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PROCESO DE ENFERMERA

I. VALORACIN
A. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos

: Nemesio Cadenillas Aranda

Edad

: 84 aos de edad

Sexo

: Masculino

Direccin

: Jr. Unin n 550, Miramar alto

Grado de instruccin

: 3 primaria

Estado Civil

: Casado

Religin

: Catlico

Lugar de Nacimiento

: Porobamba - Pomabamba

Informacin confiable

: No

Informacin proporcionada

: Fuente secundaria

Modo de ingreso al servicio

: Con ayuda de sus familiares

Rol que desempea

: Padre (jefe del hogar)

Ocupacin

: Obrero - Jubilado

B. CAUSA O MOTIVO DE CONSULTA:


Paciente es llevado al hospital por alteracin de la conciencia.

C. PROBLEMA ACTUAL
C.1. Ampliacin de la causa de consulta:
Paciente adulto mayor, cinco das antes de ser llevado al hospital
resbala y se cae, golpendose la cabeza, 4 horas antes de su ingreso cae
de cama, al alterarse la conciencia, familiares lo traen a la emergencia
de este hospital. Pasa a sala de operaciones para evacuacin de
hemorragia subdural.

Ingresa a UCI para tratamiento postoperatorio.


C.2. Estado presente de consulta
Paciente adulto mayor acompaado por su hija, se encontraba en estado
de coma, piel y mucosas semihidratadas, con presencia de sonda
nasogstrica, sonda vesical, va perifrica pasando ClNa al 9%, y
traqueostoma.

Hija refiere estar angustiada y preocupada por el estado de salud de su


padre

Hija refiere q su pap cay de cama

D.- PERFL DEL PACIENTE:


D.1. Estilo de vida:
Alimentacin : Dieta licuada por SNG
Descanso

: (estado de coma)

Ejercicio

: No realiza. (estado de coma)

Recreacin

: No realiza (estado de coma)

E.- ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Enfermedad infecto contagiosa: Ninguna

Enfermedad no contagiosa: ninguna

Enfermedad crnica: HTA controlada. (hace un ao)

Enfermedad eruptiva: sarampin (nio)

Alergias: Ninguna

Intervencin quirrgica: Craniectoma, Traqueostoma

Accidentes: Cada de cama

Transfusin sangunea: Ninguna

E.1. Antecedentes Familiares

Enfermedades hereditarias: Sin informacin.

REVISIN POR SISTEMAS:


1.- Estado general:
Paciente en estado de coma, de contextura delgada, piel y mucosas
semihidratadas.
2.- Cabeza:
Cicatriz por craniectoma, poco cabello, presencia de canas.
3.- Cara:
Presencia de arrugas, no presenta lesiones.
4.- Ojos:
Pupilas fotoreactivas, no hay apertura.
5.- Nariz y senos paranasales:
Presencia de SNG.
6.- Odos:
No hay lesiones.
7.- Cavidad oral:
Dentadura incompleta, sin lesiones.
8.- Cuello:
Presencia de traqueostoma.
9.- Respiratoria:
Dificultad respiratoria.
10.- Cardiovascular:
Latidos normales.
11.- Gastrointestinal:

Alimentacin por SNG

12.- Genitourinario:
Presencia de Sonda vesical.
13.- Musculoesqueltico:
No moviliza.
14.- Sistema Nervioso:
Paciente en estado de coma
15.- Piel:
Piel semihidratada, presenta arrugas.

EXMEN FSICO

Apariencia General:
Constitucin

: Contextura delgada

Edad aparente

: 80 aos

Estatura

: Normal

Conformacin

: integra

Caractersticas de lenguaje

: No responde

Movimientos corporales voluntarios

: flexin de pierna izquierda

Movimientos involuntarios

: ninguno

Grado de cooperacin

: No responde

Signos vitales:
Temperatura axilar: 36.5 C
Pulso

: 88 lat/min.

Respiracin

: 28 resp/min.

Piel:
Normotrmica, semihidratada.
Cabeza:
Normocfalo poco cabello, buena distribucin de cabello, presencia
de canas, cicatriz de craniectoma.
Cara:
Forma ovalada, simtrica, temperatura normal, presencia de
arrugas.
Estado de la superficie: integra, temperatura normal.
No presenta lesiones

Ojos:
Cejas: pocas cejas, no presenta lesiones.
Prpados: ntegros. Sin lesiones.
Pupilas fotoreactivas.
Odos:
No presenta lesiones.
Nariz:
Forma y tamao normal, no hay presencia de secreciones, ni
lesiones.
Tabique:
Integro, forma normal.
No tiene lesiones.
Cavidad Oral y orofaringe:
Labios: simtricos, tamao normal
Paladar integro
Lengua: normal, no presenta lesiones
Dentadura incompleta
Cuello:
Simtrico, tamao normal.
Presencia de traqueostoma
No hay movilidad

Trax:
Simtrico, tamao normal.

Esternn:

Forma normal.
Movimiento respiratorio:
Su respiracin es de 28 resp./min.
Dificultad para respirar

Corazn:
No presenta lesiones.

Vascular:
Piel: coloracin normal.
No presenta lesiones.

Abdomen:
Forma normal, simtrica, temperatura normal.
No tiene lesiones.

Musculoesqueltico:
No hay movilizacin.

Sistema Nervioso:
Paciente en estado de coma, no responde a estmulos.

- AYUDAS DIAGNSTICAS:
-Hematocrito: 29% (bajo- anemia leve)
- Leucocitos 9500 (normal)

DIAGNSTICO MDICO Y TRATAMIENTO:

Dx:
- Coma
- ACV isqumico
- HTA controlada
- Anemia Leve
Tratamiento:
- Ceftazidima
- Aztreonam
- Fenitona
- Ranitidina

IDENTIFICACIN DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS:

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS
84 aos de edad

Hija refiere estar angustiada y

Temperatura axilar: 36.5 C

preocupada por el estado de salud de

Pulso: 88 lat/min.

su padre

Respiracin : 28 resp/min.
Paciente en estado de coma.
Piel y mucosas semihidratadas
Presencia de sonda nasogstrica.
Sonda vesical
Va perifrica pasando ClNa al 9%
Traqueostoma.
Craniectoma
Dentadura incompleta
Dificultad respiratoria.
Dieta licuada por SNG
-Hematocrito: 29% (bajo- anemia leve)
Leucocitos 9500 (normal)
Dx:
- ACV isqumico
- HTA controlada
- Anemia leve

Hija refiere q su pap cay de cama

- Estado de Coma
Tratamiento: Ceftazidima, Aztreonam,
Fenitona, Ranitidina

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS:


DATOS SIGNIFICATIVOS
Paciente de 84 aos de edad
Paciente con dificultad
respiratoria (28 rep./min.)
Dx: ACV isqumico
Paciente en estado de coma.

CONFRONTACION CON LA LITERATURA


Alteracin de la perfusin histica es el estado en
el que una persona experimenta o esta en riesgo
de experimentar una disminucin del nivel
capilar de oxigenacin.
La adecuada perfusin hstica proporciona a las
clulas el oxigeno necesario para los procesos
metablicos.
La disminucin de la perfusin hstica, reduce el
oxigeno celular (hipoxia hstica), conduciendo
al metabolismo anaerobio y al acumulo de
productos de desecho en las
clulas.

INTERPRETACION
- Alteracin de la Perfusin hstica cerebral,
R/C la disminucin del transporte de
oxigeno a travs de la membrana alveolo
capilar Secundario a ACV Isqumico

Presencia de sonda
nasogstrica.
Sonda vesical
Va perifrica pasando ClNa
al 9%
Traqueostoma.

Infeccin es la implantacin y desarrollo de


seres vivos patgenos en un organismo, accin
morbosa de los mismos y reaccin orgnica
consecutiva. Cuando un vertebrado se infecta
con un microbio patgeno, su organismo
desarrolla rpidamente un sistema interno de
defensa (respuesta inmune especfica) que se
caracteriza fundamentalmente por dos aspectos:
Contribuye a la recuperacin
enfermedad

- Riesgo de infeccin r/a presencia de


mtodos invasivos evidenciado en va
perifrica, sonda vesical, sonda
nasogstrica y traqueostoma.

de la

Produce una proteccin ante una posterior


reinfeccin.
Adulto mayor 84 aos
Paciente inconsciente
Paciente en estado de Coma

El auto-cuidado es la prctica de actividades que


los individuos realizan en favor de s mismos para
mantener la vida, la salud y el bienestar.
El dficit total de autocuidado es el estado en el
que una persona presenta un trastorno de la
funcin motora o cognitiva que merma la
capacidad para realizar cada una de las cinco
actividades del cuidado personal.
Una persona en estado de coma esta totalmente
inconsciente y es incapaz de autocuidarse.

- Dficit total de autocuidados relacionado


con estado de coma

Dentadura incompleta
Paciente en estado de coma.
Dieta licuada por SNG
Hematocrito: 29% (bajoanemia leve)

La anemia es una enfermedad sangunea que es


debida a una alteracin de la composicin
sangunea y determinada por una disminucin de
la masa eritrocitaria que condiciona una
concentracin baja de hemoglobina.

- Alteracin de la nutricin por defecto


relacionado con alimentacin por sonda
naso gstrica, evidenciado por anemia
leve.

La anemia es una definicin de laboratorio que


entraa un recuento bajo de eritrocitos y un nivel
de hemoglobina o hematocrito menor de lo
normal.
La anemia se considera crnica si dura ms de
seis meses.

Hija refiere q su pap cay


de cama.
ACV isqumico
Craniectoma
Paciente en estado de
coma.
Inmovilidad

El ACV es una interrupcin del suministro de sangre a


cualquier parte del cerebro y, algunas veces, se le
denomina "ataque cerebral" (derrame cerebral).
El accidente cerebrovascular isqumico ocurre cuando
un vaso sanguneo que irriga sangre al cerebro resulta
bloqueado por un cogulo de sangre
Se puede presentar un dolor de cabeza y otros sntomas
dependen de la gravedad del accidente cerebrovascular
como: Debilidad muscular, entumecimiento u
hormigueo, problemas para hablar o entender,
problemas con la vista, cambios en la sensibilidad,
audicin, en la lucidez mental (incluyendo coma,
somnolencia y prdida del conocimiento), emocionales,
confusin o prdida de memoria, dificultad para

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea


relacionado con inmovilidad en cama
secundario a ACV

deglutir

Adulto mayor 84 aos


Paciente inconsciente
Paciente en estado de Coma

Hija refiere estar angustiada


y preocupada por el estado
de salud de su padre

Aspiracin es la inhalacin de lquidos o sustancias


slidas con penetracin de stas en las vas
respiratorias.
El riesgo de aspiracin es el estado en el que una
persona esta expuesta a que penetre en el rbol
traqueobronquial las secreciones gastrointestinales,
orofarngeas, o slidos o lquidos.

- Riesgo de aspiracin relacionado con


reduccin del nivel de conciencia.

La angustia y la preocupacin son gemelas


inseparables. Hay cosas peores, pero la angustia y la
preocupacin son unos problemas que acechan a gran
nmero de personas.
La angustia es el sentimiento que experimentamos
cuando sin motivo nos preocupamos en exceso por la
posibilidad de que en el futuro nos ocurra algo temido
sobre lo que no tenemos control y que, en caso de que
sucediera consideraramos "terrible".

- Alteracin de los procesos familiares


relacionado con enfermedad de un
miembro del hogar.

PRIORIDAD:
Alteracin de la Perfusin hstica cerebral, R/C la disminucin del
transporte de oxigeno a travs de la membrana alveolo capilar
Secundario a ACV Isqumico
Riesgo de aspiracin relacionado con reduccin del nivel de conciencia.
Dficit total de autocuidados relacionado con estado de coma
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con
inmovilidad
Riesgo de infeccin r/a presencia de mtodos invasivos evidenciado en
va perifrica, sonda vesical, sonda nasogstrica y traqueotoma. (3)
Alteracin de la nutricin por defecto relacionado con alimentacin por
sonda naso gstrica, evidenciado por anemia leve.
Alteracin de los procesos familiares relacionado con enfermedad de
un miembro del hogar

DIAGNSTICO O
PROBLEMA

Alteracin de la
Perfusin histica
cerebral, R/C la
disminucin del
transporte de oxigeno

RESULTADO
ESPERADO
- El paciente

ACCIONES
1. Evale estado de conciencia
(escala de coma de Glasgow).

1. Al valorar con la escala de


Glasgow nos va a permitir
determinar en forma sencilla el
nivel de conciencia y evaluar
la funcin neurolgica del
paciente.

2. Mantener va area permeable

2. Es necesario una va area


permeable para mejorar la
llegada de oxgeno a todos los
sistemas.

3. Aspirar las secreciones en caso


lo requiera el paciente.

3. Extraern las secreciones y


permitir que el paciente tenga
una mejor respiracin.

4. Administrar oxgeno segn la


necesidad del paciente.

4. El oxgeno es necesario para


que las clulas del cuerpo
produzcan energa.

5. Monitorear y controlar
funciones vitales.

5. Nos permitir tener un buen


control y as podernos dar
cuenta si hay una
complicacin y as poder
actuar en forma oportuna.

mantendr una
adecuada
perfusin hstica.

a travs de la
membrana alveolo
capilar Secundario a
ACV Isqumico

FUNDAMENTO

EVALUACIN
- No se realiz

Riesgo de aspiracin
R/C, reduccin del
nivel de conciencia.

Deficit total de
autocuidados
relacionado con
estado de coma.

- El paciente no
presentar signos
de aspiracin
mientras
permanezca en
estado de coma

- El paciente
presentara
todas sus
necesidades de
autocuidado
cubiertas.

1. Se realizar aspiracin de
secreciones.

1. Para mantener la va
area permeable y evitar el
riesgo de aspiracin.

2. Se colocar en posicin
adecuada

2. Para evitar obstruccin de


vas areas o aspiracin
pulmonar.

3. Vigilar al paciente.

3. Por que as nos podemos


dar cuenta de los cambios
repentinos del paciente y
brindarle ayuda.

1. Proporcionar cuidados
totales al paciente.

1. Porque los pacientes


inconscientes son
incapaces de autocuidarse.

2. Se realizar aseo completo y


cambio de ropa de cama en
el turno

2. Para promover la
comodidad del paciente,
mejorar la circulacin
sangunea y evitar las
ulceras por presin.

3. Se administrara la dieta
alimenticia por sonda
nasogastrica.

3. Porque los pacientes


inconscientes no pueden
deglutir.

4. Ensear a la familia y al
cuidador a proporcionar
cuidados.

Riesgo de deterioro
de la integridad
cutnea relacionado
con inmovilidad

- El paciente no
presentar
lesiones en la
piel.

4. En caso de que no haya un


personal de salud quien
ayude al paciente, la
familia ser capaz de
hacerlo.

1. Mantener adecuada higiene de


la piel.

1.

Es importante para evitar la


proliferacin de
microorganismos.

2. Aplicar cremas y lociones y


proteger sobre todo zonas de
prominencias.

2.

Nos ayudara a que el


paciente tenga una piel
hidratada y libre de lesiones.

3. Realizar inspeccin de las


zonas ms susceptibles.

3.

La integridad de la piel es la
1ra lnea de defensa del
cuerpo contra infecciones y
lesiones. El examen
peridico de piel es para
detectar lesiones patolgicas
y tratarlas a tiempo.

4. Realizar cambios posturales


frecuentes.

4.

Los cambios posturales


frecuentes permiten que la
circulacin regrese a los
tejidos donde la presin lo
estaba impidiendo y prevenir
las lceras por decbito.

5. - Realice bao de esponja del

5.

Con la finalidad de

paciente manteniendo ropa de


cama limpia, alisa y seca.

6. Ensear a la familia como


inspeccionar al paciente y
como proceder.

Riesgo de infeccin
r/a presencia de
mtodos invasivos
evidenciado en va
perifrica, sonda
vesical, sonda
nasogstrica y
traqueotoma.

- Que durante la
estancia
hospitalaria el
paciente no
presentara
signos de
infeccin.

promover la comodidad,
asear y estimular la
circulacin sangunea y dar
oportunidad para el
ejercicio y fundamental para
la salud.
6.

En caso de que no haya un


personal de salud quien
ayude al paciente, la familia
ser capaz de hacerlo y as
sentirn que pueden hacer
cosas positivas para mejorar
la salud de la familia.

1. Evaluar los signos vitales


especialmente la Temperatura

1. La temperatura es un
indicador de la presencia de
un proceso infeccioso

2. Realizar cambios de va, sondas


y cnula de traqueostoma.

2. Previene la diseminacin de
los microorganismos

3. Mantener el entorno del


paciente en perfectas
condiciones de limpieza.

3. Para prevenir las infecciones


hay que poner en prctica las
medidas generales de
asepsia, para eliminar del
entorno los posibles agentes
patgenos.

4. Utilizar tcnicas de asepsia

4. Los mtodos aspticos

antes y despus de la
manipulacin del paciente
5. Evaluar la presencia va y
sondas y ver si hay presencia de
signos de infeccin.

Alteracin de la

- Que el paciente

nutricin por defecto

logre

relacionado con

recuperarse de

alimentacin por

su estado

sonda naso gstrica,

anmico.

evidenciado por
anemia leve.

1. Lavado bucal
2. Despus de la alimentacin
agregar 20 de agua
3. Ver el contenido gstrico si
es mayor de 150 cc no
administrar alimentos.
4. Verificar la permeabilidad de
la sonda

ayudan a proteger al paciente


de grmenes existentes en el
momento de la manipulacin.
5. Nos va a permitir ver en que
estado se encuentran estos
mtodos invasivos y evitar
que no se produzca la
diseminacin de
microorganismos y provoque
una infeccin.
1.

Si el paciente no puede
deglutir la mejor
alternativa seria utilizar la
sonda nasograstrica ya
que es un buen medio para
administrar alimentos en
personas inconscientes. Al
brindar los alimentos con
los nutrientes necesarios el
paciente mejorar su
estado anmico.

- No se realiz.

Alteracin de los
procesos familiares
relacionado con

- Que la familia

1.- Valorar el grado de informacin


que tienen acerca de la enfermedad

1.- Va a permitir aclarar


conceptos errneos y falsas
percepciones
De acuerdo a los conocimientos
de la familia, podremos
brindarles ms informacin sobre
la patologa y fomentar su
responsabilidad hacia el estado de
salud.

2.- Mantener informados sobre


evolucin de enfermedad
animndolos a que realicen
preguntas, expresen sus
preocupaciones.

2.- Permitir comprender mejor


los temores, aclarar dudas y
corregir percepciones errneas.
As mismo, podrn participar
mejor en los procesos clnicos y
asumir responsabilidades en
cuanto a tratamiento y a
cuidados.

3.- Implicar a los miembros de la


familia en el cuidado del miembro
enfermo, siempre que sea posible.

3.- Esto provocara que el paciente


se sienta querido y apreciado por
sus familiares y se de cuenta de
que siempre tendr el apoyo de
ellos.

comprenda el
proceso de la
enfermedad.

enfermedad de un
miembro del hogar

-No se realiz

EJECUCIN
Las acciones planteadas no pudieron ser ejecutadas debido a la falta de tiempo.

EVALUACIN
- VALORACIN: se cont con las tcnicas de valoracin; se pudieron recoger los
datos reales gracias a la participacin de la hija del paciente e informacin de la
historia clnica.
- DIAGNSTICO: Con ayuda de algunos libros fue posible poder realizar los
diagnsticos de enfermera.
- PLANEAMIENTO: No se pudieron lograr los resultados esperados debido a que
por la falta de tiempo no hubo mucho contacto con el paciente.
- EJECUCIN: No se ejecutaron las acciones planteadas.
- EVALUACIN: Durante el proceso de enfermera no pudimos realizar las
acciones como lo esperbamos.

BIBLIOGRAFA
1.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA, APLICACIONES A LA PRCTICA CLNICA


L. J. CARPENITO, 9A EDICIN/ INTERAMERICANA - MCGRAW HILL.

2.

ENFERMERA MEDICO QUIRRGICA / TERCERA EDICIN / LONG


PHIPPS CASSMEYER

3.

http://www.hospitaldeleon.com/docs/enfermeria/Cu
idados_al_paciente/PLANES_DE_CUIDADOS/PC
E_INTERNA/COMA/COMA.pdf

http://webcache.googleusercontent.com/search?
q=cache:DTWMpTSDUl0J:www.revistaciencias.com/publicaciones/EEVEFyuuVFUSG
kGEse.php+alteracion+de+la+nutricion+por+defecto+r/c+estado+de+coma&cd=9
&hl=es&ct=clnk&gl=pe

http://milagrosleal.es/paginawebmila/coma.pdf

http://sopeed-aspeed.org/casos-clinicos/PAE%20EN%20INSUFICIENCIA
%20RESPIRATORIA.pdf

http://www.monografias.com/trabajos36/caso-enfermeria/caso-enfermeria2.shtml
http://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-2002/en021e.pdf
http://www.scribd.com/doc/3117819/ACCIDENTE-CEREBROVASCULAR-II
* http://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/479/463
El Oxgeno es esencial para mantener la vida de las clulas. Sin Oxgeno, en
muy poco tiempo, todas las clulas del organismo dejan de funcionar, se
lesionan en forma irreversible y mueren irremediablemente. Las ms sensibles
son las clulas del Sistema Nervioso Central, de nuestro Cerebro, que slo
sobreviven, sin dao, por escasos cuatro minutos cuando no les llega Oxgeno.
BUE SE SUPONE K SI TIENE UN EVC ISQUEMICO ESTA ALTERADO LA
PERfUSION TISULAR CEREBRAL XK ATAKA ALAS NERVIOS PARACRANEALES Y
ESO HACE K no HAYa BUENA OXIGENACION EN LA MENBRANA ALVEOLO
CAPILAR

*http://webcache.googleusercontent.com/search?
q=cache:Sd8X_wK9HAoJ:reanimacionuci.blogspot.com/2008/02/coma-y-trastornosde-laconciencia.html+diagnosticos+de+enfermeria+en+pacientes+en+estado+de+coma&
cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe

http://www.hospitaldeleon.com/docs/enfermeria/Cui
dados_al_paciente/PLANES_DE_CUIDADOS/PCE
_INTERNA/COMA/COMA.pdf
http://www.imagina.org/archivos/LM_plan%20de
%20cuidados%20fase%20aguda.pdf
http://www.imagina.org/archivos/LM_plan%20de%20cuidados%20fase%20aguda.pdf
http://apuntesdemedicina.awardspace.com/ACV_Isquemico_fisiopatologia.htm

Ventilacin se refiere unicamente al hecho de introducir aire a las vas respiratorias, lo


cual conocemos como "inspiracin "y sacarlo que es el mecanismo conocido como
"espiracin"(con s, con x significa morir)
Ventilar es solo eso, meter y sacar aire a los pulmones
Respiracin es un fenmeno qumico muy complejo, que se lleva a cabo a nivel celular
en las estructuras denominadas mitocondrias .Esta es una explicacin muy sencilla, pero
esa es la diferencia entre ventilacin y respiracin.
Es curioso que todo el mundo conozca por respiracin al proceso de intercambio
gaseoso que se produce en los pulmones, sin embargo, tcnicamente esto se denomina
ventilacin pulmonar. Es muy importante que comprendamos la diferencia entre
ventilacin pulmonar y respiracin celular. Esta ltima es el proceso fisiolgico, parte
del metabolismo celular, en la cual energa es liberada de manera controlada.