescimento e che viene prodotto principalmente dal fegato proprio sotto lo stimolo del GH. Una
deficienza di questo ormone porta quindi a un deficit secondario di IGF-I
con conseguente riduzione della crescita longitudinale delle ossa lunghe.
Leziopatogenesi del deficit di GH pu essere estremamente eterogenea
(Tabella 1) e lincidenza delle cause variano tra bambino e adulto. Le
cause di deficit di GH possono dividersi in:
Congenite
Da mutazioni geniche:

Deficit isolato senza alterazioni strutturali ipotalamo-ipofisarie
(GHRH-r, GH1).

Deficit multiplo con anomalie ipotalamo-ipofisarie (Pit-1, Prop-1,
Hesx-1, Lhx-3).
Deficit singolo o multiplo associato a malformazioni del S.N.C.
(displasia setto-ottica).

640

62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di gh


Acquisite
62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di GH
644
Perinatali.
Acquisite
In et pediatrica.
In et adulta.
Perinatali.
La forma
si osserva pi frequentemente in pediatria quella idiopaIn etche
pediatrica.
tica, assente
nelladulto nel quale prevalgono invece le forme secondarie
In et adulta.
ad
siapi
secernenti
che noninsecernenti.
secondo
posto
La adenomi
forma cheipofisari
si osserva
frequentemente
pediatria Al
quella
idiopatica,
come
nelladulto
sia le
nel
bambino
i tumori
del
assentefrequenza
nelladultotroviamo
nel qualesia
prevalgono
invece
forme
secondarie
ad adesistema
nervoso
tra cui
il craniofaringioma.
bambini
nomi ipofisari
siacentrale,
secernenti
che spicca
non secernenti.
Al secondoNei
posto
come
abbiamo
il deficitsiaassociato
allesia
anomalie
strutturali
delladel
assesistema
ipotafrequenzapoi
troviamo
nelladulto
nel bambino
i tumori
lamo-ipofisi.
Si
pu
riscontrare
lipoplasia
o
aplasia
della
adenoipofisi,
nervoso centrale, tra cui spicca il craniofaringioma. Nei bambini abbiamo
lectopia
della
neuroipofisi,
la disconnessione
delasse
peduncolo
ipofisario
poi il deficit
associato
alle anomalie
strutturali della
ipotalamo-ipofisi.
eSilapu
presenza
di
una
sella
vuota
(empty
sella)
parziale
o
totale.
Queste
riscontrare lipoplasia o aplasia della adenoipofisi, lectopia
della
anomalie
strutturali
possono
presentarsi
singolarmente
o
associarsi
tra
neuroipofisi, la disconnessione del peduncolo ipofisario e la presenza di una
di
loro
e possono
essere
conseguenti
mutazioni
geniche
o associarsi
sella
vuota
(empty
sella)
parziale oatotale.
Queste
anomalie
strutturalia
malformazioni
encefaliche
delle strutture
originanti
dallae linea
mediana.
possono presentarsi
singolarmente
o associarsi
tra di loro
possono
essere
Le
forme genetiche
senza
alterazioni
anatomiche,
sebbene molto
rare,
conseguenti
a mutazioni
geniche
o associarsi
a malformazioni
encefaliche
possono
essere
non diagnosticate
e inglobate
nellegenetiche
forme idiopatiche.
delle strutture
originanti
dalla linea mediana.
Le forme
senza altePossono
essere sospettate
casorare,
di forme
familiari
ad diagnosticate
esordio moltoe
razioni anatomiche,
sebbenein
molto
possono
essere non
inglobate nelle forme idiopatiche. Possono essere sospettate in caso di forprecoce.
me familiari
ad esordio
molto precoce.
Meno
frequenti
nel bambino
rispetto alladulto sono gli ipopituitariMeno
frequenti
bambinoadrispetto
alladulto
gli ipopituitarismi
smi
post
trauma,nelsebbene,
oggi, pochi
studisono
longitudinali
abbiano
post trauma,
sebbene, ad oggi,
pochie studi
valutato
le conseguenze
a medio
lungolongitudinali
termine deiabbiano
traumivalutato
cranici
le conseguenze
del
bambino. a medio e lungo termine dei traumi cranici del bambino.
Tab. 11 -- Eziologia
Eziologia del
del deficit
deficit di
di GH
GH per
per et
et ee incidenza
incidenza (Modificata
(Modificata da
da Kirstine
Kirstine
Tab.
Stocholm, et
Stocholm,
et al.
al. European
EuropeanJournal
Journalof
ofEndocrinology
Endocrinology(2006)
(2006)155
15561-71)
61-71)
Et < 18 aa
Deficit idiopatico
Craniofaringioma
Neoplasie benigne (Germinoma,
Astrocitoma)
Malformazioni ipotalamo-ipofisarie
Patologie neoplastiche
Altre:
Complicanze perinatali
Neurofibromatosi
Traumi
Forme sindromiche

Et > 18 aa
I
N
C
I
D
E
N
Z
A

Adenoma secernente o non secernente


Craniofaringioma
Neoplasie benigne (Germinoma,
Astrocitoma)
Sindrome di Sheehan (Donne)
Patologie neoplastiche
Altre:
Cisti (Aracnoidee, Epidermoidi, Colloidali)
Iatrogene da chirurgia
Apoplessia Ipofisaria
Traumi

62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di gh

641

CARATTERISTICHE CLINICHE
Per quanto riguarda laspetto clinico del deficit di GH possiamo distinguere tre principali fasce di et:
Nel neonato la manifestazione pi comune del deficit di GH la crisi
ipoglicemica, a causa delleffetto iperglicemizzante dellormone e della
frequente associazione con il deficit di ACTH. Un esordio precoce infatti
spesso associato alla presenza di malformazioni anatomiche dellasse
ipotalamo-ipofisi in cui si riscontrano pi frequentemente deficit multipli.
Ad esordio precoce sono anche i deficit secondari a mutazioni geniche.
Altre caratteristiche sono la presenza di micropene nel maschio e littero
prolungato.
Nel primo anno di vita la sintesi di IGF-I non dipende dal GH ma in
massima parte dallo stato nutrizionale, come succede nel feto. Il GH non
quindi il principale responsabile dellaccrescimento staturo-ponderale
nei bambini al di sotto dellanno di vita. Quindi, oltre alle pi comuni
cause di scarso accrescimento, deve essere dosato lIGF-I nel sospetto di
un deficit primario. In tal senso pu essere dirimente il peso alla nascita,
in quanto nei casi di alterazione genica dellIGF-1 si riscontra un basso
peso per let gestazionale. Sono stati comunque descritti deficit congeniti di GH con rallentamento di crescita durante il primo anno di vita.
Nel bambino al di sopra dellanno di vita il GH il principale responsabile
dellaccrescimento staturale, di conseguenza il dato clinico maggiormente
suggestivo per un deficit di GH sicuramente la bassa statura e la ridotta
velocit di crescita. Il bambino con un nanismo ipofisario pu presentare
una ridotta massa muscolare con un aumento del tessuto adiposo sottocutaneo, fino a poter riscontrare una facies particolare, paffuta, descritta come
a faccia di bambola, aspetto che tende a scomparire in corso di terapia.
Nelladulto si osservano disturbi metabolici, quali alterata tolleranza
glucidica, alterato catabolismo proteico, iperlipidemia e alterazioni nella
struttura corporea caratterizzate da aumento del grasso viscerale, riduzione della massa magra e ridotta densit ossea. stato inoltre riscontrato
nelladulto laumento del rischio di patologie cardiovascolari.
DIAGNOSI
Nel neonato la diagnosi pu essere posta dosando il GH durante la crisi
ipoglicemica, se i valori sono inferiori a quelli normali (< 20 mcg/L) la
diagnosi sicura. Si dovr inoltre eseguire una RM encefalo.
Nel bambino pi grande il sospetto di un deficit deve essere basato, oltre
che sulla anamnesi e sullesame obiettivo, sulla precisa valutazione di
tre parametri fondamentali:

646
642

62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di GH


62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di gh

1. La
statura del
del bambino,
bambino, sempre
sempre relativamente
relativamente al
al bersaglio
bersaglio familiare.
familiare.
1.
La statura
2.
La
velocit
di
crescita
annua,
osservata
nellarco
temporale
di alme2. La velocit di crescita annua, osservata nellarco temporale
di alno
6
mesi.
meno 6 mesi.
3. La
maturazione ossea,
valutazione della
della radiografia
radiografia della
della
3.
La maturazione
ossea, tramite
tramite la
la valutazione
mano
e
del
polso.
mano e del polso.
Tab. 22 -- Schema
Tab.
Schema diagnostico
diagnostico di
diuna
unabassa
bassastatura
statura

Anamnesi

Esame obiettivo

Fisiologica: peso alla nascita ed et gestazionale, complicanze


perinatali (asfissia neonatale, ipoglicemie, parto distocico in particolare per presentazione podalica)
Familiare: statura genitori, pubert genitori, bassa statura familiare (uomini < 160 cm, donne < 150 cm), patologie endocrine
in famiglia
Patologica Remota: patologie pregresse, chemioterapie, interventi chirurgici, radioterapia
Patologica Prossima: et e modalit di insorgenza dello scarso
accrescimento (arresto improvviso?), insorgenza di patologie
concomitanti

Esami ematochimici

Esami strumentali

Misurazione statura in relazione al target genetico


Velocit di crescita ottenuta in almeno 6 mesi
Valutazione stadio puberale
Valutazione di disarmonie scheletriche con raffronto tra statura
in posizione eretta e in posizione seduta (ipocondroplasia,
acondroplasia)
FT4 e TSH
Ab Antiendomisio, Antitransglutaminasi e IgA totali
IGF-I
Cariotipo (sospetto di S.Turner nelle femmine)

Rx mano e polso per et ossea

1. La statura nel deficit di GH risulta spesso inferiore alle 2,5 DS, ma


pi
caratteristici
un di
canale
di crescita
nettamente
di sotto
quello
1. La
statura nelsono
deficit
GH risulta
spesso
inferiorealalle
2,5diDS,
ma
corrispondente
centile
della di
statura
bersaglio
e la alcostante
pi caratteristicial
sono
un canale
crescita
nettamente
di sotto tendenza
di quello
nel
tempo a perdere
di centile.
La statura
bersaglio
si ottiene
attraverso
corrispondente
al centile
della statura
bersaglio
e la costante
tendenza
nel
la
media
aritmetica
stature
in cm dei
due genitori,
aggiungendo
tempo
a perdere
di delle
centile.
La statura
bersaglio
si ottiene
attraverso 13
la
cm
allaaritmetica
madre nei
maschi
e sottraendo
al padre
13 aggiungendo
cm nelle femmine.
media
delle
stature
in cm dei due
genitori,
13 cm
Oltre
ai genitori
si deve
indagare per
parenti
una statura
inferiore
alla madre
nei maschi
e sottraendo
al padre
13 con
cm nelle
femmine.
Oltre aia
150
cm per
le donne
e 160
per gli
che inferiore
rappresentano
rispetgenitori
si deve
indagare
percm
parenti
conuomini,
una statura
a 150 cm
per
tivamente
il cutcmoffper
per
statura. rispettivamente il cut
le donne e 160
glidefinire
uomini,una
che bassa
rappresentano
2.
crescita
annua per essere considerata patologica deve
offLa
pervelocit
definirediuna
bassa statura.
2. La velocit
annua
patologica
deve
essere
inferioredialcrescita
3 centile
(-1.9per
DS)essere
e deveconsiderata
portare a un
calo di centile
esserecurva
inferiore
al 3 centile
(-1.9DS)
e deve
portare che
a ununa
calovelocit
di centile
nella
di crescita.
Tuttavia
da tener
presente
di
crescita costantemente al di sotto del 25 centile porter ad una perdita

647

62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di GH

nella
curva didellipofisi
crescita. anteriore:
Tuttavia deficit
da tener
di
62.
Patologie
di ghpresente che una velocit643

crescita costantemente al di sotto del 25 centile porter ad una perdita


staturale.
la velocit
staturale. Per
Per essere
essere attendibile
attendibile la
velocit di
di accrescimento
accrescimento deve
deve essere
essere
calcolata
in un
di tempo
ai 66 mesi.
calcolata in
un intervallo
intervallo di
tempo non
non inferiore
inferiore ai
mesi. Un
Un arresto
arresto
completo
improvviso non
nonsisiriscontra
riscontrasolitamente
solitamentenel
neldeficit
deficitidiopatico
idiopaticompleto ee improvviso
co
di GH
mentre
di comune
osservazione
nei deficit
da cause
di GH
mentre
dicomune
osservazione
nei deficit
di GHdidaGH
cause
orgaorganiche.
niche.
ritardata
con con
una una
dif3. La
La maturazione
maturazionescheletrica
scheletricacaratteristicamente
caratteristicamente
ritardata
ferenza tra tra
etet
ossea
ed ed
et et
cronologica
in genere
superiore
a 2 aanni.
Un
differenza
ossea
cronologica
in genere
superiore
2 anni.
ritardo
della
maturazione
ossea
si
pu
riscontrare
anche
in
caso
di
ritardo
Un ritardo della maturazione ossea si pu riscontrare anche in caso di
costituzionale
di crescita
(pubert(pubert
tarda). tarda).
ritardo
costituzionale
di crescita
Tab. 33 -- Diagnosi
Tab.
Diagnosi differenziale
differenzialedel
deldeficit
deficitdi
diGH
GH
Diagnosi

Caratteristiche Cliniche

GH e IGF-I

Deficit di GH o
deficit secondario
di IGF-I

Statura inferiore al 3 centile e comunque inferiore al bersaglio staturale genetico, velocit di crescita inferiore al
25 centile, progressiva riduzione del
centile staturale, ritardo di et ossea >
2 anni, prevalenza del tessuto adiposo
sottocutaneo rispetto alla massa magra.

2 Test di stimolo per il GH


bassi
IGF-I basso / normale

Ritardo
costituzionale di
crescita
(pubert tarda)

Velocit di crescita 25 centile in particolare se riferita allet ossea. Anamnesi


familiare positiva per pubert tarda. Ritardo di et ossea > 2 anni. Ritardo
puberale.

No test
IGF-I normale

Bassa Statura
Familiare

Accrescimento sempre regolare e concordante al bersaglio genetico. Anamnesi


familiare positiva per Bassa Statura (uomini < 160 cm, donne < 150 cm). Et
ossea concordante con quella anagrafica.

No Test
IGF-I normale

Deficit Primario
di IGF-I

Peso e lunghezza alla nascita spesso ridotti, grave e prococe ritardo di accrescimento post-natale, ritardo di maturazione ossea.

GH basale elevato
IGF-I basso

Nonostante la corretta valutazione dei dati auxologici e anamnestici la diaNonostante


la dicorretta
valutazione
dei sui
datirisultati
auxologici
gnosi di deficit
GH si basa
in gran parte
dei teste dianamnestici
laboratorio
la
diagnosi
di
deficit
di
GH
si
basa
in
gran
parte
sui
test di
con tutti i limiti legati alla corretta esecuzione del dosaggiorisultati
e metodidei
utilizzati.
laboratorio
con
tutti
i
limiti
legati
alla
corretta
esecuzione
del
dosaggio
Prima per di prendere in considerazione lesecuzione di un test di stimoelometodi
utilizzati.
per il GH
bisogna sempre escludere altre cause pi comuni di deficit
Prima
per
di prendere
in considerazione
lesecuzione
di un test
di stimolo
staturale quali
lipotiroidismo
e la celiachia.
Nelle femmine
bisogna
semper
il
GH
bisogna
sempre
escludere
altre
cause
pi
comuni
di deficit
pre escludere la S. di Turner indipendentemente dalle caratteristiche
fenostaturale quali lipotiroidismo e la celiachia. Nelle femmine bisogna
sempre escludere la S. di Turner indipendentemente dalle caratteristiche

644
648

62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di gh


62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di GH

fenotipiche, che possono essere molto sfumate o del tutto assenti nelle
bambine
conpossono
mosaicismi.
tipiche, che
essere molto sfumate o del tutto assenti nelle bambiLa
valutazione
dellIGF-I nella diagnosi di deficit di GH ha una sensibilit
ne con
mosaicismi.
di
il 75% dellIGF-I
ed una specificit
di oltrediildeficit
90%. Se
poi ha
taleuna
valutazione
Lacirca
valutazione
nella diagnosi
di GH
sensibilisi
misurazione
della velocit
crescita
si raggiunge
allora
t associa
di circa ilalla
75%
ed una specificit
di oltre di
il 90%.
Se poi
tale valutazione
una
sensibilit
ed una specificit
di circa ildi95%.
si associa
alla misurazione
della velocit
crescita si raggiunge allora

ampiamente
noto
che il di
dosaggio
del GH basale non attendiuna
sensibilit ed
unaormai
specificit
circa il 95%.
bile
nella valutazione
di unche
eventuale
deficit
ma pu
essere
ampiamente
noto ormai
il dosaggio
del dellormone
GH basale non
attendibile
nella nel
valutazione
eventuale
deficit
dellormone
pu essere
nel
utile
sospettodidiun
una
resistenza
periferica
(S. di ma
Laron)
o di unutile
deficit
sospetto di
resistenza
periferica
(S. di Laron)
di unelevati
deficit (>
primario
di
primario
diuna
IGF-I,
nei quali
si riscontrano
valori obasali
5 mg/L).
IGF-I,
nei quali
si riscontrano
valori
basali
5 g/L).
Il 60GH deve
Il
GH deve
essere
dosato prima
(tempo
0)elevati
e dopo(>(tempi
3090esserelinfusione
dosato prima
0)capaci
e dopodi
(tempi
30- 60-la90120) linfusione
120)
di(tempo
sostanze
aumentarne
secrezione
da parte
di sostanze capaci di aumentarne la secrezione da parte delladenoipofisi.
delladenoipofisi.
Esistono differenti
didi
tolleranza
allipoEsistono
differentitipi
tipididitest
test(Tabella
(Tabella4),
4),tratraessi
essiil iltest
test
tolleranza
alliglicemia insulino-indotta
(ITT)
considerato
il gold
standard,
ma per
suoii
poglicemia
insulino-indotta
(ITT)
considerato
il gold
standard,
mai per
effettieffetti
collaterali,
maggiori
proprioproprio
nei soggetti
con deficit
GH indiparticosuoi
collaterali,
maggiori
nei soggetti
condi
deficit
GH in
lare se associato
al deficit
di ACTH,
rappresenta
un test
particolare
se associato
al deficit
di ACTH,
rappresenta
unpotenzialmente
test potenzialpericoloso.
Ampiamente
usati sono
i test
di stimolo
lArginina
o la Clomente
pericoloso.
Ampiamente
usati
sono
i test di con
stimolo
con lArginina
nidina,
pi
sicuri
e
facilmente
praticabili,
ma
gravati
da
un
numero
o la Clonidina, pi sicuri e facilmente praticabili, ma gravati da unmaggionumero
re di falsi positivi.
Il test di Ilstimolo
con lArginina
e il fattoreedi
maggiore
di falsi positivi.
test di combinato
stimolo combinato
con lArginina
il
rilasciodidellormone
somatotropo
(GRF o GHRH)
considerato
un test di
fattore
rilascio dellormone
somatotropo
(GRF oGHRH)
considerato
stimolo
senza particolari
effetti indesiderati
e capace die indurre
un
test dipotenziato
stimolo potenziato
senza particolari
effetti indesiderati
capace
una
risposta
massimale
della
ghiandola
ipofisaria
simile
a quella
di indurre una risposta massimale della ghiandola ipofisaria
simile ottenuta
a quella
tramite lITT.
PerlITT.
tale motivo
deve considerare
un cut off
ottenuta
tramite
Per talesimotivo
si deve considerare
undoppio
cut offrispetto
doppio
arispetto
quelli utilizzati
nei
test
di
stimolo
con
Clonidina
e
Arginina.
a quelli utilizzati nei test di stimolo con Clonidina e Arginina.
Tab. 4 - Alcuni test di stimolo per il dosaggio dellormone della crescita
Tab.
4 - Alcuni test di stimolo per il dosaggio dellormone della crescita
TEST

Meccanismo
dazione

Cut Off

Effetti
Indesiderati

Test di tolleranza
insulinica

Risposta
allipoglicemia
indotta

10 g/L

Ipoglicemia severa

Test di stimolo con


Arginina

Riduzione del tono


somatostatinergico

10 g/L

Necrosi tessutale
successiva a
stravaso, acidosi
metabolica

Test di stimolo con


Clonidina

Risposta
allipotensione
indotta

10 g/L

Ipotensione severa

Test di stimolo con


GRF + Arginina

Riduzione del tono


somatostatinergico e
stimolazione diretta
sulladenoipofisi

20 g/L

Vedi test con


Arginina

62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di gh

645

Si considera normale una risposta a un test di stimolo quando almeno


un valore della curva supera il cut off stabilito. Se il test normale si
pu escludere il deficit di GH, se al contrario il test patologico si deve
effettuare un secondo test di conferma usando uno stimolo differente
da quello utilizzato nel test precedente. La necessit di effettuare un
secondo test deriva della elevata percentuale di falsi positivi (oltre il
20%). Se il secondo test normale allora si pu escludere il deficit,
mentre se risulta nuovamente patologico allora pu essere fatta diagnosi di deficit di GH e diviene obbligatoria lesecuzione di una RM
encefalo per escludere una neoplasia o valutare la morfologia dellunit
funzionale ipotalamo-ipofisi.
Secondo la nostra scuola, molto importante ai fini di una corretta
esecuzione del test di stimolo, la valutazione dello stadio puberale del
paziente. Tutti i bambini ancora prepuberi che sono per in et puberale
(maschi >10 anni, femmine > 9 anni) devono eseguire un pretrattamento
con ormoni androgeni o estrogeni a seconda del sesso. Nei maschi
necessaria una singola somministrazione di testosterone i.m. tre giorni
prima del test (Sustanon 250 mg fl, Shering, mezza fiala); mentre
nelle femmine necessaria la somministrazione di etinilestradiolo
nei tre giorni precedenti il test (Etinilestradiolo cpr 50 g, Amsa,
cpr/die). Questa stimolazione necessaria per evitare un risultato
falsamente patologico, in quanto in et pubere la secrezione del GH
influenzata positivamente anche dagli ormoni sessuali. Bisogna inoltre
tenere in considerazione che soggetti normali con eccesso ponderale
possono avere una ridotta risposta del GH ai test di stimolo. In tali casi
il valore di IGF-I (normale o elevato negli obesi senza deficit di GH)
sar decisivo per orientare la diagnosi.
La RM dellencefalo con m.d.c. per lo studio particolareggiato della zona
ipotalamo-ipofisaria indispensabile per valutare lorigine del deficit
di GH. La maggior parte dei deficit presenta un quadro completamente
normale, condizione che spesso si associa a un deficit idiopatico transitorio, ovvero un deficit che non sar confermato alla rivalutazione
post-terapia. Al contrario la presenza di una ectopia della neuroipofisi,
come di una disconnessione del peduncolo, un marker specifico per
un deficit permanente. stato inoltre osservato che una adenoipofisi
con una altezza inferiore alle 2 DS per let fortemente suggestiva
di mutazione del GHRH-R.

646

62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di gh

TRATTAMENTO
La terapia non deve essere intrapresa sulla base dei soli risultati di laboratorio ma sulla base di tutto il quadro clinico.
La terapia di tipo sostitutivo con preparati sintetici di ormone somatotropo. La dose del farmaco nei deficit di GH di 5 mg/m2/settimana
oppure 25-30 g/kg/die.
La somministrazione deve essere effettuata tutte le sere, e la sede di
inoculo deve essere variata periodicamente per evitare una lipodistrofia
del sottocutaneo, da trauma ripetuto, che pu causare a un ridotto assorbimento del farmaco.
Effetti indesiderati (3% in et pediatrica):
Ipertensione endocranica benigna: si osserva in 1:1000 soggetti trattati. I sintomi sono cefalea, disturbi visivi, nausea e vomito. La terapia
va temporaneamente sospesa e ripresa alla scomparsa dei sintomi a
dosi minori che sono solitamente ben tollerate.
Problemi ortopedici: lepifisiolisi della testa del femore e laggravamento di una scoliosi preesistente non sono dovuti allazione diretta
del farmaco ma allaumento della velocit di crescita. La prosecuzione
della cura deve essere valutata di volta in volta relativamente allentit
del problema.
Alterato metabolismo glucidico e Diabete Mellito: ad oggi sono state
descritte soltanto condizioni transitorie di aumentata insulinemia a
digiuno e ridotta sensibilit insulinica durante il periodo del trattamento. Dopo la sospensione della terapia si osserva un ritorno ai valori
pre-trattamento. Non vi inoltre evidenza di aumentato rischio di
intolleranza glucidica o diabete mellito nei soggetti che hanno fatto
terapia con GH in et pediatrica rispetto alla popolazione normale.
Sono stati registrati alcuni casi dinsorgenza di diabete di tipo 2 in
bambini trattati con GH per bassa statura non da deficit di GH. Il GH
pu altres slatentizzare un diabete in pazienti con un rischio intrinseco
maggiore, non stato comunque osservato un aumento dellincidenza
di diabete di tipo 1 rispetto alla popolazione generale.
Rischio di insorgenza di forme neoplastiche: i soggetti trattati con
GH in et pediatrica non sono a maggior rischio di sviluppare forme
leucemiche o tumori rispetto alla popolazione normale. Vanno esclusi
da queste statistiche pazienti affetti da s. di Bloom e anemia di Fanconi, che presentano un rischio intrinseco aumentato per patologie
tumorali. Negli adulti alcuni studi, condotti su un numero troppo
limitato di casi per risultare pienamente attendibili, hanno messo
in evidenza un aumento del carcinoma del colon-retto e del M. di
Hodgkin.

62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di gh

647

Recidiva di neoplasia o insorgenza di secondo tumore: la terapia sostitutiva con ormone della crescita in caso di deficit in bambini trattati
per pregresse neoplasie non aumenta lincidenza di recidiva o secondo
tumore. Bisogna tenere in considerazione che questi bambini sono gi
ad alto rischio di seconda neoplasia per gli effetti iatrogeni del trattamento antineoplastico. Ancora qualche dubbio permane sui bambini
con pregressa LLA/linfoma trattati con GH che sembrerebbero avere
un rischio relativo aumentato per linsorgenza di osteosarcoma rispetto
ai non trattati con GH. comunque una evidenza basata su un numero
ristretto di pazienti che richiede studi di conferma su coorti pi ampie.
Sono inoltre di eccezionale riscontro nei bambini ledema periferico,
secondario alla ritenzione di liquidi e di Na con insorgenza in fase
precoce di terapia; lingrandimento transitorio della ghiandola mammaria; artralgie, mialgie e parestesie. Queste ultime sono molto pi
frequenti nelladulto cos come la Sindrome del Tunnel Carpale.
Follow up della terapia: Il principale indicatore della efficacia della terapia
sostitutiva la velocit di crescita. Durante il primo anno si assiste ad una
crescita di recupero che diminuisce nel secondo anno per poi terminare in una
crescita regolare e costante. Laccrescimento staturale durante il primo anno
di vita anche il principale indice predittivo della risposta alla terapia e della
prognosi staturale finale. Altri indici correlati con la statura finale sono let
e la statura ad inizio terapia e la durata del trattamento. Non in tutti per si
ottiene una buona risposta alla terapia. Per poter continuare la terapia si deve
osservare un incremento della velocit di crescita annua di almeno 2,5 cm
rispetto alla velocit di crescita pretrattamento, o comunque superiore al 50
centile (crescita di recupero, in particolare se mantenuta durante i primi 2-3
anni di trattamento), in caso contrario si pu sospendere la terapia. In caso
di risposta alla terapia non soddisfacente ci si deve accertare della corretta
somministrazione e posologia del farmaco, dellinsorgenza di un ipotiroidismo latente, o della coesistenza di una patologia sistemica sottostante.
Durante il periodo di trattamento deve essere eseguito un monitoraggio
clinico ed ematochimico. Controlli clinici devono essere praticati ogni
6 mesi per monitorare la velocit di crescita, lo stadio puberale, segni
o sintomi di eventuali deficit ipofisari associati e leventuale comparsa
degli effetti collaterali sopra citati.
Dal punto di vista ematochimico si pu monitorare dopo i primi 6 mesi
di terapia:
IGF-I: per escludere un sovradosaggio. LIGF-I non deve superare il
range di normalit per let.
Glicemia, insulina e emoglobina glicosilata.
Questi esami possono essere ripetuti al 12 mese di terapia e poi annualmente.

652
648

62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di GH


62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di gh

Dopo i primi 6 mesi vanno controllati anche FT4 e TSH per leventuale
Dopo
i primi 6 mesi vanno controllati anche FT4 e TSH per leventuale
insorgenza di un ipotiroidismo latente, di origine ipofisaria. Indagini per
insorgenza di un ipotiroidismo latente, di origine ipofisaria. Indagini per
escludere ulteriori deficit ipofisari associati dovrebbero comunque essere
escludere ulteriori deficit ipofisari associati dovrebbero comunque essere
praticati (test allACTH) durante il follow up.
praticati (test allACTH) durante il follow up.
La terapia, a meno di complicanze, deve essere protratta fino al raggiungiLa terapia, a meno di complicanze, deve essere protratta fino al raggiunmento della statura finale, ovvero fino alla riduzione della velocit di cregimento della statura finale, ovvero fino alla riduzione della velocit di
scita a 1.5 cm/anno.
crescita a 1.5 cm/anno.
Rivalutazione post terapia: Dopo la sospensione della terapia per il
Rivalutazione
Dopodeve
la sospensione
della un
terapia
raggiungimentopost
dellaterapia:
statura finale
essere praticato
nuovoper
testil
raggiungimento
della
statura
finale
deve
essere
praticato
un
nuovo
test
di
di stimolo per rivalutare il deficit. Il cut off per la rivalutazione del defistimolo
per
rivalutare
il
deficit.
Il
cut
off
per
la
rivalutazione
del
deficit
cit non ancora universalmente stabilito. stato proposto un valore di 3
non
ancora
universalmente
proposto un
valore
di 3
g/Ldopo
stimolo
ITT (9 g/Lstabilito.
se si usail stato
test combinato
GRF
+ arginig/L
dopo
stimolo
ITT
(9
g/L
se
si
usa
il
test
combinato
GRF
+
arginina)
na) per definire un deficit delladulto. Comunque nella maggior parte
per
definire
undei
deficit
delladulto.
maggioruna
parte
(oltre
(oltre
il 70%)
soggetti
trattati,Comunque
al retestingnella
si riscontra
risposta
il
70%)
dei
soggetti
trattati,
al
retesting
si
riscontra
una
risposta
normale.
normale.
In
caso di
dipersistenza
persistenzadel
deldeficit
deficit
anche
in et
adulta
oggi
in genere
In caso
anche
in et
adulta
oggi
in genere
conconsigliata
lassunzione
di
GH
per
tutta
la
vita
al
fine
di
ridurre
il rischio
sigliata lassunzione di GH per tutta la vita al fine di ridurre il rischio
di
di
insorgenza
delle
alterazioni
metaboliche
sopra
citate.
dose
di GH
insorgenza
delle
alterazioni
metaboliche
sopra
citate.
La La
dose
di GH
da
da
somministrare
negli
adulti
tenere
in considerazione
somministrare
negli
adulti
devedeve
tenere
in considerazione
let, let,
per laper
fila
fisiologica
e progressiva
riduzione
secrezione
dellormone
con
siologica
e progressiva
riduzione
delladella
secrezione
dellormone
con linlinvecchiamento
la maggiore
suscettibilit
agli effetti
indesiderati.
Nei
vecchiamento e la emaggiore
suscettibilit
agli effetti
indesiderati.
Nei sogsoggetti
di sotto
deianni
30 si
anni
pu cominciare
con
una(3-5
dose
(3-5 g/
getti al dialsotto
dei 30
pusicominciare
con una
dose
g/kg/die)
kg/die)
per poi aumentare
o diminuire
seconda
della
risposta
per poi aumentare
o diminuire
a seconda adella
risposta
clinica
e deiclinica
valori
IGF-I.
edidei
valori di IGF-I.
Tab. 5 - Elenco abbreviazioni
abbreviazioni
GHRH-r: Growth hormone releasing hormone receptor gene
GH1: Growth hormone gene
GH-r: Growth hormone receptor
IGF-I: Insulin growth factor-I
Pit-1, Prop-1, Hesx-1, Lhx-3: transcription factor genes involved in pituitary genesis

Bibliografia essenziale
Bibliografia
essenziale
Argente J., Abusrewill S.A., Bona G. et al. Isolated Growth Hormone Deficiency in
- Human growth hormone (somatropin) for the treatment of growth failure in
Children and Adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 200; 14 Suppl 2:1003-8.
children. NICE technology appraisal guidance 2010.
Cianfarani S., Liguori A., Germani D. Igf-I And Igfbp-3 Assessment in The Man- Inzaghi E, Cianfarani S. The Challenge of Growth Hormone Deficiency Diaagement of Childhood Onset Growth Hormone Deficiency. Endocr Dev 2005;
gnosis and Treatment during the Transition from Puberty into Adulthood.
9:1-10.
Front Endocrinol. 2013;20;4:34.

62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di gh

649

- Bazarra-Castro M, Sievers C, et al.Changes in BMI and management of


patients with childhood onset growth hormone deficiency in the transition
phase. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2012;120:507-10.
- Ho KKY. 2007 GH Deficiency Consensus Workshop Participants. Consensus
guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II:
a statement of the GH Research Society in association with the European
Society for Pediatric Endocrinology, Lawson Wilkins Society, European
Society of Endocrinology, Japan Endocrine Society, and Endocrine Society
of Australia. European Journal of Endocrinology 2007; 157:695-700.

63. DIABETE INSIPIDO E SINDROME DA


INAPPROPRIATA SECREZIONE DI
ORMONE ANTIDIURETICO

Diabetes insipidus and syndrome of inappropriate antidiuretic


hormone (SIADH)

Claudio Giacomozzi, Stefano Cianfarani

DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
Per diabete insipido (DI) si intende lincapacit di concentrare le urine
conseguente alla ridotta o assente produzione, o inefficacia dellormone
antidiuretico (antidiuretic hormone, ADH) con conseguente comparsa
di polidipsia, poliuria, talvolta ipernatriemia e rischio di grave disidratazione. Se ne distinguono due forme principali.
Diabete insipido centrale (DIC) o neurogeno, in cui si ha la ridotta o
mancata produzione di ormone a livello ipotalamico.
Diabete insipido periferico (DIP) o nefrogeno, in cui si ha la resistenza
renale allazione dellormone.
La forma centrale ha una incidenza di 3/100.000 con una prevalenza
lievemente maggiore nei maschi, mentre la forma periferica molto pi
rara con una incidenza di 4/1.000.000.
Per sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH) si intende
una condizione di elevata secrezione dellormone antidiuretico in assenza
di uno stimolo osmotico o ipovolemico.
EZIOPATOGENESI
La produzione di ADH, anche chiamato arginina vasopressina (AVP),
avviene nei nuclei paraventricolare e sopraottico dellipotalamo mentre
la secrezione avviene nella porzione posteriore dellipofisi (neuroipofisi).
LADH agisce a livello dei tubuli collettori renali tramite il legame con
specifici recettori, chiamati AVPR2, promuovendo il riassorbimento di
acqua dal tubulo. In assenza di ADH o di resistenza recettoriale allormone si verifica una esagerata escrezione renale di acqua libera.
Sia nel bambino che nelladulto la causa pi comune di DIC sono i tumori dellencefalo, con una prevalenza maggiore del craniofaringioma
nellet pediatrica.

656
656
652

63.
Diabete
insipido
sindrome
da
inappropriata
secrezione
63.Diabete
Diabeteinsipido
insipidoeeesindrome
sindrome da
da inappropriata
inappropriata secrezione
63.

Tab.
1 - Eziopatogenesi del
del diabete insipido
insipido (da Pablo
Pablo S. et
et al. Pediatrics
in
Tab.
in
Tab. 11 -- Eziopatogenesi
Eziopatogenesi del diabete
diabete insipido (da
(da Pablo S.
S. et al.
al. Pediatrics
Pediatrics in
Review
Vol. 21
21 No.
No. 444 April,
April, 2000)
2000)
Review
Review Vol.
Vol.
21
No.
April,
2000)
Eziopatogenesi
Eziopatogenesi
Neoplasie encefalo: craniofaringioma, germinoma, glioma,
Neoplasie encefalo: craniofaringioma, germinoma, glioma,
leucemia, linfoma, meningioma,
leucemia, linfoma, meningioma,
Idiopatico: isolato o familiare
Idiopatico: isolato o familiare
Trauma cranico
Trauma cranico
Neurochirurgia
Neurochirurgia
Metastasi
Metastasi
Infezioni: congenita da CMV o toxoplasmosi, tubercolosi,
Infezioni: congenita da CMV o toxoplasmosi, tubercolosi,
meningiti, encefaliti, ascessi intracranici, sifilide
meningiti, encefaliti, ascessi intracranici, sifilide
Istiocitosi X
Istiocitosi X
Granulomatosi, sarcoidosi, alcool, fenitoina, clonidina
Granulomatosi, sarcoidosi, alcool, fenitoina, clonidina

Bambini
Bambini
50%
50%

Adulti
Adulti
30%
30%

29%
29%
2%
2%
2%
2%

25%
25%
17%
17%
9%
9%
8%
8%
-

16%
16%
-

5%
5%

Successivamente,
le
fasce
di
Successivamente,
comefrequenza,
frequenza,si
riscontranoin
entrambe
fasce
Successivamente, come
come
frequenza,
sisiriscontrano
riscontrano
ininentrambe
entrambe
le le
fasce
di
et
le
forme
idiopatiche
che
includono
spesso
le
cause
genetiche.
Esistono
di
le forme
idiopatiche
che includono
cause genetiche.
etet
le forme
idiopatiche
che includono
spesso spesso
le causelegenetiche.
Esistono
due
genetiche
DIC,
la
due forme
formedue
genetiche
di
DIC, una
unadiautosomica
autosomica
dominante
per
la mutazione
mutazione
Esistono
forme di
genetiche
DIC, una dominante
autosomicaper
dominante
per
, che
si
presenta
generalmente
dopo
lanno
di
del
gene
prepro-AVP
2, che
delmutazione
gene della
delladel
prepro-AVP
si
presenta
generalmente
dopo
lanno
di
la
gene della
prepro-AVP
,
che
si
presenta
generalmente
2
2
vita,
ed
una
autosomica
recessiva
dovuta
alla
mutazione
mitocondriale
vita, ed
una di
autosomica
recessiva
dovuta
alla mutazione
mitocondriale
dopo
lanno
vita, ed una
autosomica
recessiva
dovuta alla
mutazione
del
ee che
si
dellanno
di
Sempre
del gene
gene 4p16
4p16 del
che
si manifesta
manifesta
prima
dellanno
di vita.
vita.
Sempre
nelle
mitocondriale
gene
4p16 e cheprima
si manifesta
prima
dellanno
di nelle
vita.
forme
idiopatiche
rientrano
le
forme
nefrogene
genetiche
dovute
alla
forme idiopatiche
le forme
nefrogene
alla
Sempre
nelle formerientrano
idiopatiche
rientrano
le formegenetiche
nefrogenedovute
genetiche
)
che
ha
una
mutazione
del
gene
per
il
recettore
della
AVP
(AVPR
2
mutazione
gene per
recettore
AVPdella
(AVPR
) che ha una tratradovute
alla del
mutazione
delilgene
per ildella
recettore
AVP
2 (AVPR2) che ha
smissione
X-linked
recessiva,
oo alla
del
del
delsmissione
X-linked
recessiva,
alla omutazione
mutazione
del gene
gene
del canale
canale
deluna
trasmissione
X-linked
recessiva,
alla mutazione
del gene
del canale
) con trasmissione
autosomica
recessiva.
In
ii casi
lacqua
2) con
trasmissione
autosomica
recessiva.
In entrambi
entrambi
casi
lacqua (APQ
(APQ
) con
trasmissione
autosomica
recessiva.
In entrambi
dellacqua
(APQ
2
2solitamente entro la prima settimana di vita.
lesordio
avviene
lesordio
avviene
solitamente
entro
la
prima
settimana
di
vita.
i casi lesordio avviene solitamente entro la prima settimana di vita.
Le
di DIP acquisite
sono invece
conseguenti
allassunzione
di
Le forme
forme
invece
conseguenti
allassunzione
di farfarLe
forme didiDIP
DIPacquisite
acquisitesono
sono
invece
conseguenti
allassunzione
di
maci,
squilibri
elettrolitici,
patologie
sistemiche
e
tumori
(Tabella
2).
maci,
squilibri
elettrolitici,
patologie
sistemiche
e
tumori
(Tabella
2).
farmaci, squilibri elettrolitici, patologie sistemiche e tumori (Tabella 2).
Tab.
di diabete
nefrogeno acquisito
Tab. 222 --- Cause
Cause
Tab.
Cause di
di diabete
diabete nefrogeno
nefrogenoacquisito
acquisito
Patologie
Patologie
sistemiche
sistemiche
Amiloidosi,
Amiloidosi, InsuffiInsufficienza
cienza renale
renale cronicronica,
ca, S.
S. Fanconi,
Fanconi, UroUropatie
patie ostruttive,
ostruttive, AciAcidosi
dosi tubulare
tubulare renale,
renale,
Sarcoidosi
Sarcoidosi

Farmaci
Farmaci
Aminoglicosidi,
Aminoglicosidi, Anfotericina
Anfotericina B,
B,
Cisplatino,
Colchicina,
Cisplatino, Colchicina, DemecloDemeclociclina,
ciclina, Foscarnet,
Foscarnet, Furosemide,
Furosemide,
Gentamicina,
Gentamicina, Isofosfamide,
Isofosfamide, Litio,
Litio,
Metilcillina,
Metilcillina, Nicotina,
Nicotina, RifampiciRifampicina,
Vinblastina
na, Vinblastina

Disordini
Disordini
elettrolitici
elettrolitici
Ipokaliemia,
Ipokaliemia,
Ipercalcemia,
Ipercalcemia,
Ipercalciuria
Ipercalciuria

Neoplasie
Neoplasie
Sarcoma
Sarcoma

La
SIADH
pu
manifestarsi
frequentemente
corso di
patologie
inLa SIADH
SIADH pu
pu manifestarsi
manifestarsi pi
pi frequentemente
frequentemente in
in
di
patologie inLa
pi
in corso
corso
di patologie
infettive,
neoplasie
o
come
effetto
collaterale
di
alcuni
farmaci
(Tabella
3).
fettive, neoplasie
neoplasie oo come
come effetto
effetto collaterale
collaterale di
alcuni farmaci
farmaci (Tabella
(Tabella 3).
3).
fettive,
di alcuni

657
653

63. Diabete insipido e sindrome da inappropriata secrezione


63. Diabete insipido e sindrome da inappropriata secrezione
Tab.
Tab. 33 -- Cause
Cause di
di SIADH
SIADH
Disturbi del SNC

Patologie
polmonari

Carcinomi

Famaci

Meningiti, encefaliti
Neoplasie
Anomalie vascolari
Psicosi
Idrocefalo
Neurochirurgia

A piccole cellule
del polmone
Broncogeno
Duodenale
Pancreatico
Neuroblastoma

Polmoniti
Tubercolosi
Asma
Pneumotorace

Vincristina
Ciclofosfamide ev
Carbamazepina
Inibitori della
ricaptazione di
serotonina

CARATTERISTICHE
CLINICHE
CARATTERISTICHE CLINICHE
Le manifestazioni
cliniche pi
pi caratteristiche
del diabete
Le
manifestazioni cliniche
caratteristiche del
diabete insipido
insipido sono
sono la
la
2 2/die) e la conpoliuria
(volume
urinario
>
60-70
ml/kg/die
o
2000
ml/m
poliuria (volume urinario > 60-70 ml/kg/die o 2000 ml/m /die) e la conse2 2/die). In base allet
seguente
polidipsia
(introito
liquidi
> 2000
ml/m
/die). In base allet di
guente
polidipsia
(introito
di di
liquidi
> 2000
ml/m
di insorgenza
si possono
per
avere
quadri
clinici
differenti
e aspecifici.
insorgenza
si possono
per
avere
quadri
clinici
differenti
e aspecifici.
Nel neonato
neonato laladiagnosi
diagnosipu
punon
nonessere
esseresemplice
semplice
a causa
dellaspecifiNel
a causa
dellaspecificit
citprimi
dei primi
sintomi
che linappetenza,
sono linappetenza,
lo accrescimento
scarso accrescimento
dei
sintomi
che sono
lo scarso
e lirrie lirritabilit.
La poliuria,
la disidratazione,
non
essere
tabilit.
La poliuria,
e quindie laquindi
disidratazione,
pu non pu
essere
evidente
evidente
nelle
prime settimane
diallattati
vita negli
allattati
al seno
a causa
del
nelle
prime
settimane
di vita negli
al seno
a causa
del basso
carico
basso carico
del latte
materno. Lintroduzione
dei latte
primiartificibi
osmolare
del osmolare
latte materno.
Lintroduzione
dei primi cibi e/o
ciale
nella
dieta porta
ad dieta
un aumento
perdita idrica.
Il neonato
e il
e/o latte
artificiale
nella
porta addella
un aumento
della perdita
idrica.
lattante
sono
rischio maggiore
di disidratazione
proprio pergrave,
lasIl neonato
e ila lattante
sono a rischio
maggiore digrave,
disidratazione
pecificit
deilaspecificit
sintomi e perdei
limpossibilit
di limpossibilit
soddisfare autonomamente
il
proprio per
sintomi e per
di soddisfare
bisogno
continuoildibisogno
acqua. La
disidratazione
puLa
portare
a stati febbrili
autonomamente
continuo
di acqua.
disidratazione
pu
intermittenti
spesso gliindirizzando
accertamentispesso
verso altre
ipotesi diaportare a statiindirizzando
febbrili intermittenti
gli accertamenti
gnostiche
e,
quando
non
riconosciuta,
pu
portare
a
crisi
convulsive
seveverso altre ipotesi diagnostiche e, quando non riconosciuta, pu portare
re
con successivo
Altro elemento
confondente
essere
a crisi
convulsive ritardo
severe mentale.
con successivo
ritardo mentale.
Altropu
elemento
lassociazione
di essere
un deficit
di ACTH, in
quanto
i glucocorticoidi
sono
confondente pu
lassociazione
di un
deficit
di ACTH, in quanto
necessari
per lescrezione
renale della
frazione di acqua
questo
i glucocorticoidi
sono necessari
per lescrezione
renalelibera.
dellaInfrazione
caso
i sintomi
compaiono
linizio
della compaiono
terapia cortisonica
sostitutiva.
di acqua
libera.
In questocon
caso
i sintomi
con linizio
della
Possono
essere presenti
deficit diPossono
altri ormoni
ipofisari
chedeficit
devono
terapia cortisonica
sostitutiva.
essere
presenti
di indialtri
rizzare
diagnosiche
verso
una forma
organica.
Il deficit verso
associato
freormonilaipofisari
devono
indirizzare
la diagnosi
unapi
forma
quente
(in Ilcirca
il 50%
dei casi)
quello
dellormone
crescita.
Altre
organica.
deficit
associato
pi
frequente
(in circadella
il 50%
dei casi)
manifestazioni
possono
essere
il vomito
la poppata possono
e la stitichezza.
quello dellormone
della
crescita.
Altredopo
manifestazioni
essere
Pu
essere
presente
polidroamnios
durante
la
gravidanza.
il vomito dopo la poppata e la stitichezza. Pu essere presente polidroIamnios
bambini
pi grandi,
potendo soddisfare autonomamente la propria sete,
durante
la gravidanza.
vanno
meno
frequentemente
a disidratazione
grave
che sisete,
pu
I bambini pi grandi, potendoincontro
soddisfare
autonomamente
la propria
per
manifestare
durante
patologie
intercorrenti.
Compaiono
caratteristivanno meno frequentemente incontro a disidratazione grave che si pu
camente
poliuria, polidipsia
diurna e intercorrenti.
notturna, enuresi
e nicturiacaratteriche soliper manifestare
durante patologie
Compaiono
tamente

assente
o
meno
frequente
nella
polidipsia
psicogena
(PP).che
Si
sticamente poliuria, polidipsia diurna e notturna, enuresi e nicturia
solitamente assente o meno frequente nella polidipsia psicogena (PP).

654

63. Diabete insipido e sindrome da inappropriata secrezione

Si possono inoltre manifestare disturbi del comportamento (iperattivit)


e disturbi della memoria a breve termine con riduzione del rendimento
scolastico.
Allesame obiettivo si possono riscontrare segni caratteristici della disidratazione quali depressione della fontanella anteriore, occhi alonati,
secchezza delle mucose e della cute. Si pu riscontrare iposfigmia dei
polsi arteriosi, ipotensione arteriosa e, alla palpazione delladdome, la
presenza di fecalomi.
Il DI conseguente a trauma cranico pu manifestarsi in modo anomalo.
La poliuria inizialmente molto importante, della durata di alcuni giorni,
si riduce fino ad esitare in una fase antidiuretica per poi tornare definitivamente alla condizione di poliuria iniziale. Esiste anche una forma
transitoria di DI post trauma, con una durata variabile dalle 24h a poche
settimane.
Nella SIADH si assiste a un lieve aumento della volemia con valori
normali o bassi di creatinina, azotemia, acido urico e di potassio. Caratteristica liposodiemia resistente allaumento di Na nella dieta. Tutto
associato a una ridotta escrezione dellacqua libera.
DIAGNOSI
La diagnosi di DI deve essere sospettata ogni qual volta si riscontri
disidratazione ipernatriemica e poliuria.
Inizialmente devono essere escluse le cause pi comuni di diabete
insipido nefrogeno quali la glicosuria, lipercalcemia e lipopotassiemia. La poliuria del DI caratterizzata da un peso specifico urinario
inferiore a 1010 e da iponatriuria (v.n. 40-220 mEq/L/24h), mentre nel
sangue presente iperosmolarit e talvolta ipernatriemia. Il riscontro
di una ridotta osmolarit sia plasmatica che urinaria indicativa di una
polidipsia psicogena.
Nella forma nefrogenica si possono associare lipercloremia, lacidosi
e liperazotemia pre-renale, conseguenti della severa disidratazione e
reversibili con la correzione idrica.
Valori basali non sono dirimenti sebbene il riscontro di un peso specifico
basso delle prime urine emesse al mattino e il rapporto osmolarit urinaria/osmolarit plasmatica a digiuno inferiore allunit possono essere
indici diagnostici affidabili.
Il gold standard per la diagnosi rimane comunque il test della sete che
deve essere praticato nelle ore diurne per un miglior controllo clinico
del paziente. Il test si basa sulla deprivazione di acqua per alcune ore e
concomitante controllo della diuresi, del peso corporeo, dellosmolarit
plasmatica e urinaria (Tabella 4).

63. Diabete insipido e sindrome da inappropriata secrezione

655

Tab. 4 - Test da deprivazione di acqua e test alla desmopressina


Test della deprivazione di acqua
1. Libero accesso ai liquidi prima dellinizio del test: evitare caffeina.
2. Prima dellinizio del test: misurare il peso corporeo, losmolarit plasmatica urinaria,
peso specifico urinario.
3. Durante il test (7-8 ore per i bambini, 4 ore per i lattanti)
Monitorare la quantit di urine emesse
Monitorare il peso specifico urinario ogni ora
Prelevare campione di sangue per losmolarit plasmatica ogni due ore
Pesare il paziente ogni due ore.
N.B. Interrompere il test anticipatamente in caso di calo ponderale > 5%.
Test alla desmopressina
1. Se il test risulta positivo per DI somministrare desmopressina (per via nasale, 5 g
nei neonati; 10 g nei lattanti; 20 g nei bambini).
2. Permettere lassunzione di liquidi in quantit pari a quella perduta durante il test.
3. Prelevare campione di sangue e urine dopo 2 ore per osmolarit plasmatica e urinaria.

Si pu fare diagnosi di DI quando si riscontra a fine test una osmolarit


plasmatica > 300 mOsm/kg e una osmolarit urinaria < 600 mOsm/
kg con persistenza della diuresi oltre 2 ml/kg/ora (Tab. 5). In caso in
cui il test risulti positivo per DI si deve proseguire somministrando
per via nasale 1-desamino-8-D-arginina vasopressina (DDAVP) per
distinguere la forma neurogena da quella nefrogena. Se si osserva,
successivamente alla somministrazione di DDAVP, un aumento dellosmolarit urinaria maggiore di 450 mOsm/kg si pu fare diagnosi di
DIC; se losmolarit urinaria rimane al disotto dei 600 mOsm/kg allora
si pu fare diagnosi di DIP.
Un aumento dellosmolarit urinaria maggiore di 750 mOsm/kg indicativa invece di polidipsia psicogena. Il dosaggio dellAVP plasmatica
durante il test permette un aumento della sensibilit diagnostica. LAVP
plasmatico per facilmente degradabile per cui il prelievo deve essere
eseguito con siringa e provetta ghiacciata e sierato nel pi breve tempo
possibile. Qualora non si possa assicurare la correttezza del prelievo,
il dosaggio della AVP urinaria ha mostrato la stessa affidabilit con il
vantaggio di essere maggiormente resistente e rispecchiare la secrezione
dellAVP nelle 24 ore.

> 300

> 300

< 280

> 145

170

140

4-10

4-10

4-10

2,5-20

DIC

DIP
(corticale)

DIP
(midollare)

PP

< 1.020

< 1.005

< 1.005

< 1.010

>1.010

Peso
specifico
urinario

< 200

< 300

50-200

< 200

50-1,400

Osmolarit
urinaria
(mOsm/kg)

Alta

Normale o
aumentata

Aumentata

Alta

Ridotta

Bassa

Bassa

Aumentato

AVP
plasmatica
(mosm/kg)

Normale o
aumentata

Normale

AVP
plasmatica
(mosm/kg)

> 600

300

150

< 600

> 600

Osmolarit
urinaria
(mOsm/kg)

Dopo test della sete

< 5%

< 50%

< 50%

> 50%

> 5%

Osmolarit
urinaria

Dopo
DDVAP

DIC: diabete insipido centrale; DIP: diabete insipido periferico; PP: polidipsia psicogena. * Volume urinario 24h: neonato 0.05-0.3 L; lattante 0.4-0.5L;
bambino 0.5-1 L; adolescente 0.7-1,4 L; adulto maschio 0.8-1.8 L; adulto femmina 0.6-1.6 L. Modificato da Pablo S et al. Pediatrics in Review 2000; 21.

> 300

280-295

135-145

0.5-1.0*

Normale

170

Osmolarit
plasmatica
(mOsm/kg)

NA
plasmatico
(mEq/l)

Volume
urinario
24h (L)

Condizioni basali

Tab. 5 - Interpretazione dellosmolarit plasmatica e urinaria

660
656
63. Diabete
Diabete insipido
insipido ee sindrome
sindrome da
dainappropriata
inappropriatasecrezione
secrezione
63.

63. Diabete insipido e sindrome da inappropriata secrezione

657

Nel caso in cui il test della sete risulti positivo necessaria lesecuzione
di una risonanza magnetica (RM) dellencefalo per determinare leziologia del deficit. Deve essere esclusa una neoplasia, e in particolare il
germinoma, che pu per non essere evidenziabile al momento della
diagnosi. Il riscontro alla RM pu infatti seguire anche di anni la diagnosi di DI. Per tale motivo deve essere eseguito uno stretto follow-up
radiologico che prevede lesecuzione di RM dellencefalo con mezzo di
contrasto (m.d.c.), con studio della regione ipotalamo ipofisaria, ogni 3
mesi per i primi 2 anni e successivamente ogni 6 mesi per altri 3 anni.
Il riscontro radiologico di un ispessimento del peduncolo ipofisario
pu essere la prima manifestazione di un germinoma, di un processo
infiammatorio infiltrativo aspecifico autolimitante o di istiocitosi di
Langherans. Lispessimento del peduncolo non sempre semplice da
evidenziare a causa della mancanza di parametri normali per let. Molto
utile in caso di sospetto germinoma il dosaggio dellhCG nel liquor
(v.n.< 2 IU/L) che pu risultare elevato mesi prima della comparsa del
tumore alla RM. Ha una scarsa sensibilit invece lesame cellulare del
liquor. Lesame dirimente per determinare la natura dellispessimento
la biopsia transfenoidale.
Di frequente riscontro (70%) alla RM lassenza del segnale iperintenso
(bright spot), nelle immagini T1 pesate senza m.d.c., che contraddistingue
normalmente la neuroipofisi dalla adenoipofisi.
Nei bambini con una storia pi lunga di DI deve essere eseguito un
controllo ecografico periodico per la possibile dilatazione delle basse vie
urinarie e della vescica associati a una idronefrosi funzionale.
In diagnosi differenziale bisogna tenere principalmente in considerazione la polidipsia psicogena (PP) che un disturbo del comportamento
caratterizzato dallirrefrenabile desiderio di bere. Non se ne conosce
lesatta incidenza. presente maggiormente nel sesso femminile (80%)
e let di insorgenza pi frequente la terza decade di vita. Si riscontra
nel 10-40% dei pazienti affetti da schizofrenia. Casi di PP sono stati comunque descritti in soggetti con una et compresa tra 8 e18 anni. La RM
dellencefalo deve essere eseguita anche nei casi di polidpisa psicogena
per escludere rare forme secondarie a lesioni ipotalamiche.
In diagnosi differenziale bisogna tenere in considerazione anche:
diabete mellito: glicosuria e chetonuria contraddistinguono la
poliuria;
insufficienza renale cronica: poliuria meno severa e iperazotemia
difficilmente correggibile con lidratazione;
infezioni delle basse vie urinarie: pollachiuria senza poliuria;
iperaldosteronismo primario: ipernatriemia, ipervolemia, ipertensione
e renina ridotta.

658

63. Diabete insipido e sindrome da inappropriata secrezione

TRATTAMENTO
La terapia del diabete insipido centrale di tipo sostitutivo e si basa sulla
somministrazione di un analogo sintetico dellormone antidiuretico.
Il fabbisogno molto variabile e le dosi vanno modificate in rapporto
allentit della diuresi. In genere sono sufficienti 2 o 3 somministrazioni al
giorno, raramente una sola somministrazione nelle 24 ore. Lormone pu
essere somministrato per os usando le compresse da 100-200 g (Minirin,
Ferring) o per via nasale (gocce nasali in soluzione 100 g/ml o spray
nasale in soluzione 50 g/ml, ogni spruzzo pari a 5 g). Il dosaggio pu
variare da 100 a 400 g ogni 8-12 ore se si usa la via orale; da 10 a 20 g
ogni 8-12 ore se si usa la via nasale, lormone per via nasale infatti 20
volte pi potente di quello somministrato per os. In caso di forme acute in
seguito a neurochirurgia preferibile la somministrazione ev (0,1-1g). Il
principale effetto collaterale legato al sovradosaggio con la conseguente
sindrome da intossicazione dacqua che si manifesta inizialmente con
cefalea e ipertensione.
Altri farmaci utili nella gestione del paziente con DI, qualora non si
ottenga un buon controllo con la sola desmopressina, sono:
Clorpropamide, che provoca una riduzione della escrezione di acqua
del 25-75%.
Clofibrato: riduce la poliuria e pu essere utilizzato in associazione
con la clorpropamide o la desmopressina.
Diuretici Tiazidici: lidroclorotiazide (2-3 mg/kg/die) riduce del
50% la poliuria quando associata alla restrizione di sale nella
dieta. Risulta efficace sia nel DIC sia nel DIP. Possono indurre
ipopotassiemia e, raramente, neutropenia. Lipopotassiemia pu
essere corretta e controllata tramite la somministrazione di diuretici
risparmiatori di potassio (amiloride 0.1-0.2 mg/kg/die fino a un
massimo di 10 mg/m2/die).
In caso di disidratazione dovrebbe essere utilizzata soluzione glucosata
al 3% al posto di quella al 5%, per evitare un ulteriore aumento della
osmolarit plasmatica ed una eventuale glicosuria con peggioramento
della poliuria e della disidratazione.
Per quanto riguarda il DIP non esiste una terapia farmacologica mirata.
Deve essere prescritta una dieta a basso contenuto di sale (0.7 mEq/kg/
die) e a contenuto proteico pari all8%. Nei lattanti preferibile il latte
materno. La dieta deve essere accompagnata alla somministrazione di
diuretici tiazidici (2-3 mg/kg/die in tre somministrazioni o 30 mg/kg/
die in singola somministrazione di idroclorotiaride), in quanto, riducono
il riassorbimento tubulare di Na. La conseguente contrazione dei fluidi
extracellulari promuove il riassorbimento di acqua a livello del tubulo
prossimale. In questo modo si pu ottenere una riduzione della poliuria
del 50%. Lindometacina (0.25-3 mg/kg/die in due somministrazioni) o

63. Diabete insipido e sindrome da inappropriata secrezione

659

laspirina (10-30 mg/kg/die in due somministrazioni) possono aumentare


leffetto della clorotiazide in alcuni pazienti. Lutilizzo dellindometacina
richiede un attento controllo della funzionalit renale.
Infine devono essere sempre monitorati la temperatura, lappetito e
laccrescimento staturo - ponderale.
La SIADH solitamente ha una breve durata e si risolve con la risoluzione
della causa sottostante o attraverso la sospensione del farmaco responsabile della sindrome. La restrizione dei liquidi (il mantenimento quotidiano
deve essere ridotto a 800 ml/m2/die) il punto cardine della terapia e
spesso sufficiente per la risoluzione del quadro clinico. Rappresenta
per un trattamento molto lento e frequentemente non applicabile nei
lattanti, che ricevono la maggior parte del loro nutrimento sotto forma di
liquidi. Deve essere evitata la somministrazione di soluzioni ipotoniche.
Se il difetto non si corregge o se compaiono sintomi/segni neurologici
pu essere somministrato endovena NaCl al 3% associando furosemide.
Nel caso in cui la SIADH abbia una durata maggiore ad un mese e sia
resistente alla restrizione dei fluidi, allaumento dellintroito di Na e ai
diuretici dellansa, possono essere usati farmaci capaci di indurre un diabete insipido come la demeclociclina (Ledermicina, Cyanamid). Durante
il trattamento devono essere monitorati la diuresi, il peso corporeo, gli
elettroliti, losmolarit plasmatica e urinaria.
Bibliografia essenziale
- Di Iorgi N, Morana G, et al. Management of diabetes insipidus and adipsia in
the child. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015;29:415-36.
- Kilday JP, Laughlin S, et al. Diabetes insipidus in pediatric germinomas of the
suprasellar region: characteristic features and significance of the pituitary
bright spot. J Neurooncol. 2015;121:167-75.
- Alharfi IM, Stewart TC, et al. Central diabetes insipidus in pediatric severe
traumatic brain injury. Pediatr Crit Care Med. 2013;14:203-9.
- Di Iorgi N. et al. Diabetes insipidus-diagnosis and management. Horm Res
Paediatr. 2012;77:69-84.

64. IPOTIROIDISMO

Hypothyroidism

Giovanni Marietti

DEFINIZIONE
Condizione caratterizzata da una insufficiente produzione di ormoni tiroidei o da un difetto dei suoi recettori. Sulla base dellet di insorgenza
lipotiroidismo pu essere congenito (il difetto presente alla nascita,
anche se talvolta pu manifestarsi pi tardi) oppure acquisito (insorge
dopo un periodo di funzionalit tiroidea normale).
Ipotiroidismo congenito
Incidenza
Colpisce 1 su 3-4000 nati ed la causa pi frequente di ritardo mentale
prevenibile.
Eziologia
Forme permanenti (90%)
1. Disgenesia della tiroide (circa 80-85% dei casi): agenesia, ectopia,
ipoplasia. Sono in genere forme sporadiche.
2. Difetti dellormonogenesi tiroidea (circa 10% dei casi). Sono
trasmessi con un meccanismo autosomico recessivo. Sono spesso
associati a gozzo.
3. Alterazioni ipotalamo-ipofisarie (circa 5% dei casi): deficit di TRH,
deficit di TSH, disgenesia ipofisaria, TSH biologicamente inattivo.
4. Resistenza periferica agli ormoni tiroidei. Non sempre determina
un quadro clinico di ipotiroidismo, in quanto la resistenza pu
essere solo parziale.
Forme transitorie (10%)
1. Carenza di iodio. particolarmente frequente nel bambino pretermine che presenta anche ridotti depositi di iodio accumulati in utero.
2. Eccesso di iodio. Pu causare un blocco paradosso del sistema enzimatico perossidasico sia che venga somministrato alla madre durante la
gravidanza o direttamente al neonato (mezzi di contrasto, farmaci ecc.)
3. Farmaci antitiroidei somministrati alla madre.
4. Anticorpi materni antirecettore del TSH ad attivit bloccante.
5. Prematurit. Pu esservi carenza iodica o immaturit dellasse
ipotalamo-ipofisi-tiroide.

662

64. Ipotiroidismo

Nelle forme transitorie la funzionalit tiroidea riprende entro alcune


settimane.
Screening neonatale
La relativa frequenza della malattia e limportanza della diagnosi precoce ai fini della prevenzione del ritardo mentale hanno reso necessaria
lesecuzione di uno screening di massa. Esso viene effettuato tramite il
dosaggio del TSH e/o della T4 su eluato di sangue intero raccolto su carta
da filtro tramite puntura del tallone al 2-4 giorno di vita ed inviato al
Centro di screening.
Segni clinici
Lo screening consente in genere la diagnosi prima che i sintomi clinici
suggestivi siano manifesti. Tuttavia la possibilit di errori tecnici nella
sua esecuzione e lesistenza di forme ad esordio tardivo (ad esempio i
lievi deficit disormonogenetici) rende necessaria la conoscenza dei segni
principali di malattia.
Nei primi giorni di vita:
ittero neonatale protratto pianto rauco distensione addominale e/o
ernia inguinale torpore ipotonia ipotermia difficolt nella suzione fontanella posteriore > 0,5 cm cute secca ritardata emissione
di meconio stipsi.
Nelle settimane successive:
ritardo della crescita tratti del viso grossolani con macroglossia subittero mixedema ritardo dello sviluppo psicomotorio.
Dopo il 1 anno:
nanismo disarmonico facies paffuta poco espressiva cute secca
lentezza mentale bradicardia.
Esami di laboratorio e strumentali
Il neonato risultato positivo allo screening deve essere immediatamente richiamato e sottoposto a prelievo per il dosaggio su siero
degli ormoni tiroidei e del TSH. La diagnosi confermata se il TSH
> 10 U/ml.
Ulteriori accertamenti hanno lo scopo di identificare leziologia
(scintigrafia tiroidea con I123 Tc99 ecografia tiroidea dosaggio della
tireoglobulina, della ioduria e degli anticorpi materni) e di ipotizzare
linsorgenza prenatale della malattia (assenza dei nuclei distali del
femore e prossimale della tibia allRx del ginocchio). Questultimo
dato predittivo di problemi nello sviluppo neuropsichico nelle et
successive.
Se si sospetta un ipotiroidismo secondario (TSH nella norma e bassi valori
di T4) occorre eseguire un TRH test ed una RMN cerebrale.

64. Ipotiroidismo

663

Terapia
Deve essere iniziata il pi precocemente possibile, entro il primo mese
di vita, per evitare il ritardo dello sviluppo psicomotorio. di tipo sostitutivo, con ormoni tiroidei sintetici. La terapia va iniziata non appena il
bambino, risultato positivo allo screening, sia stato sottoposto al prelievo
ematico per la conferma.
Di scelta la levotiroxina (Eutirox cpr 25 50 75 100 125 150 g).
Il farmaco deve essere assunto in unica dose giornaliera, al mattino a
distanza di almeno mezzora dal pasto.
Lo schema terapeutico raccomandato il seguente:
0-6 mesi: 8-10 g/kg/die
6-12 mesi: 6-8 g/kg/die
1-5 anni: 5-6 g/kg/die
6-12 anni: 4-5 g/kg/die
> 12 anni: 2-3 g/kg/die.
Lo scopo della terapia quello di ottenere una rapida normalizzazione
dei livelli di T4 (>10 mg/dl), il che avviene in 7-10 giorni. Il TSH si
normalizza pi lentamente, circa 1 mese e va mantenuto ai limiti inferiori.
Follow-up
necessario un follow-up accurato soprattutto nei primi anni di vita, quando ancora in corso lo sviluppo del S.N.C. che dipende dagli ormoni tiroidei. La risposta alla terapia infatti molto variabile da paziente a paziente.
Esso comprende: controlli clinico-auxologici e ormonali una volta al
mese nei primi 6 mesi, ogni 3 mesi fino ad 1 anno di vita, quindi ogni 6
mesi; controlli neuropsichici a 3 e a 6 mesi, ad 1 anno e a 6 anni; valutazione dellet ossea (Rx polso mano sinistra) ogni 2 anni.
Ad ogni controllo andranno ricercati segni di ipertiroidismo, quali tachicardia, irrequietezza, sonno disturbato, arresto della crescita ponderale,
diarrea.
Prognosi
La prognosi ottima nei casi precocemente e correttamente trattati. Lo
sviluppo neuropsichico pu invece risentire negativamente di un ipotiroidismo instauratosi in et prenatale.
Ipotiroidismo acquisito
Eziologia
a) Ipotiroidismo primitivo
1. Tiroidite cronica linfocitaria (Tiroidite di Hashimoto)
2. Carenza alimentare di iodio

664

64. Ipotiroidismo

3. Farmaci o sostanze gozzigene (antitiroidei, antiepilettici, altri)


4. Altre: cistinosi, istiocitosi X, irradiazione o chirurgia tiroidea
b) Ipotiroidismo secondario o terziario
1. Tumori ipotalamici o ipofisari (specie craniofaringioma)
2. Terapia radiante o chirurgica di tumori cerebrali e non.
Segni clinici
Dipendono dallet di insorgenza e dalla gravit del difetto.
Quelli pi frequenti sono: gozzo rallentamento della velocit di crescita
staturale con aumento del rapporto tronco/arti peso in eccesso rispetto
allaltezza letargia intolleranza al freddo stipsi pelle secca edema
periorbitale pubert tardiva per il ritardo di maturazione ossea.
Diagnosi
I dosaggi ormonali sono sufficienti per porre la diagnosi.
Il test al TRH permette di distinguere fra lipotiroidismo secondario e
quello terziario.
Il dosaggio degli anticorpi antitiroidei ed unecografia tiroidea sono
ulteriori accertamenti utili.
Terapia
sostitutiva come nellipotiroidismo congenito. Va attuata con gli stessi
dosaggi e monitorizzata con periodici controlli del TSH plasmatici.
Prognosi
Una crescita di recupero avviene dopo linizio della terapia, anche se non
sempre laltezza finale compatibile con il potenziale genetico, specie
se la diagnosi stata tardiva.
TIROIDITI
Sono processi infiammatori acuti, subacuti o cronici a carico della tiroide.
Si distinguono forme autoimmuni (tiroidite linfocitaria di Hashimoto)
e forme infettive. Questultime sono rare in et pediatrica. Le tiroiditi
rappresentano nel nostro Paese la causa pi frequente di gozzo.
Tiroidite linfocitaria di Hashimoto
Definizione Eziopatogenesi
un processo infiammatorio cronico autoimmune, caratterizzato da
infiltrazione tiroidea di linfociti e produzione di autoanticorpi contro

64. Ipotiroidismo

665

alcuni costituenti delle cellule tiroidee, che vengono progressivamente


distrutte e sostituite da tessuto fibroso.
I motivi dellattivazione del sistema immunitario non sono noti. Esiste
una predisposizione genetica e lintervento di fattori ambientali e/o
infettivi non ancora conosciuti.
Epidemiologia
Colpisce allincirca il 2% della popolazione pediatrica ed la causa
pi frequente di ipotiroidismo nellet evolutiva. Predilige il sesso
femminile (F:M 4:1). Let tipica di esordio quella adolescenziale.
Ha maggiore frequenza nei pazienti con sindrome di Turner, con
sindrome di Down o con altre patologie autoimmuni, come il diabete
mellito tipo 1.
Caratteristiche cliniche
Graduale comparsa di gozzo a superficie liscia o nodulare, di consistenza
variabile.
Pu aversi una fase iniziale di ipertiroidismo transitorio per immissione
in circolo di ormoni tiroidei a seguito della lesione ghiandolare. Segue
a distanza di poche settimane una fase eutiroidea di durata variabile
che evolve verso lipotiroidismo. Questultimo si manifesta in genere
con rallentamento della velocit di crescita, aumento di peso, torpore,
comparsa di edemi.
Nel 5-10% dei casi coesiste una malattia di Graves.
Esami di laboratorio
TSH, FT3, FT4: variabili a seconda della fase clinica. In caso di
ipotiroidismo subclinico vi solo aumento del TSH. In caso di ipotiroidismo conclamato sono ridotti anche FT3 e FT4.
Dosaggio degli anticorpi antitiroidei: gli anticorpi anti-tireoglobulina
(TG) sono presenti nell80-100% dei pazienti; gli anticorpi antiperossidasi (TPO) nel 90-100%.
Ecografia tiroidea: ipoecogenicit diffusa o nodulare, a struttura disomogenea.
Terapia
Se i sintomi iniziali sono da ipertiroidismo ma non sono importanti
consigliato attendere prima di iniziare un trattamento o in alternativa
somministrare beta-bloccanti: propranololo (Inderal cpr 40 mg): 1 mg/
kg/die in 4 somministrazioni.
I pazienti con ipotiroidismo, anche se subclinico, vengono trattati con
L-tiroxina (Eutirox cpr 25-50-75-100-125-150 g): 3-4 g/kg/die nei
bambini; 1-2 g/kg/die negli adolescenti.

666

64. Ipotiroidismo

Tiroidite acuta suppurativa


Infezione batterica della ghiandola tiroidea.
Si manifesta con tumefazione ghiandolare, dolore locale e febbre. La
funzione ghiandolare in genere conservata.
Il trattamento antibiotico e a volte chirurgico per il drenaggio di un
eventuale ascesso.
Tiroidite subacuta non suppurativa (M. di De Quervain)
Malattia ad eziologia probabilmente virale che consegue ad uninfezione
delle vie aeree superiori.
Si manifesta con tumefazione ghiandolare, dolore, febbre, disfagia. Pu
esservi un lieve ipertiroidismo transitorio.
Il trattamento si avvale dellimpiego di farmaci anti-infiammatori e in
alcuni casi di betabloccanti.
GOZZO
Definizione
Il gozzo un aumento di volume della tiroide indipendentemente dalle
cause che lo sostengono e dalla funzionalit della ghiandola. Laumento
pu essere diffuso o nodulare.
Gozzo diffuso
Classificazione funzionale
a) Gozzo ipotiroideo: Tiroidite di Hashimoto, carenza di iodio, gozzo
endemico, disormonogenesi, farmaci e gozzigeni alimentari.
b) Gozzo ipertiroideo: Malattia di Graves Basedow.
c) Gozzo eutiroideo: Gozzo semplice (idiopatico, colloide, non tossico).
Le cause pi comuni di gozzo in et pediatrica sono: la tiroidite di Hashimoto; il gozzo semplice puberale; il gozzo endemico da carenza di iodio.
Clinica
Gli stadi di grandezza del gozzo sono stati cos classificati (OMS, 1994):
grado 1: palpabile, visibile solo a collo iperesteso;
grado 2: visibile con il collo in posizione normale.

64. Ipotiroidismo

667

Vanno sempre ricercati segni anche modesti di ipotiroidismo o ipertiroidismo.


Tiroidite di Hashimoto
per frequenza la prima causa di gozzo in et evolutiva. stata discussa
nellapposita sezione.
Gozzo semplice
per frequenza la seconda causa di gozzo in et evolutiva. Interessa
tipicamente let puberale ed il sesso femminile.
Eziopatogenesi
Sembra che la maggiore richiesta di ormoni tiroidei in et puberale possa
determinare gozzo qualora vi sia scarsa disponibilit di iodio intracellulare sia per diminuito apporto che per leventuale presenza di alcuni
deficit enzimatici a scarsa espressivit.
Sono comunque implicati fattori genetici, ambientali (carenza di iodio,
fumo, fattori gozzigeni) ed ormonali.
Segni e sintomi
Lingrandimento della tiroide pu essere di grado 1 o 2; la consistenza
generalmente soffice. Perch un gozzo possa definirsi semplice, non
devono esserci noduli n segni di ipotiroidismo o di ipertiroidismo.
Nel 30% dei casi il volume della tiroide diminuisce progressivamente
durante ladolescenza. Negli altri invece permane immodificato e d
luogo a patologia iperplastica nodulare o cistica in et adulta.
Esami
TSH: normale o modicamente elevato; FT3 e FT4: normali.
Ecografia tiroidea: ghiandola aumentata di volume, ad aspetto omogeneo
e a struttura normale.
Terapia
Si usa L-tiroxina a dosi soppressive (120 g/mq/die) fino alla scomparsa
del gozzo (non pi di 6-9 mesi) al fine di arrestarne levoluzione. Va
quindi iniziata la somministrazione profilattica di sale iodato.

668

64. Ipotiroidismo

Gozzo endemico da carenza di iodio


Attualmente raro nei Paesi sviluppati, interessa ancora in Italia solo
alcune zone interne della Sicilia e dellAppennino.
Eziopatogenesi
dovuto ad insufficiente apporto alimentare di iodio con conseguente
ipertrofia compensatoria della tiroide, TSH mediata. Nella patogenesi
sono implicati anche fattori nutrizionali e genetici.
Segni e sintomi
Questa forma va sospettata nei pazienti che vivono in una zona ad endemia gozzigena e non praticano profilassi con sale iodato. Si definisce
zona ad endemia gozzigena quella in cui pi del 5% dei soggetti in et
scolare (6-12 anni) sono affetti da gozzo rilevato con la palpazione.
Se il deficit modesto, lingrossamento della ghiandola evidente solo
nei periodi di maggiore richiesta dellormone, come nelladolescenza e
nella gravidanza. Lipotiroidismo clinico raro.
Nei luoghi in cui il deficit di iodio pi importante, sono frequenti gozzi
di notevoli dimensioni ed il cretinismo endemico. Tale evenienza non si
riscontra pi nei Paesi sviluppati.
Esami
FT4: inferiore alla norma; FT3: ai limiti inferiori; TSH: moderatamente
aumentato.
Ecografia tiroidea: ghiandola aumentata di volume, spesso nodulare;
ecogenicit normale.
La ioduria il migliore indice dellapporto di iodio con la dieta e nelle
zone ad endemia gozzigena < 100 g/L. Viene raramente ricercata per
la complessit della metodica.
Terapia
Si basa sulla somministrazione di compresse di iodio (200-400 g/die)
o in alternativa di L-tiroxina (Eutirox) alla dose di 80-100 g/mq/die.
fondamentale comunque la prevenzione, da effettuare nelle zone
iodocarenti, mediante limpiego di sale iodato nelle preparazioni che
contengono gli alimenti.
Gozzo nodulare
In et pediatrica la prevalenza dei noduli tiroidei bassa (1-2%), ma la
percentuale di malignit elevata e pari al 20-40%, soprattutto nel nodulo
isolato e nel sesso maschile.

64. Ipotiroidismo

669

Eziologia
Noduli non neoplastici: tiroiditi, cisti, gozzo semplice nodulare
Neoplasie benigne: adenoma
Neoplasie maligne: carcinoma midollare, follicolare, anaplastico
Clinica
Dati suggestivi di malignit sono: nodulo singolo fisso, di consistenza
dura; ingrossamento dei linfonodi laterocervicali o sopraclaveari.
Diagnosi
Test di laboratorio sono di scarso aiuto, in quanto le forme neoplastiche
sono in genere caratterizzate da uno stato di eutiroidismo.
Ecografia tiroidea: permette di distinguere le forme cistiche (in genere
benigne) da quelle solide o miste.
Scintigrafia tiroidea: i noduli freddi sono pi a rischio di neoplasia
maligna.
Esame citologico mediante agoaspirato: ha notevole accuratezza diagnostica (fino al 98%).
Terapia
Noduli cistici: le cisti di dimensioni < 2-3 ml tendono a risolversi
spontaneamente. Per gli altri si pu intervenire chirurgicamente o con
lagoaspirazione.
Nodulo benigno: osservazione e follow-up.
Nodulo maligno: asportazione chirurgica seguita di solito da terapia
radiometabolica e da terapia con L-tiroxina a dosi soppressive.
Bibliografia essenziale
- Jacob H, Peters C. Screening, diagnosis and management of congenital
hypothyroidism: European Society for Paediatric Endocrinology Consensus
Guideline. Arch Dis Child Educ Pract. 2015;0:1-4.
- Radetti G. Clinical aspects of Hashimotos thyroiditis. Endocr Dev. 2014;26:
158-70.
- Simpser T, Rapaport R. Update on some aspects of neonatal thyroid disease. J
Clin Res Pediatr Endrocrinol. 2010; 2:95-9.
- Rastogi MV, LaFranchi SH. Congenital hypothyroidism. Orphanet J Rare Dis.
2010; 5:17.

65. IPERTIROIDISMO

Hyperthyroidism

Stefano Petrucci, Giovanni Marietti

DEFINIZIONE
Condizione caratterizzata da una eccessiva produzione di ormoni tiroidei. Salvo poche eccezioni, durante linfanzia, dovuta alla malattia di
Graves.
EZIOLOGIA





Malattia di Graves: la forma pi frequente


Hashitossicosi (fase iniziale ipertiroidea di una tiroidite di Hashimoto)
Tiroidite subacuta
Adenoma tossico
Gozzo tossico multinodulare
Altre condizioni molto rare (adenoma ipofisario TSH secernente, Sd.
di McCune-Albright)

Malattia di Graves
Epidemiologia
Si manifesta in genere fra 10-15 anni. meno frequente rispetto alladulto, con una prevalenza in et pediatrica di 1:5000. Predilige il sesso
femminile (rapporto femmine maschi 5:1).
Eziopatogenesi
autoimmune. Dipende dalla produzione di anticorpi ad azione stimolante sul recettore del TSH.
Clinica
Lesordio generalmente lento con successiva comparsa di sintomi
tipici: tachicardia, sudorazione, ipertensione arteriosa, dimagrimento,
accelerazione della crescita, gozzo. Lesoftalmo presente nel 50%
dei casi. Di riscontro eccezionale in et pediatrica le crisi tireotossiche
(tachicardia severa, ipertermia, insufficienza cardiaca, coma). Quando la
malattia insorge in et prepuberale si pu avere ritardo puberale. Nelle

672

65. Ipertiroidismo

ragazze, in et post-menarcale si pu avere amenorrea secondaria. Se la


malattia insorge nei primi 2-3 anni di vita i pazienti sono a rischio per
ritardo mentale o craniostenosi.
Diagnosi
1. Esami di laboratorio: livelli elevati di fT3 e fT4 con bassi livelli
di TSH; gli autoanticorpi contro il recettore del TSH sono presenti
nell80-100% dei casi e consentono di fare diagnosi differenziale
2. Esami strumentali: ecografia (ghiandola ipoecogena, disomogenea);
in casi particolari utile eseguire una scintigrafia tiroidea (tiroide
diffusamente ipercaptante)
Terapia
Antitiroidei: metimazolo (Tapazole compresse 5 mg) dose iniziale 0,50,7 mg/kg/die in 2 somministrazioni giornaliere; dopo il raggiungimento
delleutiroidismo il dosaggio va ridotto a 0,3-0,4 mg/kg/die.
La terapia farmacologica pu essere continuata per un periodo di 6 anni
o oltre. Alla sospensione, nel 50% dei casi, si verifica una ricaduta per
la quale indicata la ripresa del trattamento.
Betabloccanti: propranololo (Inderal compresse 40 mg) 1 mg/kg/die
in 4 somministrazioni. Nella fase iniziale, qualora la sintomatologia sia
molto spiccata, possono essere utilizzati in associazione al metimazolo.
La terapia chirurgica (tiroidectomia subtotale) o quella radiante con
radioiodio sono indicate quando il trattamento medico non ha portato
ad una remissione permanente.
IPERTIROIDISMO NEONATALE
Eziologia
Quasi sempre si tratta di una condizione dovuta al passaggio transplacentare di autoanticorpi stimolanti il recettore del TSH, da parte di una
gestante con malattia di Graves. Si verifica nel 2% circa dei nati da madre
con malattia di Graves attiva o in remissione.
Clinica
Le caratteristiche cliniche del neonato sono: basso peso, gozzo, voracit, sudorazione, ipertermia, esoftalmo, tachicardia, talvolta scompenso
cardiaco. Tende a risolversi spontaneamente, generalmente entro 3 mesi.
Diagnosi
Dosaggio degli ormoni periferici e ricerca degli anticorpi antirecettore
del TSH.

65. Ipertiroidismo

673

Terapia
Antitiroidei: metimazolo (Tapazole compresse 5 mg): 0,3 mg/kg/dose
3 somministrazioni giornaliere; ioduro di K (Soluzione di Lugol): 1 gt
(8 mg) 3 somministrazioni giornaliere.
Nelle forme pi severe pu essere necessaria la somministrazione di
liquidi per via parenterale, digitale, propranololo (2 mg/kg/die in 3
somministrazioni).
Bibliografia essenziale
- Lger J, Carel JC. Hyperthyroidism in childhood: causes, when and how to
treat. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2013; 5 Suppl 1:50-6.
- Srinivasan S, Misra M. Hyperthyroidism in children. Pediatr Rev. 2015;36:23948.
- Paschke R, Niedziela M, et al. 2012 European thyroid association guidelines
for the management of familial and persistent sporadic non-autoimmune
hyperthyroidism caused by thyroid-stimulating hormone receptor germline
mutations. Eur Thyroid J. 2012;1:142-7.

66. IL DIABETE IN ET PEDIATRICA


Childhood diabetes

M. Loredana Marcovecchio, Francesco Chiarelli

DEFINIZIONE
Il diabete mellito un disordine metabolico caratterizzato da iperglicemia cronica con disturbi del metabolismo dei carboidrati, lipidi e
proteine conseguenti a difetti nella secrezione o nella azione insulinica
o in entrambe. Esistono diverse forme di diabete, elencate nella tabella 1.
In et pediatrica la forma pi frequente il diabete di tipo 1 (T1D),
caratterizzato da una distruzione autoimmune delle b-cellule pancreatiche. Negli ultimi anni, parallelamente con la crescente epidemia
dellobesit infantile, si assistito anche allemergere del diabete di
tipo 2 (T2D), patologia a lungo considerata come esclusiva dellet
adulta. Il T2D deriva dalla presenza di uno stato di insulino-resistenza
e da una progressiva perdita della secrezione b-cellulare. Il Maturity
Onset Diabetes of the Young (MODY) rappresenta unaltra forma di
diabete che si pu manifestare in bambini e adolescenti. Si tratta di un
gruppo di disordini ereditati in modo autosomico dominante, con esordio
prima dei 25 anni, in presenza di familiarit per diabete e in assenza
di obesit e chetosi. Questa condizione dovuta ad un deficit primario
della funzione b-cellulare e della secrezione insulinica. Ad oggi, sono
state caratterizzate 7 forme diverse di MODY, associate ad altrettante
mutazioni di geni. Altre forme di diabete che in misura minore possono
interessare let pediatrica sono il diabete neonatale, condizione monogenica rara (1/400.000-500.000 nascite), caratterizzata dalla comparsa
di iperglicemia richiedente terapia insulinica nei primi tre mesi di vita,
e legata a difetti nello sviluppo o funzione delle b-cellule pancreatiche.
Ne esistono forme transitorie e permanenti. Tra le forme di diabete
monogenico da ricordare anche il diabete mitocondriale, in genere
associato a sordit neurosensoriale, e legato anchesso a perdita della
funzione b-cellulare su base non-autoimmune. Le principali caratteristiche differenziali tra T1D, T2D e le forme di diabete monogenico sono
indicate nella tabella 2.
Infine, in et pediatrica possono aversi anche forme di diabete secondario
ad altre patologie (fibrosi cistica, malattie endocrine) o alluso di farmaci,
quali ad esempio i corticosteroidi.
Nella restante parte di questo capitolo verr preso in considerazione il
T1D, quale forma principale di T1D in et pediatrica.

680
680
676

66.
66. Il
Il diabete
diabete in
in et
et pediatrica
pediatrica
66. Il diabete in et pediatrica

Tab. 11 -- Classificazione
Classificazione
eziologica
del
diabete
Tab.
Classificazione eziologica
eziologica del
deldiabete
diabete
Diabete
Diabete di
di tipo
tipo 11 (T1D)
(T1D)
immuno-mediato
immuno-mediato
idiopatico
idiopatico

Distruzione
Distruzione delle
delle cellule
cellule
che
che conduce
conduce aa un
un
deficit assoluto
assoluto di
deficit
di insulina
insulina

Diabete
Diabete di
di tipo
tipo 22 (T2D)
(T2D)

Resistenza
Resistenza allinsulina
allinsulina ee deficit
deficit di
di insulina
insulina di
di
grado
grado variabile
variabile

Altri
Altri tipi
tipi di
di diabete
diabete
a)
a) Difetti
Difetti genetici
genetici dello
dello sviluppo
sviluppo o
o funfunzione
zione delle
delle
-cellule
-cellule

MODY,
MODY, DNA
DNA mitocondriale,
mitocondriale, Diabete
Diabete neonatale
neonatale

b)
b) Difetti
Difetti genetici
genetici dellazione
dellazione insulinica
insulinica

Insulino-resistenza
Insulino-resistenza di
di tipo
tipo A,
A, diabete
diabete lipoatrofilipoatrofico,
co, leprechaunismo,
leprechaunismo, sindrome
sindrome di
di Rabson-MenRabson-Mendenhall,
denhall, altri
altri
Fibrosi
cistica,
Fibrosi cistica, pancreatite,
pancreatite, emocromatosi,
emocromatosi, trautrauma/pancreatecomia,
ma/pancreatecomia, neoplasie
neoplasie
Sindrome di
di Cushing,
Cushing, feocromocitoma,
feocromocitoma, ipertiipertiSindrome
roidismo, somatostatinoma,
somatostatinoma, alderosteronoma,
alderosteronoma,
roidismo,
acromegalia
acromegalia
Glucocorticoidi,
Glucocorticoidi, diazossido,
diazossido, pentamidina,
pentamidina, agoagonisti -adrenergici,
-adrenergici, ac
ac nicotinico,
nicotinico, tacrolimus,
tacrolimus, nisti
Interferon
Interferon
Rosolia
Rosolia congenita,
congenita, cytomegalovirus,
cytomegalovirus, enterovienterovirus, altri
altri
rus,

c)
c) Malattie
Malattie del
del pancreas
pancreas esocrino
esocrino
d)
d) Endocrinopatie
Endocrinopatie

e)
e) Indotto
Indotto da
da farmaci
farmaci oo prodotti
prodotti chimici
chimici

f)
f) Infezioni
Infezioni
g)
g) Forme
Forme non
non comuni
comuni di
di diabete
diabete immuimmuno-mediato
no-mediato

Sindrome
Sindrome dello
dello stiff-man,
stiff-man, anticorpi
anticorpi anti-recetanti-recettore
tore dellinsulina
dellinsulina

h)
h) Altre
Altre sindromi
sindromi genetiche
genetiche associate
associate
talora
talora aa diabete
diabete

S.
S. di
di Wolfram
Wolfram (DIDMOAD),
(DIDMOAD), s.
s. Di
Di Down,
Down, ss di
di
Klinefelter,
Klinefelter, ss di
di Prader-Willi,
Prader-Willi, s.
s. di
di Bardet-Bield,
Bardet-Bield,
s.
s. di
di Turner,
Turner, distrofia
distrofia miotonica,
miotonica, altre
altre

Diabete
Diabete Gestazionale
Gestazionale

Tab.
Tab. 22 -- Diagnosi
Diagnosi differenziale
differenziale tra
tra le
le principali
principali forme
forme di
di diabete
diabete in
in et
et pediatrica
pediatrica
Caratteristiche
Caratteristiche

T1D
T1D

T2D
T2D

Diabete
Diabete
monogenico
monogenico

Et
Et alla
alla diagnosi
diagnosi

66 mesiet
mesiet adulta
adulta

Pubert
Pubert (o
(o pi
pi tardi)
tardi)

Spesso
Spesso post-pubert
post-pubert
(eccetto
(eccetto deficit
deficit di
di
glucochinasi
glucochinasi ee diadiabete
bete neonatale)
neonatale)

Presentazione
Presentazione
clinica
clinica

>>acuta,
>>acuta, rapida
rapida

Variabile;
Variabile; da
da lenta,
lenta,
moderata (spesso
(spesso inmoderata
insidiosa)
sidiosa) aa severa
severa

Variabile
Variabile (pu
(pu esseessere incidentale
incidentale in
re
in dedeficit
ficit glucochinasi)
glucochinasi)
(segue)
(segue)

681
677

66. Il diabete in et pediatrica


66.
Il diabete in et pediatrica
Caratteristiche

T1D

T2D

Diabete
monogenico

Associazioni
- Autoimmunit
- Chetosi

Si
Comune

No
Non comune

Frequenza della popolazione

Aumentata
frequenza

No
Comune nel diabete
neonatale, rara in altre forme
Frequenza della popolazione

No

Si

No

Frequenza (% di tutti i casi di diabete)

90%+

<10% (60-80% nel


Giappone)

1-3%

Genitore con diabete

2-4%

80%

90%

- Obesit
- Acanthosis
nigricans

INCIDENZA
INCIDENZA
Il T1D pu insorgere ad ogni et, anche se un 50-60% dei soggetti affetti
sono diagnosticati prima dei 15 anni. In molti Paesi industrializzati il T1D
rappresenta il 90% di tutti i casi
casi di
di diabete
diabete dellinfanzia
dellinfanzia e adolescenza.
adolescenza.
rappresenta
Lincidenza del
incrementi
annuali
del del
3-5%,
soLincidenza
delT1D
T1Dininaumento,
aumento,con
con
incrementi
annuali
3-5%,
prattutto tratra
i bambini
di et
inferiore
a 5 aanni.
soprattutto
i bambini
di et
inferiore
5 anni.
Esistono variazioni
suasua
incidenza
tra i tra
varii Paesi,
con regioEsistono
variazioninotevoli
notevolinella
nella
incidenza
vari Paesi,
con
ni
come
la
Finlandia
e
la
Sardegna
con
la
pi
alta
incidenza,
pari
a circa
regioni come la Finlandia e la Sardegna con la pi alta incidenza,
pari37a
su 100.000
casi lanno,
pi bassapi
si riscontra
in Cina e
circa
37 su 100.000
casimentre
lanno,lincidenza
mentre lincidenza
bassa si riscontra
Venezuela
con 0.1 casi
100.000
Inlanno.
Italia recenti
dati
del Regiin
Cina e Venezuela
consu0.1
casi sulanno.
100.000
In Italia
recenti
dati
stro Registro
Italiano del
Diabete
Italia (RIDI)
indicano
incidenza
del
Italiano
del mellito
Diabeteinmellito
in Italia
(RIDI) una
indicano
una
nel periodonel
1990-2003
di 12,26 per
con la pi con
alta
incidenza
periodo 1990-2003
di 100.000
12,26 perpersone-anno,
100.000 persone-anno,
incidenza
in Sardegna,
una incidenza
alta nel Nord,
nella prola
pi alta incidenza
in Sardegna,
una incidenza
alta soprattutto
nel Nord, soprattutto
vinciaprovincia
di Trento,diuna
incidenza
intermediaintermedia
nel centro-Sud
e la pi bassa
nella
Trento,
una incidenza
nel centro-Sud
e la
incidenza
in Campania
(8,10 per 100.000
per100.000
anno). per anno).
pi
bassa incidenza
in Campania
(8,10 per
EZIOPATOGENESI E
EZIOPATOGENESI
E FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Il T1D
autoimmune
delle
Il
T1D caratterizzato
caratterizzatoda
dauna
unadistruzione
distruzionesusubase
base
autoimmune
delle
cellule
pancreatiche.
Fattori
genetici
e
ambientali
appaiono
implicati
nelb-cellule pancreatiche. Fattori genetici e ambientali appaiono implicati
la patogenesi
della
malattia.
Il trend
di di
aumento
neinei
casi
di di
T1D
che
nella
patogenesi
della
malattia.
Il trend
aumento
casi
T1D
chesi si
avuto negli ultimi anni sottolinea il ruolo di fattori ambientali, sebbene la
avuto negli ultimi anni sottolinea il ruolo di fattori ambientali, sebbene
loro connotazione non sia ancora del tutto chiara. Le infezioni virali, sola loro connotazione non sia ancora del tutto chiara. Le infezioni virali,

678

66. Il diabete in et pediatrica

soprattutto da enterovirus, appaiono svolgere un ruolo importante e


sono state chiamate in causa per spiegare anche la stagionalit del T1D,
caratterizzata da picchi in autunno e primavera. Altri fattori ambientali
implicati sono tossine ambientali e fattori nutrizionali, come le proteine
del latte vaccino e il glutine. I fattori ambientali favorirebbero linstaurarsi di meccanismi autoimmunitari che conducono alla distruzione delle
b-cellule, mentre solo raramente il danno causato da una aggressione
diretta delle b-cellule da parte di essi (alcune tossine o virus).
Vi sono chiari dati che supportano il ruolo di un background genetico, su
base poligenica, nella patogenesi del T1D. Esiste una ben chiara familiarit per T1D, come documentato dalla maggiore prevalenza della malattia
nei parenti di primo grado di soggetti affetti rispetto alla popolazione
generale. Il rischio di T1D di circa il 1,3-4% se la madre affetta e
sale al 6-9% se invece il padre ad essere affetto. Nel caso di fratelli il
rischio del 5-6% e sale al 21-70% nel caso di gemelli monozigotici.
Geni associati al complesso maggiore di istocompatibilit (HLA) rivestono un ruolo di particolare rilievo. In particolare, il locus IDDM1,
corrispondente appunto allHLA, stato il primo locus di suscettibilit
individuato e conferisce un 40-50% della suscettibilit genetica. Il rischio
di T1D associato soprattutto ad aplotipi HLA di classe II, quali DR4 e
DR3, mentre laplotipo DR2 si associa ad un rischio ridotto. Nel corso
degli ultimi anni numerosi altri loci sono stati individuati e molti studi
di genetica in tale ambito sono ancora in corso.
CARATTERISTICHE CLINICHE
Il T1D clinicamente manifesto preceduto da una lunga fase di riduzione progressiva della produzione di insulina da parte delle b-cellule
pancreatiche (prediabete), che pu precedere la presentazione clinica
della malattia anche di anni. Durante tale fase sono in genere presenti
autoanticorpi diretti contro le b-cellule pancreatiche, tipici del T1D,
quali gli anticorpi anti-insula (ICA), anti-insulina (IAA), anti-tirosina
fosfatasi (IA2), anti-glutammico decarbossilasi (GAD), anti-trasportatore
dello zinco ZnT8 (ZnTA). Tali autoanticorpi sono segno del processo
distruttivo a carico delle b-cellule pancreatiche.
Quando il danno b-cellulare supera il 90% oppure in occasione di eventi
stressanti (infezioni, pubert, stress emotivi, febbre), che aumentano il
fabbisogno insulinico, si ha la manifestazione conclamata della malattia.
Lesordio del diabete pu presentare caratteristiche variabili: da forme
compensate con i sintomi tipici di poliuria, polidipsia, nicturia, calo ponderale, polifagia o inappetenza, astenia, scarso accrescimento, vomito,
frequenti infezioni (vaginali), a forme scompensate, che si manifestano

679

66. Il diabete in et pediatrica

con il quadro di chetoacidosi diabetica. La chetoacidosi diabetica rappresenta una urgenza medica, che si associa ad elevata morbidit e mortalit.
Tale condizione caratterizzata da una triade: iperglicemia (>250 mg/
dl); acidosi (pH <7.3 o bicarbonati<15 mmol/l), glicosuria e chetonuria.
Pi raro pu essere invece una presentazione del T1D caratterizzata da
un riscontro occasionale di una iperglicemia patologica o di glicosuria.
DIAGNOSI
La diagnosi di diabete si basa su uno dei seguenti criteri:
1) presenza di sintomi tipici di diabete (poliuria, polidipsia, calo ponderale) associati a glicemia basale 200 mg/dl; 2) riscontro di una glicemia
a digiuno 126 mg/dl; 3) riscontro di una glicemia 200mg/dl a due ore
da un carico orale di glucosio (OGTT). In assenza di una inequivocabile
iperglicemia con scompenso metabolico acuto, necessario eseguire in
una seconda occasione un test di conferma.
Indagini laboratoristiche alla diagnosi:
Glicemia, glicosuria, chetonuria, chetonemia, emoglobina glicosilata.
Elettroliti sierici, urea e creatinina, emogasanalisi (per escludere
DKA), emocromo con formula (leucocitosi frequente nei casi di DKA;
aumento dellematocrito in rapporto al grado di disidratazione).
Markers autoimmunitari: ICA; GAD; IAA; IA-2; ZnTA.
Funzionalit tiroidea e autoanticorpi anti-tiroidei; screening per malattia celiaca.
TRATTAMENTO

1. Terapia insulinica
Linsulina rappresenta il cardine del trattamento del T1D e deve essere
integrata da un appropriato piano nutrizionale e da una adeguata educazione del giovane paziente e della sua famiglia sul diabete, sulle sue
complicanze e sullimportanza di un adeguato trattamento, al fine di
raggiungere due importanti obiettivi: il benessere attuale del bambino
e la sua salute futura.
Formulazioni di insulina
Molte formulazioni dinsulina sono attualmente disponibili per la gestione del T1D nel bambino e nelladolescente: insuline a breve durata
dazione, insuline ad azione intermedia, insuline a lunga durata dazione,
analoghi ad azione rapida, analoghi a lunga durata dazione (Tabella 3).

684
680

66. Il diabete in et pediatrica


66. Il diabete in et pediatrica

Tab. 3.
3. -- Tipi
Tipi di
di insulina
insulina disponibili
disponibiliinincommercio
commercioeeloro
lorocaratteristiche
caratteristiche
Tab.
Tipo di insulina

Inizio dazione

Picco

Durata dazione

A breve durata dazione


Insulina regolare

30-60 min

2-4 h

5-8 h

Analoghi rapidi
(Lispro, Aspart,
Glulisina)

10-20 min

1-3

3-5 h

A durata dazione intermedia o lunga


Insulina NPH

2-4 h

4-12 h

12-24 h

Insulina Lenta

3-4 h

6-15 h

18-24 h

Insulina Ultralenta

4-8 h

12-24 h

20-30 h

Glargina

2-4 h

no

24 h

Detemir

1-2 h

6-12

20-24 h

Linsulina
Linsulina aa breve
breve durata
duratadazione
dazione(insulina
(insulinaregolare
regolareo osolubile;
solubile;Humulin
Humu

R
Actrapid
), caratterizzata
da unda
rapido
inizio inizio
e breveedurata
azione,
lin, R
, Actrapid
), caratterizzata
un rapido
breve di
durata
di
azione,
in genere
componente
fondamentale
sia nei regimi
a due
sommini inuna
genere
una componente
fondamentale
sia nei
regimi
a due
strazioni
al giorno al
chegiorno
nei regimi
a 3-4
iniezioni
giorno, per
controllare
somministrazioni
che nei
regimi
a 3-4aliniezioni
al giorno,
per
linnalzamento
glicemico postprandiale.
controllare linnalzamento
glicemico postprandiale.
Tre
analoghi dellinsulina
dellinsulina ad
sono
approvati per
luso
Tre analoghi
ad azione
azione rapida
rapida
sono stati
stati approvati
per luso

clinico:
le
insuline
lispro
(Humalog
), aspart (Novorapid ) e glulisina
clinico: le insuline lispro (Humalog ), aspart (Novorapid ) e glulisina
(Apidra
molecole derivano
derivano da
da semplici
semplici sostituzioni
sostituzioni aminoacidiche
aminoacidiche
(Apidra).
). Tali
Tali molecole
della
molecola
originaria
dellinsulina,
da
cui
consegue
una
della molecola originaria dellinsulina, da cui consegueconformaziouna conforne
prevalentemente
monomerica,
che determina
un pi rapido
mazione
prevalentemente
monomerica,
che determina
un piassorbirapido
mento
e inizio edazione
(10-20 min),
pi min),
rapidopi
picco
dazione
ore) e
assorbimento
inizio dazione
(10-20
rapido
picco(1-3
dazione
una minore durata dazione (3-5 ore).
(1-3 ore) e una minore durata dazione (3-5 ore).
Linsulina ad azione intermedia, quale linsulina isofano NPH (ProtaphaLinsulina ad azione intermedia, quale linsulina isofano NPH (Protaphane, Humulin I), presenta un inizio e picco di azione pi ritardati rispetto
ne , Humulin I ), presenta un inizio e picco di azione pi ritardati rispetto
allinsulina regolare e una maggiore durata dazione e sono quindi utili
allinsulina regolare e una maggiore durata dazione e sono quindi utili
per soddisfare il fabbisogno basale di insulina.
per soddisfare il fabbisogno basale di insulina.
Esistono in commercio anche preparazioni premiscelate che forniscono
Esistono in commercio anche preparazioni premiscelate che forniscocombinazioni fisse di insulina NPH e di insulina regolare o di un analono combinazioni fisse di insulina NPH e di insulina regolare o di un
go a breve durata. Tali prodotti sono raramente usati nei bambini, prefeanalogo
a breve
durata.leTali
usati
nei prima
bamrendo
invece
miscelare
due prodotti
insuline sono
nella raramente
stessa siringa
poco
bini,
preferendo
invece
miscelare
le
due
insuline
nella
stessa
siringa
delliniezione, per poter meglio individualizzare la dose ed adattarla alla
poco prima
delliniezione,
poter meglio
individualizzare
la dose
quantit
di cibo
che si intendeper
assumere
e ai valori
glicemici preprandiaed
adattarla
alla
quantit
di
cibo
che
si
intende
assumere
e
ai
li. Le preparazioni premiscelate sono tuttavia utili in particolari valori
situaglicemici
preprandiali.
Le preparazioni
premiscelate
sono psicosociali,
tuttavia utili
zioni,
come
nel caso di famiglie
con discalculia
o problemi
in cui
particolari
come nel
caso di famiglie
con discalculia
in
riduconosituazioni,
errori potenziali
nel dosaggio
e nella miscelazione
delleo
problemi
psicosociali,
in
cui
riducono
errori
potenziali
nel
dosaggio
e
singole insuline.
nella miscelazione delle singole insuline.

66. Il diabete in et pediatrica

681

Linsulina ultralenta rappresenta invece una formulazione a lunga durata


dazione, che tuttavia presenta una notevole variabilit nel profilo di
azione, per cui non in genere utilizzata nel bambino.
Due analoghi a lunga durata dazione sono attualmente disponibili sul
mercato: linsulina glargina (Lantus) e linsulina detemir (Levemir),
che sono caratterizzate da un lento assorbimento, con assenza di un vero
e proprio picco e durata di circa 20-24 ore per la glargina, mentre per la
detemir la durata varia in maniera proporzionale alla dose (12-20 ore).
Fabbisogno insulinico
La richiesta giornaliera individuale di insulina dipende da diversi fattori:
peso corporeo, et, stadio puberale, durata e fase del diabete, variazioni
del pattern quantitativo e qualitativo degli alimenti assunti, esercizio
fisico, stato di salute generale del paziente. In media la richiesta di insulina di circa 0,7-1 U/kg/die durante il periodo prepuberale. Aumenti
del fabbisogno insulinico sono solitamente associati al periodo puberale,
in rapporto allo stato di insulino-resistenza, determinato dalle variazioni
ormonali di questa fase di sviluppo, con richiesta di una dose di 1-2 U/kg/
die. Il fabbisogno insulinico, invece, declina a <0,5 U/kg/die durante quel
transitorio periodo della storia del T1D noto come luna di miele, per via
del recupero di una residua attivit da parte delle b-cellule pancreatiche.
Regimi insulinici
La somministrazione di insulina pu avvenire secondo diversi regimi che
si differenziano per il numero di somministrazioni giornaliere e anche
per le formulazioni usate. Non esiste in genere uno schema terapeutico
unico e capace di garantire in tutti i pazienti lo stesso successo, ma il programma di trattamento deve essere personalizzato e deve rappresentare
un elemento dinamico soggetto a modificazioni, in rapporto ai continui
cambiamenti, tipici di un organismo in crescita.
Regime con iniezione di insulina due volte al giorno:
2/3 prima di colazione, 1/3 prima di cena.
Contemporanea somministrazione di: 2/3 insulina ad azione intermedia e 1/3 di insulina regolare o analogo rapido.
Tale regime oggi poco usato e sarebbe, comunque da sconsigliare.
Regime con tre iniezioni al giorno:
40-50% prima di colazione (2/3 intermedia- e 1/3 regolare o analogo
rapido).
10-15% di insulina regolare o analogo rapido prima di cena.
40% intermedia prima di andare a letto.
Regime con iniezioni multiple di insulina o basal-bolus
consiste nella somministrazione di una dose di insulina regolare o
di un analogo rapido prima di ogni pasto e nella somministrazione

682

66. Il diabete in et pediatrica

di insulina a durata dazione intermedia o lunga (40-60%) una volta


al giorno.
Uno dei vantaggi pi rilevanti offerti da questo regime rappresentato
da una maggiore gestibilit dellalimentazione sia per le porzioni
che per la composizione dei pasti.
Infusione sottocutanea continua con microinfusore
La via pi fisiologica per la somministrazione dinsulina fino ad oggi
disponibile rappresentata dalla infusione sottocutanea continua con
microinfusore (CSII), poich riesce a garantire un livello insulinico
stabile e duraturo. Tale approccio terapeutico si basa sulluso di
microinfusori, costituiti da una pompa programmabile che infonde
insulina regolare o un analogo rapido, attraverso un catetere, direttamente nel pannicolo adiposo sottocutaneo.
2. Alimentazione e attivit fisica nel management del T1D
Lalimentazione del bambino con T1D deve essere simile a quella dei
coetanei non diabetici, deve pertanto essere normocalorica e basata su una
giusta distribuzione dei nutrienti: carboidrati 55% delle calorie previste;
proteine 15% delle calorie e lipidi 30%.
Importante educare il giovane paziente e la sua famiglia al calcolo dei
carboidrati in modo da comprendere la quantit di carboidrati assunti ad
ogni pasto ed adattare la dose di insulina ad essi secondo un rapporto di
circa 1U di insulina rapida per ogni 15-20 grammi di carboidrati, rapporto
variabile in base alla sensibilit insulinica individuale.
La promozione dellattivit fisica un altro punto cardine del trattamento
del diabete nel bambino, dato che essa migliora la sensibilit insulinica
e contribuisce al benessere generale del piccolo paziente. Bisogna solo
evitare sport estremi che possano risultare pericolosi in caso di ipoglicemia. importante che lattivit fisica sia ben programmata in modo
da adattare il fabbisogno insulinico in base allentit dellattivit che
si intende svolgere e di programmare anche controlli periodici durante
il suo svolgersi.
FOLLOW-UP
Il follow-up raccomandato nei bambini ed adolescenti con T1D include:
Valutazioni trimestrali: altezza, peso, BMI, stadio puberale; pressione
arteriosa; HbA1c
Valutazioni annuali: profilo lipidico; funzionalit renale; funzionalit
tiroidea, autoanticorpi anti-tiroide, screening per malattia celiaca
Screening per le complicanze vascolari: fotografia del fundus e fluorangiografia, escrezione urinaria di albumina

66. Il diabete in et pediatrica

683

indispensabile un monitoraggio quotidiano della glicemie prima e


dopo i pasti per adattare la dose di insulina.
La valutazione dellemoglobina glicosilata rappresenta un importante parametro per il monitoraggio del controllo glicemico negli
ultimi 2-3 mesi. Un buon controllo metabolico si caratterizza per una
HbA1c<7.5% nei bambini in et scolare e negli adolescenti e <8.5%
nel lattante e nel bambino in et prescolare.
COMPLICANZE DEL T1D
Complicanze acute
Lipoglicemia rappresenta una importante complicanza acuta, in genere
dovuta ad errori nella dose di insulina somministrata, non perfetta sincronizzazione tra insulina somministrata e assunzione di cibo o attivit
fisica eseguita. Clinicamente si manifesta con sudorazione, palpitazioni,
pallore, cefalea, fame, tremori delle mani, modificazioni dellumore, irritabilit, confusione. Le forme gravi di ipoglicemia possono determinare
coma, convulsioni o indurre sequele neurologiche.
Nelle forme lievi il trattamento si avvale della somministrazione di
zuccheri semplici, a rapido assorbimento (10-15g), associati in genere a
carboidrati complessi per mantenere costanti i valori glicemici a distanza
della crisi. Nelle forme gravi con stato di incoscienza si deve somministrare glucagone (Glucagen) nella dose di 0,025-0,1 mg/kg/dose (IM,
EV, SC) (max 1 mg).
Altra complicanza acuta, la chetoacidosi diabetica, che rappresenta
uno stato grave e acuto di scompenso metabolico e elettrolitico, ed
la causa principale di morbilit e mortalit nei bambino con T1D. La
mortalit associata a tale condizione legata soprattutto allo sviluppo di
edema cerebrale. La chetoacidosi la manifestazione iniziale del T1D nel
15-67% dei casi in Europa e USA. Fattori di rischio per la chetoacidosi
sono, allesordio: et <5 anni; livello socioeconomico basso; mentre nel
T1D gi noto sono: scarso controllo glicemico, adolescenza, lunga durata
del T1D, disturbi psichiatrici. Dal punto di vista clinico si manifesta con
quadri vari di disidratazione, alito acetonemico, respiro di Kussmaul, vomito, dolori addominali, alterazioni dello stato di coscienza fino al coma.
Il trattamento della DKA si basa sulla reidratazione, sulla correzione
degli squilibri elettrolitici e sulla terapia insulinica.
Complicanze vascolari
Il T1D si associa a complicanze micro- e macro-vascolari che influenzano negativamente la prognosi dei pazienti affetti da tale patologia.
Vi chiara evidenza che, nel bambino come nelladulto, un controllo

684

66. Il diabete in et pediatrica

metabolico ottimale un elemento fondamentale per la prevenzione di


tali complicanze a lungo termine.
Gi durante ladolescenza (o comunque 2-5 anni dopo lesordio del
diabete) possono evidenziarsi le prime alterazioni strutturali e funzionali
relative alle complicanze microvascolari. Nei bambini e negli adolescenti
langiopatia diabetica costituita principalmente dalla microangiopatia
a carico del microcircolo retinico e glomerulare. La neuropatia diabetica
e la macroangiopatia sono le altre due principali complicanze tardive.
Altre patologie associate con il T1D
I bambini e adolescenti con T1D hanno un rischio aumentato di sviluppare
altre patologie autoimmuni. Le pi frequenti sono tiroiditi autoimmuni
(fino a un 5% possono sviluppare ipotiroidismo) e malattia celiaca
(prevalenza 5-10%), caratterizzata per lo pi da sintomi atipici o forme
asintomatiche. Pertanto, raccomandato uno screening per tali condizioni
alla diagnosi del T1D e successivamente a cadenza annuale.
Bibliografia essenziale
- International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. ISPAD Clinical
Practice Consensus Guidelines 2014. Compendium Pediatric Diabetes.
2014; 15: 1-290.
- Couper JJ, Haller MJ, et al. International Society for Pediatric and Adolescent
Diabetes. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Phases of
type 1 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2014;15:18-25
- Siminerio LM, Albanese-ONeill A, et al. Care of young children with diabetes in the child care setting: a position statement of the American Diabetes
Association. Diabetes Care. 2014;37:2834-42.

Parole chiave
Diabete mellito di tipo 1, ipoglicemia, chetoacidosi diabetica, complicanze
microvascolari.
Insulina, glucagone, insulina regolare, apart, lispro, glulisina, detemir, glargina,
insulina NPH.
Actrapid, Humulin R, Humalog, Novorapid, Apidra, Levemir, Lantus, Humulin
I, Protaphane, Glugagen.

67. PUBERT PRECOCE


Precocious puberty

Aurora Natalia Rossodivita

FISIOLOGIA DELLO SVILUPPO PUBERALE


Lo sviluppo puberale normale dipende dalla riattivazione dellasse ipotalamo-ipofisi-gonadi (IIG), dopo un periodo di relativa quiescenza durante
linfanzia. Qualunque fattore in grado di alterare lo stato di normale inibizione dellasse in et prepuberale, determina la comparsa di una pubert
precoce centrale (PPC). Per contro, lesposizione agli steroidi sessuali o
la secrezione prematura di ormoni gonadici indipendente dallattivazione
dellasse IIG, pu causare una forma di pubert precoce periferica (PPP).
Fisiologicamente, linizio dello sviluppo puberale preceduto da un
incremento della produzione ipotalamica di GnRH che, attraverso il
sistema portale ipotalamo-ipofisario, giunge alle cellule gonadotrope
ipofisarie, stimolandole a produrre lormone luteinizzante (LH) e follicolostimolante (FSH).
Questi ultimi, attraverso il circolo sistemico, inducono le ovaie ed i
testicoli a secernere rispettivamente gli estrogeni ed il testosterone. Gli
ormoni sessuali, insieme ai peptidi Inibina (con effetto inibitorio diretto
sul rilascio di FSH) e Follistatina (con effetto dinibizione dellAttivina),
esercitano un selettivo retrocontrollo negativo sul GnRH ipotalamico e
sul rilascio di gonadotropine ipofisarie. Nella femmina pubere lestradiolo
(E2), durante il picco secretorio a met ciclo e lAttivina, presente nelle
gonadi ed in molti altri tessuti, esercitano effetti stimolatori sullasse
ipotalamo-ipofisario.
CARATTERISTICHE FISICHE PUBERALI
Laumento degli androgeni surrenalici e degli ormoni gonadici determina
la comparsa dei caratteri sessuali secondari. Nel maschio il primo segno
puberale laumento del volume testicolare ( 4 ml), mentre nella femmina la comparsa del bottone mammario (telarca) che segnala lavvio
della pubert. In un terzo circa delle ragazze, per, la crescita della
peluria pubica (pubarca) pu precedere il telarca. La progressione dei
caratteri sessuali secondari viene valutata secondo il metodo di Tanner,
che prevede 5 stadi di sviluppo della peluria pubica, delle ghiandole
mammarie nelle femmine e dei genitali esterni nel maschio.

686

67. Pubert precoce

La pubert caratterizzata, inoltre, dalla maturazione funzionale delle


gonadi fino al raggiungimento della capacit riproduttiva.
Il progressivo incremento degli ormoni sessuali e dellormone somatotropo (GH), determina lo scatto di crescita puberale. In entrambe i
sessi il raggiungimento del picco della velocit di crescita staturale, la
maturazione della cartilagine di coniugazione ed il picco di massa ossea,
sono processi estrogeno-dipendenti.
EPOCA DEL NORMALE SVILUPPO PUBERALE
Linizio della pubert dipende da fattori genetici, etnici ed ambientali.
Quelli genetici determinano il 50-80% della variabilit del timing puberale, come stato evidenziato da studi familiari e sui gemelli monozigoti.
noto, inoltre, che le ragazze afro-americane anticipano la pubert
rispetto alle latino-americane e alle caucasiche. Tra i fattori ambientali,
quelli nutrizionali influenzano in maniera sensibile lavvio della pubert,
come dimostrano studi recenti sullassociazione tra obesit ed anticipo
puberale nelle femmine. Inoltre, losservazione nei paesi industrializzati
di un anticipo puberale negli ultimi decenni, ha suggerito il possibile
ruolo di fattori chimici ambientali (endocrine disrupters) in grado di
determinare una prematura attivazione dellasse IIG.
Generalmente nelle femmine i limiti dellinizio puberale sono fissati
tra gli 8 e i 14 anni di et. Lepoca della prima mestruazione (menarca)
varia in rapporto a fattori etnici ed eredo-familiari. In Italia let media
al menarca varia dai 12.05 anni in Toscana ai 12.78 anni in Sardegna.
Nei maschi, tra i 9 ed i 15 anni si osserva dapprima la crescita del pene,
dei testicoli e dello scroto, e dopo i 14-15 anni la comparsa della barba,
della spermatogenesi e del picco della massa muscolare.
La pubert dura in media 3-4 anni, con un intervallo di circa 1 anno tra
uno stadio maturativo e quello successivo. In alcune forme di pubert
precoce rapidamente progressive, la durata dellintero processo maturativo pu ridursi a meno di 2 anni.
DEFINIZIONE DI PUBERT PRECOCE
In entrambe i sessi si definisce precoce la comparsa dei caratteri sessuali
secondari ad unet inferiore a - 2.5 deviazioni standard dalla media per
quella data popolazione e sesso.
Storicamente, i limiti per la definizione di pubert precoce o ritardata sono
basati sugli studi di Tanner e Marshall su una coorte di bambini inglesi
degli anni 60. Tradizionalmente viene definito precoce lo sviluppo dei

687

67. Pubert precoce

caratteri sessuali secondari prima dei 9 anni nel maschio e degli 8 anni
nella femmina.
Tuttavia, nel 1997 sono stati pubblicati i risultati di uno studio osservazionale su oltre 17.000 ragazze americane (PROS study), che hanno
evidenziato un anticipo del telarca rispetto al passato.
Sulla base di tali dati, nel 1999 sono state pubblicate le raccomandazioni per
una ridefinizione negli USA dei limiti di et in base ai quali considerare
precoce la pubert nelle femmine. Secondo le nuove linee guida americane,
dovrebbero essere sottoposte ad indagini le bambine con presenza di telarca
e/o pubarca prima dei 7 anni se di origine caucasica, o prima dei 6 anni se
afro-americane. Viene consigliato un approfondimento diagnostico anche
nelle bambine con telarca insorto dopo i 7 anni (caucasiche) o dopo i 6 anni
(afroamericane) che presentano le seguenti condizioni:1) et ossea avanzata
(> 2 anni rispetto allet cronologica) e statura finale prevista di almeno 2
DS (10 cm) al di sotto del target genetico o < 150 cm; 2) sintomatologia
neurologica; 3) motivi psicologici correlati alla comparsa precoce dei
caratteri sessuali e di un eventuale menarca precoce.
Tuttavia, labbassamento dei limiti di et per la definizione di pubert
precoce nelle femmine non stato unanimemente accettato dagli endocrinologi americani, ed ha sollevato numerose critiche anche in Europa
in merito alla validit dei risultati dello studio PROS.
Pertanto, la Societ Europea di Endocrinologia Pediatrica ha ribadito la
validit della definizione originaria di pubert precoce nelle femmine
prima degli 8 anni e nei maschi al di sotto di 9 anni.
La diagnosi di pubert precoce, comunque, non pu basarsi solo sulla
comparsa precoce dei caratteri sessuali n prescindere dalla dimostrazione
laboratoristica e strumentale di unabnorme secrezione di gonadotropine
e/o ormoni sessuali, o dallevidenza di unaccelerata maturazione scheletrica in rapporto allet. Una bambina con un telarca precoce isolato,
infatti, potrebbe rappresentare solo una variante normale dello sviluppo
puberale e non una vera pubert precoce.
CLASSIFICAZIONE
La pubert precoce viene classificata in due forme:
GnRH dipendente o pubert precoce centrale (PPC) o vera.
GnRH indipendente o pubert precoce periferica (PPP) o pseudopubert precoce.
La PPC la conseguenza di una fisiologica stimolazione prematura
delle gonadotropine, dovuta alla secrezione ipotalamica di GnRH.
Per contro, nella PPP i segni clinici puberali sono dovuti allazione degli ormoni sessuali indotti non dalla stimolazione gonadotropinica, ma

688

67. Pubert precoce

legati ad una eccessiva produzione endogena, gonadica o extragonadica,


oppure di origine esogena.
PUBERT PRECOCE CENTRALE
Lincidenza di tale forma di circa 1:5000-1:10000 ed pi frequente
nelle femmine rispetto ai maschi, con un rapporto di 10:1. Il riscontro di
una PPC in un maschio pi frequentemente dovuta a lesioni organiche
del SNC (20% vs 5% nella femmina), per cui richiede un approccio
diagnostico pi rapido ed estensivo. Nelle femmine circa 85% dei casi
sono definibili come forme idiopatiche, specialmente nelle bambine
adottate dai Paesi in via di sviluppo, probabilmente in relazione a fattori
nutrizionali, psicosociali, razziali o alla incorretta attribuzione dellet
anagrafica. Recenti evidenze epidemiologiche indicherebbero che, almeno in un sottogruppo di pazienti, vi sarebbe una tendenza familiare
alla PPC, legata ad una ereditariet autosomica dominante a penetranza
incompleta.
Ovviamente nei casi di PPC idiopatica la diagnosi di esclusione, dopo
aver documentato con tecniche neuroradiologiche lassenza di malformazioni o tumori del SNC.
Gli amartomi sono tra le pi comuni lesioni cerebrali riscontrate, specialmente nelle bambine sotto i 2-4 anni di et (10-15%). Si tratta di formazioni congenite non neoplastiche a sede ipotalamica o sul pavimento
del III ventricolo, costituite da agglomerati di tessuto eterotopico con
neuroni neurosecernenti GnRH, che possono causare pubert precoce
isosessuale agendo come un pulse-generator ectopico di GnRH e
conseguente produzione precoce di gonadotropine. Non essendo una
neoplasia, lamartoma generalmente non progredisce con il tempo, ma
talora pu associarsi a convulsioni gelastiche (improvvise crisi di riso
o di pianto), piccolo male, convulsioni tonico-cloniche generalizzate
o disturbi del comportamento. In assenza di complicanze (idrocefalo
o convulsioni intrattabili) preferibile non rimuovere la massa per
lelevato rischio chirurgico. Circa la met delle bambine con amartomi
ipotalamici presenta il menarca prima dei 4 anni, se non trattate farmacologicamente.
Altre cause organiche di PPC sono i tumori della pineale o della regione
soprasellare, tra cui gli astrocitomi, i glomi ottici e gli ependimoni.
Anche le malformazioni congenite o le lesioni acquisite quali lidrocefalo,
le cisti subaracnoidee, la sindrome della sella vuota, la neurofibromatosi tipo I, i traumi cranici con interessamento del peduncolo ipofisario,
lirradiazione cranica o le meningoencefaliti, sono potenziali fattori per
lo sviluppo di PPC.

689

67. Pubert precoce

SEGNI CLINICI
Nelle femmine con PPC il telarca solitamente precede il pubarca o la
comparsa della peluria ascellare (ircarca). Nei maschi laumento del
volume testicolare precede lo sviluppo dellasta, del pubarca, della
modifica del timbro vocale o della comparsa della peluria al volto. La
crescita staturale sempre accelerata e la maturazione ossea avanzata
rispetto allet, ma in accordo con lo stadio puberale. Talora la pubert
progredisce lentamente oppure incompleta: in questi casi let ossea
meno avanzata e la prognosi staturale migliore.
La presenza di segni e sintomi neurologici quali convulsioni, cefalea
gravativa, che peggiora con i movimenti del capo o si presenta nelle ore
notturne o al risveglio, il vomito ripetuto e i disturbi visivi, devono far
immediatamente sospettare una lesione al SNC. Tuttavia, lassenza di
tali sintomi non esclude a priori una causa organica.
DIAGNOSI
Classicamente la diagnosi biochimica di PPC si basa sulla dimostrazione
di elevati livelli di gonadotropine basali e dopo stimolo con agonisti del
GnRH. Una risposta puberale a questi tests (variabile in rapporto alla
sensibilit dei metodi di dosaggio utilizzati), caratterizzata da un picco
prevalente di LH ( 3.3-5 UI/L) rispetto a quello di FSH, con inversione
del rapporto LH:FSH ( 2).
Per contro, nei pazienti prepuberi o in quelli con PPP laumento delle
gonadotropine in risposta al test con GnRH minimo o assente, oppure
si evidenzia un aumento prevalente di FSH rispetto a LH.
Recentemente, luso di metodiche pi sensibili per il dosaggio delle
gonadotropine (Immunofluorescenza e Immunochemiluminescenza) ne
ha migliorato laccuratezza diagnostica. Infatti, stata dimostrata una
forte correlazione tra i valori basali di LH > 0.3 UI/L (metodo ICMA)
ed il picco di LH dopo GnRH test, con una specificit del 100% per la
diagnosi di PPC.
Inoltre, il riscontro di valori basali elevati di E2 nelle femmine (> 20 pg/
ml) o di testosterone nei maschi (> 50 ng/dl), associato ad un aumento di
tipo puberale di LH conferma la diagnosi di PPC. Tuttavia, la sensibilit
dei metodi di dosaggio degli ormoni gonadici comunemente usati, non
tale da consentire una sicura diagnosi di PPC senza la dimostrazione
concomitante di unattivazione gonadotropino-dipendente dellasse
ipofisi-gonadi.
Infatti, un aumento di E2 dimostrabile anche nelle bambine con telarca
prematuro ad evoluzione non progressiva in cui assente, per, sia la

690

67. Pubert precoce

risposta puberale delle gonadotropine sia lavanzamento della maturazione ossea.


In tutti i casi di Pubert Precoce progressiva, let ossea avanzata
rispetto a quella cronologica, per leffetto degli ormoni gonadici sulla
maturazione della cartilagine di coniugazione epifisaria.
Pertanto, necessario eseguire sempre una radiografia della mano e polso
sinistro, per valutare il grado di maturazione ossea, in base al quale si
pu calcolare la statura finale prevista, e valutare lopportunit di un
trattamento di blocco della pubert.
Nelle femmine consigliabile eseguire unecografia pelvica, per evidenziare lentit della stimolazione dei genitali interni, i cui segni pi
specifici sono: la presenza di echi endometriali (specificit @ 100%; sensibilit: 42-87%), lincremento del diametro longitudinale dellutero (>
3-4 cm), linversione del rapporto corpo:collo uterino ( 1) e laumento
del volume ovarico (> 2 DS per let).
Il diffondersi delle tecniche neuroradiologiche (TAC e RMN) ha evidenziato la presenza di lesioni intracraniche asintomatiche nel 8%
delle femmine e nel 40% dei maschi con PPC senza segni di NF1. Tale
percentuale diminuisce con let: solo il 2-7% delle bambine con inizio
di PPC tra i 6 e gli 8 anni mostra lesioni organiche intracraniche e solo
l1% affetta da gliomi o astrocitomi.
Secondo quanto emerso da una recente Consensus Conference del 2009,
consigliabile eseguire una RMN cerebrale in tutti i maschi con PPC e
nelle bambine con PPC insorta prima dei 6 anni di et, per evidenziare
lesioni organiche ipotalamo-ipofisarie potenzialmente pericolose.
ancora controversa, invece, la necessit di una RMN nelle femmine con
PPC di et superiore a 6 anni.
TERAPIA DELLA PPC
Il trattamento delle forme organiche di PPC dovrebbe essere possibilmente mirato alla rimozione della causa sottostante.
La terapia di prima scelta per gli amartomi ipotalamici diretta alla
soppressione della progressione della pubert attraverso gli analoghi
del GnRH a lento rilascio.
Nella maggior parte dei casi di PPC a rapida evoluzione, il trattamento
finalizzato allarresto o al rallentamento della progressione dei caratteri sessuali e della maturazione ossea, nel tentativo di garantire il
raggiungimento di una statura adulta compresa nei limiti della statura
bersaglio. Secondo le recenti indicazioni della Consensus Conference
sulluso degli analoghi del GnRH, prima di iniziare tale trattamento si
dovrebbe documentare nellarco di 3-6 mesi la rapida progressione della

67. Pubert precoce

691

pubert e laccelerazione della crescita. Questo periodo di osservazione


non sarebbe necessario nei casi di pubert avanzata ( stadio B III di
Tanner) e con et ossea particolarmente aumentata.
I migliori risultati della terapia in termini di raggiungimento di una
statura finale adulta normale, sono stati evidenziati nelle bambine con
PPC progressiva di et < a 6 anni. La decisione di trattare le pazienti di
et > a 6 anni andrebbe, invece, individualizzata in relazione al potenziale di crescita e alle possibili implicazioni psicosociali della precocit
sessuale. Tuttavia, la scelta di utilizzare i farmaci soppressivi dellasse
ipofisi-gonadi basata soltanto sulle possibili conseguenze psicologiche
o per ritardare il menarca, deve essere attentamente valutata in quanto
mancano dati convincenti al riguardo.
Inoltre, la Consensus Conference propone anche per le bambine adottate
identiche indicazioni al trattamento, dal momento che non vi sono dati sufficienti che dimostrino lefficacia della terapia farmacologica nel migliorare
i problemi emozionali e comportamentali (dati limitati nei maschi adottati).
La terapia con analoghi del GnRH dovrebbe essere considerata in tutti
i maschi con PPC insorta prima dei 9 anni, in cui dimostrabile una
compromissione del potenziale di crescita staturale.
Numerosi sono i farmaci disponibili per il trattamento della PPC, ugualmente efficaci pur con diverse modalit di somministrazione (sottocutanea, intramuscolare, endonasale, impianto sottocutaneo), di dosaggio
e di durata dazione. Attualmente i farmaci di I scelta sono i preparati a
lento rilascio (Goserelin, Buserelin, Leuprolide, Triptorelina) con durata
dazione mensile o trimestrale.
La scelta di una particolare formulazione dipende dalle preferenze del
paziente e del medico o dalla disponibilit in commercio nei vari paesi.
Tali farmaci sono generalmente ben tollerati, anche se sono descritte
reazioni locali avverse nel 10-15% dei casi, che se persistenti, richiedono
la sostituzione del principio attivo. Del tutto eccezionali sono i casi di
anafilassi riportati con luso di tali prodotti.
Lefficacia della terapia deve essere regolarmente valutata ogni 3-6 mesi
dal punto di vista clinico: regressione/arresto dello sviluppo puberale e
monitoraggio della crescita staturale ed ossea. Non vi consenso sulluso routinario dei dosaggi basali o dopo stimolo delle gonadotropine e
degli ormoni sessuali, per il monitoraggio ormonale durante la terapia
di blocco della pubert.
Al momento non vi sono linee guida in merito al momento ideale per la
sospensione del trattamento. Pertanto, la Consensus Conference suggerisce di considerare vari fattori (et cronologica, durata della terapia, et
ossea, altezza, statura bersaglio, velocit di crescita), nonch le preferenze
della paziente e dei genitori in relazione allepoca ideale per la comparsa
del menarca nelle femmine.

692

67. Pubert precoce

PUBERT PRECOCE PERIFERICA


Pubert precoce periferica (PPP) il termine utilizzato per indicare le
forme di pubert precoce patologiche non mediate dallasse ipotalamoipofisi-gonadi. Rappresenta circa il 20% di tutti i casi di pubert precoce.
Diversamente dalla PPC, che si manifesta secondo una sequenza di eventi
fisiologici prevedibili, la PPP riconosce una patogenesi diversa, con
espressioni cliniche molto eterogenee. Lo sviluppo puberale pu essere
virilizzante o femminilizzante in rapporto alleziologia. Si riconoscono
forme acquisite e forme congenite di PPP, ad esordio graduale o molto
rapido.
PPP ACQUISITE
Sono dovute allesposizione endogena o esogena agli steroidi sessuali.
Sebbene molto rari, i tumori a carico delle gonadi e dei surreni possono
secernere ormoni sessuali, come i tumori ovarici delle cellule della
granulosa, i tumori testicolari delle cellule di Leydig o i carcinomi del
corticosurrene. I tumori delle cellule germinali secernenti b-hCG causano
PPP nei maschi, stimolando la produzione di testosterone da parte delle
cellule di Leydig, in seguito al legame della b-hCG con il recettore per
lormone luteinizzante.
Lesposizione agli steroidi esogeni pu avvenire per ingestione accidentale di pillole contraccettive, di anabolizzanti o, sebbene pi raramente,
per contaminazione con testosterone per uso topico (gel o cerotti transdermici). Sono stati descritti, inoltre, casi di PPP dovuti alluso di prodotti
per i capelli contenenti estrogeni o estratti di placenta.
PPP CONGENITE
La causa pi comune di PPP congenita rappresentata dalla Sindrome
Adreno-Genitale (SAG) da deficit dellenzima 21-idrossilasi (21-OHD),
nella sua forma classica e nella variante non-classica ad esordio tardivo.
Molto pi raramente in causa nelle femmine un deficit dellenzima 3-bidrossisteroido-deidrogenasi (3-b-HSD) o del 11-b-idrossilasi (11-OHD).
Si tratta di un gruppo eterogeneo di disordini autosomici recessivi, caratterizzati da diversi deficit enzimatici della steroidogenesi surrenalica, che
comportano una iperplasia surrenalica, un deficit di grado variabile della
sintesi di cortisolo e aldosterone ed un aumento degli androgeni surrenalici.
I maschi e le femmine con SAG da 21-OHD classica senza perdita di
sali, possono sviluppare a distanza variabile dalla nascita, sintomi dovuti

67. Pubert precoce

693

alliperandrogenismo surrenalico quali acne, pubarca, ircarca e sudorazione ascellare. La stimolazione androgenica comporta unaccelerazione
della maturazione ossea e della velocit di crescita. Le femmine possono
presentare virilizzazione con clitoridomegalia e modificazione del timbro
vocale. Nei maschi si manifesta un aumento delle dimensioni dellasta
ma i testicoli rimangono di dimensioni prepuberali (< 4 ml).
I soggetti affetti dalla forma non-classica di 21-OHD, asintomatici alla
nascita, possono presentare durante linfanzia o nel periodo prepuberale
un pubarca precoce, con incremento della velocit di crescita staturale e
marcato avanzamento dellet ossea. In epoca adolescenziale un sintomo
presente in entrambe i sessi lacne diffusa, mentre nelle femmine compaiono irregolarit mestruali, irsutismo, seborrea ed ovaie policistiche.
Nelle femmine con forme lievi di 3-b-HSD il sintomo pi comune la
comparsa di un pubarca precoce.
La diagnosi si basa sul riscontro di elevati livelli ematici dei precursori steroidei surrenalici a monte del difetto enzimatico. Nelle forme
non-classiche necessario valutare la risposta di tali precursori dopo
30-60dallo stimolo con ACTH (250 mg di Synachten i.m. o e.v.). Un
valore di 17-a-OH-Progesterone dopo test con ACTH 10.000 ng/dl
identifica i pazienti affetti da SAG classica da 21-OHD, mentre valori
compresi tra 1000 e 10.000 ng/dl confermano la diagnosi di SAG nonclassica da 21-OHD. Nella SAG da 3-b-HSD si osserva un aumento
del 17-OH-Pregnenolone, mentre nel 11-OHD aumentano i livelli di
11-desossicortisolo e di desossicorticosterone.
Lo studio genetico delle varie forme di SAG include lo screening delle
mutazioni pi frequenti, seguito dal sequenziamento completo dei geni
affetti (CYP 21, CYP 11B1, HSD3B2) nei pazienti risultati eterozigoti,
ma che presentano segni clinici e biochimici suggestivi di un determinato
deficit enzimatico.
Nei casi di SAG classica e non-classica sintomatici, il farmaco di scelta
in et prepuberale lidrocortisone. I bambini asintomatici affetti dalla
forma non-classica non richiedono alcun trattamento. Nelle adolescenti
o giovani donne con acne ed irsutismo, gli antiandrogeni risultano
pi efficaci dei glucocorticoidi nella terapia delliperandrogenismo.
Poich gli estroprogestinici orali sopprimono la secrezione sia degli
androgeni ovarici che surrenalici, luso dei contraccettivi orali e/o
degli antiandrogeni rappresenta una valida alternativa al trattamento
con i cortisonici.
Una PPP pu essere il sintomo iniziale della Sindrome di McCuneAlbright (MAS), una rara condizione congenita dovuta a mutazioni
somatiche attivanti del gene GNAS, che codifica la sintesi della subunit
stimolatoria Gsa, coinvolta nella cascata di attivazione del segnale intracellulare delle ghiandole endocrine e di vari altri tessuti. Sebbene la

694

67. Pubert precoce

MAS sia caratterizzata dalla classica triade: pubert precoce periferica,


macchie cutanee caff e latte e displasia fibrosa ossea, molti soggetti
presentano forme atipiche con uno solo dei sintomi classici (fratture
isolate) o altre endocrinopatie in associazione alla PPP (s. di Cushing
o ipertiroidismo subclinico). Nelle femmine la sindrome esordisce con
una pubert precoce tra i 2 e i 6 anni, spesso caratterizzata da improvvise
perdite ematiche vaginali, associate a modesto telarca. I sintomi sono
dovuti allattivazione autonoma delle ovaie e allo sviluppo di grandi
cisti ovariche unilaterali, secernenti estrogeni. La risoluzione di tali cisti
e la conseguente caduta dei livelli di estrogeni, causa il sanguinamento
vaginale. La storia naturale della PP nella MAS molto variabile: da
casi caratterizzati da frequenti perdite ematiche vaginali, a casi a lenta
progressione. Alcune bambine hanno un andamento fluttuante del telarca
in assenza di franco sanguinamento vaginale.
La terapia di queste pazienti si basa sulluso di farmaci ad azione antiestrogenica sugli organi bersaglio (tamoxifene) e degli inibitori dellaromatasi, lenzima chiave nella trasformazione degli androgeni in estrogeni.
Tra questi ultimi farmaci il letrozolo risultato il pi efficace, sia nella
riduzione della velocit di crescita staturale che della maturazione ossea.
Data lestrema rarit della MAS, non esistono studi prospettici nei maschi
affetti da questa sindrome.
Tra le cause congenite di PPP limitata ai maschi da citare una forma
ancor pi rara della MAS, conosciuta con il termine di Testotossicosi o
Pubert Precoce limitata ai maschi. dovuta ad una mutazione attivante
il recettore del LH a livello testicolare, che determina unautonoma produzione di testosterone. La mutazione trasmessa in maniera autosomica
dominante o pu insorgere de novo. Le femmine portatrici della mutazione sono completamente asintomatiche, poich per la steroidogenesi
ovarica sono necessarie entrambe le gonadotropine.
I maschi affetti, invece, sviluppano nei primi 4 anni di et i segni tipici
della PPP. Allispezione dei genitali si evidenzia una netta sproporzione
tra il volume dei testicoli ed il notevole sviluppo dellasta.
Tipicamente si riscontrano nel sangue elevati valori di testosterone,
unet ossea avanzata ed un modesto aumento delle dimensioni testicolari
allecografia, necessaria per escludere forme tumorali. Sono disponibili
in commercio tests genetici basati sul sequenziamento del gene con
tecnica PCR, per lo studio delle mutazioni attivanti il recettore del LH.
La terapia pi efficace in questi pazienti lassociazione di un antiandrogeno (spironolattone o bicalutamide) e di un inibitore dellaromatasi
(testolattone o anastrazolo), per contrastare lazione degli estrogeni sulla
maturazione e fusione epifisaria.

67. Pubert precoce

695

Bibliografia essenziale
- Wales JK. Disordered pubertal development. Arch Dis Child Educ Pract Ed.
2012;97:9-16.
- Harrington J, Palmert MR, Hamilton J. Use of local data to enhance uptake
of published recommendations: an example from the diagnostic evaluation
ofprecocious puberty. Arch Dis Child. 2014;99:15-20.
- Reifschneider K, Auble BA, Rose SR. Update of Endocrine Dysfunction following Pediatric Traumatic Brain Injury. J Clin Med. 2015;4:1536-60.
- Long D. Precocious Puberty. Pediatr Rev. 2015;36:319-21.

Focus
68. OBESIT INFANTILE ED ADOLESCENZIALE

Childhood and adolescent Obesity

Aurora Natalia Rossodivita

INTRODUZIONE
Il dilagare dellobesit in et pediatrica nelle ultime due decadi, ha assunto
le proporzioni di una vera e propria pandemia, al punto da rappresentare una drammatica emergenza sanitaria e sociale. Secondo i dati della
Task Force (COTF) del gruppo di studio europeo sullobesit infantile
(EASO), si stima che circa il 20% dei bambini europei in et scolare sia
in sovrappeso e fortemente a rischio di sviluppare in et adulta, obesit
e malattie croniche correlate. Di questi bambini in sovrappeso, uno su
cinque obeso, con unalta probabilit di essere gi affetto dai primi
segni di malattie cardiovascolari, diabete tipo 2 ed epatopatia steatosica.
Poich il trend attuale in continuo incremento anche nei Paesi in via
di sviluppo, necessario che i governi adottino immediate strategie di
prevenzione dellobesit, nel tentativo di arginare il fenomeno a livello
mondiale. Lobiettivo principale del trattamento quello di evitare
lulteriore aggravamento dellobesit e ridurre al massimo i rischi di
insorgenza precoce delle malattie croniche correlate.
EPIDEMIOLOGIA
I dati raccolti dalla EASO in unindagine epidemiologica in 25 paesi
europei negli anni 90, indicano una prevalenza di sovrappeso nella
fascia di et tra i 4 e i 18 anni, pari al 16-22%. Di questi il 4-6% francamente obeso. Da queste cifre si stima che circa 11.8-16.3 milioni di
soggetti in et scolare siano in sovrappeso, di cui 2.9-4.4 milioni siano
obesi secondo i criteri proposti dalla Task Force Internazionale (IOTF)
per la definizione dellobesit infantile. Secondo questo approccio, basato sulluso di specifici punti di cut-off dellindice di massa corporea
(BMI) differenziati per sesso ed et (2-18 anni), viene considerato in
sovrappeso o obeso un soggetto che superi un valore di BMI equivalente
al valore delladulto di 25 e 30 rispettivamente. Queste cifre sono in

698

68. Obesit infantile ed adolescenziale

continuo aumento, a giudicare dal trend osservato in molti Paesi europei


soprattutto negli ultimi anni. Lincremento annuale della prevalenza
passato dallo 0.2% degli anni 70 allo 0.3-0.8% dei primi anni 90, fino
a raggiungere circa il 2% tra la fine degli anni 90- inizi del 21 secolo.
Si stima che in Europa, nonostante la progressiva riduzione della popolazione pediatrica, nella prossima decade vi saranno circa 20 milioni di
bambini e adolescenti in sovrappeso, di cui 5 milioni obesi. In Italia le
cifre sono ancor meno confortanti, in quanto i dati nella fascia di et 8-9
anni, evidenziano valori di prevalenza del sovrappeso mediamente pi
elevati che negli altri Paesi europei, pur con una netta variabilit tra le
regioni del Nord e del Centro-Sud. Esiste, infatti, un evidente gradiente
Nord-Sud con valori 25% di prevalenza in Valle DAosta e Friuli, tra
il 25-40% nelle altre regioni del Nord e Centro, fino a superare il 40%
in Campania, Basilicata, Molise, Calabria e Sicilia. Nellambito di un
recente studio internazionale sugli stili di vita e salute dei giovani,
emerso che in Italia nelle tre fasce di et considerate (11,13,15 anni) la
prevalenza di sovrappeso/obesit rispettivamente del 23.5%, 21.2% e
18.6%, con evidenti differenze tra i due sessi. Generalmente i maschi sono
pi grassi delle femmine specialmente a 15 anni, quando il 23.14% dei
maschi in sovrappeso contro l8.42% delle femmine. Il 3.5% dei maschi
supera la soglia dellobesit vs il 2% delle femmine. I dati confermano
anche in et adolescenziale landamento crescente del sovrappeso dal
Nord (13.26%) al Sud (20.82%) e al Centro (21.39%) e dellobesit dal
Nord (1.99%) al Centro (2.27%) e al Sud (3.87%).
Patogenesi dellobesit
Sebbene occasionalmente possa riscontrarsi una specifica anomalia
genetica, ormonale o metabolica durante la valutazione diagnostica di
un bambino obeso, globalmente considerate queste cause sono piuttosto
infrequenti. Le forme monogeniche dovute a deficit di Leptina, a mutazioni di POMC e di MC4R, caratterizzate tutte da appetito insaziabile
e grave obesit ad insorgenza precoce, sono estremamente rare ( 5%
delle forme di grave obesit non-sindromiche). Anche le forme di obesit
sindromiche, quasi sempre caratterizzate da ritardo mentale di grado
medio-grave, rappresentano una piccola quota (Tabella 1 a).
In et pediatrica le endocrinopatie causa di franca obesit, solo infrequentemente sono motivo di consultazione specialistica, dato il raro
riscontro di casi di ipercortisolismo esogeno o endogeno (sindrome o
malattia di Cushing), di deficit di GH o di ipotiroidismo, che si manifestino primariamente con un eccesso ponderale. In tutte queste condizioni
lobesit si associa ad un rallentamento o arresto della crescita staturale,

68. Obesit infantile ed adolescenziale

699

diversamente da quanto avviene nei casi pi comuni di obesit semplice.


Tuttavia, la corretta diagnosi eziologica ed il trattamento della patologia
di base, permetterebbero in questi casi unefficace riduzione delleccesso
ponderale (Tabella 1 b).
Lobesit esogena, cio non dovuta a cause specifiche, un disordine del
metabolismo energetico ad eziologia multifattoriale.
Sono sicuramente implicati fattori genetici ed ambientali. La familiarit,
sebbene non possa spiegare il recente rapido incremento di obesit infantile, indubbiamente aumenta il rischio nelle moderne societ obesogene.
Il 70-80% dei bimbi obesi ha almeno un genitore obeso ed il 20-40% ha
entrambe i genitori obesi. Diversi studi sui bimbi adottati o sui gemelli
mono e dizigoti allevati separatamente, hanno attribuito un ruolo certo
alla predisposizione genetica allobesit, indipendentemente dai fattori
ambientali familiari.
Lobesit esogena sempre il risultato di un bilancio energetico positivo,
dovuto allo squilibrio tra energia introdotta e spesa energetica. Nelle moderne societ si verificato un insieme di modifiche dei comportamenti
alimentari e dello stile di vita, in grado di creare un ambiente obesogenico. La grande offerta di cibo in commercio e la straordinaria pressione
pubblicitaria delle multinazionali, spinge le famiglie ad iperalimentarsi.
Inoltre, fortemente ridotta la spesa energetica a causa della maggiore
sedentariet, legata alluso sempre pi frequente dei mezzi di locomozione, della TV, dei computers e dei videogiochi. Laumento dellobesit
in et prescolare stata messa in relazione a possibili variazioni del
tipo di alimentazione fornita fin dai primi giorni di vita. Lallattamento
prolungato ed esclusivo al seno ancor oggi ritenuto un fattore protettivo nei confronti dellobesit. I dati epidemiologici suggeriscono che
lo svezzamento rappresenta un momento critico per lo sviluppo del
sovrappeso/obesit. I comportamenti alimentari acquisiti dal 6 mese
in poi, sembrano influenzare le successive tendenze e gusti, in modo da
aumentare o ridurre il rischio di obesit.
Sono stati dimostrati 2 periodi sensibili nello sviluppo fisiologico del
tessuto adiposo, corrispondenti al 1 anno di vita e al periodo tra i 6
e i 10 anni (rebound adiposo), cio alle due fasi di incremento del
BMI, caratterizzate da unelevata attivit replicativa e differenziativa
dei preadipociti, con conseguente iperplasia delle cellule adipose mature. Pertanto, lesposizione a fattori ambientali obesogeni durante tali
periodi critici, determina un aumento del rischio di obesit permanente.
Rolland-Cachera et al. hanno dimostrato che un rebound adiposo anticipato allet di 2-5 anni, costituisce un indicatore precoce di rischio
per lo sviluppo successivo di obesit fino allet giovanile-adulta. Tale
fenomeno viene definito rebound adiposo precoce.

704
704
700

68. Obesit infantile ed adolescenziale


68. Obesit infantile ed adolescenziale
68. Obesit infantile ed adolescenziale

Tab. 1a - Condizioni associate allobesit


Tab.
1a -- Condizioni
Condizioni associate
associateallobesit
allobesit
Tab. 1a
Caratteristiche
Caratteristiche

Segni clinici
Segni clinici

rarissime
rarissime
grave obesit precoce
grave obesit precoce

familiarit per grave


familiarit
per grave
obesit precoce
obesit
precoce
statura N/
statura N/

disordini multisistedisordini
multisistemici
mici
con tendenza allobecon
sit:tendenza allobesit:
s. Bardet-Biedl; s.
s.
Bardet-Biedl; s.
Alstrm;
Alstrm;
s.Carpenter; s. Bies.Carpenter;
s. Biemond;
mond;
s. Cohen; s. Borjeson
s. Cohen; s. Borjeson

rare
rare

bassa statura
bassa statura

familiarit
familiarit

anomalie associate
anomalie associate

Anomalie cromosoAnomalie cromosomiche


miche

s. Prader-Willi
s.
Prader-Willi
s. Down
s. Down

allinizio il ritardo
allinizio
il anomaritardo
psichico e le
psichico
e
le
anomalie associate prevallie
associate
prevalgono
per gravit
rigono
per
gravit
spetto allobesit rispetto allobesit

nel 1 anno difficolnel


1 anno difficolt alimentari
e scart
alimentari
e scarsa crescita ponderasa
ponderale, crescita
bassa statura,
dile,
bassa statura, dismorfie
smorfie

Endocrinopatie
Endocrinopatie

ipercortisolismo
ipercortisolismo

rallentamento staturallentamento
staturale o bassa statura
rale
o bassarispetto
statura
prevalenti
prevalenti
allobesit rispetto
allobesit

ipotonia arti inferiori


ipotonia
arti inferiori
facies lunare,
 P.A.
facies lunare,  P.A.

Tipo di Malattia
Tipo di Malattia
Malattie monogeMalattie
monogeniche
niche

Sindromi genetiche
Sindromi genetiche

Condizione
Condizione
specifica
specifica
mutazioni di geni:
mutazioni
di geni:
deficit Leptina
deficit
Leptina
deficit recettore lepdeficit
tina recettore leptina
POMC
POMC
MC4-R
MC4-R
PPAR-
PPAR-

ritardo psicomotorio
ritardo
psicomotorio
quasi sempre
prequasi
sempre
presente
sente

Tab. 1b - Condizioni
Condizioni associate
associateallobesit
allobesit
Tab. 1b - Condizioni associate allobesit
Tipo di Malattia
Tipo di Malattia
Endocrinopatie
Endocrinopatie

Condizione
Condizione
specifica
specifica
ipotiroidismo
ipotiroidismo

deficit di GH
deficit di GH

Caratteristiche
Caratteristiche

Segni clinici
Segni clinici

rallentamento staturallentamento
staturale o bassa statura
rale
o bassarispetto
statura
prevalente
prevalente
allobesit rispetto
allobesit

bradicardia, astenia
bradicardia,
astenia
sonnolenza, stipsi
sonnolenza,
 attenzionestipsi

attenzione
 profitto
scolastico
 profitto scolastico

rallentamento o arrerallentamento
o arresto staturale prevasto
prevalentestaturale
rispetto allobelente
sit rispetto allobesit

bassa statura > 1


bassa
anno statura > 1
anno
obesit addominale
obesit
addominale
forte ritardo
et osforte
ritardo
et ossea
sea
(segue)
(segue)

705
701

68. Obesit infantile ed adolescenziale


68.
Obesit infantile ed adolescenziale
Tipo di Malattia
Anomalie SNC

Patologie muscolari

Condizione
specifica

Caratteristiche

Segni clinici

obesit prevalente
postchirurgica,
rallentamento staturale
segno iniziale di
GHD

obesit ingravescente
iperfagia, polidipsia

distrofia Duchenne

eccesso ponderale
graduale

debolezza muscolare

spina bifida

eccesso ponderale
graduale

incontinenza urinaria
e fecale, IVU, bassa
statura

craniofaringioma
gliomi, germinomi

poliuria
panipopituitarismo
ipertensione endocranica
idrocefalo

Definizione
Metodi
di Valutazione
dellObesit
et
Definizione e eMetodi
di Valutazione
dellObesit
in et in
pediap
ediatrica
trica
Sovrappeso ed obesit sono definite dallOrganizzazione Mondiale della
Sovrappeso ed obesit sono definite dallOrganizzazione Mondiale della
Sanit
da un
Sanit (WHO)
(WHO) come
come condizioni
condizioni caratterizzate
caratterizzate da
un aumento
aumento del
del grasso
grasso
corporeo
e
conseguente
aumento
della
morbilit
e
mortalit
e, quindi,
corporeo e conseguente aumento della morbilit e mortalit e, quindi,
fatfattori
di rischio
la salute.
Tuttavia,
in pediatrica,
et pediatrica,
ancor
pi nelche
tori di rischio
perper
la salute.
Tuttavia,
in et
ancor
pi che
nelladulto,
consenso
i metodi
di valutazione
quantitativa
ladulto, nonnon
vi vi
consenso
circacirca
i metodi
di valutazione
quantitativa
della
della
massa
grassa
e
sui
valori
da
utilizzare
per
discriminare
i soggetti
massa grassa e sui valori da utilizzare per discriminare i soggetti
in soin
sovrappeso
o obesi.
Sebbene
TAC, eRMN
e DEXA,
siano strumenti
vrappeso
o obesi.
Sebbene
TAC, RMN
DEXA,
siano strumenti
accurati
accurati
per
lo
studio
della
composizione
corporea,
sono
e di
per lo studio della composizione corporea, sono costosi e dicostosi
non facile
non
facile
applicazione
clinica
su
larga
scala.
La
bioimpedenziometria
applicazione clinica su larga scala. La bioimpedenziometria utilizzata per
utilizzata
perla determinare
lamassa
percentuale
massa(in
grassa
e magra
(in
determinare
percentuale di
grassa edimagra
prevalenza
massa
prevalenza
muscolare),
una tecnica
accurata
sotto
i 5 anni
muscolare),massa
una tecnica
poco accurata
sotto ipoco
5 anni
di et. In
alternativa,
di
et.stati
In alternativa,
stati
proposti gli indici
antropometrici
quali il
sono
proposti glisono
indici
antropometrici
quali il
BMI, la misurazione
BMI,
la misurazione
delle plichenel
cutanee
(imprecisa
soggetto obeso),
delle pliche
cutanee (imprecisa
soggetto
obeso), nel
la valutazione
della
la
valutazionevita
della
circonferenza
a met
larcata
costale
la
circonferenza
a met
tra larcatavita
costale
e latracresta
iliaca
(utile eper
cresta
iliacalobesit
(utile per
identificareedlobesit
identificare
addominale)
il calcoloaddominale)
del rapporto ed
tra illa calcolo
circondel
rapporto
la circonferenza
vitahae le
fianchi.
Tuttavia, ladel
CV
ha in
le
ferenza
vita e tra
fianchi.
Tuttavia, la CV
stesse limitazioni
BMI
stesse
limitazioni
del
BMI
in
et
pediatrica,
in
quanto
variabile
con
let
et pediatrica, in quanto variabile con let ed il sesso. Per tale motivo,
ed
il sesso.
Per taleproposto
motivo, lutilizzo
stato recentemente
proposto lutilizzo
di
stato
recentemente
di un altro indicatore,
cio il rapun
altro
indicatore,
rapporto CV/Statura,
che dei
ha ilcut-off
vantaggio
di
porto
CV/Statura,
checio
ha ililvantaggio
di non richiedere
specifinon
cut-offdispecifici
per et e sesso
e, quindi,
di facile
ci perrichiedere
et e sessodei
e, quindi,
facile applicazione
pratica.
Viene arbitrariaapplicazione
pratica.
Viene
arbitrariamente
sceltodicome
limite si
di contale
mente scelto come
limite
di tale
rapporto un valore
0.5. Quindi,
rapporto
un valore
di 0.5. Quindi,
si considera (MCVFR),
a rischio diun
complicanze
sidera a rischio
di complicanze
cardiovascolari
bambino il

702

68. Obesit infantile ed adolescenziale

cardiovascolari (MCVFR), un bambino il cui rapporto CV/Altezza superi


0.5 (cos come nelladulto), anche se tale definizione deve essere ancora
validata attraverso studi della composizione corporea mediante RMN.
Recentemente Maffeis e coll. hanno dimostrato che la sensibilit di un
cut-off di 0.5 nellindividuare MCVFRs pari al 72.4%, con una specificit del 79%. Lindice antropometrico pi utilizzato il BMI o Indice
di Massa Corporea (IMC) che si ottiene dividendo il peso (in kg) per la
statura (in metri) elevata al quadrato (kg/m). Il BMI caratterizzato da
una buona correlazione con la quantit di grasso corporeo (r =0.78-088),
anche se non misura direttamente la massa grassa del soggetto n la sua
distribuzione corporea. Ai fini pratici il BMI rappresenta, comunque,
un buon indice in quanto semplice da calcolare, non invasivo, accettabile per i bambini, economico, ripetibile, relativamente esente da
variabilit intra-operatore e classicamente correlato in et adulta con il
rischio di morbidit e mortalit per una data popolazione. internazionalmente accettato sia per la valutazione dello stato nutrizionale negli
adulti e nei bambini sia per studi clinici. Purtroppo, ad oggi mancano dati
sufficienti in et evolutiva sui valori limite del BMI correlati sicuramente
al rischio di salute. Diversamente dalladulto in cui il BMI pu aumentare
solo in rapporto allincremento del peso corporeo, nei bambini e negli
adolescenti la massa grassa non solo aumenta in valori assoluti con let,
ma il suo rapporto con peso e altezza si modifica fisiologicamente nel
tempo e diversamente nei due sessi, rendendo ancora pi problematica
la definizione di sovrappeso e obesit. Pertanto, in et evolutiva non
esiste, come per ladulto, un unico valore soglia di BMI, che definisca
il sovrappeso (>25-<30) o lobesit (>30), indipendentemente dallet
e dal sesso. Negli ultimi anni sono state pubblicate numerose curve di
crescita nazionali . Nel 2006 anche la Societ Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica ha pubblicato le carte di riferimento
nazionali differenziate per sesso, contenenti le curve dei centili della
statura, del peso e del BMI dai 2 ai 20 anni (disponibili on-line al sito
www.siedp.it/index/index/atom/20). Tuttavia, sia la scelta arbitraria nei
vari studi di differenti cut-off per la diagnosi di sovrappeso ed obesit,
sia la scelta delle curve di riferimento ideali, ha posto problemi teorici
e pratici alla comunit scientifica internazionale. Per tali motivi, nel
2000 un comitato di esperti della Task Force Internazionale dellObesit
(IOTF), ha proposto di unificare la definizione di sovrappeso ed obesit
in et evolutiva, indipendentemente dagli standard nazionali. In pratica, Cole e coll. hanno ricavato dai risultati di uno studio policentrico
trasversale in sei Paesi di vari continenti, i limiti del BMI et e sesso
specifici, corrispondenti alle curve dei centili di BMI passanti allet di
18 anni per 25 e 30 kg/m2, per definire rispettivamente una condizione
di sovrappeso e di obesit.

68. Obesit infantile ed adolescenziale

703

Nel 2006 la WHO ha pubblicato gli standard di crescita per bambini


dalla nascita a 5 anni di et, basati sullassunto che tutti i bambini allevati in un ambiente adeguato, privo di ostacoli nutrizionali, economici
e sociali, mostrano un pattern di crescita simile, finalizzato al raggiungimento del potenziale genetico di crescita. Nel 2007 la WHO ha anche
pubblicato le curve di crescita da 5 a 19 anni, rivalutando con diverso
approccio statistico dati antropometrici rilevati negli anni settanta. La
diversa derivazione e costruzione delle curve di crescita e degli standard
della WHO, ha suggerito diversi cut-off per la diagnosi di sovrappeso
e obesit a varie et:
nella fascia da zero a cinque anni, sono definiti a rischio di obesit
i bambini con un BMI uguale o superiore all85 percentile (+ 1DS),
mentre quelli con BMI al 97 percentile (+ 2DS) o al di sopra, sono
definiti in sovrappeso. Infine, i bambini con un BMI pari o maggiore
al 99 percentile (+ 3DS) si considerano francamente obesi. La cautela nella definizione delle tre categorie di eccesso ponderale, dovuta
al fatto che la diversa classificazione si basa su una differenza anche
di pochi kg, e che una diagnosi di obesit esporrebbe alcuni bambini
ad improprie diete ipocaloriche.
nella fascia di et 5-19 anni sono stati confermati i limiti suggeriti dalla
IOTF. Utilizzando le curve di crescita della WHO, il valore di 25 del
BMI a diciannove anni di et coincide con l85 percentile (+ 1DS) e
definisce lo stato di sovrappeso. Parimenti, il valore di BMI pari a
30 a 19 anni di et coincide con il 97 percentile (+ 2DS) e quindi con
la diagnosi di obesit.
Comunque, nessun cut-off deve essere considerato assoluto. Se un
bambino ha un alto BMI, pur non raggiungendo la soglia di obesit,
merita attenzione ed interventi educativi per il controllo del peso. Se
si usano solo i centili di peso e statura, un segno di allarme lincremento del centile del peso, senza un corrispondente aumento di quello
dellaltezza.
Valutazione clinica
La valutazione clinica (Tabella 2) serve principalmente per escludere
eventuali patologie associate o la presenza di conseguenze metaboliche gi in atto. Infatti, molte comorbidit ritenute in passato esclusive
dellobeso adulto, vengono oggi riscontrate gi in et evolutiva
(Tabella 3). stato ipotizzato che la vita media delle attuali generazioni di bambini ed adolescenti obesi sar inferiore a quella dei
loro genitori, in presenza di un persistente eccesso ponderale e di
patologie associate.

708
704

68. Obesit infantile ed adolescenziale


68. Obesit infantile ed adolescenziale

Tab.
Esame clinico
clinico del
del bambino
bambinoooadolescente
adolescenteobeso
obeso
Tab. 2
2 -- Esame
1. Antropometria:
Peso e Altezza

calcolare il centile o Z-score del BMI per et e


sesso
calcolare il centile per et e sesso
0.5 indice di rischio cardiovascolare

Circonferenza Vita
Rapporto CV:Altezza
2. Esame clinico generale alla ricerca di:
Segni suggestivi di
Ipotiroidismo
Ipercortisolismo
PWS, s. di Down o altre obesit sindromiche
Problemi cutanei
Intertrigine
Acantosi nigricans alle pieghe
Strie rubrae
Problemi ortopedici
Ginocchio valgo
Tibia vara
Anomalie/dolorabilit dellanca
Zoppia
Altro
Misurazione P.A. e F.C.
Dispnea, Asma, Ipoventilazione
Epatomegalia
3. Valutazione neurologica e cognitiva

Tab. 3
3 -- Complicanze
Tab.
Complicanze nel
nel bambino
bambinoooadolescente
adolescenteobeso
obeso
1. Problemi ortopedici

2. Problemi cutanei

3. Problemi cardiorespiratori

4. Problemi metabolici

5. Problemi neurologici
6. Difficolt psicosociali

Piede piatto
Malattia di Blount (tibia vara)
Ginocchio valgo
Epifisiolisi dellanca
Intertrigine
Infezioni da Candida
Acantosi nigricans
Strie rubrae
Asma
Apnee ostruttive nel sonno
Ipertensione arteriosa
Ipertensione polmonare e cuore polmonare
Sindrome di Picwick
Diabete tipo 2
Iperinsulinemia e insulinoresistenza
Sindrome metabolica
Steatosi epatica /NASH
Sindrome dellovaio policistico
Pseudotumor cerebri (cefalea occipitale, vomito, papilledema, paralisi del VI nervo)
Scarsa autostima
Scarso profitto scolastico
Depressione, Isolamento
Oggetto di derisione e di atti di bullismo

68. Obesit infantile ed adolescenziale

705

Diabete Tipo 2, Sindrome Metabolica ed Epatopatia Steatosica


Un cenno a parte meritano le problematiche metaboliche frequentemente
riscontrate del bambino e adolescente obeso, dal momento che esse rappresentano un grave rischio di sviluppo di malattie cardiovascolari, in
grado di compromettere la salute futura del soggetto. Tra queste vanno
segnalate in primo luogo le alterazioni del metabolismo glucidico, segnatamente il Diabete tipo 2 (T2DM) e la Sindrome Metabolica, per il
drammatico aumento della prevalenza nei giovani obesi. Circa l85% dei
soggetti con T2DM in et pediatrica in sovrappeso o obeso. Il T2DM
si sviluppa come conseguenza delliperinsulinemia, quando la riserva
pancreatica di insulina non pi in grado di mantenere nella norma i
livelli glicemici in presenza di insulinoresistenza. Tutti i bambini obesi e
specialmente gli adolescenti, dovrebbero essere sottoposti almeno ad un
esame delle urine per evidenziare la presenza di glicosuria, nonch ad una
determinazione della glicemia a digiuno. La Associazione Diabetologica
Americana (ADA) raccomanda che tutti i bambini e adolescenti in sovrappeso, che abbiano almeno due fattori di rischio (familiarit per T2DM e
obesit, ipertensione, acantosi nigricans, dislipidemia), eseguano dai 10
anni in poi uno screening per il diabete. In questi casi il paziente deve
essere affidato ad un centro diabetologico o endocrinologico pediatrico
per la gestione degli aspetti nutrizionali e farmacologici.
La Sindrome Metabolica (Sindrome X o Sindrome di Reaven), ritenuta
in passato di esclusivo appannaggio delladulto, mostra attualmente un
incremento esponenziale della prevalenza anche nellet evolutiva, parallelamente al dilagare dellobesit infantile. La Sindrome Metabolica
identifica una condizione correlata primariamente allinsulinoresistenza,
e definita dallassociazione di vari parametri antropometrici (BMI e la
CV indicativa di obesit soprattutto viscerale), e di indici metabolici
correlati al rischio di malattie cardiovascolari (P.A., colesterolo totale e
HDL-colesterolo, trigliceridi e glicemia a digiuno). Recenti ricerche in
campo pediatrico, sembrano attribuire allobesit addominale un ruolo
chiave per lo sviluppo delle complicanze cardiovascolari, cos come gi
evidenziato nelladulto. La Federazione Diabetologica Internazionale
(IDF) enfatizza limportanza dellobesit addominale come conditio
sine qua non per la definizione di sindrome metabolica nel bambino.
Purtroppo non si raggiunto ancora un consenso internazionale sulla
definizione in et pediatrica, essendo stati proposti finora indicatori,
cut-off e criteri diversi a seconda dei vari autori ed associazioni (WHO,
ADA, IDF). Ci rende impossibile il confronto delle stime di prevalenza
negli studi pediatrici finora pubblicati.
Negli ultimi anni sono stati pubblicati in letteratura numerosi studi, che
dimostrano un netto aumento della prevalenza di epatopatie steatosiche

706

68. Obesit infantile ed adolescenziale

nel bambino obeso. Si tratta istologicamente di uninfiltrazione grassa


degli adipociti (steatosi), talora associata ad infiammazione e fibrosi
degli spazi portali (steatoepatite). Nei casi pi gravi si pu giungere al
sovvertimento dellarchitettura epatica, fino ad una vera e propria cirrosi
su base non alcolica (NAFLD). Solo la met dei giovani obesi con steatosi
presenta un moderato aumento degli indici di citolisi (prevalentemente
ALT). Laspetto pi caratteristico della steatosi allesame ultrasonografico liperlucenza del fegato, in rapporto allaspetto del parenchima
renale con cui viene confrontato nelle immagini ecografiche. In base
allintensit della brillanza del fegato si distinguono tre gradi: lieve,
moderato e grave, di cui gli ultimi due si associano ad un incremento
delle transaminasi, da valori poco superiori al limite di normalit fino
a 200 mU/ml.
La patogenesi della NAFLD sembra sia da ricondurre allaccumulo di
trigliceridi intraepatici indotto dallinsulinoresistenza, ed al conseguente
danno epatocellulare, con rilascio di citochine infiammatorie e prodotti
di perossidazione dei lipidi epatici. Alcuni studi hanno dimostrato che
anche un lieve calo ponderale (5-10%) sufficiente a normalizzare le
transaminasi, mentre sarebbe necessaria una perdita pi consistente di
peso per ottenere la scomparsa delle lesioni steatosiche ecograficamente
visibili.
Valutazione diagnostica
Nei soggetti con eccesso ponderale moderato, unaccurata anamnesi e
uno scrupoloso esame clinico, consentono di escludere patologie associate. Esami pi invasivi possono essere percepiti come pericolosi per
il bambino piccolo, e costituire un deterrente per il controllo del peso.
Nei casi a rischio di complicanze (familiarit per T2DM e obesit, segni
di ipertensione, di iperlipemia etc), opportuno eseguire un esame delle
urine alla ricerca di eventuale glicosuria e proteinuria ed esami ematici
di minima: emocromo (ipossia, policitemia), glicemia ed insulinemia
a digiuno (calcolo del rapporto glucosio/insulina ed indici di insulinoresistenza HOMA e QUICKI), lipemia (CT, HDL-C, trigliceridi) e
transaminasi. Anche in assenza di ipertransaminasemia utile valutare
la presenza di una steatosi epatica mediante ecografia. In relazione alla
gravit dellobesit, dellet, dei segni e sintomi clinici suggestivi di patologie associate e della familiarit per mm. metaboliche o cardiovascolari,
lo specialista valuter se richiedere ulteriori approfondimenti biochimici
(OGTT o clamp iperinsulinemico), ormonali (TSH, FT4) e strumentali
(TAC fegato, monitoraggio pressorio, esame del fondo dellocchio, ECG,
ecocardiogramma, polisonnografia etc).

68. Obesit infantile ed adolescenziale

707

Strategie terapeutiche: modificazioni dietetiche e attivit fisica


A parte i rari casi di obesit endocrina, in cui la rimozione della causa
primaria conduce ad un notevole miglioramento delleccesso ponderale,
lapproccio terapeutico ai casi molto pi numerosi di obesit esogena
di difficile attuazione nel breve e medio termine, spesso fonte di
frustrazioni per il paziente e per la sua famiglia e causa dellelevato
tasso di insuccessi registrati a lungo termine. Allo scopo di limitare al
minimo i fallimenti terapeutici, legati soprattutto alla scarsa aderenza
del bambino piccolo e delladolescente a schemi dietetici standardizzati,
indispensabile personalizzare il tipo di intervento e fissare obiettivi
raggiungibili e realistici. Qualunque approccio terapeutico deve basarsi
sulla valutazione del rischio di persistenza dellobesit in et adulta
(fenomeno del tracking) e della comparsa/persistenza di comorbidit. In
termini semplicistici il controllo del sovrappeso e dellobesit, richiede
un lungo periodo di spesa energetica superiore allintroito calorico. Il
punto cruciale modificare il modo di alimentarsi ed aumentare lattivit
fisica regolare, cio sviluppare dei comportamenti pi salutari.
Modificazioni dietetiche
Le diete restrittive sono assolutamente da proscrivere in un individuo
in crescita, che ha bisogno di unalimentazione bilanciata, con cibi
ricchi di proteine, acidi grassi essenziali e micronutrienti, anche se vi
necessit di ridurre il peso. Le diete sbilanciate a carico di un gruppo di
alimenti, scoraggiano lo sviluppo di sani comportamenti alimentari,
necessari al bambino e adolescente per mantenere il peso, una volta
ottenuto il suo controllo. Non sempre, infatti, lobiettivo primario
costituito dal raggiungimento di un calo ponderale rilevante. Nel soggetto in crescita (2-10 anni) preferibile puntare primariamente allo
sviluppo di sani stili di vita con conseguente stabilizzazione del peso,
piuttosto che ad una rapida riduzione del peso in eccesso. Ci crea nel
paziente lillusione di aver risolto il problema, inducendolo ad abbandonare un corretto modo di alimentarsi e provocando un recupero del
peso altrettanto rapido. Il frequente ripetersi di tentativi dietetici sempre
pi restrittivi, porta al fenomeno della weight cycling syndrome. Nel
bambino pi grande e nelladolescente con patologie associate, si raccomanda una lenta e costante riduzione del peso, attraverso modificazioni
dietetiche equilibrate, sempre associate ad un incremento dellattivit
fisica regolare. La dieta deve essere modificata soprattutto dal punto di
vista qualitativo pi che quantitativo, regolarizzando frequenza ed orari
dei pasti e ripartizione dei nutrienti in 3-5 pasti giornalieri. Il coinvolgimento di tutta la famiglia indispensabile per una buona riuscita del
piano terapeutico/dietetico.

708

68. Obesit infantile ed adolescenziale

Attivit fisica
Lattivit fisica uno dei principali presidi nel trattamento e nella
prevenzione dellobesit, avendo uninfluenza sia sullo sviluppo della
stessa, che sulla possibilit di successo nei tentativi di perdere peso.
Ci avviene per aumento del consumo energetico e dellutilizzazione
dei grassi. In associazione ad una dieta controllata, lesercizio fisico
regolare riduce la perdita di massa magra. Una regolare attivit fisica
permette un miglior controllo del peso corporeo, una riduzione della
pressione arteriosa, un aumento del colesterolo HDL, una riduzione del
rischio di diabete, il miglioramento dellumore e dellautostima. Nel
bambino obeso necessario incoraggiare le attivit fisiche e sociali e
favorire le attivit ludiche allaperto con i coetanei, anche per distogliere
lattenzione sul cibo e combattere la noia. Lesercizio deve coinvolgere
grandi gruppi muscolari per indurre un sufficiente dispendio energetico.
Come evidenziato da numerosi trials, lesercizio ideale quello aerobico
eseguito in maniera regolare e ad unintensit tale da ridurre leccesso di
massa grassa. Camminare almeno 30 minuti al giorno lattivit ideale
per figli e genitori. Inoltre, la riduzione della sedentariet considerata
unaltra strategia importante nella prevenzione e trattamento delleccesso
di peso e dellobesit, in associazione con un incremento dellesercizio
fisico ed unalimentazione adeguata. Per combattere la sedentariet ed
aumentare il dispendio energetico giornaliero, si dovrebbero coinvolgere
i pi grandi nelle comuni attivit domestiche e ridurre le ore trascorse
davanti al computer, TV e videogiochi. Anche un modesto aumento
dellattivit motoria quotidiana in sostituzione di attivit sedentarie,
riesce a prevenire laumento della massa grassa. stato calcolato che
un ragazzo di 40 kg di peso, che sostituisce 1 ora di TV al giorno con
mezzora di passeggiata, nellarco di un anno pu evitare laumento di
2 kg di massa grassa. Sono state pubblicate linee guida scozzesi ed australiane sul trattamento dellobesit con particolare rilievo alla riduzione
della sedentariet, disponibili anche on-line.
Trattamento Farmacologico
I farmaci non rappresentano il trattamento di prima linea dellobesit
infantile e non sono una soluzione per i soggetti non aderenti alla dieta o
agli altri provvedimenti associati. Ad oggi non vi sono indicazioni al trattamento farmacologico dellobesit in et pediatrica, in quanto mancano
trials adeguati che valutino lefficacia dei farmaci anti-obesit in epoca
prepuberale. Nelladolescente gravemente obeso e con gravi comorbidit,
invece, possibile utilizzare off-label in casi selezionati, solo due presidi
farmacologici in grado di potenziare lefficacia di altre terapie associate,
come quella comportamentale e dietetica: la Sibutramina e lOrlistat. I

68. Obesit infantile ed adolescenziale

709

farmaci anti-obesit possono svolgere unazione centrale o periferica. La


Sibutramina agisce sia sul centro della fame che della saziet, bloccando
il reuptake della noradrenalina e della serotonina. Dal 2003 le linee guida
del Ministero della Sanit prevedono luso della Sibutramina sotto stretta
sorveglianza medica, solo per alcune indicazioni e nei soggetti adulti che
abbiano dimostrato un fermo convincimento a perdere peso. Un trial
su 82 adolescenti gravemente obesi (BMI 32-44 kg/m2) ha fornito dati
incoraggianti sullefficacia di tale farmaco in associazione alla terapia
comportamentale e ad un regime ipocalorico controllato. Nel 2006 il
NICE ha approvato nelle linee guida del trattamento dellobesit, la
possibilit di utilizzare i farmaci sopracitati anche al di sotto dei 12 anni,
ma solo in presenza di patologie potenzialmente rischiose per la vita e
per periodi non superiori a un anno. Tanto nel bambino che nelladulto,
lipertensione, le malattie cardiovascolari e i gravi disordini psichiatrici
sono controindicazioni assolute al loro uso. Tra i farmaci che riducono
lassorbimento dei nutrienti, lOrlistat stato sperimentato anche in et
pediatrica per periodi di 3-12 mesi. Lefficacia stata dimostrata solo in
un solo RCT in associazione alla terapia comportamentale, per ottenere
una significativa riduzione della CV e CF. Il trattamento gravato da
modesti e transitori effetti collaterali gastrointestinali quali: flatulenza,
diarrea, perdita di materiale oleoso dal retto (29% dei trattati vs il 19%
del gruppo placebo). Tuttavia, al di sotto dei 18 anni necessario eseguire un periodico controllo della crescita, del bilancio calcio-fosforo,
della fosfatasi alcalina e delle vitamine liposolubili. In caso di deficit di
vitamine e micronutrienti consigliata una supplementazione. Nessuno
di questi farmaci dovrebbe essere usato in associazione tra di loro n con
altre sostanze anoressizzanti (linee guida NICE 2006). La Metformina
una biguanide ad azione insulinosensibilizzante. Agisce riducendo la
gluconeogenesi ed aumentando lutilizzazione periferica del glucosio.
Pochi studi negli obesi non diabetici al di sotto dei 18 anni, hanno evidenziato una maggiore riduzione del peso, del BMI e della CV rispetto
ai controlli. Al momento, per, se ne sconsiglia luso routinario in et
pediatrica, riservandolo solo ai soggetti obesi con grave iperinsulinemia/
insulinoresistenza o franco T2DM.
Trattamento Chirurgico
In et evolutiva lapproccio chirurgico di tipo restrittivo e, soprattutto
di tipo malassorbitivo, non generalmente raccomandato. Tuttavia, la
decisione multidisciplinare di tipo chirurgico dopo attenta valutazione dei
rischi e benefici, non dovrebbe pi rappresentare lultima ratio nei casi di
grave obesit resistenti a tutti i trattamenti ed in presenza di complicanze
potenzialmente letali. Le linee guida del NICE raccomandano in casi

710

68. Obesit infantile ed adolescenziale

eccezionali, di considerare lopzione chirurgica nei soggetti che hanno


quasi completato lo sviluppo e psicologicamente maturi per affrontare
lintervento e le sue complicanze. La chirurgia bariatrica deve essere
effettuata solo in centri di alta specializzazione, in grado di offrire al paziente adolescente non solo unelevata esperienza chirurgica, ma anche un
supporto psicologico adeguato allet. Con le varie tecniche chirurgiche
(Roux-en-Y bypass gastrico, Bendaggio gastrico regolabile) liniziale
perdita di peso generalmente rilevante, ma a due anni dallintervento
non sono state dimostrate differenze significative tra la riduzione del BMI
nei pazienti sottoposti ai trattamenti pi radicali. Unattraente opzione
negli adolescenti con grave obesit la sleeve gastrectomy, tecnica
meno invasiva e complessa, che comporta minori rischi di deficit di
micronutrienti rispetto agli interventi malassorbitivi. Il notevole impulso
alla ricerca di tecniche meno invasive, potr offrire in futuro ulteriori
possibilit di successo per il trattamento definitivo delle gravi forme di
obesit anche in ambito pediatrico. Per il momento necessario cercare
di ridurre la prevalenza dellobesit attraverso programmi ed interventi
di prevenzione, in modo da limitare la necessit di terapie chirurgiche
pi o meno invasive.
Bibliografia essenziale
- August GP et al. Prevention and Treatmen of Pediatric Obesity: An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline Based on Expert Opinion. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93:4576 -99.
- Turner LR, Harris MF, Mazza D. Obesity management in general practice:
does current practice match guideline recommendations? Med J Aust.
2015;202:370-2.

Parte 11
EMERGENZE IN PEDIATRIA
69. Il supporto di base ed avanzato delle funzioni
vitali in et pediatrica
70. Emergenze respiratorie
71. Emergenze neurologiche
72. Intossicazioni ed avvelenamenti
73. Assistenza al bambino politraumatizzato
74. Il trauma cranico
75. Lo shock
76. Terapia del dolore in et pediatrica
77. Focus: Le ustioni in et pediatrica

713
725
735
747
759
769
781
791
815

69. IL SUPPORTO DI BASE ED AVANZATO


DELLE FUNZIONI VITALI IN ET PEDIATRICA

Pediatric BLS - ALS

Luca Tortorolo, Antonio Chiaretti, Orazio Genovese


DEFINIZIONE
Il supporto di base delle funzioni vitali in et pediatrica (BLS pediatrico)
consiste nelle procedure di rianimazione cardiopolmonare (RCP) che
possono essere attuate nellimmediato, anche senza lausilio di strumenti
specifici e necessarie per soccorrere un bambino in arresto respiratorio e/o
cardiaco. Nellalgoritmo del BLS pediatrico prevista la chiamata del soccorso avanzato che, una volta operativo, continuer la gestione dellemergenza con il supporto di mezzi aggiuntivi (monitor, laringoscopio, Ambu
etc.) e di farmaci (ALS pediatrico). Lobiettivo principale del BLS e ALS
pediatrico quello di mantenere unossigenazione adeguata a livello del
sistema nervoso centrale, onde evitare il danno anossico, ed a livello delle
arterie coronarie per prevenire o risolvere un arresto cardiocircolatorio.
Lattuazione di procedure atte a mantenere una ossigenazione demergenza pu interrompere la progressione verso una condizione di
irreversibilit dei danni tissutali. In genere, le lesioni cerebrali diventano irreversibili dopo circa 6-10 di assenza di circolo. Le procedure
di BLS e ALS pediatrico sono standardizzate e riconosciute valide da
un organismo internazionale (I.L.C.O.R. International Liaison Comite
on Resuscitation), che racchiude le maggiori societ mondiali di rianimazione (tra cui American Heart Association, European Resuscitation
Council, ecc.). Queste raccomandazioni sono aggiornate e validate con
una revisione critica ogni cinque anni. In Italia, al momento, i corsi di
BLS e ALS pediatrico sono gestiti sia dallItalian Resuscitation Council
(IRC), che dalla Societ di Emergenza-Urgenza Pediatrica (SIMEUP),
in accordo con le linee guida internazionali.
La catena della sopravvivenza
Le possibilit di prevenire il danno anossico dipendono dalla rapidit e
dalla efficacia delle procedure di soccorso, ed in particolare dalla corretta
applicazione della cosiddetta catena della sopravvivenza. Gli anelli
della catena sono costituiti da:
Riconoscimento precoce dellarresto respiratorio e/o cardiaco (a differenza delladulto, in cui di solito c arresto cardiaco, nel bambino

714

69. Il supporto di base ed avanzato delle funzioni vitali in et pediatrica

potrebbe instaurarsi solo arresto respiratorio). Larresto cardiaco primitivo nel bambino raro. Le cause principali dellarresto cardiaco
secondario sono rappresentate da: patologia respiratoria, convulsioni
e trauma cranico, disidratazione grave, sepsi, emorragie. La sopravvivenza media in caso di arresto respiratorio, senza arresto cardiaco,
di circa il 50%; in caso di arresto cardiaco essa scende al 10%. In
ogni caso, la prognosi a distanza, in conseguenza dei danni cerebrali
negativa.
Allarme tempestivo ed efficace del sistema demergenza 118.
Supporto precoce del respiro e del circolo (RCP per il primo minuto).
Rianimazione avanzata precoce (ALS pediatrico): intubazione tracheale, impiego di farmaci, defibrillazione, ecc.
SEQUENZA ABC
La sequenza delle procedure di BLS e ALS pediatrico consiste in una
serie di azioni alternate con fasi di valutazione, schematizzate con la
sigla ABC (A: Airway; B: Breathing; C: Circulation). Ogni valutazione
comporta una risposta negativa o positiva (tutto o niente), a cui consegue
unazione delloperatore. La valutazione successiva richiede la verifica
dellazione precedente. Lobiettivo quello di ripristinare unadeguata
perfusione cerebrale e coronarica, tenendo presente che una RCP di alta
qualit pu al massimo raggiungere il 25% della normale gittata cardiaca. La sequenza ABC deve avvenire secondo un ordine preciso, con
tecniche e modalit che si differenziano da quelle applicate nelladulto
e variano in base allet del bambino. Le ultime linee guida prevedono
la seguente distinzione:
bambino di et compresa tra 28 giorni ed 1 anno (lattante,infant),
con peso fino a 10 kg e lunghezza fino a 75 cm;
oltre lanno di et, il limite per let pediatrica considerato linizio
della pubert (bambino, child). Non necessario definire i segni che
permettano di determinare clinicamente linizio della pubert. Lindicazione quella di utilizzare le manovre pediatriche in tutti i soggetti
che, ad impressione visiva del soccorritore, siano ancora bambini
pre-puberi.
SEQUENZA DELLE VALUTAZIONI-AZIONI in presenza di
un bambino con compromissione delle funzioni vitali
Valutazione del contesto ambientale: non devono esserci rischi per la
vita del soccorritore.

69. Il supporto di base ed avanzato delle funzioni vitali in et pediatrica

715

Valutazione dello stato di coscienza della vittima: si utilizzano stimoli


verbali e dolorifici (a tal fine pu essere utile pizzicare il margine superiore del m. trapezio). meglio evitare sollecitazioni o movimenti bruschi
del bambino. La valutazione deve verificare se c o meno uno stato di
coscienza conservato. Se il bambino risponde con la voce o muovendosi,
va lasciato nella posizione in cui si trova (tranne che in situazioni di
rischio ambientale evolutivo), assicurandogli un controllo costante. In
caso di alterato stato di coscienza si procede nel modo seguente:
Richiesta generica di aiuto, senza abbandonare il bambino. Se i soccorritori sono due, il primo, che assume la funzione del leader, chiede
al secondo di attivare il sistema 118.
Posizionare il bambino supino su una superficie rigida, dopo aver
escluso traumi cervicali. In caso di trauma, la vittima pu essere spostata assicurando il mantenimento in asse di collo e tronco. Il lattante
deve essere sempre spostato come se fosse traumatizzato, ponendo un
braccio come sostegno rigido sotto il corpo.
Scopertura di addome e torace per una valutazione clinica al fine
di applicare lalgoritmo ABCD in maniera strutturata e progressiva
(valutazione azione rivalutazione).
Fase A (AIRWAY). Consiste nella apertura ed ispezione delle vie
aeree.
Si effettua unestensione del capo ponendo una mano sulla fronte
del bambino (manovra definita head tilt) ed agganciando con laltra
(2 dita) la parte ossea del mento (non il pavimento della lingua), che
viene spinta verso lalto (manovra definita chin lift). Nel lattante, non
bisogna estendere il capo, perch le vie aeree verrebbero chiuse, data
la fragilit degli anelli tracheali e la prominenza occipitale fisiologica.
In tal caso, quindi, si allinea e si stabilizza il capo con una mano sulla
fronte senza estenderlo (posizione neutra). Il mento (parte ossea) viene
sorretto con un dito dellaltra mano posizionato parallelamente alla
branca inferiore della mandibola. Dopo aver allineato le vie aeree si
effettua lispezione del cavo orale e, se presente un corpo estraneo
solido ben visibile e raggiungibile, la sua rimozione manuale. In caso
di trauma cranico sospetto o accertato, lapertura delle vie aeree si
ottiene con la manovra detta jaw thrust (sublussazione mandibolare a
2 mani) o sollevando la mandibola con una mano senza estendere la
testa per il rischio di lesioni midollari. Esistono dei mezzi aggiuntivi
per lapertura delle vie aeree. Si tratta di cannule oro-faringee (di
Mayo o Guedel) o naso-faringee; esse, tuttavia, possono intralciare le

716

69. Il supporto di base ed avanzato delle funzioni vitali in et pediatrica

manovre di rianimazione, soprattutto se il soccorritore solo. Luso


della cannula oro-faringea sconsigliato se il bambino reattivo o
presenta dei riflessi protettivi (reagisce allinserimento, accenna al
vomito). La misura della cannula deve essere adeguata al bambino: la
sua lunghezza dovrebbe corrispondere alla distanza padiglione auricolare/angolo della bocca. Linserimento della cannula oro-faringea deve
essere effettuato introducendo la cannula senza ruotarla, sotto visione
diretta, con laiuto di un abbassalingua o di un laringoscopio. Questo
per evitare danni al palato, pi fragile nel bambino rispetto alladulto.
Nel bambino cosciente i presidi per mantenere pervie le vie aeree possono avvalersi, oltre che dellaspirazione, della somministrazione di
adrenalina per via aerosolica (1 fl/4 kg p.c. per effetto vasocostrittore
sulla mucosa respiratoria) e della somministrazione di ossigeno.
Fase B (BREATHING). Consiste nella valutazione di una attivit respiratoria valida ed efficace e, nel caso, del suo vicariamento mediante
la ventilazione artificiale eseguita dal soccorritore. La valutazione
della presenza di attivit respiratoria spontanea deve avvenire in 10
secondi, mantenendo sempre pervie le vie aeree. Lacronimo GAS
indica come effettuare tale valutazione: Guarda i movimenti del respiro
(delladdome nel lattante e della parete anteriore del torace negli altri
casi); Ascolta il rumore pi o meno patologico del respiro; Senti con la
guancia la fuoriuscita daria dalle vie aeree. Per gasping si intende un
respiro agonico, inefficace, determinato dalla contrazione dei muscoli
accessori senza espansione del torace; la sua presenza equivale ad
assenza di respiro. Se il respiro spontaneo presente viene mantenuta
la perviet delle vie aeree e, se il bambino ha pi di un anno e non ha
riportato traumi cervicali, si pone la vittima in posizione laterale di
sicurezza, monitorizzando lattivit respiratoria e lo stato di coscienza.
Questa posizione previene la caduta della lingua allindietro e riduce il
rischio di inalazione di contenuto gastrico. Esistono differenti posizioni
di sicurezza. Nel bambino piccolo si pu porre un telino od un lenzuolo
dietro le spalle. In ogni caso opportuno che vengano rispettate le
seguenti condizioni:
il bambino deve essere in una posizione tale da consentire la fuoriuscita di secrezioni;
la posizione deve essere stabile;
deve essere evitata ogni pressione sul torace, che possa compromettere la respirazione spontanea;
laccesso alle vie aeree da parte del soccorritore deve essere agevole.
Se il respiro assente si procede alla ventilazione artificiale erogando
5 insufflazioni, sufficientemente lunghe (durata di 1-1,5 secondi/

69. Il supporto di base ed avanzato delle funzioni vitali in et pediatrica

717

ciascuna). La ventilazione pu essere effettuata con o senza mezzi aggiuntivi. Nel lattante, la tecnica di ventilazione senza mezzi aggiuntivi
la respirazione bocca/naso-bocca o bocca/naso (il 60-70% del flusso
aereo nel lattante avviene per via nasale). Nel bambino, la tecnica di
ventilazione senza mezzi aggiuntivi la respirazione bocca/bocca (a
narici tenute chiuse dalle dita del soccorritore). importante erogare
insufflazioni sufficientemente lunghe, senza sfiatare dai margini della
bocca, osservando lespansione addominale (nel lattante) o toracica ed
il successivo rilasciamento della superficie addominale e/o toracica. I
mezzi aggiuntivi per la ventilazione artificiale sono rappresentati dalla
maschera da ventilazione a bocca (pocket mask) e dalla maschera
facciale e pallone per ventilazione tradizionale (con eventuale uso di
ossigeno e reservoir). La ventilazione pallone-maschera si effettua
utilizzando il sistema pallone autoespansibile - (Ambu) - maschera
facciale e, appena possibile, ossigeno. Una valvola unidirezionale
permette allaria espirata di non rientrare nel pallone e, quindi, di non
essere re-inspirata. Possono essere ottenuti arricchimenti di ossigeno
di varia entit, a seconda che venga utilizzato o meno un reservoir
ed a seconda del flusso di ossigeno impiegato. La ventilazione senza
mezzi aggiuntivi consente di erogare una miscela aerea con FiO2
(Frazione Inspirata di O2) di circa il 16%. La ventilazione con il
sistema pallone-maschera permette di aumentare la FiO2: essa del
21% senza ossigeno, del 40-50% con ossigeno (erogato a 10-12 l/min)
senza reservoir, dell80-90% con ossigeno (erogato a 10-12 l/min) e
reservoir. importante acquisire manualit per attuare in modo efficace la ventilazione in maschera. I problemi principali sono dovuti alla
difficolt di mantenere la maschera aderente ed a quella di garantire
un sufficiente volume corrente. Le cause pi frequenti di ventilazione
inefficace sono rappresentate da:
incompleta aderenza della maschera o della bocca con sfiatamento
di aria e successiva ipoventilazione;
insufficiente apertura delle vie aeree o eccessiva estensione del capo
nel bambino pi piccolo.
Linsufflazione troppo rapida o brusca, invece, pu determinare barotrauma o distensione gastrica. Nel lattante ci si pu accorgere di
questultima evenienza evidenziando una persistente distensione della
parete addominale al termine dellinsufflazione. In caso di mancato
sollevamento del torace durante i tentativi di ventilazione necessario
ristabilire la perviet delle vie aeree mediante le manovre di head tilt/
chin lift. Se, tuttavia, dopo queste manovre le ulteriori insufflazioni
risultano inefficaci deve essere sospettata linalazione di un corpo
estraneo e si devono iniziare le specifiche manovre di disostruzione
(vedi capitolo relativo).

718

69. Il supporto di base ed avanzato delle funzioni vitali in et pediatrica

Fase C (CIRCULATION). Consiste nella valutazione del battito


cardiaco e di una attivit cardiaca efficace e, nel caso, del suo vicariamento mediante il massaggio cardiaco eseguito dal soccorritore.
La valutazione del polso si deve effettuare dopo aver eseguito le 5
insufflazioni della fase B. Il polso centrale va palpato per 10 secondi
in punti stabiliti: nel lattante si ricerca il polso brachiale (terzo medio
della faccia volare del braccio) o, alternativamente, quello femorale
(spesso difficile da apprezzare anche in presenza di circolo; reperibile
al centro del legamento inguinale). Nel bambino pi grande si deve
ricercare il polso carotideo, partendo dalla cartilagine tiroidea della
trachea e spostando le dita di qualche centimetro trasversalmente al
collo, omolateralmente, fino al reperimento di una fossetta che precede
il muscolo sternocleidomastoideo. Laltra mano continua a mantenere
pervie le vie aeree. Se il polso presente bisogna ventilare il paziente
con una frequenza di 20 atti/minuto (1 insufflazione ogni 3 secondi),
rivalutando il polso ogni 30-60 secondi. Se il polso assente (o se il
polso inferiore a 1 battito/sec nel lattante) bisogna iniziare il massaggio cardiaco esterno o compressioni toraciche esterne (CTE).
Esecuzione del massaggio cardiaco esterno: esso deve avvenire sul
terzo inferiore dello sterno, che la zona pi elastica del torace, dove
si ottiene il maggior incremento di pressione nella gabbia toracica.
Questo repere corrisponde alla camera eiettiva del ventricolo sinistro,
che viene compressa contro la parete posteriore del tronco vertebrale.
Lincremento di pressione intratoracica determina la comparsa di
flusso cerebrale. Nel lattante, il recupero del punto di repere si effettua
seguendo la linea intermammillare con lindice fino alla concavit
sternale; il dito viene, quindi, sollevato ed il repere indicato dalle due
dita sottostanti (medio ed anulare). Le due dita devono comprimere
la parete toracica poste perpendicolarmente al piano cutaneo, ben distese, senza perdere il contatto con la parete. Il metacarpo ed il carpo
omolaterali devono essere morbidi nel massaggio, che si avvale della
forza del braccio. Nel neonato possibile eseguire il massaggio sullo
stesso punto di repere avvolgendo la gabbia toracica con le mani ed
utilizzando i pollici. Nel bambino, il punto di repere viene recuperato
con la mano pi vicina alla testa della vittima: si fa scorrere lungo il
margine costale inferiore fino ad incontrare il processo xifoideo; vengono, quindi posizionate due dita su questo; laltra mano viene collocata
con leminenza tenar (sollevando il palmo restante e le dita) sullo
sterno subito dietro le due dita ed questa che esegue le compressioni
toraciche. Il braccio posizionato perpendicolarmente allo sterno ed il
soccorritore esegue il massaggio, a gambe leggermente divaricate, con
la forza dei muscoli dorsali. Le compressioni toraciche devono determinare, per essere efficaci, una depressione della gabbia toracica di circa

69. Il supporto di base ed avanzato delle funzioni vitali in et pediatrica

719

1/3 del suo diametro antero-posteriore (circa 4-5 cm). La frequenza di


compressione di 100/minuto (circa 2 compressioni/secondo) in tutte
le et ed il rapporto temporale compressione-rilasciamento dello sterno
di 1:1. importante ottenere un rilasciamento completo della gabbia
toracica dopo ogni compressione, al fine di permettere al cuore di riempirsi in maniera adeguata durante la diastole. Il massaggio cardiaco
eseguito correttamente consente di mantenere una gittata cardiaca pari
a circa il 25% del valore normale e, conseguentemente, una pressione
sistolica fino a 100 mmHg. Il rapporto raccomandato per la RCP nel
lattante e nel bambino di 15 CTE alternate a 2 ventilazioni (rapporto
15:2). Un massaggio cardiaco esterno inefficace pu dipendere da un
repere scorretto (es. alto) o da CTE troppo superficiali. CTE brusche
o intense possono causare fratture costali e lesioni viscerali. Dopo il
primo minuto di RCP si deve verificare leventuale ricomparsa di polso
o di segni vitali. Se il polso e/o i segni vitali sono ancora assenti il
soccorritore deve allertare, se non stato gi fatto, il sistema demergenza 118 (portando con s il bambino o lasciandolo ragionevolmente
in posizione di sicurezza) e poi riprendere i cicli di RCP, controllando
ogni minuto il circolo. In caso di ricomparsa di polso e/o segni vitali,
dopo il primo minuto di RCP, il soccorritore deve rivalutare lattivit
respiratoria (GAS); se questa ancora assente va allertato il sistema
118 e, quindi, si riprende la ventilazione (20 atti/minuto). In assenza di
risposta alla RCP, la sospensione delle manovre rianimatorie va considerata dopo 20 minuti nel bambino e dopo 10 minuti nel neonato. Nel
caso di pi soccorritori il leader che pu decidere linterruzione della
RCP considerando diversi fattori quali le cause dellarresto, eventuali
patologie preesistenti, il tempo intercorso tra linizio dellevento e
linizio della RCP ed eventuali altre condizioni che influiscano sulla
possibilit di recupero del bambino e sulla sua prognosi.
Uso dei defibrillatori in et pediatrica e Ritmi di arresto defibrillabili
(Fibrillazione Ventricolare o Tachicardia ventricolare, FV/TV).
Il defibrillatore semiautomatico, in cui il ritmo non visualizzabile,
pu essere impiegato solo in bambini al di sopra dellanno di vita,
con la raccomandazione di utilizzare un attenuatore dellenergia
erogata (50-75 Joule), in genere connesso con le piastre adesive
pediatriche.
Il monitor/defibrillatore manuale, in cui il ritmo riconosciuto dal
leader, pu essere usato anche in bambini al di sotto di un anno di vita.
Nel caso dei ritmi di arresto defibrillabili, le nuove linee guida prevedono le seguenti sequenze:
Dopo la prima fase di RCP di base (1 minuto di CTE e ventilazioni),
il trattamento dei ritmi di arresto defibrillabili (FV, TV) prevede
una sequenza caratterizzata da una singola defibrillazione di 4 J/kg,

720

69. Il supporto di base ed avanzato delle funzioni vitali in et pediatrica

seguita da inizio immediato della RCP (15 CTE: 2 ventilazioni) e


prosecuzione della stessa per 2 minuti, senza valutazione del ritmo
o del polso.
Al termine dei due minuti di RCP si controlla nuovamente il ritmo e,
se persiste FV/TV, si ripete uno shock a 4 J/kg seguito da due minuti
di RCP.
Se la FV/TV persiste, dopo il terzo shock va somministrata adrenalina
0.01 mg/kg, per via endovenosa od intraossea. Ladrenalina si pu
ripetere ogni 3-5 minuti, ovvero ogni due cicli di defibrillazione + RCP.
Appendice:
Nelle nuove linee-guida 2010 esiste una raccomandazione generica (LOE
4) in merito allutilizzo dellecografo durante la RCP per individuare le
cause reversibili di arresto cardio-circolatorio.
Bibliografia essenziale
De Caen A. et al. Part 10: Paediatric basic and advanced life support. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2010; 81S: e 213-259.
European Paediatric Life Support. European Resuscitation Council. EPLS Provider Manual. Course Manual (Edition 3) EPLS manual italian translation.
IRC Edizioni: a cura di A. Barelli, M. Benedetti, F. Pederzini, L. Tortorolo,
M. Tumolo. 2006.

SEQUENZA BLS PEDIATRICO AD UN SOCCORRITORE


Valutazione del rischio ambientale.
Determinazione dello stato di coscienza (stimoli verbali, tattili e dolorifici).
ASSENTE
Richiesta di aiuto generico.
Posizionamento della vittima, scopertura di addome e torace.
AIRWAY: apertura delle vie aeree (posizione neutra nel lattante) ed
ispezione del cavo orale.
BREATHING: valutazione del respiro (GAS) in 10.
Respira: eventuale posizione laterale di sicurezza, chiamare 118.
Non respira: 5 insufflazioni lente.

69. Il supporto di base ed avanzato delle funzioni vitali in et pediatrica

721

CIRCULATION: valutazione del polso in 10.


C polso: ventilare a 20 atti/minuto.
Non c polso: iniziare le CTE in rapporto 15:2 con la ventilazione.
Dopo 1 minuto di RCP rivalutare il polso.
Polso assente: allertare il 118; continuare la RCP.
Polso presente: valutare il respiro (GAS). Se assente: allertare il 118
e continuare la RCP.
SEQUENZA BLS PEDIATRICO A DUE SOCCORRITORI
Il primo soccorritore si definisce leader ed colui che esegue tutte le
valutazioni. Egli valuter il rischio ambientale e lo stato di coscienza del
bambino. In caso di areattivit del bambino, solleciter il secondo soccorritore ad allertare il sistema 118. Il leader, intanto, posiziona la vittima,
ne scopre torace ed addome ed apre le vie aeree, controllando il cavo
orale. Passer, quindi, alla valutazione dellattivit respiratoria (GAS)
e, in caso di respiro assente, effettuer le 5 ventilazioni, possibilmente
con maschera e pallone. Dopo il supporto respiratorio, il leader valuter
il polso e, in caso di sua assenza, il secondo soccorritore inizier il massaggio cardiaco esterno. Il rapporto CTE/Ventilazioni sempre di 15:2.
I soccorritori devono effettuare un minuto di RCP e, quindi, rivalutare
il polso. Durante lesecuzione della RCP, in attesa dellintervento del
118, il secondo soccorritore pu chiedere il cambio dei ruoli, che deve
essere effettuato rapidamente, senza intralciare le manovre, ed annunciato
durante il ciclo di RCP precedente.

726
722

69. Il supporto di base ed avanzato delle funzioni vitali in et pediatrica


69. Il supporto di base ed avanzato delle funzioni vitali in et pediatrica

SEQUENZA ALS
ALS PEDIATRICO
PEDIATRICO
SEQUENZA

69. Il supporto di base ed avanzato delle funzioni vitali in et pediatrica

723

TEAM WORK
Le manovre di rianimazione avanzata devono seguire la rianimazione
di base appena vi la disponibilit di presidi e personale sanitario competente. Loperatore sanitario pi esperto in rianimazione pediatrica
dovrebbe dirigere la rianimazione. Gli ordini devono essere dati solo
dal team leader per evitare confusione; ogni sua disposizione deve essere ripetuta da parte di chi esegue lazione, in modo da confermare la
corretta comprensione dellazione ordinata. Ogni azione compiuta deve
essere riferita al team leader che, idealmente, dovrebbe supervisionare la
rianimazione, dirigere e coordinare il team. Ad ogni operatore sanitario
deve essere assegnato un compito specifico, individuato dal team leader.
Non c un numero ideale di persone nella squadra, anche se un gruppo
di tre o quattro persone pi il team leader pu essere ritenuto adeguato,
in relazione allentit delle manovre rianimatorie da eseguire.
Il team leader garantisce la sicurezza del personale e del bambino e
comunica con gli altri membri della squadra, in merito a obiettivi e decisioni. Non appena possibile, il team leader raccoglie una breve anamnesi
(schema AMPLE) e informa i genitori riguardo alla rianimazione ed il suo
possibile esito. Le informazioni devono essere date con onest, empatia
e con frequenza. In accordo con i componenti della squadra, i genitori
possono essere presenti durante la rianimazione. Infine, tra i compiti del
team-leader rientra prendere la decisione sul momento in cui interrompere
la rianimazione e condurre un debriefing, in grado di fornire un resoconto
completo degli eventi occorsi durante la rianimazione.
Bibliografia essenziale
- De Caen AR et al. Part 10: Paediatric basic and advanced life support: 2010
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2010;81: e213-59.
- Berg MD, Schexnayder SM et al. Part 13: Pediatric Basic Life Support 2010
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010.
- Kleinman ME, Chameides L, et al. Special ReportPediatric Advanced Life
Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2010;126.

70. EMERGENZE RESPIRATORIE


Respiratory emergencies

Antonio Chiaretti, Luca Tortorolo

Key words: emergenze respiratorie, corpo estraneo, pseudocroup.


Linsufficienza respiratoria la pi comune causa di arresto cardiopolmonare in et pediatrica. Differenze anatomiche tra bambini ed adulti
rendono i primi pi suscettibili ad una compromissione acuta delle vie
aeree. I bambini piccoli hanno proporzionalmente una testa pi grande,
un occipite prominente ed una relativa lassit cervicale che aumenta il
rischio di ostruzione delle vie aeree nella posizione supina. Inoltre, una
lingua voluminosa, contenuta in un orofaringe ristretto, contribuisce ad
aumentare tale rischio. La regione sottoglottica dei bambini contiene abbondante tessuto connettivo, che pu rapidamente causare una riduzione
del calibro delle vie aeree, in conseguenza di processi infettivi ed edema
dei tessuti molli. Inoltre, tale regione completamente circondata dalla
cartilagine cricoidea, che ne impedisce una espansione adeguata in caso di
ostruzione acuta delle vie aeree. Esistono diverse potenziali cause di emergenze respiratorie nei bambini, quali le infezioni, i processi infiammatori,
laspirazione di corpi estranei, i traumi, i tumori, le sindromi neurologiche
e le anomalie congenite. Questo capitolo tratter della diagnosi e del management delle pi comuni condizioni che si presentano con un esordio acuto
e che possono rapidamente progredire verso una compromissione acuta
delle vie aeree, con conseguente insufficienza respiratoria. Le cause pi
frequenti di emergenze respiratorie in et pediatrica sono rappresentate da:
Croup ed epiglottidite (vedi capitolo a parte).
Inalazione di corpo estraneo.
Tracheite batterica.
Ascesso retrofaringeo.
1. INALAZIONE DI CORPO ESTRANEO
Definizione
Linalazione di un corpo estraneo unevenienza comune e potenzialmente fatale in et pediatrica: essa costituisce una delle cause pi importanti
di mortalit e morbilit domestica tra i bambini al di sotto dei 6 anni
di vita. La vittima di una ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo
generalmente asintomatica prima dellevento.

726

70. Emergenze respiratorie

Incidenza
La fascia det pi a rischio di inalazione di un corpo estraneo quella
compresa tra 3 mesi e 6 anni; in particolare, l80% dei casi rientra nei
primi 3 anni di vita. La maggior parte dei decessi consegue allasfissia per
ostruzione delle vie aeree superiori e si verifica in ambiente domestico,
in media nei lattanti di 14 mesi.
Eziopatogenesi e fisiopatologia
Diversi fattori predispongono il bambino al rischio di inalazione: limmaturit della coordinazione tra deglutizione e respiro, la suzione frequente,
lesposizione inappropriata ed imprudente a determinati cibi solidi durante lo svezzamento, lo stimolo orale innescato dalla dentizione nei primi
2 anni di vita, la naturale curiosit del bambino verso gli oggetti nuovi.
La dentizione decidua incompleta dei primi anni, inoltre, pu favorire
linalazione di cibo difficilmente masticabile per lassenza dei molari.
I corpi estranei inalati sono rappresentati da materiale alimentare nel
50-60% dei casi (pasta, pezzi di carne e/o di osso, vegetali duri, pane,
arachidi, popcorn, wurstell) ed oggetti di diversa natura (parti di giocattoli
di plastica, monete, spilli, orecchini, sfere metalliche, palloncini, sonagli,
succhiotti) nei casi restanti. Attualmente si riconosce sempre pi la pericolosit dei giocattoli o di loro parti, nonostante essi siano classificati
sicuri in base ad alcuni standard imposti dalle leggi vigenti. La severit
della patologia dipende dalla sede di intrappolamento del corpo estraneo
e dalla reattivit biologica del materiale aspirato. Le dimensioni e la
forma delloggetto aspirato ne condizionano il percorso lungo lalbero
tracheobronchiale e ne determinano la collocazione. Generalmente gli
oggetti con diametro superiore ai 2 cm tendono ad arrestarsi in orofaringe,
mentre quelli con meno di 15 mm di diametro possono localizzarsi tra le
corde vocali o scendere lungo la trachea fino alle ramificazioni bronchiali.
Anche la dimensione delle vie aeree del bambino importante nel determinare la sede di intrappolamento del corpo estraneo: questo si fermer
spesso in laringe e presso il muscolo cricofaringeo nei lattanti con meno
di 12 mesi, in trachea o nei bronchi nei bambini al di sopra dellanno di
vita. La composizione delloggetto pu condizionare la severit della malattia: generalmente, il materiale vegetale pi irritante e tenace di quello
metallico, perch libera oli che causano flogosi della mucosa. Il corpo
estraneo, raggiunta la sede darresto, pu divenire la causa di differenti
quadri anatomo-clinici. Linteressamento delle vie aeree superiori pu
provocare unostruzione completa della trachea o della laringe oppure
una subocclusione delle stesse che, per, pu indurre un edema reattivo
rapidamente e totalmente ostruente. Lostruzione completa di un bronco
causa atelettasia, mentre lostruzione parziale pu provocare enfisema,
pneumotorace o pneumomediastino con meccanismo a valvola; se il

70. Emergenze respiratorie

727

corpo non rimosso in tempi brevi, a valle dellostruzione bronchiale si


verificano processi infiammatori alveolari e sviluppo di bronchiectasie.
Quando loggetto appuntito pu disporsi trasversalmente attraverso il
lume bronchiale e perforare la parete, inducendo una flogosi localizzata.
Un corpo estraneo molto piccolo pu dislocarsi fin dallinizio nelle vie
pi periferiche del polmone e rimanervi senza determinare sintomatologia. Generalmente, pi distale il corpo estraneo, minore leffetto
sulla funzione respiratoria.
Caratteristiche cliniche
necessario sospettare una inalazione di corpo estraneo se un bambino,
soprattutto al di sotto dei 4 anni, presenta sintomi e segni respiratori (tosse incoercibile, stridore, alterazione della voce fino allafonia, cianosi,
gemito espiratorio asmatiforme, dispnea, sensazione di soffocamento
immediato) inspiegabili, ad esordio violento ed in pieno benessere,
oppure tosse e/o presenza di polmonite persistenti. I segni clinici e la
sintomatologia sono variabili, poich dipendono dal tipo di oggetto
inalato (materiale e dimensioni), dalla sede, dal grado dellostruzione
delle vie aeree e dallintervallo di tempo trascorso dal momento dellinalazione. Una buona parte di corpi estranei aspirati, tuttavia, d luogo
a sintomi scarsi o nulli.
Corpo estraneo nel tratto respiratorio superiore (extratoracico):
Spesso il corpo estraneo si blocca nello spazio sopraglottico, scatenando
immediatamente riflessi protettivi finalizzati alla espulsione dello stesso
e laringospasmo. Ne consegue la comparsa di tosse pi o meno metallica,
stridore, disfagia e disfonia, scialorrea se lostruzione parziale, afonia,
dispnea inspiratoria severa ed ingravescente e cianosi se lostruzione
totale. In questultimo caso, se non si interviene tempestivamente, levoluzione verso la perdita di coscienza e larresto cardiorespiratorio da
asfissia. La localizzazione endotracheale del corpo estraneo determina
prevalentemente dispnea, cianosi intermittente e stridore.
Corpo estraneo nel tratto respiratorio inferiore (intratoracico):
Il quadro clinico pu variare notevolmente in base alla sede dellostruzione e allintervallo di tempo trascorso dallinalazione. La presenza di
un corpo estraneo voluminoso in un bronco principale pu determinare
linsorgenza acuta di tosse, emottisi e dispnea severe, cos da imporre
un rapido intervento diagnostico e terapeutico. Se, invece, loggetto si
colloca nelle vie aeree terminali ad una prima fase, non sempre presente, di tosse e sibili espiratori pu seguire, dopo un intervallo di tempo
libero, una recrudescenza degli stessi sintomi, che divengono persistenti. Si evidenzia, inoltre, una tendenza alle polmoniti ricorrenti e/o

728

70. Emergenze respiratorie

alle bronchiectasie. In questi casi, lesame obiettivo pu evidenziare la


presenza di un broncospasmo localizzato o di una riduzione asimmetrica
del murmure vescicolare. Tuttavia, pi del 50% dei pazienti con corpo
estraneo endobronchiale non presenta i suddetti segni.
Diagnosi
Lanamnesi e lesame obiettivo costituiscono gli strumenti diagnostici
pi importanti. La conferma del sospetto diagnostico pu aversi con le
radiografie del torace, la laringoscopia e soprattutto con la broncoscopia
rigida. La broncografia un esame utile in seconda istanza per definire
i quadri anatomo-patologici conseguenti al danno da corpo estraneo.
Bisogna ricordare, comunque, che fino all80% delle radiografie non
evidenzier il corpo estraneo, poich gli oggetti aspirati non sono sempre
radiopachi. Segni radiologici di sospetto possono essere: unatelettasia
polmonare a valle di unostruzione completa, uniperinflazione polmonare con spostamento controlaterale del mediastino, soprattutto dopo
espirazione forzata, in caso di ostruzione parziale di un bronco (effetto
di intrappolamento aereo a valvola). Il riscontro di una polmonite
localizzata persistente o ricorrente, scarsamente o non responsiva al
trattamento medico standard, impone indagini opportune per escludere
la presenza di un corpo estraneo endobronchiale misconosciuto.
Trattamento
Le attuali raccomandazioni terapeutiche per lostruzione acuta delle vie
aeree in et pediatrica partono dai seguenti presupposti:
un corpo estraneo, che determina la completa ostruzione delle vie
aeree, un pericolo immediato per la vita del bambino e deve essere
rimosso il pi rapidamente possibile;
se il bambino riesce a parlare, respirare o tossire lostruzione solo
parziale ed ogni intervento potrebbe dislocare il corpo estraneo in una
posizione che ostruisce totalmente le vie aeree;
la parziale ostruzione delle vie aeree che, per, sia causa di scarsa
ventilazione e/o cianosi ingravescente impone un intervento immediato.
In ambito preospedaliero, le possibilit di intervento, richieste solo
nel caso di unostruzione completa che minacci la vita del bambino,
consistono essenzialmente in tre manovre: le compressioni addominali,
i colpi sulla schiena e le compressioni toraciche. Esse non necessitano
di nessun equipaggiamento particolare ma solo di adeguata conoscenza
procedurale e di esperienza. Linalazione di un corpo estraneo non risolta
richiede limmediato trasporto in sala operatoria o in una divisione di
emergenza, attrezzata con materiale e strumenti per la laringoscopia, la
broncoscopia, la cricotirotomia e la ventilazione artificiale.

70. Emergenze respiratorie

729

Procedure di intervento:
Lattante al di sotto dellanno di vita: in questa fascia det lo stomaco, il
fegato e la milza sono relativamente pi grandi di quelli degli altri bambini e potrebbero essere danneggiati da manovre violente sulladdome.
Inoltre, la gabbia toracica dei lattanti molto pi elastica del polmone e
pertanto tende ad assorbire, modificandosi, lenergia trasmessa. Queste
peculiarit rendono la manovra di compressione addominale (manovra
di Heimlich) inadeguata ed inefficace nel lattante, che, pertanto, deve
essere sottoposto immediatamente alle seguenti manovre alternate:
1) colpi sulla schiena (back blows): il bambino viene posizionato
prono su un avambraccio del soccorritore, che, seduto, afferra con
la mano omolaterale la mandibola della vittima e sostiene con le
cosce il paziente. La testa del bambino deve essere in posizione
pi declive rispetto al tronco per favorire la fuoriuscita del corpo
estraneo ed impedire la possibile progressione dello stesso nelle
vie aeree pi distali. Il soccorritore inizia, quindi, a colpire energicamente per 5 volte la regione interscapolare usando leminenza
tenar del palmo della mano;
2) compressioni toraciche (chest thrusts): al termine del quinto
colpo sulla schiena, il soccorritore pone la mano libera sul dorso e
sulla nuca del bambino e con una rotazione lo dispone supino tra
le cosce. La testa della vittima viene ruotata lateralmente e mantenuta sempre pi declive rispetto al tronco. Il soccorritore, quindi,
comprime 5 volte il torace con 2 o 3 dita sullo stesso punto in cui
si esegue il massaggio cardiaco esterno (met inferiore dello sterno,
allincirca 1 dito sotto la linea intermammillare). Le compressioni
dovrebbero far muovere lo sterno di 3-4 cm.
Se il paziente diventa incosciente, si deve iniziare la rianimazione
cardio-polmonare (RCP vedi capitolo 69): la respirazione artificiale
pu, talora, spostare il corpo inalato verso un bronco principale e
consentire un minimo di ossigenazione tramite laltro bronco. La
rimozione manuale del corpo estraneo pu essere tentata solo se
esso ben visibile in orofaringe. La persistenza del quadro ostruttivo obbliga a ripetere, in sequenza, le manovre di disostruzione.
Bambino al di sopra dellanno di vita, cosciente:
compressioni addominali (abdominal thrusts o manovra di Heimlich): costituiscono un ulteriore metodo per risolvere unostruzione
completa delle vie aeree nel paziente al di sopra dellanno di vita. I
presupposti fisiopatologici della procedura sono:
lincremento di pressione endoaddominale causa il sollevamento
del diaframma e laumento della pressione intratoracica;

730

70. Emergenze respiratorie

la rapidit dellincremento della pressione intratoracica il fattore


determinante dellespulsione di un oggetto presente nelle vie aeree;
lipotonia muscolare del paziente ipossico ed incosciente agevola
lesecuzione della manovra, incrementandone lefficacia.
Nella manovra di Heimlich il soccorritore deve avvolgere completamente il torace del bambino, posizionando le braccia sotto le ascelle.
Dopo aver chiuso una mano a pugno, la colloca, dal versante del pollice,
sulladdome del paziente, tra lombelico e lapofisi ensiforme dello
sterno. Con laiuto dellaltra mano, posizionata sul pugno, inizier a
comprimere laddome verso lalto, evitando di colpire le costole e/o
il processo xifoideo. Ogni colpo dovrebbe essere erogato con un movimento netto ed energico. Se il corpo estraneo non viene espulso, al
termine della quinta compressione, il soccorritore dovrebbe tentare di
ventilare il paziente. Se le vie aeree rimangono ostruite necessario
ripetere la procedura; se il bambino diviene incosciente va iniziata la
RCP (vedi capitolo 69).
Bambino al di sopra dellanno di vita cosciente che giace a terra:
compressioni addominali (abdominal thrusts): il soccorritore si
inginocchia accanto alla vittima o al di sopra del bacino. Dopo aver
aperto le vie aeree con le manovre chin lift o jaw thrust (vedi BLS
e ALS pediatrico Cap 69), posiziona il palmo di una mano sulladdome del bambino, tra lombelico ed il processo xifoideo; con laiuto
dellaltra mano, inizier a comprimere verso lalto con colpi rapidi ed
erogati in modo preciso lungo la linea addominale centrale. In caso di
mancata espulsione, dopo 5 compressioni si dovrebbe tentare di ventilare il bambino. Linsuccesso del tentativo comporta la necessit di
ripetizione della sequenza delle manovre alternate. Se tali manovre di
disostruzione risultano inefficaci, il bambino continua a non respirare
e diventa incosciente, si deve praticare la RCP (vedi Cap 69).
Nel caso in cui il corpo estraneo risulti visibile nello spazio retrofaringeo, il soccorritore pu tentare la rimozione del corpo estraneo con le
mani o, in un contesto ospedaliero, con le pinze di Magill in scopia. La
rimozione manuale (finger sweep) si effettua aprendo la bocca del
bambino e, dopo aver sollevato la mandibola, afferrando la lingua tra
pollice e dita. Questa semplice manovra pu gi risolvere parzialmente
lostruzione aerea; possibile, inoltre, migliorare lingresso di aria e la
visualizzazione del corpo estraneo ponendo un telo arrotolato sotto le
spalle del bambino. , pertanto, sconsigliabile rimuovere oggetti alla
cieca. Quando le suddette procedure di rimozione falliscono, possibile
eseguire lintubazione endotracheale. Il tubo endotracheale pu far
avanzare il corpo estraneo sottoglottico lungo le vie bronchiali; in casi
estremi , pertanto, possibile ventilare il paziente attraverso il bronco

70. Emergenze respiratorie

731

principale non ostruito, tramite il tubo, in attesa di una rimozione


definitiva delloggetto. Linefficacia dellintubazione o limpossibilit
di esecuzione impongono il ricorso immediato alla cricotirotomia.
2. TRACHEITE BATTERICA
Definizione
La tracheite batterica (laringotracheobronchite batterica, croup pseudomembranoso) rappresenta una malattia rara, caratterizzata da un marcato
edema sottoglottico e da secrezioni vischiose mucopurulente (denominate
pseudo-membrane), che danno il nome alla malattia.
Incidenza
La tracheite batterica colpisce prevalentemente i bambini tra i due e gli
otto anni di et, con un picco massimo intorno ai 5 anni. Il picco di incidenza si ha durante i mesi autunnali ed invernali. Rappresenta il 2-3%
delle emergenze respiratorie in et pediatrica.
Eziopatogenesi e fisiopatologia
Il pi comune agente patogeno responsabile della tracheite batterica
rappresentato dallo Stafilococco aureo, sebbene siano stati individuati
altri germi responsabili di tale condizione morbosa, quali lHaemophilus influenzae, lo Streptococco a-emolitico, lo Pneumocococco e la
Moraxella catarrhalis. Tali germi causano una flogosi muco-purulenta
della regione sottoglottica, con formazione di pseudo-membrane adese
alla parete tracheale e conseguente ostruzione del lume tracheale.
Caratteristiche cliniche
La presentazione clinica della tracheite batterica generalmente pi insidiosa di un croup sopraglottico, in quanto il bambino presenta una storia
di sintomi di ostruzione blanda delle vie aeree superiori, accompagnati da
febbricola, tosse e stridore moderato. Questa fase seguita da un periodo
di rapido deterioramento, in cui il bambino sviluppa una febbre elevata,
un aspetto tossico ed una evidenza di ostruzione grave delle vie aeree.
Diagnosi
Questo tipo di pazienti differiscono da quelli con croup sopraglottico,
poich hanno una tosse insistente, appaiono confortabili quando sono
distesi e tendono a non sbavare. Lemocromo evidenzia una marcata
leucocitosi neutrofila. Dal punto di vista radiografico, la tracheite batterica pu essere indistinguibile da una laringotracheobronchite, con
lRX del collo che evidenzia un marcato restringimento sottoglottico

732

70. Emergenze respiratorie

legato alledema della regione. In alcuni casi, la colonna daria della


trachea appare indistinta, con la presenza di multiple irregolarit intraluminali, che rappresentano le pseudomembrane staccatesi dai tessuti
molli. Un altro aspetto peculiare della diagnosi di tracheite batterica
rappresentato dal fatto che il bambino appare pi sofferente dei casi
usuali di laringotracheobronchite, quando soprattutto non risponda al
trattamento convenzionale con cortisonici ed adrenalina racemica per
aerosol. Lo standard accettato per la diagnosi di tracheite batterica la
visualizzazione endoscopica di un edema sottoglottico con ulcerazioni,
eritema e formazione di pseudo-membrane nella trachea, in aggiunta ad
una coltura positiva del materiale prelevato.
Trattamento
Il trattamento consiste nellintubazione endotracheale, per mantenere
pervie le vie aeree, nella terapia con antibiotici e nella rimozione per
via endoscopica delle secrezioni dal lume delle vie aeree. Devono essere
utilizzati antibiotici a largo spettro, considerando che uno dei germi pi
frequentemente in causa rappresentato dallo Stafilococco aureo. Una
combinazione iniziale efficace pu essere rappresentata da amoxicillina
e ceftriazone, ma il trattamento antibiotico definitivo deve essere guidato
dal risultato delle colture, dellantibiogramma e della sensitivit del
germe implicato. Il trattamento antibiotico deve proseguire per 10-14
giorni, mentre lintubazione frequentemente richiesta per 3-5 giorni.
3. ASCESSO RETROFARINGEO
Definizione
Lascesso retrofaringeo una grave infezione dello spazio retrofaringeo,
normalmente sterile. Lascesso retrofaringeo generalmente il risultato
della diffusione di una infezione linfonodale, sebbene anche traumi o
corpi estranei ritenuti possano essere responsabili di tale condizione.
Incidenza
Lascesso retrofaringeo pi comune nei bambini piccoli, con una alta
percentuale di casi che si verificano in bambini di et inferiore ai 6 anni.
Questo dovuto al fatto che i linfonodi retrofaringei sono pi abbondanti
nei bambini piccoli, mentre tendono ad atrofizzarsi nei bambini pi grandi. Rappresenta circa il 2 % delle emergenze respiratorie in et pediatrica.
Eziopatogenesi e fisiopatologia
I germi pi frequentemente in causa nella eziologia di un ascesso retrofaringeo sono rappresentati da Stafilococco aureo, Streptococchi e

70. Emergenze respiratorie

733

germi anaerobi. Tali germi si diffondono per via ematogena, andando


poi a localizzarsi a livello dei linfonodi retrofaringei, che possono andare
incontro a fenomeni di colliquazione.
Caratteristiche cliniche
La presentazione clinica dellascesso retrofaringeo , spesso, non specifica e, in molti casi, pu simulare altre condizioni quali il croup, la
tracheite e lascesso peritonsillare. In alcuni casi si pu incorrere in una
diagnosi non corretta di meningite, in quanto lascesso retrofaringeo pu
causare rigidit e dolenzia del collo, legata alla irritazione dei tessuti
molli pre-vertebrali, che simulano i segni di una meningite. I sintomi
di presentazione sono spesso vaghi, con la gran parte dei bambini che
presentano i sintomi di una infezione virale delle alte vie respiratorie per
diversi giorni prima del peggioramento del quadro clinico. I sintomi sono
rappresentati da febbre elevata, mal di gola, rigidit del collo e difficolt
ad alimentarsi. Lulteriore progressione della malattia determina, successivamente, compromissione delle vie aeree extra-toraciche, che causa
stridore, bava dalla bocca e distress respiratorio. In alcuni pazienti, una
massa retrofaringea pu essere visualizzata durante lesame della bocca.
Una introduzione forzata dellabbassalingua deve essere evitata, per il
rischio di rottura dellascesso e conseguente aspirazione di materiale
purulento.
Diagnosi
La diagnosi di ascesso retrofaringeo pu essere confermata da una
radiografia in laterale del collo che evidenzia la presenza della massa e
un restringimento della colonna daria tracheale. La TAC della regione
cervicale , ovviamente, lesame dirimente per la diagnosi, in quanto
permette di definire precisamente lestensione anatomica dellascesso,
nonch di differenziarlo da altre patologie, quali la cellulite retrofaringea. Lemocromo evidenzia una neutrofilia, mentre le emocolture sono
spesso negative.
Trattamento
Il trattamento dellascesso retrofaringeo consiste in una antibioticoterapia a largo spettro che, da sola, risulta efficace in circa il 25% dei
casi. Nei casi refrattari, indicato il drenaggio chirurgico dellascesso.
Luso di una aspirazione TAC-guidata stata riportato come alternativa
al drenaggio chirurgico, in quanto meno invasivo e meno traumatico.
In entrambi i casi preferibile una intubazione elettiva del paziente
per assicurare le vie aeree e per prevenire laspirazione di materiale
purulento nelle vie aeree.

734

70. Emergenze respiratorie

Bibliografia essenziale
- Kleinman ME et al. Pediatric advanced life support: 2010 American Heart
Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Pediatrics. 2010; 126:e1361-99.
- De Caen A et al. Part 10: Paediatric basic and advanced life support. 2010
International
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2010;
81S:e213-259.
- Stoner MJ, Dulaurier M. Pediatric ENT emergencies. Emerg Med Clin North
Am. 2013;31:795-808.

71.
EMERGENZE NEUROLOGICHE
NEUROLOGICHE
71. EMERGENZE

Neurologic emergencies
emergencies
Neurologic

Antonella
Palmieri, Angelo
AngeloClaudio
ClaudioMolinari,
Molinari,Pasquale
PasqualeDiDiPietro
Pietro
Antonella Palmieri,
INTRODUZIONE
INTRODUZIONE
Il
(PSP) sicuramente
il punto
Il Pronto
Pronto Soccorso
Soccorso Pediatrico
Pediatrico (PSP)
sicuramente il
punto di
di riferimento
riferimento
della
patologia
acuta.
della patologia acuta.
Particolare
importanza riveste
riveste la
la sintomatologia
neurologica acuta
acuta ee soParticolare importanza
sintomatologia neurologica
soprattutto
quei
quadri
clinici
che
maggiormente
impegnano
il
pediatra
prattutto quei quadri clinici che maggiormente impegnano il pediatra di
di
PS:
PS: la
la cefalea,
cefalea, le
le convulsioni
convulsioni sia
sia in
in apiressia
apiressia che
che in
in iperpiressia,
iperpiressia, ii disturbi
disturbi
della
le patologia
(stroke), ii traumi
della coscienza,
coscienza, le
patologia vascolari
vascolari (stroke),
traumi cranici,
cranici, ii disturbi
disturbi
del
comportamento, le
le alterazioni
alterazionidel
deltono,
tono,i ideficit
deficitsensoriali
sensorialie emotori.
motori.
del comportamento,
In
critica che
che al
In particolare
particolare in
in questo
questo capitolo
capitolo tratteremo
tratteremo della
della patologia
patologia critica
al triage
triage
del
come codice
codice giallo
giallo ee rosso.
rosso.
del Pronto
Pronto Soccorso
Soccorso Pediatrico
Pediatrico viene
viene ammessa
ammessa come
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
Uno
del nostro
di emerUno studio
studio recente,
recente, sviluppato
sviluppato allinterno
allinterno del
nostro Dipartimento
Dipartimento di
emergenza, ha evidenziato che la patologia neurologica rappresenta il 2,7% di tutti
gli accessi sia medici che chirurgici
nostro Pronto
Pronto Soccorso
Soccorso pediatrico.
pediatrico.
chirurgici del nostro
esigua,
in verit
sottende
una realt
Tale percentuale,
percentuale,apparentemente
apparentemente
esigua,
in verit
sottende
una molto
realt
pi complessa
dal punto
vista clinico-organizzativo,
essendo molte
delmolto
pi complessa
daldipunto
di vista clinico-organizzativo,
essendo
le patologie
neurologiche
in Pronto
considerate
codici codici
critici
molte
delle patologie
neurologiche
in Soccorso
Pronto Soccorso
considerate
(gialli e(gialli
rossi):e ilrossi):
coma,illecoma,
meningoencefaliti,
le convulsioni
sia in apirescritici
le meningoencefaliti,
le convulsioni
sia
siaapiressia
che in iperpiressia,
i traumi cranici,
delleparte
cefalee,
patologie
in
che in iperpiressia,
i traumiparte
cranici,
dellelecefalee,
le
vascolari come
si pu
rilevare
seguente
tabella (Tabella
1).
patologie
vascolari
come
si pudalla
rilevare
dalla seguente
tabella (Tabella
1).
Tab. 1
COMA

100%

MENINGO-ENCEFALITI

100%

PAZIENTI CON DERIVAZIONI NCH

100%

CONVULSIONI CON IPERPIRESSIA

70%

CONVULSIONI CON APIRESSIA

65%

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

17,3%

CEFALEA

12,6%

TRAUMI CRANICI

6%

740
736

71. Emergenze neurologiche


71. Emergenze neurologiche

Da La
Pronto
Soccorso
pediatrico:
epidemioDa
La patologia
patologianeurologica
neurologicaininunun
Pronto
Soccorso
pediatrico:
epidelogia
e
clinica
(Min
Ped
2006
A.
Palmieri
et
al.).
miologia e clinica (Min Ped 2006 A. Palmieri et al.).
Negli ultimi anni sta diventando poi sempre pi significativa, anche dal
Negli ultimi anni sta diventando poi sempre pi significativa, anche
punto di vista epidemiologico, la patologia vascolare (stroke in et neonadal punto di vista epidemiologico, la patologia vascolare (stroke in et
tale e pediatrica) che da studi multicentrici, statunitensi e canadesi in parneonatale e pediatrica) che da studi multicentrici, statunitensi e canadesi
ticolare, risulta avere unincidenza variabile dal 3% al 7% della popolain particolare, risulta avere unincidenza variabile dal 3% al 7% della
zione da zero a 18 anni.
popolazione da zero a 18 anni.
CLINICA
CLINICA
Coma
Coma
Etiologia
Etiologia
Il coma
principalmente
da traumi
ma sempre
pi rileIl
coma pu
puessere
esserecausato
causato
principalmente
da traumi
ma sempre
pi
vanti,
nella
nostra
esperienza,
appaiono
le
cause
vascolari
e
quelle
tossirilevanti, nella nostra esperienza, appaiono le cause vascolari e quelle
cologiche qualiquali
ad esempio
la intossicazione
da monossido
di carbonio
tossicologiche
ad esempio
la intossicazione
da monossido
di carcome sicome
pu si
desumere
dalla prossima
tabella (Tabella
2).
bonio
pu desumere
dalla prossima
tabella (Tabella
2).
EZIOLOGIA COMA
Tab. 2 EZIOLOGIA
COMA - Ipotesi diagnostica
diagnostica in PS Esperienza Gaslini
2001-2003
TRAUMATOLOGICHE
STATO DI MALE EPILETTICO

41,5%
26%

NEURO-VASCOLARI

15,2%

TOSSICOLOGICHE

6,5%

METABOLICHE

4,3%

INFETTIVE

4,3%

ONCOLOGICHE

2,2%

Da La patologia neurologica in un Pronto Soccorso pediatrico: epidemioDa La patologia neurologica in un Pronto Soccorso pediatrico: epidelogia e clinica (Min Ped 2006 A. Palmieri et al.).
miologia e clinica (Min Ped 2006 A. Palmieri et al.).
Percorsi diagnostici
Percorsi diagnostici
Il pediatra di PS deve saper dirimere la diagnosi il pi presto possibile e
Il
PS deve
saper
diagnosi ilche
piglipresto
possibile
perpediatra
fare cidideve
seguire
deidirimere
percorsi la
diagnostici
permettano
di
eseguire
per fare
ci
deve
seguire
dei
percorsi
diagnostici
che
gli
permettano
una diagnostica differenziale rapida e volta ad una rapida concludi
seguire
una diagnostica differenziale rapida e volta ad una rapida
sione
diagnostica.
conclusione diagnostica.

741
737

71. Emergenze neurologiche


71. Emergenze neurologiche

ALGORITMO COMA
Fleishner et al. ALGORITMO
modificato da P.COMA
Di Pietro, A. Palmieri
Fleishner et al. modificato da P. Di Pietro, A. Palmieri
SI

TRAUMA CRANICO

NO

CONVULSIONI

TAC

NO

SI
VALUTAZIONE
NEUROLOGICA

FEBBRE

MENINGITI
ENCEFALITI

ECG
FUNDUS
TAC
INTERVENTO
NEUROCHIRURGICO

PATOLOGIA
METABOLICA

INTOSSICAZIONE
CO
FARMACI

IONI
MONITORAGGIO
PARAMETRI VITALI

pH
IPOGLICEMIA

Come
Come si
si pu
pu desumere
desumere dallo
dallo schema
schema le
le strade
strade da
da percorrere
percorrere sono
sono essenessenzialmente
zialmente due:
due: luna
luna traumatologica
traumatologica neurochirurgica,
neurochirurgica, laltra
laltra internistica
internistica
(infettivologica,
metabolica,neurologica
neurologicaininsenso
sensostretto).
stretto).
(infettivologica, metabolica,
La prima valutazione comunque quella clinica che rileva, attraverso
metodiche di approccio (GSC ossia il Glasgow Coma Scale o AVPU), lo
stato di coscienza del piccolo paziente con un tempestivo riconoscimento
di una potenziale
potenziale insufficienza
insufficienzaneurologica.
neurologica.
La postura, lo stato delle pupille e lo stato generale del paziente (pressione
(pressione
arteriosa, ritmo
respiratori)
ci aiutano
a capire
la graarteriosa,
ritmocardiaco,
cardiaco,movimenti
movimenti
respiratori)
ci aiutano
a capire
la
vit
delle
condizioni
cliniche.
gravit delle condizioni cliniche.
Lo strumento
neuroLo
strumento di
di indagine
indaginepi
piutile
utilecomunque
comunqueinintutti
tuttii casi
i casi quello
quello
neuradiologico
(TAC
e
in
seconda
istanza
RMN
encefalo)
associato
e
lo
roradiologico (TAC e in seconda istanza RMN encefalo) associatoper
e per
pi
seguito
da
studi
elettrofisiologici
(EEG
fra
tutti).
lo pi seguito da studi elettrofisiologici (EEG fra tutti).
Tra le
Tra
le indagini
indagini di
di prima
primaistanza
istanzada
daricordare
ricordareililfundus
fundusoculi.
oculi.

738

71. Emergenze neurologiche

TERAPIA
La prima fase di intervento nei confronti del paziente in coma neurologico
acuto la stabilizzazione:
1) assicurare la perviet delle vie aeree;
2) somministrare 02 in maschera;
3) posizionare eventuale sondino naso-gastrico (con paziente in decubito
laterale);
4) accesso vascolare;
5) valutazione di eventuale necessit di intubazione.
Soffermiamoci sulla fase di stabilizzazione che deve essere veloce e finalizzata al prosieguo della terapia. Bisogna per prima cosa assicurare la
perviet delle vie aeree e, posizionando la testa del piccolo nella maniera
pi appropriata, si aspirano le secrezioni (uso di cannula orofaringea).
Si inizia cos la 02 terapia in maschera facciale e si pone il paziente in
decubito laterale per evitare aspirazione del materiale gastrico. Al tempo
stesso si pone accesso venoso. Questultimo essenziale per la gestione
della terapia e indispensabile per la valutazione degli esami ematochimici,
lo stick della glicemia, e il dosaggio dei farmaci antiepilettici qualora
siano stati utilizzati.
Segue quindi la fase C della stabilizzazione (circulation) con il continuo
monitoraggio dei parametri vitali.
Nel frattempo viene approntato un supporto delle condizioni elettrolitiche
del paziente.
Esso si basa sullutilizzo di soluzione fisiologica alla posologia di circa
10 c/kg o di Trometanolo (THAM) (ml da somministrare = kg peso x
eccesso basi) in caso di grave acidosi e soluzione glucosata in caso di
grave ipoglicemia.
Naturalmente sar opportuno anche avviare ad esempio antibiotico terapia
qualora vi siano segni clinici e biochimici di sepsi.
Il paziente cos stabilizzato, ed eventualmente intubato, potr affrontare
tutta la diagnostica che porter alla diagnosi.
Cefalea
Etiologia
Certamente meno drammatica del coma nel suo esordio, ma non scevra
di insidie diagnostiche la cefalea.
Per lo pi idiopatica, pu essere segnale di patologie infettive (encefaliti
e meningoencefaliti in prima istanza, ma anche sinusiti e mastoiditi),
metaboliche (diabete soprattutto al suo esordio), oncologiche (tumori

71. Emergenze neurologiche

739

encefalici) e vascolari (stroke) e talvolta pu essere causata da cattivo


funzionamento di derivazioni ventricolo peritoneali inserite durante
interventi neurochirurgici.
Insidiosa per il medico di PSP la cefalea come espressione di probabile
ipertensione endocranica.
Non da trascurare, anche per la cefalea, laspetto tossicologico quale
ad esempio, soprattutto frequente nellinverno, lintossicazione da CO.
La cefalea pu essere anche segno di uno stato di stress o di depressione,
ai quali pu essere sottoposto il bambino.
Infatti, anche nella nostra esperienza, sono in aumento in et infantile le
patologie psichiatriche quali attacco di panico, ansia e disturbi dellalimentazione (anoressia e bulimia) che stanno diventando una nuova
emergenza neurologica del futuro.
Questo aspetto non di stretta competenza del pediatra di PS che per
deve comunque tener conto di questi elementi psicologici e, dopo aver
escluso patologie acute soprattutto nei casi di pi evidente sofferenza,
indirizzare il piccolo e la famiglia ad un centro cefalea.
Percorso diagnostico
In caso di cefalea sar necessario, attraverso unattenta anamnesi, capire
le caratteristiche della cefalea, i suoi tempi di insorgenza (mattino, notte),
la sua frequenza, la sua pi o meno spontanea risoluzione, la localizzazione del dolore, lassociazione o meno con altri sintomi: febbre, vomiti,
diplopia, disturbi motori, eventuali deficit di lato.
Un attento esame neurologico potr evidenziare segni focali e/o meningei
che potranno indirizzare il paziente ad una valutazione neuroradiologica
(TAC encefalo come primo approccio) e alla necessit, in caso di patologia infettiva, di esecuzione di puntura lombare.
Terapia
Sicuramente la terapia dovr essere mirata a trattare la causa della
cefalea (terapia antibiotica e antivirale nelle meningiti e meningoencefaliti).
In caso di sospetto di ipertensione endocranica.
Posizione semiseduta.
Restrizione idrica.
Diuretici osmotici (se stato di male epilettico): mannitolo 20% 1 g/kg
= 5 ml/kg e.v. in 30 (inizio effetto 15-20 min/dallavvio della terapia
e durata 5-8 ore).
Corticosteroidi (meningite, encefalite, trauma cranico) desametasone
0,6 mg/kg/die in 4 volte.

744
740

71. Emergenze
Emergenze neurologiche
neurologiche
71.

Stroke
Stroke
Lo
stroke, inteso
inteso come
comequadro
quadroclinico
clinicocaratterizzato
caratterizzatodadalesioni
lesionineurologineuroloLo stroke,
giche
focalidella
delladurata
duratasuperiore
superiorealle
alle24
24ore,
ore, sempre
sempre stato
che focali
stato considerato
considerato
patologia
tipicadelladulto,
delladulto,mamauna
una
migliore
cultura
pediatrica
un
patologia tipica
migliore
cultura
pediatrica
e un esupsupporto
neurodiagnostico
efficace
hanno
possibile
la diagnosi
porto neurodiagnostico
pi pi
efficace
hanno
resoreso
possibile
la diagnosi
ananche
campo
pediatrico
nelle
prime
36-48
di degenza.
che in in
campo
pediatrico
gigi
nelle
prime
36-48
di degenza.
Etiologia
venoso, riconosce una variabile
Esso, sia classificato come arterioso che venoso,
etiologia: dalla
dalla patologia
patologiacardiaca,
cardiaca,aaquella
quellaematologica,
ematologica,immunologica,
immunologigenetica
e metabolica
e infettivologica
come viene
nella seguenca,
genetica
e metabolica
e infettivologica
comeelencato
viene elencato
nella
te tabella tabella
(Tabella(Tabella
3).
seguente
3).
Tab.
Tab. 33
ETIOLOGIA STROKE PEDIATRICO ARTERIOSO
Malattie cardiache

(Congenite e non congenite)

Malattie ematologiche

(Emoglobinopatie, Disordini della coagulazione, CID)

Vasculite

(Sindrome di Ehlers-Danlos, Sindrome di Kawasaki)

Vasculopatie genetiche

(Sindrome di Moya Moya, Disordini neurocutanei)

Patologia metabolica

(Omocistinuria, Dislipidemie, Patologia mitocondriale)

Ipertensione

(Coartazione dellaorta, Uso di droghe)

Patologie infettive

(Varicella)

Tra
15casi
casididistroke
stroke
arterioso
trattati
presso
la nostra
UO
di Pronto
Tra ii 15
arterioso
trattati
presso
la nostra
UO di
Pronto
SocSoccorso
e Medicina
dUrgenza
del nostro
ad oggi
corso e Medicina
dUrgenza
del nostro
IstitutoIstituto
dal 2001dal
ad 2001
oggi abbiamo
infatti riconosciuto
in 4 casi etiologia
(varicella),
in 2 casi cardioabbiamo
infatti riconosciuto
in 4 casiinfettiva
etiologia
infettiva (varicella),
in 2
gena,cardiogena,
in un solo in
caso
(paziente con
LES) econ
in 2LES)
casi eera
casi
un immunologica
solo caso immunologica
(paziente
in
sindromeladi
Moya Moya.
2associata
casi eralaassociata
sindrome
di Moya Moya.
Percorsi diagnostici
diagnostici
In caso
bisogna
immediatamente
avviare
indagine
neuIn
casodidisospetto
sospettostroke
stroke
bisogna
immediatamente
avviare
indagine
roradiologica (TAC(TAC
encefalo
con mezzo
di contrasto)
seguita daseguita
esecuzioneuroradiologica
encefalo
con mezzo
di contrasto)
da
ne di RMN di
encefalo
e Angio RMN.
esecuzione
RMN encefalo
e Angio RMN.
In contemporanea
ematochimici
ed elettrofisiologici
(EEG)(EEG)
comIn
contemporaneagligliesami
esami
ematochimici
ed elettrofisiologici
pleteranno le indagini
completeranno
le indagini
Terapia
Terapia
Oltre alla
alla terapia
terapia di
di stabilizzazione
stabilizzazione del
del paziente
paziente con
con sospetto
sospetto stroke
stroke si
si
Oltre
avvier,
in
concerto
con
lo
specialista
ematologo,
terapia
con
acido
acetilsaavvier, in concerto con lo specialista ematologo, terapia con acido acetillicilico (ASA)
3-53-5
mg/kg
o eparina
a basso
salicilico
(ASA)
mg/kg
o eparina
a bassopeso
pesomolecolare
molecolare1 1mg/kg
mg/kga

71. Emergenze neurologiche

741

a seconda delle situazione cliniche e neuroradiologiche non essendoci


una omologa codificazione di terapia
Convulsioni
Etiologia
Le convulsioni possono riconoscere varie cause: traumatologiche (trauma
cranico), infettive (se esordisce con febbre quindi encefaliti, meningoencefaliti), metaboliche (soprattutto nel neonato/ lattante), oncologiche
(primo sintomo di patologia maligna), farmacologiche (basso dosaggio
dei farmaci nelle forme epilettiche gi note).
Percorso diagnostico
Nelle convulsioni in apiressia importante la valutazione neuroradiologica (TAC e/o RMN encefalo) ed elettrofiosologica (EEG in veglia
o sonno) associata alla esecuzione di esami ematici con dosaggio del
farmaco anti epilettico nei pazienti gi in trattamento.
Terapia
Qualora le condizioni del paziente lo permettano (paziente reattivo) e in
caso di non possibilit a reperire subito un accesso venoso, si inizia la
terapia sempre per via endorettale (Micronoan microclismi da 5 mg e
10 mg) con la seguente posologia 5 mg sino a 10 kg di peso, 10 mg in
pazienti di peso superiore ai 10 kg e quindi, solo dopo aver ottenuto un
accesso venoso e qualora la crisi persista, si inizier benzodiazepina per
via venosa 0,5 mg/kg o, nel neonato o nei primissimi mesi di vita, per
lassenza di alcool benzilico, si preferisce luso del clordemetildiazepam
(EN) al dosaggio di 0,02-0,03 mg/kg per ev lenta.
In caso di persistenza di stato convulsivo si inizia con terapia con fenobarbital al dosaggio di 5-20 mg/kg o fenitoina 15-20 mg/kg.
Perch dobbiamo affrontare questultimo percorso e che cosa si instaurato?
Siamo, in questo caso, in presenza di uno stato di male epilettico. Per
definizione si intende stato di male epilettico una crisi convulsiva di
durata superiore a 30 e rapide frequenze di episodi convulsivi senza
recupero della coscienza fra i singoli episodi.
In questi casi si pu attuare terapia con midazolam (Ipnovel) principalmente in bolo ev alla posologia di 0,15 mg/kg seguita da infusione
continua ev alla posologia di 1 mg/kg/m che pu essere incrementata
sino a 4 mg/kg/m alla prima ora.
Nelle situazioni poi di grave sospetto di intossicazione da narcotici sar
utile la somministrazione di naloxone alla posologia di 0,1 mg/kg o nel

742

71. Emergenze neurologiche

sospetto di esordio di patologia metabolica, nei neonati o nei piccoli


lattanti, si consiglia la somministrazione di vitamina B1.
Al di l degli aspetti meramente tecnici, comunque la gestione del piccolo
paziente con convulsioni soprattutto al primo episodio, sempre comunque complessa e sottoposta a variabili non solo cliniche ma geografiche
(ubicazione del domicilio del paziente rispetto ai centri sanitari) e psicologiche (comprensione o meno da parte della famiglia del problema).
Queste problematiche si rilevano anche nel piccolo con convulsione
febbrile semplice al primo episodio.
Il nostro Dipartimento di Emergenza nel biennio 2002-2004 ha portato
a termine un progetto di linee guida sulla gestione delle crisi convulsive
febbrili in collaborazione il Dipartimento di Neurologia.
LINEE GUIDA DI COMPORTAMENTO IN CORSO
DI
CONVULSIONE FEBBRILE
BAMBINO DI ET < 2 anni (allarrivo in PS crisi in atto o superata)
1) Visita del paziente e contemporaneo controllo della crisi
Terapia di attacco:
a) Benzodiazepina per via rettale in dose unica (microclismi da 5 e 10 mg)
5 mg sino a 10 kg
10 mg superiore a 10 kg
Se non efficace
b) Benzodiazepina per via endovenosa e data let
EN (Clordemetidiazepam) 0,02-0,03 mg/kg ev lenta.
Se persiste
c) Fenobarbital 5 mg/kg nel bambino
2) controllo parametri vitali (FC, FR, Sat02, Refill, Temperatura)
3) consulenza neurologica in casi resistenti alla terapia
4) consulenza rianimatore in caso di deterioramento clinico
comunque

743

71. Emergenze neurologiche

RICOVERO OSPEDALIERO
(esami basali, visita neurologica, EEG se sospetto di patologia neurologica acuta e nella necessit di diagnostica differenziale o a distanza di
circa 3 settimane)
BAMBINO DI ET > 2 anni (crisi in atto o superata)
visita del paziente ed eventuale controllo della crisi (terapia gi descritta)
controllo parametri vitali (FC, FR, sat02, Refill, temperatura)
RICOVERO
se scadenti condizioni generali e/o neurologiche,
se scarsa compliance familiare
oppure
OSSERVAZIONE BREVE (12-16 ore) (4)
Stabilizzazione del paziente con monitoraggio parametri
Esecuzione degli esami ematici durgenza
Terapia alloccorrenza della febbre
VISITA NEUROLOGICA
(su richiesta del pediatra di PS)
SE febbre sotto controllo
SE non ripetizione dellepisodio


DIMISSIONE PROTETTA *

SE febbre elevata
SE non perfetta ripresa neurologica
SE caduta delle funzioni
SE scarsa compliance familiare
RICOVERO ORDINARIO

* DIMISSIONE PROTETTA:
contatto telefonico diretto con pediatra curante, consegna alla famiglia
di una relazione clinica con risultati esami ed indicazioni a controllo
ambulatoriale a giudizio del pediatra curante che seguir il piccolo paziente nella sua evoluzione.
Eventuale terapia antibiotica ragionata e mirata se ritenuta necessaria.

744

71. Emergenze neurologiche

protocollo di comportamento a domicilio in caso di febbre o nuovo


episodio convulsivo predisposto da UO di Neuropsichiatria IGG e DEA.
colloquio con genitori per rispondere alle varie problematiche consapevoli che tali aspetti verranno poi sviluppati dal pediatra di famiglia.
Al momento della dimissione viene consegnata ai genitori e spiegata una
lettera informativa con indicazioni terapeutiche.
Lettera ai genitori
Gentile Famiglia,
la convulsione febbrile che il vostro bambino ha presentato
una crisi che insorge in corso di febbre generalmente superiore a 38,5 C
in un soggetto di et generalmente compresa fra 6 mesi e 5 anni.
Le convulsioni febbrili sono caratterizzate da:
perdita di coscienza (il bambino sembra svenuto);
alterazione del respiro e del colore della cute;
cambiamenti del tono muscolare (il piccolo sembra rigido o flaccido,
pu presentare delle scosse o fare dei movimenti con gli arti o con
tutto il corpo).
La durata in genere inferiore ai 10 minuti.
La convulsione febbrile per lo pi un evento benigno del quale il vostro
pediatra curante vi potr parlare ampiamente e sul quale vi dar certamente un supporto pratico e terapeutico fondamentale conoscendo meglio
di tutti la vostra famiglia, i tempi di ripresa del suo piccolo paziente, in
sostanza la sua storia clinica.
Noi vi rilasciamo le essenziali indicazioni di comportamento che nascono
dalla collaborazione fra lU.O. di PS e Medicina dUrgenza e lU.O. di
Neurologia dellOspedale Gaslini.
La temperatura corporea deve essere contenuta con mezzi fisici (non
coprire troppo il piccolo, non surriscaldare lambiente).
Lantipiretico deve essere scelto in accordo con il curante e la posologia
dovr fare riferimento ad un peso recente:
Paracetamolo gtt 3 gtt/kg ogni 5 ore circa;
Paracetamolo sciroppo 10 mg/kg ogni 5 ore;
Paracetamolo supposte 20 mg/kg ogni 5 ore (le supp sono da 125 mg250 mg -500 mg).

71. Emergenze neurologiche

745

Qualora la convulsione dovesse ripresentarsi (nel frattempo avrete gi


preso contatti con il vostro pediatra per monitorare insieme la situazione)
dovrete somministrare:
Diazepam per via rettale (Micronoan da 5 o 10 mg da tenere sempre in
casa) secondo la seguente posologia:
5 mg sino a 10 kg
10 mg sopra i 10 kg
La pagina seguente illustra lutilizzazione del microclisma
(vi consigliamo di discuterla con il vostro pediatra quando il piccolo sta
bene per poter serenamente chiarire i piccoli dubbi).
Nelle nostre linee guida abbiamo voluto incentivare, come alternativa
al ricovero ordinario, in et superiore ai 2 anni, lOsservazione Breve
Intensiva (OBI) che permette una minor ospedalizzazione e quindi, a
nostro avviso, un minor trauma psicologico con una possibilit di monitoraggio clinico ed eventualmente strumentale del paziente. In queste ore
la famiglia inizia a comprendere levento nella sua portata e a prepararsi
alla gestione a domicilio di uneventuale recidiva. Al tempo stesso un
deterioramento delle condizioni del paziente potr permettere al medico
il trasferimento in ricovero ordinario.
La emergenza neurologica quindi fonte di grande impegno allinterno di un Pronto Soccorso pediatrico e questa realt rende sempre
di pi necessaria una cultura della neurologia durgenza in campo
pediatrico.
Bibliografia essenziale
- Linea guida SIP-SIMEUP-SINP. Diagnosi e terapia dello stroke ischemico
pediatrico in fase acuta. Prospettive in Pediatria. 2008;38:162-174.
- Linee guida della Societ Italiana di Pediatria. La gestione del bambino con
convulsioni febbrili. Prospettive in Pediatria. 2009; 39:73-78.
- Abend NS, Huh JW, et al. Anticonvulsant medications in the pediatric emergency room and intensive care unit. Pediatr Emerg Care. 2008;24:705-18.

72. INTOSSICAZIONI ED AVVELENAMENTI


Toxic emergencies and poisoning

Antonio Chiaretti

DEFINIZIONE
Per intossicazioni e/o avvelenamenti in et pediatrica si intendono
tutte quelle situazioni, potenzialmente letali, in cui un bambino od
un adolescente ingerisce accidentalmente o a scopo di suicidio una
sostanza tossica.
INCIDENZA
Le esposizioni accidentali a tossici rappresentano incidenti frequenti
nellet pediatrica, soprattutto in bambini di et inferiore a 5 anni. Studi
recenti hanno dimostrato che negli Stati Uniti dAmerica ogni anno
6.000.000 di bambini assumono una sostanza potenzialmente tossica.
Sono coinvolti per lo pi bambini al di sotto dei cinque anni di vita (6080 % dei casi), nelle et successive sono frequenti le assunzioni a scopo
suicidario. I dati di riferimento in Italia sono stati riportati dal Gruppo di
Studio Multicentrico sugli Avvelenamenti del Bambino (SMAB): nell84
% dei casi sono coinvolti bambini di et inferiore a 4 anni, nel 10 % di
et tra 5 e 9 anni e in circa il 5 % di et superiore.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Solitamente lintossicazione si verifica per ingestione orale, ma non
bisogna trascurare la possibilit di inalazione soprattutto per sostanze
industriali quali il fosgene e il cloro, ma soprattutto per tossici comuni
quali lossido di carbonio o altri prodotti della combustione di materiali
vinilico (plastiche resistenti) o poliuretanico (imbottiture sintetiche).
Attraverso la cute possono essere assorbiti organo-fosforici o solventi
sintetici. La via parenterale pu essere responsabile di intossicazioni
iatrogene o voluttuarie o ancora a scopo di suicidio. I casi pediatrici
sono per lo pi risultato di una esposizione accidentale per via orale e
molto pi raramente per via inalatoria: nella stragrande maggioranza dei
casi le sostanze assunte sono fortunatamente a bassa tossicit, in quanto
si tratta di prodotti chimici per la pulizia della casa e della persona, al

748

72. Intossicazioni ed avvelenamenti

secondo posto sono indicati farmaci ricettati per un componente della


famiglia, il tabacco delle sigarette o ancora prodotti alcoolici. Spesso
sfuggono allattenzione come possibili tossici le piante ornamentali,
presenti nelle abitazioni.
Tab. 1
Prodotti pi frequentemente ingeriti, solitamente senza conseguenze
Abrasivi, candeggina commerciale (concentrazione di ipoclorito di sodio < 5 %),
detergenti con fosfato o detergenti anionici.
Adesivi, colla senza specifica di pericolo.
Prodotti cosmetici per bambini, bagnoschiuma, olio profumato per bagno, elasticizzanti
per corpo, deodoranti non alcoolici, matite per occhi, dentifricio, vaselina, prodotti
per i capelli (escluse le tinture), creme e lozioni per le mani (esclusi prodotti a base di
canfora), rossetti, ombretti per occhi, fondotinta, profumi a basso contenuto alcolico,
crema da barba, saponi da toeletta e da bucato, preparazioni per labbronzatura, creme
allossido di zinco.
Candele, matite, pacchetti deumidificanti a base di silicio o carbone, inchiostro da
pennarello o da penna a sfera nero o blu (attenzione alla quantit di quello rosso).
Antibiotici, pillola contraccettiva, fluoro preventivo per le carie, acqua ossigenata al
3 %, lassativi, dolcificanti (saccarina, ciclamato), mercurio del termometro (se non
esistono lesioni di continuit della mucosa con perdita di sangue).

Nella valutazione globale del rischio di intossicazione grande risalto deve


essere attribuito alla tendenza dei bambini di effettuare cocktails in grado
di potenziare gli effetti tossici dei singoli componenti.
DIAGNOSI
Di fronte ad un caso di sospetta ingestione di tossici occorre riferirsi a
comportamenti-guida generali:
eseguire una anamnesi accurata;
operare per ridurre lassorbimento del tossico;
favorire leliminazione del tossico;
somministrare lantidoto specifico, se esiste.
Il primo intervento consiste nella valutazione accurata dellepisodio
riferito in anamnesi: alcuni Autori consigliano di riferirsi a cinque regole
comportamentali principali (Tab. n. 2)

753
753
749

72. Intossicazioni ed avvelenamenti


72. Intossicazioni
Intossicazioni ed
ed avvelenamenti
avvelenamenti

Tab.
Tab. 22
Tab. 2
Regole comportamentali generali
Regole comportamentali generali
1. Considerare ogni caso di intossicazione potenziale come un caso di intossicazione certa.
1. Considerare ogni caso di intossicazione potenziale come un caso di intossicazione certa.
2. Considerare come realmente assorbita la quantit massima assorbibile.
2. Considerare come realmente assorbita la quantit massima assorbibile.
3. Agire possibilmente entro unora dallintossicazione.
3. Agire possibilmente entro unora dallintossicazione.
4. Ogni ingestione per via orale, salvo precise controindicazioni, deve essere sottoposta
4. Ogni ingestione per via orale, salvo precise controindicazioni, deve essere sottoposta
preferibilmente ad evacuazione dello stomaco.
preferibilmente ad evacuazione dello stomaco.
5. Ogni intossicato con possibile evoluzione grave deve essere ospedalizzato per un periodo
5. Ogni intossicato con possibile evoluzione grave deve essere ospedalizzato per un periodo
di osservazione minimo di 24 ore.
di osservazione minimo di 24 ore.

CARATTERISTICHE
CARATTERISTICHE
CLINICHE
CARATTERISTICHE CLINICHE
CLINICHE
Di
fronte
un
paziente
con
sospetta
intossicazione
si
deve
innanzitutto
Di
Di fronte
fronte aaa un
un paziente
paziente con
con sospetta
sospetta intossicazione
intossicazione si
si deve
deve innanzitutto
innanzitutto
valutare
la
gravit
dellavvelenamento
che
pu
essere
dedotta
valutare
la gravit
gravit dellavvelenamento
dellavvelenamentoche
chepu
puessere
esserededotta
dedottain
baseaa
valutare la
ininbase
base
uno
score
che
prende
in
considerazione
diversi
apparati
(Tabella
3).
auno
unoscore
score
che
prende
considerazione
diversi
apparati
(Tabella
che
prende
in in
considerazione
diversi
apparati
(Tabella
3). 3).
Tab. 33 -- Score
Tab.
Score di
di gravit
gravit delle
delle intossicazioni
intossicazionipediatriche
pediatriche
Tab. 3 - Score
di
gravit
delle
intossicazioni
pediatriche
Apparati
Apparati
Sistema
Sistema
nervoso
nervoso

Gastrointestinale
Gastrointestinale

Respiratorio
Respiratorio

Cardiovascolare
Cardiovascolare

Intossicazione
Intossicazione
lieve
lieve
Cefalea, agitazioCefalea, agitazione, ansia, atassia,
ne, ansia, atassia,
turbe linguaggio,
turbe linguaggio,
vertigini, parestevertigini, parestesie, tremori
sie, tremori

Nausea, max 2
Nausea, max 2
vomiti, max 2
vomiti, max 2
scariche diarrea,
scariche diarrea,
disfagia, scialordisfagia, scialorrea
rea
Tosse, subcianosi
Tosse, subcianosi

Tachicardia moTachicardia modesta (75-95


desta (75-95
centile)
centile)

Intossicazione
Intossicazione
media
media
Letargia, sonnoLetargia, sonnolenza, agitaziolenza, agitazioni, allucinazioni,
ni, allucinazioni,
convulsioni isoconvulsioni isolate, contratture
late, contratture
muscolari, sintomuscolari, sintomi extrapiramimi extrapiramidali, disautonodali, disautonomia lieve
mia lieve
Dolori addominaDolori addominali persistenti, nuli persistenti, numero elevato di
mero elevato di
vomiti e diarrea
vomiti e diarrea

Intossicazione
Intossicazione
grave
grave
Coma, delirio,
Coma, delirio,
convulsioni riconvulsioni ripetute, segni fopetute, segni focali, distonia pocali, distonia poco trattabile
co trattabile

Intossicazione
Intossicazione
Gravissima
Gravissima
Coma con deComa con depressione respipressione respiratoria, edema ceratoria, edema cerebrale, stato di
rebrale, stato di
male epilettico
male epilettico

Broncospasmo,
Broncospasmo,
dispnea, breve apdispnea, breve apnea, cianosi
nea, cianosi
F.C. < 5 o > 95
F.C. < 5 o > 95
centile, blocco
centile, blocco
A-V I grado,
A-V I grado,
extrasistoli isoextrasistoli isolate, ipertensione
late, ipertensione

Edema polmoEdema polmonare, polmonite,


nare, polmonite,
bradipnea
bradipnea
Ipotensione, iperIpotensione, ipertensione grave,
tensione grave,
extrasistolia poextrasistolia polifocale, slargalifocale, slargamento QRS,
mento QRS,
blocco A-V I
blocco A-V I
grado
grado

Necessit di venNecessit di ventilazione meccatilazione meccanica, ARDS


nica, ARDS
Insufficienza carInsufficienza cardiaca, shock, tadiaca, shock, tachicardia venchicardia ventricolare, fibrillatricolare, fibrillazione ventricolazione ventricolare, asistolia
re, asistolia
(segue)
(segue)

754
750

72. Intossicazioni ed avvelenamenti


72. Intossicazioni ed avvelenamenti
Apparati

Intossicazione
lieve

Intossicazione
media

Intossicazione
grave

Intossicazione
Gravissima

Rene

Proteinura 150300 mg/24 ore,


microematuria,
diuresi 0,5-1 ml /
kg/ora, creatininemia < 2mg/dl,
clearance creatinina 50-80

Proteinuria > 300


mg, macroematuria, diuresi <
0,5 ml/kg/h, creatininemia < 10
mg mg/dl, clearance creatinina
10-50

Necessit dialisi,
anuria, creatininemia > 10 mg/dl,
clearance creatininemia < 10

Fegato

SGOT, SGPT >


300, alterazione
dei tests emocoagulativi senza
segni clinici

S G O T- S G P T
300-3000, iperbilirubinemia
modesta, minima
coagulopatia

SGOT-SGPT >
3000,
insufficienza epatica grave coagulopatia

TC <35C o 3840C, acidosi metabolica, potassiemia < 3 o > 6,


metemoglobina
10-30, alcoolemia 1,5-3 g/l

TC > 40 C, acidosi metabolica


grave, potassiemia < 2,5 o > 7,
alcoolemia > 3 g/
l, metemoglobina 30-70

TC > 41 C, acidosi metabolica


gravissima, potassiemia < 2 o >
8, metemoglobina > 70 %

Cute

Vasocostrizione,
rossore al volto,
edemi, ecchimosi

Altro

Acidosi metabolica, alcoolemia


< 1,5 g/l, metemoglobinemia <
10 %

La distribuzione
della gravit
gravit in
in rapporto
La
distribuzione della
rapporto alla
alla et
et della
della vittima
vittima dimostra
dimostra
che esiste un rapporto proporzionale diretto tra le due variabili: si osserva
incidenzadidiintossicazione
intossicazionegrave-gravissima
grave-gravissima
nello
% dei
una incidenza
nello
0,80,8
% dei
casicasi
dei
bambini
pi piccoli,
in 1,9in%1,9
di quelli
con etcon
tra 5et
e 9tra
anni,
3,2 e%nel
di
dei bambini
pi piccoli,
% di quelli
5 e e9nel
anni,
quelli
grandi.
3,2 % pi
di quelli
pi grandi.
Nelle
sono
individuabili
alcune
sindromi
prinNelle intossicazioni
intossicazionipediatriche
pediatriche
sono
individuabili
alcune
sindromi
cipali.
principali.
Sindrome
caratterizzata
da disturbi
idroeSindromegastroenterica-umorale.
gastroenterica-umorale.
caratterizzata
da disturbi
lettrolitici
ancheanche
molto molto
gravi, gravi,
per cuiper
necessita
di fluidoterapia
e di un
idroelettrolitici
cui necessita
di fluidoterapia
attento
degli elettroliti
ematici, dellosmolalit
plasmatie di un monitoraggio
attento monitoraggio
degli elettroliti
ematici, dellosmolalit
ca
e dei datieemocromocitometrici.
plasmatica
dei dati emocromocitometrici.
Sindrome
essenzialmente
dalle
alSindrome neurologica
neurologicaacuta.
acuta.caratterizzata
caratterizzata
essenzialmente
dalle
terazioni
dello
stato
di
coscienza
e
dalla
comparsa
di
crisi
convulsive.
alterazioni dello stato di coscienza e dalla comparsa di crisi convulsive.
Le
manifestazioni convulsive
azione tossica
tossica
Le manifestazioni
convulsive possono
possono essere
essere dovute
dovute ad
ad azione
diretta
(idrocarburi,
anestetici),
mediate
da
ipertermia
(atropina
o
diretta (idrocarburi, anestetici), mediate da ipertermia (atropina vegeo vetali),
ad ad
accidenti
emorragici,
ad edema,
ad anossia,
ad ipoglicemia
(algetali),
accidenti
emorragici,
ad edema,
ad anossia,
ad ipoglicemia
cool
etilico),
o
ad
ipocalcemia
(glicole
etilenico).
In
questo
ambito
pos(alcool etilico), o ad ipocalcemia (glicole etilenico). In questo ambito
sono
essere
riconosciute
la sindrome
simpaticomimetica
caratterizzata
possono
essere
riconosciute
la sindrome
simpaticomimetica
caratteda
ipertermia,
tachicardia,
ipertensione,
midriasi,
cute
calda
con allucirizzata da ipertermia, tachicardia, ipertensione, midriasi, cute
calda

751
755

72. Intossicazioni ed avvelenamenti


72. Intossicazioni ed avvelenamenti

con allucinazioni, agitazione e convulsioni. La sindrome colinergica


si manifesta con salivazione profusa, bradicardia o tachicardia, pupilnazioni, agitazione e convulsioni. La sindrome colinergica si manifesta
le puntiformi, broncospasmo e ipersecrezione bronchiale, peristalsi
con salivazione profusa, bradicardia o tachicardia, pupille puntiformi,
intestinale esaltata, incontinenza fecale e urinaria, fascicolazioni mubroncospasmo e ipersecrezione bronchiale, peristalsi intestinale esaltascolari e debolezza, coma e convulsioni. La sindrome anticolinergica
ta, incontinenza fecale e urinaria, fascicolazioni muscolari e debolezza,
coma
caratterizzata
da ipertermia, tachicardia, ipertensione, caldo con cute
e convulsioni. La sindrome anticolinergica caratterizzata da ipersecca,
midriasi,
conipertensione,
mucose aride,
con con
assente
ritenzione
termia, tachicardia,
caldo
cute peristalsi,
secca, midriasi,
con
urinaria
e
con
allucinazioni
e
agitazione
oppure
con
convulsioni.
La
mucose aride, con assente peristalsi, ritenzione urinaria e con allucinasindrome
narcotica
individuabile
dallassociazione
tra
pupille
a
punta
zioni e agitazione oppure con convulsioni. La sindrome narcotica indidi
spillo, depressione
respiratoria
e stupore
sopore.
viduabile
dallassociazione
tra pupille
a puntao di
spillo, depressione re Sindrome
cardio-depressiva.

determinata
da
differenti meccanismi
spiratoria e stupore o sopore.
alterazione
dellequilibrioidrico,
effetto inotropo
negativo
diretto,
quali
Sindrome
cardio-depressiva.
determinata
da differenti
meccanismi
fenomeni
anafilattici,
induzione
di
aritmie
quali alterazione dellequilibrio idrico, effetto inotropo negativo diret Insufficienza
respiratoria.
frequente
in molte intossicazioni, non
to, fenomeni anafilattici,
induzione
di aritmie
si
accompagna
a
lesioni
polmonari
quando
lossigeno
viene spiazzato
Insufficienza respiratoria. frequente in molte
intossicazioni,
non si
da
altri
gas
(etano,
metano,
ossido
di
carbonio),
quando
esiste una
accompagna a lesioni polmonari quando lossigeno viene spiazzato
da
depressione
centrale
delossido
respirodi(oppiacei,
alteuna
dosi,
idroaltri gas (etano,
metano,
carbonio),salicilati
quando ad
esiste
deprescarburi
alifaticidel
insaturi),
esiste
una paralisi
muscolare
(curaro,
sione centrale
respiroquando
(oppiacei,
salicilati
ad alte
dosi, idrocarburi
organofosforici)
da ultimo,
turbe
del trasporto
di ossigeno
(ossido
alifatici insaturi),o,quando
esistedauna
paralisi
muscolare
(curaro, organodi
carbonio,
cianuro).
condizioni
respiratoria
fosforici)
o, da
ultimo,In
daalcune
turbe del
trasportolinsufficienza
di ossigeno (ossido
di carbonio,
invece
legata aInlesioni
per semplice
irritazione
cianuro).
alcune pleuroparenchimali
condizioni linsufficienza
respiratoria
inve(acidi
e basi
volatili,
fumi di metalli, per
cloro),
per meccanismi
immu-e
ce legata
a lesioni
pleuroparenchimali
semplice
irritazione (acidi
nologici.
basi volatili, fumi di metalli, cloro), per meccanismi immunologici.

ulcerazionidelle
dellemucose.
mucose.
Irritazioni
Irritazioni ee ulcerazioni

renale acuta.
acuta.
Insufficienza renale

epatica acuta.
acuta.
Insufficienza epatica
Dallanalisi della
intossicazioni
emerge
limportanza
di ricoDallanalisi
dellagravit
gravitdelle
delle
intossicazioni
emerge
limportanza
di
noscere immediatamente
il coinvolgimento
di farmaci
con azione
sul Siriconoscere
immediatamente
il coinvolgimento
di farmaci
con azione
stema
Nervoso
Centrale,
come riportato
di seguito
(Tabella(Tabella
4).
sul
Sistema
Nervoso
Centrale,
come riportato
di seguito
4).
Tab. 44
Tab.
Sostanza

Coscienza

Pupille

Simpaticomimetici

Agitazione, psicosi

Dilatate

Anticolinergici

Delirio, allucinazioni

Dilatate

Oppioidi

Euforia, coma

Puntiformi

Organofosforici

Sedazione,
coma

Miosi

PA FC FR T Altri

Tremori, aritmie,
convulsioni

Cute secca, mucose


aride, ritenzione di
urine, ileo paralitico

/ /

Respiro superficiale
SLUD (saliva, lacrime, urine, feci)

752
756

72. Intossicazioni ed avvelenamenti


72. Intossicazioni ed avvelenamenti

TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
Il trattamento si basa essenzialmente su quattro principi fondamentali.
1.
La terapia di
delle funzioni
essere
attuata immeIl trattamento
si supporto
basa essenzialmente
su vitali:
quattrodeve
principi
fondamentali.
diatamente.
dallavitali:
identificazione
intossica1. La
terapia diIndipendentemente
supporto delle funzioni
deve esseredella
attuata
immezione o del Indipendentemente
tossico occorre supportare
immediatamente
la funzione
diatamente.
dalla identificazione
della intossicazione
orespiratoria
del tossico occorre
supportare immediatamente
funzione
respiratocon somministrazione
di ossigenola ed
eventualmente
ria
con somministrazione
di ossigeno
edessenzialmente
eventualmente intubazione.
Il
intubazione.
Il supporto cardiaco
sar
indicato dalla
supporto
essenzialmente
dalla presenza
di aritpresenza cardiaco
di aritmiesar
o dalla
depressioneindicato
della contrattilit
miocardica.
mie
o dalla depressionedidella
contrattilit
miocardica.
La somministraLa somministrazione
fluidi
si contrappone
alle eccessive
perdite
zione
di fluidi sisubite
contrappone
alle eccessive
perdite
sueventualmente
e soprattutto
si oppone
allaeventualmente
centralizzazione
bite
e soprattutto
oppone alladicentralizzazione
delconvulsioni
circolo e alladevoprodel circolo
e allasiproduzione
radicali acidi. Le
duzione
di immediatamente
radicali acidi. Le convulsioni
essere immediatamente
no essere
controllatedevono
ed indicata
in ogni caso di
controllate
ed indicata inlaogni
caso di sopsetta del
intossicazione
somsopsetta intossicazione
somministrazione
cosiddetto lacoma
ENERVA)1
ministrazione
del (Benerva)1
cosiddetto coma
tiamina (B
cocktail tiamina
g e.v,cocktail
quindi Soluzione
Glucosata
25%g
e.v,
quindi
Soluzione
Glucosata
25% 20,01
cc/kg;
quindi
naloxone
(NAR2 cc/kg;
quindi
naloxone
(Narcan)
mg/kg;
quindi
flumanezil
CAN
) 0,01 mg/kg;
(Anexate)
0,1 mgquindi
e.v). flumanezil (ANEXATE) 0,1 mg e.v).
2. Misure
al minimo
lassorbimento
del tos2.
Misure aspecifiche
aspecifichetendenti
tendentia ridurre
a ridurre
al minimo
lassorbimento
del
sico,
come
riportato
nella
tabella
successiva
(Tabella
5). 5).
tossico,
come
riportato
nella
tabella
successiva
(Tabella
EVACUAZIONE DELLO STOMACO
Controindicazioni assolute
Et < 6 mesi
Derivati del petrolio
Coma o convulsioni in pazienti non intubati
Diatesi emorragica
Ipertensione arteriosa grave

Caustici
Detergenti
Intossicazione da Canfora o Stricnina
Ingestione di corpi estranei

PROVOCAZIONE DEL VOMITO


Indicazione elettiva: pasto recente, materiale vegetale, compresse e pastiglie.
Metodi meccanici. Poco efficaci perch non assicurano uno svuotamento totale, pericolosi in caso di lesioni del cavo orale.
Farmaci emetici. Sciroppo di Ipecacuana: 9-12 mesi di vita: 10 ml + 15 ml acqua; 1-12
anni: 15 ml + 240 ml acqua; > 12 anni: 30 ml + 480 ml acqua. Somministrare con acqua
tiepida; il vomito compare dopo 15-20 minuti in caso di fallimento ripetere. Il prodotto
scaduto non attivo. Controindicazione assoluta: caustici, idrocarburi. Controindicazione
relativa:agenti che provocano rapidamente coma, coma in atto o convulsioni.
Apomorfina 0,1 mg/kg i.m. Fare bere abbondantemente subito dopo liniezione; il vomito
compare dopo 6-7 minuti preceduto da estremo pallore. Se compare depressione respiratoria o vomito incoercibile si pu neutralizzare immediatamente con naloxone 0,01mg/kg.
LAVANDA GASTRICA
Indicazione elettiva: liquidi, coma o convulsioni in paziente intubato con tubo cuffiato.
Indicazione assoluta: nelle intossicazioni da imipramina deve essere effettuata con
quantit elevate (10 litri).
(segue)

72. Intossicazioni ed avvelenamenti


72. Intossicazioni ed avvelenamenti

757
753

Indicazione relativa: usare dopo Apomorfina nei pazienti che hanno assunto pasto
solido o compresse di dimensioni tali da tappare la sonda (canfora o naftalina).
Tecnica: porre il paziente in posizione di sicurezza; introdurre una sonda lubrificata (1840 F) dalla bocca per una lunghezza pari alla distanza narice-trago-ombelico; eseguire il
test del sondino esofageo; eseguire riempimenti da 15 ml/kg p.c./ciclo (max 400 ml) di
soluzione fisiologica (o in alternativa 4 g NaCl = 1 cucchiaino da caff/litro); prendere un
campione del primo e dellultimo lavaggio per analisi di laboratorio e dosaggio del tossico.
USO DEL CARBONE ATTIVATO
Dose: 1 g/kg p.c. o 5-10 g/g di tossico ingerito sciolto in acqua o nel purgante.
Controindicazioni: non somministrare dopo lo sciroppo di ipecacuana e prima del vomito, se deve essere eseguita una endoscopia e in caso di sostanze scarsamente assorbibili
(alcali, acidi, litio, DDT, ferro, cianuri, alcool).
Indicazioni a dosi ripetute: 0.5 g/kg p.c. ogni 4 ore in caso di intossicazione grave da
teofillina, triciclici, fenobarbital, digossina, carbamazepina.
Pericoli: ileo dinamico, ipernatriemia.
PURGANTI
Salino: Solfato di magnesio 250 mg/kg (max 30 g); solfato di sodio 250 mg/kg (max 30
g); Citrato di magnesio 4-8 ml/kg (max 250 ml).
Non salino: Mannitolo 20 % 10-100 ml per os a seconda dellet; Sorbitolo 70 % 10-20
ml Carbone attivato; Bisacodyl (Dulcolax) 0,3 mg/kg.
Controindicazioni: ileo dinamico, ostruzione intestinale, recenti interventi chirurgici
gastrointestinali, traumi addominali. Controindicazione relativa: bambini al di sotto di 2
anni per il pericolo di disidratazione grave.
Scompenso cardiaco congestizio (solfato di magnesio), Insufficienza renale (magnesio
solfato e citrato di magnesio).
Ingestione di caustici.

Recenti studi hanno confrontato differenti metodi catartici e hanno dimoRecenti studi hanno confrontato differenti metodi catartici e hanno
strato la superiorit dellassociazione di carbone attivato a dosi refratte
dimostrato la superiorit dellassociazione di carbone attivato a dosi
con sorbitolo piuttosto che limpiego di magnesio citrato o solfato. La
refratte
con sorbitolo piuttosto che limpiego di magnesio citrato o solpossibilit di somministrare molto precocemente lo sciroppo di ipecacuafato.
La
possibilit
di somministrare
precocemente
sciroppo
na da parte
del medico
di base riduce molto
significativamente
la lo
richiesta
di
di
ipecacuana
da
parte
del
medico
di
base
riduce
significativamente
la
ricovero ospedaliero per intossicazioni gravi o gravissime: recentemente
richiesta
di
ricovero
ospedaliero
per
intossicazioni
gravi
o
gravissime:
si ribadisce che la decontaminazione nel bambino prevede come tecnica
recentemente
si ribadisce
che laattivato
decontaminazione
nel bambino
prevede
di scelta limpiego
del carbone
mentre si dovrebbe
ricorrere
alla
come
tecnica
di
scelta
limpiego
del
carbone
attivato
mentre
si
dovrebbe
lavanda gastrica solo nel caso di tossici non adsorbiti dal carbone o nel
ricorrere
alla
lavanda gastrica
solo del
nelSNC
caso entro
di tossici
non
adsorbiti dal
caso di una
importante
depressione
unora
dallingestione
carbone
o
nel
caso
di
una
importante
depressione
del
SNC
entro unora
del tossico.
dallingestione del tossico.
3. Misure tendenti ad aumentare la eliminazione del tossico (Tabella 6).
3. Misure tendenti ad aumentare la eliminazione del tossico (Tabella 6).

758
754
758

72. Intossicazioni ed avvelenamenti


72.
72.Intossicazioni
Intossicazioni ed
ed avvelenamenti
avvelenamenti

ALTRE PROCEDURE DI DETOSSIFICAZIONE


ALTRE PROCEDURE DI DETOSSIFICAZIONE
DIURESI FORZATA
Pu
DIURESI
FORZATA
essere indicata
per intossicazioni da salicilati e da fenobarbital.
Pu
essere indicata per intossicazioni da salicilati e da fenobarbital.
ALCALINIZZAZIONE
Indicata
ALCALINIZZAZIONE
per intossicazione da triciclici, salicilati: Somministrare 2 mEq/kg di bicarbonato
Indicata
persoluzione
intossicazione
da triciclici,
Somministrare
2 mEq/kg
di bicarbonato
di sodio in
glucosata
5 % in 1 salicilati:
ora per ottenere
un pH arterioso
compreso
tra 7,45
di
sodio(controllare
in soluzione
glucosata 5 % inreintegrare
1 ora per ottenere
un pH arterioso compreso tra 7,45
e 7,50
e eventualmente
il potassio).
e EMODIALISI
7,50 (controllare e eventualmente reintegrare il potassio).
EMODIALISI
indicata nelle intossicazioni gravi da: amfetamine, barbiturici ad azione protratta, acido

indicata
nelleetilenico,
intossicazioni
gravi da:
amfetamine,
barbiturici
ad azione
protratta,
acido
borico,
glicole
isoniazide,
metanolo,
paraldeide,
potassio,
salicilati,
stricnina.
borico,
glicole
etilenico, isoniazide, metanolo, paraldeide, potassio, salicilati, stricnina.
DIALISI
PERITONEALE
DIALISI
PERITONEALE
EMOPERFUSIONE
EMOPERFUSIONE
indicata nelle intossicazioni gravi da teofillina, salicilati, fenitoina, cloramfenicolo,

indicata anelle
intossicazioni
gravi da teofillina, salicilati, fenitoina, cloramfenicolo,
barbiturici
azione
rapida.
barbiturici a azione rapida.

4. Somministrazione dellantidoto specifico (Tabella 7).


4. Somministrazione
Somministrazione dellantidoto
dellantidotospecifico
specifico(Tabella
(Tabella7).
7).
NEUTRALIZZANTI, CHELANTI, ANTIDOTI
NEUTRALIZZANTI, CHELANTI, ANTIDOTI
TIPO DI INTOSSICAZIONE
COMPOSIZIONE
TIPO DI INTOSSICAZIONE
COMPOSIZIONE
2 parti Carbone attivato + 2 parti di Indicato nelle intossicazioni da alcaloidi e da menelle intossicazioni da alcaloidi e da me2Tannino
parti Carbone
+ 2 parti
di Indicato
talli pesanti
+ 1 parteattivato
di magnesio
calcico
Tannino + 1 parte di magnesio calcico talli pesanti
Digitale, teofillina, imipramina
Colesteramina (QUESTRAN)
Digitale, teofillina, imipramina
Colesteramina (QUESTRAN)
Neutralizza la candeggina, permanganato di potasTiosolfato di sodio
Neutralizza
Tiosolfato di sodio
sio, Cianuri.la candeggina, permanganato di potassio,
Cianuri.
In Francia
esistono fiale da 2,2 g in 10 ml (HypoIn
Francia esistono
fiale da
2,2 ge in
10 ml (Hyposulfne):
diluire 1:1con
acqua
somministrare
il
sulfne):
diluire
1:1con
acqua
e somministrare
il
prima
possibile
alla
dose di
50-200
ml
prima possibile alla dose di 50-200 ml
ANTIDOTI VERI
ANTIDOTI
1. Benzodiazepine: fiale da 10 ml=1mg: Som1. ANEXATEVERI

1. Benzodiazepine:
fiale
dasecondi;
10 ml=1mg:
Som1. ANEXATE
ministrare 10 mg/kg
in 15
ripetere
imministrare
10 mg/kg
in 15 secondi;
ripetere
immediatamente
se necessario;
se ha
risposto
mediatamente
necessario;
se ha10risposto
continuare con se
infusione
continua
mg/kg/
continuare
con infusione
continua
10 mg/kg/
ora. Se coesiste
depressione
respiratoria
assoora.
coesistee.v.
depressione respiratoria associareSe
teofillina
ciare teofillina da
e.v.-bloccanti; i.m. o s.c. 25
2. Intossicazione
2. GLUCAGONE
2. Intossicazione
-bloccanti;
2. GLUCAGONE
g/kg (neonatoda
0,25
mg/kg) i.m. o s.c. 25
g/kg (neonatoda0,25
mg/kg) fino a max i.m.
3. Intossicazione
dicumarinici
3. KONAKION
3. Intossicazione
da
dicumarinici
fino a max i.m.
3. KONAKION
50 mg
50 mg
4. Intossicazione
da Glicole etilenico: sommini4. Alcool etilico
4. Intossicazione
da Glicole
sommini4. Alcool etilico
strare a 0,1g/kg/ora
fino aetilenico:
scomparsa
dei cristrare
fino
a scomparsa dei cristalli dia 0,1g/kg/ora
ossalato nelle
urine
di ossalato
urine1 flacone per 1 mg
Intossicazione
danelle
digitalici:
5. Anticorpo monoclonale per digo- 5. stalli
5.
Intossicazione
da
digitalici:
1 flacone per 1 mg
5. Anticorpo
monoclonale
per
digoxina
xina
6. Intossicazione da ferro:a) Praticare i.m. 40 mg/
6. D
ESFERAL
6. kg;
Intossicazione
ferro:a)
Praticare
i.m. 40dimg/
6. DESFERAL
b)lavaggio da
gastrico
con
Bicarbonato
sokg;
gastrico
Bicarbonato
di sodio b)lavaggio
1 %; c)lasciare
nellocon
stomaco
5 g diluiti
in
dio 1 %; c)lasciare nello stomaco 5 g diluiti in
(segue)
(segue)

759
755

72. Intossicazioni ed avvelenamenti


72. Intossicazioni ed avvelenamenti
NEUTRALIZZANTI, CHELANTI, ANTIDOTI
COMPOSIZIONE

TIPO DI INTOSSICAZIONE

7.

Cloridrato di Protamina

7.

8.

Calcio iniettabile

8.

9.

Glucosio

9.

10. Piridossina

10.

11. Dimercaprolo

11.

12. EDTA-disodico

12.

13. Blue di Metilene

13.

14. NARCAN

14.

15. Pralidoxima

15.

16. N-acetil-cisteina

16.

50-100 ml dacqua; d)e.v. nella prima ora 25


mg/kg quindi 10 mg/kg/ora
Neutralizza eparina a parit 1mg Protamina=
100 unit Eparina, flaconi 5ml=50 mg. Somministrare molto lentamente alla dose di 1 mg/
kg in base al tempo di coagulazione
Intossicazioni da acido ossalico, cadmio, fluoro
Intossicazioni da alcool etilico o metilico, insulina, ipoglicemizzanti orali
Intossicazione da Isoniazide: somministrare in
associazione a glucosio ipertonico alle dosi di
50-500 mg, ripetendo se necessario.
Intossicazioni da arsenico, mercurio, oro, antimonio, bismuto, piombo: Somministrare 3
mg/kg subito e dopo 4 ore, dopo 6 ore, e quindi ogni 12 ore per ulteriori 9 volte. In caso di
ingestione di piombo somministrare anche
EDTA-disodico
Intossicazioni da piombo, rame, cromo, cobalto, cadmio, metalli radio-attivi. Diluire solo
in soluzione glucosata 5%. Nelle intossicazioni
da piombo somministrare solo dopo la seconda somministrazione di Dimercaprolo. Somministrare 600-1000 mg/m2/d in perfusioni di
unora per 5 giorni. Ripetere lo schema dopo
una settimana di riposo.
In tutte le metemoglobinemie (Acetanilide;
anestetici locali: benzocaina, procaina, prilocaina; aniline: coloranti per tessuti scarpe e
delle mine delle matite; Azeni: additivi delle
farine; clorati, nitrati e nitriti; fluoresceina;
Nitrobenzeni: sigari; plastiche bruciate) Somministrare 1-2 mg/kg in 5 minuti da ripetere
eventualmente una sola volta. Controindicato
nel deficit di G6PD e nelle metemoglobinemie da blue di metilene.
Intossicazioni da oppiacei: somministrare
0,01-0,1 mg/kg
Intossicazioni da Organofosforici: somministrare 200-400 mg/1,72 m2 di s. c. alla velocit massima di 20 mg/min. Ripetere dopo
ora 200 mg/1,72 m2 s.c. e quindi ogni 4-6 ore.
Associare lAtropina in modo da mantenere il
paziente in midriasi
Intossicazione da Paracetamolo: possibilmente
somministrare entro 10 ore e in ogni caso entro le 24 ore: e.v. 150 mg/kg in 15 minuti, quindi 50 mg/kg in 4 ore e poi 100 mg/kg in 16
ore; alternativamente per os 140 mg/kg e poi
ogni 4 ore 70 mg/kg per 15 giorni

760
756

72.Intossicazioni
Intossicazioni ed
ed avvelenamenti
avvelenamenti
72.

Gli
antidoti possono
possono agire
agireaavari
varilivelli:
livelli:
Gli antidoti

prevenzione dellassorbimento
dellassorbimento(olio
(oliodidivaselina);
vaselina);
prevenzione

formazione didicomposti
compostiinerti
inerti
(desferoxamina,
penicillamina,
sodio
formazione
(desferoxamina,
penicillamina,
sodio
tiotiosolfato);
solfato);

azione competitiva
competitivaaalivello
livellorecettoriale
recettoriale(flumanezil,
(flumanezil,
naloxone,
prali azione
naloxone,
pralidodoxima);
xima);

azione sulla
azione
sulla formazione
formazione di
di metaboliti
metaboliti tossici
tossici (alcool
(alcool etilico,
etilico, N-acetilN-acetilcisteina).
cisteina).
Appendice
Di seguito
seguitoriportiamo
riportiamouna
una
delle
cause
frequenti
di intossicazione
delle
cause
pi pi
frequenti
di intossicazione
acuta
acuta
et pediatrica:
lingestione
di caustici:
in et in
pediatrica:
lingestione
di caustici:
INGESTIONE DI CAUSTICI
Clinica
Ustioni corneali, orali, afonia.
Stridore, dispnea, tosse, rientramenti intercostali.
Vomito, disfagia, sanguinamento gastrointestinale, dolori addominali, segni di peritonite.
Ustioni cutanee, irritazioni da contatto, eritemi.
Occorre tenere presente che possono esserci gravissime lesioni esofagee anche in assenza
di ustioni orali.
1.

Assicurare perviet delle vie aeree, respirazione e attivit cardiaca (ABC): se sono
presenti sintomi di compromissione respiratoria somministrare 100% O2.
2. Verificare se esistono lesioni corneali da ritenere sempre gravissime e contattare loculista.
3. Eseguire esami: EAB art, emocromo completo, azoto ureico, creatinina, elettrolitemia,
glicemia, albuminemia, proteinemia, amilasi, radiografia del torace e delladdome,
determinazione del pH della saliva.
4. Se presente uno stato di shock: a) predisporre una via centrale o una via intraossea; b)
porre un catetere vescicale; c) ridurre la dispersione di calore del corpo; d) infondere
Soluzione fisiologica o Ringer Lattato 20 ml/kg in 20-30 minuti e rivalutare il paziente.
5. Se presente Acidosi metabolica: a) NaHCO3 1 mEq/kg diluito 1:1 in 30 minuti e
correggere il restante deficit entro le 24 ore.
6. Se presenti Dolori addominali contattare il chirurgo.
7. Rimuovere materiale necrotico o coaguli dal cavo orale.
8. Non indurre vomito, Non praticare lavanda gastrica.
9. Somministrare piccole quantit di latte o acqua (quantit maggiori potrebbero evocare vomito).
10. Irrigare occhi con enormi quantit di soluzione fisiologica sterile.
11. Supportare organi e apparati colpiti.
Gastrointestinale: non somministrare alimenti per bocca. Effettuare controlli
addominali a intervalli ravvicinati. Se devono essere effettuati esami radiografici
con contrasto, impiegare contrasti idrosolubili.
Respiratorio: controllare assiduamente EAB art. Evitare lintubazione nasale alla
cieca. Visualizzare con attenzione le mucose, se non sono presenti coaguli o materiale necrotico proteggere quella nasale con una irrigazione con fenilefrina 0,25%
e procedere allintroduzione del tubo endotracheale ben lubrificato.
Analgesia.
Mantenere una adeguata idratazione.
Non somministrare antibiotici o cortisonici di routine ma solo su stretta indicazione.

soning. J Child Healt 2002; 17:245-9.


Hon K.L., Leung T.F., Cheung K.L., Nip S.Y., Ng S.Y., Fok T.F., Ng P.C. Severe
757
72. Intossicazioni
ed avvelenamenti
childhood injuries
and poisoning in a densely populated city: Where do they
occur and what type? J Crit Care 2009; 12:11-15.
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needed
prevent
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children.from
BMJ.1969
2009;
CENTRI ANTIVELENI
Centro antiveleni di Milano - Ospedale Niguarda
C Granda, Milano

02/66101029

Istituto Scientifico Gravino - Irccs Fondazione Salvatore


Maugeri, Pavia

0382/24444

Servizio antiveleni.
Dipartimento di Farmacologia - Universit degli Studi,
Padova

049/8275078

Centro antiveleni. Ospedale Molinette, Torino

011/6637637

Servizio antiveleni.
Istituto Scientifico G. Gaslini, Genova

010/5636245

Centro antiveleni. Unit operativa di tossicologia medica Azienda Ospedaliera Careggi, Firenze

055/4277238

Centro antiveleni. Policlinico Gemelli, Roma

06/3054343

Centro antiveleni. Istituto di Anestesiologia e


Rianimazione. Policlinico Umberto I, Roma

06/4463101

Centro antiveleni. Ospedale Cardarelli, Napoli

081/7472870

73. ASSISTENZA AL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO


Management of the Multiply Injured Child

Antonio Chiaretti, Luca Tortorolo

INCIDENZA
Nei Paesi occidentali, i traumi rappresentano una delle principali cause
di morbilit e di mortalit dellet pediatrica. In Italia 1 bambino su 10,
nella fascia di et compresa tra 0-14 anni, riporta un trauma, il pi delle
volte cranico, tale da richiedere una osservazione ospedaliera. Il 90% dei
traumi cranici sono classificati (in base alla Glasgow Coma Scale, vedi
capitolo sul trauma cranico) come lievi-moderati, mentre il restante 10%
da traumi gravi. Nel primo anno di vita, le cause pi frequenti di trauma
sono le cadute ed i maltrattamenti. Nelle et successive, il trauma una
conseguenza di un incidente stradale (in cui il bambino rimanga coinvolto
come occupante di veicolo, pedone o ciclista) o di incidenti domestici.
I traumi che si osservano pi frequentemente sono quelli del cranio, del
torace e degli arti. Meno comuni, rispetto agli adulti, sono i traumi a
carico degli organi addominali, della pelvi e della colonna vertebrale.
INTRODUZIONE
Lassistenza pre-ospedaliera ed una corretta rianimazione cardio-polmonare (BLS e ALS pediatrico, vedi Cap 69) hanno ridotto la mortalit
e la morbilit dei bambini politraumatizzati. Uno staff ben organizzato
nel pronto soccorso ed un approccio multidisciplinare possono ridurre
il rischio di mortalit e di esiti neurologici a distanza del 20-40%. Nella
gestione del bambino politraumatizzato molto importante la rapidit e
ladeguatezza degli interventi assistenziali, poich stato dimostrato che i
danni irreversibili a carico del SNC si verificano nelle fasi immediatamente successive al trauma, quando lipossia e lipotensione post-traumatiche
non vengano trattate adeguatamente. Per tale motivo la tempestivit e
lappropriatezza degli interventi assistenziali assumono una importanza
fondamentale per loutcome di questi bambini (golden hour).

760

73. Assistenza al bambino politraumatizzato

TRATTAMENTO
Integrando gli algoritmi di ALS pediatrico con le pi recenti linee guida
dellATLS (Advanced Trauma Life Support), adattate per let pediatrica,
lassistenza iniziale del bambino politraumatizzato pu essere schematizzata nel modo seguente:
I. Valutazione primaria (primi 5 min.) e procedure di rianimazione
(ABCDE)
II. Valutazione secondaria e documentazione di tutte le lesioni riportate
dal bambino
1. Valutazione primaria e rianimazione
Consiste in una valutazione iniziale e rapida del paziente, allo scopo di
identificare e conseguentemente trattare quei danni che costituiscano un
pericolo immediato per la vita del bambino. Gli interventi da attuare in
questa fase possono essere schematizzati come segue:
A. [Airway] Controllo della perviet delle vie aeree e stabilizzazione
della colonna cervicale.
B. [Breathing] Controllo della capacit respiratoria e della ossigenazione.
C. [Circulation] Assistenza cardiocircolatoria e controllo delle emorragie esterne.
D. [Disability] Rapida valutazione neurologica.
E. [Exposure] Spogliare completamente il bambino in preparazione
alla fase di valutazione secondaria.
A. Airway valutazione vie aeree e stabilizzazione della colonna cervicale
Management vie aeree
Apertura della bocca del bambino mediante manovra di jaw thrust (sublussazione della mandibola vedi PBLS). Questa manovra potenzialmente
utile nel disostruire le vie aeree ed sicura anche in caso di sospetto trauma
della colonna cervicale, in quanto non comporta una mobilizzazione
del collo, come nella manovra head-tilt, chin-lift (vedi PBLS).
Aspirazione e rimozione di materiale estraneo dallorofaringe.
Somministrazione di ossigeno mediante maschera facciale. Tutti i
pazienti con trauma cranico grave necessitano di un alto flusso di O2
(da 2 fino a 15 l/min): la PaO2 deve essere mantenuta intorno a 100
mmHg e la SatO2 >95%.
Ventilazione in maschera ed eventuale intubazione orotracheale. Le
indicazioni allintubazione orotracheale sono riportate nella tabella 1.

73.
Assistenza al
al bambino
bambino politraumatizzato
politraumatizzato
73. Assistenza
73. Assistenza al bambino politraumatizzato
Tab. 1
Tab. 1
Tab. 1

Glasgow Coma Scale 8


Flail Chest (lembo costale mobile)
Glasgow Coma Scale 8
Glasgow
Comamalgrado
Scale 8somministrazione di O 2

SatO2 <90%,
Flail Chest (lembo costale mobile)
Flail
Chestdi(lembo
costale mobile)

Necessit
una prolungata
assistenza ventilatoria
SatO2 <90%, malgrado somministrazione di O 2
SatO2
<90%,
malgrado
somministrazione
di O 2 di edema della glottide

Sospetto
di ustione
da inalazione,
per il rischio
Necessit di una prolungata assistenza ventilatoria
Necessit di una prolungata assistenza ventilatoria
Sospetto di ustione da inalazione, per il rischio di edema della glottide
Sospetto di ustione da inalazione, per il rischio di edema della glottide

761
765
765

Stabilizzazione della colonna cervicale


In
et pediatrica,della
i traumi
dellacervicale
colonna cervicale sono una patologia poco
Stabilizzazione
colonna
Stabilizzazione
della
colonna
cervicale
comune,
essendo
stati
riscontrati
solo nell1-2%
dei
bambini
politraumaIn
ii traumi
della
cervicale
sono
patologia
poco
In et
et pediatrica,
pediatrica,
traumi
della colonna
colonna
cervicaledevastanti,
sono una
una che
patologia
poco
tizzati.
Tuttavia,
le
conseguenze
potenzialmente
potrebbero
comune,
essendo
stati
riscontrati
solo
nell1-2%
dei
bambini
politraumatizcomune,
essendo
stati
riscontrati
solo
nell1-2%
dei
bambini
politraumatizderivare
da questoconseguenze
tipo di lesioni, rendono necessaria
limmobilizzazione
zati.
zati. Tuttavia,
Tuttavia, le
le conseguenze potenzialmente
potenzialmente devastanti,
devastanti, che
che potrebbero
potrebbero
del
collo
ed
una
attenta
valutazione
di
tutti
i
bambini
con un potenziale
derivare
da
questo
tipo
di
lesioni,
rendono
necessaria
limmobilizzazione
derivare da questo tipo di lesioni, rendono necessaria limmobilizzazione
trauma
della una
colonna cervicale.
La colonna
cervicale dei
bambini
diffedel
del collo
collo ed
ed una attenta
attenta valutazione
valutazione di
di tutti
tutti ii bambini
bambini con
con un
un potenziale
potenziale
risce
per
molti
aspetticervicale.
da quella
degli
adulti.
Labbondante
componente
trauma
della
colonna
La
colonna
cervicale
dei
bambini
differisce
trauma della colonna cervicale. La colonna cervicale dei bambini differisce
cartilaginea
della colonna
cervicale del
bambino lo protegge dalle
forze
per
per molti
molti aspetti
aspetti da
da quella
quella degli
degli adulti.
adulti. Labbondante
Labbondante componente
componente cartilagicartilagidirette
verticalmente
e, pertanto,
riduceloilprotegge
rischio di
fratture
da
scoppio
nea
della
colonna
cervicale
del
bambino
dalle
forze
dirette
nea della colonna cervicale del bambino lo protegge dalle forze dirette ververeticalmente
da compressione.
Nei bambini
piccolifratture
prevalgono
fratture delle
prime
ticalmente e,
e, pertanto,
pertanto, riduce
riduce il
il rischio
rischio di
di fratture da
da scoppio
scoppio ee da
da comprescompresvertebre
cervicali, piccoli
mentre in quelli pi
grandi e negli
adolescenti,
come
sione.
sione. Nei
Nei bambini
bambini piccoli prevalgono
prevalgono fratture
fratture delle
delle prime
prime vertebre
vertebre cervicacervicanegli
adulti,
sono
pi
frequenti
le
fratture
della
porzione
inferiore
del
li,
mentre
in
quelli
grandi
e
negli
adolescenti,
come
negli
adulti,
li, mentre in quelli pi grandi e negli adolescenti, come negli adulti, sono
sono
rachide
cervicale.
Ci
dipende
dal
fatto
che
in
et
pediatrica,
per
ragioni
pi
frequenti
le
fratture
della
porzione
inferiore
del
rachide
cervicale.
Ci
pi frequenti le fratture della porzione inferiore del rachide cervicale. Ci
dipende
in
pediatrica,
per
anatomiche
(testa
anatomiche
(testache
larga
e muscoli
del collo
relativamente
deboli)
fulcroee
dipende dal
dal fatto
fatto
che
in et
et
pediatrica,
per ragioni
ragioni
anatomiche
(testaillarga
larga
muscoli
del
collo
relativamente
deboli)
il
fulcro
della
colonna
cervicale
si
della
colonna
cervicale
si
trova
tra
C2
e
C3,
mentre
negli
adulti

tra
muscoli del collo relativamente deboli) il fulcro della colonna cervicaleC5
si
trova
tra
C2
e
C3,
mentre
negli
adulti

tra
C5
e
C6.
Nella
tabella
2
e
3
sono
etrova
C6. tra
Nella
2 e 3 sono
le cause
ed iNella
segnitabella
fisici suggestivi
C2 tabella
e C3, mentre
negliriportate
adulti tra
C5 e C6.
2 e 3 sono
riportate
cause
di
danno le
cervicale.
riportate
le
cause ed
ed ii segni
segni fisici
fisici suggestivi
suggestivi di
di danno
danno cervicale.
cervicale.
Tab. 22
Tab.
Tab. 2
Tipi di trauma associati ad un alto rischio di lesione della colonna cervicale
Tipi di trauma associati ad un alto rischio di lesione della colonna cervicale
Incidenti stradali
Incidenti stradali
Traumi sportivi (es. sport da contatto)
Traumi sportivi (es. sport da contatto)
Cadute
Cadute
Tuffi
Tuffi

Tab. 3
Tab. 33
Tab.
Segni fisici suggestivi di trauma cervicale
Segni fisici suggestivi di trauma cervicale
Dolore cervicale (prevalentemente lungo la linea mediana)
Dolore cervicale (prevalentemente lungo la linea mediana)
Torcicollo traumatico
Torcicollo traumatico
Limitazione della motilit del collo
Limitazione della motilit del collo
Respiro diaframmatico senza retrazioni
Respiro diaframmatico senza retrazioni
Ipotensione senza tachicardia (per lesioni a carico dei plessi simpatici cervicali)
Ipotensione senza tachicardia (per lesioni a carico dei plessi simpatici cervicali)

766
762

73. Assistenza al bambino politraumatizzato


73. Assistenza al bambino politraumatizzato

valutazioneclinica
clinicadel
delbambino
bambino
politraumatizzato
risultare,
La valutazione
politraumatizzato
pupu
risultare,
frefrequentemente,
piuttosto
difficoltosa.
Il piccolo
paziente
impaurito,
quentemente,
piuttosto
difficoltosa.
Il piccolo
paziente
impaurito,
poco
collaborante,
piange,piange,
non parla
non einnon
grado
descrivere
correttapoco collaborante,
none parla
indigrado
di descrivere
mente
i sintomii che
avverte.
tali motivi,
anche
nel solo
sospetto
di
correttamente
sintomi
che Per
avverte.
Per tali
motivi,
anche
nel solo
un
dannodicervicale,
colonna deve
sempredeve
essere
immobilizzata
(Tasospetto
un dannolacervicale,
la colonna
sempre
essere immobella
4). (Tabella 4).
bilizzata
Tab.
Tab. 44
Situazioni in cui limmobilizzazione della colonna cervicale deve essere sempre attuata

Traumi di cui non si conosca bene la dinamica


Traumi da cause associate ad alto rischio di danno della colonna cervicale
Traumi cranici associati ad alterazione o perdita dello stato di coscienza
Presenza di deficit neurologici o sintomi suggestivi di lesioni della colonna cervicale

Valutazione radiologica della colonna cervicale


Valutazione
radiologica
della colonna
cervicale
Lesame
pi utile
per la valutazione
della colonna
cervicale la radiograLesame
pi
utile
per
la
valutazione
della
colonna
cervicale
la rafia in proiezione latero-laterale. Questa metodica
ha, tuttavia,
una sensidiografia
in
proiezione
latero-laterale.
Questa
metodica
ha,
tuttavia,
bilit dell80-90% e dovrebbe consentire la visualizzazione di tutte e sette
una
sensibilit
dell80-90%
e dovrebbe
consentire(odontoidea
la visualizzazione
le
vertebre
cervicali.
Laggiunta
di altre 2 proiezioni
C2-C3 e
di
tutte
e
sette
le
vertebre
cervicali.
Laggiunta
di
2 proiezioni
antero-posteriore C3-C7) permette di raggiungere una altre
sensibilit
del 95(odontoidea
C2-C3
e antero-posteriore
permette
di raggiungere
99%.
La TAC
del collo
pu essere utileC3-C7)
per definire
meglio
fratture souna sensibilit
del 95-99%.
La TACdifficili
del collo
essere utile
defispette
o per indagare
aree altrimenti
dapu
visualizzare.
La per
RMN
,
nire meglio
fratture
sospette
o per indagare
da
invece,
indicata
nei casi
in cui sussistano
dubbiaree
circaaltrimenti
la presenzadifficili
di raccolvisualizzare.
La RMN
, invece,
indicata enei
in cui Caratteristica
sussistano dubbi
te
ematiche, danni
a carico
dei legamenti
delcasi
midollo.
dei
circa la presenza
di raccolte
danni a carico
dei legamenti
bambini
di et inferiore
agli 8ematiche,
anni la SCIWORA
(Spinal
Cord Injurye
del midollo.
Caratteristica
dei bambini
etdiinferiore
agli 8 anni da
la
Without
Radiographic
Abnormality),
raroditipo
trauma caratterizzato
SCIWORA
(Spinal
Cord
Injury
Without
Radiographic
Abnormality),
una grave compromissione neurologica in assenza di anomalie radiologirarodel
tipo
di trauma
caratterizzato
da unapu
grave
compromissione
neuche
rachide
cervicale.
Questa sindrome
essere
diagnosticata o esclurologica
in
assenza
di
anomalie
radiologiche
del
rachide
cervicale.
sa solo mediante un accurato esame neurologico.
Questa sindrome pu essere diagnosticata o esclusa solo mediante un
accurato
esamecervicali
neurologico.
Tipi
di collari
per la immobilizzazione della colonna
Nelle situazioni di emergenza preferibile usare collari rigidi in quanto
Tipi dimorbidi
collarinon
cervicali
per la una
immobilizzazione
della colonna
quelli
garantiscono
adeguata immobilizzazione.
I collari
Nelle esistono
situazioniindivarie
emergenza
preferibile
usare collari
in quanto
rigidi
misure e non
interferiscono
con lerigidi
indagini
radioquelli morbidi
non
garantiscono
una adeguata
I collari
logiche
e con le
manovre
di rianimazione.
Neimmobilizzazione.
esistono sostanzialmente
rigidi
esistono
in varie
misure eda
non
conil le
indagini
radiodue
tipi:
lo Stifneck
(costituito
uninterferiscono
pezzo unico) ed
tipo
Philadelphia
logiche e da
con2 le
manovre
di rianimazione.
Ne esistono sostanzialmente
(formato
parti,
una anteriore
ed una posteriore).
importante scegliere
una
tipo Stfneck
la il
misura
appropriata
due tipi:
lo misura
Stifneckappropriata
(costituito (per
da unilpezzo
unico) ed
tipo Philadelphia
viene
scelta
distanza ed
tra una
lapice
delle spalle
ed il mento),
in
(formato
da calcolando
2 parti, unalaanteriore
posteriore).
importante
scequanto
un misura
collare appropriata
troppo corto(per
puilcomportare
una
del collo,
gliere una
tipo Stfneck
la flessione
misura appropriata

73. Assistenza al bambino politraumatizzato

763

viene scelta calcolando la distanza tra lapice delle spalle ed il mento),


in quanto un collare troppo corto pu comportare una flessione del collo,
73. Assistenza
al bambino
767
mentre
uno troppo
lungopolitraumatizzato
pu determinare una iperestensione. Il collare,
tuttavia, non garantisce una totale immobilizzazione della colonna. Per
ottenere
citroppo
devono
essere
ciascun
lato del capo,
due
mentre uno
lungo
puposizionati,
determinaredauna
iperestensione.
Il collare,
sand-bags
(lateral
spacers).
tuttavia, non
garantisce
una totale immobilizzazione della colonna. Per
ottenere ci devono essere posizionati, da ciascun lato del capo, due sandB.
Breathing
Controllo della respirazione e della ossigebags
(lateral spacers).
nazione
Una
corretta valutazione
funzionalit
respiratoria
deve essere
B. BREATHING
CONTROLLOdella
DELLA
RESPIRAZIONE
E DELLA OSSIGENAZIONE
sempre
effettuata
durante
la gestione
iniziale
del paziente
traumatizUna corretta
valutazione
della
funzionalit
respiratoria
deve essere
semzato,
al fine didurante
identificare
precocemente
condizioni
costituiscano
pre effettuata
la gestione
iniziale del
pazienteche
traumatizzato,
al
un
immediato
per la vita
e che necessitino,
pertanto,
di un
finerischio
di identificare
precocemente
condizioni
che costituiscano
un rischio
immediato per
la vitaquali
e che pneumotorace
necessitino, pertanto,
di unemopneumotorace,
intervento urgente,
intervento
urgente,
iperteso,
qualichest,
pneumotorace
iperteso,cardiaco.
emopneumotorace,
chest,riportati
tamponamento
flail
tamponamento
In tabellaflail
5 sono
i segni
cardiaco.
In tabella 5della
sono funzionalit
riportati i segni
per la valutazione
della funzioper
la valutazione
respiratoria
di un bambino
ponalit respiratoria di un bambino politraumatizzato.
litraumatizzato.
Tab. 55
Tab.

Frequenza respiratoria
Espansione simmetrica degli emitoraci
Anomalie evidenti della parete toracica
Distensione delle vene del collo
Segni di distress respiratorio: polipnea, dispnea, cianosi, uso di mm. accessori
Retrazioni e grounting

C. C
IRCULATION ASSISTENZA CARDIOCIRCOLATORIA E CONTROLLO DELLE
C.
Circulation
Assistenza cardiocircolatoria e controllo
EMORRAGIE ESTERNE
delle emorragie esterne
Lassistenza cardio-circolatoria
solo
dopo
averaver
provveduto
alla
Lassistenza
cardio-circolatoriavavainiziata
iniziata
solo
dopo
provveduto
gestione
delle
vie
aeree
e
alla
stabilizzazione
della
colonna
cervicale.
alla gestione delle vie aeree e alla stabilizzazione della colonna cervicale.
Obiettivo principale di una corretta assistenza cardiocircolatoria quello
Obiettivo principale di una corretta assistenza cardiocircolatoria quello
di ottenere una adeguata perfusione cerebrale e tissutale. La pi frequente
di ottenere una adeguata perfusione cerebrale e tissutale. La pi frequente
causa di ipoperfusione tissutale, conseguente ad un trauma, lo shock
causa di ipoperfusione tissutale, conseguente ad un trauma, lo shock
emorragico o ipovolemico, che pu far seguito a lesioni di organi interni
emorragico o ipovolemico, che pu far seguito a lesioni di organi interni
(es. lacerazione epatica, rottura della milza), di grossi vasi (es. arteria fe(es. lacerazione epatica, rottura della milza), di grossi vasi (es. arteria
morale), di strutture ossee (es. frattura pelvi) o di aree molto irrorate (es.
femorale), di strutture ossee (es. frattura pelvi) o di aree molto irrorate
scalpo nel bambino piccolo). Durante la fase C della valutazione prima(es. scalpo nel bambino piccolo). Durante la fase C della valutazione
ria, iniziare immediatamente il monitoraggio dei parametri emodinamici,
primaria,
iniziare
immediatamente
il monitoraggio dei parametri emocome riportato
in tabella
6.
dinamici, come riportato in tabella 6.

768
764

73. Assistenza al bambino politraumatizzato


73. Assistenza al bambino politraumatizzato

Management emodinamico
emodinamico
Tab. 66 -- Parametri
Parametri emodinamici
emodinamici da
da monitorizzare
monitorizzare nel
nel bambino
bambino politraumatizzato
politraumatizzato
Tab.

Frequenza respiratoria
Frequenza cardiaca
Saturazione di O2
Polsi periferici
Pressione arteriosa
Colorito cutaneo e temperatura corporea
Tempo di riempimento capillare a livello delle unghie: se >3 probabile stato di shock
Livello di coscienza
Output urinario
Ematocrito

Quindi:
Quindi:
Assicurare
Assicurare al
al bambino
bambino adeguati
adeguati accessi
accessi venosi.
venosi. Lideale
Lideale sarebbe
sarebbe posiposi
zionare due
due agocannule
agocannule del
del diametro
diametro maggiore
maggiore possibile
due vene
vene
zionare
possibile in
in due
periferiche di
di grosso
grosso calibro.
calibro. Per
Per ottenere
ottenere un
un accesso
accesso venoso
venoso periferico
periferico
periferiche
non dovrebbero
dovrebbero essere
shock oo arresto
arresto
non
essere impiegati
impiegati pi
pi di
di 90
90 in
in caso
caso di
di shock
cardiaco.
Tuttavia,
talvolta,
tale
manovra
pu
risultare
particolarmente
cardiaco. Tuttavia, talvolta, tale manovra pu risultare particolarmente
difficoltosa, specialmente
specialmente in
un paziente
paziente collassato
collassato ee vasocostretto.
vasocostretto. In
In
difficoltosa,
in un
tali
casi,
oltre
alla
tradizionale
metodica
di
isolamento
chirurgico
di
una
tali casi, oltre alla tradizionale metodica di isolamento chirurgico di
venavena
periferica
(difficilmente
attuabile
in situazioni
di di
emergenza),
si
una
periferica
(difficilmente
attuabile
in situazioni
emergenza),
pu ricorrere alla via intraossea, eseguita a livello del piatto tibiale susi pu ricorrere alla via intraossea, eseguita a livello del piatto tibiale
periore, che rappresenta una valida alternativa soprattutto nei bambini
superiore, che rappresenta una valida alternativa soprattutto nei bamdi et < ai 3 anni.
bini di et < ai 3 anni.
Se il paziente in stato di shock, subito dopo aver ottenuto un accesso
Se il paziente in stato di shock, subito dopo aver ottenuto un accesso
venoso, provvedere immediatamente a ripristinare il volume circolante
venoso, provvedere immediatamente a ripristinare il volume circolante
mediante la somministrazione in bolo rapido (15-20 minuti) di almeno
mediante la somministrazione in bolo rapido (15-20 minuti) di almeno
20-40 cc/kg di cristalloidi (vedi capitolo sullo shock) ed escludere la
20-40
cc/kg di cristalloidi (vedi capitolo sullo shock) ed escludere la
presenza di emorragie in atto (es. lesioni degli organi addominali, emoppresenza
di emorragie
atto (es.
lesioniLedegli
organiinfusionali
addominali,
neumotorace,
emorragieinesterne
visibili).
soluzioni
da
emopneumotorace,
emorragie
esterne
visibili).
Le
soluzioni
infusionali
preferire sono rappresentate dalle soluzioni di cristalloidi (Soluzione
da
preferire sono
rappresentate
dalle soluzioni
di cristalloidi
(Soluzione
Fisiologica,
Voluven),
poich correggono
meglio
lipovolemia
e non
Fisiologica,
Voluven),metabolica
poich correggono
meglio lipovolemia
e non
peggiorano lacidosi
tissutale. Successivamente
al bolo
di
peggiorano
lacidosi
metabolica
tissutale.
Successivamente
al
cristalloidi, si pu seguire il seguente schema per il mantenimentobolo
del
di
cristalloidi,
si pu seguire
il seguente
schema per ilanche
mantenimento
fabbisogno
idrico/die
di un bambino
politraumatizzato,
se indidel
fabbisogno
idrico/die
di
un
bambino
politraumatizzato,
anche se
spensabile un continuo monitoraggio dei parametri emodinamici
per
indispensabile
un
continuo
monitoraggio
dei
parametri
emodinamici
adeguare ad essi la terapia:
per
adeguare
ad essi la
terapia:
10
peso
del bambino
kg: 100 ml kg
peso
del
bambino

10 kg:
peso del bambino 11-20
kg: 100
1000ml
ml+kg
50 ml/kg per ogni kg sopra
peso
del
bambino
11-20
kg:
1000
ml + 50 ml/kg per ogni kg sopra
i 10
10 del bambino > 20 kg: 1500 ml + 20 ml per ogni kg sopra i 20.
ipeso
peso del bambino > 20 kg: 1500 ml + 20 ml per ogni kg sopra i 20.

73. Assistenza al bambino politraumatizzato

765

Eseguire prelievi ematici urgenti. In base alla quantit di sangue disponibile, in ordine di priorit, dovrebbero essere richiesti i seguenti
esami ematochimici: gruppo sanguigno ed interreazione, emocromo,
elettroliti plasmatici, glicemia, creatinina, test emocoagulativi. In caso
di distress cardio-respiratorio dovr sempre essere effettuato un esame
emogasanalitico su sangue arterioso.
D. Disability Rapida valutazione neurologica
La valutazione iniziale del paziente traumatizzato si deve concludere
con un breve esame neurologico, il cui scopo sostanzialmente quello
di escludere la presenza di lesioni a carico del sistema nervoso centrale,
che costituiscano un pericolo immediato per la vita del paziente. Questo
esame deve comprendere la determinazione del livello di coscienza, la
valutazione della postura del paziente ed il controllo delle pupille. Per
la valutazione del livello di coscienza sufficiente eseguire il cosiddetto
score AVPU:
A. Alert Stato di allerta
V. Voice Risposta motoria alla voce
P. Pain Risposta motoria al dolore
U. Unresponsive Assenza di risposta.
Il controllo della postura permette di stabilire se presente un danno
focale ed il grado di compromissione delle strutture sottocorticali. La
presenza di flaccidit degli arti fornir utili informazioni su eventuali
danni midollari. Il controllo del diametro e della reattivit delle pupille
pu evidenziare la presenza di anisocoria, indice di una incipiente erniazione cerebrale o di lesioni endocraniche con effetto massa. Durante
lesame delle pupille, porre attenzione alla eventuale presenza di lenti a
contatto che, se non rimosse, possono causare gravi ulcerazioni corneali
nei bambini in coma.
E. Exposure Spogliare completamente il paziente in preparazione alla fase di valutazione secondaria
Al termine della valutazione primaria, se il bambino ancora vestito,
deve essere spogliato completamente per poter esaminare quelle aree
della superficie corporea rimaste coperte e, quindi, non facilmente visualizzabili. I bambini tendono a perdere rapidamente calore, pertanto tale
procedura dovrebbe essere completata nel pi breve tempo possibile. In
questa fase si devono posizionare un sondino nasogastrico (orogastrico
in caso di frattura della base cranica, riconoscibile per la presenza di
ecchimosi sottopalpebrali e retroauricolari) e un catetere vescicale e
praticata, se necessaria, la profilassi antitetanica.

766

73. Assistenza al bambino politraumatizzato

2. Valutazione secondaria
La valutazione secondaria deve essere iniziata solo dopo aver completato
la valutazione primaria ed aver attuato le iniziali procedure di rianimazione. La valutazione secondaria consiste in un esame sistematico e
dettagliato di ciascuna regione del corpo, per identificare lesioni che siano
sfuggite ad una prima osservazione. In questa fase deve essere eseguita
la valutazione radiologica del paziente traumatizzato, nonch la richiesta
di consulenze specifiche da parte di altri specialisti, quali ortopedici,
oculisti, ecc. La radiografia in proiezione laterale della colonna cervicale
e le radiografie in proiezione antero-posteriore del torace e della pelvi
sono tre esami obbligatori e dovrebbero essere eseguiti direttamente in
pronto soccorso, durante la fase di valutazione primaria del paziente. In
base allesame obiettivo ed ai sintomi riferiti dal bambino, devono essere
eseguite altre indagini radiologiche, quali lRX degli arti e lecografia
addome. Attualmente, lintroduzione della TAC total-body ha semplificato queste procedure. In questa fase si deve porre attenzione al tipo di
trauma riferito o subito dal bambino. Un trauma toracico pu causare una
contusione del miocardio, responsabile di un dolore toracico, di anomalie
elettrocardiografiche ed ecocardiografiche. In tali casi anche gli enzimi
miocardici possono risultare elevati e tali bambini necessitano di uno
stretto monitoraggio, per il rischio di sviluppare aritmie post-traumatiche.
Un trauma nella regione addominale pu causare rotture o lacerazioni
epatiche o spleniche che, se non prontamente riconosciute, possono
causare gravi emorragie e conseguente shock emorragico. In questa
fase, in base alle lesioni riscontrate e ai sintomi riferiti dal paziente si
deve, nel caso, instaurare una terapia analgesica e sedativa. In aggiunta
agli effetti benefici sul controllo del dolore e sullo stato di agitazione del
bambino, gli analgesici ed i sedativi facilitano la cura e la pulizia delle
ferite cutanee, nonch la riduzione di eventuali fratture ossee, migliorano la funzionalit respiratoria e determinano un miglior controllo della
pressione intracranica nei bambini con trauma cranico grave. I farmaci
pi utilizzati al riguardo sono rappresentati dagli analgesici oppioidi e
dalle benzodiazepine.
Appendice:
Negli ultimi anni, sia nella fase primaria che nella fase secondaria si
andato diffondendo lutilizzo dellecografia. Tale strumento pu contribuire in maniera determinante alla valutazione e gestione di tutte le
fasi ABCDE. Le recenti raccomandazioni ILCOR 2010 ne sottolineano
limportanza ed affermano la necessit di creare degli algoritmi che tengono presente lutilizzo dellecografo (ULS Ultrasound Life Support)
anche nel bambino.

73. Assistenza al bambino politraumatizzato

767

Bibliografia essenziale
- De Caen A et al. Part 10: Paediatric basic and advanced life support. 2010
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2010; 81S:e213-259.
- Matic I, Titlic M. et al. Pediatric polytrauma at intensive care unit. Bratisl Lek
Listy. 2008; 109:555-9.
- Pepe HC, Zelle B, et al. Evaluation and outcome of patients after polytraumacan
patients be recruited for long-term follow.up? Injury. 2008; 39:137-141.

74. IL TRAUMA CRANICO


Traumatic brain injury

Antonio Chiaretti

DEFINIZIONE
Il trauma cranico una lesione, ai danni del cranio e dellencefalo, determinata da cause esterne e violente. Il trauma cranico pu provocare lesioni
primitive al cervello (danno cerebrale primario), nonch tutta una serie
di reazioni biochimiche e metaboliche responsabili del danno cerebrale
secondario. Le lesioni che caratterizzano il danno cerebrale primario sono:
lesioni esterne del capo: contusioni, abrasioni, tumefazioni, ferite;
fratture: ossa facciali, volta cranica, base cranica e, raramente, vertebre
cervicali;
lesioni dirette dellencefalo: ematomi intracranici (sub- ed epidurali),
emorragie parenchimali e ventricolari, lacerazioni dellencefalo, contusioni cerebrali, lesioni assonali diffuse, edema cerebrale.
INCIDENZA
Almeno un bambino su 10 subisce un trauma cranico significativo
durante linfanzia e la mortalit, nei pazienti di et compresa fra 0 e
16 anni, di 10/10.0000 abitanti della stessa fascia det/anno. Il trauma cranico rappresenta il 15% delle cause di morte tra 1 e 15 anni e,
ancora oggi, la causa di morte e di invalidit pi frequente nei Paesi
Industrializzati. Le lesioni pi gravi e la prognosi pi infausta si notano
nei bambini al di sotto dei 6 anni di vita.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Il coinvolgimento cranico si ha in circa l80% dei bambini poli
traumatizzati. Esistono differenze sostanziali tra bambino ed adulto.
Nel bambino vi una maggiore dimensione del cranio rispetto al corpo, in particolare nel bambino pi piccolo. La muscolatura del collo
poco sviluppata e non capace di sopportare rapidi movimenti passivi
del capo. La testa, in proporzione pi grossa rispetto al corpo, spiega
come, nei traumi ad alta energia, limpatto del bambino coinvolga quasi
sempre anche il capo. Inoltre, lincompleta mielinizzazione del SNC,

770

74. Il trauma cranico

labbondante quota idrica, la pi facile alterazione del flusso ematico


cerebrale (CBF), della pressione intracranica (ICP) e della pressione di
perfusione cerebrale (CPP), sono responsabili di lesioni diffuse a carico
di tutto lencefalo, piuttosto che focali come nelladulto. In et pediatrica il volume del cervello costituito per circa l80% da parenchima
cerebrale, dal 10% da sangue e dal restante 10% da liquor. Il CBF
di 75-80 ml/100g/min nei bambini al di sopra di 5 anni di vita, mentre
nei bambini piccoli di 40-50 ml/100g/min. In assenza di traumi, il
range normale della autoregolazione cerebrale compreso tra 45-120
mmHg di pressione arteriosa media (MAP), che garantisce una adeguata
CPP. Una CPP fisiologica, tale da garantire una irrorazione adeguata
del parenchima cerebrale, data dalla differenza tra MAP ICP e, in
et pediatrica, deve essere mantenuta tra i 50 e gli 80 mmHg, considerando che, in condizioni normali, la ICP compresa tra 5 e 15 mmHg.
A seguito di un trauma, lautoregolazione cerebrale pu alterarsi. La
combinazione della gravit e della estensione delle lesioni cerebrali
(danno cerebrale primario), dellipossia/ipotensione post-traumatiche,
nonch della immediatezza della rianimazione cardio-polmonare, determinano loutcome dei bambini. La lesione cerebrale pi frequente
dopo un trauma cranico rappresentata dal rigonfiamento cerebrale
(brain swelling). Questo fenomeno determinato dallabbondante quota
idrica che caratterizza il cervello dei bambini, dallaumento del volume
cerebrale e del CBF, secondari alla perdita dellautoregolazione cerebrale. La rottura delle membrane cellulari, inoltre, libera nello spazio
extracellulare prodotti del metabolismo cellulare, quali il glutammato,
gli acidi grassi, il metil-aspartato e i composti vasoattivi (interleuchine, amine vasoattive, ecc), che sono responsabili del danno cerebrale
secondario. Il danno cerebrale secondario contribuisce a peggiorare la
perdita della autoregolazione cerebrale e interferisce sul metabolismo
di tutte le cellule cerebrali, con conseguente acidosi cellulare, fenomeni
di apoptosi neuronale e, infine, morte cellulare.
CARATTERISTICHE CLINICHE
In un bambino con trauma cranico si deve innanzitutto definire la gravit
del trauma in base a:
dati anamnestici: dinamica del trauma, perdita di coscienza e sua
durata, sonnolenza, irritabilit, cefalea, vomito ripetuto, convulsioni,
alterazioni dello stato di coscienza, eventuali elementi di sospetto per
child abuse (Tabella 1 e 2);
grado di reattivit del bambino mediante la scala AVPU (vedi PBLS);
valutazione dello stato di coscienza, reattivit e gravit mediante il
Glasgow Coma Score (GCS) adattato per let pediatrica (Tabella 3)

775
771

74. Il
Il trauma
74.
trauma cranico
cranico

oPediatric
il Pediatric
Trauma
Score
(Tabella
4).GCS
Un GCS
3-8 indica
un trauma
Trauma
Score
(Tabella
4). Un
3-8 indica
un trauma
cracranico
grave,
GCS
9-12
trauma
cranico
moderato,
GCS
13nico grave,
un un
GCS
9-12
un un
trauma
cranico
moderato,
un un
GCS
13-15
15
un trauma
cranico
(Tabella
un trauma
cranico
lievelieve
(Tabella
5); 5);

obiettive del
del capo:
capo:
lesioni
lesioni obiettive

aa carico
carico della
della volta:
volta: rime
rime di
di fratture,
fratture, cefaloematoma,
cefaloematoma, zone
zone depresse,
depresse,
lacerazioni, lesioni
lesionipenetranti;
penetranti;
lacerazioni,

carico della
della base:
base:ecchimosi
ecchimosiperiorbitale,
periorbitale,ecchimosi
ecchimosiretroauricolaretroaurico aa carico
lare,
otorragia,
rinorragia;
re,
otorragia,
rinorragia;
a carico del
del collo:
collo: abrasioni,
abrasioni,punti
puntidolenti
dolentidel
delrachide;
rachide;
esame
neurologico
per:
tono
muscolare,
forza,
postura,
riflessi,
sensibi
neurologico
per:
tono
muscolare,
forza,
postura,
riflessi,
senesame
sibilit,
eventuali
deficit
neuromotori
a focolaio,
di lato
con
lit, eventuali
deficit
neuromotori
a focolaio,
lesioni lesioni
di lato con
controlcontrollo
movimenti,
funzionalit
nervifunzionalit
cranici, funzionalit
del
lo movimenti,
funzionalit
dei nervidei
cranici,
del cervelletto, dimensioni
e reattivit
pupillare (tabella
cervelletto,
dimensioni
e reattivit
pupillare5).(tabella 5).
Tab. 1 - Dinamica
Tab.
Dinamica del
del trauma
trauma
Lieve o a bassa energia

Media o a
moderata energia

Alta energia

Caduta senza dislivello o


< 1 metro

Caduta da altezza 1-2 metri

Caduta da altezza >5 metri

Urto contro superficie


ammortizzante o smussata

Urto contro superficie dura


o irregolare

Caduta da veicolo
in movimento

Urto di rincorsa o oggetto


in movimento

Impatto contro oggetto


appuntito

Incidente stradale
non grave

Pedone investito
Incidente stradale grave

Tab. 22 -- Probabile
Tab.
Probabile trauma
trauma cranico
cranicoda
damaltrattamento
maltrattamento
Famiglia a rischio
Negazione del trauma (contro levidenza)
Anamnesi incerta, contraddittoria tra genitori-accompagnatori
Colpevolizzazione di altre persone
Dinamica riferita inverosimile per let del bambino
Entit clinica sproporzionata rispetto alla dinamica riferita
Emorragie retiniche (in assenza di rianimazione vigorosa)
Ritardo nel ricorso alle cure
Esiti di traumi in altre sedi

776
772

74. Il trauma cranico


74. Il trauma cranico

Tab. 33 -- Valutazione
Tab.
Valutazione della
della gravit
gravitininbase
baseaaGCS
GCS
GLASGOW COMA SCALE MODIFICATO PER IL LATTANTE

Score

Apertura occhi

Risposta verbale

Risposta motoria
Muove
spontaneamente

6
5

Balbetta-Orientata

Ritira al contatto

Spontanea

Pianto irritabile

Ritira in
risposta al dolore

A stimoli verbali

Pianto al dolore

Flette in risposta al
dolore (decorticato)

Al dolore

Gemito al dolore

Estende al dolore
(decerebrato)

Nessuna risposta

Nessuna risposta

Nessuna risposta

GLASGOW COMA SCALE MODIFICATO PER IL BAMBINO


Score

Apertura occhi

Risposta verbale

Risposta motoria
Obbedisce ai
comandi

Orientata

Localizza il dolore

Spontanea

Confusa

Ritira
in risposta al dolore

A stimoli verbali

Parole
inappropriate

Flette in risposta al
dolore (decorticato)

Al dolore

Suoni
incomprensibili

Estende al dolore
(decerebrato)

Nessuna risposta

Nessuna risposta

Nessuna risposta

Tab. 44 -- Valutazione
Tab.
Valutazione della
della gravit
graviteedella
dellaprognosi:
prognosi:ililPediatric
PediatricTrauma
TraumaScore
Score

Parametri

Pediatric Trauma Score


+2
+1

-1

Peso corporeo

>20 kg

10-20 kg

<10 kg

Vie aeree

pervie

mantenibili pervie
(cannula, maschere)

non mantenibili
pervie
(tubo tracheale,
cricotirotomia)
(segue)

777
773
777

74. Il trauma cranico


74.
Il trauma
trauma cranico
cranico
74. Il

Parametri
Parametri
PA sistolica
PA sistolica
SNC
SNC

Pediatric Trauma Score


Pediatric Trauma Score
+2
+1
+2
+1
50-90 mmHg
>90 mmHg
50-90 mmHg
>90 mmHg
obnubilato/perdita di
vigile
obnubilato/perdita
vigile
coscienza di
coscienza
frattura singola non
assenti
fratturaesposta
singola non
assenti
esposta
ferite minori
integra
ferite minori
integra

-1
-1
<50 mmHg
<50 mmHg
coma/postura da
coma/postura
decerebratoda
decerebrato
fratture multiple o
Lesioni ossee
fratture
multiple o
Lesioni ossee
esposte
esposte
lesioni maggiori/
Cute
lesioni
maggiori/
Cute
penetranti
penetranti
Note: per ciascuna variabile viene attribuito un punteggio di + 2, +1 o -1 (lintervallo va da +
Note:
perUn
ciascuna
variabile
vienepotenzialmente
attribuito un punteggio
di importante
+ 2, +1 o -1con
(lintervallo
da +e
12 a -6).
punteggio
8 indica
un trauma
pericolo divavita
12
a -6). un
Untrattamento
punteggio presso
8 indica
un trauma
importante
con pericolo
vita e
richiede
un potenzialmente
centro di traumatologia
pediatrica.
A differenza
deldi
puntegrichiede
un trattamento
presso
un centro
traumatologia
pediatrica.
A differenza
del punteggio
di Glasgow,
il Pediatric
Trauma
Scoredi
utilizza
una valutazione
neurologica
semplificata,
ma
gioavvale
di Glasgow,
Score
utilizza
una valutazione
neurologica
semplificata,
ma
si
di altri il5 Pediatric
parametri Trauma
(peso, vie
aeree,
pressione
sistolica, lesioni
ossee e lesioni
cutanee),
si avvale di altri
5 parametri
(peso,
aeree,e pressione
sistolica,
lesioni
lesioni cutanee),
considerate
rilevanti
in termini
di vie
gravit
di prognosi.
La somma
deiossee
variepunteggi
fornisce
considerate
rilevanti
in termini
gravit e traumatico
di prognosi.
dei outcome
vari punteggi
infatti
una stima
sia della
gravit di
dellevento
siaLa
delsomma
probabile
della fornisce
vittima.
infatti una stima sia della gravit dellevento traumatico sia del probabile outcome della vittima.

Tab. 5 - Classificazione e criteri di gravit del trauma cranico


Tab. 5 - Classificazione
Classificazione ee criteri
criteri di
di gravit
gravitdel
deltrauma
traumacranico
cranico

Dinamica del trauma


Dinamica del trauma
Stato dl coscienza
Stato dl coscienza
Sintomatologia
Sintomatologia
clinica
clinica

Trauma lieve
Trauma lieve
Bassa energia
Bassa energia
GCS 13-15
GCS 13-15

Trauma moderato
Trauma moderato
Moderata energia
Moderata energia
GCS 9-12
GCS 9-12

asintomatico e/o
asintomatico
e/o
perdita di coscienperdita
za brevedi(<coscien1 min)
(< lieve
1 min)e
za
e/obreve
cefalea
e/o
cefalea lieve e
transitoria
transitoria
e/o vomito < di 4
e/o
vomito < di 4
episodi
episodi
lividi, contusioni o
lividi,
contusioni o
ferite superficiali
ferite
ferite superficiali
superficiali
ferite
superficiali
al cuoio
capelluto
al cuoio capelluto

perdita di coscien perdita


coscienza non di
istantanea
za
istantanea
(> 1non
min)
min)
(>
e/o1amnesia
post e/o
amnesia posttraumatica
traumatica
e/o cefalea persi e/o
cefalea persistente
stente
e/o vomito > 5 nel e/o
vomito
nelle prime
ore> o5 prele
prime
ore6oore
presente
dopo
senteconvulsione
dopo 6 ore
e/o
e/o
convulsione
post-traumatica
post-traumatica
breve
breve
e/o
emofilia
e/o emofilia
pregressa cra e/o
pregressa craniotomia
niotomia
e/o
presenza deri e/o
presenza
derivazione
ventricolovazione
ventricoloperitoneale
peritoneale
e/o
sospetto mal e/o
sospetto maltrattamento
trattamento
et
<2 anni
et <2 anni

Trauma grave
Trauma grave
Alta energia
Alta energia
GCS 8 o calo
GCS di8 2o punti
calo
rapido
rapido di 2 punti
perdita di coscienperdita
di coscienza
> 5 min
o alteza > 5 min
o alterazione
persistente
razione
persistente
e/o
convulsioni
rie/o convulsioni ripetute
petute
e/o
intervallo lucie/oseguito
intervallo
lucido
da detedo seguito da deterioramento
imrioramento improvviso
provvisopersistente
cefalea
persistente
ecefalea
ingravescente
e ingravescente
e/o
vomito ripetie/o vomito
ripetitivo
e persistente
tivo e2-3
persistente
dopo
ore
dopo 2-3 ore

(segue)
(segue)

778
774

74. Il trauma cranico


74.
Il trauma cranico

Trauma lieve
Esame obiettivo

Prognosi

Trauma moderato

parametri vitali sta- parametri vitali stabili


bili
esame neurologico esame neurologico
negativo
negativo
ematoma della vol- ematoma della volta in sede frontale
ta in sede non frontale
significative lesioni
facciali
possibile ferita penetrante

Trauma grave
segni neurologici
focali
e/o segni di frattura della base
e/o deficit nervi cranici
e/o segni di erniazione
e/o segni di ipertensione endocranica
frattura e suture diastasate
e/o segni di frattura della base
e/o ferita penetrante

rischio di lesione in- rischio di lesione in- rischio di lesione intracranica < 1%
tracranica ~1-7%
tracranica 30-80%

DIAGNOSI
DIAGNOSI
La scelta dei vari accertamenti radiologici si fonda sui fattori ricavati sia
La scelta dei vari accertamenti radiologici si fonda sui fattori ricavati sia
dallanamnesi iniziale che dalla valutazione clinica del paziente: tra questi
dallanamnesi iniziale che dalla valutazione clinica del paziente: tra questi
prevalgono
il meccanismo che ha generato levento traumatico, la gravit
prevalgono il meccanismo che ha generato levento traumatico, la gravit
del
trauma,
let
tuale compromissione
di pi
del trauma, let del
del bambino
bambino ee leven
leventuale
compromissione di
pi sistemi
sistemi
dorgano.
Nonostante
una
radiografia
del
cranio
negativa
non
escluda la
la
dorgano. Nonostante una radiografia del cranio negativa non escluda
presenza
di
lesioni
intracraniche,
lRX
del
cranio
pu
tro
v
are
indicazione
presenza di lesioni intracraniche, lRX del cranio pu trovare indicazione in
in
alcune
situazioni
particolari,
ad esem
pio ferite
nelle penetranti,
ferite penetranti,
negli
alcune
situazioni
particolari,
ad esempio
nelle
negli ematoematomi
dello
scalpo
non
in
sede
frontale,
in
particolare
nei
bambini
di
et
mi dello scalpo non in sede frontale, in particolare nei bambini di et < 2 anni,
<
2
anni,
o
quando
lindagine
tomografi
c
a
non
sia
prontamente
disponibile.
o quando lindagine tomografica non sia prontamente disponibile. La TAC
La
delcomunque,
cranio, comunque,
rimane lindagine
elettiva
ed obbligatoria
del TAC
cranio,
rimane lindagine
elettiva ed
obbligatoria
in tutti i
in
tutti
i
casi
di
trauma
cranico
moderato
e
grave.
Tale
indagine,
inoltre,
casi di trauma cranico moderato e grave. Tale indagine, inoltre, indicata:
indicata:
in tutti i bambini incoscienti al momento della valutazione; con deficit
neurologici
in tutti i bambini
al momen
to della
valutazione;
con deficit
focali;incoscienti
frattura infossata
o che
attraversa
il letto dellarteria
neurologici
focali;
frattura
infossata
o
che
attraversa
il
letto
dellarteria
meningea media; deterioramento della condizione mentale o delle funmeningea
media; deterioramento
della condizione
menta
o delle
zioni
neurologiche;
convulsioni post-traumatiche;
bambini
< 1leanno
con
funzioni neurologiche;
convulsioni
post-trauma
tiche;
bambini < ampia,
1 anno
bradicardia,
diastasi delle
suture allRx
del cranio
o fontanella
con bradicardia,
sospetto
di abuso.diastasi delle suture allRx del cranio o fontanella
ampia, sospetto di abuso.
Oltre alla TAC del cranio, nella diagnostica del trauma cranico, possono
Oltre
TAC le
delseguenti
cranio, nella
diagnostica del trauma cranico, possono
esserealla
indicate
indagini:
essere
indicate
le seguenti
indagini:
Risonanza
Magnetica
Nucleare
(RMN) permette di svelare lesioni cere brali
Risonanza
Magnetica
Nucleare
permette
di svelareanche
lesioni
pi sottili
e profonde,
nonch(RMN)
eventuali
lesioni midollari,
se
cerebrali pi sottili e profonde, nonch eventuali lesioni midollari,

775

74. Il trauma cranico

anche se comporta tempi di esecuzione pi lunghi rispetto alla TAC e


richiede spesso una prolungata sedazione del paziente;
Rx rachide cervicale: (vedi PBLS);
esami di laboratorio di 1 livello: (vedi PBLS);
fundus oculi: se sospetto di ipertensione endocranica o lesioni retiniche
da child abuse;
EEG: in fase acuta fornisce raramente informazioni utili, sia sul piano
terapeutico che prognostico. Risulta utile per seguire nel tempo levoluzione clinica ed eventualmente la risposta alle terapie.
TRATTAMENTO
Trauma cranico lieve
valutare lopportunit, se vomiti ripetuti e/o disidratazione e in attesa
di una definitiva e corretta valutazione del quadro clinico, di reperire
accesso venoso e di somministrare liquidi monitorizzandoli adeguatamente (vedi capitolo PBLS);
osservazione fino a 4-6 ore dal trauma se gli unici sintomi sono vomito
e/o cefalea;
dimissione se la sintomatologia si risolve e lesame obiettivo negativo.
Trauma cranico moderato
mantenere la perviet delle vie aeree e stabilizzare il bambino (vedi PBLS);
valutare lopportunit di somministrare ossigeno (vedi PBLS);
in attesa di una definitiva e corretta valutazione, reperire accesso venoso
e somministrare liquidi monitorizzandoli strettamente, soprattutto in
presenza di vomiti ripetuti, e/o crisi convulsive e/o condizioni patologiche di base del soggetto (diatesi emorragica, ecc.);
immobilizzare il rachide cervicale in attesa dellRx;
trattare le perdite ematiche o uno stato di disidratazione con un bolo
di soluzione fisiologica o di Ringer Lattato (20 ml/kg ev., ripetibile
fino a 40-60 ml/kg);
consulenza chirurgica in caso di sospette emorragie interne e, se disponibile, consulenza neurochirurgica per visione TAC cranio;
in ogni caso ricovero e, se presenza e persistenza di sintomi, terapia
sintomatica.
Trauma cranico grave
trattare tutte le condizioni, che rappresentano un potenziale rischio
per la vita (ostruzione completa delle vie aeree, funzionalit cardiaca,
emorragie, ipotensione);
somministrare ossigeno (vedi PBLS);

776

74. Il trauma cranico

immobilizzare il rachide cervicale (vedi PBLS);


aspirare sangue e secrezioni, e rimuovere dalle vie aeree i corpi estranei;
mantenere pervie le vie aeree e, se necessario sostenere la ventilazione
e lossigenazione con pallone e maschera facciale (vedi PBLS);
in caso di ventilazione inefficace o difficolt nel mantenere la perviet
delle vie aeree, procedere allintubazione oro-tracheale;
reperire accesso venoso e valutare lopportunit di somministrare fluidi
monitorizzandoli adeguatamente;
trattare lipotensione post-traumatica mediante la somministrazione
abbondante di fluidi, quali la soluzione fisiologica o il Ringer lattato
(vedi sopra);
somministrare sangue se Hb < 12 g/dl per mantenere una adeguata
perfusione ed ossigenazione cerebrale;
somministrare plasma fresco congelato nel caso di CID post-traumatica;
trattare lo shock post-traumatico (tachicardia, polso flebile o scarsa
perfusione periferica, ipotensione): la normalizzazione della ICP,
lottimizzazione del CBF e della CPP sono il cardine della terapia di
un trauma cranico grave e prevengono ulteriori danni al SNC;
consulenza neurochirurgica per eventuale indicazione ad inserire un
catetere intraventricolare per il monitoraggio della ICP o per indicazioni
chirurgiche al trattamento delle lesioni tipiche del danno cerebrale
primario;
iniziare una terapia antibiotica a largo spettro ed eseguire profilassi
antitetanica;
controllare strettamente la temperatura corporea. Ogni aumento di
1 C determina un incremento del 10% del CBF e, conseguentemente,
della ICP;
profilassi e terapia delle crisi convulsive post-traumatiche con fenitoina
o barbiturici;
trattare ledema cerebrale mediante somministrazione di mannitolo al
18% (0.5 g/kg/dose 4-6 volte/die in infusione rapida di 15 minuti).
Bibliografia essenziale
- Kochanek PM et al. Guidelines for the Acute Medical Management of Severe
Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents-Second Edition.
Pediatr Crit Care Med 2012;13:252.
- Kapapa T, Konig K, et al.Head trauma in Children Part 1: Admission, Diagnostics, and Findings. J Child Neurol. 2009; 11:16-24.
- Baxter P. Non-accidental brain injury: mechanisms and imponderables. Dev
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74. Il trauma cranico

777

- Trenchs V, Curcoy AI, et al. Minor head trauma and linear skull fracture in
infants: cranial ultrasound or computed tomography? Eur J Emerg Med.
2009; 16:150-2.

782
782
778

74.
trauma
cranico
74.IlIl
Iltrauma
trauma cranico
cranico
74.

TRAUMA
CRANICO LIEVE
LIEVE (<2
(<2 ANNI)
ANNI)
TRAUMA
ANNI)
TRAUMA CRANICO
CRANICO
LIEVE
(<2
Pazienti
ad
alto
rischio
Pazienti
Pazienti ad
ad alto
alto rischio
rischio

Fig.
Fig.
Legenda. ICI:
ICI: danno
danno intracranico
intracranico
Fig. 111 --- Legenda.
Legenda.
ICI:
danno
intracranico

TRAUMA CRANICO
CRANICO LIEVE
LIEVE (<2
(<2 ANNI)
TRAUMA
TRAUMA
CRANICO LIEVE
(<2 ANNI)
ANNI)
Pazienti
aa rischio
intermedio
Pazienti
rischio
intermedio
Pazienti a rischio intermedio

Fig.
Fig. 222
Fig.

74. Il trauma cranico


74. Il trauma cranico

CRANICO LIEVE
LIEVE (<2 ANNI)
TRAUMA CRANICO
TRAUMA
Pazienti aa rischio
rischio intermedio
intermedio
Pazienti

Fig.
Fig. 33

TRAUMA CRANICO LIEVE (<2 ANNI)


TRAUMA
Pazienti a basso rischio
Pazienti

Fig.
Fig. 44

783
779

75. LO SHOCK

Shock

Orazio Genovese, Luca Tortorolo

Parole chiave: Shock, Dopamina, Dobutamina, Adrenalina, Noradrenalina (Revivan, Dobutrex, Adrenalina, Noradrenalina).
DEFINIZIONE
Lo shock consiste in una alterazione acuta dellequilibrio emodinamico
con deficit di perfusione e di ossigenazione dei tessuti periferici che
determinano unalterazione dei meccanismi di omeostasi e un danno
cellulare irreversibile.
EPIDEMIOLOGIA
Lo shock costituisce una delle principali cause di mortalit pediatrica nel
mondo intero. Globalmente lo shock secondario a gastroenterite acuta
responsabile di 6-15 milioni di decessi per anno in soggetti in et pediatrica. Lo shock anafilattico molto pi raro e si verifica con unincidenza
di 1/1000 casi di reazioni allergiche generalizzate. Lo shock emorragico
rappresenta una importante causa di mortalit nel bambino con politrauma.
FISIOPATOLOGIA
Nello shock il trasferimento di ossigeno e substrati ai tessuti inadeguato rispetto alle richieste metaboliche.
Il trasferimento di ossigeno dipende da due fattori: il contenuto di ossigeno del sangue e la gittata cardiaca, questultima a sua volta dipende
essenzialmente da tre fattori: volume ematico circolante, resistenze
vascolari periferiche ed azione della pompa cardiaca.
Le cellule deprivate di ossigeno e substrati (in particolare il glucosio)
non sono pi in grado di sostenere il loro metabolismo aerobio. In presenza di ossigeno le cellule generano 36 molecole di adenosin-trifosfato
(ATP) per ogni molecola di glucosio utilizzata. Quando il trasporto
di ossigeno ai tessuti compromesso, le cellule utilizzano il glucosio
attraverso la meno efficiente glicolisi anaerobia con la produzione di

782

75. Lo shock

sole 2 molecole di ATP per molecola di glucosio utilizzata ed accumulo


di acido lattico. La condizione di anaerobiosi non pu essere a lungo
sostenuta perch non in grado di generare abbastanza energia per il
mantenimento dellomeostasi cellulare, conducendo al deficit delle
pompe ioniche di membrana, accumulo di ioni e calcio intracellulare,
distruzione della membrana con lisi e morte cellulare.
Alla riduzione della gittata cardiaca lorganismo mette in atto una
serie di meccanismi di compenso allo scopo di preservare il trasporto
di ossigeno ai tessuti. La tachicardia e la vasocostrizione periferica
rappresentano la prima risposta di compenso dellorganismo nel tentativo di assicurare unadeguata ossigenazione periferica.
EZIOLOGIA
Esistono varie classificazioni dello shock; la pi comune suddivide lo
shock in base al meccanismo fisiopatologico che ne responsabile:
1) shock cardiogeno;
2) shock ipovolemico;
3) shock distributivo;
4) shock ostruttivo;
5) shock settico.
Shock ipovolemico:
Rappresenta la forma pi comune di shock. Tutte le condizioni che
causano la riduzione del volume ematico, come ad esempio lipovolemia conseguente ad emorragia o a grave disidratazione, comportano
una diminuzione del precarico e quindi della gittata cardiaca.
Colera, gastroenterite da rotavirus, amebiasi e gastroenteriti batteriche
costituiscono le cause pi frequenti. Nei Paesi occidentali, dove il
trauma costituisce la prima causa di morte nei bambini oltre il primo
anno di et, lo shock ipovolemico conseguente ad emorragie una
delle maggiori cause di mortalit post-traumatica.
Altre cause meno frequenti di shock ipovolemico sono rappresentate
da condizioni di sequestro di liquidi nel terzo compartimento per passaggio dei fluidi dal letto capillare ai tessuti interstiziali (sepsi, ascite,
pancreatite, ostruzione intestinale).
Shock distributivo
In diverse condizioni patologiche come lanafilassi, lesioni del midollo
spinale, avvelenamenti e sepsi, si verifica una riduzione importante del
tono vascolare, in particolare dei grossi vasi venosi di capacitanza. Ci

75. Lo shock

783

determina, anche in presenza di una normale massa ematica circolante,


una condizione di ipovolemia relativa con riduzione del ritorno cardiaco
e del precarico e conseguente riduzione della gittata cardiaca.
Shock cardiogeno
La contrattilit espressa dalla capacit intrinseca del cuore di funzionare come una pompa; alterazioni che compromettano la contrattilit
del miocardio causano invariabilmente una riduzione della gittata
cardiaca.
In et pediatrica le cause pi comuni di shock cardiogeno sono rappresentate da alcune forme di cardiopatie congenite, cardiomiopatie dilatative e
miocarditi. Anche se raro, contrariamente a quanto avviene nelladulto, lo
shock secondario pu essere secondario a cardiopatia ischemica (origine
anomala della coronaria di destra, malattia di Kawasaki).
Alcune forme di shock cardiogeno non sono dovute a deficit primitivo della azione della pompa cardiaca (deficit di contrattilit) ma ad
un ostacolo al riempimento delle cavit destre del cuore risultante in
una riduzione del precarico. Tale evenienza tipica di alcune aritmie
ipercinetiche.
Shock ostruttivo
Si verifica per restrizione del flusso (ridotto riempimento delle camere cardiache nonostante un volume ematico circolante adeguato) in
seguito a pneumotorace iperteso, tamponamento cardiaco, embolia
polmonare.
Shock settico
Nel 2005 lInternational Pediatric Sepsis Consensus Conference definisce lo shock settico la condizione di sepsi associata a disfunzione cardiovascolare. In termini pratici una sepsi con ipotensione persistente,
nonostante la terapia con fluidi con risultante ipoperfusione sistemica.
Esso spesso rappresentato dalla coesistenza di diversi sottotipi di
shock: ipovolemico, distributivo e cardiogeno in conseguenza di una
massiva risposta infiammatoria sistemica in seguito allinfezione da
parte di un agente patogeno.
Lo shock settico si verifica nel 40% circa dei pazienti con batteriemia
da gram negativi e nel 20% in soggetti con batteriemia da gram positivi. Pi raramente lo shock settico si verifica in seguito ad infezioni
fungine, virali e parassitarie.
Levento stimolante linterazione tra le endotossine contenute allinterno della parete batterica con le cellule immunitarie dellospite.
Lattivazione cellulare determina il rilascio di citokine ad azione proinfiammatoria (TNFa), interleukina 1 (IL-1), ed interleukina 6 (IL-6).

784

75. Lo shock

Inoltre il danno endoteliale mediato dalle endotossine determina la


rottura della barriera capillare e lattivazione della cascata coagulativa, con conseguente stravaso di liquidi nellinterstizio e coagulazione
intravascolare disseminata (DIC).
Clinicamente si assiste spesso alla progressione da una fase caratterizzata da vasodilatazione periferica (shock caldo) ad uno stadio con
successiva vasocostrizione periferica (shock freddo).
CLINICA
Lo shock una sindrome progressiva che pu essere suddivisa in 3 stadi:
A) SHOCK COMPENSATO. In questa fase predominano i segni
legati ai meccanismi di compenso attuati nel tentativo di assicurare
lossigenazione degli organi nobili.
1. Tachicardia: rappresenta il principale meccanismo di compenso
che lorganismo attua di fronte alla riduzione della gittata sistolica.
Tale segno aspecifico in quanto pu essere secondaria a svariate
condizioni comuni dellet pediatrica, come febbre, dolore o agitazione. Tuttavia, a meno che non esistano particolari condizioni che
ostacolino lincremento della frequenza cardiaca, come farmaci e
lesioni midollari, bisogna sempre considerare la tachicardia come
espressione precoce dello shock.
2. Vasocostrizione: laumento delle resistenze vascolari periferiche e la
riduzione del letto venoso favoriscono la ridistribuzione del circolo
ematico agli organi vitali. Marezzatura cutanea, estremit fredde e
cianotiche, e allungamento del tempo di ricircolo capillare (refill)
ne costituiscono i principali segni clinici. Il tempo di refill si valuta
esercitando una digitopressione sullo sterno per almeno 5 secondi:
in condizioni di normale perfusione il colore della cute ritorna roseo
entro 2 secondi; se superiore a 2 secondi indice di scarsa perfusione
cutanea. Tale segno va interpretato con cautela in caso di febbre e
ipotermia in cui il tempo di refill gi di per s allungato a causa della
vasocostrizione. Nella fase iniziale dello shock settico e nello shock
distributivo il refill normale o ridotto a causa della vasodilatazione.
3. Ipossia. Il tessuto cerebrale estremamente sensibile allipossia e
pertanto lirritabilit e il modesto stato confusionale, alternati a fasi
di torpore, possono essere presenti nelle prime fasi dello shock.
B) SHOCK SCOMPENSATO. In questa fase i meccanismi di compenso non sono pi efficaci ad arginare il deficit della perfusione e
lo scompenso emodinamico si manifesta con:

785

75. Lo shock

1. Ipotensione sistemica: costituisce il principale segno dello shock


scompensato. Lipotensione arteriosa sopravviene nella fase tardiva
dello shock ed indice della perdita del compenso emodinamico.
Essa definita da una pressione sistolica inferiore al quinto percentile dei valori normali per et nei soggetti sani di seguito riportati:

Neonato: 60 mmHg.

Lattante (1 mese-1 anno): 70 mmHg.

Bambini > 1 anno: 70 + (et in anni 2).
Una valutazione importante data dal rilevamento dei polsi centrali
(polso brachiale nel lattante e carotideo nel bambino > 1 anno) e periferici (radiale e pedidio): lassenza dei polsi periferici con polsi centrali
deboli segno di shock severo con necessit di intervento immediato.

2. Disfunzione dorgano. Pu coinvolgere tutti i sistemi fino al


quadro di insufficienza multiorgano (MODS: Multiple Organ
Dysfunction Syndrome): sono sempre presenti:
Oliguria (diuresi < 0.5 mL/kg/h) espressione della riduzione
del flusso ematico renale. Nelle fasi pi avanzate dello shock
scompensato si assiste allinsufficienza renale acuta (prerenale)
e infine alla necrosi tubulare acuta.
Alterazione dello stato mentale: estrema irritabilit, stato soporoso, convulsioni e coma.
In condizioni di grave shock, ed in particolare nello shock irreversibile sono presenti alterazioni respiratorie (ARDS), endocrine
(insufficienza corticosurrenalica) e gastrointestinali (insufficienza
epatica, pancreatite ed ischemia intestinale).
3. Alterazioni metaboliche. Lo shift verso il metabolismo anaerobio in corso di shock determina iperproduzione di acido lattico
> 2 mmol/L con conseguente acidosi metabolica e consumo dei
bicarbonati con gap anionico > 16 mEq/L.

C) SHOCK IRREVERSIBILE. Rappresenta la fase terminale conseguente al grave danno multiorgano che interessa in particolare cuore,
cervello e reni, secondario allipossia e alla acidosi ormai irreversibili.
Progredisce inesorabilmente verso lexitus.
DIAGNOSI
La diagnosi di shock clinica . Il riconoscimento dello shock nei bambini
molto piccoli pu essere difficile, ma bisogna tempestivamente sospettarlo quando c un rapido deterioramento clinico associato a:

786

75. Lo shock

tachicardia e tachipnea;
refill capillare >2 secondi;
alterazione della coscienza (irritabilit, stato confusionale);
polso pressorio ridotto:
oliguria < 1mL/kg/h.
A differenza delladulto, lipotensione rappresenta un segno tardivo ed
tipico della fase dello shock scompensato.
Una rapida anamnesi permette di stabilire la causa dello shock (emorragie, gastroenterite, traumi, reazioni allergiche sistemiche, sepsi, etc).
Non esistono esami di laboratorio o strumentali patognomonici dello
shock, ma le indagini rivelano lo stato di ipoperfusione dellorganismo.
necessario effettuare almeno: equilibrio acido-base, emocromo, glicemia,
Na, K, Ca, creatinina e azotemia. Altre indagini vanno effettuate in base
alle cause e al quadro clinico.
TERAPIA
Lo shock rappresenta unemergenza clinica. Lobiettivo terapeutico
consiste nella rapida espansione del volume circolante mediante fluidoterapia aggressiva.
GOAL:
normalizzazione della frequenza cardiaca,
ripristino di polsi centrali e periferici validi,
refill capillare<2 secondi,
diuresi 1 ml/kg/ora,
normalizzazione stato di coscienza,
pressione arteriosa stabile.
Stabilizzazione e supporto delle funzioni vitali
Valutare e supportare le principali funzioni vitali indipendentemente
dalla causa dello shock seguendo lo schema ABC della rianimazione
cardiopolmonare (ALS e BLS pediatrico).
Verificare e garantire lapertura delle vie aeree: il paziente deve essere
adeguatamente ossigenato e ventilato. Somministrare inizialmente
ossigeno al 100% ad alto flusso mediante maschera facciale. Se il paziente presenta respiro assente va immediatamente supportato con una
ventilazione artificiale mediante pallone e maschera ed eventualmente
intubato (ALS pediatrico).
Dopo la stabilizzazione delle vie aeree posizionare un accesso vascolare
sicuro in via venosa periferica, meglio se vaso di grosso calibro. Se
impossibile reperire una via venosa entro pochi minuti ed il paziente

75. Lo shock

787

in grave stato di shock, posizionare senza esitazione un accesso


intraosseo a livello del piatto tibiale. Per luso di farmaci vasoattivi
richiesto un catetere venoso centrale (ALS pediatrico).
Fluidoterapia
Iniziare prima possibile la fluidoterapia aggressiva: rappresenta il cardine
del trattamento. La sopravvivenza del paziente dipende dalla rapidit
della espansione del volume ematico circolante.
1. Somministrare bolo di 20mL/kg di cristalloidi isotonici (soluzione
salina normale 0.9%) ev rapidamente.
2. La terapia deve ristabilire il normale stato di coscienza e normalizzare
la perfusione periferica (riduzione della tachicardia, polso arterioso
valido, refill capillare < 2 secondi, diuresi > 1mL/kg/h).
3. Ripetere ulteriori boli di 20mL/kg di cristalloidi isotonici fino ad
ottenere la normalizzazione del circolo. In molti casi di shock settico
esiste un notevole deficit di volume e spesso pu essere necessario
somministrare 40-60 mL/kg nella prima ora; alcuni pazienti richiedono
fino a 200 mL/kg di fluidi.
4. Durante la somministrazione di fluidi va monitorato il circolo periferico, lo stato mentale e la diuresi. Valutare leventuale comparsa di
epatomegalia, ritmo di galoppo, rantoli e aumento del lavoro respiratorio. Garantire il monitoraggio della SatO2, frequenza cardiaca e
frequenza respiratoria. Monitorare la diuresi oraria mediante catetere
vescicale. Eseguire esami ematici (emocromo, emogasanalisi, glicemia, calcio, sodio, potassio, azoto ureico, creatinina).
5. Sia cristalloidi che colloidi (albumina al 5%, amido di idrossietile
(Voluven) possono essere ugualmente impiegati nel ripristino del
volume circolante. Lalbumina al 5% pu essere impiegata in prima
linea nello shock settico o quando lo shock non si risolve dopo i primi
due boli iniziali di cristalloidi.
6. Il trattamento dello shock severo richiede generalmente limpiego di
farmaci vasoattivi. Questi vanno somministrati in una seconda via
venosa, preferibilmente tramite catetere venoso centrale. La dopamina
(Revivan) viene usata come farmaco di prima linea, ma in caso di
mancata risposta si ricorre alladrenalina e noradrenalina.
7. Sospettare linsufficienza corticosurrenalica, specie in soggetti con
porpora fulminante, anomalie del SNC e pazienti in terapia cronica
con steroidi. In tal caso vitale la precoce somministrazione di idrocortisone (Flebocortid), alla dose di 10-50 mg/kg in bolo seguiti da
uninfusione continua di 50-100 mg/m2.
8. Correggere prontamente le alterazioni elettrolitiche presenti, in particolare lipocalcemia e lipoglicemia.

788

75. Lo shock

TERAPIA SPECIFICA
Oltre la fluidoterapia, la strategia terapeutica andr intrapresa in funzione
delleziologia dello shock:
1. Nello shock emorragico: Somministrare bolo di 20 ml/kg di cristalloidi
isotonici. Se lo shock non si corregge con i primi due boli necessario trasfondere sangue compatibile oppure, in mancanza di prove di
compatibilit, sangue 0 Negativo. 10 mL/kg di emazie concentrate
incrementano il livello di emoglobina di 2 g/dL. Se lemorragia persiste considerare la necessit dellemostasi chirurgica; correggere le
alterazioni coagulative con infusione di plasma fresco congelato e
piastrine. In casi di sanguinamenti diffusi e incontrollabili pu essere
impiegato il fattore VII ricombinante.
2. Nello shock anafilattico somministrare adrenalina ev. o im. (sconsigliata la via sottocutanea per il lento assorbimento) alla dose di 0.01
mg/kg (max 0.5 mg), ripetibile ogni 15-20 minuti per un massimo di
3 dosi. Gli steroidi sono utili ma la loro efficacia inizia dopo 2 ore
dalla somministrazione.
3. Shock cardiogeno: sospettarlo in caso di shock associato ad epatomegalia, soffio cardiaco e ritmo di galoppo. Eseguire immediatamente
unecocardiogramma. Nel neonato con cardiopatia congenita dottodipendente infondere Prostaglandina E1 a 0.1 mg/kg/minuto. Nel
neonato e bambino senza cardiopatia congenita usare furosemide
(Lasix) (1-2 mg/kg) per ridurre il sovraccarico di volume o 10-20 ml/
kg di cristalloidi per aumentare il precarico. Iniziare supporto inotropo
con dobutamina (Dobutrex) in infusione continua alla dose di 5-15
mg/kg/min e nei casi di mancata risposta, aggiungere adrenalina. Gli
ino-dilatatori (inibitori della fosfodiesterasi, come milrinone, enoximone, pentossifillina, sildenafil, etc) e nitrati (sodio nitroprussiato)
sono impiegati per ridurre il postcarico. necessario il monitoraggio
della funzionalit cardiaca (ecocardiogramma) e della pressione venosa centrale tramite CVC.
4. Nello shock settico somministrare 20 mL/kg (nel neonato 10 ml/kg)
di cristalloidi o colloidi fino a 60mL/kg nei primi 15 minuti. Se non
vi risposta lo shock settico viene definito refrattario e necessita di
supporto inotropo con dopamina a 5-15 mg/kg/minuto. Nello shock
dopamino-resistente iniziare infusione continua di noradrenalina
(0.1-3 mg/kg/minuto) nello shock caldo e adrenalina (0.1-3 mg/kg/
minuto) nello shock freddo. Se si sospetta uninsufficienza surrenalica
somministrare 50 mg/kg di idrocortisone seguita da 50-100 mg/kg/
die in infusione continua. Somministrare precocemente associazione
antibiotica ad ampio spettro. Considerare luso di Antitrombina III e
della Proteina C in presenza di alterazioni emocoagulative. Organizzare prontamente il trasporto in ununit di terapia intensiva.

75. Lo shock

789

Tab. 1 - Cause comuni di shock ipovolemico in et pediatrica


Perdita di Fluidi ed elettroliti
Vomito
Diarrea
Perdita renale intrinseca
Sudorazione eccessiva
Colpo di Calore
Iatrogena (diuretici)
Deprivazione di acqua
Emorragia
Traumi (Fratture, rotture epatica, splenica, Lesioni dei grossi vasi)
Sanguinamento gastrointestinale
interventi chirurgici
Perdita di plasma
Sepsi
Ustioni
Sindrome nefrosica
Ostruzione intestinale
Peritonite
Pancreatite
Cause endocrine
Diabete insipido
Diabete mellito
Insufficienza corticosurrenale

Bibliografia essenziale
- Dellinger RP et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med.
2013;41:580-637.
- Kissoon N, Orr RA, Carcillo JA. Updated American College of Critical Care
Medicinepediatric advanced life support guidelines for management of pediatric and neonatal septic shock: relevance to the emergency care clinician.
Pediatr Emerg Care. 2010; 26:867-9.

76. TERAPIA DEL DOLORE IN ET PEDIATRICA


Pain therapy

Antonio Chiaretti, Filomena Pierri, Riccardo Riccardi

INTRODUZIONE
La terapia del dolore un importante aspetto della pratica clinica quotidiana per i pazienti di ogni et, che si propone di migliorare la qualit
della vita e le condizioni generali del singolo individuo. Il successo della
gestione del dolore dipende dalla capacit dei medici e del personale
sanitario di valutare il problema, identificare le cause e formulare un
programma di cura che si adegui ai bisogni del paziente e sia continuativo. Gli obiettivi di una strategia terapeutica adeguata possono essere
raggruppati in due ampie categorie:
ottimizzare il comfort e il benessere del paziente;
massimizzare la funzione del paziente.
A differenza dellet adulta, in et pediatrica pi difficile valutare e
trattare efficacemente il dolore e tale sintomo nei bambini stato spesso
sottotrattato o non trattato. Ci il risultato della persistenza di false
convinzioni riguardanti la capacit dei piccoli pazienti di percepire il
dolore (Box 1).
Negli ultimi anni sono stati documentati gli effetti psicologici deleteri dellesperienza dolorosa e gli effetti benefici di unefficace
analgesia sia negli adulti che nei bambini. Nel 2001 lAccademia
Americana di Pediatria e lAmerican Pain Society hanno pubblicato
delle Linee Guida per assicurare un trattamento adeguato del dolore
e della sofferenza in tutti i bambini e gli adolescenti, focalizzando
lattenzione su un approccio terapeutico multidisciplinare, che includa
trattamenti farmacologici, cognitivo-comportamentali, psicologici e
fisici (Box 2 e 3).

796
792

76.Terapia
Terapia del
del dolore
dolore in
in et
et pediatrica
pediatrica
76.

Box 1. Cause dellinadeguata gestione del dolore acuto in et pediatrica


Idea che il dolore sia un semplice sintomo e non sia di per s dannoso
Erronea convinzione che lanalgesia renda impossibile o difficoltosa una diagnosi accurata
Timore nellutilizzare oppioidi, per via dei loro effetti collaterali
Scarse conoscenze sulla farmacocinetica dei farmaci analgesici
Utilizzo di dosi di oppioidi inappropriate
Idea che gli oppioidi non possano essere somministrati ad intervalli di tempo inferiori a
4 ore
Difficolt del paziente di comunicare il proprio bisogno di analgesia

Box 2. Pratica clinica e dolore acuto: Linee Guida e obiettivi principali


Linee Guida
Necessit di un approccio interdisciplinare per il controllo del dolore
Valutazione iniziale e frequenti rivalutazioni del dolore del paziente
Utilizzo sia di farmaci che di terapie non farmacologiche per il controllo e/o la prevenzione del dolore
Obiettivi principali
Ridurre lincidenza e la severit del dolore
Educare i pazienti a comunicare il loro bisogno di analgesia, al fine di ricevere una
pronta valutazione e un trattamento efficace
Aumentare il benessere e la soddisfazione del paziente

Box 3. Principi di una gestione del dolore sicura ed efficace


Il dolore severo non trattato causa effetti avversi sia fisici che psicologici
Unadeguata valutazione e un adeguato controllo del dolore richiedono il coinvolgimento
del paziente
Trattamento precoce del dolore, perch una volta stabilitosi, il dolore severo pi difficile da trattare
Qualora non sia possible eliminare del tutto il dolore, dovrebbe essere possibile ridurlo
ad un livello tollerabile
Lanalgesia post-operatoria dovrebbe essere pianificata pre-operatoriamente
Valutazione frequente dellintensit del dolore
Adeguata educazione di tutto lo staff coinvolto nella gestione del dolore, paziente compreso
Protocolli e linee guida sulla gestione del dolore acuto da attuare nei reparti di Pediatria

76. Terapia del dolore in et pediatrica

793

VALUTAZIONE DEL DOLORE ACUTO


IN ET PEDIATRICA
Lesperienza del dolore include componenti fisiologiche, sensoriali,
affettive, comportamentali, cognitive e socioculturali. Mentre in un
adulto la valutazione del dolore risulta pi immediata e meno difficoltosa, in un bambino per una valutazione corretta si dovrebbero tenere in
considerazione et, livello cognitivo e presenza di eventuali disabilit,
tipo di dolore e situazione in cui il dolore si verifica. Le scale utilizzate
pi frequentemente per la valutazione del dolore in et pediatrica sono
raggruppabili in tre categorie:
Osservazionali e comportamentali considerano la reazione del bambino al dolore
Soggettive (o self report) si basano sulla descrizione da parte del
bambino della sua esperienza di dolore
Biologiche considerano alcuni parametri fisiologici che possono essere
modificati dalla presenza del dolore, come la frequenza respiratoria,
la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, ecc.
In et pre-verbale, le scale soggettive non sono utilizzabili, per cui vengono considerati indici comportamentali (risposta motoria, vocalizzi,
espressione facciale, pianto e risposte comportamentali complesse come
i patterns veglia-sonno) che possono essere facilmente valutati per caratterizzare il dolore. I parametri comportamentali possono essere inoltre
valutati in associazione a parametri fisiologici come la frequenza cardiaca,
la pressione arteriosa, lossigenazione transcutanea e la sudorazione
palmare. La scala CHEOPS (Childrens Hospital of Estern Ontario Pain
Scale) una delle pi comuni scale usate per la valutazione e la gestione
del dolore in et prescolare (Fig. 1).

798
794

76. Terapia
Terapia del
del dolore
76.
dolore in
in et
etpediatrica
pediatrica

Fig.
minimo 44 (assenza
(assenza di
di dolore),
dolore),massimo
massimo13
13
Fig. 11 -- CHEOPS
CHEOPS Score.
Score. Punteggio
Punteggio minimo
(alta
di dolore)
dolore)
(alta intensit
intensit di

I bambini da 3 a 7 anni sono progressivamente in grado di descrivere


I bambini
da 3 a 7del
anni
sono Le
progressivamente
in gradocos
di descrivere
le
le
caratteristiche
dolore.
scale osservazionali,
come le scacaratteristiche del dolore. Le scale osservazionali, cos come le scale sogle soggettive rappresentano utili strumenti per valutare tale sintomo
gettive rappresentano utili strumenti per valutare tale sintomo in questo
in questo periodo della vita. Misure complesse del dolore sono state
periodo della vita. Misure complesse del dolore sono state sviluppate comsviluppate combinando items biologici e comportamentali, come nel
binando items biologici e comportamentali, come nel caso della Objecticaso
della Objective Pain Scale (OPS) e della Comfort Scale (CS)
ve Pain Scale (OPS) e della Comfort Scale (CS) (Fig. 2, 3). La OPS
(Fig. 2, 3). La OPS usata per valutare sia i parametri fisiologici che
i cambiamenti comportamentali che possono essere modificati dalla

76. Terapia del dolore in et pediatrica

799

76. Terapia del dolore in et pediatrica

795

usata per valutare sia i parametri fisiologici che i cambiamenti comportapresenza


delpossono
dolore oessere
dal discomfort
dopo presenza
le procedure
e/o nel
periomentali che
modificati dalla
del dolore
o dal
dido
post-operatorio.
La CS e/o
usata
per valutare
il livello La
di CS
sedazione
scomfort
dopo le procedure
nel periodo
post-operatorio.
usata
eper
distress
nelle
Terapie
Intensivee Pediatriche,
studiIntensive
recenti Pediahanno
valutare
il livello
di sedazione
distress nelle ma
Terapie
validato
questo
di valutazione
anche metodo
per il dolore
procedurale
triche, ma
studi metodo
recenti hanno
validato questo
di valutazione
anper il dolore procedurale o postoperatorio.
oche
postoperatorio.

Fig. 2 - Objective Pain Scale


Fig. 2 - Objective Pain Scale

800
796

76. Terapia del dolore in et pediatrica


76.
Terapia del dolore in et pediatrica

Fig. 33 -- Comfort
Fig.
Comfort Scale
Scale

gold
standard
perper
la valutazione
del
Le scale
scale soggettive
soggettiverappresentano
rappresentanoil il
gold
standard
la valutazione
dolore
nei bambini
pi grandi.
La scala
(VAS) e (VAS)
la Faciale
del
dolore
nei bambini
pi grandi.
Laanalogica-visiva
scala analogica-visiva
Pain
ScalePain
(Fig.Scale
4) sono
due
scale
a questo gruppo
pi
la
Facial
(Fig.le 4)
sono
le appartenenti
due scale appartenenti
a questo
comunemente
utilizzate. Nella
VAS il bambino
indicail lintensit
dogruppo
pi comunemente
utilizzate.
Nella VAS
bambino del
indica
lore su una linea
di 10 cm
estremi:
allassenza
lintensit
del dolore
sucon
unadue
linea
di 10 uno
cm corrispondente
con due estremi:
uno cordi
dolore
e
laltro
al
massimo
dolore.
La
scala
viene
compilata
rispondente allassenza di dolore e laltro al massimo dolore. dal
La
paziente,
al quale
vienedal
chiesto
di tracciare
sulla
linea
un segno
che rapscala
viene
compilata
paziente,
al quale
viene
chiesto
di tracciare
presenti
il livello
di dolore
Si ottiene
cos un
punteggio
misuransulla
linea
un segno
che provato.
rappresenti
il livello
di dolore
provato.
Si
do
la
distanza
(in
mm)
fra
assenza
di
dolore
e
il
segno
fatto
dal
bambiottiene cos un punteggio misurando la distanza (in mm) fra assenza
no.dolore
La VASe ha
molti fatto
vantaggi:
uno score
e veloce
ed evita
di
il segno
dal bambino.
La semplice
VAS ha molti
vantaggi:
lutilizzo
di
termini
descrittivi
spesso
imprecisi,
ma
la
sua
compilazione
uno score semplice e veloce ed evita lutilizzo di termini descrittivi
necessita
di coordinazione
e concentrazione,
per cui pu
essere difficile
spesso
imprecisi,
ma la sua
compilazione necessita
di coordinazione
nel periodo
o nei
bambini
con disordini
neuroeutilizzarla
concentrazione,
perpostoperatorio
cui pu essere
difficile
utilizzarla
nel periodo
logici.
La
Facial
Pain
Scale

unaltra
scala
soggettiva
in
cui
le
facce
postoperatorio o nei bambini con disordini neurologici. La FacialespriPain
mono diversi
gradiscala
di distress.
utilizzata
prevalentemente
in bambini
Scale
unaltra
soggettiva
in cui le
facce esprimono
diversi
pi piccoli,
che possono
avere difficolt
con strumenti
che chiedono
maggradi
di distress.
utilizzata
prevalentemente
in bambini
pi piccoli,
giori
abilit
cognitive.
La
scala
originale
era
composta
da
7
facce
senza
un
che possono avere difficolt con strumenti che chiedono maggiori
significato assoluto, ma correlato allesperienza del bambino. Esistono
abilit cognitive. La scala originale era composta da 7 facce senza un
diverse versioni di questa scala, basate in ogni modo sullo stesso principio
significato assoluto, ma correlato allesperienza del bambino. Esistodi misurazione. In Fig. 4 riportata una delle varianti pi utilizzate nella
no diverse versioni di questa scala, basate in ogni modo sullo stesso
pratica clinica.
principio di misurazione. In Fig. 4 riportata una delle varianti pi
utilizzate nella pratica clinica.

76. Terapia del dolore in et pediatrica


76. Terapia del dolore in et pediatrica

801
797

Fig. 4 - Visual Analogue Scale (VAS) e Facial Pain Scale

FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE


La percezione del
dolore coinvolge DEL
fattoriDOLORE
sensoriali, emozionali e
FISIOPATOLOGIA
comportamentali. I processi biologici coinvolti nella percezione del
La
percezione
delsono
dolore
fattori
sensoriali,
emozionali
e comdolore
acuto non
picoinvolge
considerati
come
il risultato
di una semplice
portamentali.
processi
biologici
coinvolti
nella
del dolore
risposta ad unI dato
stimolo.
Infatti,
in seguito
adpercezione
un input doloroso,
si
acuto
non sono
pi considerati
come
il risultato
di unaNervoso
sempliceCentrale
risposta
verificano
cambiamenti
a lungo
termine
nel Sistema
ad
un dato stimolo.
in seguito
ad un input
doloroso, siadverificano
e Sensitivo,
per cuiInfatti,
si modifica
la risposta
dellorganismo
ulteriori
cambiamenti
a
lungo
termine
nel
Sistema
Nervoso
Centraleinfiammatoe Sensitivo,
stimoli dolorosi. Linput nocicettivo deriva dalla risposta
per
cui si modifica
risposta
ad ulteriori
stimoli dolorosi.
ria neurogena
per la
cui
si ha ildellorganismo
rilascio di sostanza
P, neurochinina
Ae
Linput
nocicettivo
deriva
dalla
risposta
infiammatoria
neurogena
per cui
peptide relato alla calcitonina (CGRP) dalle terminazioni periferiche
si
ha ilfibre
rilascio
di sostanza P, neurochinina A e peptide relato alla calcitodelle
afferenti.
nina
(CGRP)
dalle
terminazioni
periferiche
delle fibre
afferenti.
In seguito
a ci
si hanno
variazione
di eccitabilit
delle
fibre nervose e
In
seguito a vasodilatazione
ci si hanno variazione
di eccitabilit
delle fibre
nervose e
simpatiche,
e extravasazione
delle proteine
plasmatiche.
simpatiche,
extravasazione
delle proteine
plasmatiche.
Il risultato divasodilatazione
questa serie dieeventi
la liberazione
di diversi
mediatori
Il
risultato di questa serie
eventi serotonina,
la liberazione
di diversi mediatori
dellinfiammazione
quali dipotassio,
bradichinina,
sostandellinfiammazione
quali potassio,
serotonina,
bradichinina,
P,
za P, istamina, citochine,
ossido nitrico
e prodotti
derivati sostanza
dallacido
istamina,
citochine,
ossido nitrico
e prodotti derivati
dallacido
arachidoarachidonico,
che agiscono
sensibilizzando
nocicettori
ad alta
soglia,
nico,
che
agisconounsensibilizzando
nocicettori ad alta
soglia, per
cui la
si
per cui
si verifica
fenomeno di sensibilizzazione
periferica.
Dopo
verifica
un
fenomeno
di
sensibilizzazione
periferica.
Dopo
la
sensibilizsensibilizzazione, stimoli meccanici di bassa intensit e stimoli termici
zazione,
stimoli meccanici
di bassa intensit
stimoli
termici che
normalche normalmente
non causerebbero
dolore,e sono
percepiti
come
dolomente
non
causerebbero
dolore,
sono
percepiti
come
dolorosi
(iperalgesia
rosi (iperalgesia primaria e secondaria, allodinia). Questi cambiamenti
primaria
secondaria,
allodinia).
Questiacuto
cambiamenti
possono
essere impossono eessere
importanti
nel dolore
(ad esempio
nel dolore
poportanti
nel
dolore
acuto
(ad
esempio
nel
dolore
postoperatorio)
nelle
stoperatorio) e nelle sindromi dolorose croniche. La trasmissionee delle
sindromi dolorose croniche. La trasmissione delle informazioni nocicetti-

798

76. Terapia del dolore in et pediatrica

informazioni nocicettive soggetta, inoltre, a modulazione a diversi


livelli del nevrasse. Gli impulsi afferenti che arrivano al corno dorsale
del midollo spinale innescano meccanismi inibitori che limitano leffetto
di impulsi successivi. Linibizione leffetto dellazione interneuroni
inibitori locali e vie discendenti dal cervello. Molte delle strategie
disponibili per il management del dolore acuto, come luso di farmaci
oppioidi e non (ad esempio i FANS), che agiscono potenziando questo
meccanismo inibitorio.
La scoperta dei cambiamenti associati al fenomeno della sensibilizzazione periferica e centrale ha suscitato un notevole interesse nellutilizzo dellanalgesia preventiva. Questa si basa sulla somministrazione
di analgesici come oppioidi o FANS prima che si generi uno stimolo
doloroso, per prevenire il conseguente meccanismo di rebound. Diversi
studi hanno mostrato i risultati dellanalgesia preventiva nel ridurre il
dolore, la richiesta di analgesici, la morbidit e i tempi di degenza nel
post-operatorio.
MANAGEMENT DEL DOLORE
Ci sono diverse evidenze riguardanti i benefici dellanalgesia multimodale, o bilanciata, in particolar modo dopo un intervento chirurgico.
FANS, paracetamolo, anestetici locali, farmaci adiuvanti e oppioidi
sono usati in combinazione per il trattamento del dolore (Tabella 1).
Lanalgesia multimodale impiega una variet di farmaci, somministrati
attraverso diverse modalit, con una riduzione dellincidenza e della
severit degli effetti collaterali. Lutilizzo dei FANS per minimizzare la
richiesta di oppioidi ha particolari vantaggi rispetto alla somministrazione
sistemica esclusiva di oppioidi. Il paziente pu tornare allalimentazione
enterale pi velocemente, in quanto sono minimizzati i problemi legati
agli oppioidi come la stasi gastrointestinale, la nausea e il vomito. Il
miglior approccio per la terapia del dolore post-operatorio basato su
un protocollo farmacologico che preveda luso di tutti i farmaci coinvolti
nella terapia del dolore (Tabella 1).

803
799

76. Terapia del dolore in et pediatrica


76. Terapia del dolore in et pediatrica

Tab.
post-operatorio (Evidenze
(Evidenzescientifiche
scientifichenelladulto)
nelladulto)
Tab. 11 -- Gestione
Gestione del
del dolore
dolore post-operatorio
Intervento

Livello di
evidenza

Commenti

Orali (da soli)

Efficaci nel dolore lieve-moderato. Relativamente controindicati nei pazienti con malattie
renali e a rischio o affetti da coagulopatia. Il
rischio di coagulopatia, sanguinamenti gastrointestinali e altri fattori di rischio devono essere attentamente considerati

Orali
(in aggiunta agli
oppioidi)

Potenziano l effetto permettendo di risparmiare oppioidi. Precauzioni come sopra

Parenterali (Ketorolac)

Efficaci per il dolore moderato-severo. Utili se


gli oppioidi sono controindicati o per risparmiare oppioidi, specialmente per minimizzare
la depressione respiratoria, la sedazione e la
stasi gastrointestinale. Meglio utilizzati come
parte di unanalgesia multimodale

Orali

IV

Efficaci come quelli somministrati per via parenterale a dosi appropriate. Da usare se i farmaci orali sono tollerati

Intramuscolo

Via di somministrazione parenterale standard,


ma le iniezioni sono dolorose e lassorbimento
non ideale, per cui questa via di somministrazione non consigliata

Sottocute

Preferibile alla somministrazione intramuscolo

Endovenosa

Via di somministrazione parenterale di scelta


dopo chirurgia maggiore. Ideale per boli o
somministrazione continua. Rischio significativo di depressione respiratoria con dosi inappropriate

PCA (sistemica)

Somministrazione endovenosa o sottocute.


Buoni livelli basali di analgesia. Gradita dai
pazienti, ma richiede speciali pompe di infusione ed educazione dello staff

Epidurale e intratecale

Quando realizzabile, fornisce una buona analgesia. Rischio di depressione respiratoria, talvolta ad insorgenza tardiva. Richiesta di un attento monitoraggio e di esperienza dello staff
nel gestire le pompe di infusione, che sono
molto costose

FANS

Oppioidi

(segue)

804
804
800

76. Terapia del dolore in et pediatrica


76. Terapia del dolore in et pediatrica
76.
Terapia del dolore in et pediatrica
Intervento
Intervento

Anaestetici Locali
Anaestetici Locali
Epidurale e intratecale
Epidurale e intratecale

Blocchi dei nervi


Blocchi
dei nervi
periferici
periferici

Livello di
Livello
di
evidenza
evidenza

Commenti
Commenti

I
I

Indicazioni in particolari circostanze. AnalgeIndicazioni


particolari
circostanze.
Analgesia regionaleinefficace,
permette
di risparmiare
sia
regionale
efficace,dipermette
di risparmiare
oppioidi.
L aggiunta
un oppioide
allanesteoppioidi.
aggiunta
di un lanalgesia.
oppioide allanestetico localeLpu
migliorare
Rischio
tico
locale pu debolezza,
migliorare sonnolenza.
lanalgesia. Rischio
di ipotensione,
Richiedi
sonnolenza.
Richiestaipotensione,
di un attentodebolezza,
monitoraggio
e di esperienza
sta
distaff
un attento
monitoraggio
di esperienza
dello
nel gestire
le pompe die infusione,
che
dello
staff nel
gestire le pompe di infusione, che
sono molto
costose
sono molto costose
Blocco dei plessi, dei nervi periferici e infiltraBlocco
dei plessi,regionale
dei nerviefficace.
perifericiRisparmio
e infiltrazioni. Analgesia
zioni.
Analgesia regionale efficace. Risparmio
di oppioidi
di oppioidi

I
I

TERAPIANON
NON FARMACOLOGICA DEL
TERAPIA
DELDOLORE
DOLORE
TERAPIA NONFARMACOLOGICA
FARMACOLOGICA DEL
DOLORE
Diversi fattori possono influenzare lintensit del dolore lamentato da ogni
Diversi
fattoripossono
possonoinfluenzare
influenzare
lintensit
dolore
lamentato
da
Diversi
lintensit
del del
dolore
lamentato
da ogni
singolo fattori
paziente.
Le condizioni generali,
il paziente
stesso,
la sua malattia
ogni
singolo
paziente.
Le condizioni
generali,
il paziente
stesso,
la sua
singolo
paziente.
Le
condizioni
generali,
il
paziente
stesso,
la
sua
malattia
e fattori psicologici sono importanti elementi da considerare, allo scopo di
malattia
e fattori psicologici
sono elementi
importanti
elementi da allo
considerare,
einiziare
fattori unadeguata
psicologici
sono
importanti
scopo
di
terapia
analgesica
(Box da
5a,considerare,
5b). Tutti i pazienti
posallo
scopo
di iniziareterapia
unadeguata
terapia
analgesica
(Boxi 5a,
5b). Tutti
iniziare
unadeguata
analgesica
(Box
5a,
5b).
Tutti
pazienti
possono beneficiare della valutazione e del supporto psicologici e alcuni sono
isono
pazienti possono
beneficiare
della
valutazione
e del supporto
psicolodella
valutazione
e del
supporto
psicologici
e alcuni
sono
buonibeneficiare
candidati per
una
terapia psicologica
specifica.
Interventi
cognitigici
e alcuni
sono
buoni
candidati
per una terapia
psicologica
specifica.
buoni
candidati
per
una
terapia
psicologica
specifica.
Interventi
cognitivo-comportamentali possono aiutare alcuni pazienti a ridurre la percezioInterventi
cognitivo-comportamentali
possono
aiutare
alcunilapazienti
a
vo-comportamentali
possono
aiutare
alcuni
pazienti
a ridurre
percezione del disagio generato
dal dolore
attraverso
lo sviluppo
di nuove
abilit.
ridurre
la
percezione
del
disagio
generato
dal
dolore
attraverso
lo
sviluppo
ne
del
disagio
generato
dal
dolore
attraverso
lo
sviluppo
di
nuove
abilit.
Tecniche di rilassamento possono ridurre la tensione muscolare e aumendi
abilit.
Tecniche
di rilassamento
possonomuscolare
ridurre la etensione
Tecniche
di
rilassamento
possono
ridurre la tensione
aumentarenuove
la tolleranza
al
dolore.
tare la tolleranza
al dolore.
muscolare
e aumentare
la tolleranza al dolore.
Box 5a. Fattori psicologici che influenzano la risposta al dolore
Box 5a. Fattori psicologici che influenzano la risposta al dolore

Differenze culturali
Differenze
culturali
Aspetti
cognitivi
Aspettie cognitivi
Paura
ansia
Paura
e ansiae estroversione
Nervosismo
Nervosismo
e estroversione
Percezione del
controllo degli eventi
Percezione del controllo degli eventi
Attenzione/distrazione
Attenzione/distrazione

Box 5b. Metodi psicologici per ridurre il dolore


Box 5b. Metodi psicologici per ridurre il dolore

Uso del placebo e attesa


Uso
del placebo
e attesa
Supporto
psicologico
Supporto
psicologico
Tecniche di
rilassamento
Tecniche cognitive
di rilassamento
Strategie
Strategie cognitive

76.
76. Terapia
Terapia del
del dolore
dolore in
in et
et pediatrica
pediatrica

801
805

TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DOLORE:


TERAPIA FARMACOLOGICA
DEL
DOLORE: LA SCALA OMS
LA SCALA
OMS
principioguida
guidadellutilizzo
dellutilizzodidifarmaci
farmacianalgesici
analgesici lindividualizzaziolindividualizzazioIlIl principio
ne
della
terapia,
in
modo
da
ottenere
e
mantenere
un
bilanciofavorevole
favorevole
ne della terapia, in modo da ottenere e mantenere un bilancio
fra
sollievo
del
dolore
e
effetti
avversi
farmacologici
(Tabella
cofra sollievo del dolore e effetti avversi farmacologici (Tabella1).1).UnUn
mitato
di
esperti
riunito
dalla
Organizzazione
Mondiale
della
Sanit
(OMS)
comitato di esperti riunito dalla Organizzazione Mondiale della Sanit
ha proposto
un utileun
approccio
per la selezione
dei farmaci
per gliper
stati
(OMS)
ha proposto
utile approccio
per la selezione
dei farmaci
glidi
dolore
acuto
e
cronico,
noto
come
scala
del
dolore
OMS
(Fig.
5).
stati di dolore acuto e cronico, noto come scala del dolore OMS (Fig. 5).

Fig. 5 - Scala del dolore OMS


Fig. 5 - Scala del dolore OMS

Lintensit del dolore dovrebbe essere il primo parametro da considerare


nella
scelta degli
analgesici,
per cui
in base
ad essa
la scala OMS
prevede
Lintensit
del dolore
dovrebbe
essere
il primo
parametro
da considerare
un
approccio
sequenziale
che
si
compone
di
tre
fasi:
nella scelta degli analgesici, per cui in base ad essa la scala OMS prevede
1.
Dolore lieve-moderato
vacompone
trattato con
non oppioidi,
un Ilapproccio
sequenziale che si
di treanalgesici
fasi:
combinati
con
un
farmaco
adiuvante
se
esiste
una
specifica
indica1. Il Dolore lieve-moderato va trattato con analgesici non oppioidi,
zione.
combinati con un farmaco adiuvante se esiste una specifica indica2. Il
Dolore moderato-severo o il dolore che non ha adeguato sollievo
zione.
dopo
un trial
di analgesici non
va trattato
un oppioide
2. Il Dolore
moderato-severo
o iloppioidi,
dolore che
non ha con
adeguato
sollievo
convenzionalmente
usato per
il va
dolore
di quellintensit.
dopo un trial di analgesici
nontrattare
oppioidi,
trattato
con un oppioide
Questo
trattamento usato
tipicamente
eseguito
utilizzando
un prodotto
convenzionalmente
per trattare
il dolore
di quellintensit.
Quecontenente
un agente
non oppioide
(aspirina
o acetaminofene)
e un
sto trattamento
tipicamente
eseguito
utilizzando
un prodotto conteoppioide
(come non
codeina,
ossicodone
nente un agente
oppioide
(aspirinaoo propossifene).
acetaminofene)e possibile
un oppioiinoltre
utilizzare
unossicodone
analgesicooadiuvante.
de (come
codeina,
propossifene). possibile inoltre uti3. Il
Dolore
o non
controllato da un appropriata somministralizzare
un severo
analgesico
adiuvante.
zione
dei
farmaci
della
fase
2, va trattato
con un agonista
oppioide
3. Il Dolore severo o non controllato
da un appropriata
somministraziousato
convenzionalmente
per
il
dolore
di
questa
intensit.
Questo
ne dei farmaci della fase 2, va trattato con un agonista oppioide pu
usato
convenzionalmente per il dolore di questa intensit. Questo pu esse-

802
806

76. Terapia del dolore in et pediatrica


76. Terapia del dolore in et pediatrica

essere anche combinato con un analgesico non oppioide o un farmaco


adiuvante.
re anche combinato con un analgesico non oppioide o un farmaco
adiuvante.
La scala analgesica WFSA (World Federation of Societies of AnaeLa scala analgesica
WFSA
(World
Federation
Societies
of Anaesthesiosthesiologist)
stata
invece
sviluppata
peroftrattare
il dolore
acuto e
logist)

stata
invece
sviluppata
per
trattare
il
dolore
acuto
e
post-operatorio,
post-operatorio, che pu inizialmente necessitare di analgesici forti,
cheblocchi
pu inizialmente
necessitare
di analgesici
forti, periferica
di blocchiper
anestetici
di
anestetici locali
o di farmaci
ad azione
essere
locali
o
di
farmaci
ad
azione
periferica
per
essere
controllato
(Fig.
6).
controllato (Fig. 6).

Oppioidi forti
somministrati per via
parenterale,
anestetici locali

Oppioidi per os
(quando il dolore diminuisce)
Aspirina e
FANS

Fig.
analgesica WFSA
WFSA
Fig. 66 -- Scala
Scala analgesica

Per convenzione, i farmaci analgesici possono essere divisi in tre gruppi:


Per convenzione, i farmaci analgesici possono essere divisi in tre gruppi:
analgesici non oppioidi, oppioidi e adiuvanti (farmaci con altre indianalgesici non oppioidi, oppioidi e adiuvanti (farmaci con altre indicaziocazioni primarie che possono essere efficaci analgesici in circostanze
ni primarie che possono essere efficaci analgesici in circostanze specifispecifiche).
che).
Analgesici
non oppioidi
oppioidi
Analgesici non
Gli
analgesici non
nonoppioidi
oppioidiquali
qualilacido
lacido
acetilsalicilico,
lacetaminoGli analgesici
acetilsalicilico,
lacetaminofene
fene
e i FANS
costituiscono
un eterogeneo
gruppo eterogeneo
di composti,
che
e i FANS
costituiscono
un gruppo
di composti,
che differiscodifferiscono
nella
struttura
ma diverse
condividono
diverse azioni
no nella struttura
chimica,
ma chimica,
condividono
azioni farmacologiche
farmacologiche
(Tabella 2).
(Tabella 2).

807
803

76. Terapia del dolore in et pediatrica


76. Terapia del dolore in et pediatrica
Tab. 22 -- FANS
Tab.
FANS usati
usati comunemente
comunementenella
nellaterapia
terapiadel
deldolore
dolore
Farmaco

Dosaggio
pediatrico

Dosaggio
per gli adulti

Note

Acetaminofene
o
Paracetamolo

10-15 mg/kg ogni


4-5 h per os
20-40 mg/kg ogni 6
h per via rettale
o
Bolo 20 mg/kg +
15 mg/kg ogni 4 h
per os
Bolo 40 mg/kg + 20
mg/kg ogni 6 h

325-650 mg ogni
4-6 h
(max 4 gr/die)
per os

Assenza di effetti
collaterali gastroenterici ed ematologici. Azione antipiretica e analgesica,
non antiinfiammatoria.
Rischio di tossicit
epatica molto basso
se la dose giornaliera di paracetamolo
non supera i 90 mg/
kg in bambini sani

Ibuprofene

5-10 mg/kg ogni


6-8 h

200 mg ogni 3-4 h


per os

Effetti collaterali
gastroenterici ed
ematologici.
Azione anti-infiammatoria

Naprossene

5 mg/kg ogni
8-12 h

0,5-1 gr/die

Effetti collaterali
gastroenterici ed
ematologici.
Azione anti-infiammatoria

Ketorolac

Bolo: 1-3 mg/kg


ogni 8 h
Flebo: 0.20 mg/kg/h

10 mg ogni 4-6 h
per os
(max 40 mg/die)
10-30 mg ogni
4-6 h im o ev
(max 90 mg/die)

Tossicit epatica e
renale

Acido
Acetilsalicilico

10-15 mg/kg ogni


6-8 h

0,5-1g ogni 4-6 h


per os

Sindrome di Reye
(bambini in et prepuberale).
Effetti collaterali
gastroenterici ed
ematologici

A
oppioidi, ii non
non oppioidi
hanno un
un effetto
A differenza
differenza degli
degli analgesici
analgesici oppioidi,
oppioidi hanno
effetto
massimo
di
analgesia
e
non
producono
n
tolleranza
n
dipendenza.
massimo di analgesia e non producono n tolleranza n dipendenza. AlcuAlcuni
di questi
acetilsalicilico
e i FANS,
inibini di questi
agenti,agenti,
come come
lacidolacido
acetilsalicilico
e i FANS,
inibiscono
la
scono
la ciclossigenasi
e di conseguenza
bloccano delle
la biosintesi
delle
ciclossigenasi
e di conseguenza
bloccano la biosintesi
prostaglandiprostaglandine,
mediatoriche
infiammatori
cheisensibilizzano
i nocicettori
ne, mediatori infiammatori
sensibilizzano
nocicettori periferici.
Questi
periferici.
Questiavere
farmaci
possonoeffetti
avereavversi.
importanti
effetti avversi.
La
farmaci possono
importanti
La diatesi
emorragica

804

76. Terapia del dolore in et pediatrica

diatesi emorragica dovuta allinibizione dellaggregazione piastrinica,


la gastroduodenopatia (inclusa lulcera peptica) e il coinvolgimento
renale sono i pi comuni effetti collaterali. Effetti avversi meno comuni
includono confusione mentale, peggioramento dello scompenso cardiaco
e esacerbazione dellipertensione.
Poich il fallimento della terapia con un FANS pu essere seguito dal
successo con un altro, tentativi sequenziali con farmaci diversi possono
essere utili per identificare un farmaco con un bilancio favorevole fra
analgesia e effetti collaterali.
ANALGESICI OPPIOIDI
Il dolore di intensit moderata o severa deve essere trattato con la somministrazione sistemica di oppioidi. Luso ottimale degli analgesici oppioidi
richiede la comprensione dei principi generali della loro farmacologia. Il
timore di effetti collaterali ha storicamente limitato lutilizzo di questa
classe di farmaci. Questo fenomeno culturale sembra ora essere superato
grazie allefficace titolazione dei composti con luso di dosi incrementali
e un attento monitoraggio degli effetti collaterali.
Il meccanismo di azione degli oppioidi dipende dallinterazione con i
recettori m; d; k. Coinvolti nellanalgesia sono i recettori m1 nel cervello
e k nel midollo spinale. I recettori m2 sono coinvolti nella depressione
respiratoria e nella stipsi. I recettori d sono correlati maggiormente
alleuforia.
Classificazione degli oppioidi
In base alle loro interazioni con i diversi sottotipi recettoriali, gli oppioidi sono distinti in agonisti, agonisti parziali e agonisti-antagonisti. Gli
agonisti puri (Tabella 3) sono i pi usati nella terapia del dolore, sia negli
adulti che nei bambini (Tabella 4).

809
805

76.
76. Terapia
Terapia del
del dolore
dolore in
in et
etpediatrica
pediatrica

Tab. 33 -- Oppioidi
Oppioidi Agonisti
Agonisti puri
puri
Tab.
Farmaco

Dose (mg)
equianalgesica a 10 mg
morfina IM

Dose
per os

Emivita
(ore)

Durata di
azione
(ore)

Commenti

Codeina

130

200

2-3

2-4

In genere utilizzata in
associazione a un non
oppioide

Ossicodone

15

30

2-3

2-4

In genere utilizzato in
associazione a un non
oppioide

Propossifene

100

50

2-3

2-4

In genere utilizzato in
associazione a un non
oppioide. Il metabolita
norpropossifene pu
causare convulsioni

Morfina

10

30

2-3

3-4

Possibili diverse modalit di somministrazione; disponibili


formulazioni a rilascio
controllato. Accumulo
del metabolita M6G in
caso di insufficienza
renale

Idromorfone

2-3

7.5

2-3

2-4

Non si conoscono
metaboliti attivi.
Possibili diverse
modalit di
somministrazione

Metadone

10

3-5

15-190

4-8

Laccumulo plasmatico
pu causare tossicit
ritardata. La
somministrazione dovrebbe essere iniziata
al bisogno. Quando si
passa dal metadone ad
un altro oppioide, lefficacia pu essere maggiore di quella attesa; la
dose di Metadone dovrebbe essere ridotta
del 75-90% in considerazione di ci
(segue)

810
806
810

76. Terapia del dolore in et pediatrica


76.
76.Terapia
Terapia del
del dolore
dolore in
in et
et pediatrica
pediatrica

Farmaco
Farmaco

Dose (mg)
Dose (mg)
equianalgesiequianalgesica a 10 mg
ca a 10 mg
morfina
IM
morfina IM
Meperidina
75
75
Meperidina

Dose
Dose
per
os
per os

Emivita
Emivita
(ore)
(ore)

Durata di
Durata
azionedi
azione
(ore)
(ore)

Commenti
Commenti

300
300

2-3
2-3

2-4
2-4

Bassa biodisponibilit
Bassa
per biodisponibilit
via orale La
per via
La
tossicit
delorale
metabolite
tossicit
del metabolite
Normeperidina
ne
Normeperidina
limit lutilit.ne
limit lutilit.
Controindicata
in paControindicata
in pazienti
con insufficienza
zienti
renalecon
e ininsufficienza
terapia con
renale
e in terapia
inibitori
delle con
inibitori delle
MonoAminoOssidasi
MonoAminoOssidasi
(MAO)
(MAO)
Non disponibile una
Non
disponibile
una
formulazione
orale.
formulazione
orale.
Riduce
il rilascio
di
Riduce
il rilascio di
istamina
istamina
Precursore della morfiPrecursore
morfina ad altadella
solubilit
na ad alta solubilit
Laccumulo plasmatico
Laccumulo
pu causareplasmatico
tossicit
pu causare
tossicit
ritardata
ritardata
Disponibili cerotti da
Disponibili
25, 50, cerotti
75 e da
25,
50,g/h
75 e
100
100 g/h

Ossimorfone
Ossimorfone

1
1

10
10
(e.r)
(e.r)

2-3
2-3

3-4
3-4

Eroina
Eroina

5
5

60
60

0.5
0.5

3-4
3-4

Levorfanolo
Levorfanolo

2
2

4
4

12-15
12-15

4-8
4-8

Fentanyl
Fentanyl
transdertransdermico
mico

EmpiricaEmpiricamente
fenmentetranfentanyl
tanyl transdermico
100
sdermico
g/h =100
g/h
=
2-4
mg/h
2-4 mg/h
morfina
enmorfina
dovenaendovena

48-72
48-72

Tab. 44 -- Oppioidi
et
Tab.
Oppioidi comunemente
comunementeusati
usatiin
etpediatrica
pediatrica
Tab. 4 - Oppioidi
comunemente
usati
ininet
pediatrica
Farmaco
Farmaco
Codeina
Codeina

Dose di inizio ev/sc


Dose di inizio ev/sc
-

Idromorfone
Idromorfone

Bolo: 0.015 mg/kg


Bolo:
0.015
mg/kg
ogni
2-4 ore
ogni 2-4 0.006
ore
Infusione:
Infusione:
0.006
mg/kg/h
mg/kg/h

Dose di inizio orale


Dose di inizio orale
0.5-1 mg/kg
0.5-13-4
mg/kg
ogni
ore
ogni 3-4 ore
0.06 mg/kg
0.06 3-4
mg/kg
ogni
ore
ogni 3-4 ore

Note
Note
Nausea, vomito
Nausea, vomito
Nausea, vomito,
Nausea, vomito,
ritenzione
urinaria
ritenzione urinaria
(segue)
(segue)

811
807

76. Terapia del dolore in et pediatrica


76.
Terapia del dolore in et pediatrica
Farmaco

Dose di inizio ev/sc

Dose di inizio orale

Note

Morfina

Bolo: 0.05-0.1 mg/kg


ogni 2-4 h
Infusione: 0.03 mg/
kg/h

0.15-0.3 mg/kg
ogni 4 ore

Nausea, vomito,
ritenzione urinaria,
prurito

Fentanyl

Bolo: 0.5-1/kg
ogni 1-2 h
Infusione: 0.5-3.0
/kg/h

Nausea, vomito,
ritenzione urinaria,
prurito, depressione
respiratoria

Remifentanyl

Bolo: 0.1-0.5 /kg


ogni ora
Infusione: 0.1-0.25
/kg/min

Nausea, vomito,
ritenzione urinaria,
prurito, depressione
respiratoria

Sulfentanyl

Bolo: 0.2 /kg


ogni ora
Infusione: 0.1-0.5
/kg/min

Depressione respiratoria, alterazioni


emodinamiche

Gli agonisti
degli
agonisti
parziali
e degli
agonisti-antaGli
agonistipuri,
puri,a adifferenza
differenza
degli
agonisti
parziali
e degli
agonistigonisti,
non
hanno
un
effetto
tetto
per
lanalgesia.
Aumenti
antagonisti, non hanno un effetto tetto per lanalgesia. Aumentidididose
dose su
su
scala
logaritmica
danno
un
aumento
lineare
dellanalgesia.
In
pratica,
scala logaritmica danno un aumento lineare dellanalgesia. In pratica, la
la
comparsa di
effetti avversi,
avversi, quali
quali confusione,
confusione, sedazione,
sedazione, nausea,
nausea, vomito,
comparsa
di effetti
vomito,
stipsi ee depressione
stipsi
depressione respiratoria,
respiratoria,che
cheimpone
imponelimiti
limitiallutilizzo
allutilizzodididosi
dosieffiefcaci
di
oppioidi.
Lefficacia
complessiva
di
un
farmaco
in
uno
specifico
ficaci di oppioidi. Lefficacia complessiva di un farmaco in uno specifico
paziente dovr
bilanciando
i benefici
in termini
di analpaziente
dovressere
esseredeterminata
determinata
bilanciando
i benefici
in termini
di
gesia
e
gli
effetti
collaterali
che
si
verificano
durante
la
dose-escalation.
analgesia e gli effetti collaterali che si verificano durante la dose-escalation.
Gli oppioidi possono essere somministrati con vie sicure e non invasive in
Gli
oppioidi possono essere somministrati con vie sicure e non invasive
grado di fornire comunque unanalgesia adeguata. La somministrazione
in grado di fornire comunque unanalgesia adeguata. La somministraper os la via preferita nella pratica quotidiana. Vie alternative sono nezione per os la via preferita nella pratica quotidiana. Vie alternative
cessarie in pazienti che hanno alterazioni della deglutizione o disfunzioni
sono necessarie in pazienti che hanno alterazioni della deglutizione o
gastrointestinali o per coloro che richiedano un rapido inizio dellanalgedisfunzioni gastrointestinali o per coloro che richiedano un rapido inizio
sia. Per i pazienti che non necessitino di alte dosi, le vie di somministradellanalgesia. Per i pazienti che non necessitino di alte dosi, le vie di
zione non invasive alternative alla via orale includono la via rettale, transomministrazione non invasive alternative alla via orale includono la via
sdermica e sublinguale. La somministrazione parenterale di oppioidi deve
rettale,
transdermica
e sublinguale.
La somministrazione
parenterale
essere invece
considerata
quando la somministrazione
per os
preclusadi
o
oppioidi
deve
essere
invece
considerata
quando
la
somministrazione
per
c bisogno di un rapido inizio dellanalgesia.
os preclusa o c bisogno di un rapido inizio dellanalgesia.
Patient Controlled Analgesia (PCA)
Patient Controlled Analgesia (PCA)
La PCA una tecnica di somministrazione parenterale di farmaci in cui il
La
PCA controlla
una tecnica
di somministrazione
parenterale
di farmaci
in
paziente
un dispositivo
di infusione che
libera un bolo
di farmacui
il paziente
controllainun
dispositivo
diparametri
infusionestabiliti
che libera
un bolo
ci analgesici
a richiesta
accordo
con dei
dal medico.
di farmaci analgesici a richiesta in accordo con dei parametri stabiliti

808
812

76. Terapia del dolore in et pediatrica


76. Terapia del dolore in et pediatrica

dal medico. In molti casi, la PCA aggiunta alla infusione basale e


agisce
come dose
In et
pediatrica
PCA
In
moltiessenzialmente
casi, la PCA aggiunta
allarescue.
infusione
basale
e agiscelaessenzialraccomandata
in rescue.
bambini
maggiore
di 8 anni,
senza disabilit,
mente
come dose
Indi
etet
pediatrica
la PCA
raccomandata
in bamche di
sono
in grado di
la sintomatologia
bini
et maggiore
di 8controllare
anni, senzaautonomamente
disabilit, che sono
in grado di condolorosaautonomamente
prima che raggiunga
la sua massima
intensit.
Nei raggiunga
bambini
trollare
la sintomatologia
dolorosa
prima che
disua
5-6massima
anni la PCA
stata
sollievo
del stata
dolore
non
la
intensit.
Neiutilizzata,
bambini dima
5-6ilanni
la PCA
utilizzata,
sempre
soddisfacente
del bambino
di comprenma
il sollievo
del doloreper
nonlascarsa
semprecapacit
soddisfacente
per la scarsa
capacit
derebambino
la modalit
di utilizzo del
dispositivo
di infusione.
In questi di
casi
del
di comprendere
la modalit
di utilizzo
del dispositivo
inlanalgesia
controllata
da un infermiere
o daidagenitori
(Nurseoodai
Parent
fusione.
In questi
casi lanalgesia
controllata
un infermiere
geniControlled
NCA/PCA)
rappresenta
una valida
alternativa.
tori
(Nurse Analgesia
o Parent Controlled
Analgesia
NCA/PCA)
rappresenta
una
Come
linfusione
continua,
la
PCA
permette
il
raggiungimento
di
valida alternativa. Come linfusione continua, la PCA permette il raggiunconcentrazioni
sieriche
costanti
con
sicurezza
ed
efficacia
nel
controllo
gimento di concentrazioni sieriche costanti con sicurezza ed efficacia nel
del doloredel
(Fig.
7). (Fig. 7).
controllo
dolore

Fig. 77 -- Concentrazione
Concentrazione plasmatica
plasmatica di
di oppioide
oppioide dopo
dopo bolo
bolo oo PCA
PCA
Fig.

La morfina
morfina ilil farmaco
La
farmaco pi
pi comunemente
comunementeusato
usatonella
nellaPCA,
PCA,seguito
seguitodada
fentanyl ee idromorfone
idromorfone (Tabella
(Tabella 5).
5).
fentanyl

813
809

76. Terapia del dolore in et pediatrica


76. Terapia del dolore in et pediatrica

Tab.
Protocollo di
di PCA
PCAcon
conmorfina
morfina
Tab. 55 -- Protocollo
Protocollo di PCA

Scopo

Dose carico

Ottenere un immediato
controllo del dolore

0.05 -0.1 mg/kg max 10 mg

Mantenere il controllo
del dolore

0.01-0.02 mg/kg/h

Dose intermittente
(dose PCA)

Controllo del dolore


da parte del paziente stesso

0.01-0.02 mg/kg

Intervallo (Lockout)
6-15 minuti, a seconda
del dispositivo

Prevenire overdose

Dose limite nelle 4 ore

Prevenire overdose

Dose basale

Dose iniziale
raccomandata
(Morfina)

0.25-0.35 mg/kg

PCA
devono
essere
individualizzati
sulla sulla
base
I regimi
regimidididosaggio
dosaggiodella
della
PCA
devono
essere
individualizzati
dellintensit
di dolore
e la valutazione
del sintomo
essere
effettuata
base
dellintensit
di dolore
e la valutazione
del deve
sintomo
deve
essere
con scale appropriate
allet del paziente.
Lefficacia
delle
tecniche delle
analeffettuata
con scale appropriate
allet del
paziente.
Lefficacia
gesiche pu
essere limitata
dallinsorgenza
e dalla severit
degliseverit
effetti
tecniche
analgesiche
pu essere
limitata dallinsorgenza
e dalla
collaterali.
effetti
avversieffetti
della PCA
come
la depressione
respidegli
effettiPotenziali
collaterali.
Potenziali
avversi
della
PCA come la
deratoria,
la
nausea,
il
vomito
e
il
prurito,
possono
essere
prevenuti
o
conpressione respiratoria, la nausea, il vomito e il prurito, possono essere
trollati cono luso
di farmaci
adiuvanti
e con unattenta
della
prevenuti
controllati
con luso
di farmaci
adiuvanti etitolazione
con unattenta
dose.
titolazione della dose.
La sicurezza
sicurezza ee lefficacia
lefficacia della
della PCA
PCA sono
sono state
state stabilite
stabilite anche
anche in
in pazienti
pazienti
La
pediatrici,
per
cui
questa
modalit
di
somministrazione
degli
oppioidi
pediatrici, per cui questa modalit di somministrazione degli oppioidi
proposta
nella
gestione
del dolore
post-operatorio,
secondario
a ustio-a
stata
stata
proposta
nella
gestione
del dolore
post-operatorio,
secondario
ni,
oncologico
e
nelle
cure
palliative.
ustioni, oncologico e nelle cure palliative.
Gestione degli
Gestione
degli effetti
effetti avversi
avversidegli
deglioppioidi
oppioidi
Il successo della terapia con oppioidi prevede che i benefici dellanalgesia
Il
successo della terapia con oppioidi prevede che i benefici dellanalsuperino gli effetti avversi legati al trattamento. Ci implica una dettagliagesia superino gli effetti avversi legati al trattamento. Ci implica una
ta conoscenza degli effetti avversi di tali farmaci e le strategie usate per
dettagliata conoscenza degli effetti avversi di tali farmaci e le strategie
prevenirli e gestirli sono punti essenziali nella gestione del dolore (Tabelusate per prevenirli e gestirli sono punti essenziali nella gestione del
la 6).
dolore (Tabella 6).

814
810

76.Terapia
Terapia del
del dolore
dolore in
in et
et pediatrica
pediatrica
76.

Tab.
Effetti collaterali
collaterali degli
deglioppioidi
oppioidi
Tab. 66 -- Effetti
Effetto

Caratteristiche

Management

Depressione
respiratoria

Effetto avverso potenzialmente pi grave

Somministrazione dellantagonista naloxone (rischio di precipitare una sindrome da astinenza!)


da 2 a 10 g/kg

Rapido sviluppo di tolleranza con


somministrazioni ripetute
Nausea e vomito

Ritenzione urinaria

Supporto delle funzioni vitali

Si verificano soprattutto
allinizio della terapia

Non necessaria profilassi con


antiemetici

Effetti transitori e
controllabili

La scelta della terapia


antiemetica dipende dalle caratteristiche del paziente, incluse le
patologie concomitanti e la possibilit di reazioni avverse o
interazioni farmacologiche. Le
opzioni terapeutiche disponibili
comprendono: antipsicotici,
metoclopramide, antagonisti della serotonina, antistaminici e
corticosteroidi. Questi farmaci
possono essere utilizzati singolarmente o in combinazione.

Problema infrequente,
osservato maggiormente
nei maschi anziani

Raramente necessaria la
cateterizzazione o il ricorso a
farmaci colino-mimetici o antagonisti alfa-adrenergici

Rapido sviluppo di
tolleranza
Stipsi

Effetto collaterale comune


e duraturo nei pazienti in
terapia cronica

Approccio multifattoriale:
adeguamento della dieta e dello
stile di vita; terapia
farmacologica: impiego di lassativi convenzionali (idrofili,
emollienti, osmotici e di contatto). in corso la valutazione
dellutilizzo di nuovi farmaci
specifici quali il metilnaltrexone
e lalvinopam

Prurito, rash cutanei

Reazioni dovute ad effetti


centrali e a liberazione di
istamina

Antistaminici

Pi frequenti se i farmaci
sono somministrati per via
parenterale
(segue)

815
811

76. Terapia del dolore in et pediatrica


76.
Terapia del dolore in et pediatrica
Effetto

Caratteristiche

Management

Dipendenza fisica

Propriet farmacologica
degli oppioidi definita dallo sviluppo di una sindrome da astinenza in seguito
a brusche riduzioni di dose
o alla somministrazione di
un antagonista

Evitare brusche sospensioni dei


farmaci

Ruolo della
50%-50%
(Livopan
) insedo-analRuolo
dellaMiscela
MiscelaN2O/O2
N2O/O2
50%-50%
(Livopan
) in sedogesia
procedurale
analgesia procedurale

Il protossido
protossido dazoto
un gas
gas inodore
inodore ed
ed incolore
incolore (noto
(noto anche
anche come
come gas
Il
dazoto un
gas
esilarante);
possiede
blande
propriet
anestetiche
ma
potenti
propriet
esilarante); possiede blande propriet anestetiche ma potenti propriet
analgesiche ed
analgesiche
ed ansiolitiche
ansioliticheeeviene
vienecomunemente
comunementeimpiegato
impiegatonel
nelmantenimantemento
dellanestesia.
nimento dellanestesia.
Nel trattamento
trattamento del
del dolore
dolore da
da procedura
procedura viene
viene utilizzato
utilizzato miscelato
miscelato allosallosNel
sigeno ed disponibile nella preparazione di miscela fissa equimolare di
sigeno ed disponibile nella preparazione di miscela fissa equimolare di
50% N2O e 50% O2, predisposta in bombole che possono essere anche
50% N2O e 50% O2, predisposta in bombole che possono essere anche
trasportate. Linalazione di questa miscela induce uno stato di sedazione
trasportate. Linalazione di questa miscela induce uno stato di sedazione
cosciente, descritto come uno stato di depressione della coscienza, indotto
cosciente, descritto come uno stato di depressione della coscienza, indotto
farmacologicamente, durante il quale vengono conservate la capacit di
farmacologicamente, durante il quale vengono conservate la capacit di
respirare autonomamente, i riflessi protettivi delle vie aeree e la capacit
respirare autonomamente, i riflessi protettivi delle vie aeree e la capacit
di rispondere a stimoli verbali.
di rispondere a stimoli verbali.
La miscela viene di solito somministrata mediante una maschera facciale,
La
miscelaadviene
solito somministrata
facciale,
collegata
una di
valvola
particolare, chemediante
permetteuna
di maschera
avere il controllo
collegata
ad
una
valvola
particolare,
che
permette
di
avere
il
controllo
totale del flusso inspiratorio regolandolo in base al proprio respiro. La
totale
inspiratorio
in base
al proprio
respiro. La
valvoladel
si flusso
apre solo
durante laregolandolo
fase inspiratoria
(Sistema
On Demand).
Il
valvola
si
apre
solo
durante
la
fase
inspiratoria
(Sistema
On
limite di tale sistema la scarsa compliance del piccolo pazienteDemand).
che viene
Il
limite diad
tale
sistema
la scarsa
compliance
che
sottoposto
una
determinata
procedura,
per cuidel
perpiccolo
ovviarepaziente
a ci stato
viene
sottoposto
ad
una
determinata
procedura,
per
cui
per
ovviare
a
concepito un sistema di erogazione a flusso libero. Lazione del gasci
si
manifesta
stato concepito
un sistema
di erogazione
a flusso
Lazione
del
in tre minuti
dallinizio
dellinalazione
ed libero.
reversibile
in cin
gas
manifesta
in tre minutidella
dallinizio
dellinalazione
ed per
reversibile
que si
minuti
dalla sospensione
stessa. Livopan
indicato
il tratta
in
cinque
minuti
dalla
sospensione
della
stessa.
Livopan

indicato
per
mento del dolore di breve durata e di lieve o moderata intensit quando
il
trattamento
del
dolore
di
breve
durata
e
di
lieve
o
moderata
intensit
richiesta unazione analgesica rapida e di durata limitata (Gazzetta Uffiquando
richiesta
unazione
rapida e diutile
durata
limitata
ciale, 11maggio
2010),
per cuianalgesica
appare estremamente
in medicina
(Gazzetta
Ufficiale,
11
maggio
2010),
per
cui
appare
estremamente
utile
durgenza e in sedo-analgesia procedurale. In particolare, risulta indicato
in
medicina
durgenza
e
in
sedo-analgesia
procedurale.
In
particolare,
per procedure di breve durata (15-20 minuti). Gli effetti collaterali pi
risulta
per procedure
di brevevomito,
durata (15-20
Gliparesteeffetti
comuniindicato
sono rappresentati
da: nausea,
euforia,minuti).
vertigini,
collaterali
comunidisono
rappresentati
da:bassa
nausea,
vomito, euforia,
sie. La loropi
frequenza
insorgenza
tuttavia
e regrediscono
sponvertigini,
Laminuti
loro frequenza
di insorgenza
tuttavia Effetti
bassa
taneamenteparestesie.
dopo pochi
dalla sospensione
dellinalazione.
ecollaterali
regrediscono
spontaneamente
dopo
pochi minuti
dalla sospensione
maggiori
quali inibizione
del riflesso
della deglutizione
o desadellinalazione. Effetti collaterali maggiori quali inibizione del riflesso

812

76. Terapia del dolore in et pediatrica

della deglutizione o desaturazioni non sono stati evidenziati negli studi


disponibili. Linibizione dellenzima metionina sintetasi, pur essendo un
effetto collaterale descritto per il protossido dazoto, non si verifica per
esposizioni inferiori a 6 ore continuative.
sconsigliato lutilizzo in caso di pneumotorace, ipertensione polmonare,
sacche enfisematose, embolia gassosa, trauma cranico chiuso, aumento
della pressione intracranica, ostruzione intestinale, otite e sinusite.
controindicato anche nei pazienti che richiedono ventilazione di ossigeno
puro o con difficolt respiratoria e in tutti i casi di depressione dello stato
di coscienza o di alterazione di questo, quando tali deficit rendono impossibile ottenere la collaborazione del paziente. Non deve essere usato
in caso di intossicazione da farmaci e non pu essere utilizzato in caso
di trauma facciale che interessi la zona di applicazione della maschera
necessaria per la somministrazione.
Non esistono importanti incompatibilit farmacologiche; se lanalgesia con solo protossido dazoto risulta insufficiente, possibile la sua
somministrazione con altri farmaci. Esiste un rischio teorico, sebbene
eccezionale, di potenziamento delleffetto del protossido dazoto in
caso di associazione a farmaci ad azione centrale quali oppiacei o benzodiazepine.
In conclusione, le propriet della miscela possono essere cos riassunte:
v Efficacia e sicurezza a tutte le et nella maggior parte delle procedure.
v Effetti collaterali poco rilevanti.
v Sedazione cosciente (lieve-moderata).
v Effetto amnesico, analgesico e ansiolitico.
v Breve inizio di azione e rapida fine delleffetto.
v Assenza di incompatibilit farmacologiche.
Analgesici adiuvanti
Un analgesico adiuvante un farmaco che ha unindicazione primaria
diversa dalla terapia del dolore, ma che analgesico in determinate
condizioni e pu essere combinato con gli analgesici primari in uno dei
tre livelli della scala del dolore per migliorare il benessere dei paziente.
La potenziale utilit delluso di un adiuvante in genere suggerita dalle
caratteristiche del dolore o dallesistenza di altri sintomi che possono
essere ridotti dalleffetto non analgesico del farmaco.
Gli adiuvanti usati con maggiore frequenza sono riportati in Tabella 7.

817
813

76. Terapia del dolore in et pediatrica


76. Terapia del dolore in et pediatrica

Tab. 7 - Analgesici
Analgesici adiuvanti
adiuvanti
Adiuvante

Caratteristiche

Corticosteroidi

Analgesia per effetto anti-edema e anti-infiammatorio

(Desametasone)

Effetti benefici su appetito, nausea, umore

Anestetici topici e locali

Luso di anestetici locali riduce le perdite di sangue,


i tempi dellintervento chirurgico,
la morbilit e i tempi di riabilitazione
Sinergismo fra anestetici locali e
oppioidi somministrati per via epidurale
Formulazioni topiche come lEMLA utili
per le procedure che richiedono
punture della cute (ad esempio prelievi di sangue)
Non dovrebbe essere usata in bambini
affetti da metemoglobinemia congenita o idiopatica

Neurolettici

Ruolo limitato
Possono essere utili nel dolore associato ad ansia,
irrequietezza e nausea

Benzodiazepine

In alcune circostanze antagonizzano


gli effetti degli oppioidi
Questi farmaci possono comunque giocare
un ruolo nel management dellansia e
dello spasmo muscolare

CONCLUSIONI
CONCLUSIONI
La gestione
gestione del
del dolore
dolore acuto
acuto ee post-operatorio
post-operatorio un
un aspetto
aspetto importante
importante
La
della pratica
pratica clinica.
clinica. La
diagnosi ee il
il trattamento
trattamento delle
delle cause
cause del
del dolore
dolore
della
La diagnosi
acuto devono
devono sempre
sempre essere
considerazione ee la
la gestione
gestione del
del dodoacuto
essere tenuti
tenuti in
in considerazione
lore
post-operatorio

un
importante
obiettivo
per
ottimizzare
lassistenza
lore post-operatorio un importante obiettivo per ottimizzare lassistenza
medica. La
La comprensione
comprensione dei
meccanismi coinvolti
medica.
dei meccanismi
coinvolti nella
nella trasmissione
trasmissione del
del
dolore
a
livello
periferico
e
centrale
ha
avuto,
e
continua
ad avere,
avere, una
una
dolore a livello periferico e centrale ha avuto, e continua ad
rilevante influenza
per lo
lo sviluppo
sviluppo di
di strategie
strategie terapeutiche
terapeutiche adeguate.
adeguate. Lo
Lo
rilevante
influenza per
sviluppo
delle
conoscenze
riguardanti
la
farmacologia
degli
analgesici
sviluppo delle conoscenze riguardanti la farmacologia degli analgesicie
didi
somministrazione
di di
questi
farmaci
haha
permesso
di
edidinuove
nuovemodalit
modalit
somministrazione
questi
farmaci
permesso
gestire
con
successo
il
dolore
in
molte
situazioni.
Anche
in
et
pediatrica,
di gestire con successo il dolore in molte situazioni. Anche in et pequindi, quindi,
possibile
ridurre limpatto
del doloredel
sulla
vita dei
diatrica,
possibile
ridurre limpatto
dolore
sullapazienti
vita deie
delle
loro
famiglie.
Per
prima
cosa,
sono
necessari
pi
Centri
Pediatrici
pazienti e delle loro famiglie. Per prima cosa, sono necessari pi Centri
che si occupino
problema
necessaria
la collaborazione
fra i diverPediatrici
che sidel
occupino
deled
problema
ed necessaria
la collaborazione

814

76. Terapia del dolore in et pediatrica

fra i diversi Centri, considerando la scarsit di dati disponibili in questo


campo. La collaborazione fra pediatri, anestesisti e chirurghi essenziale
in questo ambito.
Bibliografia essenziale
- Chiaretti A et al. Current practice and recent advances in pediatric pain management. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17:112-26.
- Brasher C et al. Postoperative pain management in children and infants: an
update.
Paediatr Drugs. 2014;16:129-40.
- Hechler T, Kanstrup M, et al. Systematic Review on Intensive Interdisciplinary
Pain Treatment of Children With Chronic Pain. Pediatrics. 2015;136:115-27.

Focus
77. LE USTIONI IN ET PEDIATRICA

Burn injuries

Giovanni Cardoni

GENERALIT
La frequenza delle ustioni in et pediatrica si progressivamente ridotta
nel tempo non solo in relazione alla minore natalit, ma anche alla attuazione della prevenzione e al perfezionamento dei dispositivi di sicurezza
ambientale. Le ustioni continuano per a rappresentare ancora oggi un
problema rilevante per gli esiti, talora duraturi, estetico funzionali.
Lapproccio al paziente pediatrico gravemente ustionato pu rappresentare una vera e propria emergenza, caratterizzata da un notevole impatto
emotivo e psicologico a carico sia dei primi soccorritori che delle persone
che hanno assistito allevento (molto spesso i familiari). Le prime fasi
dellassistenza, sia extra che intra ospedaliera, a questo tipo di pazienti
sono fondamentali e devono pertanto seguire precisi criteri standardizzati,
in quanto possono decisamente influenzarne levoluzione clinica.
Criteri di valutazione delle ustioni
necessario innanzitutto comprendere subito la gravit di una ustione;
a tale proposito, i criteri principali da considerare sono i seguenti.
Et
A parit di estensione e profondit, lustione tanto pi grave quanto
minore let del paziente.
Estensione
La criticit dellestensione della superficie corporea ustionata varia moltissimo in relazione allet del paziente, potendo unustione di estensione
superiore al 5% della superficie corporea rappresentare un pericolo per
la vita del bambino di et inferiore al primo anno di vita (possibile shock
ipovolemico) (Figure 1 e 2).
Nel calcolo della superficie corporea ustionata devono essere utilizzate le
mappe pediatriche che tengono conto delle variazioni di estensioni legate
ai differenti distretti anatomici in considerazione dellet del paziente
(Figura 3 e Tabella 1).

820
816
820

77. Le ustioni in et pediatrica


77.
pediatrica
77. Le
Le ustioni
ustioni in
in et
et pediatrica

Fig. 11 ee 22 -- Ustione
Ustione da
da acqua
acqua bollente
Fig.
bollente superiore
superiore al
al 10
10 %
% di
di 2
2 eee 3
3 grado,
grado, in
in un
un
Fig.
1 e di
2 -7Ustione
da acqua
bollente
superiore
al
10
%
di
2
3
grado,
in
un
lattante
mesi, grave
grave
per lestensione
lestensione
della
superficie
ustionata:
richiede
un
lattante
di
7
mesi,
per
della
superficie
ustionata:
richiede
un
lattante
di
7
mesi,
grave
per
lestensione
della
superficie
ustionata:
richiede
un
immediato supporto
immediato
supporto idro-elettrolitico
idro-elettroliticoeeericovero
ricoveroin
inun
unCentro
CentroGrandi
GrandiUstionati.
Ustionati.
immediato supporto
idro-elettrolitico
ricovero
in
un
Centro
Grandi
Ustionati.

Fig. 3 - Differenze di estensione percentuale tra bambino di 1 anno di et e


Fig.
3 - Differenze di estensione percentuale tra bambino di 1 anno di et e adulto.
Fig.
adulto.3 - Differenze di estensione percentuale tra bambino di 1 anno di et e
adulto.

Tab. 1 - Definizione di ustione grave in relazione allet e allestensione (per il


Tab. 1 - Definizione di ustione grave in relazione allet e allestensione (per il
calcolo
della
superficie
ustionata
considerare
solo le ustioni
di 2 e 3 grado)
Tab.
1 -della
Definizione
di ustione
grave
in relazione
e allestensione
(per il
calcolo
superficie
ustionata
considerare
soloallet
le ustioni
di 2 e 3 grado)
calcolo della superficie ustionata considerare solo le ustioni di 2 e 3 grado)
Ustione lieve 5 % 1 12 mesi
Ustione
mesi
% 1112
4 anni
Ustione lieve
lieve 558%
Ustione
mesi
Ustione lieve
lieve
8%
% 11 12
4 anni
Ustione lieve 810
% > 4 anni
Ustione
anni
Ustione lieve
lieve 10%% 1> 4 4anni
Ustione lieve 10 % > 4 anni

Ustione grave > 5 %


Ustione grave
grave >> 85 %
%
Ustione
Ustione
grave
58 %
Ustione grave
grave >>
> 10
%%
Ustione
Ustione
Ustione grave
grave >
> 810%%
Ustione grave > 10 %

1 12 mesi
11 12
mesi
4 anni
11 12
mesi
4anni
anni
>
4
1> 4 4anni
anni
> 4 anni

Profondit
Profondit
Classicamente
si considerano 3 livelli di profondit che definiscono il
Profondit
Classicamente
si considerano
3 livelli di profondit che definiscono il grado
grado
dellustione
(Tabella 2).
Classicamente si considerano
3 livelli di profondit che definiscono il grado
dellustione (Tabella 2).
dellustione (Tabella 2).

821
817

77. Le ustioni in et pediatrica


77. Le ustioni in et pediatrica

Tab.
Classificazione delle
delle ustioni
ustioni
Tab. 22 -- Classificazione
Ustione di 1 grado

Ustioni di 2 grado profondo

- Eritema, edema, bruciore per 2 - 3


giorni
- Danno epidermico superficiale
- Membrana basale integra e funzione
barriera conservata
- Congestione e dilatazione plesso vasale
dermico
- Guarigione in 5 - 10 giorni

- Eritema intenso, edema, flittene,


bruciore o dolore moderato
- Danno epidermico totale
- Derma papillare e medio danneggiato
- Guarigione non completa in 3 - 4
settimane
- Complicanze cicatriziali

Ustione di 2 grado superficiale

Ustione di 3 grado

- Eritema, edema, flittene, bruciore o


dolore intenso
- Danno epidermico subtotale
- Membrana basale e derma papillare
danneggiati
- Alterazioni plesso vascolare dermico
- Funzione barriera alterata e plasmorrea
- Guarigione in 2 - 3 settimane a partenza
dai residui epidermici
- Possibili complicanze infettive

- Escara pallida o brunastra, dolore


scarso o assente
- Danno dermo - epidermico completo
- Lesioni vasi e terminazioni nervose
- Riparazione chirurgica

Peraltro, questi gradi possono variamente coesistere nelle stesse aree coinPeraltro, questi gradi possono variamente coesistere nelle stesse aree
volte.
coinvolte.
Sede
Sede
Particolare attenzione deve essere dedicata alle ustioni di alcune sedi anaParticolare attenzione deve essere dedicata alle ustioni di alcune sedi
tomiche particolari come viso, prime vie aeree, mani, piedi, perineo e geanatomiche particolari come viso, prime vie aeree, mani, piedi, perineo
nitali esterni. In molti di questi casi pu essere opportuno provvedere al
ericovero
genitalidel
esterni.
In molti
di questi casi pu essere opportuno provvedere
paziente
in ospedale.
al ricovero del paziente in ospedale.
Altri criteri
Altri
Nellacriteri
valutazione della gravit di unustione si devono inoltre considerare
Nella
valutazione
della gravit
di unustione
si devono
inoltre
considei seguenti
aspetti: agente
ustionante,
concomitanza
con altre
lesioni
traurare
i
seguenti
aspetti:
agente
ustionante,
concomitanza
con
altre
matiche, preesistenza o presenza di malattie gravi; importante lesioni
altres
traumatiche,
preesistenza
o presenza
di malattie
gravi;roventi
importante
ricordare che il
fuoco, i caustici,
lelettricit
e le superfici
provoaltres
che ildifuoco,
i caustici, lelettricit e le superfici roventi
cano diricordare
solito ustioni
3 grado.
provocano
di sospetto
solito ustioni
di 3 grado. importante per le implicazioni
Il criterio del
di maltrattamento
Il
criterio del sospetto
di maltrattamento
per le implicazioni
medico-legali
e psicologiche;
a riguardo, importante
i segni principali
da ricercare
medico-legali
e psicologiche;
riguardo,
segni principali
dadegli
ricercare
sono: lesioni limitate
a genitali ae/o
natiche, ilesioni
simmetriche
arti,
sono:
lesionitralimitate
a genitali
e/o natiche,
lesioni
simmetriche
degli
discordanza
dinamica
dellincidente
e rilievo
clinico,
ritardo marcato
arti,
discordanza
tra disinteresse
dinamica dellincidente
e rilievo
clinico, ritardo
alla cura
ospedaliera,
del genitore per
lincidente.
marcato alla cura ospedaliera, disinteresse del genitore per lincidente.

818

77. Le ustioni in et pediatrica

Il primo soccorso sul luogo dellincidente


Secondo un ideale percorso terapeutico, quando ci si trova ad operare
in condizioni di potenziale rischio ambientale il soccorritore, prima di
prestare opera di soccorso, deve valutare attentamente la persistenza di
eventuali situazioni di rischio e/o pericolo che potrebbero compromettere
la propria incolumit.
I comportamenti corretti da seguire nel soccorso al paziente ustionato si
possono schematizzare come segue.
A) Iniziare, nei casi indicati, le opportune manovre di rianimazione
cardio-polmonare volte al sostegno delle funzioni vitali (valutazione
stato di coscienza ed attivit cardio-circolatoria e respiratoria).
B) Limitare il danno tissutale:
spegnere le fiamme;
impedire reazioni di fuga;
mantenere a terra il paziente soffocando le fiamme;
allontanare oggetti caldi o roventi;
rimuovere gli abiti in caso di ustione da liquido bollente o da sostanza
chimica liquida;
raffreddare prontamente larea ustionata con acqua corrente fresca per
almeno 15 minuti;
applicare ghiaccio per brevi periodi con linterposizione di un panno
a protezione dellarea ustionata;
in caso di ustione estesa, non raffreddare per pi di 5 minuti per evitare
linsorgenza dellipotermia;
ridurre la contaminazione delle zone ustionate proteggendole con
biancheria pulita o medicazioni sterili.
Cosa non si deve assolutamente fare:
forare o asportare le flittene;
impiegare creme, oli, prodotti empirici che non raffreddano e possono
essere responsabili della comparsa di temibili fenomeni infettivi;
usare disinfettanti colorati che impediscono la valutazione corretta
della superficie corporea ustionata.
C) Predisporre il trasporto in ospedale in maniera tempestiva ed idonea.
Il trasporto in ospedale
Il paziente gravemente ustionato deve necessariamente essere ricoverato
in un Centro adeguatamente attrezzato per la sua assistenza (Centro
Ustioni) (Tabella 3).

77. Le ustioni in et pediatrica

819

Tab. 3 - Criteri per il trasporto del bambino al Centro Ustioni di riferimento


- Ustioni gravi o molto gravi per estensione
- Ustioni lievi per estensione, ma associate a sicure lesioni delle vie aeree
- Ustioni di 3 grado < 5 %
- Concomitanza di altri traumi gravi

buona regola, comunque, ospedalizzare i bambini con ustioni superiori al 10 % della superficie corporea totale (Figure 1 e 2) e quelli che,
pur con una superficie ustionata inferiore a tale valore, abbiano ustioni
localizzate in sedi critiche e importanti dal punto di vista funzionale e/o
estetico (volto, collo, pieghe, mani, piedi, perineo), le ustioni associate
ad inalazione, ustioni elettriche e chimiche. Tutte le altre ustioni possono
essere trattate in regime ambulatoriale, previa attenta valutazione presso
il Pronto Soccorso di riferimento e considerazione di eventuali fattori
aggravanti (Tabelle 4 e 5).
Tab. 4 - Fattori aggravanti
- Ustioni in sedi a maggior rischio funzionale ed estetico
- Ustioni associate a danno da inalazione
- Ustioni chimiche
- Sospetto di abuso
- Ustioni da esplosione
- Ustioni elettriche
- Traumi associati

Tab. 5 - Criteri per il trasporto del bambino al Pronto Soccorso


- Ustioni di 2 grado lievi per estensione
- Ustioni di 3 grado 5%
- Ustioni molto limitate, ma localizzate in sedi critiche
- Sospette lesioni delle vie aeree
- Traumi concomitanti di media gravit
- Malattie gravi preesistenti

Prima del trasferimento in una struttura ospedaliera, tuttavia, devono essere


assicurati al paziente sia un trattamento locale che generale (Tabelle 6 e 7).
Tab. 6 - Ustioni: trattamento locale



Lavaggio ustioni con antisettico non colorato


Rispetto flittene ancora integre
Applicazione garze non aderenti ed antisettico non colorato
Bendaggio e posizionamento rete elastica tubulare

820

77. Le ustioni in et pediatrica

Tab. 7 - Ustioni: trattamento generale


Garantire un buon accesso venoso, periferico e/o centrale, con infusione di Ringer
lattato 20 ml/ora per non pi di 2 ore
Instaurare una idonea terapia antalgica impiegando paracetamolo, diazepam o morfina
Applicare sondino naso-gastrico
Posizionare catetere vescicale con urometro (diuresi minima efficace 1ml/kg/ora)
Eseguire profilassi antitetanica, se necessario
Avvolgere il paziente con una coperta o telo termico

Da quanto esposto, si evidenzia che la corretta gestione del bambino


gravemente ustionato inizia fin dal soccorso sul luogo dellevento, coinvolgendo il personale dei servizi di emergenza sanitaria territoriale (118).
Fondamentale in un secondo tempo appare lintervento dellospedale
che per primo accoglie il piccolo paziente, valuta la gravit dellustione
secondo i criteri su esposti, i parametri vitali ed avvia precocemente una
adeguata rianimazione idroelettrolitica.
Una volta ottenuta la stabilizzazione opportuno organizzare in sicurezza,
se necessario, il trasferimento del bambino verso il Centro di riferimento
opportunamente allertato, ricordando che il precario equilibrio delle condizioni cliniche dellustionato pediatrico grave pu andare velocemente
incontro ad improvvisi e drammatici peggioramenti.
TRATTAMENTO
Nel bambino, rispetto alladulto, la malattia da ustione con coinvolgimento sistemico si instaura per valori pi bassi di estensione percentuale
(5 - 8 - 10 % vs 15 - 18 %). Nel caso di ustioni estese al di sopra dei valori
riportati in figura 3, importante instaurare prontamente una fluidoterapia
in funzione anti shock utilizzando formule infusionali apposite e monitorare i principali parametri vitali quali pressione arteriosa, frequenza
cardiaca, diuresi oraria. In particolare, in et pediatrica, importante un
calcolo preciso dei liquidi da infondere per evitare ipo e/o iperidratazioni pericolose; infatti, nel bambino, sono pi facili e repentini ledema
polmonare e lo shock ipovolemico. Le due formule pi utilizzate sono
la formula di Carvajal (Tabella 8) modificata per i bambini nel primo
anno di et (Tabella 9) e la soluzione salina ipertonica (HSS o Monafo
modificata) consigliata dallEuropean Club for Paediatric Burns per i
bambini pi grandi (Tabella 10).

821
825

77. Le ustioni in et pediatrica


77. Le ustioni in et pediatrica

Tab. 8 - Formula infusionale pi comunemente utilizzata nella fase acuta delle


ustioni
(CARVAJAL)
Tab. 8 -pediatriche
Formula infusionale
pi comunemente utilizzata nella fase acuta delle
ustioni pediatriche (CARVAJAL)
5000 ml di cristalloidi (Ringer lattato)/m2 di superficie corporea ustionata + 2000 ml/m2
di superficie corporea totale nelle prime 24 ore
5000 ml di cristalloidi (Ringer lattato)/m2 di superficie corporea
ustionata + 2000 ml/
m
Nelle
24 ore successive
la totale
quantit
da prime
infondere
di 3750 ml/m2 di superficie corporea
2
di superficie
corporea
nelle
24 ore
2
superficie
corporea totale
ustionata
+ 1500
ml/m ladiquantit
Nelle
24 ore
successive
da infondere
di 3750 ml/m2 di superficie corporea
ustionata
Solitamente
i colloidi
impiegati
solo
a partire dal 2 giorno dallustione
+ 1500
ml/m2 vengono
di superficie
corporea
totale
nella misurai di
12,5 gr/l
Solitamente
colloidi
vengono impiegati solo a partire dal 2 giorno dallustione nella
misura di 12,5 gr/l

Nei bambini di et inferiore ad un anno la formula prevede un conteNei bambini


di sodio
et inferiore
adlo
unschema
anno lariportato
formula nella
prevede
un contenuto
nuto
minore di
secondo
tabella
seguente
minore di9).sodio secondo lo schema riportato nella tabella seguente
(Tabella
(Tabella 9).
Tab. 9 - Formula infusionale consigliata nei bambini in relazione allet
Tab. 9 - Formula infusionale consigliata nei bambini in relazione allet



Na
Na
Cl
Cl
K
K
Lattato
Lattato
HCO3
HCO
Glucosio
3
Glucosio

Et > 1 anno
Et > 1 anno
132,0 mEq/l
132,0
109,0mEq/l
mEq/l
109,0
mEq/l
3,8 mEq/l
3,8
mEq/l
26,6
mEq/l
26,6
mEq/l
0,0 mEq/l
0,0
mEq/l
47,5
g/l
47,5 g/l

Soggetti
Soggetti

Et 1 anno
Et 1 anno
81,0 mEq/l
81,0
61,0mEq/l
mEq/l
61,0
0,0 mEq/l
mEq/l
0,0
0,0mEq/l
mEq/l
0,0
mEq/l
20,0
mEq/l
20,0
46,5mEq/l
mEq/l
46,5 mEq/l

Tab. 10 - Composizione dellHSS e dei liquidi di mantenimento


Tab. 10 - Composizione dellHSS e dei liquidi di mantenimento




HSS
HSS
Na
Na
Cl
Cl
K
K

HCO3
HCO
3

Liquidi di mantenimento
Liquidi di mantenimento
268,0 mEq/l
mEq/l
268,0
218,0mEq/l
mEq/l
218,0
4,0 mEq/l
mEq/l
4,0

Soluzionedididestrosio/elettroliti
destrosio/elettroliti2:1
2:1
Soluzione

54,0mEq/l
mEq/l
54,0

Anche la
la HSS
HSS prevede
prevedelutilizzo
lutilizzoimmediato
immediatodidicristalloidi
cristalloidie elintroduzione
lintroduzioAnche
ne colloidi
di colloidi
(albumina
%, plasma
o plasma
expanders)
a partire
di
(albumina
al 5 al
%,5plasma
o plasma
expanders)
a partire
dalle
dalle seconde
ore (Tabella
seconde
24 ore24(Tabella
11). 11).
Tab.
Tab. 11
11 -- HSS
HSS =
= liquidi
liquidi di
di mantenimento
mantenimento ee colloidi;
colloidi; SCU
SCU =
= Superficie
Superficie Corporea
Corporea
Ustionata;
SC =
= Superficie
Superficie Corporea
Corporea
Ustionata; SC
I giornata

II giornata

III giornata

HSS

5 ml/%SCU/kg

3 ml/%SCU/kg

1 ml/%SCU/kg

Mantenimento

1800 ml/m2SC

1800 ml/m2SC

1800 ml/m2SC

Colloidi

No

822

77. Le ustioni in et pediatrica

I bambini hanno una notevole riserva cardiopolmonare e non manifestano segni di ipovolemia fino a che le perdite non siano superiori al 25%
del volume circolante, poi cedono rapidamente; i pi piccoli, inoltre,
presentano una ridotta capacit di concentrare le urine.
Trattamento delle aree ustionate
Gli obiettivi della medicazione sono riportati in tabella 12.
Tab. 12 - Trattamento delle aree ustionate: obiettivi della medicazione





Detergere
Disinfettare
Proteggere
Ridurre il dolore
Promuovere la guarigione
Prevenire e/o ridurre il rischio di infezione

Le medicazioni pi idonee nelle fasi iniziali sono rappresentate da impacchi di soluzioni blandamente antisettiche, quali ipoclorito di sodio allo
0.05% (Amuchina) oppure clorexidina gluconato allo 0.05% (Hibidil,
Neoxinal).
Nei giorni successivi, a seguito della progressiva riduzione della essudazione, si possono utilizzare creme e poi pomate o unguenti a base di
antisettici o antibiotici topici, meglio se orientati da un antibiogramma
(Tabella 13).
Tab. 13 - Terapia locale delle ustioni
Topici antisettici

Amuchina 0.05% soluzione


Clorexidina gluconato 0.05% soluzione
Iodopovidone 10% pomata

Sulfadiazina argentica 1% crema


Sulfadiazina argentica 1% + cerio nitrato 2.2% crema

Topici antibiotici

Gentamicina, rifaximina, mupirocina, eritromicina,


meclociclina, acido fusidico, etc.

Escarolitici e detergenti

Collagenasi
Fibrinolisina + desossiribonucleasi
Vasellina salicilica 5-10%

823

77. Le ustioni in et pediatrica

La medicazione chiusa preferibile a quella aperta perch pi


confortevole per il paziente e riduce i tempi di guarigione spontanea
delle ustioni dermiche superficiali. Tali medicazioni vanno eseguite
quotidianamente nelle prime fasi dellustione, poi, nelle fasi avanzate
del processo di guarigione, possono essere effettuate anche a giorni
alterni. Le nuove medicazioni avanzate con i cosiddetti sostituti cutanei
permettono anche di allungare ulteriormente gli intervalli tra una medicazione e la successiva e ci nei bambini pu essere particolarmente
vantaggioso.
Indipendentemente dallestensione, lapproccio terapeutico allustione
differente a seconda che il danno sia superficiale o profondo. Nelle
ustioni dermiche superficiali (1 grado e 2 grado superficiale), la guarigione avviene per riepitelizzazione nel giro di un paio di settimane. La
medicazione deve mirare a prevenire le infezioni, favorire la detersione
e promuovere la riepitelizzazione spontanea. Per questo scopo possono
essere utilmente impiegati anche i sostituti cutanei (Tabella 14). Nelle
ustioni di questo tipo, particolarmente frequenti nei bambini e di comune
osservazione e trattamento al Pronto Soccorso, si suggerisce lapplicazione del Veloderm, materiale costituito da una pellicola biologica di
microfibrille di cellulosa che crea un microambiente particolarmente
favorevole al naturale processo rigenerativo; inoltre, la trasparenza
della pellicola consente di monitorare nel tempo il processo della
riepitelizzazione che avviene con ottimi risultati estetici e funzionali
(Figure 4a, b, c e d).
Tab. 14 - Sostituti cutanei
SINTETICI BIOSINTETICI

BIOLOGICI

Polimeri
Collagene bovino e GAG +
Poliuretano
silicone (Integra)
Idrocolloidi
Collagene e nylon + silicone

(Biobrane)






Collagene
Polisaccaridi
Cellulosa (Veloderm)
Chitosano
Alginato di calcio
Living skin equivalent (LSE)
Cheratinociti coltivati
Autoinnesti
Omoinnesti
Xenoinnesti
Amnios

828
824

77. Le ustioni in et pediatrica


77. Le ustioni in et pediatrica

Fig.
4a, b,
b, cceed.d.- -Ustione
Ustione11- 2
- 2grado
grado
coscia
e natica
destre
trattate
sostiFig. 4a,
coscia
e natica
destre
trattate
concon
sostituto
tuto
cutaneo
(Veloderm).
Le figure
e 5d
e rappresentanorispettivamente
rispettivamentelaspetto
laspetto
cutaneo
(Veloderm).
Le figure
5c 5c
e 5d
e rappresentano
della
distanza di
settimane (5c)
(5c) ee la
la guarigione
guarigione dopo
dopo 66 settimane
settimane (5d).
(5d).
della lesione
lesione aa distanza
di 22 settimane

Per quanto riguarda il trattamento delle bolle (flittene), di regola queste


non si
oreore
perch
il contenuto
si mantiene
sterile,
sitoccano
toccanonelle
nelleprime
prime7272
perch
il contenuto
si mantiene
ste-a
meno
nonche
si tratti
voluminose,
fastidiose fastidiose
e/o localizzarile, a che
meno
non di
si bolle
tratti molto
di bolle
molto voluminose,
e/o
te
in sedi funzionalmente
importantiimportanti
(ad es. palmo
mani)delle
che richielocalizzate
in sedi funzionalmente
(ad delle
es. palmo
mani)
dono
la rottura la
delrottura
tetto della
bolla
ed eventuale
svuotamento.
Dopo le
che richiedono
del tetto
della
bolla ed eventuale
svuotamento.
prime
72prime
ore, il72
contenuto
tende a consolidarsi
e aumentano
i rischi dii
Dopo le
ore, il contenuto
tende a consolidarsi
e aumentano
processi
infettivi; infettivi;
pertanto,pertanto,
si eseguesilaesegue
rimozione
del tettodel
contetto
pulizia
rischi di processi
la rimozione
con
delicata
ma
accurata
dei
materiali
siero
-fibrinosi
presenti
e
si
copre
prefepulizia delicata ma accurata dei materiali siero -fibrinosi presenti
e si
ribilmente
con medicazione
occlusiva.occlusiva.
Naturalmente,
nel caso in
il
copre preferibilmente
con medicazione
Naturalmente,
nelcui
caso
paziente
giunga
alla
prima
osservazione
con
bolle
gi
rotte,
si
procede
in cui il paziente giunga alla prima osservazione con bolle gi rotte, si
subito
alla
toilette
procede
subito
allachirurgica.
toilette chirurgica.
Nelle
spessore,
lapproccio
chirurgico
Nelle ustioni
ustionidermiche
dermicheprofonde
profondeo oa tutto
a tutto
spessore,
lapproccio
chirurgico
indispensabile
al
fine
di
prevenire
le
infezioni,
le
complicanze
e gli esiti
indispensabile al fine di prevenire le infezioni, le complicanze
cicatriziali
chirurgiaUna
aggressiva
e precoce
entroe48-72
ore
e gli esiti deturpanti.
cicatriziali Una
deturpanti.
chirurgia
aggressiva
precoce
dallevento,
al controllo
delle infezioni
e addelle
un valido
supporto
entro 48-72 associata
ore dallevento,
associata
al controllo
infezioni
e ad
nutrizionale,
migliora
la prognosi migliora
quoad vitam
e quoad
valetudinem
un valido supporto
nutrizionale,
la prognosi
quoad
vitam e
nelle
ustioni
estese.
Lintervento
consiste
nella
rimozione
dei
tessutinella
nequoad valetudinem nelle ustioni estese. Lintervento consiste
crotici
(escarectomia)
fino
ad
ottenere
un
piano
vitale
e
nel
posizionarimozione dei tessuti necrotici (escarectomia) fino ad ottenere un piano
mento
autoinnesti
o, in carenza
di aree donatrici
di cutedisana,
omoinvitale edinel
posizionamento
di autoinnesti
o, in carenza
areedi
donatrici
nesti eventualmente in combinazione con colture cellulari epidermiche
di cute sana, di omoinnesti eventualmente in combinazione con colture
autologhe (Tabella 15).
cellulari epidermiche autologhe (Tabella 15).

77. Le ustioni in et pediatrica

825

Tab. 15 - Trattamento chirurgico delle ustioni


Escarectomia

- Tangenziale
- Alla fascia (fasciotomia)

Dermoabrasione
Innesti



- Autologhi
- Allogenici od omologhi
- Xenogenici od eterologhi
- Epidermide coltivata
- Misti (composti)

Le ustioni profonde e di limitata estensione con escare compatte e ben


demarcate fin dallinizio, possono essere trattate con creme a base di
sulfadiazina argentica all1% (Sofargen) con o senza cerio nitrato al
2.2% (Flammacerium).
Nelle tabella che segue (Tabella 16), riportata una sintesi del trattamento
delle ustioni in relazione al loro grado.
Tab. 16 - Approccio terapeutico delle ustioni in base al grado



Ustione di 1 grado
Emollienti, idratanti e antiflogistici in creme, pomate, unguenti (ad es. corticosteroidi).
Ustione di 2 grado superficiale
In prima giornata, se essudanti, impacchi con blandi antisettici; appena possibile
creme o pomate favorenti la detersione e la riepitelizzazione che avviene sempre
spontaneamente entro 2 settimane; prevenire complicanze (ad es. infezioni) che
possono approfondire il danno.

Alternativa: i nuovi sostituti cutanei, sia ad azione adsorbente (alginati, idrofibre),


sia quelli che promuovono la riepitelizzazione spontanea (emicellulosa, spugne
poliuretaniche e acido ialuronico esterificato).
Ustione di 2 grado profondo
Non guariscono prima di 3 settimane e con cicatrice; appena possibile trattare chirurgicamente.
In fase essudativa impacchi antisettici; poi progressivamente creme o pomate antibiotiche e detergenti a base di escarolitici; tra i sostituti cutanei utili i poliuretani ad
azione occludente che accellerano lautolisi e il distacco delle escare.
Ustione di 3 grado
Gi in fase iniziale creme o pomate antimicrobiche in medicazione semiocclusiva in
attesa di intervento chirurgico possibilmente precoce.

Nelle ustioni pediatriche due aspetti sono da tenere in particolare considerazione: la gestione del binomio dolore-ansia e la riabilitazione. Il bambino non va isolato dai genitori, che sono molto coinvolti, emotivamente e

826

77. Le ustioni in et pediatrica

psicologicamente, sia nelle prime fasi dellevento traumatico che durante


il follow-up. In particolare, occorre tenere presente che, mentre nei primi
anni di vita il sentimento predominante quello della paura (per tale
motivo, pu essere opportuna una sedazione farmacologica per il dolore),
nelle et successive il bambino si rende conto del danno subito e pu
manifestare una sindrome depressiva che richiede particolare attenzione.
Per quanto riguarda la riabilitazione, questa va intrapresa il pi precocemente possibile al fine di prevenire e correggere gli esiti conseguenti
alle eventuali retrazioni cicatriziali che possono essere efficacemente
contrastati mediante lutilizzo di splints e tutori appositi. Daltronde, la
mobilizzazione attiva precoce favorisce il mantenimento e il ripristino di
una buona autonomia funzionale. Nei primi mesi dallustione opportuno
prescrivere tutori appositi; tali trattamenti vanno proseguiti per un tempo
variabile da due a quattro anni e, comunque, fino a quando perduri la fase
di rimaneggiamento e maturazione del tessuto cicatriziale. Al termine
di questo periodo, le cicatrici pi deturpanti e che limitano la funzione
motoria, possono essere trattate con interventi plastico-ricostruttivi, da
eseguirsi pi precocemente in caso di danni invalidanti gravi. Il bambino
comunque dovrebbe essere sempre coinvolto in un articolato programma
riabilitativo sia attraverso il gioco e sia con lutilizzo di strumenti che ne
stimolino la curiosit e la partecipazione attiva.
Bibliografia essenziale
- Jamshidi R, Sato TT. Initial assessment and management of thermal burn injuries
in children. Pediatr Rev. 2013;34:395-404.
- Atiyeh B, Janom HH. Physical rehabilitation of pediatric burns. Ann Burns
Fire Disasters. 2014;27:37-43.
- Vloemans AF, Hermans MH, et al. Optimal treatment of partial thickness burns
in children: a systematic review. Burns. 2014;40:177-90.
- Jeschke MG, Herndon DN. Burns in children: standard and new treatments.
Lancet. 2014;383:1168-78.

Parte 12
MALATTIE INFETTIVE
78. Tubercolosi
79. Epatiti infettive
80. Infezioni del sistema nervoso centrale
81. Focus: Le malattie esantematiche

829
839
851
863

78. TUBERCOLOSI

Tuberculosis

Angela Testa, Piero Valentini

DEFINIZIONE
La Tubercolosi (Tbc) una delle principali infezioni pediatriche nel
mondo; stata dichiarata dalla OMS una emergenza sanitaria globale,
prima malattia infettiva a ricevere questa etichetta. Si definisce infetto un
soggetto con test cutaneo alla tubercolina positivo, senza segni clinici o
radiologici di malattia. Si parla di malattia tubercolare o pi semplicemente di tubercolosi, quando divengono evidenti segni e sintomi clinici
ed alterazioni radiologiche polmonari. La Tbc pediatrica costituisce un
evento sentinella, in quanto segnala la presenza di un adulto contagioso
(caso indice) nella comunit.
INCIDENZA
Secondo una stima dellOMS, nel 2000 i casi di Tbc pediatrica hanno
superato il milione, il 10% circa della totalit. I dati OMS, per, si
riferiscono solo ai casi escreato-positivi, per cui l80% circa dei bambini con infezione tubercolare non vengono compresi in questo dato
statistico. I bambini pi piccoli, fino a 5 anni, costituiscono la classe
pi colpita dallinfezione e nei quali questa evolve pi facilmente in
malattia; inoltre, costituiscono il pool dal quale si svilupperanno una
notevole percentuale dei casi degli adulti. Inoltre, i bambini presentano
un maggior rischio di presentare localizzazioni extra polmonari, le pi
gravi delle quali sono la miliare e la meningea. La prevalenza dei casi
di Tbc nei singoli Paesi molto variabile: si va da meno del 5% nei
Paesi a bassa endemia a valori anche quattro volti superiori in Paesi
endemici. I casi notificati in Europa costituiscono meno del 10% dei casi
mondiali, ma rilevante la disparit nella loro distribuzione, essendo
questa particolarmente evidente nellEst Europa, costituita in gran parte
da paesi dellex-Unione Sovietica. Ci comporta anche la possibilit di
un aumento delle notifiche nei paesi dellEuropa occidentale, sede di
immigrazione. Euro-TB, organo dellOMS al monitoraggio della Tbc,
ha segnalato un aumento delle notifiche nel quadriennio 1999-2003 in
Norvegia, Regno Unito ed Italia.

830

78. Tubercolosi

EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
La Tbc causata da un bacillo alcool-acido resistente, il Mycobacterium tuberculosis variante hominis, pi raramente dalle varianti bovis o
africanum. Il contagio interumano ed avviene principalmente per via
inalatoria: quando un soggetto contagioso starnutisce o tossisce o ride,
elimina nellambiente circostante goccioline di muco contenenti bacilli
di Koch (droplet nuclei) che rimangono in sospensione per ore. Soltanto
le particelle inferiori a 10 di diametro sono in grado di raggiungere gli
alveoli. A volte la trasmissione avviene anche mediante contaminazione
di lesioni cutanee o mucose superficiali con fluidi biologici infetti (sputo, saliva, urine o materiale di drenaggio da ascessi o fistole) o fomiti
contaminati (scarpe, sonde gastriche, broncoscopi). Lingestione costituisce la modalit di contagio per una piccola percentuale di soggetti che
ingeriscono latte contenenti bacilli tubercolari bovini. Rara linfezione
per via verticale da madri con Tbc in fase di diffusione linfo-ematogena
o con endometrite asintomatica.
CARATTERISTICHE CLINICHE
Infezione tubercolare asintomatica
Linfezione asintomatica (o latente) definita come lassociazione fra
infezione, ipersensibilit tubercolinica ed assenza di manifestazioni
cliniche o radiologiche. Quasi sempre asintomatica, occasionalmente
pu causare febbre e tosse per alcuni giorni; raramente febbre alta, tosse
stizzosa, astenia, inappetenza e sintomi influenzali possono persistere
per una settimana.
Non essendo possibile prevederne levoluzione, i soggetti in cui viene
diagnosticata questa forma devono essere sottoposti a chemioprofilassi
antitubercolare.
Complesso primario toracico
Qualunque sia il punto dingresso del micobatterio, gli eventi che seguono
consistono sempre nella formazione di un focolaio di flogosi primario, la
linfangite, indice dellattivit di drenaggio dei bacilli dal focolaio verso
i linfonodi loco-regionali e la linfadenite regionale; questo insieme di
reazioni realizzano il complesso primario di Ghon.
Levoluzione dellinfezione iniziale dipende sia da fattori legati allospite
(resistenza, risposta immune cellulo-mediata, sviluppo dellipersensibilit tubercolinica), che legati al patogeno (entit della carica infettante,
virulenza del micobatterio). Fra i soggetti immunocompetenti, i pi
piccoli hanno un rischio elevato di sviluppo di malattia tubercolare e di

78. Tubercolosi

831

manifestazioni pi severe; dopo i 10 anni, sono molto pi probabili le


manifestazioni tipiche delladulto (soprattutto focolai polmonari). Fra i
bambini HIV+, le caratteristiche cliniche della Tbc sono abbastanza simili
a quelle dei soggetti immunocompetenti, sebbene si presentino in modo
pi grave, la progressione sia pi rapida e la diagnosi sia pi difficile.
Evoluzione del Complesso primario
Il focolaio polmonare, invece di risolversi o calcificare, pu continuare
ad ingrandirsi, sviluppando un nucleo centrale di necrosi caseosa, che
pu svuotarsi in un bronco, realizzando una cavit. Questa evoluzione
accompagnata da febbre elevata, tosse, malessere, perdita di peso,
evidenza radiologica della classica immagine di cavitazione (Tbc
polmonare progressiva).
Il progressivo aumento di dimensioni dei linfonodi porta ad una loro
compressione nei confronti dei bronchi regionali, causando una flogosi
della parete fino al punto di provocare unostruzione del lume. Ladesione del linfonodo alla cartilagine bronchiale ed il suo danneggiamento
pu condurre alla formazione di una fistola adeno-bronchiale, con
svuotamento del materiale caseoso nel lume bronchiale e sua parziale
o completa occlusione. Allostruzione pu contribuire anche la formazione di un granuloma intorno al versante bronchiale della fistola.
La conseguenza dellostruzione la iperinflazione di un lobo o di un
segmento lobare, accompagnata, nei bambini sotto i due anni di et,
a wheezing. La persistenza dellostruzione conduce ad unarea di
atelettasia, sede ideale per una sovrainfezione batterica, segnalata da
comparsa di febbre alta, tosse e rantoli, con un consolidamento del
tessuto polmonare (lesione da collasso-consolidazione).
Prima che si possa realizzare unadeguata risposta immune, i bacilli
localizzati nei linfonodi e/o nel focolaio primario possono raggiungere
il torrente circolatorio, direttamente o attraverso la circolazione linfatica, disseminandosi in vari organi, dove possono sopravvivere per
decadi, in maniera occulta, con localizzazioni che si rendono evidenti
mesi o anni dopo o attraverso una miliare, analoga ad una sepsi da
piogeni (diffusione linfo-ematogena). Il quadro clinico della miliare
varia grandemente: a volte il paziente apiretico, in buone condizioni
generali e la diagnosi casuale, a volte lesordio insidioso, spesso
dopo una malattia defedante come il morbillo o la pertosse. Raramente, linizio brusco, con sopore, perdita di peso, inappetenza, febbre
persistente, malessere, tachipnea, reperto rantolare allauscultazione
del torace, quasi sempre una milza palpabile.
La localizzazione pleurica pu essere il risultato di una disseminazione
linfo-ematogena o di una diretta diffusione di materiale caseoso da un
focolaio subpleurico. La presenza del materiale caseoso innesca una

832

78. Tubercolosi

reazione di ipersensibilit che porta allaccumulo di una raccolta fluida,


giallo-paglierina, contenente pochi bacilli, ad alto contenuto proteico
e cellularit a predominanza neutrofila o linfocitica, in relazione alla
maggiore o minore acuzie del quadro. Dolore toracico, febbre alta,
astenia e tosse secca costituiscono i segni clinici caratteristici. rara
sotto i 6 anni di et.
Localizzazioni extratoraciche
La pi grave complicanza della Tbc in et pediatrica la localizzazione
al Sistema Nervoso Centrale (SNC), pi frequente prima dei 6 anni di
et. Usualmente dopo 2-6 mesi dallinfezione, la disseminazione dei
bacilli tubercolari nel tessuto cerebrale e meningeo conduce alla formazione di un essudato gelatinoso, denso nello spazio pio-aracnoideo,
che si diffonde coinvolgendo le pareti di arterie e vene sempre pi
piccole, producendo infiammazione, necrosi caseosa ed ostruzione,
con conseguenti infarti del tessuto cerebrale. La predilezione dellessudato a formarsi alla base cerebrale rende ragione del preferenziale
coinvolgimento del III, IV e VII paio di nervi cranici e della comparsa
di idrocefalo per interferenza sul flusso liquorale. Schematicamente si
pu dividere il decorso clinico della Tbc del SNC in tre fasi:
1. Irritabilit, anoressia, svogliatezza, modificazioni della personalit,
incostantemente febbre. Dopo 1-2 settimane comparsa di:
2. Segni di ipertensione endocranica e danno cerebrale: sopore, rigidit
nucale, paralisi dei nervi cranici, anisocoria, vomito, scomparsa dei
riflessi superficiali delladdome, convulsioni.
3. Coma, irregolarit del ritmo cardiaco e respiratorio, temperatura
che tende ad elevarsi, postura da decerebrazione o decorticazione,
morte.
Le caratteristiche del liquor cefalo-rachidiano (LCR), soprattutto nelle
fasi avanzate della malattia, sono laspetto limpido, lipoglicorrachia,
liperproteinorrachia, la presenza di bacilli di Koch rilevabili allesame
microscopico o colturale.
Le sequele a distanza sono molto gravi: cecit, sordit, calcificazioni
cerebrali, obesit, diabete insipido, paraplegia, ritardo mentale.
Nei bambini pi piccoli facile la comparsa di idrocefalia, edema cerebrale e convulsioni; in quelli pi grandi, ad una prima fase dallandamento
torpido, caratterizzata da febbre, cefalea, irritabilit e sopore, segue un
brusco peggioramento dei sintomi con comparsa di letargia, vomito,
rigidit nucale, convulsioni, ipertonia e segni neurologici focali. Nello
stadio finale compaiono coma, ipertensione, postura da decorticazione,
morte. Nel 40% dei soggetti con questa localizzazione i test intradermici
alla tubercolina sono negativi e nel 50% dei casi la radiografia del torace

833

78. Tubercolosi

normale, pertanto, qualunque bambino con meningite della base ed


idrocefalo o coinvolgimento dei nervi cranici senza causa apparente
dovrebbe essere sottoposto a terapia antitubercolare, la cui precocit
direttamente proporzionale alla prognosi.
Lassunzione di latte non pastorizzato o la diffusione linfo-ematogena
di bacilli a partenza da una lesione dei campi polmonari superiori o
delladdome pu comportare il coinvolgimento di uno o pi linfonodi,
soprattutto quelli localizzati in regione sovraclavicolare, cervicale
anteriore e sottomandibolare. I linfonodi interessati tendono ad aderire
fra di loro ed ai tessuti circostanti e, se non trattati, ad andare incontro
a necrosi caseosa e frequente formazione di una fistola cutanea, con
eliminazione allesterno del materiale caseoso. Questa situazione
richiede la rimozione chirurgica dei linfonodi interessati. Il punto di
partenza dellinfezione individuabile radiologicamente dal 30 al 70
% dei casi.
La localizzazione scheletrica non molto frequente (1-5%), ma
predilige i bambini per la vascolarizzazione ossea particolarmente
ricca, particolarmente a carico della metafisi delle ossa lunghe. Principalmente interessate le vertebre toraciche, che possono essere anche
completamente distrutte dalla necrosi caseosa, causando una severa
cifosi. La complicanza pi grave di tale situazione la formazione
di una raccolta paravertebrale di materiale caseoso (ascesso freddo),
che pu diffondere agli spazi extradurali o causare trombosi dei vasi
spinali, con danno neurologico di vario grado. Clinicamente si osservano pianto notturno, febbricola, postura o andatura particolare (in
relazione alla vertebra interessata), spasmo dei muscoli dorsali, dolore
al dorso quando sottoposto a carico, deformit (gibbo), modificazioni
dei riflessi osteo-tendinei (fino alla clonia).
DIAGNOSI
La diagnosi di Tbc, pi difficoltosa nei bambini malnutriti o immunodepressi, si basa su test cutanei alla tubercolina, radiografia del torace,
esame batterioscopico e colturale dellescreato per la ricerca di bacilli
alcool-acido resistenti.
Il test cutaneo alla tubercolina pi sensibile e specifico lintradermoreazione secondo Mantoux. Tale test indica soltanto se c stata o
meno una precedente esposizione agli antigeni tubercolari. Consiste
nellinoculazione intradermica, nella faccia volare dellavambraccio,

834

78. Tubercolosi

di una soluzione di 0.1 mL contenente 5 unit tubercoliniche (UT) di


derivato proteico purificato (PPD). Lentit dellinfiltrato che si ottiene
(eritema circostante escluso), misurato in mm, deve essere esaminato
da una persona competente, a distanza di 48-72 ore dallesecuzione
del test.
Il test a puntura multipla (Tine test) si esegue iniettando PPD mediante
uno strumento meccanico dotato di punte imbevute. Tale metodica
non consente per di controllare la dose esatta di antigene introdotta,
in quanto lo strumento inietta dosi non standard di soluzione. Per tale
motivo i test a puntura multipla sono pi utili per screening di massa
che a fini diagnostici. Il 10% dei soggetti immunocompetenti con infezione documentata ha un test alla tubercolina inizialmente negativo.
Molti di questi soggetti sviluppano la reattivit durante il trattamento
antitubercolare, suggerendo che la stessa malattia tubercolare pu
contribuire allimmunosoppressione. Le condizioni associate ad una
diminuzione della reattivit al test alla tubercolina sono: la giovane et,
la scarsa nutrizione, limmunodeficienza, le infezioni virali (morbillo,
varicella, parotite, influenza), una tubercolosi grave. La coinfezione
con HIV e la vaccinazione contro il morbillo eseguita nelle 4-6 settimane precedenti il test possono sopprimere del tutto la reattivit alla
tubercolina.
Una limitazione importante dei test che utilizzano il PPD il fatto
che esso costituito da una miscela grezza di diversi antigeni estratti
da microrganismi diversi (M. tuberculosis, M. bovis, BCG e diversi
micobatteri non-tubercolari). Di conseguenza, un risultato positivo
del test pu, potenzialmente, essere dovuto ad una reale infezione da
M. tuberculosis cos come ad una pregressa vaccinazione con BCG o
allesposizione a micobatteri non-tubercolari.
Linterpretazione del test alla tubercolina, e la misura esatta dellindurimento che ne definisce la positivit, varia a seconda del rischio
dinfezione presentato dal soggetto a cui viene sottoposto il test (Tabella
1). La sensibilit alla tubercolina nei bambini sottoposti alla vaccinazione con BCG molto variabile, essendo influenzata dal ceppo di
BCG utilizzato e dalla risposta immunologica individuale. La reattivit
alla tubercolina non presente in tutti i soggetti vaccinati (la met dei
lattanti che riceve il vaccino non sviluppa alcuna reazione e quelli con
reattivit cutanea post-vaccinale possono perderla nel volgere di 2-3
anni). La reattivit al test secondaria a vaccinazione antitubercolare
causa, in genere, un infiltrato inferiore a 10 mm. In assenza di segni
radiologici di malattia, tutti i bambini con test cutaneo positivo devono
comunque essere sottoposti ad un ciclo di profilassi antitubercolare,
indipendentemente dalla storia vaccinale.

78. Tubercolosi
78. Tubercolosi

839
835

Tab. 11 -- Quando
Tab.
Quando definire
definire positiva
positiva la
la reazione
reazionealla
allaMantoux
Mantoux
Infiltrato 5 mm
Bambini in stretto contatto con persone con infezione tubercolare nota o sospetta.
Bambini con sospetta malattia tubercolare:
 radiografia del torace compatibile con tubercolosi attiva o un tempo attiva;
 segni clinici di tubercolosi.
Bambini che ricevono terapia immunosoppressiva o con condizioni immunosoppressive,
compresa linfezione da HIV.
Infiltrato 10 mm
Bambini ad aumentato rischio di forma disseminata:
 giovane et: < 4 anni;
 altri fattori medici di rischio, compresi morbo di Hodgkin, linfoma, diabete
mellito, insufficienza renale cronica, malnutrizione.
Bambini con aumentato rischio di esposizione ambientale alla tubercolosi:
 nati in, o con genitori provenienti da, zone a elevata endemia tubercolare;
 frequentemente esposti ad adulti con infezione da HIV, senzatetto, tossicodipendenti di droghe per via EV, residenti di case di cura, carcerati o istituzionalizzati, braccianti agricoli stagionali immigrati;
 viaggio ed esposizione in regioni del mondo con alta prevalenza.
Infiltrato 15 mm
Bambini > 4 anni senza fattori di rischio.


Nel 2001
Nel
2001 un
un nuovo
nuovo test,
test, ilil Quantiferon-TB
Quantiferon-TB (QFT),
(QFT), stato
stato approvato
approvato
dalla Food
Esso si
si basa
dalla
Food and
and Drug
Drug Administration.
Administration. Esso
basa sulla
sulla propriet
propriet dei
dei
linfociti T
T di
linfociti
di individui
individui sensibilizzati
sensibilizzati con
con M.
M. tuberculosis,
tuberculosis, di
di rilasciare
rilasciare
interferon-g se
se attivati
attivati dal
dal contatto
interferon-
contatto con
con gli
gli antigeni
antigeni del
del micobatterio.
micobatterio.
Aliquote di
di sangue
sono incubate
con gli
Aliquote
sangue intero
intero eparinizzato
eparinizzato sono
incubate con
gli antigeni
antigeni
presenti nel
nel PPD,
PPD, derivato
derivato da
da M.
M. tuberculosis
presenti
tuberculosis ee M.
M. avium,
avium, per
per 16-24
16-24
ore. Dopo
ore.
Dopo questo
questo periodo
periodo di
di tempo,
tempo, viene
viene misurata
misurata la
la concentrazione
concentrazione
dellIFN-g nel
nelplasma
plasmaseparato
separatoper
permezzo
mezzo
saggio
immunoenzidellIFN-
didi
unun
saggio
immunoenzimatico
(ELISA).
matico
(ELISA).
confronti dei soggetti
soggetti vaccinati
vaccinati
Per ovviare alla bassa specificit nei confronti
con BCG
recentemente
introdotti
nuovinuovi
test, denominati
QuanBCGsono
sonostati
stati
recentemente
introdotti
test, denominati
tiferon-TB-Gold,
che utilizzano
gli antigeni
ricombinanti
specifici
del
Quantiferon-TB-Gold,
che utilizzano
gli antigeni
ricombinanti
speciM.
tuberculosis,
ESAT-6
(early
secretory
antigenic
target
6)
e
CFP-10
fici del M. tuberculosis, ESAT-6 (early secretory antigenic target 6) e
(culture
assenti allinterno
dei ceppi dei
vaccinali
di BCG e
CFP-10 filtrate
(cultureprotein),
filtrate protein),
assenti allinterno
ceppi vaccinali
nella
maggior
parte
dei micobatteri
(con leccezione
di
di BCG
e nella
maggior
parte deinon-tubercolari
micobatteri non-tubercolari
(con
M.
kansasii, di
M.M.
marinum
e M.
leccezione
kansasii,
M. szulgai).
marinum e M. szulgai).
Il
Il QFT
QFT presenta
presenta ii seguenti
seguentivantaggi:
vantaggi:
richiede
richiede un
un solo
solo prelievo
prelievodidisangue;
sangue;
pu
pu essere
essere completato
completatoin
inuna
unasingola
singolavisita
visitaambulatoriale;
ambulatoriale;

836

78. Tubercolosi

valuta la risposta a pi antigeni simultaneamente;


non provoca un effetto di potenziamento (effetto booster) di risposte immuni anamnestiche.
Inoltre, rispetto allintradermoreazione secondo Mantoux il QFT presenta
meno risultati falsi positivi legati ad errori di lettura e dinterpretazione
del test.
Il QFT viene espresso dal rapporto tra il valore di IFN-g rilasciato in
risposta alla tubercolina e quello rilasciato in risposta al mitogeno.
Linterpretazione del test al QFT, al pari di quella dellintradermoreazione, varia a seconda del rischio dinfezione presentato dal soggetto a
cui viene sottoposto il test.
Un elevato valore di IFN-g indica una pregressa sensibilizzazione con
M. tuberculosis, non implicando necessariamente una malattia in fase
attiva. Una condizione di immunosoppressione, per, pu influire negativamente sulla performance del QFT, con un tasso significativo di
risultati indeterminati.
TRATTAMENTO
La terapia della Tbc deve essere impostata e portata avanti alla luce di
alcuni principi di base:
Sterilizzazione del focolaio tubercolare il pi rapidamente possibile.
Adesione del paziente alle prescrizioni terapeutiche; in caso di scarsa
compliance consigliato adottare la DOTS (Directly Observed Therapy
Short Corse) come riportato in tabella.
Adozione di uno schema iniziale con quattro farmaci quando si sospetta una farmaco-resistenza (pregresso trattamento per Tbc attiva,
contatto con pazienti affetti da Tbc farmaco-resistente, nati allestero
o provenienti da zone con resistenza allisoniazide 4%, escreato o
colturale positivi dopo 2 mesi di terapia).
Trattamento adiuvante con cortisonici (prednisone 1-2 mg/kg/die
o equivalente, per 6-8 settimane) in presenza di coinvolgimento
meningeo, pleurico, pericardico, nella miliare grave, nei quadri
endobronchiali.

841
837

78. Tubercolosi
78.
Tubercolosi
TUBERCOLOSI POLMONARE
INH + RIFA + PZA ogni giorno per 2 mesi
seguita da
INH + RIFA ogni giorno per 4 mesi
Oppure
INH + RIFA + PZA ogni giorno per 2 mesi
seguita da
INH + RIFA due volte a settimana per 4 mesi
Legenda: INH=Isoniazide; RIFA=Rifampicina; PZA=Pirazinamide

TUBERCOLOSI EXTRAPOLMONARE: MILIARE, MENINGEA,


OSTEO-ARTICOLARE
INH + RIFA + PZA + STREPTO o EMB ogni giorno per 2 mesi
seguita da
INH + RIFA ogni giorno per 10 mesi
oppure
INH + RIFA + PZA + STREPTO o EMB ogni giorno per 2 mesi
seguita da
INH + RIFA due volte a settimana per 10 mesi
Se resistenza alla Streptomicina Kanamicina o Capreomicina
Legenda: STREPTO=Streptomicina; EMB=Etambutolo

INFEZIONE TUBERCOLARE ASINTOMATICA


(intradermoreazione positiva, ma non malattia)
INH sensibile: 6-9 mesi di INH una volta al giorno
INH resistente: 6 mesi di RIFA una volta al giorno
INH-RIFA resistente: consultare un esperto
Se la terapia giornaliera non possibile, adottare lo schema con
2 somministrazioni/settimana

842
838

78. Tubercolosi
78.
Tubercolosi
CHEMIOTERAPICI ANTITUBERCOLARI

Farmaci

mg/kg/die

mg/kg/dose
(2/sett.)

Rifampicina

10-20 (max 600)

10-20

Isoniazide

10-15 (max 300)

Pirazinamide

20-40 (max 2 g)

50

PIRALDINA cpr 500 mg

Etambutolo

15-25 (max 2.5 g)

50

ETAMBUTOLO CLORIDRATO cpr 200


e 400 mg,
ETAPIAM cpr 400 e 500 mg, f 500
mg,
MIAMBUTOL cpr 400 e 500 mg

Streptomicina

20-40 (max 1 g)

20-40

STREPTOMICINA SOLFATO Squibb f


im 1.000.000 UI

Kanamicina

15-30 (max 1 g)

Capreomicina 15-30 mg (max 1 g)

Nome commerciale

RIFADIN cps 300 e 600 mg, cnf


450 mg, scir 2%, f ev 600 mg,
RIFAPIAM cpr 300 mg

20-30 (max 900) ISONIAZIDE cpr 100 mg,


NICOZID cpr 200 mg, f im ev 500
mg, f im 100 mg,
NICIZINA cpr 200 mg

Non in vendita in Italia


Non in vendita in Italia

Bibliografia essenziale
Bibliografia
essenziale
D.,al.Novelli
V. Diagnosis
and treatment
of tuberculosis
in children.
Lancet
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Berti E et
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79.
79. EPATITI
EPATITI INFETTIVE
INFETTIVE

Infectious hepatitis
hepatitis
Infectious

Piero
Valentini, Angela
Angela Testa
Testa
Piero Valentini,
DEFINIZIONE
DEFINIZIONE

Sindrome caratterizzata da infiammazione degli epatociti, che pu evolvere


Sindrome caratterizzata da infiammazione degli epatociti, che pu evolvere
verso
la necrosi cellulare e, successivamente, fibrosi e/o cirrosi. I principali
verso la necrosi cellulare e, successivamente, fibrosi e/o cirrosi. I principali
agenti patogeni sono i virus A, B e C (maggiori); meno frequenti, ma
agenti patogeni sono i virus A, B e C (maggiori); meno frequenti, ma
altrettanto importanti sono il virus E (HEV) ed il Delta (HDV). Sebbene
altrettanto importanti sono il virus E (HEV) ed il Delta (HDV). Sebbene
simile per alcune caratteristiche allHCV, del virus G (HGV) non ancora ben
simile per alcune caratteristiche allHCV, del virus G (HGV) non ancora ben
definito il ruolo quale causa di epatite. Altri virus caratterizzati da epatotropidefinito il ruolo quale causa di epatite. Altri virus caratterizzati da epatotropismo sono il virus di Epstein-Barr (EBV), il Citomegalovirus (CMV), lHerpes
smo sono il virus di Epstein-Barr (EBV), il Citomegalovirus (CMV), lHer(HSV),
il virus della rosolia e della varicella-zoster (VZV), gli Adenovirus, gli
pes (HSV), il virus della rosolia e della varicella-zoster (VZV), gli AdenoviEnterovirus
(minori).
I virus aItrasmissione
parenterale
(HBV, HCV,
rus, gli Enterovirus
(minori).
virus a trasmissione
parenterale
(HBV,HDV)
HCV,
possono
causare
un
danno
acuto
ed
un
quadro
ad
evoluzione
cronica,
con
HDV) possono causare un danno acuto ed un quadro ad evoluzione
cronica,
possibile
esito
in
cirrosi,
insufficienza
epatica,
epatocarcinoma.
Le
principali
con possibile esito in cirrosi, insufficienza epatica, epatocarcinoma. Le princaratteristiche
dei virus
maggiori
sono riportati
in tabella.
1.
cipali caratteristiche
deiepatitici
virus epatitici
maggiori
sono riportati
in tabella.
1.
Tab.
Caratteristiche cliniche,
cliniche,epidemiologiche
epidemiologicheededimmunologiche
immunologichedei
deiprinciprinTab. 11 -- Caratteristiche
cipali
virus
epatitici
pali virus
epatitici
Caratteristica

HAV

HBV

HCV

HDV

Genoma

RNA

DNA

RNA

RNA

RNA

Incubazione

15-40 giorni

50-180 giorni

1-5 mesi

21-90 giorni

2-9 settimane

Esordio usuale

Acuto

Insidioso

Insidioso

Acuto/
insidioso

Acuto

Prodromi

Nessuno

Artrite, rash

Artrite, rash

Sconosciuti

Nessuno

Comune
Raro nei
bambini
Nausea/vomito

No
Comune

No
Raro

No
Raro

Comune
Comune

Sintomi:
Febbre
Ittero
Altri
Modalit di
trasmissione:
Oro-fecale
Parenterale
Altre

Usuale
Rara
Cibo o acqua
infetta

HEV

Artralgia,
Nausea/vomito Nausea/vomito Nausea/vomito
nausea/vomito

No
Usuale
Rapporti
sessuali;
Perinatale

No
No
Usuale
Usuale
Usuale
No
Rapporti
Rapporti
Acqua infetta
sessuali (meno sessuali (meno in Paesi in via
comune)
comune)
di sviluppo

(segue)

844
840
844
Caratteristica
Caratteristica

79. Epatiti
Epatiti infettive
79.
79. Epatiti infettive
HBV
HBV

HCV
HCV

HDV
HDV

HEV
HEV

Si
Si
Si
Si
0.5-2%
0.5-2%
(casi non
(casi non
complicati)
complicati)

Si
Si
Si
Si
1-2%
1-2%
(casi non
(casi non
complicati)
complicati)

Si
Si
Si
Si
2-20%
2-20%

No
No
Non descritta
Non descritta
20% nelle
20% nelle
donne gravidonne gravide; 1-2% nelde; 1-2% nella popolaziola popolazione generale
ne generale

HAV
HAV

Sequele:
Sequele:
Infezione cronica
No
Infezione cronica
No
Epatite cronica Non descritta
Epatite cronica Non descritta
Tasso di
0.1-0.2%
Tasso di
0.1-0.2%
mortalit
mortalit

HAV
HAV
HAV
Lepatite A molto comune nelle aree con condizioni standard digiene molto basse.
Lepatite
molto
comuneavvengono
nelle aree conbambini
condizioni
standard
molto sottostimato
basse. Circa
Circa
1/3A
dei
casi descritti
e questo
datodigiene
sicuramente
Lepatite
A
molto
comune nelle aree in
con condizioni
standard
digiene
molto basse. Circa
1/3 dei
casi descritti
avvengono indella
bambini
e questo
dato sicuramente
sottostimato
per la
per
la
frequente
asintomaticit
malattia.
LHAV
molto
contagioso:
linfezione
1/3 dei casi descritti avvengono in bambini e questo dato sicuramente sottostimato
per la
frequente
asintomaticit
della
malattia.
LHAV

molto
contagioso:
linfezione
avviene
avviene
o indirettamente
via oro-fecale
ed linfezione
tradizionalmente
frequentedirettamente
asintomaticit
della malattia.mediante
LHAV lamolto
contagioso:
avviene
direttamente
o
indirettamente
mediante
la
via
oro-fecale
ed

tradizionalmente
associata
associata
a condizioni
di affollamento,
igiene personale,
condizioniassociata
igienicheaa
direttamente
o indirettamente
mediante la scarsa
via oro-fecale
ed tradizionalmente
condizioni di affollamento, scarsa igiene personale, condizioni igieniche generali insuffigenerali
insufficienti,
contaminazione
acqua ed condizioni
alimenti, stretto
contatto
coninsuffimalati
condizioni
di affollamento,
scarsa igienedipersonale,
igieniche
generali
cienti, contaminazione di acqua ed alimenti, stretto contatto con malati di epatite A, viaggi
di
epatite
A, viaggi in Paesi
in via
di sviluppo.
Molto
rara la
trasmissione
per via
cienti,
contaminazione
di acqua
ed alimenti,
stretto
contatto
con
malati di epatite
A, parenviaggi
in Paesi in via di sviluppo. Molto rara la trasmissione per via parenterale, mediante espoterale,
a sangue
contenente
virus
viremica pre-sintomatica).
in Paesimediante
in via di esposizione
sviluppo. Molto
rara la
trasmissione
per(fase
via parenterale,
mediante esposizione a sangue contenente virus (fase viremica pre-sintomatica). Clinicamente lepatite
sizione a sangue
contenente
virusun
(fase
viremica
pre-sintomatica).
lepatite
Clinicamente
lepatite
presenta
esordio
brusco
caratterizzato Clinicamente
da sintomi aspecifici
presenta un esordio brusco caratterizzato da sintomi aspecifici come febbre, anoressia,
presenta
un esordio
brusco
caratterizzato
da sintomi
come febbre,
anoressia,
come
febbre,
anoressia,
nausea,
cefalea, ittero,
doloreaspecifici
in corrispondenza
del quadrante
nausea, cefalea, ittero, dolore in corrispondenza del quadrante addominale superiore denausea, cefalea,
ittero, destro;
dolore frequente
in corrispondenza
del quadrante
deaddominale
superiore
losservazione
anche diaddominale
leucopenia,superiore
epatomegastro; frequente losservazione anche di leucopenia, epatomegalia e splenomegalia. E usualstro;e frequente
losservazione
anche diauto-limitata
leucopenia, epatomegalia
e splenomegalia.
E usuallia
splenomegalia.
E usualmente
e pi frequentemente
anitterica
in et
mente auto-limitata e pi frequentemente anitterica in et pediatrica. Le transaminasi aumente auto-limitata
e pi frequentemente
anitterica in nella
et pediatrica.
Le transaminasi
aupediatrica.
Le transaminasi
aumentano rapidamente
prima settimana
di malattia,
mentano rapidamente nella prima settimana di malattia, per diminuire successivamente
mentano
rapidamente
nella primadel
settimana
per
diminuire
successivamente
60-70%dia malattia,
settimanapere diminuire
ritornare asuccessivamente
valori normali
del 60-70% a settimana e ritornare a valori normali nellarco di due settimane.
del 60-70%
a settimana
e ritornare a valori normali
nellarco segue
di duelandamento
settimane.
nellarco
di due
settimane.
quando presente,
Liperbilirubinemia,
quando Liperbilirubinemia,
presente, segue landamento
delle transaminasi,
normalizLiperbilirubinemia,
quando presente,
segue pi
landamento
delle transaminasi,
normalizdelle
transaminasi,
normalizzandosi
in
tempi
lunghi.
Lepatite
fulminante

rara
e pu
zandosi in tempi pi lunghi. Lepatite fulminante rara e pu insorgere nei soggetti
gi
zandosi
in
tempi
pi
lunghi.
Lepatite
fulminante

rara
e
pu
insorgere
nei
soggetti
gi
insorgere
nei soggetticroniche.
gi affetti
da esistono
epatopatie
croniche.
Non ma,
esistono
forme
croniche,
affetti da epatopatie
Non
forme
croniche,
in alcuni
casi,
si pu
affetti
da
epatopatie
croniche.
Nonadesistono
forme
croniche, con
ma, persistenza
in alcuni casi,
si IgM
pu
ma,
in
alcuni
casi,
si
pu
assistere
un
decorso
prolungato,
delle
assistere ad un decorso prolungato, con persistenza delle IgM anti-HAV a basso titolo
assistere ada basso
un decorso
con persistenza
delle IgM anti-HAV a basso titolo
anti-HAV
titolo prolungato,
anche per 12-14
mesi.
anche per 12-14 mesi.
anche per 12-14 mesi.

2 - Interpretazioni
Tab.
Interpretazioni dei
dei test
test diagnostici
diagnosticiper
perinfezione
infezioneda
daHAV
HAV
Tab. 2 - Interpretazioni
dei
test
diagnostici
per
infezione
da
HAV
Anti-HAV totali IgM anti-HAV
Anti-HAV totali IgM anti-HAV
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-

AST/ALT
AST/ALT
+
+
+
+
+
+
-

Significato
Significato
Soggetto suscettibile
Soggetto suscettibile
Infezione acuta
Infezione acuta
Infezione recente
Infezione recente
Epatite non-A
Epatite non-A
Infezione pregressa, immunizzazione
Infezione pregressa, immunizzazione

845
841
845
845

79. Epatiti infettive


79.
infettive
79. Epatiti
Epatiti infettive
infettive
79.
Epatiti

Tab.
attiva nei
nei confronti
confrontidellHAV
dellHAV
Tab. 33 -- Immunoprofilassi
Immunoprofilassi attiva
Tab.
Tab. 3
3 -- Immunoprofilassi
Immunoprofilassi attiva
attiva nei
nei confronti
confronti dellHAV
dellHAV
Et
Et
Et

Vaccino
Vaccino
Vaccino

6 mesi -16 anni


HAVRIX
6
-16 anni
HAVRIX
6 mesi
mesi
anni
HAVRIX
> 17-16
anni
(Glaxo
> 17
17 anni
anni
(Glaxo
>
(Glaxo
SmithKlein)
SmithKlein)
SmithKlein)
2 17 anni
VAQTA
2
17
17 anni
anni
VAQTA
AQTA
2
V
> 18
anni
(Aventis
>
(Aventis
> 18
18 anni
anni
(Aventis
Pasteur
MSD)
Pasteur
Pasteur MSD)
MSD)
> 5 anni
Epaxal
>5
5 anni
anni
Epaxal
>
Epaxal
(Berna)
(Berna)
(Berna)
> 11 anni
NOTHAV
>
N
OT
> 11
11 anni
anni
N
OTHAV
HAV
(Chiron)
(Chiron)
(Chiron)
1 15 anni
Twinrix
1
Twinrix
1
15
15 anni
anni
Twinrix
(Glaxo
(Glaxo
(Glaxo
> 15 anni
SmithKlein)#
>
SmithKlein)#
> 15
15 anni
anni
SmithKlein)#

Dose di
Dose di
di
Dose
antigene
antigene
antigene
720 ELU*
720
720 ELU*
ELU*
1,440
ELU*
1,440 ELU*
ELU*
1,440

Volume N dosi
N dosi
Volume N
Volume
dosi
(ml)
/dose
(ml)
(ml) /dose
/dose
0.5
2
0.5
22
0.5
1.0
22
1.0
1.0

Schedula
Schedula
Schedula
0, 6-12 mesi
0,
0, 6-12
6-12 mesi
mesi
0, 6-12
6-12 mesi
mesi
0,

0.5
0.5
0.5
1.0
1.0
1.0

2
22
22

0, 6-18 mesi
0, 6-18
6-18 mesi
mesi
0,
0, 6 mesi
0,
0, 66 mesi
mesi

500 U RIA
500 U
U RIA
RIA
500

0.5
0.5
0.5

2
22

0, 6 mesi
0, 66 mesi
mesi
0,

12 U ELISA
12
12 U
U ELISA
ELISA

0.5
0.5
0.5

2
22

0, 6 mesi
0,
0, 66 mesi
mesi

360 ELU
360
360 ELU
ELU
720 ELU
720
720 ELU
ELU

0.5
0.5
0.5
1.0
1.0
1.0

3
33
3
33

0, 1, 6 mesi
0,
0, 1,
1, 66 mesi
mesi
0, 1, 6 mesi
0,
0, 1,
1, 66 mesi
mesi

25 U**
25 U**
U**
25
50 U
50
50 U
U

* ELU = Enzyme-like immunosorbent assay (ELISA) units


** ELU
= Enzyme-like
immunosorbent assay (ELISA) units
Enzyme-like
**ELU
U = =Unit
antigene immunosorbent assay (ELISA) units
**
U=
antigene
**
= Unit
Unitcombinato
antigene contro HAV e HBV
# =Uvaccino
= vaccino
vaccino combinato
combinato contro
contro HAV
HAV ee HBV
HBV
## =

Tab. 4 - Immunoprofilassi pre-esposizione nei confronti dellHAV


Tab.
pre-esposizionenei
neiconfronti
confrontidellHAV
dellHAV
Tab.
Immunoprofilassi
Tab. 44
4 --- Immunoprofilassi
Immunoprofilassi pre-esposizione
pre-esposizione
nei
confronti
dellHAV
Et
Et
Et
< 2 anni
<
2
< 2 anni
anni

Probabile esposizione (mesi)


Probabile
Probabile esposizione
esposizione (mesi)
(mesi)
< 3 mesi
<
mesi
3<335mesi
mesi
3>
555mesi
mesi
3
mesi
>
>5
5 mesi
mesi

2 anni

2
2 anni
anni

< 3 mesi
<
<3
3 mesi
mesi
3 5 mesi
3
55 mesi
mesi
3
> 5 mesi
> 55 mesi
mesi
>

Profilassi raccomandata
Profilassi
Profilassi raccomandata
raccomandata
Ig 0.02 ml/kg (im profonda)
Ig
ml/kg (im
(im profonda)
profonda)
Ig 0.02
0.02
0.06 ml/kg
Ig
0.06
ml/kg
(im
profonda)
Ig
0.06
ml/kg
(im
profonda)
Ig 0.06 ml/kg prima di partire
Ig
ml/kg
di
Ig 0.06
0.06 ed
ml/kg
prima
di partire
partire
ogniprima
5 mesi,
ed
55 mesi,
ed ogni
ogni
mesi,
oppure
oppure
oppure
Vaccino anti-HAV
> 5 mesi det
Vaccino
Vaccino anti-HAV
anti-HAV >
> 55 mesi
mesi det
det
Vaccino anti-HAV
Vaccino
anti-HAV
Vaccino
anti-HAV
oppure
oppure
oppure
Ig 0.02
ml/kg
Ig
Ig 0.02
0.02 ml/kg
ml/kg
vaccino anti-HAV
vaccino
anti-HAV
vaccino
anti-HAV
oppure
oppure
oppure
Ig 0.06
ml/kg
Ig
Ig 0.06
0.06 ml/kg
ml/kg
vaccino anti-HAV
vaccino anti-HAV
anti-HAV
vaccino

Tab. 5 - Immunoprofilassi post-esposizione nei confronti dellHAV


Tab.
post-esposizionenei
neiconfronti
confrontidellHAV
dellHAV
Tab.
Immunoprofilassi
Tab. 55
5 --- Immunoprofilassi
Immunoprofilassi post-esposizione
post-esposizione
nei
confronti
dellHAV
Tempo
Tempo
Tempo
dallesposizione
dallesposizione
dallesposizione
2 settimane
2
2 settimane
settimane

> 2 settimane
>2
2 settimane
settimane
>

Probabile
Probabile
Probabile
esposizione
esposizione
esposizione
futura
futura
futura
No
No
No
Si
Si
Si
No
No
No
Si
Si
Si

Et paziente
Et
Et paziente
paziente
Tutte le et
Tutte le
le et
et
Tutte
5 mesi

55 mesi
mesi
Tutte le et
Tutte le
le et
et
Tutte
5 mesi

55 mesi
mesi

Profilassi raccomandata
Profilassi
Profilassi raccomandata
raccomandata

Ig 0.02 ml/kg
Ig 0.02
0.02 ml/kg
ml/kg
Ig
Ig 0.02 ml/kg
+ vaccino
anti-HAV
Ig
Ig 0.02
0.02 ml/kg
ml/kg +
+ vaccino
vaccino anti-HAV
anti-HAV
Nessuna profilassi
Nessuna profilassi
profilassi
Nessuna
Vaccino anti-HAV
Vaccino
Vaccino anti-HAV
anti-HAV

842

79. Epatiti infettive


HBV

Circa 350 milioni di persone al mondo sono portatori del virus: si stima che il 15-25%
di queste moriranno per una patologia HBV-correlata, cirrosi o epatocarcinoma. Let
al momento dellinfezione un importante fattore prognostico: mentre un adulto supera
linfezione nell85-90% dei casi, un neonato che si infetta in epoca perinatale ha pi del
95% di probabilit di divenire un portatore cronico del virus. Tale rischio diminuisce al
30% dopo il periodo neonatale e si mantiene tale fino al sesto anno di vita. La pi frequente
modalit di trasmissione del virus al neonato quella verticale, da madre infetta, durante
il parto. La via transplacentale meno frequente, riportata nel 5-15% dei nati da madre
HBsAg+. Lesposizione intrauterina agli antigeni virali pu indurre immunotolleranza,
che incide ulteriormente sullelevato tasso di infezione cronica in questa categoria di
pazienti. La vaccinazione e la disponibilit di test sierologici hanno ridotto globalmente
lincidenza dellinfezione acuta da HBV da pi di 3/100.000 a 0.34/100.000 bambini.
Lallattamento al seno non un fattore di rischio infettivo, inoltre la profilassi attualmente
attuata protegge ulteriormente il lattante da una ipotetica esposizione al virus.
La replicazione virale avviene allinterno delle cellule dellospite a partire dal DNA
che, liberato dallinvolucro esterno, assume una forma circolare covalentemente chiusa
(cccDNA) dalla quale viene trascritto sia RNA necessario per la sintesi delle proteine
virali, sia RNA pregenomico dal quale verr prodotto, ad opera di una trascrittasi inversa,
il DNA utilizzato per la formazione di nuovi virioni maturi.
Il danno istologico ed i sintomi sono dovuti alla lisi degli epatociti infetti ad opera dei
linfociti T citotossici.
I neonati infetti sono usualmente asintomatici, ma il 10% circa, fra 2 e 6 mesi di et, pu
presentare manifestazioni cliniche che vanno da epatiti itteriche lievi e transitorie ad epatiti
fulminanti, gravate da mortalit in 2/3 dei casi. Allittero ed allaumento delle transaminasi
si possono affiancare sintomi aspecifici come febbricola, letargia, difficolt alimentari. Nei
bambini pi grandi, quando sintomatici, possono riscontrarsi astenia, dolore addominale
riferito al quadrante superiore destro e, sebbene raramente, manifestazioni extraepatiche
come la glomerulonefrite membranosa (secondaria a deposizione di immunocomplessi) e la
sindrome di Gianotti-Crosti (linfoadenopatia ed acrodermatite papulare del viso, estremit
e tronco). Nellepatite fulminante predomineranno i segni legati allinsufficienza epatica
(encefalopatia, coagulopatia). Anche nei soggetti infetti dallepoca perinatale quadri di
cirrosi o epatocarcinoma non compariranno prima della tarda adolescenza o dellet adulta.
I neonati da madre HBsAg+ devono ricevere immunoglobuline specifiche anti-HBs
possibilmente entro le prime 12 ore di vita (e non oltre la prima settimana) unitamente
alla prima dose di vaccino anti-HBV. Seconda e terza dose di vaccino dovrebbero essere
somministrate entro il 6 mese di vita.
Tutti i bambini con infezione cronica da HBV dovrebbero essere vaccinati nei confronti
dellepatite A.
Due farmaci vengono correntemente utilizzati per il trattamento delle epatiti croniche:
lInterferon-alfa (a-IFN) e la Lamivudina (2,3-dideossicitosina). Sono stati osservati tassi
di risposta allIFN dal 20 al 58% comparati all8-17% dei non trattati. La Lamivudina,
somministrata per 52 settimane, ha dimostrato la capacit di eliminare lHBV-DNA nel
23% dei soggetti trattati contro il 13% del gruppo di controllo. Il prolungamento del trattamento pu aumentare la probabilit di sieroconversione, ma anche quelle di comparsa
di mutanti virali resistenti alla terapia. I bambini con livelli elevati di transaminasi e bassi
livelli di viremia hanno maggiore probabilit di rispondere alle terapie. Minori probabilit
di risposta sono riscontrabili fra i soggetti infettati in epoca perinatale. Un analogo dei
nucleotidi, non ancora utilizzato in et pediatrica, Adefovir dipivoxil, alternativa alla
Lamivudina allinsorgenza di resistenza nei confronti di questo farmaco. Nel SSN italiano
Interferone peghilato trova indicazione solo nel trattamento dellepatite C.

847
843

79. Epatiti
Epatiti infettive
79.
infettive

Tab.
Interpretazioni dei
dei test
test diagnostici
diagnosticiper
perinfezione
infezioneda
daHBV
HBV
Tab. 66 -- Interpretazioni
Anti-HBc HBeAg
HBV-DNA
Significato
HBeAg Anti-HBe
Anti-HBs Anti-HBc
HBsAg Anti-HBs
Significato
Anti-HBe HBV-DNA
HBsAg
Tot
IgM
IgM Tot
+
Attivit
virale (ceppo
(ceppo
-+
+
+
+
+
Attivit virale
+
+
-+
+
selvaggio)
selvaggio)
Attivit
+/-+
-+
+
Attivit virale
virale (variante
(variante
+/+
+
+
+
+
pre-core minus)
minus)
pre-core
+
+

--

+
+

+
+

--

+/+/-

--

Epatite
Epatite acuta
acuta in
risoluin risoluzione
zione

+
+
--

---

-+
+

+
+
+
+

---

+/+/--

---

Portatore sano
sano
Portatore
core
window
core window =
= trantransizione dallinfezione
dallinfezione
sizione
alla
alla guarigione
guarigione

--

+
+

--

+
+

--

+/+/-

--

--

+
+

--

--

--

--

--

Immunizzazione postpostImmunizzazione
infezione
infezione
Immunizzazione
Immunizzazione vaccivaccinale
nale

Tab. 7 - Dosi raccomandate per i vaccini anti-HBV disponibili in Italia


Tab. 7 - Dosi raccomandate per i vaccini anti-HBV disponibili in Italia
Et
Et

ENGERIX
NGERIX B
B
E
(GlaxoSmithKline)
(GlaxoSmithKline)
g
ml
g
ml

di donna
donna HBsAg
HBsAg
Figli
Figli di
negative, bambini,
bambini,
negative,
adolescenti
adolescenti <
< 16
16 anni
anni
Figli di
di donne
donne HbsAg
HbsAg positive
positive
Figli
Adolescenti
Adolescenti >
> 16
16 anni
anni
Adulti
20
20 anni
anni
Adulti
Dializzati ed
ed adulti
adulti immuno
immuno
Dializzati
compromessi
compromessi

RECOMBIVAX
ECOMBIVAX HB
HB
R
(Aventis Pasteur
Pasteur MSD)
MSD)
(Aventis
g
ml
g
ml

10
10
10
10
10
10
20
20

0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
1
1

5
5
5
5
5
5
10
10

0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
1.0
1.0

40
40

2
2

40
40

1.0
1.0

Tab.
Schedula di
di vaccinazione
vaccinazionecontro
controlHBV
lHBV
Tab. 88 -- Schedula
Neonati
Neonati da
da donne
donne
HBsAg negative
negative
HBsAg

1aaa dose:
dose: terzo
terzo mese
mese di
di vita
vita
1
a
2
2aa dose:
dose: dopo
dopo 1-2
1-2 mesi
mesi
3aaa dose:
dose: dopo
dopo 6-12
6-12 mesi
mesi
3

Neonati
Neonati da
da donne
donne HBsAg
HBsAg
positive
positive
1aaa dose:
dose: entro
entro 12
12 ore
ore di
di vita
vita +
+
1
HBIg
HBIg
2aaa dose:
dose: dopo
dopo 1
1 mese
mese
2
a
3
3aa dose:
dose: dopo
dopo un
un altro
altro mese
mese
4aaa dose:
dose: allet
allet di
di 1
1 anno
anno
4

Bambini,
Bambini, adolescenti,
adolescenti,
adulti
adulti

1aaa dose:
dose: al
al tempo
tempo 0
0
1
a
2
2aa dose:
dose: dopo
dopo 1-2
1-2 mesi
mesi
3aaa dose:
dose: dopo
dopo 6-12
6-12 mesi
mesi
3

848
844

79. Epatiti infettive


79. Epatiti infettive

Tab. 99 -- Profilassi
Profilassi nei
nei confronti
confronti dellHBV
dellHBV post-esposizione
post-esposizione percutanea
percutanea aa sangue
sangue
Tab.
sicuramente oo probabilmente
sicuramente
probabilmente HBsAg+
HBsAg+
Sorgente
Persona esposta

HBsAg positiva

HBsAg negativa

Sconosciuta o non
testata

Non vaccinata

HBIg + vaccino anti-HBV

Iniziare vaccino
anti-HBV

Iniziare vaccino
anti-HBV

Vaccinata:
- Responder

Nessun trattamento

Nessun trattamento Nessun trattamento

- Non responder

HBIg (2 dosi)
Oppure
HBIg (1 dose) + vaccino
anti-HBV

Nessun trattamento Se sorgente ad alto


rischio, trattare
come se HBsAg+

- Risposta
sconosciuta

Testare persona esposta Nessun trattamento


Testare persona
per anti-HBs:
esposta per anti- se non protetta, HBIg
HBs:
(1 dose) +
- se non protetta,
rivaccinazione;
rivaccinazione
- se protetta, nessun trat- se protetta, nessun
tamento
trattamento

HCV
HCV
Linfezione da
Linfezione
da HCV
HCV interessa
interessa circa
circa 170
170milioni
milionididipersone,
persone,con
conuna
unapicco
piccodidiprevalenza
prevalenfra fra
i 30i ed
49 ianni
di et;diilet;
75%il degli
unepatite
cronica cronica
che, nel che,
20-30%
za
30i ed
49 anni
75% adulti
degli sviluppa
adulti sviluppa
unepatite
nel
dei casi, dei
presenta
un andamento
progressivo,
tale da poter
anche il trapianto
20-30%
casi, presenta
un andamento
progressivo,
tale richiedere
da poter richiedere
anche il
epatico. epatico.
molto difficile
ottenere
stime
precise
sullaprecise
popolazione
pediatrica: inpediatrica:
Paesi ecotrapianto
molto
difficile
ottenere
stime
sulla popolazione
nomicamente
evoluti la prevalenza
si aggira
intorno
0.2-0.4%.
La principale
caratteristiin
Paesi economicamente
evoluti la
prevalenza
si aaggira
intorno
a 0.2-0.4%.
La princa dellHCV
la presenza,
fra le proteine
dellinvolucro
proteico,
di regioni ipervariabili
cipale
caratteristica
dellHCV
la presenza,
fra le proteine
dellinvolucro
proteico, di
che presentano
un altoche
tasso
di mutazioni
in risposta
a pressioni
ambientali
(p. aes.,
reazioregioni
ipervariabili
presentano
un alto
tasso di
mutazioni
in risposta
pressioni
ne immune (p.
dellospite).
Lestrema
diversit
genomica
risultante
permette
di definire
lHCV
ambientali
es., reazione
immune
dellospite).
Lestrema
diversit
genomica
risultante
una
quasispecie
virale
ed

uno
dei
principali
ostacoli
allo
sviluppo
di
un
vaccino
efficapermette di definire lHCV una quasispecie virale ed uno dei principali ostacoli
allo
ce. La principale modalit di contagio in et pediatrica la trasmissione verticale: la presviluppo
di un vaccino efficace. La principale modalit di contagio in et pediatrica
valenza degli anticorpi anti-HCV fra le donne gravide dell1% circa, 2/3 delle quali
la trasmissione verticale: la prevalenza degli anticorpi anti-HCV fra le donne gravide
presenta positivit anche per lHCV-RNA. Il rischio di trasmissione al bambino circa il
dell1% circa, 2/3 delle quali presenta positivit anche per lHCV-RNA. Il rischio di
5% (range 0-25%) se la madre anti-HCV+, 10% se HCV-RNA+, 14% (range 5-36%) se
trasmissione al bambino circa il 5% (range 0-25%) se la madre
anti-HCV+, 10% se
presente una confezione HCV/HIV. Alti livelli di viremia (105-106 copie/ml) aumentano
HCV-RNA+, 14% (range 5-36%) se presente una confezione HCV/HIV. Alti livelli di
ulteriormente il rischio di trasmissione materno-fetale. Linfezione pu avvenire sia in
viremia (105-106 copie/ml) aumentano ulteriormente il rischio di trasmissione maternoutero (rilevamento dellHCV-RNA nel bambino nelle prime 24 ore di vita), sia durante il
fetale. Linfezione pu avvenire sia in utero (rilevamento dellHCV-RNA nel bambino
parto (HCV-RNA positivo pi tardivamente). Sono state descritte transitorie viremie in
nelle prime 24 ore di vita), sia durante il parto (HCV-RNA positivo pi tardivamente).
neonati o lattanti, senza alcun seguito durante il follow-up. Lallattamento al seno non un
Sono state descritte transitorie viremie in neonati o lattanti, senza alcun seguito durante
fattore di rischio infettivo.
il
follow-up.
Lallattamento
seno per
nonlo sviluppo
un fattoredellHCV
di rischioininfettivo.
Lassenza
di sistemi
cellularialidonei
coltura e la difficolt ad
Lassenza
di
sistemi
cellulari
idonei
per
lo
sviluppo
dellHCV
in coltura
e laimpossibile
difficolt ad
eseguire studi in vivo (lunico animale suscettibile un primate),
rendono
la
eseguire studi in vivo (lunico animale suscettibile un primate), rendono impossibile la

845
849

79.
infettive
79. Epatiti
Epatiti infettive

descrizione dellesatto meccanismo patogenetico del virus: sembra improbabile un effetto


descrizione dellesatto meccanismo patogenetico del virus: sembra improbabile un effetto
citopatico diretto, se non in presenza di viremie di particolare entit.
citopatico diretto, se non in presenza di viremie di particolare entit.
I bambini infettati con modalit verticale sono usualmente asintomatici, ma svilupI bambini infettati con modalit verticale sono usualmente asintomatici, ma sviluppeperanno alterazione delle transaminasi entro i primi due anni di vita. Sebbene nei
ranno alterazione delle transaminasi entro i primi due anni di vita. Sebbene nei bambini
bambini linfezione acuta da HCV guarisca nel 50% dei casi, non si hanno dati certi
linfezione acuta da HCV guarisca nel 50% dei casi, non si hanno dati certi circa la
circa
la percentuale
coloro
che, inadseguito
ad infezione
svilupperanno
percentuale
di colorodiche,
in seguito
infezione
verticale, verticale,
svilupperanno
patologia
patologia
cronica evolutiva;
recentemente,
hanno quantificato
rischio
cronica evolutiva;
recentemente,
alcuni studialcuni
hannostudi
quantificato
tale rischio tale
nel 5-10%.
nel
anticorpitrasmessi
anti-HCV
trasmessi
madre
possono
essere
fino
Gli 5-10%.
anticorpiGli
anti-HCV
dalla
madre dalla
possono
essere
presenti
fino presenti
a 18 mesi
di
avita,
18 mesi
di vita,
taleacquisire
data si pu
acquisire
il bambino
pertanto
dopopertanto
tale datadopo
si pu
la certezza
chelailcertezza
bambinoche
abbia
o meno
abbia
meno avuto
il virus.
La diagnosi
di infezione
attiva
basa anche
avuto ocontatto
con il contatto
virus. Lacon
diagnosi
di infezione
attiva
si basa anche
sulsirilevamento
sul
rilevamento nel
dellHCV-RNA:
nel lattante
utile
che prima
il test dellanno
venga eseguito
dellHCV-RNA:
lattante non utile
che il testnon
venga
eseguito
di vita
prima
dellanno
di ad
vita
e ripetuto,
una
positivit,
e 24 mesi,
quando
e ripetuto,
dinanzi
una
positivit,dinanzi
fra 18 ad
e 24
mesi,
quandofra
una18seconda
rilevazione
una
seconda
rilevazione
del virus
deporr
uninfezione
cronica.
In bambini
pi
del virus
deporr
per uninfezione
cronica.
In per
bambini
pi grandi,
la semplice
rilevazione
grandi,
la semplice
rilevazione
di anticorpi
anti-HCV
non sufficiente
provare
un
di anticorpi
anti-HCV
non sufficiente
a provare
un precedente
contattoacon
il virus,
precedente
contatto
conpositivi;
il virus,un
pertest
la che
possibilit
positivi;
un testricombinanti
che utilizza
per la possibilit
di falsi
utilizza di
unafalsi
batteria
di antigeni
una
batteria diimmunoblot
antigeni ricombinanti
(recombinant
immunoblot
assay, RIBA),
permette
(recombinant
assay, RIBA),
permette di
superare i problemi
di bassa
specidi
superare
di bassa specificit del test di screening.
ficit
del testi problemi
di screening.
Lattuale
per lepatite
cronica da
da HCV,
Lattuale terapia
terapia standard
standard per
lepatite cronica
HCV, negli
negli adulti,
adulti, basata
basata sullassociasullassociazione
fralalaRibavirina,
Ribavirina,ununanalogo
analogo
nucleosidico
e lIFN-alfa
combinato
con polietilenzione fra
nucleosidico
e lIFN-alfa
combinato
con polietilenglicol
glicol
una sostanza
che prolunga
lassorbimento
dellIFN
la sua persistenza
nel
(PEG),(PEG),
una sostanza
che prolunga
lassorbimento
dellIFN
e la suaepersistenza
nel sangue
sangue
livelli terapeutici,
permettendo
monosomministrazioni
a cadenza
settimanale.
a livellia terapeutici,
permettendo
monosomministrazioni
a cadenza
settimanale.
Cicli
2
2
),solo
sia da
che associato
alla Ribavirina,
hanno
Cicli
terapeutici
con(3-5
IFNMU/m
(3-5 MU/m
terapeutici
con IFN
), sia da
chesolo
associato
alla Ribavirina,
hanno ottenuto
ottenuto
risultatiinpositivi
genotipi
da 1, il (70%
pi frequente
risultati positivi
presenzaindipresenza
genotipi di
virali
diversivirali
da 1, diversi
il pi frequente
vs 27%,
(70%
vs Leradicazione
27%, p<0.05).del
Leradicazione
del virus,responsabile
potenzialmente
responsabile
di cirrosi
p<0.05).
virus, potenzialmente
di cirrosi
ed epatocarcinoma,
riduce
la contagiositriduce
dei pazienti
e ne migliora
la qualit
di migliora
vita, riducendo
lansia
dei
ed
epatocarcinoma,
la contagiosit
dei pazienti
e ne
la qualit
di vita,
familiari e lansia
la necessit
di frequenti
la valutazione della
riducendo
dei familiari
e lacontrolli
necessitclinico-laboratoristici
di frequenti controlliper
clinico-laboratoristici
progressione
della malattia.
Inoltre, intraprendere
la terapia
primaintraprendere
delladolescenza
o delper
la valutazione
della progressione
della malattia.
Inoltre,
la terapia
let adulta
offre la possibilit
di una
maggiore
eduna
efficacia,
oltrecompliance
che di una
prima
delladolescenza
o dellet
adulta
offre lacompliance
possibilit di
maggiore
eradicazione
del virus
dellinizio didel
comportamenti
a rischio di
altrui. a
ed
efficacia, oltre
che diprima
una eradicazione
virus prima dellinizio
di contagio
comportamenti
necessario
anche considerare
che le terapie
sono scevre
effetti collaterali,
sebbene
rischio
di contagio
altrui. necessario
anchenon
considerare
cheda
le terapie
non sono scevre
da
transitori
e sono costose,
i bambini
epatite
cronica
C sono asintomatici,
hanno
effetti
collaterali,
sebbenementre
transitori
e sonocon
costose,
mentre
i bambini
con epatite cronica
uno
sviluppo
normale,
presentato
una malattia
solopresentato
a livello una
laboratoristico,
C
sono
asintomatici,
hanno
uno sviluppo
normale,
malattia solosembrano
a livello
avere maggiore clearance
del virus
rispetto agli
adulti ed
percenlaboratoristico,
sembranospontanea
avere maggiore
clearance
spontanea
delhanno
virusbassa
rispetto
agli
tuale diedcirrosi
287 pazienti
a biopsia).
adulti
hanno(1.4%
bassadipercentuale
di sottoposti
cirrosi (1.4%
di 287 pazienti sottoposti a biopsia).
Nei soggetti
consigliata
lesecuzione
delladella
vaccinazione
antiNei
soggetti affetti
affettidadaepatite
epatitecronica
cronica
consigliata
lesecuzione
vaccinazione
HAV. Gli Gli
adolescenti
vanno
istruiti
suisui
rischi
anti-HAV.
adolescenti
vanno
istruiti
rischiderivanti
derivantidalluso
dallusodidi alcool,
alcool, farmaci
farmaci
epatotossici, droghe,
droghe, sulla
sulla possibilit
possibilit di
di trasmissione
trasmissione del
del virus
virus per
per via
via sessuale
sessuale oo attraverso
attraverso
epatotossici,
lesposizione
di
altri
soggetti
al
sangue
infetto.
lesposizione di altri soggetti al sangue infetto.

Tab. 10
Tab.
10 -- Interpretazioni
Interpretazioni dei
dei test
testdiagnostici
diagnosticiper
perinfezione
infezioneda
daHCV
HCV
Ig-ELISA

Ig-RIBA

HCV-RNA

Transaminasi

Significato

Positivo
Positivo
Positivo
Positivo

Positivo
Positivo
Negativo
Negativo

Positivo
Positivo
Negativo
Negativo

Aumentate
Normali
Normali
Normali

Epatite C acuta o cronica


Portatore di HCV
Guarigione
Falsa positivit

846
850

79.
79. Epatiti
Epatiti infettive
infettive
HDV
HDV

Linfezione
da HDV causa una delle pi gravi forme di epatite cronica, che conduce alla
Linfezione da HDV causa una delle pi gravi forme di epatite cronica, che conduce alla
cirrosi
il
60-80%
nel 15%
15% dei
dei quali
quali in
in tempi
molto brevi
brevi (entro
(entro 1-2
1-2
cirrosi il 60-80% circa
circa dei
dei pazienti,
pazienti, nel
tempi molto
anni
acuta). Il
Il tasso
tasso di
di fatalit
si aggira
intorno al
al 5%.
5%.
presente
in tutto
tutto il
il
anni dallepatite
dallepatite acuta).
fatalit si
aggira intorno
presente in
mondo,
mondo, con
con una
una predominanza
predominanza nelle
nelle aree
aree tropicali
tropicali ee subtropicali.
subtropicali. Nei
Nei Paesi
Paesi occidentali
occidentali
mostra
una particolare
particolareprevalenza
prevalenzainin
categorie
a rischio
quali
i tossicodipendenti
o
mostra una
categorie
a rischio
quali
i tossicodipendenti
o altre
altre
categorie
esposte
al sangue
o ad emoderivati;
ritiene
5% dei cronici
portatori
categorie
esposte
al sangue
o ad emoderivati;
si ritienesiche
il 5%che
dei ilportatori
di
cronici
di HBV
anche una superinfezione
ultimi alla
anni,
grazie alla
HBV abbia
ancheabbia
una superinfezione
delta. Negli delta.
ultimi Negli
anni, grazie
vaccinazione
vaccinazione
ottenutaanche
una di
riduzione
anchedidiepatite.
questaIl forma
di epatite.
anti-HBV, si anti-HBV,
ottenuta unasiriduzione
questa forma
virus dellepatite
Il
virus
dellepatite
delta cio,
difettivo,
richiede,
presenza del
virus
dellepatite
delta
difettivo,
richiede,
la presenza
del cio,
virus la
dellepatite
B per
svolgere
il suo
B
perbiologico.
svolgere ilInfatti,
suo ciclo
biologico.
Infatti,viroidi
similmente
ad alcuni
viroidi
delle ha
piante
ciclo
similmente
ad alcuni
delle piante
(virus
satelliti),
una
(virus
satelliti),
una struttura
che interna
un ibrido,
la cui parte
interna delta
costituita
dallanstruttura
che unhaibrido,
la cui parte
costituita
dallantigene
e dal genoma
tigene
delta e edal
viraledallantigene
(RNA) e la di
parte
esterna (HBsAg)
dallantigene
di superficie
virale (RNA)
la genoma
parte esterna
superficie
fornito
dallHBV
(HBsAg)
fornito
dallHBV
che lo
ospita. Questopermette
particolare
permette
che lo ospita.
Questo
particolare
comportamento
due comportamento
possibili modalit
dinfedue
possibili
modalit
dinfezione: la
coinfezione
di
zione:
la coinfezione
(contemporanea
trasmissione
di (contemporanea
HBV e HDV) e latrasmissione
superinfezione
HBV
e HDV)
superinfezione
(contagio
di uncaso
individuo
HBsAg+).
(contagio
di une la
individuo
HBsAg+).
Nel primo
linterazione
fra iNel
dueprimo
virus caso
crea
linterazione
fradinamica
i due virusche
creasfocia
una situazione
dinamica
che sfocia
in una bassaverso
percenuna situazione
in una bassa
percentuale
di evoluzione
la
tuale
di evoluzione
la cronicizzazione
(2% dei
mentre nel secondo
caso
la
cronicizzazione
(2%verso
dei casi),
mentre nel secondo
casocasi),
la progressione
frequente
(cirprogressione
frequente (circa
il 90%
dei soggetti).
Il danno
dal virus
ca il 90% dei soggetti).
Il danno
epatico
causato dal
virus epatico
, moltocausato
probabilmente,
,
molto probabilmente,
immunomediato.
Ladaclinica
caratterizzata,
da aumento
immunomediato.
La clinica
caratterizzata,
aumento
delle transaminasi
e, nelledelle
forme acute sintomatiche,
da ittero,
nelle forme
croniche,
vistanelle
la rapida
evolutivit,
transaminasi
e, nelle forme
acutementre
sintomatiche,
da ittero,
mentre
forme
croniche,
dominano
i segni
dellipertensione
portale.
pediatrica gravata
daLet
una particolare
vista
la rapida
evolutivit,
dominano
i segniLet
dellipertensione
portale.
pediatrica
allo
di tendenza
epatiti fulminanti
e cronicizzazione
in occasione
di
tendenza
gravata da
unasviluppo
particolare
allo sviluppo
di epatiti fulminanti
e cronicizzasuperinfezioni
delta.diLa
trasmissione delta.
verticale
possibile solo
in situazioni
che permetzione
in occasione
superinfezioni
La trasmissione
verticale
possibile
solo in
tano linfezione
perinatalelinfezione
da HBV. Alcuni
tentativi
terapeutici
effettuatiterapeutici
mediante
situazioni
che permettano
perinatale
da HBV.
Alcuni tentativi
somministrazione
IFN a 5 MU tre volte
a settimana
pervolte
12 mesi
non ha sortito
effettuati
mediantedisomministrazione
di IFN
a 5 MU tre
a settimana
per 12alcuna
mesi
risposta.
non
ha sortito alcuna risposta.

Tab. 11
11 -- Interpretazioni
Interpretazioni dei
dei test
testdiagnostici
diagnosticiper
perinfezione
infezioneda
daHDV
HDV
HBsAg

Anti-HBs

HDAg

Anti-HD Anti-HD IgM


+

Infezione HBV/HDV
risolta

Significato

Fase precoce epatite D


acuta

Epatite D acuta

Fase tardiva epatite acuta, epatite D cronica

Infezione da HDV risolta o inattiva in portatore


di HBsAg+

HEV
HEV
Linfezione da HEV causa di epidemie in Paesi in via di sviluppo coinvolgenti migliaia di
Linfezione da HEV causa di epidemie in Paesi in via di sviluppo coinvolgenti migliaia di
persone; sporadicamente vengono segnalati casi di epatite anche in aree non endemiche,
persone; sporadicamente vengono segnalati casi di epatite anche in aree non endemiche,
soprattutto in viaggiatori provenienti da aree endemiche. I casi interessano principalsoprattutto in viaggiatori provenienti da aree endemiche. I casi interessano principalmente

847
851

79.
Epatiti infettive
infettive
79. Epatiti

la fascia 15-40 anni, mentre let pediatrica relativamente risparmiata. Vista lalta
mente la fascia 15-40 anni, mentre let pediatrica relativamente risparmiata. Vista
percentuale
di casi fra le donne gravide (15-25%), soprattutto nel terzo trimestre, sono
lalta percentuale di casi fra le donne gravide (15-25%), soprattutto nel terzo trimestre,
stati descritti, sebbene sporadicamente, casi di trasmissione intrauterina del virus. Il
sono stati descritti, sebbene sporadicamente, casi di trasmissione intrauterina del virus.
danno epatico di tipo immunomediato, soprattutto attraverso lazione dei linfociti T
Il danno epatico di tipo immunomediato, soprattutto attraverso lazione dei linfociti T
citotossici. La clinica molto simile a quella dellHAV: si possono osservare infezioni
citotossici. La clinica molto simile a quella dellHAV: si possono osservare infezioni
asintomatiche, epatiti itteriche o anitteriche, gravi quadri di insufficienza epatica che,
asintomatiche, epatiti itteriche o anitteriche, gravi quadri di insufficienza epatica che, in
in corso di epidemia, possono ammontare anche al 20% del totale. I sintomi e segni
corso di epidemia, possono ammontare anche al 20% del totale. I sintomi e segni dedescritti sono ittero, anoressia, malessere, dolori addominali, epatomegalia, nausea,
scritti sono ittero, anoressia, malessere, dolori addominali, epatomegalia, nausea, vomivomito, febbre, prurito. Le forme pediatriche presentano generalmente un decorso meno
to, febbre, prurito. Le forme pediatriche presentano generalmente un decorso meno gragrave. Il tasso di mortalit basso (0.07-0.6%). Non stata descritta alcuna evoluzione
ve. Il tasso di mortalit basso (0.07-0.6%). Non stata descritta alcuna evoluzione
cronica
cronica o
o relazione
relazione con
con lo
lo sviluppo
sviluppo di
di cirrosi
cirrosi oo epatocarcinoma.
epatocarcinoma. Linfezione
Linfezione pu
pu essere
essere
prevenuta
assicurando ligiene
ligienedellacqua
dellacquapotabile
potabiledisponibile
disponibileeded
unidonea
politica
prevenuta assicurando
unidonea
politica
di
di
smaltimento
rifiuti.
esiste
ancora
un vaccino
specifico.
stata dimostrata
smaltimento
dei dei
rifiuti.
NonNon
esiste
ancora
un vaccino
specifico.
stata dimostrata
sperisperimentalmente
la capacit
di modificare
il decorso
della
malattia
grazie
allinfusione
mentalmente la capacit
di modificare
il decorso
della
malattia
grazie
allinfusione
di
di
immunoglobuline
specifiche
anti-HEV.
immunoglobuline
specifiche
anti-HEV.

DIAGNOSI
DIAGNOSI
La diagnosi eziologica delle epatiti e la valutazione della situazione imLa
diagnosi
eziologica
delle epatiti
e la valutazione
dellaindagini
situazione
munitaria
specifica
del paziente
sono legate
al risultato delle
sieimmunitaria
specifica
del
paziente
sono
legate
al
risultato
delle
indagini
rologiche e/o biomolecolari disponibili per ciascun virus. I marcatori
siesierologiche
e/o biomolecolari
disponibili
per ciascun
virus.
I marcatori
rologici dei principali
virus epatitici
ed il loro
significato
sono
riportati
sierologici
dei
principali
virus
epatitici
ed
il
loro
significato
sono
riportati
nelle tabelle 2, 6, 10, 11 e 12.
nelle tabelle 2, 6, 10, 11 e 12.
Tab.
12 -- Significato
Significato dei
dei marcatori
marcatori sierologici
sierologicididiepatite
epatitevirale
virale
Tab. 12
HAV
IgM anti-HAV

Anticorpi di classe IgM contro


lHAV

Infezione in atto o recente; rilevabile


per 4-6 mesi

IgG anti-HAV

Anticorpi di classe IgG contro


lHAV

Pregressa infezione o fase di guarigione; conferma lesposizione e


limmunit verso lHAV

HBsAg

HBV
Antigene di superficie dellHBV;
presente sulla superficie del virus o
nel siero come particella incompleta
(sferica o tubulare)

Infezione acuta o cronica in atto

HBcAg

Antigene presente nel core del virus

Si ritrova solo nel tessuto epatico,


non nel siero

HBeAg

Antigene nucleocapsidico solubile


prodotto dallauto-clivaggio dellHBcAg

Indica infezione in atto con elevata


contagiosit; correla con la replicazione dellHBV; persistenza per pi
di 6-8 settimane indica infezione o
epatite cronica

(segue)

852
848

79. Epatiti infettive


79. Epatiti infettive
HBV

Anti-HBs

Anticorpi contro lHBsAg di tipo


IgM (precocemente) e IgG

Indicano guarigione clinica dallinfezione da HBV ed immunit protettiva; possono essere legati anche a
somministrazione parenterale o passaggio transplacentare

Anti-HBc

Anticorpi totali contro lantigene


del core (HBcAg)

Indica infezione da HBV (acuta, cronica) o esposizione allHBV

IgM anti-HBc

Anticorpi di classe IgM contro lan- Marcatore precoce di infezione acuta


tigene del core
da HBV; declina dopo 4-6 mesi

Anti-HBe

Anticorpi contro lantigene e


(HBeAg)

Indica il superamento della fase replicativa dellinfezione da HBV

HBV-DNA

Genoma (DNA) dellHBV


HDV

Indica replicazione dellHBV


HDV

HDV
HDV-Ag

Antigene delta

Indica infezione da HDV

Anti-HDV

Anticorpi totali anti-HDV

Indicano esposizione allantigene


delta

HDV-RNA

Genoma (RNA) dellHDV

Indica replicazione dellHDV

HCV
Anti-HCV

Anticorpi contro lHCV

Indica esposizione allHCV;


non protettivi

HCV-RNA

Genoma (RNA) dellHCV

Indica infezione da HCV

HEV
HEV-Ag

Antigene associato allHEV

Anti-HEV

Anticorpi contro lHEV

Esposizione allHEV

TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
deidei
virus
dellepaI principali
principali interventi
interventididiimmunoprofilassi
immunoprofilassinei
neiconfronti
confronti
virus
delletite A eABesono
riportati
nellenelle
tabelle
3, 4, 3,
5, 7,
9, 8mentre
nella tabella
patite
B sono
riportati
tabelle
4, 85,e 7,
e 9, mentre
nella
13 sono13
citati
i prodotti
in commercio
utilizzati nel
trattamento
delle epatabella
sono
citati i prodotti
in commercio
utilizzati
nel trattamento
titi croniche.
delle
epatiti croniche.

853
849

79. Epatiti infettive


79. Epatiti infettive
Tab. 13
Tab.
13 -- Farmaci
Farmaci utilizzati
utilizzati nel
nel trattamento
trattamentodelle
delleepatiti
epatitivirali
viralicroniche
croniche
Farmaci
Lamivudina

Nome commerciale
ZEFFIX cpr 100 mg, gtt os 5 mg/ml; EPIVIR cpr 150 e 300 mg,
soluz 10 mg/ml

Ribavirina

REBETOL cps e cpr 200 mg; COPEGUS cpr 200 mg

Adefovir dipivoxil

HEPSERA cpr 10 mg

Interferone-alfa

BIAFERONE f im sc 3.000.000 e 6.000.000 UI; ALFATER f im sc


6.000.000 UI

Interferone-alfa 2A

ROFERON A f 3.000.000, 6.000.000 e 9.000.000 UI, siringa sc


3.000.000, 6.000.000 e 9.000.000 UI

Interferone-alfa 2B

INTRONA f sc ev 1.000.000 e 10.000.000 UI

Interferone alfacon-1

INFERGEN f sc 9 mcg

Interferone alfa N1

HUMOFERON f im sc 3.000.000, 5.000.000 e 10.000.000 UI;


WELLFERON f im sc 3.000.000 e 5.000.000 UI

Interferone alfa N3

ALFAFERONE f im sc ev 1.000.000, 3.000.000 e 6.000.000 UI;


CILFERON A 1.000.000, 3.000.000 e 6.000.000 UI

Peginterferone alfa-2A

PEGASYS siringa sc 135 e 180 mcg

Peginterferone alfa-2B

PEGINTRON f sc 50 80, 100, 120 e 150 mcg

Bibliografia essenziale
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80. INFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO


CENTRALE

Infections of the central nervous system

Piero Valentini, Angela Testa

Le infezioni del sistema nervoso centrale (SNC) devono essere considerate una vera e propria emergenza medica. fondamentale, pertanto,
riconoscerne precocemente i segni e i sintomi poich, per questo tipo di
patologie, la prognosi strettamente correlata alla tempestivit e alladeguatezza dellintervento terapeutico.
In base alla struttura anatomica interessata dal processo infettivo si
possono distinguere meningiti ed encefaliti. La meningite implica
un interessamento primario delle leptomeningi e del liquido cefalorachidiano (LCR), mentre il termine encefalite indica un interessamento
del parenchima cerebrale. Questo tipo di suddivisione comunque da
considerarsi quanto mai didattica, dal momento che, nella pratica clinica
entrambi i compartimenti sono spesso interessati contemporaneamente:
si parler allora di meningoencefalite.
MENINGITE
Epidemiologia ed eziologia
La meningite uninfiammazione delle meningi che determina rigidit
nucale, febbre, cefalea ed irritabilit con rare eccezioni in base allet
del bambino.
Colpisce soggetti di tutte le et, soprattutto lattanti, bambini e adolescenti.
Pur essendo un evento poco frequente nei Paesi ad alto tenore di vita
come il nostro, il rischio di contrarre una meningite batterica, sotto i 5
anni, di circa 1 su 200.
Il LCR presenta unalterazione del numero dei leucociti e, spesso,
alterazioni della concentrazione delle proteine e del glucosio. In base
alla presentazione clinica e alle caratteristiche del LCR la meningite
viene spesso classificata in settica o asettica in base alleziologia. Si
distinguono pertanto:
Meningite batterica:
meningite cosiddetta a liquor torbido, caratterizzata da pleiocitosi
neutrofila, anche notevole, fino ad un tappeto di polimorfonucleati

852

80. Infezioni del sistema nervoso centrale

(meningite purulenta), con aumento della protidorrachia e riduzione


della glicorrachia (fino a 0 mg/dl). Insorge nel 66% dei casi in soggetti
inferiori ai 5 anni, con un picco fra 3 ed 8 mesi di vita.
Gli agenti causali variano con let del paziente (Tabella 1):
nel neonato e nei primi due mesi di vita, i batteri in causa riflettono
la flora batterica materna o lambiente del lattante: sono pi comuni
Streptococco di gruppo B ( S. agalactiae), Escherichia coli, Listeria
monocitogenes;
nel lattante e nel bambino sono pi frequenti le infezioni da Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis. Nellultimo decennio, limpiego del vaccino anti- Haemophilus influenzae tipo B ha
drasticamente ridotto lincidenza di patologia invasiva da questo
patogeno;
nelladolescente e nelladulto prevalgono Streptococcus pneumoniae
e Neisseria meningitidis.
Alterazioni delle difese dellospite, dovute a difetti anatomici o a deficit
immunitari, aumentano il rischio di meningite da patogeni meno comuni
come Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus, Salmonella,
Klebsiella spp e Pasteurella multocida.
La meningite di origine tubercolare merita particolare menzione. Insieme allaumento del fenomeno dellimmigrazione nei Paesi occidentali,
anche in Italia lincidenza della malattia tubercolare sta subendo un
notevole incremento e con essa anche una delle complicanze pi gravi:
la meningite tubercolare. Anche in questo caso la diagnosi definitiva si
ottiene con lesame colturale che pu richiedere fino a 8 settimane per
la crescita batterica. La TC e la RMN possono evidenziare la presenza
di essudato nella regione basale dellencefalo.
Un bambino con meningite batterica abitualmente presenta una patologia
acuta che la pi temuta in et pediatrica per la sua potenziale mortalit e
la gravit delle sequele neurologiche anche invalidanti. Tutte le meningiti
batteriche richiedono, pertanto, una terapia antibiotica urgente.
Meningite asettica:
meningite cosiddetta a liquor limpido, solitamente di natura virale,
caratterizzata da una moderata leucocitosi con predominanza di cellule
monocitarie, protidorrachia normale o moderatamente aumentata e
glicorrachia normale. Nel bambino sono pi frequentemente coinvolti
gli Enterovirus (Coxsackiaevirus, Echovirus) e il virus della Parotite
epidemica. Altri agenti eziologici sono Arbovirus e Herpesvirus.

857
853

80. Infezioni del sistema nervoso


80. Infezioni del sistema nervoso centrale

Tab. 11 -- Eziologia
Tab.
Eziologia della
della meningite
meningitebatterica
battericaininbase
baseallet:
allet:germi
germiprevalenti
prevalenti
Neonato (1-30 giorni)

Lattante e bambino < 5 anni

Bambino (5-12 anni)

Streptococco Gruppo B
E.coli
Enterococco
Klebsiella
Enterobacter
Serratia
Listeria

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

Fisiopatologia
Fisiopatologia
Nella maggior
meningite
batterica
deriva
da una
Nella
maggiorparte
partedei
deicasi
casila la
meningite
batterica
deriva
da dissemiuna disnazione ematogena
di microrganismi
da un sito
spesso
seminazione
ematogena
di microrganismi
dainfettivo
un sito distante,
infettivopi
distante,
dallaspesso
mucosa
rinofaringea:
la batteriemialapu
precedere pu
o essere
contem-o
pi
dalla
mucosa rinofaringea:
batteriemia
precedere
poraneacontemporanea
allinteressamento
meningeo. Pi meningeo.
raramente, Pi
unararamente,
meningite batessere
allinteressamento
una
terica conseguenza
di una invasione
batterica
diretta
da undiretta
focolaio
meningite
batterica conseguenza
di una
invasione
batterica
da inun
fetto contiguo,
una sinusite
paranasale,
una otite media,
una mastoifocolaio
infettocome
contiguo,
come una
sinusite paranasale,
una otite
media,
dite omastoidite
una cellulite
orbitale;
a volte
pu essere
un trauma
una
o una
cellulite
orbitale;
a volteconseguente
pu essere ad
conseguente
cranico.
ad un trauma cranico.
La meningite
meningite virale,
virale,invece,
invece, data
data
dalla
disseminazione
linfatica
La
dalla
disseminazione
linfatica
del del
vivirus
enterico
o
attraverso
le
mucose
rinofaringee
(morbillo,
rosolia,
HSV
rus enterico o attraverso le mucose rinofaringee (morbillo, rosolia, HSV
oo VZV),
VZV), oppure
oppure mediante
mediantediffusione
diffusioneematogena
ematogenadadainsetti
insettiematofagi.
ematofagi.
Caratteristiche cliniche
Caratteristiche
cliniche
I segni e sintomi p