INFORMACIN DEL CONTACTO

Nombre del contacto

Empresa o institucin
Direccin
Ciudad

Pas

Telfono(s)

E-mail

EL MENSAJE O LA CAMPAA
P.I. Pieza individual
P.I.

C: Campaa

Ttulo del mensaje o campaa

Categora

Monto

Total $

FORMA DE PAGO
1. Cheque
Anexo cheque a nombre del Centro Mexicano para la Filantropa, A.C., contra algn
banco con oficinas en la ciudad de Mxico.
Banco emisor
Banco en la ciudad de Mxico
No. de cheque

2. Depsito o transferencia bancaria

Anexo ficha de depsito o comprobante de transferencia a nombre del Centro
Mexicano para la Filantropa, A.C., banco BBVA Bancomer, S.A., cuenta No.:
0443010597, sucursal: 4638 Metrpoli, SWIFT: BCMRMXMMXXX, plaza: Ciudad de
Mxico, CLABE: 012180004430105971
Banco en el que se realiz la operacin
Fecha y lugar en que se realiz la operacin
No. de referencia de la transferencia

3. Pago con tarjeta de crdito

Datos del tarjetahabiente:

Nombre
Domicilio
Telfono
Banco emisor de la tarjeta

Visa

Master Card

American Express

Nmero de tarjeta
Dgitos de seguridad o verificador

Fecha de vencimiento

Importe $
Firma del tarjetahabiente

Por este pagar me obligo incondicionalmente a pagar a la orden del Banco Emisor de
la tarjeta descrita en este documento el importe de este ttulo. Este pagar procede del
contrato de apertura de crdito que el Banco Emisor y el tarjetahabiente tienen
celebrado y representa las disposiciones que del crdito concedido hace el suscriptor.
Tanto la restitucin de la suma dispuesta como los intereses que causare dicha suma
se determinarn y calcularn en la forma, trminos y condiciones convenidos en el
contrato referido.
ESTE PAGAR ES NEGOCIABLE NICAMENTE CON INSTITUCIONES DE
CRDITO.
No. de afiliacin: 5060413
A QUIEN SE EXPIDE EL RECIBO O COMPROBANTE DE PAGO
Nombre o razn social

Direccin
Ciudad

Pas

Telfono(s)

E-mail

R.F.C.

El recibo que se expide es deducible de impuestos.

Nota: Para llenar este formato, slo ponga el cursor sobre la lnea o el espacio
correspondiente y comience a escribir.