1DECLARACION JURADA

Yo.
Con documento de identidad..; Estudiante de Ingeniera Civil
de

la

Universidad

Nacional

Pedro

Ruiz

Gallo,

alumno

del

Curso

de

..y participante de la Prctica de Campo a realizarse en la

fecha .. ; eximo

de toda responsabilidad al Profesor del Curso, a los

organizadores de la Visita Tcnica, as mismo a la Facultad de Ingeniera Civil, Sistemas y de

Arquitectura, y a la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, por los percances de cualquier tipo
que pudieran presentarse en dicho viaje (Plazuela Elas Aguirre Puente Reque Puente de
Monsefu - Plazuela Elas Aguirre ) y donde pudiera exponerse parcial o totalmente mi integridad
personal, siendo por lo tanto de mi exclusiva responsabilidad los riesgos de cualquier tipo que
conllevan y acontezcan durante el transcurso del mismo.
CODIGO:
HUELLA DIGITAL:
------------------------------------------FIRMA- DNI:
FECHA: