ENTREVISTA INFANTIL

DATOS GENERALES
Fecha:
Motivo de consulta:
Hora Inicio:
Hora Fin:
Realiz

FICHA DE IDENTIDAD
Nombre del nio:
Como lo llaman:
Edad:
Sexo:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Escolaridad:
Domicilio:

ANTECEDENTES FAMILIARES
DEL PADRE
Nombre:
Edad:
Sexo:
Ocupacin:
Lugar de Nacimiento:
Estado Civil:
Fecha de Nacimiento:
Estado de Salud General:
Numero de Hijos:
Lugar de Trabajo:
Horario de Trabajo:

Actividades que realiza en casa:

Escolaridad:
Religin:
DE LA MADRE
Nombre:
Edad:
Sexo:
Ocupacin:
Lugar de Nacimiento:
Estado Civil:
Fecha de Nacimiento:
Estado de Salud General:
Numero de Hijos:
Lugar de Trabajo:
Horario de Trabajo:
Actividades que realiza en casa:
Escolaridad:
Religin:

PADECIMIENTO EN LA FAMILIA
Epilepsia

SI

NO

Alcoholismo

SI

NO

Problemas de lenguaje

SI

NO

Enfermedad mental

SI

NO

Intento de suicidio o suicidio

SI

NO

Diabetes

SI

NO

Deficiencia mental

SI

NO

Problemas fsicos

SI

NO

Problemas de maduracin

SI

NO

Otros

ESTADO SOCIOECONMICO

Tipo de casa
Material de construccin
La casa tiene..

Cuartos

Baos

Servicios con los que cuenta

Agua

Adultos de sexo:

Femenino

Masculino

Nios de sexo:

Femenino

Masculino

Drenaje

Electricid
ad

Personas que viven en la casa:

DESCRIPCION DEL NIO

NIVEL AFECTIVO
NERVIOSO

AGRESIVO

DISTRAIDO

TIMIDO

SENSIBLE

AMISTOSO

AMABLES

OTROS

NIVEL VERBAL
Renuente a contestar

Silencioso

Explcito

Verbalizacion excesiva

Tartamudez

Repetitivo

Otros
NIVEL FISICO
Apariencia personal

Aseado

No aseado

Malformaciones fsicas

Si

No

Posturas Inadecuadas

Si

No

El nio es

Zurdo

Diestro

HISTORIA CLNICA
Ha sufrido enfermedades

Si

No

Fiebre mayor a 40 grados

Si

No

Convulsiones

Si

No

Cuales

Otros

Golpes en la cabeza

Si

No

Tiene o ha tenido problemas en:

Si

No

Marcha

Si

No

Lenguaje

Si

No

Oido

Si

No

Vista

Si

No

Otros
DESARROLLO MOTOR
Controla su cuello, sostiene la cabeza

Si

No

Su sonrisa fue espontnea

Si

No

A que edad

Juego Manual

Si

No

A que edad

Solo

Con ayuda

Con apoyo

Es capaz de comer solo

Si

No

Desde

Habilidad manual observada

Buena

Tropieza y cae con frecuencia

Si

A que edad se sent solo

A que edad gateo
A que edad se sostuvo de pie
Esto lo hizo
A que edad dio sus primeros pasos
A que edad subi y bajo escaleras solo
A que edad corri

LENGUAJE
A que edad empez a balbucear
A que edad pronunci sus primeras
palabras
A que edad pronunci sus primeras
frases
Calidad del lenguaje
CONDUCTUAL
Horario de sueo
Con quien duerme el nio
Necesita algo especial para dormir, que
es

Regular

Mala
No

Muy
torpe

Habla o llora mientras duerme

Si

No

Si

No

Desayuno

Comida

Cena

Otra

Si

No

Tiene buen apetito

Si

No

Se chupa el dedo

Si

No

Hay algo que le asusta:

Si

No

De que habla
Despierta con frecuencia
Con que frecuencia
Comidas al da
Horario de alimentacin
Que hace cuando no quiere comer
Acepta todo tipo de alimentos
Cuales rechaza

Que
Que tipo de juegos realiza

Cuanto tiempo juega

Cuanto tiempo pasa viendo televisin
Que tipo de programacin ve
Existe algn tipo de horario para ver televisin
Cuando ve televisin hay alguien que lo acompae
Que hace cuando ve televisin

Cuanto tiempo tiene acceso a internet

Que hace cuando esta haciendo uso del internet
A que tipo de programacin tiene acceso
Hay algn tipo de horario para el uso del internet

CONTROL DE ESFNTERES
A que edad comenz a avisar
Que procedimiento se utiliz para que avisar

Moja la cama por las noches

Si

No

Si

No

Que hace cuando esto sucede

Se toca o juega con sus genitales

Que hace el nio

Que hace la madre o padre